Опыт лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита при АНЦА-ассоциированном васкулите

Введение. Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах характеризуется полулунным некротизирующим быстро прогрессирующим гломерулонефритом (БПГН) (Jennette J.C., Falk R.J., 1994; Glassock, 1997) с исходом в ТХПН в течение 1 года при отсутствии патогенетической терапии у 90% больных. Несмотря на терапию комбинацией циклофосфана (ЦФ) и кортикостероидов (КС), летальность при этом заболевании к концу года достигает 25–30%. Серьезной проблемой является также высокий риск тяжелых осложнений терапии, особенно учитывая рецидивирующее течение АНЦА-васкулита и необходимость длительного лечения. Цель работы: анализ результатов лечения БПГН при АНЦА-васкулитах и выяснение предикторов эффекта терапии. Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы материалы наблюдений 82 больных (37 мужчин и 45 женщин) с БПГН, обусловленным АНЦА-васкулитом. У 76 больных заболевание было верифицировано морфологически (75 биопсий, 1 аутопсия), у 6 диагноз установлен на основании характерной клинико-лабораторной картины. АНЦА в крови были выявлены у 71 больного (у 41 – п-АНЦА, у 30 – ц-АНЦА), 11 больных были серонегативными. У всех больных БПГН проявлялся острым нефритическим синдромом (гематурия во всех п/зр., протеинурия 0,5–2,6 г/л) и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (БППН). Медиана длительности почечной недостаточности – 6 (4, 11) недель. Уровень креатинина сыворотки крови (Scr) находился в диапазоне от 170 до 1500 мкмоль/л. 35 больным (43%) требовалось лечение гемодиализом (ГД). Индукционная терапия заключалась во введении пульсов Метипреда по 1 г № 3, КС внутрь (60 мг/сут.), пульсов ЦФ (6–15 мг/кг/мес.). Длительность индукционной терапии около 3 мес. В качестве поддерживающей терапии назначались препараты микофеноловой кислоты (МФК) либо продолжалось введение ЦФ. У 8 больных в период индукции в связи с тяжестью состояния, обусловленной высокой активностью васкулита и рефрактерностью к традиционной терапии, вводился ритуксимаб (500 мг в/в 4-кратно с интервалом 1 нед.). Эффект констатировался при снижении/нормализации Scr либо прекращении потребности в ГД, что, как правило ассоциировалось с уменьшением выраженности мочевого синдрома. Длительность наблюдения составляла от 3 месяцев до 11 лет. Регрессия экстраренальных проявлений без сопутствующей положительной динамики почечной функции как положительный эффект не оценивалась. Результаты. Непосредственный эффект терапии констатирован у 66 из 82 больных (80%): 15 полных ремиссий и 51 частичная ремиссия. У всех этих пациентов снизился Scr, при этом у 19 из 35 больных (54%) с ГД-зависимой почечной недостаточностью ГД прекращен. Эффект наблюдался одинаково часто при выявлении как п-АНЦА (36 из 41), так и ц-АНЦА (24 из 30), а также при их отсутствии (у 6 из 11). Ремиссии возникали через 6–20 недель после начала терапии. Из 8 больных, у которых к традиционной индукционной терапии в связи с ее неэффективностью был применен ритуксимаб, эффект отмечен только в 3 случаях, причем у одной больной он быстро прервался рецидивом заболевания. Однако препарат был высоко эффективен в отношении экстраренальных проявлений васкулита. Степень почечной недостаточности имела отрицательное прогностическое значение, что, однако, не носило абсолютного характера: даже при ГД-зависимой почечной недостаточности у половины больных удалось достигнуть ремиссии (у 1 больного полной). Вероятность ответа на терапию была тем выше, чем выше был процент интактных нефронов. В течение 1 года 13 больных (16%) умерли (8 – вследствие активности заболевания, 3 – от фатальной инфекции, 2 – от ОИМ на фоне ремиссии). У 7 больных, самостоятельно прекративших терапию, прогрессировала ХПН. У 9 больных ближайший эффект был кратковременным, у 5 других возникли тяжелые, резистентные к терапии рецидивы с развитием терминальной ХПН. Из остальных 44 пациентов 28 получают поддерживающую терапию в течение от 1 до 11 лет. К концу наблюдения живы 73,3%, 40% из них получают ГД. У 60% сохраняется ремиссия (у 33% из них полная). Заключение. Наш опыт согласуется с международным и подтверждает данные, публиковавшиеся нами ранее, основанные на существенно меньшем числе наблюдений, об эффективности индукционной терапии КС + ЦФ при БПГН в рамках АНЦА-васкулитов. Он демонстрирует также безопасность и эффективность многолетнего применения препаратов МФК для поддерживающей терапии. Значение ритуксимаба для лечения тяжелого поражения почек при этих заболеваниях требует дальнейшего изучения.