Влияние паратиреоидэктомии на динамику лабораторных показателей МКН ХБП и выживаемость пациентов, получающих заместительную терапию диализом в Санкт-Петербурге

Цель: Сравнить исходы лечения при паратиреоидэктомии и при продолжении медикаментозной терапии при резистентном выраженном вторичном гиперпаратиреозе. Методы: В репрезентативной выборке диализных пациентов Санкт-Петербурга выполнено сравнение динамики среднегодовых значений основных лабораторных показателей минерального и костного обмена и проведена оценка различий выживаемости по Каплан-Мейер и в модели Кокса между группой пациентов, перенесших паратиреоидэктомию (ПТЭ) в период с 2009 по 2012 год (84 человека), и сопоставленной группой пациентов с выраженным резистентным вторичным гиперпаратиреозом, продолживших получать медикаментозную терапию (105 человек). Сравниваемые группы значимо отличались только по длительности заместительной терапии и уровню кальция сыворотки крови, которые были больше в группе ПТЭ. Результаты: Выполнение ПТЭ приводило к статистически значимому снижению уровней ПТГ (с 1166±527 до 199±207 пг/мл), кальция (с 2,49±0,20 до 2,18±0,29 ммоль/л) и фосфатов (с 2,46±0,50 до 1,96±0,58 ммоль/л) с высокой частотой гипокальциемии (44%) и гипопаратиреоза (52%) в течение первого года после вмешательства. При этом доля пациентов в целевом диапазоне по уровню фосфатов возрастала с 4 до 46%. В группе медикаментозной терапии значимое снижение в течение первого года отмечено только в отношении уровня фосфатов (на 5%). Выживаемость в группе ПТЭ значимо превышала таковую в группе медикаментозной терапии. В скорректированной модели Кокса факторами, определяющими различия выживаемости, явились: возраст (повышение риска смерти на 2,1% с увеличением на год) и проведение ПТЭ (снижение риска смерти в 2,3 раза). Выводы: В условиях текущей клинической практики ПТЭ является предпочтительным методом терапии резистентного выраженного вторичного гиперпаратиреоза с уровнем ПТГ более 800 пг/мл, применение которого может приводить к значимому снижению риска смерти. Заключение: Скрининговое определение АТ к HLA является первым этапом выявления донор-специфических антител, однако в некоторых случаях при наличии данных биопсии трансплантата также может применяться как независимый метод диагностики.

вторичный гиперпаратиреоз, паратиреоидэктомия, выживаемость, secondary hyperparathyroidism, parathyroidectomy, survival

1. Вишневский К.А., Беляев А.Е., Мироненко А.Н. Полиморбидность как предиктор летальности у пациентов, находящихся на постоянной заместительной почечной терапии гемодиализом. Нефрология. 2015. 19(4): 89-94.

2. Герасимчук Р.П., Кондаков С.Б., Земченков А.Ю. Коррекция умеренного вторичного гиперпаратиреоза местными инъекциями препаратов витамина D в паращитовидные железы. Нефрология и диализ. 2015. 17(1): 58-66.

3. Егшатян Л.В., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., Шамхалова М.Ш. Плейотропные эффекты паратиреоидэктомии и агониста кальций-чувствительного рецептора цинакалцета. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013. 9(2): 152-157.

4. Полухина Е.В., Езерский Д.В. Использование чрескожного введения этанола под контролем ультразвука в лечении вторичного гиперпаратиреоза. Диагностическая и интервенционная радиология. 2015. 9(1-1): 11-19.

5. Chertow G.M., Block G.A., Correa-Rotter R.et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N. Engl. J. Med. 2012. 367(26): 2482-94.

6. Conzo G., Perna A.F., Savica V. et al. Impact of parathyroidectomy on cardiovascular outcomes and survival in chronic hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. A retrospective study of 50 cases prior to the calcimimetics era. BMC Surgery. 2013. 13(Suppl 2): S4.

7. Daniel W.T., Weber C., Bailey J.A. et al. Prospective analysis of coronary calcium in patients on dialysis undergoing a near-total parathyroidectomy. Surgery. 2013. 154(6): 1315-21.

8. Duranton F., Rodriguez-Ortiz M.E., Duny Y. et al. Vitamin D treatment and mortality in CKD: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Nephrol. 2013. 37(3):239-48.

9. Fukagawa M., Komaba H., Kakuta T. Hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients: an update on current pharmacotherapy. Expert. Opin. Pharmacother. 2013. 14(7): 863-71. doi: 10.1517/14656566.2013.783017.

10. Goldsmith D., Covic A., Vervloet M. et al. Should patients with CKD stage 5D and biochemical evidence of secondary hyperparathyroidism be prescribed calcimimetic therapy? An ERA-EDTA position statement. Nephrol. Dial. Transplant. 2015. 30(5): 698-700.

11. Ishani A., Liu J., Wetmore J.B. et al. Clinical outcomes after parathyroidectomy in a nationwide cohort of patients on hemodialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015. 10(1): 90-7.

12. Iwamoto N., Sato N., Nishida M. et al. Total parathyroidectomy improves survival of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. J. Nephrol. 2012. 25(5): 755-63. doi: 10.5301/jn.5000056.

13. Jofré R., López Gómez J.M., Menárguez J., et al. Parathyroidectomy: whom and when? Kidney Int. Suppl. 2003. (85): S97-100.

14. Kalantar-Zadeh K., Kuwae N., Regidor D.L. et al. Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int. 2006. 70(4): 771-80.

15. Kim W.Y., Lee J.B., Kim H.Y. et al. Achievement of the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: recommended serum calcium, phosphate and parathyroid hormone values with parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism. J. Korean Surg. Soc. 2013. 85(1): 25-9. doi: 10.4174/jkss.2013.85.1.25.

16. Kinnaert P., Salmon I.; Decoster-Gervy C. et al. Long-term Results of Subcutaneous Parathyroid Grafts in Uremic Patients. Arch Surg. 2000. 135(2): 186-190. doi:10.1001/archsurg.135.2.186

17. Lin H.C., Chen C.L., Lin H.S. et al. Parathyroidectomy improves cardiovascular outcome in nondiabetic dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Clinical Endocrinology. 2014. 80(4): 508-515.

18. Ma T.L., Hung P.H., Jong I.C. et al. Parathyroidectomy Is Associated with Reduced Mortality in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism. Biomed. Res. Int. 2015. 2015: 639587. doi: 10.1155/2015/639587.

19. Mann M.C., Hobbs A.J., Hemmelgarn B.R. et al. Effect of oral vitamin D analogs on mortality and cardiovascular outcomes among adults with chronic kidney disease: a meta-analysis. Clin. Kidney J. 2015. 8(1): 41-8. doi: 10.1093/ckj/sfu122.

20. Palmer S.C., McGregor D.O., Craig J.C. et al. Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease requiring dialysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2009. (4): CD005633 (р1-157).

21. Parfrey P.S., Drüeke T.B., Block G.A. et al. The Effects of Cinacalcet in Older and Younger Patients on Hemodialysis: The Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) Trial. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015. 10(5): 791-9. doi: 10.2215/CJN.07730814.

22. Sharma J., Raggi P., Kutner N. et al. Improved long-term survival of dialysis patients after near-total parathyroidectomy. J. Am. Coll. Surg. 2012. 214(4): 400-407. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.12.046.

23. Shiizaki K., Negi S., Hatamura I. et al. Biochemical and cellular effects of direct maxacalcitol injection into parathyroid gland in uremic rats. 2005. J. Am. Soc. Nephrol. 16(1): 97-108.

24. Tentori F., Wang M., Bieber B.A. et al. Recent changes in therapeutic approaches and association with outcomes among patients with secondary hyperparathyroidism on chronic hemodialysis: the DOPPS study. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015. 10(1): 98-109.

25. Tokumoto M., Tsuruya K., Fukuda K. al. Reduced p21, p27 and vitamin D receptor in the nodular hyperplasia in patients with advanced secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2002. 62(4): 1196-207.

26. Tokumoto M., Taniguchi M., Matsuo D. et al. Parathyroid cell growth in patients with advanced secondary hyperparathyroidism: vitamin D receptor, calcium sensing receptor, and cell cycle regulating factors. Ther. Apher. Dial. 2005. 9 Suppl 1: S27-34.

27. Wheeler D.C., London G.M., Parfrey P.S. et al. Effects of cinacalcet on atherosclerotic and non-atherosclerotic cardiovascular events in patients receiving hemodialysis: the EValuation Of Cinacalcet HCl Therapy to Lower CardioVascular Events (EVOLVE) trial. J. Am. Heart. Assoc. 2013. 3(6): e001363. doi: 10.1161/JAHA.114.001363.

28. Yano S., Sugimoto T., Tsukamoto T. et al. Association of decreased calcium-sensing receptor expression with proliferation of parathyroid cells in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2000. 58(5): 1980-6.

29. Zheng Z., Shi H., Jia J. et al. Vitamin D supplementation and mortality risk in CKD: a meta-analysis of 20 observational studies. BMC Nephrol. 2013. 14: 199. doi: 10.1186/1471-2369-14-199.