В кратком обзоре анализировались лапароскопические методы нефрэктомии у детей с терминальной почечной недостаточностью. Освещены основные этапы техники выполнения миниинвазивных операций, осложнения, преимущества и недостатки для данной группы пациентов. Приведена критическая оценка возможности выполнения уретерэктомии из ретроперитонеального доступа.

В настоящее время предметом пристального внимания научных исследований в нефрологии является изучение роли подоцитарного повреждения в развитии протеинурии (ПУ) и прогрессировании хронического гломерулонефрита (ХГН). Цель исследования – у больных с разными формами ХГН оценить выраженность экскреции с мочой маркеров повреждения подоцитов - нефрина и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), уточнить их значение как показателей активности и прогноза. Материалы и методы: Обследовано 18 пациентов с неактивным ХГН (I группа), 18 – с выраженным мочевым синдромом (II группа), 38 – с нефротическим синдромом (НС) (III группа). Контрольную группу составили 10 здоровых лиц. Уровни нефрина и VEGF в моче определены методом ELISA. Результаты: При активном ХГН (II и III гр.) отмечалось значимое повышение уровней нефрина и VEGF в моче по сравнению со здоровыми и пациентами I гр. У больных ХГН с НС эти показатели были достоверно выше, чем у больных с меньшей ПУ. В III группе при одинаковой выраженности НС нефринурия (НУ) была значимо выше при наличии АГ и зависела от длительности НС. У больных с прогрессирующим течением ХГН ( с НС и ПН) отмечено резкое снижение мочевого показателя VEGF . У 23 больных с НС в зависимости от исходного уровня НУ (у 11 - с низкой НУ < 17нг/мл, у 12 – с высокой НУ > 17нг/мл) проаналировали ответ на последующую иммуносупрессивную терапию. Показано, что при высокой НУ шанс достичь ремиссии НС в ближайшие 6 месяцев в 7 раз ниже, чем у пациентов с низкой НУ. Заключение: Уровень мочевых маркеров подоцитарной дисфункции у больных ХГН может быть информативным тестом для мониторирования его активности, оценки прогноза.

Хронический гепатит С (ХГС) остается серьезной проблемой больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), получающих заместительную почечную терапию. Однако отсутствуют единые представления о подходах к противовирусной терапии ХГС у этих пациентов. Цель исследования: изучить эффективность и безопасность монотерапии пэгинтерфероном альфа-2а (Peg-IFN-a2а) у больных ХГС, получавших лечение программным гемодиализом (ПГД). Материалы и методы: в исследование были включены 26 пациентов с ХГС (10 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 22 до 58 лет, находившихся на лечении в 5 диализных центрах разных регионов России. Уровень вирусной нагрузки достигал 4,8 ± 1,5 log₁₀ МЕ/мл. 1-й генотип был выявлен у 12 (48%) пациентов, не 1-й генотип – у 13 (52%). Активность АЛТ составила 29,6 ± 18,5 МЕ/л. 10 пациентам была выполнена пункционная биопсия печени. ИГА по Knodell равнялся 5,5 ± 1,4 баллов. Стадия фиброза 1 (по шкале METAVIR) определялась у 6 больных, стадия фиброза 2 – у 4. Всем пациентам было назначено лечение пэгинтерфероном-a2а в дозе 135 мкг/нед. продолжительностью 48 нед. Результаты исследования: ранний вирусологический ответ (РВО) развился у 22 из 26 (84,6%) больных. Устойчивый вирусологический ответ (УВО) был достигнут у 15 из 26 пациентов (57,7%). Подтверждена связь РВО с УВО: из 21 пациента с РВО у 13 констатирован УВО (61,9%), тогда как из 4 больных без РВО – лишь у 1 (25%) больного определялся УВО (р = 0,039). Выводы: подтверждена эффективность и безопасность монотерапии пэг-интерферона-a2а при ХГС у больных, получавших лечение ПГД.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) является одним из наиболее прогностически неблагоприятных вариантов хронического гломерулонефрита. В последние десятилетия широкое распространение в лечении НС при ФСГС получил Циклоспорин А (ЦсА). Внастоящее время считается, что эффективность ЦсА при ФСГС связана с ингибицией кальцинейрин-обусловленного дефосфорилирования и уменьшением распада белка синаптоподина, результатом чего является стабилизация подоцитарного актинового цитоскелета, повреждаемого, в частности, факторами проницаемости, особенно при наличии определенной генетической предрасположенности. Ретроспективно проанализированы материалы наблюдений 49 больных с ФСГС. ЦсА применяли в 40 случаях у 36 больных (ЦсА-группа), в 24 случаях в дебюте заболевания, и в 16 – при рецидиве (4 лечились как в дебюте, так и при рецидиве). К контрольной группе отнесено 18 больных, лечившихся преднизолоном (ПЗ) или комбинацией ПЗ и циклофосфамида (ЦФ) в дебюте заболевания, причем у 5 из них при рецидиве НС применена терапия ЦсА. Результаты терапии в двух группах оказались сопоставимыми. С учетом характерного для ФСГС рецидивирующего течения, требующего длительной терапии, и значительной опасности серьезных побочных эффектов традиционно применяемых для лечения этого заболевания кортикостероидов, относительно безопасное многомесячное применение ЦсА, обеспечивающее стабильно безрецидивное течение заболевания, является в настоящее время оптимальным подходом к его терапии.

Цель. Провести анализ результатов ABO-несовместимых трансплантаций почки от живого донора и сравнить с результатами трансплантаций почки от живого совместимого по группе крови донора и от трупного донора. Материалы и методы. В анализ включено 279 последовательно выполненных трансплантаций почки в период с 01.01.2011 по 01.06.2013 г. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от типа донора: АBO-несовместимая трансплантация почки от родственного донора (нABO, n = 15), ABO-совместимая трансплантация почки от родственного донора (РТП, n = 114), трансплантация почки от трупного донора (ТТП, n = 150). В группе нABO реципиентам проводили предоперационную подготовку по схеме: Ритуксимаб + Иммуноадсорбци/Плазмаферез + Сывороточный человеческий иммуноглобулин в высокой дозе. В посттрансплантационном периоде все реципиенты получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию (ингибитор кальциневрина + препараты микофеноловой кислоты + кортикостероиды). Результаты. Медиана длительности наблюдения за пациентами после трансплантации в группах нABO, РТП и ТТП составила 13, 15 и 12 месяцев соответственно. В группах РТП и нABO смертей реципиентов не было, в группе ТТП на разных сроках после трансплантации умерли 5 пациентов (3,3%). Частота острого отторжения трансплантата в группе нABO составила 13,3%, что достоверно не отличалось от групп РТП – 6,1% (p = 0,3040) и ТТП – 9,3% (p = 0,6177). Одно- и двухлетняя выживаемость трансплантатов составила 91,7 и 91,7% – в группе нABO; 97,3 и 93,1% – в группе РТП; 87,5 и 87,5% – в группе ТТП. Выживаемость трансплантатов в группе нABO достоверно не отличалась от выживаемости в группах РТП (log-rank test, p = 0,6938) и ТТП (log-rank test, p = 0,4868). Заключение. Выполнение несовместимых по группе крови трансплантаций почки является перспективным направлением трансплантологии и позволяет расширить пул родственных доноров, а также увеличить доступность трансплантации для ряда пациентов. Результаты несовместимых по группе крови трансплантаций при комплексном, индивидуальном подходе не уступают результатам совместимых по группе крови пересадок почки от родственного донора.

Для оценки распространенности маркеров инфицирования вирусами гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) (HBsAg, анти-HBs, анти-HBc, анти-HBe, анти-ВГС) обследовано 145 пациентов и 63 сотрудника отделений гемодиализа. У 97 (66,9%) больных выявлены маркеры инфицирования ВГВ, у 13 (9,0%) – анти-ВГС, у 1 (0,7%) – сочетание HBsAg и анти-ВГС. Антитела к дельта-вирусу у HBsAg(+) и HBsAg(–)/ДНК ВГВ(+) пациентов отсутствовали. Наиболее часто серологические маркеры у больных определялись на ранних сроках лечения ПГД: в первые 0–6 месяцев – в 57,9%, от 6 до 12 месяцев – в 42,9%, более 1 года – в 30,4% случаев. У сотрудников же маркеры ВГВ в первые 5 лет работы были выявлены в 10,0%, а при стаже более 10 лет – уже в 31,3% случаев. «Скрытая» ВГВ-инфекция установлена у трех больных (2,1%): в одном случае – серонегативный гепатит В (ДНК ВГВ без серологических маркеров), в двух – наличие вирусной ДНК и «изолированные» анти-НВс. При изучении аминокислотной последовательности генома ВГВ в трех изолятах (генотип D и субтип ayw3) выявлена замена T118А. Пациенты и персонал отделений гемодиализа по-прежнему остаются группой повышенного риска инфицирования ВГВ и ВГС.

В статье представлено клиническое наблюдение за больным с артериальной гипертензией, развившейся на фоне сегментарного склероза/гипоплазии почек. На приведенном клиническом примере представлена дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом артериальной гипертензии, продемонстрированы современные методы обследования больных с подозрением на почечную патологию.

Целью данной работы являлось исследование влияния высокобелковых диет (ВБД), содержащих соевый или яичный белок (белок животного происхождения) на лабораторные показатели, гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), среднее артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) у крыс Wistar, подвергнутых 5/6 нефрэктомии (НЭ). Методы исследования. Были исследованы: 1) контрольные (ложнооперированные) крысы, получавшие в диете 20% белка животного происхождения (стандартная диета, n = 13); 2) крысы с НЭ, получавшие стандартную диету (n = 12); 3) крысы с НЭ, получавшие 50% яичного белка в диете (ВБД, n = 9); 4) крысы с НЭ, получавшие 50% соевого белка (ВБД, n = 9). Срок наблюдения составлял 2 мес. после НЭ. АД измеряли манжеточным методом на хвосте у бодрствующих животных перед забоем. В сыворотке крови, собранной во время забоя, анализировали уровни (средняя ± ошибка средней) мочевины (Ur), холестерина (Хс), неорганического фосфора (SP), щелочной фосфатазы (ЩФ). Степень гипертрофии левого желудочка оценивали по индексу: масса левого желудочка, мг/масса тела, г. Полученные результаты. Через 2 мес. после НЭ у крыс групп 2 и 3 в сыворотке крови Ur (16,2 ± 0,36 и 16,7 ± 0,75 ммоль/л соответственно), SP (2,59 ± 0,09 и 3,10 ± 0,1 ммоль/л соответственно), Хс (1,60 ± 0,12 и 1,64 ± 0,08 ммоль/л соответственно), ЩФ (494,3 ± 39,5 и 590,0 ± 51,1 U/л соответственно) были выше, чем в группе 1 (Ur: 4,9 ± 0,64 ммоль/л; SР: 1,80 ± 0,1 ммоль/л; Хс: 1,34 ± 0,08 ммоль/л, ЩФ: 339,4 ± 27,3 U/л; во всех случаях p < 0,001) и в группе 4 (Ur: 10,69 ± 0,56 ммоль/л; SР: 1,96 ± 0,02 ммоль/л, в обоих случаях p < 0,01; SP: 1,11 ± 0,08 ммоль/л, ЩФ: 404,8 ± 35,5 U/л; в обоих случаях p < 0,001). У крыс групп 2 и 3 АД (150 ± 5 и 160 ± 10 мм рт. ст. соответственно) и ЧСС (407,0 ± 17,0 и 415,0 ± 15,0 уд/мин соответственно) были также выше, чем в группе 1 (АД: 125 ± 5 мм рт. ст.; p < 0,01; ЧСС: 360,0 ± 9,0 уд/мин, p < 0,05). У крыс группы 4 АД (120 ± 5 мм рт. ст.) и ЧСС (354,0 ± 14,0 уд/мин) значимо от контроля не отличались. Индекс ГЛЖ составил: 2,94 ± 0,12 в группе 2 и 3,36 ± 0,09 в группе 3. Этот же показатель у крыс группы 4 (2,64 ± 0,11) был ниже, чем у животных групп 2 и 3 (p < 0,05 в обоих случаях). Выводы. Полагаем, что высокобелковая соевая диета в отличие от диеты с высоким содержанием животного белка может замедлять прогрессирование экспериментальной хронической почечной недостаточности, предотвращать рост АД, ЧСС и развитие ГЛЖ.

Цель исследования – оценить эффекты длительного применения малобелковой диеты (МБД), дополненной комплексом незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил®, Фрезениус Каби, Германия), на биохимические параметры сыворотки крови, уровень артериального давления (АД) и морфологические характеристики миокарда у крыс линии Wistar, подвергнутых 5/6 нефрэктомии (НЭ). Методы исследования. Животные были распределены на три группы: 1 – ложнооперированные (контроль), получавшие стандартную диету, которая содержала 20% животного белка (n = 9); 2 – крысы с НЭ, находящиеся на стандартном рационе (n = 10); 3 – крысы с НЭ, содержащиеся на МБД в сочетании с Кетостерилом (n = 11). Длительность наблюдения в ходе эксперимента составила 4 мес. В сыворотке крови измерялись концентрации мочевины (Ur), общего кальция (Ca), неорганического фосфора (P), альбумина (Ал), общего белка (ОБ). Определялся уровень протеинурии. Среднее АД оценивалось на хвосте манжеточным методом. Степень гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) рассчитывалась как отношение: масса миокарда левого желудочка / масса тела, мг/г. Также были выполнены гистологические и гистоморфометрические исследования сердечной мышцы. Полученные результаты. Содержание нефрэктомированных крыс на стандартной диете приводило к значимому росту Ur (средняя ± ошибка средней; 17,8 ± 0,9 в группе 2 vs 5,4 ± 0,7 ммоль/л в контроле; р < 0,001). МБД в сочетании с Кетостерилом предотвращала нарастание Ur после НЭ (9,97 ± 1,0 ммоль/л, р < 0,01) по сравнению с нефрэктомированными крысами, получавшими стандартный рацион. Уровень P у животных, находящихся на обычном рационе, рос после НЭ (2,62 ± 0,01 ммоль/л в группе 2 vs контроль – 2,05 ± 0,05 ммоль/л; р < 0,01). Сывороточная концентрация неорганического фосфора в группе 3 достоверно не изменялась (2,20 ± 0,08 ммоль/л). Величина Ca в группе 2 была ниже, чем в группе 3 (2,07 ± 0,05 и 2,34 ± 0,08 ммоль/л соответственно; р < 0,01), тогда как в контроле – 2,35 ± 0,15 ммоль/л (р > 0,1 vs группа 3). МБД не оказывала существенного влияния на Ал или ОБ. МБД в сочетании с Кетостерилом уменьшала протеинурию у крыс после НЭ (в группе 2 – 9,8 ± 2,2 г/л; в группе 3 – 1,5 ± 0,9 г/л; р < 0,01). АД в группе 2 было значительно выше, чем в контроле (165 ± 5 vs 125 ± 10 мм рт. ст., р < 0,001). МБД, дополненная Кетостерилом, препятствовала нарастанию АД (130 ± 5 мм рт. ст.) по сравнению с нефрэктомированными крысами, содержащимися на стандартной диете (р < 0,001). ГЛЖ в группе 3 была значительно меньше, чем в остальных выборках (1,96 ± 0,15 vs 2,72 ± 0,11 мг/г; р < 0,01, в группе 2 и vs 2,35 ± 0,09 мг/г в контроле). После НЭ морфологические исследования в группах 2 и 3 выявили дезинтеграцию кардиомиоцитов и признаки апоптоза, фрагметацию миокардиальных фибрилл, тяжелую клеточную дегенерацию, периваскулярный склероз. Признаки гипертрофии кардиомиоцитов не были обнаружены. Однако нарастание площади соединительной ткани было значительно большим у крыс с НЭ, содержащихся на стандартном рационе (3636 ± 8,81 мкм2 vs контроль – 2750,5 ± 6,5781 мкм2; р < 0,01 и vs группа 3 – 2837,6 ± 6,2 мкм2; р < 0,01). Также в выборке крыс с НЭ, находившихся на МБД в сочетании с Кетостерилом, не было отмечено утолщения сосудистой стенки. Выводы. Длительное применение малобелковой диеты, дополненной Кетостерилом, замедляет развитие фиброза миокарда и вызывает антигипертензивный эффект у крыс линии Wistar, подвергнутых 5/6 НЭ.

Введение. Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах характеризуется полулунным некротизирующим быстро прогрессирующим гломерулонефритом (БПГН) (Jennette J.C., Falk R.J., 1994; Glassock, 1997) с исходом в ТХПН в течение 1 года при отсутствии патогенетической терапии у 90% больных. Несмотря на терапию комбинацией циклофосфана (ЦФ) и кортикостероидов (КС), летальность при этом заболевании к концу года достигает 25–30%. Серьезной проблемой является также высокий риск тяжелых осложнений терапии, особенно учитывая рецидивирующее течение АНЦА-васкулита и необходимость длительного лечения. Цель работы: анализ результатов лечения БПГН при АНЦА-васкулитах и выяснение предикторов эффекта терапии. Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы материалы наблюдений 82 больных (37 мужчин и 45 женщин) с БПГН, обусловленным АНЦА-васкулитом. У 76 больных заболевание было верифицировано морфологически (75 биопсий, 1 аутопсия), у 6 диагноз установлен на основании характерной клинико-лабораторной картины. АНЦА в крови были выявлены у 71 больного (у 41 – п-АНЦА, у 30 – ц-АНЦА), 11 больных были серонегативными. У всех больных БПГН проявлялся острым нефритическим синдромом (гематурия во всех п/зр., протеинурия 0,5–2,6 г/л) и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (БППН). Медиана длительности почечной недостаточности – 6 (4, 11) недель. Уровень креатинина сыворотки крови (Scr) находился в диапазоне от 170 до 1500 мкмоль/л. 35 больным (43%) требовалось лечение гемодиализом (ГД). Индукционная терапия заключалась во введении пульсов Метипреда по 1 г № 3, КС внутрь (60 мг/сут.), пульсов ЦФ (6–15 мг/кг/мес.). Длительность индукционной терапии около 3 мес. В качестве поддерживающей терапии назначались препараты микофеноловой кислоты (МФК) либо продолжалось введение ЦФ. У 8 больных в период индукции в связи с тяжестью состояния, обусловленной высокой активностью васкулита и рефрактерностью к традиционной терапии, вводился ритуксимаб (500 мг в/в 4-кратно с интервалом 1 нед.). Эффект констатировался при снижении/нормализации Scr либо прекращении потребности в ГД, что, как правило ассоциировалось с уменьшением выраженности мочевого синдрома. Длительность наблюдения составляла от 3 месяцев до 11 лет. Регрессия экстраренальных проявлений без сопутствующей положительной динамики почечной функции как положительный эффект не оценивалась. Результаты. Непосредственный эффект терапии констатирован у 66 из 82 больных (80%): 15 полных ремиссий и 51 частичная ремиссия. У всех этих пациентов снизился Scr, при этом у 19 из 35 больных (54%) с ГД-зависимой почечной недостаточностью ГД прекращен. Эффект наблюдался одинаково часто при выявлении как п-АНЦА (36 из 41), так и ц-АНЦА (24 из 30), а также при их отсутствии (у 6 из 11). Ремиссии возникали через 6–20 недель после начала терапии. Из 8 больных, у которых к традиционной индукционной терапии в связи с ее неэффективностью был применен ритуксимаб, эффект отмечен только в 3 случаях, причем у одной больной он быстро прервался рецидивом заболевания. Однако препарат был высоко эффективен в отношении экстраренальных проявлений васкулита. Степень почечной недостаточности имела отрицательное прогностическое значение, что, однако, не носило абсолютного характера: даже при ГД-зависимой почечной недостаточности у половины больных удалось достигнуть ремиссии (у 1 больного полной). Вероятность ответа на терапию была тем выше, чем выше был процент интактных нефронов. В течение 1 года 13 больных (16%) умерли (8 – вследствие активности заболевания, 3 – от фатальной инфекции, 2 – от ОИМ на фоне ремиссии). У 7 больных, самостоятельно прекративших терапию, прогрессировала ХПН. У 9 больных ближайший эффект был кратковременным, у 5 других возникли тяжелые, резистентные к терапии рецидивы с развитием терминальной ХПН. Из остальных 44 пациентов 28 получают поддерживающую терапию в течение от 1 до 11 лет. К концу наблюдения живы 73,3%, 40% из них получают ГД. У 60% сохраняется ремиссия (у 33% из них полная). Заключение. Наш опыт согласуется с международным и подтверждает данные, публиковавшиеся нами ранее, основанные на существенно меньшем числе наблюдений, об эффективности индукционной терапии КС + ЦФ при БПГН в рамках АНЦА-васкулитов. Он демонстрирует также безопасность и эффективность многолетнего применения препаратов МФК для поддерживающей терапии. Значение ритуксимаба для лечения тяжелого поражения почек при этих заболеваниях требует дальнейшего изучения.

Цель: обосновать применение такролимуса у больных с активной формой СРНС с целью достижения ремиссии заболевания. Методы исследования. Нами было проведено проспективное когортное исследование терапевтических эффектов применения такролимуса у 30 больных гломерулонефритом (19 мужчин и 11 женщин) со стероид-резистентным нефротическим синдромом в течение 12 месяцев. Возраст пациентов составлял от 24 до 47 лет. Результаты. На фоне применения ингибитора кальциневрина в среднетерапевтической дозе средняя протеинурия значительно снизилась уже после 2 недель терапии в среднем на 54,7% по сравнению с исходным уровнем и составила 2,4 ± 0,61 г/сут (р < 0,05). Среднее время до обнаружения частичной или полной ремиссии составило 43 ± 8 дней. Самый короткий период до достижения ремиссии был 31 день, самый длинный составлял 67 дней. В течение 6 месяцев полная ремиссия была достигнута у 22 пациентов (73,3%) и частичная ремиссия – у 8 пациентов (26,7%). Все пациенты к этому сроку уже имели разрешившиеся отеки. Полная и частичная ремиссия заболевания отмечена в течение года терапии у 26 (86,7%) и 4 (13,3%) больных соответственно. В исследуемой группе не зафиксировано ни одного случая такролимус-резистентного нефротического синдрома. Продемонстрированная выше положительная динамика высоко коррелировала с изменением общего уровня сывороточного белка, и альбумина в частности. Так, уже начиная со второй недели лечения, уровень белка значительно увеличился – с 46,0 ± 1,9 до 44,6 ± 1,9 г/л (р < 0,01). Начальный уровень сывороточного альбумина составлял 28,3 ± 4,11 г/л, что в целом соответствовало общей тяжести исследуемых пациентов, их нутритивному статусу, а также выраженной и резистентной протеинурии. Значительное улучшение показателя концентрации альбумина в сыворотке крови наблюдается, начиная со второй недели. Существенным результатом терапии следует считать восстановление этого показателя до нормального уровня у 12 пациентов (40,0%) и всех пациентов через 1 и 2 месяца лечения соответственно. Рассмотренные изменения сопровождались соосным увеличением общего белка сыворотки вплоть до 60,1 ± 4,21 г/л к 12 мес. терапии. Данный факт, на фоне достоверного снижения концентрации С-реактивного белка и фибриногена с 10,1 ± 1,19 мг/л и 5,3 ± 0,71 г/л соответственно до нормализации данных показателей к 1 месяцу терапии, может свидетельствовать не только о значимом снижении экскреции белка с мочой, но и о благоприятных изменениях азотистого баланса на фоне купирования синдрома воспалительной реакции (СВР). Вместе с тем достоверного изменения уровня сывороточного альбумина на фоне назначенной комплексной терапии удалось добиться, начиная только со второго месяца. Это может быть связано с наличием известных препятствий к созданию нутритивных предпосылок его прироста у больных с почечной дисфункцией. Тем не менее достигнутый к 6-му месяцу терапии прирост в сыворотке крови альбумина был значительным и стабильным вплоть до завершения исследования. В ходе оценки изменений почечной функции на фоне применения ингибитора кальциневрина нами не было отмечено значимого прироста азотэмии, и соответственно, снижения уровня СКФ. Так, исходно повышенный уровень креатинина в среднем до 116,0 ± 13,33 мкмоль/л имел тенденцию к росту в течение 1 месяца лишь у 8 исследуемых больных (26,6%). При этом прирост азотэмии по данному показателю не был значительным и составлял в среднем 17,2%, а преходящее снижение скорости клубочковой фильтрации отмечалось с 84,1 ± 7,44 мл/мин до 80,1 ± 6,37 мл/мин и не было достоверным. Указанные изменения полностью нивелировались к шестому месяцу исследования, когда средний показатель уровня креатинина сыворотки в исследуемой группе составил 95,1 ± 13,9 мкмоль/л, а СКФ – 110,2 ± 7,19 мл/мин. Оценка гликемического и липидэмического профиля пациентов в динамике продемонстрировала разнонаправленность изменений на фоне применения такролимуса, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения данной проблемы с увеличением количества исследуемых пациентов. Выводы. Таким образом, в проведенном исследовании нами продемонстрирована высокая такролимус-индуцированная общая частота адекватного ответа на 12-месячную терапию. Полная и частичная ремиссия заболевания отмечена в течение года терапии у 26 (86,7%) и 4 (13,3%) больных соответственно. Полученные результаты лучше, чем в аналогичном исследовании Segarra, использовавшего сочетание такролимуса и преднизолона. Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что в лечении СРНС терапевтический эффект такролимуса выражен, по крайней мере, так же хорошо, как и у циклоспорина. Достижение ремиссии у 100% резистентных к проводимой ранее терапии больных указывает и на потенциально превосходный эффект.

Цель работы. Изучение частоты встречаемости поражения почек у больных с суставным синдромом воспалительного и дегенеративного характера. Развитие хронической болезни почек (ХБП) в данных группах может быть связано как с длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу суставного синдрома, так и быть следствием хронического системного воспаления. Материалы и методы. В ходе работы было проанализировано 216 историй болезни пациентов с ОА (38 мужчин и 178 женщин, возраст от 25 до 80 лет) и 301 история болезни пациентов с РА (236 женщин и 65 мужчин, средний возраст от 22 до 74 лет). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD. В группе пациентов с ОА СКФ ≥90 мл/мин выявлена у 16 (7,4%) человек, СКФ 60–89 мл/мин – у 140 (64,8%), СКФ <60 мл/мин – у 60 (27,8%) человек. Группы пациентов статистически достоверно различались по возрасту. Структура ХБП у пациентов с ОА представлена следующим образом. Диагностированная почечная патология отмечена у 52 (24,1%) пациентов, мочевой синдром и снижение удельной плотности мочи – у 74 (34,3%), СКФ менее 60 мл/мин без указания на заболевание почек – у 40 (18,5%) пациентов. Таким образом, наличие критериев, достаточных для установления ХБП, выявлено у 166 (83%) пациентов. Среди больных моложе 60 лет, без установленного диагноза поражения почек, клинически выраженного атеросклероза, некурящих ХБП выявлена у 82%. Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным воспалительным заболеванием суставов. Особенности течения, патогенеза, терапии РА предполагают развитие ренального повреждения различного генеза. В ходе работы СКФ менее 60 мл/мин отмечена у 61 (19,6%) пациента, у 184 (61%) пациентов СКФ была в диапазоне от 60 до 89 мл/мин, у 56 (18%) больных – ≥90 мл/мин. Как и при ОА, выявлено статистически значимое различие по возрасту между этими группами. При анализе сопутствующей патологии выявлено, что 180 (60,1%) пациентов страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, 78 (25,9%) пациентов имеют различные заболевания почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, аномалии развития и расположения почек и др.), 20 (6,6%) пациентов страдают сахарным диабетом. Только 95 (31,5%) пациентов не имеют значимой сопутствующей патологии. Структура ХБП у пациентов с РА представлена следующим образом. Диагностированная почечная патология отмечена у 78 (25,9%) пациентов, мочевой синдром и снижение удельной плотности мочи – у 134 (44,5%), СКФ менее 60 мл/мин без указания на заболевание почек – у 43 (14,3%) пациентов. Таким образом, наличие критериев, достаточных для установления ХБП, выявлено у 255 (84,71%) пациентов. В зависимости от стадии ХБП пациенты распределились следующим образом: 1-я стадия выявлена у 43 (16%) больных, 2-я стадия – у 151 (59%) пациента, 3-я стадия – у 59 (23%), а 4-я стадия – у 2 (7,8%) пациентов. Среди больных моложе 60 лет, без установленного диагноза поражения почек, клинически выраженного атеросклероза, некурящих ХБП выявлена у 78% пациентов, а в возрасте ≥60 лет ХБП диагностирована у 96% больных. Результаты и обсуждение. У пациентов с ОА и РА распространенность ХБП значительно превышает аналогичный показатель в общей популяции. Достоверными факторами, влияющими на функцию почек у данных пациентов, являются возраст, стадия заболевания, а также сопутствующая патология, прежде всего сердечно-сосудистой системы. Частота встречаемости ХБП у пациентов с ОА и РА составила 83 и 84,7% соответственно. При анализе сопоставимых групп пациентов в возрасте до 60 лет, без установленного диагноза поражения почек и клинически выраженных признаков атеросклероза, распространенность ХБП в группе больных РА составила 78%, в группе пациентов с ОА – 82%, однако снижение СКФ менее 60 мл/мин значительно чаще было диагностировано у пациентов РА (23,2%). Выводы. Таким образом, частота встречаемости ХБП при дегенеративных и воспалительных заболеваниях суставов статистически достоверно не отличалась, однако у пациентов с РА практически в 2 раза больше пациентов с тяжелыми нарушениями почечных функций, что, возможно, связано не только с лекарственным воздействием на функцию почек, но и с поражением почек вследствие длительного хронического воспаления, амилоидоза.

По данным эпидемиологических исследований, в Европе и США частота патологии почек при ВИЧ-инфекции варьирует в диапазоне 8,5–35% и 6–48,5% в странах Африки. При анализе аутопсий, проведенном в Европе, поражение почек составило 43% у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Данные о частоте и структуре поражения почек при ВИЧ-инфекции в РФ отсутствуют. Цель исследования. Оценить частоту, структуру и морфологическую картину поражений почек при ВИЧ-инфекции по данным аутопсии. Материалы и методы. Проанализированы результаты 400 секционных исследований – 99 (61,1%) мужчин, 63 (38,9%) женщин, возраст от 25 до 57 лет (средний возраст 33,6 ± 4,3 года), – проведенных в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2 г. Москвы. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции диагностирована в 4,9% наблюдений, стадия вторичных заболеваний – в 95,1%. Во всех случаях аутопсии проводили макроскопическое, микроскопическое и иммуногистохимическое исследования с использованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических и вирусологических методов. Гистологические препараты готовили из парафиновых блоков с помощью микротома – срезы толщиной 5–7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, реактивом Шиффа, по Цилю–Нильсену (на микобактерии туберкулеза), по Грам–Вейгерту, ШИК-реакция, по Грокотту (на грибы), пикрофуксином по Ван Гизону. Исследование мазков-отпечатков из патологического материала осуществляли при помощи световой микроскопии. Иммуногистохимическое исследование ткани органа проводили с антителами Monoclonal mouse antibody Mycobakterium tuberculosis, clone 1.1/3/1, Vector Lab; Monoclonal mouse anti-cytomegalovirus, clone CCH2+DDG, Dako; Monoclonal mouse anti-pneumocystis Jiroveci, clone 3F6, Dako; поликлональными антителами Toxoplasma gondi, Dako. Результаты. Вовлечение почек в патологический процесс было установлено в 40,5% (n = 162) случаев патологоанатомических вскрытий, из которых в 58,6% (n = 95) – при вторичных и оппортунистических заболеваниях. С учетом этиологии вторичных заболеваний преобладало поражение почек на фоне генерализованного туберкулеза (62,1%, n = 59) в фазе прогрессирования заболевания с преимущественно милиарной диссеминацией органа, во всех случаях подтвержденной гистобактериоскопическим выявлением микобактерий туберкулеза. При макроскопическом и гистологическом исследовании почек обнаружены казеозные очаги различных размеров с лейкоцитарной инфильтрацией, в том числе с расплавлением казеоза и формированием гнойно-некротических фокусов, острых каверн. В зоне поражений отсутствовали наиболее характерные элементы туберкулезной гранулемы (эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова–Лангханса) и при окраске гистологических срезов по Цилю–Нильсену выявлялось большое количество кислотоустойчивых микобактерий. Установлено, что поражение почек при диссеминированном туберкулезе развивалось на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне тяжелой иммунодепрессии (уровень CD4+-лимфоцитов ≤200 клеток/мкл). Поражение почек при вторичных и оппортунистических заболеваниях характеризовалось как очаговыми образованиями, так и поражением канальцевого аппарата и интерстициальной ткани почек (n = 44) с развитием тубулоинтерстициального воспаления (n = 30) – острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита (ТИН). Патоморфологические изменения в почках были представлены очаговым ТИН, очаговой интерстициальной лимфоидноклеточной инфильтрацией, выраженными дистрофическими изменениями эпителия канальцев, полнокровием сосудов, кровоизлияниями, расстройством микроциркуляции. При этом серозный и гнойный пиелонефрит, который относят к бактериальному ТИН, по материалам вскрытий наблюдали в 31,8% случаев с одинаковой частотой – 15,9%. В 25,3% случаев (41/162) поражение почек выявлено при генерализованных бактериальных инфекциях – криптогенном сепсисе и инфекционном эндокардите (ИЭ). Во всех случаях криптогенного сепсиса (n = 10) имело место формирование метастатических гнойных очагов в почках с развитием апостематозного нефрита, при этом первичный септический очаг не был обнаружен. У 31 пациента с ИЭ (преимущественно у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов) выявлено поражение как клапанных структур, так и пристеночного эндокарда, септические и тромбоэмболические осложнения в почках. Основной группой осложнений ИЭ в почках явились септические (абсцессы), что имело место у 24 (77%) пациентов. Патоморфологическая картина почек характеризовалась фокусами гнойного расплавления ткани, скоплениями колоний стафилококков у 13 пациентов (54,2%), кокковой микрофлоры полимикробной этиологии у 11 пациентов (45,8%) с кровоизлиянием в корковом и мозговом слоях; определялись периваскулярные инфильтраты, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, дистрофия эпителия канальцев. В 7 (23%) случаях обнаружены морфологические изменения в почках, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (фибриново-эритроцитарные тромбы в печени, микрососудах почек, микрокровоизлияния, дистрофия эпителия канальцев, очаговые некрозы эпителия канальцев) с развитием острой почечно-печеночной недостаточности. У 2 пациентов на фоне оппортунистических заболеваний диагностирован экстракапиллярный гломерулонефрит, непосредственной причиной смерти которых послужила прогрессирующая почечная недостаточность. При циррозе печени, связанном с вирусом гепатита С, в 16,1% (26/162) случаев были выявлены морфологические признаки мембранопролиферативного, мембранозного гломерулонефрита и хронического тубулоинтерстициального нефрита. В 1/3 наблюдений отмечены морфологические признаки острого криоглобулинемического васкулита с поражением сосудов почек. Злокачественные новообразования с поражением почек установлены в 6,4% случаев, из них в 4,2% – при неходжкинской В-клеточной лимфоме, в 1,1% – при генерализованной форме саркомы Капоши и с такой же частотой – при множественной миеломе (генерализованная плазмацитома). За последние годы при ВИЧ-инфекции отмечается тенденция к развитию у пациентов молодого возраста неопластических процессов с преобладанием злокачественных лимфом. Злокачественные новообразования с поражением почек выявлены в 6,4% случаев, из них в 1,1% – при генерализованной форме саркомы Капоши, 1,1% – при множественной миеломе (генерализованная плазмацитома) и в 4,2% – при неходжкинской В-клеточной лимфоме. Элемент саркомы Капоши был представлен узлом, состоящим их переплетающихся пучков веретенообразных опухолевых клеток, ограничивающих сосудистые пространства. Поражение почек при множественной миеломе характеризовалось опухолевидной инфильтрацией миеломными (плазматическими) клетками паренхимы почек. При неходжкинской В-клеточной лимфоме в гистологическом препарате почек обнаружены очаги лимфомы, скопления атипичных лимфоидных островков в строме с диффузной пролиферацией крупных опухолевых полиморфных клеток, венозное полнокровие, микрокровоизлияния и дистрофия канальцевого эпителия. В 2,1% случаев установлено вовлечение почек в патологический процесс при генерализованной кандидозной инфекции, характеризующееся скоплением в просветах канальцев почек дрожжеподобных грибов и нитей удлиненных клеток, мицелия (Candida). В 5,3% случаев криптококкоза наряду с поражением головного мозга, лимфатических узлов, легких, печени, селезенки, надпочечников, сердца обнаружены патологические изменения в почках. При микроскопическом исследовании в капиллярах клубочков, участках коркового вещества, основания пирамид, просвете извитых канальцев были выявлены скопления криптококков – грибов круглой формы с широкой (желатинообразной) капсулой, без отчетливой воспалительной реакции. В 4,2% случаев цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) при гистологическом исследовании почечной ткани определяли цитомегалическую трансформацию эпителия канальцев и эндотелия сосудов клубочков. При токсоплазмозе отмечали полиорганность патологического процесса с вовлечением в патологический процесс легких, сердца, печени, селезенки и поражением почек в 2,1% случаев. При патоморфологическом исследовании почек были выявлены очаговые некрозы, в интерстиции периваскулярные скопления трофозоитов с образованием псевдоцист. В ряде наблюдений отмечено сочетанное поражение почек, характерное для генерализованных форм туберкулеза и ЦМВИ; генерализованной формы саркомы Капоши с поражением почек и туберкулеза множественной локализации; генерализованного токсоплазмоза с вовлечением почек и ЦМВИ. Выводы. По материалам ретроспективного исследования аутопсий поражение почек выявлено в 40,5% случаев, что позволяет сделать вывод о высокой частоте повреждения почек в естественной эволюции ВИЧ-инфекции и согласуется с опытом зарубежных клинических центров. Ведущая роль в вовлечении почек в патологический процесс принадлежит генерализованному течению вторичных и оппортунистических заболеваний. С учетом этиологии вторичных заболеваний выявлено преобладание поражений почек на фоне генерализованного туберкулеза (62,1%). При вторичных и оппортунистических заболеваниях поражение почек установлено в 58,6% случаях. При патоморфологическом исследовании отмечена неоднородность гистопатологических изменений почечной ткани с преобладанием очаговых образований, тубулоинтерстициального повреждения почек над повреждением клубочкового аппарата, вероятно, связанного как с вторичными и оппортунистическими заболеваниями, так и с возможным применением потенциально нефротоксичных препаратов. Кроме того, следует констатировать, что для пациентов с ВИЧ-инфекцией было характерным наличие одновременно нескольких тяжелых инфекционных патологий.

Цель. Изучить структуру почечной патологии у беременных, направленных на обследование и лечение в нефрологическое отделение ОКБ г. Саратова. Методы исследования. В ходе работы были проанализированы истории болезни 106 беременных пациенток, находившихся в отделении нефрологии ОКБ г. Саратова в период с 2006-го по 2012 год. Полученные результаты. Ежегодно от 12 до 20 беременных были госпитализированы в отделение нефрологии в связи с выявленными изменениями в моче. Средний возраст женщин – 26,6 ± 5,7 года, из них 72 пациентки (67,9%) – жители Саратовской области. Сроки беременности были различны и колебались от 6 до 30 недель. Впервые признаки почечной патологии были выявлены во время беременности у 49 пациенток и представлены в большинстве случаев врожденной аномалией развития мочевыводящих путей, хроническим пиелонефритом (ХП), гестационным пиелонефритом, шести пациенткам был поставлен диагноз «хронический гломерулонефрит (ХГН), единичные случаи развития во время беременности острого гломерулонефрита (ОГН) и геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)». У 2 пациенток изменения в моче трактовались как проявления гестоза. У 57 пациенток имела место предшествующая патология почек: у 35 – ХГН (6 пациенток с нефротическим синдромом, остальные – латентная и гематурическая формы нефрита), у 12 – ХП, у 5 – поликистоз почек, у 2 – диабетическая нефропатия, у 2 – вторичная артериальная гипертензия (стеноз почечной артерии, гипоплазия почек), в 1 случае – нефросклероз как исход перенесенного ГУР. Повторная госпитализация потребовалась 16 пациенткам, из них у 11 были различные формы ХГН. Нарушение функции почек было зарегистрировано у 7 пациенток, 3 – с острым нарушением почечных функций (ГЛПС, ОГН, диабетическая нефропатия), 4 – различные стадии ХПН (1 пациентка получала ЗПТ программным гемодиализом). У 10 пациенток отмечалось развитие самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности (у 8 имела место предшествующая патология почек). Прерывание беременности по медицинским показаниям было выполнено 6 пациенткам (наличие нарушения почечных функций, плохо контролируемой артериальной гипертензии, нефротического синдрома, обострения пиелонефрита единственной почки), 10 пациенток от прерывания беременности отказались, из них у 2 самопроизвольные выкидыши. После родоразрешения только 1/4 пациентов повторно госпитализировалась в стационар для обследования. Выводы. Частота госпитализаций в год остается стабильной, преобладают женщины с предшествующей патологией почек. У 18 пациентов было отмечено прерывание беременности на ранних сроках (у 6 по медицинским показаниям, у 12 – самопроизвольные выкидыши), что соответствует 16,9% от общего числа беременных.

Методы исследования. В отделении нефрологии ОКБ г. Саратова наблюдаются 13 пациентов с различными формами хронического гломерулонефрита (ХГН), которым в качестве одного из компонентов иммуносупрессивной терапии назначен циклоспорин. Всем пациентам был проведен необходимый комплекс исследований, исключен вторичный генез нефропатии, выполнена биопсия почки с морфологическим исследованием. Полученные результаты. Средний возраст пациентов – 28,4 года, из них женщин – 9, мужчин – 4. Морфологические варианты гломерулонефрита: мезангиопролиферативный – 5 пациентов, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) – 5 пациентов, минимальные изменения – 2 пациента, мембранозная нефропатия – 1 пациент. Клинические формы ХГН: нефротическая – 9 пациентов, смешанная – 4 пациента (2 пациента с ФСГС и 2 пациента с мезангиопролиферативным нефритом). Длительность заболевания нефритом составила от 3 до 18 лет. Всем пациентам циклоспорин был назначен в связи с неэффективностью предшествующей иммуносупрессивной терапии. Исходно циклоспорин назначался из расчета 3–5 мг/кг массы тела. В дальнейшем доза препарата титровалась под контролем концентрации циклоспорина в сыворотке крови. Поддерживающая доза циклоспорина – 25–100 мг/сутки. Исходно 5 пациентам проводилась монотерапия глюкокортикостероидами (у 2 пациентов – минимальные изменения, 2 – ФСГС, 1 – мезангиопролиферативный нефрит), на этом фоне отмечалось сохранение высокой активности нефрита у 3 пациентов. У больных с минимальными изменениями отмечался хороший эффект на фоне приема глюкокортикостероидов, однако при попытке снизить дозу до поддерживающей развивалось обострение нефрита. У 8 пациентов исходно проводилась комбинированная иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками (пульс-терапия циклофосфаном). У трех пациентов циклоспорин был назначен в связи с высокой суммарной дозой циклофосфана (22 400 и 21 000 мг), у остальных в связи с отсутствием эффекта в течение полугода. Длительность терапии циклоспорином составила от 1 года до 11 лет. У 6 пациентов достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия в течение нефрита (в одном случае циклоспорин был отменен), у 1 – неполная. У 3 – частые рецидивы нефрита, у 2 сохранялась высокая активность нефрита на момент последней госпитализации, у 1 пациента препарат отменен в связи с развитием терминальной ХПН. Длительность ремиссии составила от полугода до 5 лет. На фоне терапии циклоспорином были отмечены следующие побочные действия: гиперурикемия – 4 пациента (в одном случае с развитием подагрического артрита), гиперплазия десен – 1 пациент, транзиторное повышение уровня креатинина – 2 пациента, лекарственный гепатит – 1 пациент, аутоиммунный тиреоидит, гипертиреоз – 2 пациента (потребовало назначения мерказолила), усугубление артериальной гипертензии – 3 пациента. У 4 пациентов не отмечено побочных эффектов на фоне терапии. Выводы. Применение циклоспорина при хроническом гломерулонефрите позволило достичь ремиссии у половины больных, особенно у больных со стероидозависимыми и стероидорезистентными формами нефрита. У всех пациентов отмечена хорошая переносимость препарата. Побочные эффекты носили дозозависимый обратимый характер. Наиболее часто встречалось развитие гиперурикемиии, которая корригировалась снижением дозы циклоспорина или назначением аллопуринола, только у одного пациента развилась вторичная подагра с подагрическим артритом. У двух пациентов сохраняется высокая активность нефрита, что, возможно, обусловлено короткими сроками проведения терапии. У трех пациентов, несмотря на длительную терапию циклоспорином, сохраняются частые рецидивы нефрита.

Цель. Оценить возможные антиальбуминурический и антигипертензивный эффекты препаратов различных классов и их комбинаций в условиях «срезового» исследования группы пациентов, страдающих артериальной гипертензией, получающих лечение в амбулаторных условиях. Методы исследования. Обследовано 323 пациента (мужчин – 123, женщин – 200, средний возраст 58,3 ± 0,7 г.). Все больные наблюдались в амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях Санкт-Петербурга. Критериями включения были наличие артериальной гипертензии (АГ), получение назначенной схемы антигипертензивной терапии в течение не менее 2 мес. Критерием исключения – наличие паренхиматозной или сосудистой патологии почек («вторичная» АГ). Больные сахарным диабетом (СД; n = 79) из исследования не исключались. Никакого предварительного отбора пациентов в зависимости от вида лечения, пола, возраста и т. д. не проводилось. Всем больным проводилось измерение артериального давления (АД) методом Короткова с оценкой систолического (АДС), диастолического (АДД) и среднего (АДср) АД. Оценка альбуминурии выполнялась с помощью диагностической системы «Урибел» (Россия). Статистическая обработка проводилась с помощью прикладного пакета компьютерных программ STATISTICA 6.0 с использованием t-критерия Стьюдента для непарных сравнений, линейного корреляционного, множественного пошагового регрессионного и однофакторного дисперсионного анализов. Все данные представлены как среднее арифметическое ± ошибка средней (X ± m). Уровнем статистической значимости считался p < 0,05. Полученные результаты. Уровень альбумнурии у обследованных больных варьировал от 0 до 3,0 г/л. Величина альбуминурии была значимо больше у мужчин, тогда как выраженность АГ – у женщин. Женщины также характеризовались несколько более старшим возрастом, хотя эти различия не достигали заданного уровня статистической значимости. Во всей группе обследованных (n = 323) уровень альбуминурии прямо коррелировал с возрастом (r = 0,245; р < 0,0001), АДС (r = 0,170; р = 0,002) и АДср (r = 0,037; р = 0,037). Все эти три фактора вошли в модель множественного пошагового линейного регрессионного анализа (R2 = 0,0726; F = 9,40; р < 0,00001). Однако независимыми предикторами величины альбуминурии оказались только возраст (β = 0,220; р < 0,0001) и АДС (β = 0,264; р = 0,022). Пациенты получали разные варианты антигипертензивной терапии, включавшей пять основных групп фармакологических препаратов: ингибиторы ангиотензин-I-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики, β-блокаторы (βБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК). В шестую группу (прочие) было включено пять больных, получавших препараты центрального действия, α-блокаторы или периферические вазодилататоры. Одно антигипертензивное средство назначалось 160 пациентам, два или более – 163. Частота назначения отдельных препаратов представлена в табл. Для однокомпонентной терапии чаще всего использовались иАПФ (n = 73), БРА (n = 42), βБ (n = 19), БКК (n = 13) и диуретики (n = 12). Наиболее частыми двухкомпонентными схемами были сочетания: иАПФ и диуретики (n = 80), иАПФ и БКК (n = 26), БРА и диуретики (n = 15). Трех- и более компонентные схемы встречались довольно редко. Например, комбинация иАПФ – БКК – диуретик отмечена в пяти случаях, а иАПФ – βБ – диуретик – в четырех. Наиболее часто применяемыми иАПФ оказались периндоприл (n = 116) и эналаприл (n = 60). Все остальные средства из этой фармакологической группы использовались гораздо реже (например, наиболее частым из них был лизиноприл, но даже он назначался только 11 пациентам). В целом же иАПФ, кроме периндоприла и эналаприла, применялись в 26 случаях. По своей антиальбуминурической, но не антигипертензивной эффективности двух- и более компонентные схемы существенно превосходили однокомпонентные. Результаты однофакторного дисперсионного анализа показали, что уровень альбуминурии в изученной когорте отчетливо ассоциирован с конкретным иАПФ, входящим в ту или иную схему антигипертензивной терапии (F = 8,28, р < 0,0001). При этом варианты лечения, включавшие периндоприл, по своей антиальбуминурической активности существенно превосходили схемы, имеющие в своем составе эналаприл или вообще не содержащие иАПФ (табл.). Оказалось, что типы терапии, включавшие эналаприл, ассоциировались с достоверно большими уровнями альбуминурии по сравнению не только со схемами, содержащими периндоприл, но и вообще не имевшими в своем составе иАПФ (см. табл.). В целом, было выявлено, что больные, получавшие периндоприл, в виде моно- или политерапии, характеризовались значимо меньшими уровнями альбуминурии, чем пациенты, которые лечились другими препаратами из группы иАПФ. Кроме того, комбинации периндоприл/индапамид по своей антиальбуминурической активности намного превосходила все остальные варианты одно- или многокомпонентной антигипертензивной терапии. Оказалось также, что сочетание периндоприл/индапамид ассоциируется со значимо меньшими величинами альбуминурии по сравнению с другими вариантами двух- или более комбинированной антигипертензивной терапии. Наконец, было обнаружено, что терапия комбинацией периндоприл/индапамид приводит к достоверно меньшим уровням альбуминурии, чем, например, сочетание других иАПФ – тиазиды/индапамид. Наличие периндоприла (как отдельного препарата, так и в сочетании с другими средствами) отчетливо ассоциировалось с достоверно меньшими уровнями АД по сравнению с использованием терапевтических схем с включением других иАПФ (как по отдельности, так и в различных комбинациях). Кроме того, было показано, что пациенты, получающие комбинацию периндоприл/индапамид, также отличались более низкими уровнями АД. Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о том, что комбинированная антигипертензивная терапия, включающая комбинацию периндоприл/индапамид, обладает высокой антигипертензивной и антиальбумиурической эффективностью.

Обоснование. AL-амилоидоз, белком-предшественником которого являются легкие цепи иммуноглобулинов, ассоциирован как с множественной миеломой и другими злокачественными лимфоплазмоцитарными заболеваниями, так и с так называемой моноклональной гаммапатией неопределенного значения. В последнем случае AL-амилоидоз рассматривается как «первичный» и представляет собой плазмоклеточную дискразию с автономной пролиферацией плазматических клеток и гиперпродукцией моноклональных легких цепей. Органами-мишенями при этом варианте амилоидоза чаще всего являются почки и сердце, нередко поражаются и другие органы и ткани. Амилоидоз почек обычно проявляется протеинурией, в большинстве случаев с развитием нефротического синдрома (НС) и почечной недостаточности (ХПН). Диагноз подтверждается с помощью иммуноэлектрофореза белков сыворотки крови и мочи и биопсии одного из пораженных органов. Оптимальное лечение первичного AL-амилоидоза до настоящего времени не разработано, применяются различные схемы терапии, в том числе высокодозная химиотерапия (ХТ) мелфаланом с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток (ТАСК), ХТ-комбинацией мелфалана и преднизолона (МП), мелфалана и дексаметазона (МДекс), и схемы, включающие бортезомиб, талидомид или леналидомид. Ранняя диагностика повышает эффективность терапии. Мы поставили целью ретроспективно проанализировать результаты лечения больных с первичным AL-амилоидозом, наблюдавшихся в отделении нефрологии ГКБ им. С.П. Боткина в течение 15 лет. Материалы и методы. Используя электронную базу данных, мы отобрали 75 больных с гистологически доказанным AL-амилоидозом с поражением почек, лечившихся в нашей клинике за период с 1998-го по 2013 г. Обследование, помимо общеклинического, включало в себя иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи, биопсию почки (БП) с проведением световой микроскопии, иммунофлюоресцентного и в части случаев электронно-микроскопического исследования, стернальную пункцию и/или трепанобиопсию костного мозга со световой микроскопией и иммуногистохимическим исследованием. Пациенты с множественной миеломой и макроглобулинемией Вальдестрема были исключены из последующего анализа. В исследование вошли 57 пациентов с первичным AL-амилоидозом, получавшие лечение по схемам ТАСК, МП, МДексиБ, либо только поддерживающую терапию (ПТ). Результаты. 57 больных с первичным AL-амилоидозом, что составило 76% от всех случаев гистологически верифицированного AL-амилоидоза, 30 (52,6%) мужчин и 27 (47,3%) женщин, медиана возраста 57 [34; 81] лет. Клинические данные, схемы и результаты лечения представлены в таблице. Выводы. Больные с первичным амилоидозом составляют более 3/4 всех случаев морфологически верифицированного AL-амилоидоза. У подавляющего большинства пациентов диагноз устанавливается поздно, на стадии нефротического синдрома, причем более чем в половине случаев уже при наличии почечной недостаточности и/или полиорганного поражения. Именно это обстоятельство существенно ограничивает возможности ХТ и приводит к значительной частоте развития тХПН и высокой смертности, с общей частотой неблагоприятных исходов почти 60%. Так, несмотря на то что в группе больных, получавших ХТ, почти в половине случаев удалось достичь гематологического ответа, лишь немногим более чем у трети больных развилась органная ремиссия. Тем не менее, хотя общая смертность составила около 30% и не различалась в группах больных, получавших и не получавших ХТ, почечная смерть констатирована среди больных, не получавших ХТ, в 2,5 раза чаще, чем среди леченных ХТ. Различий между подгруппами лечения не выявлено, что, вероятно, связано с относительно небольшим количеством больных в каждой из подгрупп.

Прогрессирование иммунных и неиммунных нефропатий характеризуется клеточной пролиферацией с накоплением внеклеточного матрикса и последующим нефросклерозом. При этом компоненты матрикса влияют на чувствительность мезангия к различным индукторам апоптоза, что приводит к значительным потерям гломерулярных клеток и развитию гломерулосклероза. Недостаточность почечных функций определяется в первую очередь наличием тубулоинтерстициальных нарушений, а не гломерулосклерозом. Разрушение клеток канальцевого эпителия наряду с некрозом может происходить и путем апоптоза, который в ряде случаев является основной причиной развития острой почечной недостаточности. Цель исследования: анализ роли различных молекулярных механизмов реализации апоптоза (р53, PUMA, Mdm 2 и р21) в патогенезе иммунных и неиммунных нефропатий. Материалы и методы. Иммуногистохимическое исследование нефробиоптатов, взятых методом нефробиопсии с использованием вторичных антител (р53, PUMA, Mdm 2 и р21) у пациентов с различными видами нефропатий. Результаты. Экспрессия р53 определяет нефротоксичность ряда противоопухолевых препаратов. Функции проапоптотического протеина PUMA определены лишь в контексте онкогенеза и нефротоксичности. Рассмотрена роль молекулы MDM2 как предиктора опухолевой пролиферации и эволюции волчаночного нефрита. Существенный вклад белка р21 в развитие острой почечной недостаточности, фокально – сегментарного гломерулосклероза, диабетической нефропатии, прогрессировании аутоиммунных процессов в почках. Выводы. Вклад апоптоза в реализацию различных форм патологии почек находится в процессе осмысления, хотя уже сейчас ясно, что в одних случаях он может быть ключевым, а в других – определяет тот патологический фон, на котором развертываются специфические процессы. Дальнейшие исследования в области патофизиологии запрограммированной гибели клеток открывают большие перспективы разработки инновационных подходов в предупреждении, прогнозировании и лечении многих патологических процессов в почках.

Болезнь минимальных изменений (БМИ) у взрослых является причиной нефротического синдрома (НС) в 15–20%. Традиционной терапией этого заболевания являются кортикостероиды (КС), применение которых, как правило, приводит к полной ремиссии, часто, однако, нестойкой. Рецидивы НС развиваются более чем у половины пациентов, причем более чем у трети наблюдаются часто рецидивирующее течение и/или КС-зависимость, что требует многомесячного применения КС и чревато разнообразными серьезными осложнениями. Одним из подходов к преодолению КС-зависимости является лечение циклоспорином А (ЦсА), применение которого, как показывают накопленные к настоящему времени данные, способствует изменению характера течения болезни. Однако место ЦсА в лечении БМИ взрослых, и в частности его эффективность как монотерапии в дебюте болезни, до настоящего времени окончательно не определены. Цель работы – анализ клинического течения БМИ в условиях применения циклоспорина А. Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы результаты наблюдения 44 больных с БМИ (19 мужчин и 25 женщин), лечившихся в ГКБ № 52 и ГКБ им. С.П. Боткина на протяжении 1998–2012 гг. У 41 пациента лечение начато с дебюта заболевания, у 3 – с момента рецидива (лечились ранее, в детском возрасте). Возраст больных составил в среднем 37,8 ± 16 лет, из них от 15 до 30 лет было 20, от 51 до 60 лет – 11 и старше 60 лет – 4 больных. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологически. Заболевание проявлялось НС, у 6 – в сочетании с артериальной гипертонией (АГ). Функция почек была сохранена у 41 больного, у 3 к началу лечения был повышен креатинин плазмы до 0,27–0,3 ммоль/л. Длительность НС до начала терапии составляла от 1 до 11 мес., медиана 1 [1; 2] мес. Общая длительность наблюдения составила от 6 до 180 мес., медиана 28 [13,5; 60]. Общее число леченных эпизодов НС составило 75. Из них ЦсА применен при лечении 43 эпизодов НС, из которых в 8 случаях он использовался как монотерапия, в 35 – в комбинации с КС, причем в 24 случаях из них он назначался одномоментно, а в 11 – через 1–5 мес. от начала КС-терапии, на фоне развившейся ремиссии. При лечении 32 эпизодов НС использовались только КС (преднизолон в дозе 60 мг/с). Показанием к назначению ЦсА-монотерапии были ограничения возможности применения КС. Доза ЦсА составляла 3–5 мг/кг веса (уровень в крови по С0 120–160 нг/мл). Длительность лечения ЦсА составила от 12 до 72 мес., медиана 18 [12; 36] мес. При анализе результатов терапии оценивали частоту безрецидивного течения и рецидивирующего течения в зависимости от вида терапии (КС изолированно либо ЦсА ± КС). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Методом Kaplan–Mayer рассчитывали кумулятивную вероятность развития рецидива. Различия считали достоверными при р ≤ 0,05. Результаты. В результате терапии, независимо от ее вида и фазы болезни (дебют или рецидив НС), во всех случаях развилась ремиссия (полная – в 73 эпизодах, частичная – в 2). В 31 наблюдении ремиссия прервалась рецидивом (41%). При этом монотерапия ЦсА была по эффективности примерно сопоставима с КС или ЦсА + КС, но все же в 2 из 8 эпизодов, леченных ЦсА-моно, развилась лишь частичная ремиссия. Кроме того, складывается впечатление несколько отсроченного наступления ремиссии на фоне монотерапии ЦсА. При изолированной КС-терапии НС рецидивировал у 23 из 32 (72%), причем большинство рецидивов (20 из 23) развивалось в течение первых 6 мес. после развития ремиссии. В то же время при сочетании КС с ЦсА рецидивы возникали только в 13 из 35 случаев (31%). Различия статистически значимы (χ2 9,1, р < 0,001). Отличием течения в условиях ЦсА-терапии было также более позднее, чем при применении только КС, развитие рецидивов – через 9–72 мес., медиана 13 [9; 18], против 6 [2; 6] на терапии КС. Следует отметить также, что рецидивы в условиях поддерживающей терапии КС в сочетании с ЦсА в 11 из 13 случаев развивались на фоне снижения дозы преднизолона (4 больных) либо отмены/снижения дозы ЦсА. Заключение. По нашим данным, применение ЦсА изолированно или в сочетании с КС эффективно при НС БМИ, что позволяет использовать ЦсА как монотерапию при противопоказаниях к КС. Добавление ЦСА к КС способствует отдалению и снижению вероятности развития рецидива НС при БМИ, обеспечивая при этом также КС-сберегающий эффект, что имеет важное значение для предупреждения серьезных осложнений терапии. Стабилизация ремиссии требует длительного, многомесячного применения ЦсА в достаточной терапевтической дозе, что может быть объяснено в свете современных данных о роли ЦсА в стабилизации цитоскелета подоцитов.

В настоящее время стало известно, что секретируемый геном Klotho «белок молодости» обладает плейотропными эффектами, включая нефро-кардиопротективный. Цель исследования: изучить клиническое значение определения сывороточной концентрации циркулирующей формы белка Klotho у больных с разными стадиями ХБП. Материал и методы. У 70 больных с 1–5D стадиями ХБП изучен сывороточный уровень циркулирующего белка Klotho (Human alpha-Kl ELISA с использованием анти-Klotho антител). У всех больных собирали подробный анамнез и анализировали симптомы с целью уточнения этиологии ХБП, сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, длительности и тяжести АГ, скорости прогрессирования ХБП. У всех пациентов было оценено состояние кровотока в сердце и магистральных сосудах, функциональноe состояние сосудистой стенки (УЗДГ), степень ремоделирования миокарда, наличие кальцификации (Эхо-КГ). Оценивали также выраженность синдрома белково-энергетической недостаточности (БЭН), анемии, воспаления. Результаты. Среди 70 больных ХБП по мере прогрессирования от 1 к 5D стадии снижалась сывороточная концентрация Klotho. Наиболее низкий уровень Klotho отмечен в группе больных, получавших лечение регулярным гемодиализом (ГД) – 5D стадией. Между уровнем СКФ и сывороточной концентрацией белка Klotho установлена сильная обратная корреляция (r = –0,799; p < 0,01). В группе больных ХБП 5D степень снижения Klotho зависела от продолжительности лечения ГД (r = –0,629; p < 0,01). Cнижение концентрации в сыворотке крови больных Klotho при прогрессировании ХБП происходило в обратной корреляционной зависимости от содержания в сыворотке крови фосфора (r = –0,549; p < 0,01) и иПТГ (r = –0,785; p < 0,01). Выявлена также четкая корреляция между сывороточной концентрацией белка Klotho и протеинурией (r = –0,502; p < 0,01), СРБ (r = –0,453; p < 0,01), БЭН (r = –0,581; p < 0,01). В группе больных ХБП с выявленной артериальной гипертензией (АД > 140/90 мм рт. ст.) (n = 49) степень повышения АД обратно коррелировала с сывороточной концентрацией Klotho (r = –0,687; p < 0,01). Наряду с этим у больных с АГ (n = 49) выявлена связь снижения уровня Klotho в сыворотке крови с увеличением ТЗСЛЖ (r = –0,587; p < 0,01). Также обнаружена сильная обратная корреляционная связь сывороточной концентрации Klotho с индексами периферического сосудистого сопротивления (r = –0,537; p < 0,01) – по данным УЗДГ. У этих же больных сниженная концентрация Klotho в сыворотке крови была ассоциирована с большей частотой выявления кальцификатов в сердце (r = –0,584; p < 0,01) – по данным Эхо-КГ. Эти корреляции были наиболее сильными в группе пациентов с АГ (n = 27), у которых не удалось достичь адекватной коррекции уровня АД. В то же время в группе больных, у которых удалось достичь и поддерживать целевой уровень АД, по сравнению с группой больных с некорректированной АГ, отмечены более высокие показатели Klotho (r = +0,509; p < 0,01) и менее выраженная степень ремоделирования миокарда, причем преимущественно среди тех больных, у кого для коррекции гипертонии использовались нефропротективные средства – иАПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов. При сравнении концентрации белка Klotho в сыворотке крови больных анемией и без анемии более низкий уровень Klotho (r = +0,602; p < 0,01) отмечался среди больных анемией, чем среди больных с теми же стадиями ХБП, имеющими целевые значения гемоглобина. Разница между этими группами больных по величине сывороточной концентрации Klotho составила 80%. При анализе показателей обмена железа у пациентов с ХБП также выявлена сильная корреляция сывороточного уровня ферритина (r = +0,532; p < 0,01) и процента насыщения трансферрина железом (r = +0,431; p < 0,01) с сывороточной концентрацией белка Klotho. У больных с АГ, леченных иАПФ, среди 24 пациентов ХБП на преддиализных стадиях с анемией, у 19 больных, получающих лечение эпоэтинами (рекормон) и железом (венофер), концентрация в сыворотке крови Klotho в среднем была выше, чем у 5 пациентов с анемией, не получающих лечение рекормон + венофер (r = 0,540; p < 0,05). Заключение. На основании совокупности полученных данных можно допустить возможность практического использования Klotho в качестве раннего диагностического маркера хронического почечного повреждения, оценки прогноза, а также для совершенствования кардио-нефропротективной стратегии.

Актуальность. Общепризнанно, что хронический гломерулонефрит (ХГН) обусловливает существенное увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Долговременная перегрузка объемом у больных ХГН может ускорить развитие преждевременного атеросклероза. Цель. Изучить состояние экстракраниальных артерий каротидного бассейна и влияние индексов красной крови на атеросклеротическое изменение сосудистой стенки у больных ХГН на додиализной стадии заболевания. Материалы и методы. Обследовано 130 больных (60 мужчин, 70 женщин) с ХГН на додиализной стадии заболевания от 18 до 56 лет. Средний возраст составил 38 ± 12 лет. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование с определением артериального давления (АД), индекса массы тела, эритроцитарного индекса [среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH), диаметра и объема эритроцитов (MCV) и концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC), числа ретикулоцитов, гематокрита (Ht)], липидного спектра, электролитов и креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Наличие атеросклероза выявлялось ультразвуковым исследованием брахиоцефального ствола, подключичных и сонных артерий (СА) с определением толщины комплекса интимы–медия (ТИМ) на ультразвуковой системе «Sequoia 512». Результаты. Среднее значение показателей у обследованных пациентов: уровень систолического АД – 142 ± 26 мм рт. ст., диастолического АД – 91 ± 16 мм рт. ст., СКФ – 85 (59–117) мл/мин, протеинурии – 1,640 (365–5208) мг, креатинина – 107 (82–150) мкмоль/л, общего холестерина – 6,4 ± 3,3 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности – 4,3 ± 2,9 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности – 1 ± 0,4 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) – 2,7 ± 1,3 ммоль/л, кальция сыворотки крови – 1,6 ± 0,6 ммоль/л. Наличие атеросклеротических изменений обнаружено у 43 (33%) пациентов. При изучении по отдельным сосудистым бассейнам поражение брахиоцефального ствола с признаками стеноза было выявлено у 21 (16,1%) больных, подключичной артерии – у 5 (3,8%), правой общей СА – у 31 (23,8%), правой внутренней СА – у 8 (6,1%), левой внутренней СА – у 4 (3%) пациентов. Степень стеноза атеросклеротического поражения была более выраженной в бассейне правой общей СА по сравнению с левой СА (35,3 ± 11,2% против 21,4 ± 5%, р < 0,01). При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая взаимосвязь между ТИМ и возрастом пациентов (r = 0,64; р < 0,001), уровнями систолического (r = 0,43; р < 0,001) и диастолического АД (r = 0,37; р < 0,005), концентрацией Hb (r = 0,27; р < 0,01), Ht (r = 0,23; р < 0,01), МСН (r = 0,39; р < 0,01), МСНС (r = 0,28; р < 0,01), диаметром эритроцитов (r = 0,21; р < 0,01), ТГ (r = 0,33; p < 0,01) и количеством креатинина в сыворотке крови (r = 0,19; р < 0,05). Корреляционная связь также сохранялась между данными показателями и наличием атеросклеротического поражения СА. Выводы. У пациентов ХГН в преддиализной стадии помимо общепринятых факторов риска (возраст, уровень АД, триглицериды) ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска развития атеросклеротического изменения экстракраниального отдела артерий каротидного бассейна. Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями красной крови и ТИМ.

Введение. Системная красная волчанка (СКВ) и системная склеродермия (ССД) представляют собой заболевания, характеризующиеся повышением кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Хроническая болезнь почек (ХБП) является независимым фактором очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции. Данных о существовании связи между ХБП и развитием сердечно-сосудистых осложнений в когорте пациентов ССД и СКВ в литературе недостаточно. Цель исследования – изучение частоты встречаемости ХБП у пациентов с ССД и СКВ. Материалы и методы. В исследование включены 100 пациентов с достоверным диагнозом ССД, женщины составили 93% больных. Средний возраст пациентов – 51 [41; 56] год, продолжительность заболевания – 10 [4,5; 18,5] лет. У 83 пациентов выявлена лимитированная форма заболевания, а у 17% – диффузная форма. Активность ССД оценивали с помощью индекса Valentini (European Scleroderma Study Group, 2001). I степень активности выявлена у 59% пациентов, II степень – у 33%, III степень – у 8% больных. В исследование включены 118 больных с СКВ. Среди больных СКВ преобладали женщины – 115 (97,4%). Возраст дебюта заболевания составил 31 [23; 45] год, длительность заболевания – в среднем 5 лет. Активность СКВ оценивалась с помощью индекса SLEDAI 2K, средний балл составил 18 [18; 24]. У большинства пациентов диагностировано хроническое течение – 81 (68,8%) больной, подострое – 18 (15,3%), острое – 16 (13,5%) больных. Результаты. У 88 (88%) пациентов ССД установлено наличие ХБП (K/DOQI, 2007): 1-я стадия – 17 больных (19,3%), 2-я стадия – 51 (58%), 3-я стадия – 19 (21,6%), 4-я стадия – 1 (1,1%). Структура ХБП у пациентов с ССД представлена следующим образом. Наличие почечной патологии (хронический пиелонефрит, аномалия развития почек, кисты почек и др.) установлено у 35 (35%) пациентов из 100; изолированная артериальная гипертензия (АГ) со снижением СКФ, удельного веса, протеинурией – у 41 (41%) пациента; сочетание АГ и сахарного диабета (СД) – у 5 (5%) больных; мочевой синдром и снижение удельной плотности мочи – у 2 (2%) пациентов без заболеваний почек и с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2, а снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 без указания на заболевания почек и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию – у 5 (5%) больных. У пациентов с СКВ наличие ХБП установлено у 98 (83%) из 118 больных: 1-я стадия ХБП выявлена у 11 (11,22%) пациентов, 2-я стадия – у 59 (60,2%), 3-я стадия – у 24 (24,5%), 4-я стадия – у 2 (2,04%), 5-я стадия – у 2 (2,04%) пациентов. Структура ХБП у пациентов с СКВ представлена следующим образом: у 61 (51,7%) пациента диагностирован люпус-нефрит; у 19 (16,1%) выявлены заболевания почек и мочевыводящих путей; у 7 (5,9%) больных – изолированная АГ со снижением СКФ, удельного веса, протеинурией; у 2 (1,7%) пациентов – сочетание АГ и СД, у 1 (0,8%) больного выявлен СД, у 8 (6,8%) пациентов установлено снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 без указания на заболевания почек и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. Выводы. В исследовании установлено, что ХБП встречается у 88% пациентов с ССД и у 83% больных с СКВ и может оказывать влияние на прогноз больных за счет увеличения риска кардиоваскулярных катастроф.

Введение. В литературе последних лет обсуждается вопрос о морфологических особенностях изменений почек при сахарном диабете 2-го типа. При этом обращается внимание на гетерогенность морфологических изменений, и в частности нередкое (примерно в 1/3 случаев) выявление при этом заболевании морфологической картины ХБП недиабетической природы. Последнее, правда, может быть объяснено тем, что диабетическая нефропатия не является рутинным показанием к пункционной биопсии почек и при сахарном диабете выполняется либо с научной целью, либо при подозрении на другое заболевание почек. Цель работы – оценить нозологическую структуру поражений почек у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Материал и методы. Ретроспективно проанализирован материал 44 биопсий, выполненных в разных ЛПУ г. Москвы (ГКБ им С.П. Боткина, ГКБ № 52, МОНИКИ им. Владимирского) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. с подозрением на недиабетическое поражение почек. Возраст больных (мужчин – 23, женщин – 21) находился в диапазоне от 35 до 75 лет и в среднем составил 59,7 ± 9,2 г. Медиана длительности сахарного диабета 2-го типа 90 (48; 219) мес. Показанием для биопсии была клинико-лабораторная симптоматика, позволявшая предполагать развитие на фоне сахарного диабета заболевания почек недиабетической природы. У всех больных была протеинурия более 1,0 г/сут с медианой 3,9 (2,0; 8,0) г/сут, у 18 из них (40%) имел место развернутый нефротический синдром с выраженной гиподиспротеинемией и уровнем альбумина менее 25 г/л. Помимо этого, у 26 человек (59%) имела место почечная недостаточность с медианой 164,0 (115,3; 385,1) мкмоль/л. У 23 чел. (52%) отмечалась гематурия, и причем у 9 человек она была выраженной (более 25 эр. в п/зр.). Помимо мочевого синдрома оценивали также уровень АД (по среднему АД, которое определялось как диастолическое + 1/3 пульсового), а также функцию почек (по креатинину сыворотки крови), уровни общего белка, альбумина и холестерина крови. Морфологические изменения в почках оценивались по данным световой микроскопии и иммунофлюоресценции со стандартной панелью антител. Статистический анализ выполнялся при помощи пакета программ SPSS. Для параметров с неправильным распределением рассчитывались медиана, 25-й и 75-й персентили. При оценке значимости различий использовался метод Манна–Уитни. Результаты. По данным морфологической картины почечных биоптатов выявились три группы больных: 1-я группа (23 чел., 52%), в которой изменения в почках полностью соответствовали картине диабетической нефропатии; 2-я группа (11 больных, 25%), в которой признаки диабетической нефропатии сочетались с морфологической картиной заболеваний почек другой природы. В 3-й группе (10 больных, 23%) признаки диабетической нефропатии отсутствовали и выявлялись другие заболевания почек. Среди недиабетической патологии наиболее часто встречались ФСГС (5 чел.) и IgA-нефропатия (4 чел.). Мембранозная нефропатия выявлена у 3 больных, и так же часто (3 больных) наблюдалась болезнь минимальных изменений. Реже выявлялась другая патология: экстракапиллярный гломерулонефрит (2 чел.), криоглобулинемический нефрит (2 чел.). туболоинтерстициальный нефрит (1 чел.), острый канальцевый некроз (1 чел.). Основные демографические и клинико-лабораторные данные приведены в таблице. Между характером поражения почек и длительностью сахарного диабета статистически значимые различия не выявились. В частности, отсутствовала связь между длительностью диабета и выявлением признаков нефропатии (1-я и 2-я группы против 3-й). Микрогематурия при изолированной диабетической нефропатии наблюдалась несколько реже (13%), чем в других группах, в которых выявлялась недиабетическая патология, однако различия не достигали статистической значимости. По другим изученным показателям значимых различий также выявить не удалось. Выводы. При сахарном диабете 2-го типа выраженный мочевой синдром, и в частности высокая протеинурия, не позволяет однозначно утверждать диагноз диабетической нефропатии. Примерно в половине случаев последняя может отсутствовать либо сочетаться с другими, недиабетическими ХБП. Эти данные позволяют рассматривать пункционную биопсию почек как важный метод диагностики заболевания почек у этой категории больных.

Поражение почек как наиболее частое висцеральное проявление подагры известно давно, но до сих пор нет четкого представления о механизмах, происходящих в почках у пациентов с подагрой. Для больных подагрой характерно ее сочетание с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно артериальной гипертонией, и метаболическим синдромом, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2-го типа. Снижение или отсутствие функционального почечного резерва (ФПР), по мнению большинства исследователей, является клиническим маркером гиперфильтрации. Такое состояние часто обнаруживается при хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, сахарном диабете, у лиц с единственной почкой. В то же время данных о ренальном функциональном резерве при подагре очень мало. В связи с этим нами была произведена оценка функции почек у пациентов с подагрой и в сочетании с артериальной гипертензией. Цель исследования: оценить ФПР у больных с подагрой и сопутствующей артериальной гипертонией и без нее. Материалы и методы. Обследовано 13 пациентов с подагрой без признаков хронической болезни почек (ХБП). Оценка СКФ производилась по формуле MDRD, функционального почечного резерва – в острой пробе с допамином, при этом исследовался уровень креатинина крови, креатинина мочи до и после проведения пробы, объем мочи в течение часа до и после проведения пробы. Критерии исключения: в исследования не включали пациентов с острыми инфекционными, воспалительными заболеваниями, остро возникшей сердечно-сосудистой патологией, с признаками ХБП, 2–4-й ста-диями ХСН. Результаты. Сопутствующая артериальная гипертензия (АГ) была выявлена у 10 пациентов, у 2 она отсутствовала, у 1 пациента анамнез по АГ не уточнен. АГ первой стадии выявлена у 2 пациентов, второй – у 6, третьей стадии – у 2. АГ первой степени у 2 пациентов, второй степени у 2, третьей степени у 6 пациентов. Метаболический синдром выявлен у 5 пациентов, дислипидемия – у 5 больных. Сохранный ФПР был у 7 пациентов, у 6 он был истощен. Сохранный ФПР наблюдался среди пациентов без АГ или с 1–2-й стадиями с нормальным уровнем липидов крови и без метаболического синдрома. У всех пациентов с АГ 3-й стадии и АГ 2-й стадии в сочетании с метаболическим синдромом ФПР был истощен. Степень АГ, по нашим данным, не оказывала влияния на уровень ФПР. Выводы. У больных с подагрой без признаков ХБП выявлен различный уровень ФПР. Наиболее значимое влияние, вероятно, оказывает артериальная гипертензия, и особенно в сочетании с метаболическим синдромом.

В настоящее время окислительный стресс рассматривается, как составляющая патогенеза и прогрессирования различных заболеваний. Мочевая кислота, являясь про- и антиоксидантом, непосредственно участвует в процессах свободно-радикального окисления (СРО) липидов, что, несомненно, наблюдается и у пациентов с подагрой, у которых присутствует хроническое воспаление и состояние гиперурикемии. В то же время имеются данные об активации окислительного стресса при хронической болезни почек (ХБП), которая, в свою очередь, развивается у пациентов с подагрой. Учитывая сочетание различных факторов, способствующих активации перекисного окисления липидов при подагре, является актуальным изучение состояния окислительного стресса у пациентов с подагрой. Цель исследования: Изучение продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности при подагре в зависимости от наличия либо отсутствия признаков ХБП. Материалы и методы. Было проведено обследование 19 здоровых добровольцев и 81 пациента с подагрой, из них 59 пациентов не имели признаков ХБП и у 22 пациентов выявлена ХБП 2–3-й стадии. Критерий включения: достоверный диагноз «подагра» по классификации ACR. Критерии исключения: наличие ХБП 4-й стадии и выше, наличие тяжелой хронической патологии, наличие острого заболевания. Всем пациентам и группе контроля проводилось клиническое обследование. Лабораторное обследование включало: общеклиническое обследование, исследование мочевой кислоты, креатинина. Исследовали продукты перекисного окисления липидов: гидроперекиси липидов (ГП), малоновый диальдегид (МДА), общую антиокислительную активность плазмы (ОАА), ферменты антиоксидантной системы: супероксиддисмутазу (СОД), церулоплазмин (ЦП). Результаты. У пациентов с подагрой как с ХБП, так и без нее была выявлена гиперурикемия, более выраженная у пациентов с наличием ХБП. Анализ показателей окислительного стресса у пациентов с подагрой без ХБП показал достоверное увеличение: уровня ГП, р < 0,05, при этом уровень МДА как конечного продукта СРО достоверно не отличался по сравнению контрольной группой. Кроме того, выявлены снижение ОАА плазмы, р < 0,05, и увеличение уровня СОД, p < 0,01, уровень ЦП не имел достоверных различий (табл.). У пациентов с подагрой и ХБП анализ показателей окислительного стресса показал достоверное увеличение содержания ГП липидов в сыворотке, p < 0,01, уровень МДА достоверно не отличался при сравнении со здоровой группой, выявлено снижение ОАА, p < 0,01, увеличение уровня СОД, p < 0,01, и ЦП, р < 0,05. Достоверных различий между группами пациентов не найдено. В ходе корреляционного анализа взаимосвязей между показателями СРО и антиоксидантной защиты с наличием ХБП или уровнем мочевой кислоты в крови у пациентов с подагрой не выявлено. Выводы. У пациентов с подагрой отмечается увеличение первичных продуктов СРО при сохранной функции антиоксидантной системы, в то же время четкой связи данных изменений с наличием хронической болезни почек не выявлено

Инфекции мочевой системы являются наиболее распространенной группой инфекционных заболеваний, преимущественно за счет хронического пиелонефрита, на долю которого в структуре указанной группы болезней приходится более 90% случаев. В Украине хронический пиелонефрит занимает второе место среди всех причин, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности. Эффективность лечения хронического пиелонефрита лимитируется формированием устойчивости к антибактериальным препаратам, которая в настоящее время все чаще обусловлена продукцией уропатогенами β-лактамаз расширенного спектра действия (βЛРС). Перечисленные механизмы резистентности, как правило, опосредованы плазмидами, и именно плазмид-индуцированная резистентность является одной из главных причин снижения эффективности антибактериальной терапии. Цель работы: изучить выявляемость плазмид-опосредованных βЛРС у больных хроническим пиелонефритом. Материалы и методы исследования. Было обследовано 53 больных хроническим пиелонефритом. Среди обследованных было 47 (88,7%) женщин и 6 (11,3%) мужчин. Возраст обследованных колебался от 18 до 86 лет, в среднем составил (44,13 ± 19,46) лет. Для лечения хронического пиелонефрита больным проводилась парентеральная антибиотико-терапия: 22 (41,5%) больных получали левофлоксацин в дозе 500 мг в сутки, 18 (34%) – цефтриаксон в дозе 2,0 грамма в сутки, и 13 (24,5%) больных получили комбинированную терапию указанными препаратами вследствие отсутствия эффекта от монотерапии. Кроме стандартных методов обследования, всем больным проводилось определение индуцированных плазмидами βЛРС методом полимеразной цепной реакции. Результаты. Выявлено 13 генов резистентности, кодирующих выработку βЛРС у 11 (20,8%) больных: 9 (63,6%) генов blaTEM, 2 (18,1%) гена blaSHV, 2 (18,1%) гена blaCTX-M, причем ген blaCTX-M определился в комбинации с геном blaTEM. У пациентов, не имеющих опосредованных плазмидами βЛРС, эффективность проводимой моноантибиотикотерапии была высокой (88%), а больные, у которых выявились гены устойчивости, в 73% случаев нуждались в продлении лечения и комбинированном назначении антибиотиков. Основными факторами риска колонизации мультирезистентными штаммами мочевой системы были возраст старше 65 лет, нарушение функции почек, длительность болезни свыше 10 лет. Выводы. Нарастающая резистентность уропатогенных штаммов к наиболее рекомендованным антибактериальным препаратам взаимосвязана с продукцией плазмид-опосредованных β-лактамаз расширенного спектра действия типов ТЕМ, SHV и СТХ-М. Выявляемость вышеуказанных генов устойчивости у больных хроническим пиелонефритом составляет 21%. Снижение эффективности антибактериальной терапии может привести к частым рецидивам заболевания, необходимости применения более новых классов антибиотиков, и в конечном итоге к развитию и прогрессированию хронической почечной недостаточности. Соответственно, определение штаммов, продуцирующих указанные энзимы, является необходимым для эпидемиологического изучения и инфекционного контроля в больницах, потому что плазмиды очень быстро распространяют гены резистентности среди различных микроорганизмов.

IgA-нефропатия (IgAH) является основной причиной первичного поражения почек в Республике Беларусь (0,55–1,96 случаев на 100 тыс. населения). Прогноз и результативность лечения IgAH во многом зависят от максимально раннего выявления неблагоприятного течения данной патологии и своевременного проведения адекватной терапии. Цель работы заключалась в комплексном анализе клинических, биохимических, морфологических и иммунологических показателей с определением достоверных, доступных и легковоспроизводимых критериев оценки тяжести течения IgAH. Методы. В исследование включено 47 пациентов с идиопатической IgA-нефропатией (28 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст – 32 ± 11 лет). Клинико-лабораторное обследование пациентов с IgAH включало общий клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование с определением количества общего белка, холестерина, уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, оценку скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (проба Реберга–Тареева), определение антинейтрофильных цитоплазматических и антинуклеарных антител. Иммунологический скрининг включал количественную характеристику субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом проточной цитометрии, определение концентраций сывороточных иммуноглобулинов (иммуноферментный анализ) и циркулирующих иммунных комплексов (метод селективной преципитации в 3,75% полиэтиленгликоле). Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», США) и SPSS Statistics 17.0 («SPSS: An IBM Company», CША). Результаты. Мезангиальная гиперклеточность выявлялась в биопсийном материале почечной ткани 27 (57%) пациентов с IgAH, фокально-сегментарный гломерулосклероз – у 33 (70%). Реже отмечались изменения тубулярного (44%) и сосудистого (33%) аппаратов. Наличие полулуний в почечных клубочках обнаруживалось у 21 (44%) пациентов. Клинико-лабораторные проявления варьировали от бессимптомных изменений с незначительной микрогематурией до развития нефротического синдрома и рецидивирующей макрогематурии. У пациентов с IgAH по сравнению со здоровыми донорами установлено достоверное снижение циркулирующих СD3+ Т-клеток с γδТ-клеточным рецептором (γδТ-лимфоциты) – 1,8% (1,1–2,7%) и 3,7% (1,8–0,4%) соответственно. В-клеточное звено иммунного ответа характеризовалось снижением количества CD19+ В-лимфоцитов наряду с увеличением концентрации циркулирующих иммунных комплексов (р < 0,05). Количество CD19+ В-лимфоцитов, экспрессирующих мембранносвязанный IgA1, у пациентов составляло 20,1% (9,8–40,8%), у доноров – 9,9% (5,9–14,1%); р < 0,05. Повышение сывороточного IgA наблюдалось только у 19 (40%) пациентов, тогда как наличие IgA в биопсийном материале почечной ткани являлось основным диагностическим критерием IgAH. Учитывая широкую вариабельность клинико-лабораторных, морфологических и иммунологических проявлений IgAH, для выявления прогностических критериев течения данной патологии использовались методы логистической регрессии. Установлено, что увеличение количества в периферической крови «двойных» позитивных CD3+4+8+ Т-клеток (отношение шансов (ОШ) – 2,1), снижение γδ Т-лимфоцитов (OШ – 0,58) и низкие значения СКФ (OШ – 0,9) способствуют повышению вероятности неблагоприятного течения IgAH. На основании сочетания данных трех факторов создана математическая регрессионная модель: р = 1/(1 + е–z), где z = 2,367 · X1 – 2,115 · Х2 – 0,093 · Х3 + 9,778; где Х1 – количество в периферической крови пациентов «двойных позитивных» Т-лимфоцитов (%); Х2 – количество γδТ-клеток (%); Х3 – СКФ (мл/мин); e – основание натурального логарифма, равное 2,71828. В случае получения вероятности р > 0,5 пациента относят к группе неблагоприятного течения идиопатической IgAН, при р ≤ 0,5 – к группе с благоприятным течением. Выводы. Таким образом, использование метода, основанного на расчете скорости клубочковой фильтрации (мл/мин) по уровню клиренса эндогенного креатинина в сочетании с определением количества циркулирующих «двойных позитивных» СD3+4+8+ Т-лимфоцитов и γδ Т-клеток (%), позволяет с высокой степенью достоверности (88%) выявить неблагоприятное течение идиопатической IgAH с целью своевременного назначения патогенетической терапии и предотвращения развития осложнений.

Весь раздел в формате PDF

Несмотря на постоянное совершенствование профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза (ГПТ) у больных с хронической болезнью почек (ХБП), потребность в хирургическом лечении данного осложнения сохраняется. Однако показания к выполнению паратиреоидэктомии (ПТЭ) при вторичном ГПТ в отличие от первичного продолжают обсуждаться. Цель исследования. Оценить сроки выполнения и результативность ПТЭ у больных с ХБП 5-й стадии на заместительной почечной терапии. Методы исследования. Проведен анализ 41 ПТЭ (тотальной – 30, субтотальной – 9, неполной – 2), выполненных у 38 диализных пациентов (у двоих – дважды) и 1 реципиента с функционирующим ренальным трансплантатом за последние 7 лет. К моменту выполнения ПТЭ средний возраст пациентов составил 39 ± 10 лет, длительность заместительной почечной терапии 5,0 ± 3,6 года. В предоперационном периоде изучены клинические проявления ГПТ, показатели кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма (паратиреоидный гормон – ПТГ, активность общей щелочной фосфатазы – ЩФ), распространенность метастатической кальцификации, данные топической диагностики околощитовидных желез (ОЩЖ), в послеоперационном – маркеры кальций-фосфорного и костного метаболизма, результаты гистологического исследования удаленных ОЩЖ. Результаты. Длительность тяжелого ГПТ колебалась от 2 до 9 лет. Болевой костно-суставной синдром и изменение походки регистрировались у всех больных, деформация грудной клетки и снижение роста – у половины, костные переломы – у трети, изменение лицевого черепа – у нескольких. В отдельных случаях отмечены редкие проявления ГПТ – двустороннее дистальное повреждение четырехглавых мышц, травматическое смещение надколенника, травматический разрыв подкожной связки правого колена, эпулис нижней челюсти. Маркеры костного метаболизма и кальций-фосфорного обмена представлены в таблице. Гиперкальциемия имела место у трети пациентов, гиперфосфатемия – у всех; активность ЩФ колебалась от 228 (2 нормы) до 1860 ед./л (16 норм). У всех больных определялись те или иные рентгенографические изменения в костях: повышение прозрачности, поднадкостничная резорбция, акростеолиз, деформация тел позвонков и др. По данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии остеопенический синдром в дистальном отделе предплечья имели все больные (–3,3 ± 1,5 SD по Т-критерию), в проксимальном отделе бедренной кости и поясничном отделе позвоночника (L1–L4) – половина (–1,3 ± 1,1 и –1,5 ± 1,4 SD по Т-критерию соответственно). По данным топической диагностики визуализировались от 1 до 4 ОЩЖ размерами от 6×5 мм (минимальный) до 27×20 мм (максимальный). У всех больных диагностировалась сердечная или артериальная кальцификация. В ходе ПТЭ удалено 139 ОЩЖ, резецировано 9. Все удаленные ОЩЖ были увеличены: минимальный размер – 8×7×3 мм, максимальный – 35×15×12 мм, масса отдельных желез составила 2 г и более. При гистологическом исследовании выявлялась узловая, диффузно-узловая и только у нескольких больных диффузная гиперплазия главных и онкоцитарных клеток, отсутствие стромального жира и включения кальция. В послеоперационном периоде персистенция ГПТ развилась у 6 (у 4 – после неполной ПТЭ, у 2 – после удаления 4 ОЩЖ, двоим выполнена повторная ПТЭ), рецидив – у 2 больных. Выводы. В большинстве случаев ПТЭ при развитии тяжелого, медикаментозно не контролируемого вторичного ГПТ у диализных больных выполняется в поздние сроки при поражении многих органов и развитии диффузно-узловой гиперплазии ОЩЖ. Целесообразен анализ клинико-лабораторных проявлений ГПТ и результатов топической диагностики ОЩЖ в «рамках» динамического наблюдения за больными ХБП. При невозможности адекватного контроля (интенсификация диализной программы, комбинированная медикаментозная терапия) маркеров кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма показано направление пациента на ПТЭ.

Усовершенствование диализной терапии и появление новых лекарственных средств расширили возможности коррекции гиперпаратиреоза (ГПТ) при хронической болезни почек (ХБП). Цель исследования. Оценить эффективность кальцимиметика – цинакалцета – в лечении ГПТ у больных с ХБП V стадии. Методы исследования. В исследование включен 51 больной с ХБП. Выделены 3 группы: 1-я – 43 больных с ХБП V стадии, получающие заместительную терапию гемодиализом и перитонеальным диализом; 2-я – 5 диализных больных с персистирующим/рецидивирующим ГПТ; 3-я – 3 больных после успешной трансплантации почки. Длительность диализной терапии составила 0,5–24 г., посттрансплантационного периода – 9–26 мес. Длительность ГПТ колебалась от 0,5 до 4 лет: легкого течения – 17, среднетяжелого – 8, тяжелого – 26. Стартовая доза цинакалцета равнялась 30 мг/сут, которая затем устанавливалась в зависимости от плазменной концентрации паратиреоидного гормона (ПТГ). Большинство больных в связи с гипокальциемией получали терапию аналогами активной формы витамина D (альфакальцидол, кальцитриол 0,5–0,75 мкг/сут) и кальцийсодержащими фосфат-биндерами (карбонат кальция 4–7 г/сут). Проведен анализ маркеров кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в различных отделах скелета по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Длительность наблюдения 1–3 года. Результаты. В первой группе к концу 6-го месяца лечения плазменная концентрация ПТГ снизилась в среднем на 41 ± 22%, достигнув целевого диапазона у 14 больных; степень снижения не зависела от исходной, составив 0–75%. Снижение сывороточной концентрации кальция с развитием гипокальциемии регистрировалось у 46%, фосфора – у 54% больных; частота исходной гиперфосфатемии составила 63%, через 6 мес. – 35%. К концу первого года лечения целевые уровни ПТГ достигли 90%, к концу второго – все больные. Достижение целевого уровня биомаркеров ГПТ сопровождалось положительной клинической симптоматикой, выражавшейся в уменьшении интенсивности болевого костно-суставного и мышечного синдромов и повышении двигательной активности. Средний прирост МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L1–L4) составил 8%, в дистальном отделе костей предплечья – 6%, в шейке бедренной кости – 5%. Во второй и третьей группах назначение цинакалцета позволило адекватно контролировать секрецию ПТГ и состояние кальций-фосфорного обмена, а также добиться положительной клинической симптоматики и стабилизации или увеличения МПКТ в различных отделах скелета. Большинство больных удовлетворительно переносили лечение цинакалцетом; гипокальциемия сохранялась в среднем у трети диализных больных; у реципиентов функция почечного трансплантата сохранялась стабильной. Заключение. Накопленные данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности цинакальцета для лечения ГПТ у больных ХБП V стадии.

Цель исследования: определить уровень D-димера у диализных больных с уремическим гиперпаратиреозом и с нормальным уровнем паратиреоидного гормона в крови. Материал и методы исследования. В исследование включены 63 пациента с терминальной почечной недостаточностью, находящиеся на регулярном гемодиализе не менее 1 месяца. Среди обследованных 36 (57,1%) мужчин. Возраст пациентов от 19 до 76 лет, медиана 47,5 г. Критерии исключения: лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, сахарный диабет, тяжелые гнойно-деструктивные процессы. Всем пациентам определялся уровень интактного паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови, а также коагулограмма с определением D-димера. Статистическая обработка производилась с использованием программы Statistica 6.0. Результаты исследования. Пациенты распределены на 2 группы: с гиперпаратиреозом (интактный ПТГ выше 300 пг/мл) – группа 1 (n = 37) и с нормальным и пониженным уровнем ПТГ в крови (100–300 пг/мл) – группа 2 (n = 26). Различий между группами по полу и возрасту не выявлено. Структура почечной патологии, приведшей к терминальной почечной недостаточности, также не отличается в сравниваемых группах. Медиана уровня D-димера в крови оказалась достоверно ниже у больных 1-й группы: 0,7 [0,31; 1,29] против 1,91 [1,05; 4,3] у больных 2-й группы, р = 0,0003. Выявлена обратная корреляционная связь между ПТГ крови и уровнем D-димера: r = –0,32, р = 0,01. Таким образом, у пациентов с вторичным уремическим гиперпаратиреозом обнаруживаются более низкие концентрации D-димера. Учитывая, что D-димер – маркер свершившегося тромбоза, можно предполагать, что пациенты с уремическим гиперпаратиреозом менее подвержены риску тромботических осложнений, чем пациенты с нормальным или пониженным уровнем паратиреоидного гормона в крови. Возможно, антитромботический эффект паратиреоидного гормона связан с развитием дисфункции тромбоцитов. Необходимы дальнейшие исследования для проверки этой гипотезы. Заключение. У диализных пациентов, страдающих уремическим гиперпаратиреозом, определяются более низкие значения D-димера – фактора, ассоциированного с высоким риском тромботических осложнений.

Хроническая болезнь почек является широко распространенной патологией, которая часто встречается в практике врача-терапевта. Контроль и поддержка целевого уровня артериального давления является важнейшей стратегией в лечении больных с хронической болезнью почек (Мухин Н.А., 2010). Первым прямым ингибитором ренина, эффективность которого была подтверждена в контролируемых клинических исследованиях III фазы, обладающим достаточной продолжительностью действия и снижающим повышенное артериальное давление (АД) даже в режиме монотерапии, стал алискирен (Nussberger J. et al., 2002), оказавшийся высокоэффективным в защите органов-мишеней, в том числе и почек. Цель работы: исследовать эффективность алискирена в коррекции артериальной гипертензии (АГ) у больных с хронической болезнью почек (ХБП). Материал и методы. Под наблюдением находились 25 больных с ХБП (2–3-я функциональная стадия по NKF-K/DOQI) и артериальной гипертензией (АГ) 1–2-й степени в возрасте от 25 до 55 лет, которые проходили лечение в нефрологическом отделении Тюменской областной клинической больницы. Всем пациентам проводилась Эхо-КГ и доплерэхокардиография исходно и через 8 недель на фоне терапии алискиреном (Расилез, Novartis) в дозе 150–300 мг/сутки. Результаты и обсуждение. По данным офисного измерения АД у больных в результате лечения алискиреном наблюдалось снижение систолического АД (САД) со 165,4 ± 1,3 до 141,2 ± 2,4 мм рт. ст. (р < 0,001); диастолического АД (ДАД) со 105,7 ± 3,8 до 85,1 ± 4,0 мм рт. ст. (p < 0,01). Целевой уровень АД (130/80 мм рт. ст.) был достигнут у 17 больных (68%). У больных достоверно уменьшились (р < 0,05) показатели толщины задней стенки левого желудочка (ЛЖ) с 1,12 ± 0,02 до 1,05 ± 0,02 см и межжелудочковой перегородки с 1,27 ± 0,03 до 1,16 ± 0,02 см, а также отмечено уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка со 136,12 ± 4,21 до 123,07 ± 4,28 г/м2. Наблюдалось уменьшение размеров ЛЖ: конечного систолического размера (КСР) с 2,89 ± 0,08 до 2,77 ± 0,05 (р < 0,05) и конечного диастолического размера (КДР) с 4,70 ± 0,07 до 4,52 ± 0,05 (р < 0,01). Отмечено увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ с 67,32 ± 0,89 до 75,12 ± 0,85 (р < 0,001). Выводы 1. Алискирен в дозе 150–300 мг/сутки через 8 недель лечения оказывает выраженный гипотензивный эффект, что приводит к снижению как систолического, так и диастолического АД. 2. Через 8 недель лечения наблюдалась частичная нормализация Эхо-КГ-показателей.

Исследований, посвященных витальному анализу цитоморфологических характеристик ткани околощитовидных желез (ОЩЖ) при гиперпаратиреозе (ГПТ), крайне мало, и касаются они первичного ГПТ. Цель исследования. Оценить витальные цитоморфологические особенности ткани ОЩЖ при ГПТ у больных с хронической болезнью почек (ХБП). Методы исследования. В исследование включены 39 больных с ХБП V стадии (гемодиализ, перитонеальный диализ) и перенесшие трансплантацию почки. Группу сравнения составили 5 больных с первич-ным ГПТ. Выполнен анализ 81 фрагмента ткани ОЩЖ, полученной путем тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) передней поверхности шеи. Для изучения цитоморфологических характеристик ткани ОЩЖ использованы окраска азур-эозином по методу Паппенгейма и световая микроскопия. Результаты. Фрагменты ткани ОЩЖ (80% образцов) были представлены несколькими типами клеток – главными эпителиальными (паратироциты), светлыми (оксифильные), эпителиальными клетками с центрально расположенным ядром и околоядерным просветлением («штампованные») и жировыми. В отличие от эпителиальных клеток щитовидной железы паратироциты имели меньшие размеры (диаметр 5–8 мкм), полигональную форму, узкий ободок цитоплазмы слабобазофильной окраски и темное (гиперхромное) ядро. Паратироциты располагались в виде небольших групп, однослойных пластов, трехмерных скоплений и характеризовались наличием выраженных межклеточных контактов. В цитоплазме многих паратироцитов определялись секреторные гранулы, по-видимому, с паратиреоидным гормоном. Светлые (оксифильные) клетки имели более крупные размеры (диаметр >10 мкм), четко очерченные границы, широкие цитоплазмы и ядра округлой формы, расположенные центрально. Морфологически дифференцировать оксифильные клетки ОЩЖ и клетки Гюртля ЩЖ достаточно сложно. «Штампованные» клетки обнаруживались в четверти фрагментов, жировые – в единичных препаратах ткани ОЩЖ. У больных с ХБП в отличие от больных с первичным ГПТ чаще выявлялись цитологические признаки дегенеративно-дистрофических процессов в ткани ОЩЖ: скопление оксифильных клеток, «рыхлое» расположение эпителиальных клеток в структурах, «нежный характер» секреторных гранул). Заключение. Основными отличительными признаками эпителиальных клеток ОЩЖ в сравнении с таковыми щитовидной железы являются меньшие размеры, полигональная форма, базофильная окраска цитоплазмы и ядер главных клеток, а также наличие большого количества межклеточных контактов в скоплениях паратироцитов. К цитоморфологическим особенностям вторичного ГПТ при ХБП относятся: расположение главных клеток в трехмерных скоплениях, выраженные межклеточные связи, оксифильные клетки с признаками секреторной активности (гранулы в цитоплазме) и обнаружение в материале «штампованных» клеток. Цитоморфологические особенности, присущие ОЩЖ, могут быть использованы в качестве критериев при проведении дифференциальной диагностики патологически измененных ОЩЖ с узловыми образованиями ЩЖ, оценки характера пролиферативного процесса и повышения надежности топической диагностики ОЩЖ при ГПТ.

Цель. Нарушения гомеостаза калия, в особенности гиперкалиемия, представляют серьезную опасность для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), в первую очередь, при терминальной почечной недостаточности (ТПН). В то же время есть основания полагать, что такие сдвиги закладываются на намного более ранних этапах ХБП. Цель настоящего исследования – оценить изменения концентрации калия в сыворотке крови (SK) и параметры почечной экскреции этого катиона в большой группе больных в зависимости от стадии ХБП. Методы исследования. SK (ммоль/л), суточная экскреция калия (UDK, ммоль/24 ч) и фракционная экскреция этого катиона (FEK, %) определены у 15 771 пациента с различными стадиями ХБП (электронная база данных лаборатории клинической физиологии почек Научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова). Стратификация стадий ХБП выполнена согласно Рекомендациям KDIGO/Национальным рекомендациям. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга диагностик, профилактики и подходы к лечению [2012] на основе оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин/1,73 м2) методом CKD-EPI. Результаты исследования. Величины СКФ (средняя ± ошибка средней) на различных стадиях ХБП составили: C1 – 106,3 ± 0,24 (n = 2818), C2 – 74,1 ± 0,12 (n = 5137), C3а 52,5 ± 0,08 (n = 2623), C3б – 37,7 ± 0,09 (n = 2212), C4 – 22,6 ± 0,10 (n = 1819), C5 – 9,4 ± 0,10 (n = 1162). Значения SK на этих же стадиях ХБП достигали: 4,50 ± 0,009; 4,61 ± 0,007; 4,70 ± 0,012; 4,88 ± 0,014; 5,13 ± 0,018; 5,36 ± 0,025 соответственно (р < 0,001 между всеми группами, LSD-тест Фишера). UDK прогрессивно уменьшалась с нарастанием стадии ХБП: 68,9 ± 0,54; 64,3 ± 0,37; 58,7 ± 0,49; 55,5 ± 0,48; 52,0 ± 0,52; 42,9 ± 0,64 соответственно (р < 0,001 между всеми группами). Напротив, FEK последовательно нарастала в зависимости от стадии ХБП: 8,53 ± 0,062; 10,13 ± 0,054; 12,61 ± 0,117; 15,79 ± 0,137; 23,63 ± 0,30; 50,13 ± 0,852 соответственно (р < 0,001 между всеми группами). Обнаружена сильная обратная корреляция (коэффициент линейной корреляции Пирсона) межу концентрацией креатинина в сыворотке крови (SCr) and UDK (r = –0,215; р < 0,001) и сильная прямая связь между SCr and SK (r = 0,343; р < 0,001), но достоверной зависимости между SK и UDK выявлено не было (r = –0,012; р = 0,138). Выводы. Полученные данные подтверждают, что у пациентов с ХБП нарастание концентрации калия в сыворотке крови и снижение суточной экскреции калия появляются уже при незначительном снижении СКФ. С другой стороны, развитие гиперкалиемии при ХБП не определяется исключительно уменьшением выведения калия почками. Скорее всего, участвуют и другие механизмы, например, перераспределение этого катиона между вне- и внутриклеточными пространствами организма.

Цель исследования: определить факторы, ассоциированные с развитием и ускоренным прогрессированием почечной недостаточности, у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек (АДПП). Материал и методы исследования. Исследование проведено в 2 этапа. Первый этап – ретроспективное поперечное исследование. В исследование включено 60 пациентов с АДПП, мужчин – 15 (30%). Средний возраст больных 47,6 ± 14,2 л. Осуществлялась комплексная оценка клинических и лабораторных симптомов болезни, а также результатов ультразвукового сканирования почек в момент исследования и в период установления диагноза (по данным медицинской документации). Диагноз почечной недостаточности устанавливался при обнаружении скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле MDRD, ниже 60 мл/мин. Для поиска факторов, ассоциированных с развитием почечной недостаточности, больные распределены на 2 группы: больные ХБП 3–5-й стадий (n = 30) и больные ХБП 1–2-й стадий (n = 30 пациентов). Второй этап – обсервационное исследование течения почечной недостаточности у пациентов, достигших терминальной стадии почечной недостаточности. В исследование включено 32 пациента, мужчин – 10 (31,2%). Средний возраст 53,2 ± 9,8 л. Установлен средний прирост креатининемии 21 ± 0,3 мкмоль/л в месяц. Для поиска факторов, ассоциированных с ускоренным прогрессированием почечной недостаточности, выделена группа пациентов с ускоренным прогрессированием почечной недостаточности (n = 11), у которых средний прирост креатининемии превышал 21 ± 0,6 (2 стандартных отклонения) мкмоль/л в месяц. Статистическая обработка проведена с использованием программы Statisica 6.0, применен метод «случай – контроль» с расчетом отношения шансов. Результаты исследования. Сравнительный анализ групп больных с почечной недостаточностью и с ХБП 1–2-й стадий по показателям в момент установления диагноза АДПП выявил существенные различия лишь по возрасту: пациенты с почечной недостаточностью в период диагностики заболевания были старше, чем пациенты, у которых сохраняется нормальная почечная функция (39,6 ± 16,4 л vs 20,9 ± 9,3 л, р = 0,001). Сравнительная клинико-лабораторная характеристика групп в момент исследования продемонстрировала существенные отличия, помимо симптомов почечной недостаточности, в размерах почек. Так, длина правой почки у больных с ХБП 3–5-й стадий составила в среднем 17,6 ± 3,3 см, длина левой почки – 17,5 ± 3,2 см, а у больных с ХБП 1–2-й стадий – 13,1 ± 2,6 см и 13,7 ± 2,7 см соответственно, р = 0,001. Расчет отношения шансов показал, что при диагностике заболевания в возрасте старше 30 лет шанс развития почечной недостаточности в 17,6 [1,7; 422,1] раза больше, чем при более молодом возрасте дебюта АДПП. Длина почки 15 см и больше, определенная при ультразвуковом сканировании, увеличивает риск развития почечной недостаточности в 15,5 [2,3; 134,1] раза (правая почка) и в 17,7 [2,5; 157,2] раза (левая почка). Риск ускоренного прогрессирования уже развившейся почечной недостаточности значимо возрастает при наличии следующих факторов: возраст в момент диагностики почечной недостаточности младше 45 лет (в 17,5 раза, ДИ 10,1; 39,2), эпизоды макрогематурии в анамнезе (в 7,9 раза, ДИ 4,4; 21,6) и суточная протеинурия больше 1 г (7,9, ДИ 3,2; 63,1). Заключение. Факторами, ассоциированными с развитием почечной недостаточности у больных с АДПП, являются: возраст в момент диагностики заболевания старше 30 лет, длина почки больше 15 см. Предикторами ускоренного прогрессирования почечной недостаточности являются: эпизоды макрогематурии, суточная протеинурия больше 1 г, а также возраст в момент диагностики почечной недостаточности младше 45 лет.

Цель. Выраженность уремических симптомов при терминальной почечной недостаточности (ТПН) во многом зависит от накопления в организме больного продуктов белкового обмена. В то же время снижение количества белка в рационе уменьшает поступление незаменимых аминокислот и вызывает белково-энергетическое истощение. Поэтому при снижении содержания белков в диете особенно важен их качественный состав. Обычно предпочтение отдается продуктам с большим содержанием и наилучшим соотношением незаменимых аминокислот. К таким продуктам относят яичный белок, который обычно употребляют в сочетании с картофелем. Целью настоящей работы являлось изучение влияния диеты, включающей высокое содержание яичного белка, на артериальное давление (АД) и авторитмическую сократительную активность воротной вены (ВВ) у крыс при экспериментальной ТПН. Методы исследования. Крысы линии Wistar (весом 200–220 г) были подвергнуты резекции 5/6 массы почки. Контролем служили ложнооперированные крысы (1-я группа; n = 10), получавшие стандартную диету. Через 2 недели после нефрэктомии (НЭ) крысам 2-й группы (n = 9) в течение последующих 2 недель, а крысам 3-й группы (n = 8) в течение 6 недель назначали диету, содержащую 50 % яичного белка и 50% углеводов (перловая крупа). Животные 4-й (2 недели; n = 10) и 5-й (6 недель; n = 10) групп получали стандартный пищевой рацион. Перед забоем у крыс измеряли АД манжеточным методом на хвосте. Во время забоя брали кровь для последующего анализа. Сократительную активность воротной вены регистрировали в изометрическом режиме с помощью механоэлектрического преобразователя 6МХ1Е. Все данные представлены как средняя ± ошибка средней. Полученные результаты. Через 1 мес. после НЭ у крыс увеличивалось АД, которое продолжало расти по мере прогрессирования почечной дисфункции. К двум месяцам наблюдения АД у крыс, получающих яичный белок, достигало 160 ± 10 мм рт. ст.; у животных, получающих стандартный корм – 150 ± 10 мм рт. ст.; у контрольных крыс – 110 ± 5 мм рт. ст. Уровень мочевины сыворотки крови увеличивался у всех крыс после НЭ и составлял: во 2-й группе – 14,9 ± 0,9 ммоль/л; в 3-й – 16,9 ± 1,2 ммоль/л; в 4-й – 14,4 ± 0,7 ммоль/л; в 5-й – 15,4 ± 1,0 ммоль/л. У контрольных животных концентрация мочевины в сыворотке крови не превышала 5,8 ± 0,4 ммоль/л. Содержание общего кальция в сыворотке крови через 1 мес. после НЭ достоверно не отличалось от контроля (2,3 ± 0,1 ммоль/л, тогда как через 2 мес. оно снижалось (1,95 ± 0,05 ммоль/л. – в 5-й группе; 1,8 ± 0,03 ммоль/л – в 3-й группе). На фоне роста АД и изменения биохимических показателей сыворотки крови у крыс через 1 мес. после НЭ регистрировалось увеличение сократительной активности ВВ. Наиболее резко оно проявлялось у животных, получающих яичный белок. У крыс данной группы общая амплитуда фазно-тонических сокращений увеличивалась в среднем на 200%, выполняемая веной работа – на 160%; частота сокращений достоверно от контроля не отличалась. Через 2 месяца после НЭ у крыс, получающих как стандартную диету, так и яичный белок, сократительная активность ВВ резко снижалась. При этом у крыс, получающих яичный белок, снижение функциональной активности было выражено в большей степени. Так, общая амплитуда сокращений у животных данной группы снижалась в среднем на 35,5%, а выполняемая веной работа – на 25% (в 5-й группе – на 25 и 25,9% соответственно), частота сокращений увеличивалась на 55% (в 5-й группе – на 50%). Выводы. Таким образом, потребление диеты с высоким содержанием яичного белка усугубляет течение экспериментальной почечной недостаточности, вызывая увеличение АД и ухудшая работу воротной вены печени. Ранее нами было показано, что снижение функциональной активности ВВ обусловлено прежде всего избыточным поступлением ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток, перегрузкой митохондрий кальцием, нарушением энергообеспечения клеток. Большое содержание фосфора в богатых животными белками продуктах является, по-видимому, фактором, усиливающим секрецию фактора роста фибробластов 23 и паратгормона. Последнее усугубляет развитие вторичного гиперпаратиреоза, вследствие чего еще более нарушается кальций-фосфорный гомеостаз, увеличивается поступление кальция в клетки различных тканей и, несмотря на усиление костной резорбции, снижается уровень этого катиона в сыворотке крови.

Цель работы – исследовать влияние ограничения пищевого белка при дополнении рациона питания эссенциальными аминокислотами и их кетоаналогами на прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) у детей. Объект и методы. В исследование было включено 10 детей (11–16 лет) с ХБП, стадия 3, на фоне аномалий развития органов мочевой системы (уретерогидронефроз – 4; рефлюксирующий мегауретер – 3; гипоплазия почек – 2; единственная почка – 1). У пациентов отсутствовали симптомы инфекции почек и мочевых путей на протяжении не менее 12 месяцев, а по антропометрическим параметрам дети не отличались от своих здоровых сверстников (3–97-й перцентили в соответствии с весоростовыми графиками). Был разработан план контролируемого питания, включивший составление рациона на 7 дней со сниженным содержанием белка (0,6 мг/кг веса ребенка в сутки, но не менее 20 г) при адекватной возрасту и активности ребенка энергетической ценности, индивидуальные пищевые дневники. Дополнительно пациентам назначены эссенциальные аминокислоты и кетоаналоги (Кетостерил, суточная доза 0,1 г/кг веса). Все участники исследования подтвердили мотивированность выбора предложенной диетотерапии и дисциплинированность на протяжении 3-месячного пробного курса контролируемого питания. Общая длительность наблюдения составила 12 месяцев. К концу исследования проведен анализ весоростовых параметров больных, изучены отдельные лабораторные показатели, рассчитан уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (данные для количественных переменных представлены как медиана/25-й; 75-й перцентили). Сравнение течения ХБП с темпами снижения СКФ у пациентов, получавших стандартную диетотерапию (с повышенным содержанием белка), не проводилось в связи со сложностью стратификации и многофакторностью формирования исходов заболевания во избежание ошибочных выводов. Все пациенты также получали стандартную посиндромную терапию (фосфатные биндеры, эритропоэтин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, препараты с гипоазотемическим эффектом). Результаты. Через 12 месяцев контролируемого питания у больных сохранялись возрастные весоростовые показатели; по сравнению с исходными данными не было значимых изменений уровня общего белка (к концу наблюдения – 68/68; 70 г/л, до начала исследования – 68/66; 70 г/л), альбумина (57/55; 59 и 57/55; 60% соответственно), холестерина сыворотки (4,5/4,1; 4,6 и 4,5/4,4; 4,8 ммоль/л), улучшились показатели эритроцитарного ростка (уровень гемоглобина 118/106; 111 vs. 106/96; 115 г/л), снизилась концентрация паратгормона (103/71; 157 vs. 118/56; 245 пг/мл). В 7 случаях отмечено повышение СКФ на 6/5; 7 мл/мин (2–9 мл/мин), у остальных 3 – ее замедление на 6/6; 7 мл/мин (2–6 мл/мин). Анализ анамнестических данных в этих подгруппах пациентов (А – улучшение СКФ; Б – ее замедление) не выявил существенных особенностей в возрасте начала 3-й стадии ХБП (А – 9/9; 12 лет; Б – 13/10; 13 лет), ее длительности на момент включения в исследование (А – 30/17; 50 месяцев; Б – 24/21; 62 месяца). Не установлено различий в медиане исходных и конечных лабораторных показателей. До начала контролируемого питания уровень СКФ был несколько ниже в подгруппе А (А – 48/37; 54 мл/мин; Б – 56/51; 58 мл/мин; р > 0,05). После завершения исследования СКФ стабилизировалась в пределах исходной (3-й) стадии ХБП (А – 49/44; 59 мл/мин; Б – 51/46; 55 мл/мин). Выводы. Применение диеты, обогащенной эссенциальными аминокислотами и их кетоаналогами, при ограничении белка в дневном рационе у детей с ХБП, 3-я стадия, помогает сохранить уровень СКФ в большинстве случаев и способствует адекватному росту и развитию ребенка. Обязательным условием предложенного варианта контролируемого питания является осознание мотиваций диеты всеми членами семьи. Факторы, влияющие на стабилизацию функции почек на фоне обогащенной диеты, нуждаются в дальнейшем уточнении.

Поражение почек при сахарном диабете (СД) 2-го типа может быть обусловлено не только специфическим осложнением диабета, но и рядом других заболеваний инфекционного, сосудистого, токсического, нейрогенного генеза. Цель. Уточнить причины ХБП у больных СД 2-го типа. Материал и методы. В исследование были включены 97 пациентов (34 мужчины и 63 женщины) с СД 2-го типа, которые были госпитализированы в нейроэндокринологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко за период с 2010-го по 2013 г. Средний возраст больных составил 57 [53; 63] лет. По данным анамнеза средняя длительность СД 2-го типа 7,7 [2,5; 12] года, у 30 больных СД 2-го типа был выявлен впервые. Диагноз СД 2-го типа и степень компенсации углеводного обмена устанавливались, согласно национальным стандартам по диагностике и лечению сахарного диабета. Определение стадий ХБП в зависимости от уровня СКФ проводилось согласно рекомендациям Национального почечного фонда США 2002 г. Всем больным было проведено клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Для верификации диагноза диабетической нефропатии исследовалась суточная моча на микроальбуминурию (МАУ) турбометрическим методом на автоматическом анализаторе «Chem Well» с использованием диагностического набора «Microalbumin», США. Нормальным считали показатель ниже 30 мг/сут. Как микроальбуминурию расценивали результат от 30 до 300 мг/сут. Для уточнения наличия у больных СД хронических заболеваний почек различной этиологии всем пациентам проводили пробы по Аддису–Каковскому, Зимницкому, посев мочи на микрофлору. Ультразвуковое исследование почек выполнялось на сканере «MySono U5» с обязательным определением размера паренхимы почек, уточнения аномалий развития чашечно-лоханочной системы, наличия кист и конкрементов. Ультразвуковая доплероскопия почечных сосудов с цветовым доплеровским картированием проводилась на сканере «PHILIPS-HD 11 XE» для исключения стенозов почечных артерий, венозной гипертензии. Результаты. В ходе проведенного обследования, изучения амбулаторных карт и другой медицинской документации у пациентов были выявлены следующие причины развития хронической болезни почек. Как видно из таблицы, из всех вышеперечисленных причин ХБП при СД 2-го типа лидирует (65,9%) диабетическая нефропатия (ДН). Наряду с ДН свой вклад в развитие ХБП у пациентов с СД 2-го типа внесли артериальная гипертензия и хронический пиелонефрит (95,8 и 48,4% соответственно). У 67 из 93 обследованных причиной ХБП была эссенциальная артериальная гипертензия, подтвержденная анамнестически и документально. У 48,4% пациентов, по данным анамнеза и клинико-лабораторного обследования, установлен хронический пиелонефрит, преимущественно латентного течения. Также в структуре причин, приводящих к ХБП, не последнее место занимают нарушения пуринового обмена и мочекаменная болезнь (39,1 и 21,6% соответственно). Реже развитию ХБП способствовали у больных СД 2-го типа поликистоз почек (9,2%) и аномалии развития ЧЛС (7,2%). Выводы. В развитие ХБП при СД 2-го типа вносят свой вклад не только ДН, но и другие причины поражения почек, такие как эссенциальная АГ, хронический пиелонефрит латентного течения, гиперурикемия и бессимптомная мочекаменная болезнь.

Весь раздел в формате PDF

Цель исследования: поиск критериев ранней диагностики ишемической болезни почек (ИБП) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Методы исследования: анамнез, клинико-лабораторные данные, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), липидограмма, ультразвуковое исследование почек. Группу наблюдения составили 257 пациентов с ИБС: 1-я подгруппа – с ИБП и 2-я – без нарушений почечной гемодинамики (табл.). Результаты. Жалоб в отношении почек и мочевых путей у пациентов не было. При целенаправленном опросе у 13 больных (19,4%) 1-й подгруппы и 6 (3,1%) 2-й подгруппы выявлена никтурия, не связанная с приемом диуретиков. Подгруппы не различались по полу, структуре ИБС, длительности артериальной гипертензии (АГ), выраженности хронической сердечной недостаточности, индексу массы тела и доле курящих лиц. Различия: в подгруппе с ИБП возраст больных был на 5,4 года больше, а ИБП была выявлена при большей длительности ИБС (на 2,3 года) по сравнению со 2-й подгруппой. Больные ИБП оказались достоверно старше пациентов контрольной группы. Длительность АГ в подгруппе с ИБП (18,2 ± 1,3 года) была больше по сравнению с пациентами без ИБП (10,1 ± 0,6 года), р < 0,001, что свидетельствует либо о присоединении ИБП к предсуществующей эссенциальной АГ, либо о взаимовлиянии АГ и ишемической нефропатии. Пациенты обеих подгрупп не достигали целевого уровня АД, несмотря на гипотензивную терапию. В обеих подгруппах выявлены нарушения липидного обмена: в 1-й подгруппе уровень холестерина (ХС) (5,76 ± 0,1 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (3,6 ± 0,1 ммоль/л) был выше по сравнению с пациентами 2-й подгруппы (5,0 ± 0,08 и 3,0 ± 0,06 ммоль/л соответственно), р < 0,001, однако степень нарушений оказалась выше в подгруппе с ИБП. В анализе мочи не выявлено изменений осадка, протеинурия отсутствовала. В обеих подгруппах относительная плотность мочи была снижена по сравнению с контролем (1014,7 ± 0,7 и 1015,8 ± 0,4 соответственно, р > 0,05) без различий между подгруппами, что обусловлено, скорее, влиянием АГ, свойственной ишемической и гипертонической нефропатии. СКФ была снижена в обеих подгруппах, но в 1-й подгруппе (58,6 ± 2,3 мл/мин) она была ниже, чем во 2-й (74,1 ± 1,4 мл/мин), р < 0,001. Уровень СКФ у пациентов с ИБП соответствовал III стадии хронической болезни почек. В то же время у 31 пациента с ИБП (46,2%) функция оказалась либо сохранной (СКФ > 90 мл/мин у 5 пациентов), либо незначительно сниженной (СКФ = 60–89 мл/мин у 26 пациентов), а у 36 больных ИБП выявлена ХБП на поздних стадиях (III–V). Объем почек у больных с ИБП (118,6 ± 3,4 мм3) был меньше, чем без ИБП (136,1 ± 2,3 мм3) на 18 мм3, что отражает развитие нефросклероза и не может быть критерием ранней диагностики ИБП. Выводы. ИБП – ассоциированное с ИБС заболевание, которое развивается при длительности ИБС >9,8 года при некорригированной гиперЛПНП (>3,6 ммоль/л); имеет латентное течение, развивается чаще у мужчин. Риск развития ИБП увеличивается в возрасте старше 49 лет (65,8 ± 1,1). Диагностические ориентиры ИБП у больных с ИБС: АГ, дислипидемия с преимущественным повышением ЛПНП, никтурия и/или снижение относительной плотности мочи <1012 при отсутствии протеинурии. При выявлении данных симптомов необходимо провести скрининг ИБП: УЗДГ почечных сосудов, а при подозрении на ИБП – ангиографию сосудов почек.

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность гибридных низкопоточных фильтрационных методов почечно-поддерживающей терапии (ППТ) у пациентов с тяжелой формой кардиоренального синдрома (КРС) 1-го и 2-го типов, рефрактерного к медикаментозной и диуретической терапии. Материалы и методы. В исследование было включено 29 пациентов в возрасте от 46 до 67 лет. Из них у 15 (51,7%) – сочетанная патология клапанов сердца, у 14 (48,3%) – ишемическая болезнь сердца с хронической сердечной недостаточностью 3–4-й степени. У 72% пациентов фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) была менее 40%. Все пациенты нуждались в кардиохирургической коррекции. Показанием для ППТ были выраженные периферические отеки, асцит, гидроперикард, снижение диуреза с нарастанием азотемии, признаки перегрузки малого круга кровообращения по данным компьютерной томографии, интерстициальный отек легких, уровень креатинина >200 мкмоль/л, мочевина >15 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин, NT – pro BNP от 1000 до 30 000 пг/мл. В дооперационном периоде ППТ проводилась 8 пациентам, в послеоперационном периоде – 21 пациенту. ППТ проводилась на модуле Multifiltrate (Fresenius) с применением гемофильтров AV 600S. В зависимости от исходных лабораторных показателей и клинической картины применялась изолированная ультрафильтрация (SCUF) с удалением жидкости от 150 до 300 мл/ч или гемодиализ (CVVHD) и гемодиафильтрация (CVVHDF) с ультрафильтрацией. Длительность одного сеанса варьировала от 8 до 24 часов. Результаты. Всего проведено 110 сеансов ППТ (в среднем 3,7 каждому пациенту). Из них SCUF – 12, CVVHD – 53, CVVHDF – 45. При CVVHD объем диализирующего раствора HF – 42 в дозе 50 мл/кг/ч, при CVVHDF доза замещающего раствора HF – 23 – 20 мл/кг/ч. На фоне проведения ППТ уменьшились рентгенологические и клинические признаки гипергидратации, достигнута положительная динамика в виде нарастания диуреза и снижения степени азотемии, нормализации водно-электролитного баланса и осмолярности крови, уменьшения дозы кардиотонических препаратов и диуретиков, увеличения ФВ ЛЖ на 15%. По данным электрокардиографии ударный объем увеличился на 30%, минутный на 18% (р < 0,05). Отмечалось достоверное снижение исходного высокого ЦВД 16–21 мм вод. ст. на 17–24% без выраженной гипотензии. СКФ увеличилась до 42 ± 1,3 мл/мин. Выводы. «Гибридные» низкопоточные фильтрационные методы ППТ оказывают выраженный лечебный эффект по коррекции гомеостаза, гемодинамики большого и малого круга кровообращения и ренальных дисфункций у кардиохирургических пациентов с КРС. Применение данных методов позволяет улучшить результаты операции и уменьшить летальность.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов прогрессирования хронического гломерулонефрита (ХГН). Установлена тесная взаимосвязь между наличием АГ и развитием терминальной почечной недостаточности. Показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) теснее коррелируют с прогнозом заболевания по сравнению с клиническим артериальным давлением (АД). Целью нашего исследования была оценка влияния рамиприла на показатели суточной динамики АД и ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) при ХГН с сохраненной функцией почек. Материалы и методы. Обследовано 46 больных ХГН (33 мужчины и 13 женщин). Диагноз ХГН выставлен на основании клинических, лабораторных и морфологических данных. Средний возраст больных составил 35,6 ± 10,2 года с длительностью заболевания 54 (24 : 150) мес. АГ наблюдалась у 80% больных, ее длительность составила 36 (12 : 72) мес. При морфологическом исследовании 88% случаев составил мезангиопролиферативный гломерулонефрит, 7% – мембранозный, 5% – мембранопролиферативный. Основное проявление болезни – мочевой синдром в виде низкой протеинурии и разной степени выраженности эритроцитурии выявлен у 89%, протеинурии выше 1 г/сут – у 11%. Средний уровень креатинина составил 99 ± 28 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Cockroft–Gault, составляла в среднем не менее 90 мл/мин/1,73 м2. Всем больным был назначен рамиприл в дозе от 2,5 до 20 мг/сут. Пациентам проведено СМАД и эхокардиоскопия (Эхо-КС) до и после лечения рамиприлом. Результаты. При анализе средних значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) по данным СМАД при ХГН выявлен нормотензивный суточный ритм АД. Для количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД, используются показатели «нагрузки давлением». Анализ индекса времени (ИВ) у больных ХГН показал его достоверное увеличение (выше 30%), что говорит о несомненной АГ. Вариабельность АД – это среднеквадратическое отклонение значений АД от среднего за день и ночь. При ХГН средние значения вариабельности АД не превышали нормальных значений. Однако нами установлена положительная средней силы корреляционная связь между длительностью болезни и вариабельностью ночного САД (r = 0,48; p = 0,005). Важным показателем суточной динамики АД является суточный индекс (СИ), с помощью которого оценивается различие между дневным и ночным АД или степень ночного снижения АД. При анализе средних показателей СИ у больных ХГН выявлено нарушение суточного ритма АД с его недостаточным снижением ночью за счет САД (СИ САД – 8 (5 : 13)%). По данным Эхо-КС доля «нормальной геометрии» ЛЖ у больных ХГН составила в среднем 55%. Выводы. У больных ХГН и сохранной функцией почек выявлен нормотензивный суточный профиль АД и «нормальная геометрия» ЛЖ. Для больных ХГН характерно нарушение суточного ритма АД с его недостаточным снижением ночью за счет САД. Необходимо раннее проведение СМАД для обнаружения прогностически неблагоприятных типов суточного ритма АД. Указанные особенности суточного профиля АД и ремоделирования ЛЖ у больных ХГН требуют раннего назначения ренопротекторной терапии (рамиприла) и должны учитываться при ее мониторинге.

Цель. Открытие патогенетической роли альдостерона в развитии фиброза сердца и сосудов способствовало изучению влияния антагонистов альдостероновых рецепторов на проявления сердечной недостаточности и профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Однако необходимо отметить, что нет полной ясности в механизмах патогенеза этих осложнений, в связи с чем они остаются предметом исследований и на сегодняшний день. Целью настоящей работы являлось оценить влияние терапии спиронолактоном на течение почечной недостаточности, уровень артериального давления (АД) и морфологические характеристики миокарда у крыс линии Wistar, подвергнутых 5/6 нефрэктомии (НЭ). Методы исследования. Работа выполнена на взрослых самцах крыс Wistar (масса 200–250 г). Исследованы следующие группы животных: 1 – ложнооперированные крысы (контроль – К; n = 12); 2 – крысы с НЭ, не получавшие спиронолактон (n = 10); 3 – крысы с НЭ, получавшие с питьевой водой спиронолактон (Gedeon Richter, Венгрия; 0,2 мг/сут, n = 9). С целью предупреждения гиперкалиемии крысам давали фуросемид (Aventis Pharma Ltd, Индия) в дозе 0,25 мг/сут. Резекцию 5/6 массы почечной ткани (НЭ) выполняли под наркозом (тиопентал натрия, 50 мг/кг) в два этапа с интервалом в одну неделю. Наблюдение за животными проводили 10 недель после второго этапа нефрэктомии, что соответствовало примерно 7 годам жизни человека (продолжительность жизни крысы – около 2,5–3 лет). Перед забоем у бодрствующих крыс измеряли среднее системное артериальное давление (АД) манжеточным методом на хвосте. В сыворотке крови, собранной во время забоя, определяли содержание мочевины (Ur), креатинина (Cr), K+. В плазме крови определяли концентрацию альдостерона (КАП) иммуноферментным методом. Сбор мочи осуществляли в индивидуальных метаболических камерах в течение суток. Индекс массы левого желудочка оценивали по формуле: масса левого желудочка/масса тела (ИМЛЖ; мг/г). Полученные результаты. Через 2 месяца после НЭ у крыс групп 2 и 3 отмечены достоверно более высокие показатели мочевины, креатинина, калия (Ur: 18,6 ± 2,5; Cr: 0,07 ± 0,003; K: 7,91 ± 0,3 ммоль/л – в группе 2 и Ur: 18,7 ± 0,9; Cr: 0,07 ± 0,003; K: 7,73 ± 0,2 ммоль/л – в группе 3), чем в К (Ur: 6,1 ± 0,2; Cr: 0,04 ± 0,002; K: 4,51 ± 0,2 ммоль/л; во всех случаях р < 0,05). Во всех опытных группах (207,6 ± 32,9 – 2 и 281,7 ± 39,0 – 3) КАП превышал уровень К (145,4 ± 17,4; р < 0,05). Значимых различий по данному показателю между группами 2 и 3 не выявлено. У всех животных с НЭ отмечены достоверно более высокий суточный диурез, суточная экскреция калия и белка с мочой в сравнении с К. Однако в группе 3 протеинурия была выражена в меньшей степени, чем в 2. У всех животных с 5/6 НЭ также выявлен достоверный рост уровня АД (151,3 ± 2,7 – в группе 2; 151,3 ± 2,3 мм рт. ст. – в группе 3) относительно К (121,2 ± 1,8 мм рт. ст., р < 0,001). Значимых различий по этому показателю между группами 2 и 3 в нашем эксперименте не отмечено. У крыс группы 3 индекс массы миокарда достоверно не отличался от К (2,52 ± 0,06 и 2,35 ± 0,09 соответственно, р > 0,05). В то же время в группе 2 он превышал (2,8 ± 0,11) показатели К (р < 0,05). Выводы. Блокада рецепторов альдостерона спиронолактоном обеспечивает кардиопротективный эффект у крыс линии Wistar с экспериментальной почечной недостаточностью.

Введение. Основной причиной смерти больных псориатическим артритом (ПсА) являются кардиоваскулярные заболевания. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза развития кардиоваскулярной патологии. Цель работы – изучить СКФ и факторы кардиоваскулярного риска у пациентов с ПсА. Материалы и методы. Обследовано 70 больных ПсА, находившихся на лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов, с установленным диагнозом ПсА на основании критериев CASPAR (2006). В группу сравнения вошли 32 добровольца, сопоставимые с больными ПсА по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), уровню артериального давления (АД), показателям липидного спектра. Средний возраст пациентов с ПсА составил 46,95 ± 12,02 года; средний возраст лиц группы сравнения – 42,88 ± 12,73 года. Выполняли следующие исследования: объективное обследование с расчетом ИМТ; измерение АД; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови с определением общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) с расчетом уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), индекса атерогенно-сти (ИА). Определяли активность ПсА путем вычисления индекса DAS4, модифицированного для ПсА. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью «расчетных» методов по формулам Кокрофта–Гаулта (КГ), MDRD, CKD-EPI. Для оценки жесткости сосудистой стенки использовали метод осциллографии (артериограф TensioClinic, ТензиоМедTL, Венгрия). С помощью анализа пульсовых кривых определяли следующие параметры: индекс аугментации в аорте (AixA); индекс аугментации плечевой артерии (AixB); скорость пульсовой волны в аорте (PWVAo). Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программ Microsoft Office Exсel 2007 (Microsoft Corp., США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Результаты. При использовании различных расчетных формул установлена более низкая СКФ по КГ (p = 0,004), MDRD (p = 0,0001), CKD-EPI (p = 0,000001) у женщин с ПсА по сравнению с мужчинами. У мужчин с ПсА выявлено снижение СКФ по MDRD (p = 0,01) относительно СКФ у мужчин группы сравнения. У женщин с ПсА выявлено снижение СКФ по КГ (p = 0,005), MDRD (p = 0,035) относительно СКФ у женщин группы сравнения. У больных ПсА в возрасте до 40 лет СКФ существенно не отличалась от СКФ у лиц группы сравнения сопоставимого возраста, а у больных ПсА в возрасте старше 40 лет имеется снижение СКФ по MDRD (p = 0,001) по сравнению со СКФ у лиц группы сравнения соответствующего возраста. Снижение СКФ по MDRD наиболее выражено у больных ПсА с ИМТ более 25 кг/м2 (p < 0,05). При проведении рангового анализа по Краскелу–Уоллесу выявлены различия СКФ у больных ПсА с различным ИМТ по всем формулам (p < 0,05). При наличии у больных ПсА ИМТ >30 кг/м2 значения СКФ резко завышены по формуле КГ по сравнению с остальными «расчетными» методами (p < 0,05). У больных ПсА выявлены взаимосвязи между СКФ по КГ и уровнями систолического АД (r = 0,29; p = 0,011), диастолического АД (r = 0,28; p = 0,01); между СКФ по CKD-EPI и систолическим АД (r = –0,25; p = 0,03). У больных ПсА при наличии артериальной гипертензии (АГ) отмечено снижение СКФ относительно СКФ у лиц группы сравнения с АГ и относительно пациентов с ПсА без АГ (p < 0,05). Для больных ПсА характерны взаимосвязи между СКФ по CKD-EPI и уровнями ОХ (r = –0,31; p = 0,0065), ТГ (r = –0,31; p = 0,008), ЛПВП (r = –0,28; p = 0,0015), ЛПНП (r = –0,26; p = 0,0029); ИА (r = –0,34; p = 0,003). У больных ПсА с дислипидемией СКФ ниже относительно СКФ у пациентов без дислипидемии и СКФ у лиц группы сравнения с дислипидемией (p < 0,05). У пациентов с ПсА установлены взаимосвязи между СКФ и параметрами жесткости сосудистой стенки: СКФ по КГ и AixB (r = –0,28; p = 0,037), AixA (r = –0,27; p = 0,045), PWVao (r = 0,31; p = 0,032); СКФ по MDRD и AixB (r = –0,31; p = 0,02), AixA (r = –0,29; p = 0,03); СКФ по CKD-EPI и AixB (r = –0,34; p = 0,013), AixA (r = –0,32; p = 0,02). Выводы. В ходе обследования выявлено снижение СКФ у больных ПсА по сравнению с СКФ у лиц группы сравнения. Выявлена взаимосвязь СКФ с классическими факторами кардиоваскулярного риска и артериальной ригидностью. Наиболее выраженное снижение СКФ отмечено у больных ПсА при наличии дислипидемии, АГ и повышенного ИМТ.

Взаимосвязь нарушений обмена с артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, острой и хронической сердечной недостаточностью, хроническими болезнями почек в последние годы приобретает все большую актуальность. Кроме того, гиперурикемию относят к числу маркеров, достоверно описывающих нарушения кардиоренальных взаимоотношений. Роль гиперурикемии у больных с сочетанием хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек остается малоизученной до настоящего времени. В одном из исследований показано, что гиперурикемия у пациентов с хронической болезнью почек связана с увеличением риска смертности вследствие всех причин, в том числе сердечно-сосудистых, но не с развитием почечной недостаточности. В другом показано, что наличие хронической болезни почек уменьшает взаимосвязь мочевой кислоты с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Ряд исследователей считают гиперурикемию при застойной сердечной недостаточности «простым отражением» сопутствующей дисфункции почек: при снижении скорости клубочковой фильтрации, имеющейся у пациентов с хронической болезнью почек, уменьшается экскреция мочевой кислоты, а применение диуретиков поддерживает и усугубляет это нарушение. Поэтому целью нашего исследования стало изучить роль нарушений обмена ксантинов у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической болезнью почек. Нами был обследован 41 больной, возраст в среднем составил (72 ± 9) лет. Все больные были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей хронической болезни почек. Так, в первую (основную) группу вошли больные (n = 31) хронической сердечной недостаточностью с хронической болезнью почек II–V стадии. Вторая группа (сравнения) состояла из 10 больных хронической сердечной недостаточностью без сопутствующей хронической болезни почек. В ходе исследования получены следующие результаты: в группе больных с хронической болезнью почек зафиксирован более высокий средний уровень мочевой кислоты сыворотки крови (434,8 ± 104,3 мкмоль/л) по сравнению с группой больных без нее (398,3 ± 129,6 мкмоль/л). Выявлена отрицательная корреляционная связь между скоростью клубочковой фильтрации и уровнем мочевой кислоты сыворотки крови (r = –0,5), что доказывает значение функции почек в развитии гиперурикемии. В зависимости от степени поражения почек больные 1-й группы были разделены на подгруппы: больные хронической сердечной недостаточностью с хронической болезнью почек II стадии – 6 человек, III стадии – 23 человека, IV и V стадии – по 1 человеку. Средний уровень мочевой кислоты у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической болезнью почек II стадии составил 381 ± 112,3 мкмоль/л, III стадии – 413 ± 103,9 мкмоль/л, у больной с IV стадией уровень мочевой кислоты составил 451,5 мкмоль/л, а у больной с V стадией – 534 мкмоль/л, т. е. содержание мочевой кислоты сыворотки крови повышается по мере прогрессирования хронической болезни почек, что связано со снижением скорости клубочковой фильтрации и экскреторной функции почек. Хронический пиелонефрит как этиологическая причина сопутствующей хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью имел место практически у всех больных 1-й группы – 96,8%. Гипертензивная нефропатия диагностировалась у 7 (22,6%) больных. При этом средний уровень мочевой кислоты у больных с хроническим пиелонефритом составил 432,1 ± 104,9 мкмоль/л при среднем уровне скорости клубочковой фильтрации 49,7 ± 15,9 мл/мин/1,73 м2, в то время как у больных с гипертензивной нефропатией – 446,6 ± 75,4 мкмоль/л при среднем уровне скорости клубочковой фильтрации 37,1 ± 23,3 мл/мин/1,73 м2. Снижение уровня мочевой кислоты в ходе нашего исследования в большей степени происходило под влиянием терапии лосартаном, что совпадает с данными других авторов и подтверждает его гипоурикемический эффект, который обусловлен уникальным свойством молекулы данного вещества. Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что наличие сопутствующей хронической болезни почек усугубляет степень гиперурикемии за счет снижения фильтрационной и экскреторной функции почек, особенно если ее причиной является гипертензивная нефропатия. Лосартан может успешно использоваться у больных хронической сердечной недостаточностью при наличии сопутствующей хронической болезни почек, поскольку обладает рядом доказанных эффектов, направленных на предотвращение прогрессирования данных заболеваний и дальнейшее ухудшение состояния больных.

Цель. Миокард, почки и сосуды реагируют на вариации потребления NaCl за счет комплекса механизмов, зачастую не ассоциированных с изменениями артериального давления (АД). В связи с этим мы сравнили эффекты нормального и высокого содержания NaCl в рационе в отношении признаков ремоделирования сердца и почек и уровня экспрессии гена нуклеарного фактора транскрипции NFκB в сердечной мышце. Методы исследования. Работа выполнена на крысах-самцах линии Wistar. Контрольную группу (К) составили 8 животных, получающих рацион с нормальным (0,34%) содержанием соли, экспериментальную (Э) – также 8 крыс, находящихся на высокосолевой диете (8%). Наблюдения проводились в течение 8 недель. Среднее артериальное давление (АД) измерялось на хвосте манжеточным методом. В сыворотке крови измерялись концентрации мочевины (Ur), креатинина (Cr), общего кальция (Ca) и натрия (Na). Контролировались: суточный объем мочи и концентрация в ней Na. Степень гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ, мг/г) оценивалась по отношению: масса левого желудочка/масса тела. Выраженность гипертрофии левой (ГЛП, мг/г) и правой (ГПП, мг/г) устанавливалась из отношения: масса почки/масса тела. Относительный уровень экспрессии гена NFκB в миокарде оценивался по полуколичественному протоколу. Полученные данные нормализовались по уровню экспрессии референсного гена GAPDH и сравнивались в миокардах животных из групп К и Э с использованием 2-∆∆Ct метода. Результаты исследования. Высокосолевая диета не приводила к существенному росту (средняя ± ошибка средней) АД (135 ± 5 мм рт. ст.) по сравнению с К (130 ± 5 мм рт. ст.; р > 0,1). Также не было обнаружено статистически значимых межгрупповых различий в уровнях Ur (6,2 ± 0,5 ммоль/л в К vs 5,6 ± 0,8 ммоль/л в Э; р > 0,1), Cr (0,044 ± 0,01 ммоль/л в К vs 0,038 ± 0,02 ммоль/л в Э), Na и Са. Содержание животных на высокосолевом рационе продуцировало у них значительное нарастание концентрации Na в моче (434,6 ± 67,4 ммоль/л vs 89,4 ± 10,3 ммоль/л – в К; р < 0,001) при отсутствии существенных межгрупповых отличий в величинах объемов мочи. Высокое потребления NaCl сопровождалось увеличением массы как левой, так и правой почек: ГЛП 3,51 ± 0,07 мг/г (vs 2,97 ± 0,08 мг/г – в К; р < 0,01); ГПП – 3,65 ± 0,05 мг/г (vs 3,05 ± 0,07 мг/г – в К; р < 0,01). Не было обнаружено статистически существенной разницы в значениях ГЛЖ в группах сравнения (3,12 ± 0,12 мг/г в К vs 3,01 ± 0,09 мг/г – в Э; р > 0,1). С другой стороны, высокое содержание NaCl в рационе ассоциировалось с нарастанием активности NFκB в миокарде. Относительный уровень экспрессии этого гена в данной ткани в Э был в 3,4 раза выше, чем в К. Выводы. Потребление в течение 2 мес. рациона с высоким содержанием NaCl, не приводя к существенному росту АД у крыс линии Wistar, вызывает увеличение массы почек и активацию гена NFκB в миокарде. Последнее может быть одним из путей ремоделирования и развития фиброза в мышце сердца.

Цель исследования. Оценить частоту и тяжесть острого повреждения почек (ОПП) у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), которым выполнялась тромболитическая терапия (ТЛТ) альтеплазой или стрептокиназой. В исследование включены только те больные, которым по тем или иным причинам в остром периоде инфаркта миокарда не выполнялась коронарография, что позволяет исключить развитие контраст-индуцированного ОПП. Методы исследования. Обследовано 292 больных ОИМпST, которым была выполнена ТЛТ. При этом у 170 (58%) пациентов применялась стрептокиназа (фибриннеспецифический тромболитик), а у 122 (42%) – альтеплаза (фибринспецифический тромболитик). Мужчин было 227 (78%), женщин – 65 (22%), средний возраст больных составил 58 ± 11 лет. Диагностику ОИМпST, наличие показаний и противопоказаний для проведения ТЛТ, оценку ее эффективности осуществляли согласно Рекомендаций ВНОК (2007). Тяжесть острой сердечной недостаточности (ОСН) оценивали по T. Killip (1967). ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендаций KDIGO (2012). Исходным считали уровень креатинина сыворотки в момент госпитализации, до начала тромболизиса. В случае повышения креатинина сыворотки ≥26,5 мкмоль/л, или в 1,5–1,9 раза по сравнению с исходным уровнем, регистрировали I стадию тяжести ОПП, при увеличении в 2–2,9 раза – II стадию, в 3 и более раза, или ≥353,6 мкмоль/л, – III стадию. Диагностика ОПП по диурезу не осуществлялась, поскольку у больных не было показаний для катетеризации мочевого пузыря и почасовой учет диуреза был невозможен. Работа выполнена при поддержке ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» (№ 14.B37.21.1119 от 14.09.12) на 2009–2013 годы. Полученные результаты. Время от появления клинической картины заболевания до момента госпитализации составило 2,5 (ИКР: 1,67–4,00) часа. ТЛТ была эффективна у 213 (73%) больных. Только у 25 (9%) пациентов тяжесть ОСН соответствовала 3-му и 4-му классу по Killip. Уровень креатинина сыворотки в момент госпитализации составил 99,3 (ИКР: 84,0–117,0) мкмоль/л, через 48 часов – 109,0 (ИКР: 97,9–129,3) мкмоль/л (p = 0,0005). ОПП по динамике креатинина диагностировано у 72 (25%) пациентов. При использовании стрептокиназы ОПП наблюдалось чаще – у 60 из 170 больных, – чем при введении альтеплазы – у 12 из 122 (χ2 = 15,75; p = 0,0001). У 49 (29%) пациентов, которым проводился тромболизис стрептокиназой, диагностирована 1-я стадия, у 9 (5%) – 2-я стадия и у 2 (1%) – 3-я стадия ОПП. У 9 (7%) больных, которым вводилась альтеплаза, верифицирована 1-я стадия, у 3 (2%) – 2-я стадия ОПП. При этом тяжесть ОПП у больных, подвергнутых тромболизису стрептокиназой, была достоверно выше (χ2 = 14,93; p = 0,0001). Снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. во время введения стрептокиназы наблюдалось чаще – у 26 (15%) больных, – чем при введении альтеплазы – у 5 (4%) (χ2 = 9,38; p = 0,002). Логистический регрессионный анализ показал, что при использовании стрептокиназы независимо от пола, возраста, времени от возникновения инфаркта миокарда до госпитализации и тяжести острой сердечной недостаточности относительный риск развития ОПП по сравнению с альтеплазой составил 2,25; 95% ДИ 1,36–4,76. В период госпитализации умерло 18 (6%) больных, внутригоспитальная летальность была выше у больных с 2–3-й стадией ОПП, чем у остальных пациентов (χ2 = 9,65; p = 0,002). Выводы. Четверть больных ОИМпST, которым проводился тромболизис, имеют острое повреждение почек, частота и тяжесть которого выше при использовании в качестве тромболитического препарата стрептокиназы по сравнению с альтеплазой. Среди больных ОИМпST с ОПП 2–3-й стадии внутригоспитальная летальность выше, чем у остальных пациентов.

Введение. В настоящее время ведущей причиной ранней летальности при системной склеродермии (ССД) являются кардиоваскулярные осложнения. В качестве факторов, ассоциирующихся с развитием кардиоваскулярных событий, рассматривается снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Цель – изучить взаимосвязь СКФ с кардиоваскулярной патологией у пациентов с ССД. Материалы и методы. В исследование включены 100 больных с достоверным диагнозом ССД, находившихся на лечении в Областной клинической больнице г. Саратова с 2009-го по 2011 г. Женщины составили 93%. Средний возраст пациентов – 51 [41; 56] год. У 83 пациентов выявлена лимитированная форма заболевания, у 17% – диффузная форма. У большинства пациентов диагностировано хроническое течение – 79 (79%) больных, подострое – у 19% пациентов, а острое – у 2% больных. Активность ССД оценивали с помощью индекса Valentini (European Scleroderma Study Group, 2001). I степень активности установлена у 59% пациентов, II степень – у 33%, III степень – у 8% больных. Наличие миокардиофиброза выявлено у 66% пациентов, перикардита – у 30% из 100 обследованных больных. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью «расчетных» методов по формулам Кокрофта–Гаулта (КГ), MDRD, CKD-EPI. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программ Microsoft Office Exсel 2007 (Microsoft Corp., США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Результаты. Среди пациентов без указания на заболевания почек и кардиоваскулярную патологию (n = 21) изолированное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 без изменения мочевого осадка установлено у 24% больных. При анализе ассоциаций СКФ с особенностями ССД выявлены взаимосвязи между СКФ и возрастом (r = –0,56; p < 0,001), индексом активности заболевания Valentini (r = –0,23; p = 0,02), уровнем систолического давления в легочной артерии (СДЛА) (r = –0,31; p = 0,003), уровнем холестерина сыворотки крови (r = –0,28; p = 0,02). Установлены взаимосвязи между СКФ и поражением сердца: у пациентов с миокардиофиброзом СКФ составила 71,17 ± 18,43 мл/мин/1,73 м2, без миокардиофиброза – 80,94 ± 20,11 мл/мин/1,73 м2 (р = 0,02), у пациентов с перикардитом – 66,7 ± 17,06 мл/мин/1,73 м2, без перикардита – 78,6 ± 18,92 мл/мин/1,73 м2 (р = 0,004). СДЛА у пациентов с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2 составляет 30,63 ± 5,8 мм рт. ст., со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 СДЛА составляет 35,79 ± 6,2 мм рт. ст. (p = 0,01). Проведен анализ частоты встречаемости снижения СКФ в зависимости от наличия либо отсутствия сердечной патологии у пациентов с ССД. У пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), выявлено достоверное снижение СКФ: 58,42 ± 13,5 мл/мин/1,73 м2, при отсутствии ИБС – 77,27 ± 19 мл/мин/1,73 м2 соответственно (р < 0,001). У больных, имеющих артериальную гипертензию, отмечено снижение СКФ до 69,97 ± 16 мл/мин/1,73 м2, у пациентов без артериальной гипертензии – 82,52 ± 19 мл/мин/1,73 м2 соответственно (р = 0,003). Выводы. В ходе исследования выявлено снижение СКФ у больных с системной склеродермией, которое взаимосвязано с показателями активности заболевания, поражением сердечно-сосудистой системы.

Цель. Хроническая болезнь почек часто осложняет течение хронической сердечной недостаточности и оказывает неблагоприятное влияние на прогноз при этом заболевании. Однако взаимосвязь снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и повышения экскреции альбумина с мочой со структурно-функциональными изменениями сердца при сердечной недостаточности исследована недостаточно, что стало целью нашей работы. Методы исследования. 142 стабильным больным с хронической сердечной недостаточностью I–IV функционального класса (NYHA) без первичной почечной, аутоиммунной, эндокринной и онкологической патологии [медиана (25-й; 75-й процентили), возраст – 64,0 (56,0; 69,0) года, 86,6% мужчин] проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включавшее расчет СКФ по формулам Cocroft–Gault, MDRD 1 и 2, определение экскреции альбумина с мочой, тканевую доплерографию с оценкой интегрального показателя диастолической функции миокарда левого желудочка – отношения максимальной скорости раннего диастолического трансмитрального кровотока к максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК) в раннюю диастолу (Е/Еm). Полученные результаты. Фракция выброса левого желудочка (метод Симпсона) составила 30,4 (25,3; 37,1)%, индексированные конечно-диастолические объемы левого желудочка, левого и правого предсердий (ИКДОлж, ИКДОлп, ИКДОпп) – 102,0 (83,5; 119,1), 39,8 (32,7; 49,5) и 40,8 (26,5; 56,9) мл/м2, толщина межжелудочковой перегородки (Тмжп) и задней стенки левого желудочка (Тзс) – 1,1 (0,9; 1,3) и 1,2 (1,0; 1,4) см, отношение E/Em латерального и перегородочного отделов ФКМК – 5,9 (5,0; 7,1) и 7,1 (6,0; 8,0). СКФ у большинства больных была снижена и составляла 68,6 (51,5; 96,2) по Cocroft–Gault, 64,2 (50,2; 81,1) по MDRD1, 65,4 (50,0; 79,7) мл/мин/1,73 м2 по MDRD2. Экскреция альбумина с мочой у большинства больных была повышена и составляла 20,3 (6,8; 38,7) мг/л и 16,7 (14,3; 31,5) мг/сут. Выявлена отрицательная взаимосвязь CКФ с толщиной миокарда левого желудочка (r = –0,18, p = 0,042 для Тмжп с CКФ MDRD2; r = –0,24, p = 0,005 для Тзс с CКФ MDRD1 и MDRD2) и положительная – с конечно-диастолическим объемом левого желудочка (r = 0,29, p < 0,001 для СКФ Cocroft–Gault). Отмечалась отрицательная корреляционная взаимосвязь альбуминурии с фракцией выброса левого желудочка (r = –0,55, p = 0,013) и положительная – с конечно-диастолическим объемом правого предсердия (r = 0,69, p = 0,013). CКФ также коррелировала с отношением E/Em (r = –0,41, p = 0,039 для E/Em латеральной части ФКМК и CКФ Cocroft–Gault; r = –0,40, p = 0,042 для E/Em перегородочной части ФКМК и MDRD1; r = –0,39, p = 0,039 для E/Em перегородочной части ФКМК и MDRD2), и систолическим давлением в легочной артерии (r = –0,46, p = 0,003 для MDRD1; r = –0,34, p = 0,026 для MDRD2). CКФ была ниже у больных с отношением E/Em выше медианы (>7,1) по сравнению с остальными (53,3 (41,0; 56,9) и 65,4 (52,8; 72,9) мл/мин/1,73 м2, p = 0,030 для MDRD1; 54,8 (42,8; 58,0) и 65,2 (49,8; 73,9) мл/мин/1,73 м2, p = 0,042 для MDRD2). Различий по альбуминурии между пациентами этих групп не было. При этом экскреция альбумина с мочой была выше у больных с фракцией выброса левого желудочка ниже медианы (<30,4%) по сравнению с остальными – 30,4 (12,9; 44,7) и 14,6 (3,2; 23,0) мг/л, p = 0,004; 34,4 (21,4; 63,7) и 15,1 (4,8; 16,2) мг/сут, p = 0,002. Различий по СКФ между пациентами этих групп не было. Выводы. При хронической сердечной недостаточности систолическая дисфункция и дилатация левого желудочка взаимосвязаны преимущественно с повышением экскреции альбумина с мочой, тогда как диастолическая дисфункция, гипертрофия миокарда левого желудочка и дилатация предсердий больше ассоциированы со снижением скорости клубочковой фильтрации. Своевременная диагностика и адекватная терапия кардиологической патологии с акцентом на нефропротекцию могут способствовать замедлению прогрессирования хронической болезни почек при сердечной недостаточности и увеличению продолжительности жизни больных. Грант МК-5070.2011.7.

В последние десятилетия возрос интерес к кардиоренальным взаимоотношениям при заболеваниях почек и сердечно-сосудистой системы, в частности при артериальной гипертонии (АГ). Поражение почек при АГ проявляется развитием гипертонической нефропатии (Гн), которая имеет прогрессирующий характер. В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению особенностей кардиальных нарушений в зависимости от протеиурического (ПУ) и не-ПУ варианта Гн. Целью исследования явилось изучение частоты гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и вариантов ремоделирования миокарда у пациентов с ПУ и не-ПУ вариантом Гн. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 49 пациентов с АГ II–III стадии с Гн, не страдающих сахарным диабетом и не имеющих хронических заболеваний почек в анамнезе, в возрасте от 26 до 78 лет (М ± m = 51,8 ± 1,4), из них женщин 19 (38%) и мужчин 30 (62%). Больные были поделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия признаков хронических болезней почек: 1-я подгруппа – 36 пациентов с микроальбуминурией (МАУ)/протеинурией (ПУ), средний возраст 50,05 ± 1,6, М/Ж = 21/15; 2-я подгруппа – 13 пациентов со сниженной СКФ <60 мл/мин без МАУ/ПУ, средний возраст 52,8 ± 1,8, М/Ж = 9/4. Всем пациентам кроме общепринятого обследования проведена эхокардиография с подсчетом относительной толщины стенок ЛЖ (ОТСлж), индекса массы миокарда левого желудочка ИММЛЖ (г/м2). Оценку изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией A. Ganau (1992), основанной на определении ИММЛЖ и ОТСлж. За повышение ОТСлж принимали значения 0,45 ед. и более. Характер ремоделирования левого желудочка оценивали по соотношению показателей ОТСлж и ИММЛЖ. О нормальной геометрии ЛЖ свидетельствовали показатели ОТСлж (<0,45 ед.) и ИММЛЖ (<125 г/м2 у мужчин и <110 г/м2 у женщин). Концентрической считали ГЛЖ, при которой наблюдалось сочетание повышения величин ОТСлж ≥0,45 ед., ИММЛЖ ≥125 г/м2 у мужчин и ≥110 г/м2 у женщин. В пользу эксцентрической ГЛЖ указывали значения ОТСлж <0,45 ед. при ИММЛЖ ≥125 г/м2 у мужчин и ≥110 г/м2 у женщин. Концентрическое ремоделирование устанавливали в случае повышения ОТСлж ≥ 0,45 ед. и значении ИММЛЖ ≤125 г/м2 у мужчин и ≤110 г/м2 у женщин. Результаты. Повышенный иММЛЖ встречается в подгруппе пациентов с ПУ-вариантом Гн чаще (75%), чем во 2-й подгруппе (23%), p > 0,05 (табл.). Концентрическая гипертрофия при ПУ-варианте Гн встречается намного чаще (у 72% пациентов) по сравнению с не-ПУ-вариантом (8%). У пациентов с ПУ-вариантом Гн также чаще (на 52%) встречается изменение геометрии левого желудочка, причем по типу концентрической гипертрофии – у 72%, по сравнению с не-ПУ-вариантом – у 8% пациентов. Остальные виды ремоделирования выявлялись в обеих группах без достоверной разницы. Выводы. У пациентов с ПУ-вариантом Гн на 64% чаще встречается концентрическая гипертрофия миокарда, по сравнению с не-ПУ-вариантом Гн. Полученные результаты свидетельствуют о более негативном влиянии на степень ГЛЖ и процессы ремоделирования миокарда АГ с ПУ-вариантом Гн по сравнению с не-ПУ-вариантом.

Ведущей причиной преждевременной смерти при ревматоидном артрите (РА) являются сердечно-сосудистые осложнения (ССО), что невозможно объяснить действием только традиционных факторов риска. Независимым фактором риска ССО является нарушение функции почек, даже самое раннее, субклиническое. Особенности течения, патогенеза, терапии РА предполагают развитие повреждения почек различного генеза у данных пациентов. Цель исследования: определить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) различными методами у пациентов с РА, выявить взаимосвязи данных показателей с традиционными факторами риска ССО и состоянием сосудистой стенки. Материалы и методы. В исследование были включены 73 пациента с РА в возрасте от 18 до 60 лет. Диагноз РА устанавливался на основании диагностических критериев АCR (1987). Критериями исключения из исследования явились сопутствующие заболевания почек, артериальная гипертензия III стадии, заболевания, сопровождающиеся развитием вторичной нефропатии, беременность, хронические заболевания в стадии обострения. СКФ рассчитывалась на основании сывороточного креатинина (формулы CRD-EPI, MDRD) и цистатина С (формула Hoek). У всех пациентов оценивали традиционные факторы риска ССО. Проводилось дуплексное исследование сонных артерий с определением толщины интима-медиа (ТИМ) в 3 точках. Рассчитывали среднюю ТИМ (сумму значений в трех точках обеих сонных артерий/6). Для оценки жесткости сосудистой стенки использовали метод осциллометрии (артериограф «TensioClinic», Венгрия). Определяли скорость пульсовой волны в аорте (СПВА), центральное давление в аорте (SBPao), индекс аугментации в аорте (AixAo) и плечевой артерии (AixBr). Результаты. Среди пациентов преобладали женщины (84%), средний возраст составил 48 [36; 54] лет. Большинство пациентов имели умеренную и высокую степени активности заболевания, III рентгенологическую и развернутую клиническую стадии, были серопозитивны по ревматоидному фактору. Средняя СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI составила 88,43 ± 16,13 мл/мин/1,73 м2, по MDRD – 83,54 ± 15,22 мл/мин/1,73 м2, по Hoek – 87,51 [73,42; 106,97] мл/мин/1,73 м2. У большинства пациентов СКФ находилась в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 (58% – по CKD-EPI, 62% – по MDRD и 52 % – по цистатину С). У пациентов младше 40 лет, страдающих гипертензией, СКФ по CKD-EPI и MDRD ниже, чем у пациентов того же возраста, но не имеющих гипертензии (p < 0,05). У больных РА со СПВА > 12 м/с СКФ, рассчитанная по формулам CKD-EPI и MDRD, ниже, чем у пациентов со СПВА < 12 м/с (p < 0,01). У пациентов, имеющих атеросклеротические бляшки в сонных артериях, СКФ, рассчитанная по CKD-EPI и MDRD, ниже, чем у пациентов без АСБ (p < 0,05). СКФ, рассчитанная по CKD-EPI, взаимосвязана с индексом массы тела (r = –0,414; p < 0,001), концентрацией холестерина сыворотки (r = –0,402; p = < 0,001), 10-летним риском смерти от ССО по шкале SCORE (r = –0,529; p < 0,001), средней ТИМ (r = –0,483; p < 0,001), СПВА (r = –0,520; p < 0,001), AixAo и AixBr (r = –0,475; p < 0,001), SBPao (r = –0,346; p = 0,004). СКФ, рассчитанная по MDRD, взаимосвязана с индексом массы тела (r = –0,387; p < 0,001), концентрацией холестерина сыворотки (r = –0,391; p < 0,001), 10-летним риском смерти от ССО по шкале SCORE (r = –0,491; p < 0,001), средней ТИМ (r = –0,483; p < 0,001), СПВА (r = –0,559; p < 0,001), AixAo и AixBr (r = –0,527; p < 0,001), SBPao (r = –0,381; p = 0,001). CКФ, рассчитанная по концентрации цистатина С, коррелирует со средней ТИМ сонных артерий (r = –0,312; p < 0,05), уровнем систолического (r = –0,461; p < 0,001) и диастолического (r = –0,397; p < 0,001) артериального давления в момент исследования. У пациентов, страдающих РА более 10 лет, СКФ, рассчитанная по цистатину С, выше, чем у пациентов с продолжительностью заболевания менее 10 лет при прочих равных условиях (p = 0,012). Подобных тенденций СКФ, рассчитанной другими способами, не выявлено. По-видимому, снижение концентрации цистатина С у длительно болеющих пациентов обусловлено действием внепочечных причин. У женщин с РА снижение СКФ по CKD-EPI на каждые 5 мл/мин/1,73 м2 сопряжено с увеличением вероятности обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях на 23% (доверительный интервал [4; 38], χ2 = 5,63; p < 0,05). Заключение. СКФ, рассчитанная по формулам CKD-EPI и MDRD у пациентов с РА взаимосвязана с традиционными факторами риска ССО, показателями артериальной ригидности, ТИМ сонных артерий. Цистатин С как маркер раннего снижения СКФ и сердечно-сосудистого риска у пациентов с РА применяться не может из-за влияния на его сывороточную концентрацию внепочечных причин.

Весь раздел в формате PDF

Цель работы: изучить этиологию, частоту развития и исходы инфекционных осложнений перитонеального диализа (ПД) у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) и острой почечной недостаточностью (ОПН). Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ инфекционных осложнений перитонеального диализа у 63 детей с тХПН в возрасте (медиана) 9,71 года (3 дня – 17,5 года), находившихся под наблюдением в Республиканском центре детской нефрологии и почечной заместительной терапии с января 2003-го по январь 2013 года и 112 детей с ОПН в возрасте 1,5 года (2 нед. – 15 лет), пролеченных с января 2005 г. по январь 2013 г. Средняя длительность лечения больных с тХПН на ПД составила 26,3 мес. (1–109 мес.). Из 63 детей с тХПН 12 пациентов получали только «ручной» ПД, 27 переведены на автоматизированный перитонеальный диализ (АПД) и 24 начали почечно-заместительную терапию (ПЗТ) с АПД. У 12 больных с тХПН лечение начато в возрасте до 3 лет (у одного из них с рождения). Большинство пациентов (34) проживало в сельской местности. У 98 детей (87,5%) причиной ОПН был гемолитико-уремический синдром (ГУС). Результаты. В исследование были включены все пациенты, получавшие хронический перитонеальный диализ, с момента его внедрения в Республике Беларусь. За этот период времени зарегистрировано 83 эпизода перитонита у 34 из 63 пациентов с тХПН, 8 эпизодов тоннельной инфекции и 22 случая инфекции наружного выходного отверстия перитонеального катетера. Частота развития перитонита составила 1 эпизод на 19,9 месяца лечения ПД: частота перитонитов у детей на АПД значимо меньше, чем на «ручном» ПД (1 эпизод на 22,4 и 18,4 месяца соответственно, р < 0,05). Основной причиной развития перитонитов являлась грамположительная флора в 78% случаев (наиболее часто золотистый и эпидермальный стафилококк, энтерококк и ацинетобактер), реже выявлялась грамотрицательная и грибковая флора, микст-флора (8, 6 и 6% соответственно). В 38,6% случаев не удалось выявить микробного агента, вызвавшего перитонит. До 2008 года отмечался очень низкий процент положительных результатов посевов диализата (47,5%). С 2008 года посев диализата начал проводиться на фабричные среды для посевов крови, вместо использования технологии концентрирования диализата (рекомендованной международными протоколами), что позволило за последние 5 лет увеличить % положительных посевов до 74,4% (р < 0,05). В 88,9% случаев лечение диализных перитонитов у детей с тХПН с использованием интраперитонеального введения антибиотиков заканчивалось полным выздоровлением ребенка. У 2 детей из 112 с ОПН диагностирован перитонит при проведении острого перитонеального диализа и у 1 эпизод инфекции наружного выходного отверстия перитонеального катетера. Всем детям с момента поступления в отделение реанимации назначались антибактериальные препараты (в 87,2% случаев цефалоспорины 3-го поколения). С 2007 года у всех детей с ОПН, требующих ПД, в 100% использовался АПД. Выводы. Таким образом, успешное использование международных рекомендаций по лечению и профилактике инфекционных осложнений ПД позволяет достигать рекомендованных уровней частоты перитонитов (менее 1 эпизода за 18 месяцев) и практически отсутствия этого грозного осложнений у детей с ОПН.

Цель работы. Изучение влияния возраста на показатели питания у больных на программном гемодиализе (ГД). Пациенты и методы. Обследовано 255 пациентов: 148 – лица молодого возраста (19–44 года), 77 – среднего возраста (45–59 лет), 30 – пожилого возраста (60–74 года). Соотношение лиц мужского и женского пола – 59/41%. Средняя длительность ГД составила 66 мес. (6–249 мес., 95% доверительный интервал 55–68 мес.). У всех пациентов в течение 43 мес. регистрировали показатели эффективности процедуры ГД – уровни креатинина, мочевины до и после процедуры ГД, степень снижения мочевины (URR) (%), дозу диализа (Кt/V), объем ультрафильтрации, время процедуры ГД (ч/нед.), средние значения альбумина, холестерина, гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов, показатели артериального давления (АД) до и после процедуры ГД, среднее АД. Также анализировали средние значения индекса массы тела (ИМТ), процента отклонения массы тела от рекомендуемой, «сухой» массы тела, окружности плеча, показателей динамометрии кистей рук и их динамику, клиническую степень выраженности белково-энергетической недостаточности (БЭН). Регистрировали наличие и выраженность коморбидной патологии. Результаты. Корреляционный анализ показал высоко достоверную положительную связь возраста и окружности плеча (r < 0,450, p = 0,001), ИМТ (r < 0,492, p = 0,001) и процента отклонения «сухой» массы тела от идеальной (r = 0,433, p < 0,001) с возрастом. В то же время лабораторные маркеры стабильности нутриционного статуса – альбумин и абсолютное содержание лимфоцитов – достоверно от возраста не зависели (r = –0,040, p = 0,622 и r = –0,030, p = 0,677). Корреляционная связь степени выраженности БЭН и возраста была обратной (r = –0,246, р = 0,003). У 13,2% больных в возрасте <45 лет БЭН достигала выраженной (2-й) степени. В то же время ни у одного пациента из старшей возрастной группы выраженной БЭН определено не было (p = 0,007). Логистический регрессионный анализ позволил установить, что возраст является независимым предиктором развития выраженной БЭН после корректировки модели на пол, сроки ГД, АД, наличие ишемической болезни сердца, уровень альбумина и лимфоцитов. C уменьшением возраста на 1 год риск развития выраженной БЭН повышался на 12,4%. Выводы. Возраст является фактором, влияющим на показатели питания у больных на программном ГД; молодые пациенты в большей степени подвержены развитию БЭН.

Введение. Одним из критериев качества диализного лечения является коррекция метаболического ацидоза. Индикатором адекватной коррекции служит преддиализный уровень бикарбоната. Согласно нормативам Британской почечной ассоциации, преддиализный бикарбонат крови должен составлять 20–26 ммоль/л [1]. Главным источником бикарбоната для диализных больных является диализат, из которого бикарбонат через диализную мембрану диффундирует в кровь в ходе гемодиализа [2]. В отечественной литературе крайне мало сведений по контролю содержания бикарбоната в диализате. Цель. При плановом контроле преддиализного КЩС у 40% пациентов выявлен преддиализный уровень бикарбоната ниже 20 ммоль/л. Поэтому мы приняли решение проверить фактическое содержание бикарбоната в диализате на каждом диализном мониторе и при необходимости. Материалы и методы. Клинический материал исследования составили 16 пациентов (средний возраст 68 ± 12 лет). Средняя продолжительность лечения гемодиализом 45 ± 35 мес. Доза гемодиализа по индексу Kt/V составила 1,5 ± 0,2. Гемодиализ проводили на аппаратах А4008 (Fresenius). Все аппараты проходят регулярное техническое обслуживание силами сертифицированных служб. На этих аппаратах уровень бикарбоната в нулевом положении селектора должен составлять 32 ммоль/л с возможностью его изменения от 24 до 40 ммоль/л путем переключения селектора. Проведено измерение уровня бикарбоната в диализате с помощью аппарата для анализа КЩС (Radiometer F835, Дания). После прохождения программы тестирования аппарата А4008, в базовом положении кондуктивности (натрий 138 ммоль/л) и при нулевом положении селектора бикарбоната отбиралась проба диализата. Всего протестировано 8 аппаратов «искусственная почка». Полученные результаты показывают, что «нулевой» уровень бикарбоната ни в одном случае не соответствовал 32 ммоль/л (табл. 1). У трех аппаратов фактический уровень бикарбоната был существенно ниже ожидаемого и отличался на 3,2–3,8 ммоль/л. Лишь на одном аппарате бикарбонат оказался выше ожидаемого уровня на 1,1 ммоль/л. Результаты. После проведения данной серии тестов выполнена коррекция уровня бикарбоната в диализате с учетом фактического уровня бикарбоната у конкретных диализных машин. Через 4 недели после коррекции проведено контрольное исследование преддиализного КЩС. Уровень бикарбоната составил 22,5 ± 1,4 ммоль/л, что оказалось существенно выше, чем до коррекции (табл. 2). Выводы. Данное исследование указывает нам на необходимость фактического контроля уровня бикарбоната в диализате даже у формально исправных диализных аппаратов, поскольку содержание бикарбоната может существенно отличаться от ожидаемого. Коррекция уровня бикарбоната в диализате позволила добиться лучшей и более равномерной компенсации ацидоза в нашей когорте больных.

Цель: оценить выживаемость и безопасность транспозированных артериовенозных фистул (АВФ) в сравнении с синтетическими сосудистыми протезами (ССП) в качестве постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств по транспозиции АВФ и имплантации ССП в ГКБ № 52 г. Москвы за период с ноября 1999-го по август 2013 года (транспозиции АВФ начали выполняться с декабря 2003 года). Выполнена 81 транспозиция АВФ у 34 мужчин (42%) и 47 женщин (58%). Средний возраст пациентов составил 53,7 ± 13,9 года. 71 транспозиция проводилась на плече, 10 – на предплечье: в 38 случаях использовалась v. basilica, в 31 – v. brachialis, в 12 – v. cephalica. В 72 случаях (89%) транспозиции АВФ выполнялись двухэтапным методом: I этап – создание сосудистого анастомоза, II этап – мобилизация и транспозиция «созревшей» фистульной вены; в 9 случаях (11%) транспозиция выполнялась одноэтапным методом (одновременно с формированием сосудистого анастомоза). Выполнено 92 имплантации ССП у 33 мужчин (36%) и 59 женщин (64%). Средний возраст пациентов составил 48,4 ± 14,4 года. В 67 случаях имплантация ССП проводилась на плече, в 18 – на предплечье, в 7 – на бедре. Полученные результаты. Совокупная выживаемость (по методу Каплана– Мейера) транспозированных АВФ и ССП составила через 1 год соответственно 69,1 и 58,5% (р < 0,05). Временные промежутки от момента формирования сосудистого анастомоза до начала эксплуатации транспозированных АВФ и ССП составили соответственно 46,3 ± 20,6 и 21,1 ± 4,8 дня (р < 0,01). Причиной утраты функции транспозированных АВФ во всех случаях явился тромбоз. Не было выявлено ни одного осложнения, связанного с инфицированием или развитием ишемических нарушений. Основной причиной утраты функции ССП также был тромбоз. Кроме этого, в 10 случаях (10,9%) развились серьезные инфекционно-септические осложнения, потребовавшие хирургического удаления ССП (при этом в 3 случаях развилось массивное аррозивное кровотечение, вызвавшее необходимость перевязки плечевой артерии). Еще в 6 случаях (6,5%) развились ишемические нарушения по типу синдрома «обкрадывания», потребовавшие хирургической коррекции. Выводы. Транспозиция АВФ позволяет обеспечить лучшие показатели выживаемости и безопасности по сравнению с имплантацией ССП, поэтому должна рассматриваться как более предпочтительный метод формирования постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Основным недостатком транспозированных АВФ является длительный срок от момента их формирования до начала эксплуатации.

У больных с ТХПН выявление жесткости артерий как фактора кардиоваскулярного риска, связанного с уремией и гемодиализом имеет важное прогностическое значение, так как, на сегодняшний день каждый второй пациент с ТХПН погибает от сердечно-сосудистых катастроф. Цель исследования: оценить влияние процедуры гемодиализа на изменение жесткости сосудистой стенки. Материалы и методы. В исследовании приняли участие больные с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом (ГД) в отделении амбулаторного диализа БУЗОО ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова. Гемодиализ проводился по стандартной программе (3 раза в неделю по 4–4,5 часа) на аппаратах «искусственная почка» Innova фирмы «Gambro» с использованием бикарбонатного диализирующего раствора. Исследование жесткости артерий осуществлялось методом контурного анализа периферической объемной пульсовой волны, регистрируемой фотоплетизмографически с помощью прибора PulseTracePCA 2000. Результаты исследования. В обследование вошли 36 пациентов (14 мужчин и 22 женщины). Возраст больных составил от 25 до 75 лет, средний возраст 53,5 ± 11,3 года, срок пребывания на ГД от 8 до 251 месяца, Ме (Р25; Р75) 48,5 (20,5; 110,5) месяцев. Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по возрасту и длительности диализа выявлено не было. После сеанса гемодиализа отмечалось статистически значимое увеличение показателя жесткости сосудистой стенки (Z-критерий Вилкоксона 4,38325; р = 0,000012). При проведении корреляционного анализа была выявлена статистически значимая связь изменения показателя жесткости до и после гемодиализа с объемом ультрафильтрации. Между данными показателями имелась связь средней силы (коэффициент корреляции rs = 0,4; р = 0,000012). Выводы. Полученные данные демонстрируют наличие у больных с ТХПН, находящихся на программном гемодиализе, повышенную жесткость стенки крупных артерий, что нарушает их демпфирующую функцию и неблагоприятно сказывается на параметрах внутрисердечной гемодинамики, приводя к повышению пост-нагрузки налевый желудочек с развитием его гипертрофии и ухудшением перфузии миокарда. Все это приводит к диастолической и впоследствии систолической дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности и смерти больного. Кроме того, у больных, находящихся на программном гемодиализе одним из дополнительных факторов кардиоваскулярного риска является сама процедура гемодиализа.

Цель: оценить эффективность выбранной ангиохирургической тактики по обеспечению постоянного сосудистого доступа для гемодиализа на примере клинического случая. Методы исследования. Проведен анализ результатов хирургических вмешательств по формированию постоянного сосудистого доступа у конкретного пациента. Пациент Х., 57 лет, поступил из города Л. в ГКБ № 52 в марте 2013 года для формирования постоянного сосудистого доступа. В анамнезе многократные пункции центральных вен верхних и нижних конечностей для постановки центрального венозного катетера (ЦВК) и попытки формирования артериовенозных фистул (АВФ) в дистальных и проксимальных третях обоих предплечий. Гемодиализ на момент поступления осуществлялся посредством стандартного двухпросветного подключичного ЦВК. Полученные результаты. На следующий день после поступления в ГКБ № 52 у пациента были выявлены признаки инфицирования ЦВК, в связи с чем катетер был удален. Многократные попытки постановки нового ЦВК в подключичные, яремные и бедренные вены с применением методов УЗИ, ангиографии и открытым хирургическим способом – безуспешно. Поэтому тоннельный ЦВК был имплантирован в правую наружную подвздошную вену открытым хирургическим методом. В плане дальнейшего обеспечения постоянного сосудистого доступа пациенту была выполнена операция по формированию артериовенозной фистулы методом одноэтапной транспозиции v. basilica на левом предплечье с формированием сосудистого анастомоза с a. brachialis в локтевой области. Пациент был выписан, но поступил повторно в сентябре 2013 года в связи с тромбозом транспозированной АВФ. Гемодиализ продолжает осуществляться посредством ЦВК в подвздошной вене. После ультразвукового исследования пациенту был имплантирован синтетический сосудистый протез в петлевой конфигурации на глубокие сосуды в проксимальной трети левого плеча с хорошим клиническим результатом: адекватный приток и отток крови, отсутствие ишемических нарушений и венозной гипертензии. Выводы. Приведенный клинический случай демонстрирует эффективность длительного применения тоннельного ЦВК в подвздошной вене, позволившего осуществить практическое применение ангиографического алгоритма, заключающегося в максимальном сохранении потенциала нативных вен для поэтапного формирования сосудистых доступов для гемо-диализа.

Цель. Установить динамику клинических, лабораторных показателей и самочувствие пациентов, получающих программный гемодиализ по различным схемам. Методы исследования. Проведен анализ клинических данных, лабораторных показателей и уровень самочувствия в сравнительном аспекте. В исследование были включены пациенты мужского и женского пола, получающие программный гемодиализ, со стажем заместительной почечной терапии не менее 3 лет. Средний возраст исследуемых составил 39,00 ± 0,2 года. Соотношение мужчин к женщинам составило 1:2. Исследуемые пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, получающие программный гемодиализ 3 раза в неделю. Во вторую группу вошли пациенты, получающие программный гемодиализ через день (7 раз в 2 недели). В обеих группах сосудистый доступ представлен артериовенозной фистулой, двухпросветным катетером и «вживляемым» катетером. Для анализа клинических данных оценивались субъективные и объективные данные стандартного обследования пациента. При исследовании лабораторных показателей нами проведен анализ показателей крови по разделу анемического синдрома, фосфорно-кальциевого обмена, свертывающей системы крови. Самочувствие пациента оценивалось при помощи опросника SF-36, русская версия, по рекомендованной схеме, с последующим сравнением показателей суммарных компонентов здоровья (физического и психи-ческого). Для сравнения групп и выявления статистической достоверности применены методы дескриптивного анализа и непараметрической статистики по средствам электронной программы Statistica 6.0. Полученные результаты и вывод. Нами проведен клинико-лабораторный анализ динамики малых групп сравнения пациентов, получающих различную диализную терапию. Все исследуемые пациенты получали препараты витамина D3 (альфакальцидол), кальция карбонат, железо (III) гидроксид сахарозный комплекс, эритропоэтин бета. Для исключения погрешностей в группу исследования не вошли пациенты, получающие кетоаналоги незаменимых аминокислот. Назначение медикаментозной терапии и контроль эффективности ее проводился в соответствии с перечнем услуг и лекарственных препаратов для оказания специализированной медицинской помощи пациентам, получающим программный гемодиализ, утвержденным Департаментом здравоохранения Тюменской области. Отмечено, что по основным лабораторным и клиническим показателям группы пациентов не отличались. В обеих группах был достигнут субцелевой уровень гемоглобина. Фосфорно-кальциевое произведение не превышало рекомендуемых единиц. На протяжении нашего наблюдения уровень самочувствия, оцененный по данным шкал и суммарных компонентов здоровья, значительно не изменился. Таким образом, нами сделано заключение, что при условии стабилизации лабораторных показателей анемического синдрома и фосфорно-кальциевого обмена в динамике самочувствие, оцененное по показателям качества жизни, достоверно не изменялось у данной возрастной категории. Нами планируется проведение дальнейшего исследования, как в продлении сроков наблюдения данной группы исследуемых, так и в увеличении возрастных границ и сроков диализной терапии.

Программный гемодиализ позволяет улучшить почечный прогноз и пролонгировать жизнь у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Однако, несмотря на существенное повышение в последние годы качества и эффективности гемодиализа, сохраняется высокий уровень смертности пациентов. Основной причиной летальности гемодиализной популяции (от 50 до 70%) являются сердечно-сосудистые заболевания. Цель исследования: анализ причин ХБП у больных, получающих программный гемодиализ; структуры и динамики летальности больных с ХБП V ст., получающих программный гемодиализ. Материал и методы исследования. Проанализированы 244 стационарные карты пациентов с терминальной ХБП, получающих гемодиализ с 1994-го по 2013 г. (111 мужчин и 133 женщины) и 46 карт умерших пациентов (14 мужчин и 32 женщины), средний возраст 53,6 ± 1,1 года. Продолжительность лечения гемодиализом составила 76,8 ± 3,9 мес. Все пациенты получали заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа: по 3 сеанса в неделю, каждый сеанс длительностью по 4 часа в день. 162 пациента (68%) имели артериальную гипертензию: систолическое АД 163,3 ± 1,3 мм рт. ст., диастолическое АД – 94,1 ± 0,9 мм рт. ст. Результаты исследования. В структуре причин ХБП 1-е место занял хронический гломерулонефрит – 105 больных (43,7%); 2-е место – диабетическая нефропатия больных, 37 (15,6%); 3-е – поликистозная болезнь почек, 34 (14,3%); 4-е – хронический тубулоинтерстициальный нефрит, 18 (7,6%); 5-е – гипертоническая нефропатия, 23 (9,6%); 6-е – врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, 6 (2,3%); 7-е – паранеопластическая нефропатия, 6 (2,3%); 8-е – ишемическая нефропатия, 4 (1,8%); 9-е – подагрическая нефропатия, 4 (1,8%); 10-е – острая почечная недостаточность с исходом в ХБП, 1 (0,5%); 11-е – псориатическая нефропатия, 1 (0,5%). Уровень летальности за 2011–2013 гг. составил 18,6%. В структуре летальности преобладала кардиоваскулярная патология (57,2%): сердечная недостаточность – 16,6%, ОИМ – 16,6%, нарушения сердечного ритма – 16,6%, нарушения мозгового кровообращения – 25%, внезапная сердечная смерть – 25%; желудочно-кишечные кровотечения – 14,2%, инфекционные осложнения – 9,5%; злокачественные новообразования – 9,5%. В 9,5% случаев причина смерти на дому осталась неизвестной. Выводы. Первые 3 места в структуре причин ХБП занимают нефропатии, имеющие прогрессирующий характер – хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия и поликистоз почек. Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти диализных пациентов.

Нарушения когнитивных функций и низкий комплаенс пациента с хронической болезнью почек во многом определяют его дальнейший прогноз, являясь причиной некачественной заместительной терапии, а также утратой трудоспособности и летального исхода. Целью настоящей работы явилось изучение комплаентности и когнитивных расстройств у пациентов, получающих заместительную терапию методами гемодиализа и гемодиафильтрации. Задачами исследования были определение выраженности и структуры патогенетических механизмов когнитивных расстройств и комплаенса у пациентов, получающих заместительную терапию. Проведено исследование 140 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, которые были разделены на две группы. В первой группе, состоящей из 41 человека, пациентам проводилось лечение методом гемодиализа, а во второй группе, состоящей из 99 человек, – гемодиафильтрацией. В работе проводилась оценка дозы диализа (Кt/V); клинико-психопатологические и экспериментально-психологические методики (шкала комплаентности (DAI-10), шкала MMSE для оценки тяжести когнитивных расстройств, визуально-аналоговая шкала (ВАШ) для оценки качества жизни. В ходе исследования было установлено, что пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся «на вводе» в диализную терапию, имеют качество жизни и комплаентность ниже, чем пациенты, получающие терапию в течение 6 и 12 месяцев. Отмечалась тенденция к улучшению показателей когнитивной дисфункции при продолжении терапии в течение 12 месяцев по сравнению с начинающими «ввод» в диализ. Также выявились отличия в группах по выраженности некомплаентности. Во второй группе, находящейся на заместительной терапии методом гемодиафильтрации, количество комплаентных пациентов составляло 82%, что отличалось от показателей первой группы, составляющих 67%. Выводы. Полученные результаты позволили определить подходы к ведению пациентов, получающих диализную терапию, с когнитивными нарушениями, оценить влияние комплаенса на качество проводимой заместительной терапии.

Цель: оценить влияние катетеризации подключичной вены на выживаемость артериовенозных фистул (АВФ) и развитие синдрома венозной гипертензии у пациентов на программном гемодиализе. Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств по формированию АВФ, выполненных в ГКБ № 52 г. Москвы за период с января 2000-го по декабрь 2012 года. Всего выполнено 3086 операций у 1710 мужчин (55%) и 1376 женщин (45%). Средний возраст пациентов составил 52,7 ± 15,0 года (от 15 до 88). В 2303 случаях АВФ выполнялись первично (74,6%), в 783 – повторно (25,4%). Пациенты были распределены на две сравниваемые группы: I – с катетеризацией (всего 326 наблюдений – 10,6%) и II – без катетеризации (2760 наблюдений – 89,4%) подключичной вены для проведения гемодиализа на стороне формируемой АВФ. Группы статистически не отличались по демографическим характеристикам пациентов. Выживаемость АВФ оценивалась по методу Каплана–Мейера. Полученные результаты. Выживаемость АВФ у пациентов I и II группы через 12 месяцев составила соответственно 72,3 и 88,4% (р < 0,05). В абсолютном большинстве случаев причиной утраты функции АВФ явился тромбоз. По поводу синдрома венозной гипертензии было выполнено 31 хирургическое вмешательство – все у пациентов I группы (9,5%), и во всех случаях потребовалось лигирование имеющейся АВФ с формированием нового сосудистого доступа на другой конечности. Вероятно, что количество больных, у которых это осложнение проявлялось в меньшей степени, но не выполнялось хирургической коррекции, значительно больше. Выводы. Катетеризация подключичных вен для проведения гемодиализа ухудшает показатели выживаемости АВФ, формируемой на той же конечности, и увеличивает риск развития синдрома венозной гипертензии. Поэтому планирование сроков формирования первичных АВФ должно осуществляться таким образом, чтобы по возможности избежать применения центрального венозного катетера и обеспечить функциональное «созревание» АВФ к моменту начала процедур программного гемодиализа.

Цель исследования: изучить содержание макро- (магний, кальций) и микроэлементов (цинк, железо) в биосредах (кровь, моча) у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе. Материал и методы исследования. 47 пациентов в возрасте от 41 до 63 лет, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, из них: 23 пациента с сохраненной водовыделительной функцией и 24 пациента с полной анурией. У больных с водовыделительной функцией определяли содержание изучаемых элементов в суточной моче, а также их клиренс и экскретируемую фракцию. Контрольную группу составили 20 условно здоровых людей той же возрастной группы. Изучение содержания макро- и микроэлементов в биосредах проводилось методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии. Полученные результаты. У всех больных с терминальной стадией ХПН до проведения гемодиализа выявлено достоверное снижение по сравнению с контрольной группой содержания магния (18,8 ± 0,344; 22,8 ± 0,84 соответственно, р < 0,05), цинка (0,806 ± 0,028; 0,926 ± 0,04 соответственно, р < 0,05), железа (1,62 ± 0,16; 2,43 ± 0,15 соответственно, р < 0,05), кальция (2,06 ± 0,024; 2,34 ± 0,02 соответственно, р < 0,05) и повышение уровня фосфора (1,628 ± 0,079; 1,21 ± 0,030 соответственно, р < 0,05). Проведение гемодиализа сопровождалось еще более выраженным снижением магния и цинка в сыворотке крови (р < 0,05) и незначительным снижением железа (р > 0,05). Кроме того, нами выявлено достоверное повышение уровня кальция (р < 0,05) и снижение уровня фосфора (р < 0,05). У больных с водовыделительной функцией снижение содержания магния, цинка в сыворотке крови сопровождалось достоверно повышенной экскрецией их с мочой (р < 0,05). Одновременно выявлено статистически значимое повышение клиренса (р < 0,05) и экскретируемой фракции данных элементов (р < 0,05), что свидетельствует об имеющемся экскреторном дефиците. Напротив, снижение уровня железа в сыворотке сопровождалось повышенной экскрецией (р < 0,05) при неизмененном клиренсе экскретируемой фракции (р > 0,05), что свидетельствует о метаболическом типе нарушения гомеостаза данного микро-элемента. При сравнении содержания магния и цинка в сыворотке крови больных со второй группой выявлена статистическая разница, а именно более низкие показатели данных элементов выявлены у больных с сохранным диурезом, что свидетельствует о потере их с мочой (р < 0,05). При корреляционом анализе нами выявлена прямая корреляция между содержанием магния в сыворотке крови и конечным диастолическим размером левого желудочка (r = 0,065, р < 0,05). ). При регрессионом анализе выявлена математическая модель, отражающая влияние содержания магния на конечный диастолический размер левого желудочка. Выявлена также обратная корреляция между уровнем магния и фосфора (r = –0,54; p < 0,05) и обратная корреляция между магнием и возрастом пациентов (r = –0,54, p = 0,014). Достоверной корреляционной взаимосвязи между содержанием магния в крови больных и стажем гемодиализа не обнаружено (r = 0,16; p = 0,28). Таким образом, хронический гемодиализ усугубляет и без того имеющийся исходно низкий уровень, по сравнению с контрольной группой, магния, цинка, железа в сыворотке крови у больных с терминальной стадией ХПН. Кроме того, выявлено, что нарушения обмена изучаемых элементов, и в первую очередь магния, возникающие при ХПН и усиливающиеся в процессе гемодиализа, являются одними из факторов нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы у больных с терминальной стадией ХПН, что требует назначения препаратов магния. Выводы 1. Выявлено, что у больных с терминальной стадией ХПН имеется низкое содержание в сыворотке крови магния, цинка, железа, кальция по сравнению с контрольной группой. 2. Процедура гемодиализа усугубляет имеющийся дефицит данных элементов, кроме кальция. 3. Для коррекции нарушений обмена магния требуется назначение препаратов магния, так как низкий уровень сывороточного магния у пациентов с почечной недостаточностью является предиктором увеличения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечно-сосудистая патология является основной причиной смерти больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих заместительную почечную терапию. Одной из причин, определяющих высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с патологией почек, является оксидативный стресс. Хроническая почечная недостаточность рассматривается как прооксидантное состояние. По имеющимся литературным данным, проведение даже однократного сеанса гемодиализа усиливает перекисное окисление липидов и снижает уровень антиоксидантов. В настоящее время для проведения гемодиализа (ГД) разработаны растворы с заменой ацетата на различные органические или неорганические кислоты, которые могут по-разному влиять на окислительный стресс. Цель работы: изучить влияние диализирующих растворов (ДР) на основе различных органических и неорганических кислот на состояние оксидативного стресса и антиоксидантную защиту у пациентов с терминальной ХПН, находящихся на программном гемодиализе. Материалы и методы исследования. Проведено открытое перекрестное нерандомизированное исследование на 15 пациентах (8 женщин и 7 мужчин, средний возраст 28,8 ± 10,5 года) с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении программным ГД с использованием в качестве диализирующего раствора бикарбонатного буфера с уксусной (раствор А), молочной (раствор Л), янтарной (раствор С), лимонной (раствор Ц) и соляной (раствор Н) кислотами. Больные получили по 10 сеансов бикарбонатного ГД на каждом растворе. Забор крови производили по рекомендациям DOQI в условиях медленного кровотока. Определение уровней свободных радикалов и биологического антиоксидантного потенциала крови до и после сеанса ГД проводили на интегрированной аналитической системе «FRAS 4» (Италия). Для оценки окислительного стресса и уровня свободных радикалов использовали d-ROMs Test (мг Н2О2/100 мл), а исследование биологического антиоксидантного потенциала проводили по BAP Test (мкмоль/л). Нормальным уровнем прооксидантного статуса считали 20,0–25,6 мг Н2О2/100 мл, антиоксидативного – 4000–2000 мкмоль/л. Результаты исследования обработаны непараметрическими методами вариационной статистики с использованием критерия Манна–Уитни. Достоверность различий между показателями считали при р < 0,05. Полученные результаты. Додиализный прооксидантный статус характеризовался значительной концентрацией перекиси водорода в крови больных – 44,0 ± 9,8 мг Н2О2/100 мл. Проведение ГД на диализирующих растворах А, Н и Ц практически не изменяло состояния прооксидантного статуса. Использование раствора Л сопровождалось достоверным возрастанием уровня перекиси водорода в крови (до 51,9 ± 6,4 мг Н2О2/100 мл), и следовательно, утяжелением оксидативного стресса. В противовес этому применение раствора С сопровождалось достоверным уменьшением выраженности оксидативного стресса – снижение концентрации перекиси водорода до 36,8 ± 2,4 мг Н2О2/100 мл (р < 0,05). До ГД состояние антиоксидантной защиты характеризовалось значительным ее снижением – до 1123,4 ± 168,4 мкмоль/л. Проведение ГД на всех диализирующих растворах сопровождалось возрастанием антиоксидантных свойств крови. При этом наименьшее влияние отмечено для раствора А, наибольшее – для раствора С. По выраженности воздействия на этот показатель растворы расположились следующим образом: А < Л < Ц = Н < С. Надо отметить, что растворы С, Ц и Н способствовали восстановлению нормального антиоксидантного статуса пациентов в последиализном периоде. Выводы. Проведенное нами исследование показало, что проведение ГД с использованием диализирующих растворов на основе различных органических и неорганических кислот оказывает различное влияние как на про-, так и на антиоксидантные свойства крови. Использование раствора с уксусной, соляной или лимонной кислотами практически не изменяет как про-, так и антиоксидантный статусы крови пациентов на ГД, в то время как раствор с молочной кислотой увеличивает окислительный стресс, слабо влияя на антиоксидантные свойства крови. Поэтому проведение ГД на диализирующем растворе на основе молочной кислоты целесообразно дополнять введением больному антиоксидантных препаратов. Содержащаяся в диализирующем растворе янтарная кислота, обладающая выраженным антиоксидантным действием, способна корригировать окислительный стресс у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на ГД.

Согласно современным представлениям, в механизмах формирования кальцификации клапанов сердца (ККС) при хронической болезни почек (ХБП) особую и определенную роль играет эндотелиальная дисфункция, в частности дефект в системе обмена оксида азота (NO). Однако вопросы характера влияния эндотелиопротективной терапии на процессы прогрессирования клапанного повреждения у больных с кальцификацией клапанов сердца (ККС) на диализном этапе ХБП изучены недостаточно. Цель. Определить эффективность комбинированного применения предшественника NO аргинина глутамата и цитопротектора мельдония на прогрессирование повреждения аортального (АК) и митрального (МК) клапанов в комплексном лечении больных с ККС, находящихся на хроническом гемодиализе (ГД). Методы исследования. В исследование были включены 38 больных (мужчины – 22; возраст – 50,2 ± 9,2 года; продолжительность ГД 38,6 ± 42,0 месяца) на ХБП V стадии с клапанной кальцификацией, сочетанной с артериальной гипертензией (АГ), и проведенной эхокардиографией (ЭхоКГ). Преобладали пациенты с хроническим гломерулонефритом (39,5%). Больные были распределены на 2 группы, репрезентативные по возрасту, полу, нозологической форме первичного заболевания, уровню артериального давления (АД), показателю Кt/V, медикаментозной терапии, клиническим и ЭхоКГ-показателям. Первая (основная) группа (n = 20) дополнительно к базисному лечению (антигипертензивная терапия, по показаниям – коррекция анемии, гиперпаратиреоза, гиперфосфатемии) получала комбинацию аргинина глутамата (4 г/сут парентерально 3 раза в неделю во время сеанса ГД, в междиализные дни – 3 г/сут перорально) и мельдония (0,5 г/сут парентерально 3 раза в неделю в конце сеанса ГД, в междиализные дни – 0,5 г/сут перорально). Вторая группа (сравнения, n = 18) находилась только на базисной терапии. Комплексное лечение проводили курсами по 2 месяца с перерывом на 2 месяца, на протяжении которого больные получали базисную терапию. Антигипертензивная терапия в обоих группах заключалась в назначении ингибитора АПФ эналаприла (2,5–20 мг/сут), дополнительно для снижения АД – антагонист кальция амлодипин (5–10 мг/сут), β-адреноблокатор бисопролол (5–10 мг/сут). Период наблюдения в обоих группах составлял 12 месяцев. Применяли Т-критерий Вилкоксона для сравнения зависимых показателей в группах, U-критерий Манна–Уитни для сравнения независимых показазателей в группах. Статистически значимыми считали отличия при р < 0,05. При описании количественных признаков были представлены средние значения и их стандартные отклонения. Полученные результаты. В группе больных, которые на фоне базисного лечения получали комбинацию аргинина глутамата и мельдония, площадь АК через год не изменилась: 2,49 ± 0,53 vs. 2,47 ± 0,54 см2, Z = 1,572, р = 0,116, тогда как в группе пациентов, находящихся на базисной терапии, площадь АК значимо уменьшилась: 2,39 ± 0,55 vs. 2,32 ± 0,61 см2, Z = 3,059, р = 0,002, что привело к возрастанию максимальной скорости кровотока через АК с 2,13 ± 0,59 до 2,33 ± 0,75 м/с (Z = 3,075, р = 0,002) и градиента давления на АК с 19,4 ± 9,7 до 23,8 ± 13,6 мм рт. ст. (Z = 3,075, р = 0,002). На протяжении периода исследования изменение площади АК у пациентов 2-й группы было –0,075 ± 0,069 vs. –0,016 ± 0,040 см2/год у больных 1-й группы (Z = 3,084, р = 0,002), а возрастание скорости кровотока через АК – 0,20 ± 0,20 vs. 0,05 ± 0,14 м/с в год (Z = 2,550, р = 0,011) соответственно. Площадь МК у больных основной группы к концу периода наблюдения значимо не изменилась: с 3,71 ± 0,84 до 3,68 ± 0,88 см2 (Z = 1,750, р = 0,080), т. е. уменьшилась на 0,029 ± 0,065 см2, а у пациентов группы сравнения уменьшилась на 0,121 ± 0,082 см2: с 3,67 ± 0,88 до 3,55 ± 0,93 см2 (Z = 3,464, р < 0,001), причем через 12 месяцев терапии изменение площади МК в исследуемых группах больных отличалось (Z = 3,214, р = 0,001). Выводы 1. Включение в комплексную 12-месячную терапию комбинации аргинина глутамата и мельдония у больных с ККС и АГ, находящихся на хроническом ГД, предотвращает прогрессирование повреждения АК и МК, способствует сохранению их функции. Базисное лечение не предотвращает прогрессирования клапанного повреждения, хотя, возможно, снижает темпы его прогрессирования. 2. Необходимо проведение многоцентровых плацебо-контролируемых исследований с целью окончательного выяснения предложенного метода коррекции ККС на диализном этапе ХБП.

Цель. Оценить влияние локализации артериовенозных фистул (АВФ) на их выживаемость у пациентов с сахарным диабетом и поликистозом. Исследование посвящено проверке тезиса о предпочтительности формировании проксимальных АВФ в плане обеспечения лучшей выживаемости постоянного сосудистого доступа для гемодиализа у этих групп пациентов. Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов 3580 хирургических вмешательств по формированию АВФ в ГКБ № 52 за период с февраля 1999-го по август 2013 года У пациентов с сахарным диабетом 527 АВФ (64,8%) были сформированы в дистальной или средней трети предплечья (дистальные АВФ), 286 (35,2%) – в локтевой ямке или на плече (проксимальные АВФ). У пациентов с поликистозом выполнено 205 дистальных (72,2%) и 79 проксимальных (27,8%) АВФ. Тромбоз дистальной АВФ в раннем послеоперационном периоде являлся показанием к формированию дистальной АВФ на другой руке или в локтевой ямке. При тромбозе «созревшей» АВФ на уровне дистальной трети предплечья выполнялась тромбэктомия с одновременным наложением нового сосудистого анастомоза на 2–3 см проксимальнее предыдущего, в случаях тромбоза АВФ в локтевой области выполнялась тромбэктомия посредством катетера Фогарти. Выживаемость АВФ оценивалась методом Каплана–Мейера. Под первичной определялась выживаемость АВФ без учета реконструктивных хирургических вмешательств, под кумулятивной – выживаемость после проведения коррекции осложнений (тромбэктомии или реконструкции сосудистого анастомоза). Полученные результаты. В табл. 2 и 3 представлены данные о выживаемости АВФ у исследуемых групп пациентов. Полученные данные свидетельствуют об эффективности выполненных реконструктивных вмешательств при тромбозах дистальных АВФ и отсутствии достоверных различий в показателях кумулятивной выживаемости АВФ, сформированных на разных анатомических уровнях. Выводы. Приоритетным вариантом обеспечения постоянного сосудистого доступа у пациентов с сахарным диабетом и поликистозом должно оставаться формирование дистальной АВФ. Этот метод обеспечивает максимальное сохранение потенциала нативных сосудов, а показатели выживаемости сопоставимы с проксимальными АВФ.

Цель: оценить эффективность лечения уремической полинейропатии путем увеличения Kt/V у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (ПГ). Материалы и методы. Обследовано 40 пациентов в возрасте 58,9 ± 8,2 года, которые получали лечение ПГ 3,5 ± 1,6 года. Все обследуемые имели клинико-неврологические признаки полинейропатии нижних конечностей, подтвержденные нейрофизиологическим исследованием (стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) n. fibularis, n. tibialis, n. suralis). ЭНМГ-исследования проводились во внедиализные дни. Для стимуляции нервов использовались импульсы длительностью 100–500 мкс, амплитудой до 80 мА. Оценивались дистальная латентность (ДЛ), скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа указанных выше нервов. За критерий наличия блока проведения принимали снижение амплитуды проксимального М-ответа более чем на 40%. Рассчитывали СРВ на наиболее проксимальном участке нерва по формуле J. Kimura. Сенсорную скорость проведения импульса определяли на дистальном участке икроножного нерва антидромной методикой. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я – 20 пациентов, которым была проведена коррекция гемодиализа с увеличением Kt/V с 1,2 до 1,4 в течение шести месяцев; 2-я – 20 пациентов контроля, получавших стандартное лечение гемодиализа с показателем Kt/V 1,2. Статистическая обработка данных была выполнена с помощью программной системы STATISTICA 6.0. Для анализа межгрупповых различий использованы методы непараметрической статистики. Для определения разности между двумя выборками использовался Т-критерий по Вилкоксону. Критический уровень достоверности принят равным 0,05. Результаты. При ЭНМГ-исследовании в обеих группах выявлено значительное снижение амплитуды М-ответа. У 57% пациентов отмечен аксональный характер поражения нервов, а демиелинизирующий – у 43%. ЭНМГ-характеристики n. tibialis: дистальная латентность 4,8 ± 1,1 мс, СРВ 37,2 ± 5,8 м/с, М-ответ 4,29 ± 1,9 мв; n. fibularis: дистальная латентность 3,76 ± 0,87 мс, СРВ 37,52 ± 7,2 м/с, М-ответ 2,6 ± 0,9 мв; n. suralis: СРВ 34,25 ± 7,1 м/с, М-ответ 12,1 ± 5,9 мкв. В 1-й группе по окончании курса терапии был отмечен регресс симптомов полинейропатии: уменьшение выраженности парестезий у 30%, регресс спонтанной нейропатической боли у 43%, уменьшение выраженности болевой и температурной гипестезии у 50% пациентов. При ЭНМГ-исследовании n. tibialis: дистальная латентность уменьшилась на 63%, прирост СРВ на 37%, амплитуда М-ответа увеличилась на 73%; n. fibularis: дистальная латентность уменьшилась на 64%, прирост СРВ на 24%, амплитуда М-ответа увеличилась на 68%; n. suralis: прирост СРВ на 70%, амплитуда М-ответа увеличилась на 108% (р < 0,05). В контрольной группе значимого изменения показателей не произошло. Выводы. У больных, получающих лечение гемодиализом со стандартным показателем Kt/V 1,2, выявлено снижение амплитуды М-ответа, СРВ и ДЛ при стимуляции большеберцового и малоберцового нервов, что указывает на повреждение их моторных волокон, снижение функции миелиновой оболочки в проксимальных и дистальных участках. Оптимизация гемодиализной программы с повышением показателя Kt/V до 1,4 позволяет достичь улучшения функциональной активности периферических нервов, стойкой компенсации сенсорного и моторного дефицита уремической полинейропатии.

Введение. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является характерным осложнением хронической болезни почек (ХБП) и одной из причин инвалидизации и смертности больных на гемодиализе (ГД). В последние годы предложен ряд новых подходов к его лечению, среди которых кальцимиметики (цинакалцет) и селективные активаторы витамин D3-чувствительных рецепторов (парикальцитол). Однако вопрос о режимах терапии с их оптимальным использованием пока является предметом дискуссии. Цель исследования. Провести сравнительный анализ эффективности цинакалцета, применяемого в комбинации с низкими дозами активного метаболита витамина D3 альфакальцидола, и селективного активатора витамин D3-чувствительных рецепторов (ВДР) парикальцитола в лечении ВГПТ у ГД-пациентов. Материал и методы. Проспективно прослежена динамика уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), общего корректированного кальция (Ca), общего фосфора плазмы крови (Pi) у 97 ГД-пациентов с ВГПТ (м. – 44, ж. – 53). Возраст пациентов составил 56 [47; 62] лет. Из них 31 (1-я группа) получали только альфакальцидол, 55 (2-я группа) – цинакалцет в комбинации с низкими дозами альфакальцидола, 11 (3-я группа) – парикальцитол. Демографические характеристики в указанных группах значимо не различались. Длительность ГД в 3-й группе была несколько больше (85,2 [44,9; 99,2] мес. против 46,0 [11,3; 79,6] и 43,9 [20,9; 84,7] в 1-й и 2-й группах соответственно). Уровень иПТГ в целом во всей когорте больных находился в диапазоне от 304 до 2394 пг/мл и его медиана в 1-й группе составляла 401,0 [229,5; 633,0], во 2-й группе – 821,0 [546,5; 1201,0], в 3-й группе 791,0 [689,8; 1148,3] пг/мл. С целью сравнительного анализа результатов лечения в каждой группе выделялись подгруппы: А – при уровне ПТГ крови в диапазоне 300–600 и Б – при иПТГ более 600 пг/мл. Длительность лечения составила минимально 7 и максимально 24 мес. (Me – 23,5 мес.). Результаты. В 1А и 2А группах при сопоставимом исходном уровне иПТГ крови (405,5 [351,0; 449,8] и 530,0 [459,3; 547,8] пг/мл соответственно) лечение способствовало стабилизации гиперпаратиреоза, причем в условиях приема цинакалцета наблюдалась даже тенденция к снижению медианы иПТГ, но оно было статистически незначимым. К концу лечения иПТГ крови составлял 370,5 [214,8; 578,5] в 1А группе и 334,5 [154,8; 726,5] пг/мл во 2А группе. В подгруппе 1Б (7 больных), где иПТГ крови достигал 840,0 [642,0; 887,0] пг/мл, изолированное применение альфакальцидола было неэффективным (ПТГ к концу лечения 678,0 [546,5; 960,0], р > 0,05). В то же время действие цинакалцета в комбинации с малыми дозами альфакальцидола (подгруппа 2Б, 35 больных) способствовало значимому снижению уровня ПТГ (с 1144,0 [863,0; 1371,5] до 568,0 [366,0; 1005,5], р < 0,01). Не менее эффективным у больных с сопоставимо высоким уровнем ПТГ оказался и парикальцитол. Примененный у 11 больных с исходным уровнем ПТГ 824,0 [717,0; 1156,5] пг/мл, он способствовал снижению этого показателя до 230,0 [139,0; 443,5], р < 0,01). Таким образом, парикальцитол и цинакалцет оказались равноэффективны в подавлении выраженной гиперсекреции ПТГ у ГД-больных. В то же время выявились разнонаправленные сдвиги в показателях общего Са и Pi в условиях применявшейся терапии. Изолированное применение альфакальцидола сопровождалось легким, но статистически значимым повышением Са, и возрастанием уровня Pi при любом уровне ПТГ крови. В подгруппе 1А уровень Са повышался с 2,19 [2,12; 2,23] до 2,31 [2,23; 2,49] моль/л (р < 0,01), а Pi – с 1,56 [1,40; 1,98] до 1,90 [1,83; 2,28] моль/л (р < 0,01). В подгруппе 1Б (ПТГ > 600) при изолированном применении альфакальцидола наблюдалось умеренное, но значимое повышение общего Са (с 2,15 [2,13; 2,27] до 2,35 [2,29; 2,44] ммоль/л, p < 0,01) и существенное повышение Pi (с 1,96 [1,76; 2,07] до 2,40 [2,30; 2,53] ммоль/л, p < 0,01). В группе 2Б, несмотря на введение малых доз альфакальцидола, наблюдалось снижение общего Са крови с 2,30 [2,14; 2,51] до 2,14 [2,10; 2,31] моль/л, что сопровождалось и снижением уровня Pi (с 2,41 [1,93; 2,72] до 1,90 [1,80; 2,35] моль/л, p < 0,05). В условиях же действия парикальцитола отмечено статистически значимое нарастание уровня Са с 2,20 [2,10; 2,25] до 2,60 [2,44; 2,68] ммоль/л (p < 0,01). Уровень Pi при этом имел лишь тенденцию к повышению, возрастая с 1,59 [1,40; 2,20] до 1,90 [1,78; 2,40] моль/л, но эти различия не достигали статистической значимости. Выводы. При уровне исходного иПТГ в диапазоне 300–600 пг/мл цинакалцет не имеет существенных преимуществ в отношении эффективности снижения иПТГ крови у ГД-пациентов в сравнении с альфакальцидолом, хотя его применение и требует специального внимания к контролю гиперфосфатемии. При выраженном ВГПТ изолированное применение альфакальцидола малоэффективно, и наибольшими премуществами при этом обладает комбинация цинакалцета с низкими дозами альфакальцидола, что позволяет эффективно снизить уровень ПТГ крови при одновременной стабилизации показателей Са и Pi крови в целевом диапазоне. Парикальцитол в наших наблюдениях был равноэффективен с цинакалцетом в отношении снижения уровня ПТГ крови, но его применение сопровождалось в ряде случаев гиперкальциемией и нарастанием гиперфосфатемии, что требует специального внимания при проведении этой терапии. Вопрос о выборе того или иного вида лечения при ВГПТ на ГД должен решаться индивидуально в зависимости от конкретной ситуации.

Весь раздел в формате PDF

Введение. ANCA-ассоциированный васкулит (ААВ) относится к числу заболеваний, которые могут рецидивировать после трансплантации почки (ТП). Частота рецидивов относительно невысока и составляет 17–19%, а по данным последних лет – не более 10%. Сроки рецидива в среднем составляют 30,9 (диапазон 4–89) мес. после операции. Поражение ренального трансплантата (РАТ) при этом наблюдается в 55–40% случаев, что у 7,7% пациентов приводит к потере его функции к 10 годам после ТП. Но в целом отдаленная выживаемость РАТ при ААВ сопоставима с таковой при ХБП другой природы. Вероятность рецидива гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита (МПО) одинакова. Она не зависит от титра и типа антител (р- либо с-ANCA) и длительности ремиссии до ТП, хотя быстрый возврат заболевания описан в основном при высоком титре антител на момент ТП. Рецидивы ААВ наблюдаются чаще у пациентов, имевших хотя бы один рецидив заболевания до ТП (р < 0,001). Отмечено также, что летальность от ААВ после ТП несколько выше, если операция выполняется на первом году лечения гемодиализом (ГД). Опыт лечения возвратного ААВ ограничен. Сообщается об эффективности высоких доз кортикостероидов в комбинации с циклофосфаном, Ритуксимаба, а также плазмафереза при тяжелой дисфункции РАТ и/или легочных кровотечениях. Ниже мы приводим единственное в нашей практике клиническое наблюдение возврата ААВ. Результаты. Больная С., 29 лет, жительница Костромской области, до 17 лет считала себя здоровой, когда после неясной причины развились артериальная гипертензия, протеинурия и гематурия. Лечилась в местной больнице. Биопсия почки и подробное обследование не проводились. В течение 6 месяцев развилась терминальная ХПН, и был начат программный ГД. Спустя примерно 10 мес., 06.04.2002 года выполнена ТП. Функция трансплантата немедленная. Кризов отторжения не было. Иммуносупрессия включала неорал, преднизолон, азатиоприн. В течение последующих 10 лет, до мая 2012 г., функция РАТ была удовлетворительной: уровень креатинина в сыворотке крови не превышался, протеинурия отсутствовала (исследовалась редко). АД было нормальным. Концентрацию циклоспорина в крови не контролировала в течение последних 2 лет, а в августе 2012 г. был зафиксирован ее низкий уровень с одновременным повышением креатинина крови до 0,16 ммоль/л. Состояние резко ухудшилось в середине августа 2012 г., когда на фоне ОРВИ появились слабость, кашель, одышка, тошнота и рвота. Появились отеки ног. Госпитализирована в местную больницу, где развилось маточное кровотечение с падением Нb до 60 г/л, что потребовало гемотрансфузий и инфузий свежезамороженной плазмы. Одновременно быстро повысился креатинин крови до 0,62 ммоль/л и выявились протеинурия (1,0 г/л.) и микрогематурия (эритроциты более 100 в п/зр.). Симптоматическое лечение не давало эффекта, и 07.09.2012 г. переведена в отделение нефрологических проблем трансплантации почки ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова на базе отделения нефрологии и патологии трансплантированной почки ГБУЗ «ГКБ № 52». При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на слабость, одышку, отеки голеней, повышение АД, сопровождающееся головной болью и тошнотой. При осмотре: кожные покровы и слизистые бледные. Отеки голеней. Множество подкожных кровоизлияний разной степени давности. Одышка при минимальной физической нагрузке. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный. АД 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почечный трансплантат безболезненный, плотный. Дизурии нет. Макрогематурии нет. Диурез 1,2 л/сут. Лабораторные данные: клинический анализ крови – Hb 66 г/л, лейкоциты 3600, п/я 2%, с/я 95%, лимфоциты 4%, тромбоциты 196 000. СОЭ – 59 мм/ч. При биохимическом исследовании крови: креатинин 0,61 моль/л; мочевина 25,0 ммоль/л; общий белок 64 г/л, альбумин 32 г/л, холестерин 5,5 ммоль/л, билирубин 11,3 мкмоль/л, АСТ 12,3, АЛТ 21,4, CРБ – 10,7 мг/л; глюкоза 5,5 ммоль/л; К 4,4 ммоль/л, Na 125 ммоль/л, Ca 2,2 ммоль/л. Ферритин 291; насыщение трансферрина 18,6%. Циклоспорин крови (С0) 111 нг/мл. Анализ мочи: белок – 3 г/л (4,3 г/сут), лейкоциты – все п/зр., эритроциты – все п/зр. Антитела к ДНК и АНФ – отрицат. р-ANCA 123, c-ANCA 0,7. КТ органов грудной клетки: картина наиболее соответствует проявлениям интерстициального поражения легочной ткани при системном васкулите. Двусторонний гидроторакс. УЗИ: почечный трансплантат размерами 13,1×5,4 см, паренхима 1,2 см, умеренно повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена. С 11.09.12 г. начат интермиттирующий ГД с УФ, и 13.09.12 г. выполнена биопсия РАТ. По данным биопсии: экстракапиллярный гломерулонефрит трансплантата с 40% полулуний. Гистологическая картина (пауци-иммунный некротизирующий гломерулонефрит), характерная для ААВ. Диффузно-очаговый склероз интерстиция и атрофия канальцев площадью до 40–50% почечной паренхимы. Диффузно-очаговая интерстициальная инфильтрация преимущественно в зонах склероза с незначительными явлениями тубулита. На основании клинической картины и данных обследования диагностирован системный ААВ с поражением почек и легких, быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН), ТХПН. На фоне продолжавшегося ГД и ЭПО-терапии начата патогенетическая терапия: трижды внутривенно введен метипред по 500 мг, и начата терапия преднизолоном внутрь по 60 мг/с. Болюсно введен циклофосфан в дозе 400 (50% от полной дозы 13 мг/кг веса ввиду диализ-потребной функции РАТ). Несмотря на проведенную индукционную терапию (циклофосфан, пульс-терапия метипредом, преднизолон 60 мг внутрь), появилось кровохарканье, в связи с чем начаты сеансы плазмафереза с объемом замещения СЗП 2,0 л/сеанс. В то же время в связи с обострением хронического гастродуоденита и эрозивным эзофагитом, что могло быть связано с побочным действием преднизолона, его доза была снижена до 20 мг/с. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, кровохарканье купировано, получена положительная динамика по КТ легких. Однако спустя 5 дней возобновилось кровохарканье, наросла дыхательная недостаточность, в связи с чем была начата инсуфляция увлажненным кислородом. Заподозрено присоединение пневмонии, и начата антибактериальная терапия. 25.10.12 г. развился генерализованный судорожный припадок. При КТ выявлены ишемические очаги в головном мозге. Неврологом диагностирован ишемический инсульт в бассейне СМА с умеренным правосторонним гемипарезом. Учитывая, что указанная симптоматика развилась на фоне высокой активности ААВ (АNCА в это время – 93), она была расценена как проявления цереброваскулита в рамках системного васкулита. В связи с этим, учитывая отсутствие эффекта от проводившейся патогенетической терапии, по жизненным показаниям с 19.10.2012 г. начато введение мабтеры в режиме 500 мг 1 раз в неделю № 4 на фоне продолжавшегося приема преднизолона (20 мг/с) и циклоспорина 3 мг/кг в сутки. В течение 10 дней состояние больной стабилизировалось и далее улучшилось. Исчезла слабость, стойко прекратилось кровохарканье, полностью регрессировали изменения в легких и полностью купированы явления циреброваскулита. Уровень р-АNCА снизился со 123 до 48. Однако сохранялась диализ-потребная почечная недостаточность, олигоанурия, при том что микрогематурия полностью исчезла, протеинурия составляла 4 г/сутки. 23.11.12 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана для продолжения ГД по месту жительства. Заключение. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует случай тяжелого течения ААВ с БПГН в РАТ и жизнеугрожающими поражениями легких и ЦНС, который развился через 10 лет после ТП. Анализ дебюта и развития заболевания собственных почек пациентки позволяет полагать, что именно ААВ явился в данном случае причиной ТХПН и обусловил необходимость ТП. Хотя на предтрансплантационном этапе заболевание не было диагностировано, тем не менее мы полагаем, что описанный нами случай демонстрирует именно рецидив ААВ. Его особенностями являются более позднее, чем в наблюдениях других авторов, развитие – через 10 лет вполне удовлетворительного и стабильного течения, и крайне высокая активность. Традиционная индукционная терапия ААВ оказалась малоэффективной, и только введением мабтеры удалось устранить опасные для жизни пациентки поражения легких и ЦНС. Поражение почек при этом оказалось необратимым, что можно было прогнозировать уже по данным биопсии РАТ, выявившей распространенный тубулоинтерстициальный склероз и гломерулосклероз. Мы полагаем, что в данном случае по прошествии 2–3 лет ГД при отсутствии указаний на активность ААВ может обсуждаться вопрос о повторной ТП.

У реципиентов почечного трансплантата постоянство концентрации компонентов иммуносупрессии в крови – один из ключевых факторов, определяющих длительность функционирования органа. В настоящее время для терапии различных состояний широко применяются различные методы афереза. Известно, что такролимус – основа большинства современных протоколов базисной иммуносупрессии – в крови в значительной степени связывается в белками, в основном – с альбумином, а также эритроцитами. В связи со сродством к альбумину в результате плазмафереза концентрация этого препарата может быть снижена. В составе контура для сочетанной плазмофильтрации и адсорбции (Coupled PlasmaFiltration and Adsorption) применяется картридж для сорбции цитокинов – Mediasorb. Однако известно, что этот кардридж также способен сорбировать и некоторые антибиотики, в частности гентамицин и ванкомицин. Такролимус также может быть отнесен к группе природных макролидов. Степень влияния CPFA на динамику концентрации такролимуса не известна. Нам встретились единичные публикации о влиянии различных методов экстракорпоральной гемокоррекции на концентрацию компонентов иммуносупрессии в крови, что и явилось основанием для настоящего исследования. Цель исследования: оценить влияние плазмафереза и сочетанной плазмофильтрации, адсорбции и гемофильтрации на концентрацию такролимуса в крови у больных после трансплантации почки в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы исследования. Обследовано 4 реципиента, у которых проводились сеансы плазмафереза с целью лечения отторжения почечного трансплантата – группа ПА; 6 реципиентов, у которых мы применили CPFA и гемофильтрацию с целью снижения тяжести реперфузионного повреждения почечного трансплантата – группа ГФ. В группе ПА мы проводили фильтрационный плазмаферез с заменой 50–60% объема циркулирующей плазмы, замещение проводилось кристаллоидными и коллоидными растворами, свежезамороженной плазмой, раствором альбумина. Отторжение развилось в срок от 2 недель до двух лет после трансплантации, диагноз был подтвержден гистологически. У каждого больного проведено 3–4 про-цедуры. Сочетанную плазмофильтрацию и адсорбцию мы проводили у больных группы ГФ на аппарате Lynda (Bellco) с применением картриджа Mediasorb в течение 6–8 часов непосредственно после трансплантации (т. е. через 2–4 часа после реперфузии). Поскольку в контуре предусмотрен гемофильтр, одновременно проводили гемофильтрацию в режиме постдилюции. У каждого больного проведена одна процедура. Кровь для анализа забирали из магистралей «in» и «out» на различных этапах лечения. Пациенты обеих групп получали в качестве базовой иммуносупрессии такролимус, микофенолаты и преднизолон, индукционная терапия включала метилпреднизолон и базиликсимаб. У пациентов с острым отторжением в одном случае применили антитимоцитарный глобулин, в двух случаях – ритуксимаб. Результаты исследования. У больных группы ПА после удаления 50–60% объема циркулирующей плазмы мы не отметили значимого снижения концентрации такролимуса в крови. Снижение концентрации такролимуса в магистрали «in» (т. е. фактически в системном кровотоке) было не более 5% по сравнению с исходным уровнем. Также мы отметили увеличение концентрации такролимуса в магистрали «out» (по отношению к концентрации в магистрали «in») как на начальных этапах, так и перед завершением плазмафереза, что было вызвано гемоконцентрацией. В группе ГФ общее снижение концентрации такролимуса в крови в магистрали «in» было 12% через 6–8 часов процедуры по сравнению с исходным уровнем. При этом разница между концентрациями в магистралях «in» и «out» на каждом из этапов была менее 1%. Таким образом, вероятно, происходит незначительная сорбция такролимуса в картридже Mediasorb или на мембране гемофильтра. В то же время концентрация все равно находилась в пределах терапевтического окна у всех больных. Ни у одного из пациентов обеих групп мы не отметили осложнений, связанных с гепаринизацией. В одном случае потребовалась ревизия забрюшинного пространства, но данное осложнение носило «хирургический» характер – источником кровотечения была вена мочеточника. Выводы. Процедуры плазмафереза, сочетанной плазмофильтрации, адсорбции и гемофильтрации могут быть безопасными у реципиентов почечного трансплантата и не оказывают значимого влияния на концентрацию такролимуса в крови.

В случае развития сепсиса, септической полиорганной недостаточности и шока фильтрационные методики обладают большим потенциалом в коррекции нарушений гомеостаза. При применении этих методов возможно не только эффективное удаление циркулирующих токсинов, вазоактивных веществ и воспалительных медиаторов, но и коррекция волемических и метаболических нарушений гомеостаза. При этом терапевтическое действие опосредуется не только конфекционным механизмом: некоторые мембраны, используемые для заместительной почечной терапии, имеют значительную адсорбирующую возможность. Однако сорбционная емкость таких мембран недостаточно высока. Эффективность удаления цитокинов может быть повышена за счет применения специальных сорбентов, обладающих высокой сорбционной емкостью и темпом сорбции. Комбинированная плазмофильтрация с селективной сорбцией цитокинов (ПФ + ССЦ) является высокоэффективным методом удаления циркулирующих медиаторов, потенциально участвующих в патогенезе сепсиса. Цель исследования: оценить эффективность ПФ + ССЦ в лечении гнойно-септических осложнений у реципиентов почечного трансплантата. Материалы и методы исследования. Оценены результаты применения селективной сорбции цитокинов у 10 больных с гнойно-септическими осложнениями после трансплантации почки: урологическими осложнениями, тяжелой раневой инфекцией, бактериальной или вирусно-бактериальной внебольничной пневмонией, пиелонефритом трансплантата. Пятеро больных требовали искусственной вентиляции легких, шестеро – вазопрессорной поддержки. У двух больных в результате стабильного нарушения функции трансплантата потребовались сеансы гемо-диализа. Плазмофильтрацию с сорбцией цитокинов проводили на аппарате Lynda (Bellco) c плазмофильтром и сорбентом «Mediasorb-Selecta». Также в экстракорпоральный контур был включен гемофильтр. Доза гемофильтрации подбиралась индивидуально и в среднем составила 35 мл/кг/ч. Проведено по 2 процедуры длительностью 7–12 часов с интервалом в сутки. Исследовали концентрации ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα до проведения экстракорпоральной терапии на первые и на пятые сутки после последней процедуры. Также мониторировали основные клинические параметры. Летальность оценивали на 28-е сутки. Результаты исследования. Исходная концентрация исследуемых провоспалительных цитокинов была повышена у всех больных. Сорбция цитокинов закономерно приводила к снижению их концентрации в крови после сеанса. У всех выживших больных и на первые, и на пятые сутки после второй процедуры отмечено выраженное снижение концентрации цитокинов. У умерших больных на первые сутки после второй процедуры концентрация цитокинов была вновь повышена практически до исходной величины. На пятые сутки концентрация цитокинов превысила исходный порог. Уже во время первой процедуры доза вазопрессорной поддержки была снижена у 4 больных и прекращена к концу процедуры у 1 больного. У больных, гипотония которых не требовала вазопрессорной поддержки, мы также отметили тенденцию к нормализации среднего АД. Соотношение PaO2/FiO2 увеличилось у 3 больных. У 2 из них ИВЛ была прекращена на 2-е сутки после второй процедуры. Мы не отметили ни одного случая ухудшения состояния пациента во время или сразу после лечения. Также мы не отметили осложнений, связанных с недостаточным или избыточным введением антикоагулянта (болюсные введения гепарина в контур). Из 10 больных умерло 4. Несмотря на положительную динамику у большинства пациентов, у 2 из умерших больных динамика состояния на фоне проведения процедур была крайне невыраженной: на фоне снижения концентрации цитокинов не отмечено улучшения показателей гемодинамики и газообмена в легких. Еще у двух реципиентов смерть наступила в результате прогрессирования инфекции при невозможности полного контроля за очагом инфекции. Выводы. Селективная сорбция цитокинов показала себя эффективной и безопасной процедурой при развитии системной воспалительной реакции на фоне гнойно-септических осложнений. Вместе с тем у целого ряда больных положительный клинический эффект был слабо выражен либо отсутствовал, что диктует необходимость дальнейшего изучения вопросов применения селективной сорбции цитокинов при сепсисе у реципиентов почечного трансплантата.

Синдром ишемии/реперфузии представляет собой сложный многокомпонентный патологический процесс, обусловленный как ишемическим повреждением трансплантата на этапах кондиционирования донора, тепловой и холодовой ишемии, так и поступлением в кровоток реципиента накопленных в трансплантате продуктов нарушенного метаболизма. Ишемия почечного аллотрансплантата (ПАТ) сопровождается активацией множества транскрипционных факторов: NF-κβ, белка теплового шока, гипоксия-индуцируемого фактора. Транскрипционный ответ на острую ишемию приводит к выделению провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α, интерферона-γ. Цитокины играют важную роль как в местных, так и системных процессах у донора и реципиента. Перспективной с практической точки зрения является концепция, согласно которой патогенез синдрома ишемии–реперфузии включает в себя не только непосредственную гибель или повреждение определенного количества нефронов, но и последующие неадекватные реакции, которые могут усугублять травму оставшихся нефронов и во многом определять дальнейшую функциональную состоятельность органа. При таком подходе очевидно, что путем эффективной, патогенетически обоснованной терапии можно значительно снизить тяжесть повреждения. Цель исследования: оценить влияние сорбции цитокинов на функцию трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы исследования. Мы исследовали динамику концентрации цитокинов в раннем послеоперационном периоде у 45 реципиентов. Из них у 17 мы проводили сорбцию цитокинов (основная группа) на аппарате Lynda (Bellco, Италия) c гемофильтром и сорбентом «Mediasorb-Selecta» сразу же после окончания операции. Концентрацию цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-α) определяли в крови до операции, после пуска почки в кровоток, а также через 6, 12 и 24 часа. Результаты исследования. Наиболее перспективный этап использования сорбции цитокинов – это первые 12 часов после реперфузии. Все реципиенты имели исходно нормальный уровень исследуемых цитокинов. У больных основной группы на фоне проведения процедуры мы не наблюдали значительного повышения концентраций ИЛ-6, ИЛ-8 или ФНО-α. Концентрация этих цитокинов не превысила патологического порога, а через 12 часов после реперфузии была снижена в среднем на 30% от исходного значения. После завершения процедуры, через 24 часа после реперфузии, концентрация этих цитокинов также осталась в пределах нормы. Концентрация ИЛ-4 и ИЛ-10 была несколько иной. Концентрации этих цитокинов в течение процедуры оставались стабильными с тенденцией к снижению. После завершения процедуры, через 24 часа после реперфузии, снижение концентрации ИЛ-4 продолжилось, а концентрация ИЛ-10 несколько увеличилась. У большинства реципиентов группы сравнения отмечен пик выброса ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α через 6 часов после реперфузии. Далее концентрация этих цитокинов имела тенденцию к снижению. Концентрация ИЛ-4 и ИЛ-10 постепенно возрастала к 24 часам после реперфузии. В обеих группах нефункционирующих трансплантатов не было. В основной группе у 12 из 17 реципиентов отмечена первичная функция ПАТ, в группе сравнения – у 16 из 28. В группе сравнения отмечалась выраженная зависимость продолжительности олигоанурии от длительности консервации, чего не было в основной группе. Вероятно, в результате сорбции цитокинов возможно уменьшение повреждающего воздействия ишемии и реперфузии на ПАТ. Исследование профиля цитокинов показало, что происходит снижение их концентрации с относительным увеличением активности ИЛ-10 – цитокина с плейотропным действием. В результате действия ИЛ-10 происходит снижение активности воспалительной реакции, уменьшение экспрессии антигенов МНС II класса и костимулирующих молекул на макрофагах. ИЛ-10 также обладает способностью ингибировать синтез провоспалительных цитокинов, таких как интерферон-γ, ИЛ-2, ИЛ-3, ФНО-α и ГМ-КСФ. Выводы. Мы с определенной долей осторожности можем заключить, что полученные нами данные свидетельствуют в пользу того, что сорбция цитокинов в раннем послеоперационном периоде способствует снижению тяжести ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата. Первые результаты можно признать удовлетворительными. Исследование продолжено.

Трансплантация почки (ТП) является наиболее эффективным методом лечения терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) как в плане медицинской, так и социальной реабилитации пациентов. Однако иммуносупрессивная терапия с использованием ингибиторов кальциневрина (ИКН) способствует развитию ряда осложнений. В данном исследовании мы хотели бы обратить внимание на такие из них, как нефротоксичность и онкологические заболевания. Нефротоксичность ИКН сокращает продолжительность функционирования, а онкологические заболевания занимают 3-е место среди причин смерти больных с работающим трансплантатом. В течение последних 15 лет под наблюдением центра трансплантации МОНИКИ находился 381 больной с пересаженной почкой. Период полужизни трансплантата 8,5 года, средний возраст больных 37,6 ± 3 года. Режимы иммуносупрессии представлены в таблице. На рубеже веков в практику лечения больных с ренальным трансплантатом стали включать ингибиторы пролиферативного сигнала – m TOR. Было показано, что, используя m TOR (эверолимус), можно уменьшить дозу ИКН и их нефротоксичность и обеспечить предупреждение онкологических осложнений. Среди наших больных эверолимус получали 25 пациентов: 13 больных – с целью снижения дозы ЦиА и уменьшения его нефротоксичности, 12 реципиентов – на фоне онкологических заболеваний. Из 13 больных с почечной дисфункцией, получавших сочетание эверолимуса и циклоспорина А, осложнения имели место у двух. У них через 2 и 6 месяцев ухудшилась функция и удвоилась протеинурия. Пульс метилпреднизолона эффекта не имел. При биопсии диагностировано острое отторжение 2А и 2В. Оба больных переведены на такролимус с хорошим эф-фектом. При онкологических показаниях m TOR пришлось отменить также у 2 пациентов. У одного больного с инфильтративным туберкулезом в анамнезе имел место рецидив инфильтрата через 3 месяца лечения эверолимусом. Еще у одной больной с хроническим панкреатитом наблюдалась тяжелая диарея. КФ была стабильна, протеинурия – менее 1 г/сутки. Среди больных с онкологическими заболеваниями пять получали только эверолимус, пять в сочетании с такролимусом и два с циклоспорином А. Все больные за исключением двух продолжают наблюдение. Один из больных в группе «с нефротоксичностью» вернулся на гемодиализ и умер от ССО. Одной из женщин с раком молочной железы эверолимус был назначен при рецидиве после повторной операции. Больная погибла на фоне метастатического поражения костной системы. Существует группа больных, для которых своевременное назначение блокаторов пролиферативного сигнала позволяет повысить выживаемость трансплантатов, а также выживаемость и качество жизни пациентов.

Аллотрансплантация трупной почки (АТП) неизбежно сопровождается тяжелым иммунологическим конфликтом, клиническим проявлением которого является острая или хроническая реакция отторжения. Лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация паренхимы почечного аллотрансплантата (ПАТ), развивающиеся при отторжении, регулируются различными медиаторами (цитокинами, интегринами, хемокинами и др.), поэтому даже неселективное удаление этих медиаторов при помощи экстракорпоральных методик может ослабить активность воспалительной реакции. Многих отрицательных сторон, свойственных «классической» противокризовой терапии, лишен метод селективного удаления циркулирующих иммунных комплексов путем двойной каскадной плазмофильтрации (КПФ) – каскадного плазмафереза, о чем имеются немногочисленные сообщения зарубежных исследователей. К сожалению, отечественный опыт применения этой методики небольшой, что и послужило поводом для настоящего исследования. Цель исследования: оценить эффективность десенсибилизации больных с высоким риском развития иммунологических осложнений посредством каскадного плазмафереза. Материалы и методы исследования. В исследование включено 15 больных основной группы и 15 больных группы сравнения. Все эти больные относились к группе повышенного риска развития иммунологических осложнений: повторная трансплантация, совпадение только по одному HLA или полное отсутствие совпадений, наличие предсуществующих антител. КПФ мы проводили у реципиентов основной группы на аппарате OctoNova с плазмофильтром и сепаратором компонентов плазмы до достижения устойчивого снижения титра антител. Как правило, потребовалось 3–4 сеанса у каждого реципиента. Результаты исследования. Каждая процедура сопровождалась выраженным снижением концентрации в крови антител класса IgM и IgG. После КПФ их уровень снижался на 40–65% от исходного. В связи с тем что у больных применялся внутривенный иммуноглобулин, правильно оценить динамику иммуноглобулинов на следующие сутки не представлялось возможным. Тем не менее у ряда больных отмечено увеличение концентрации указанных иммуноглобулинов на 1–2-е сутки после первой процедуры со стойким и выраженным снижением их титра после 2–3 процедур. На 10-е сутки после операции снижение титра антител было значительно более выражено в основной группе. Однако, вероятно из-за недостаточного объема выборки, различия между группами не достигли необходимого уровня статистической значимости. Тем не менее исследование продолжается. В течение 3 месяцев наблюдения функция трансплантата у всех больных основной группы оставалась стабильной. В основной группе ни у одного из больных не было зафиксировано клинических, лабораторных или морфологических признаков отторжения. У 2 больных группы сравнения наблюдались клинические признаки острого отторжения с нарушением функции трансплантата. Еще у двух реципиентов группы сравнения диагноз субклинического отторжения был поставлен в результате морфологического исследования материала транскутанной пункционной биопсии трансплантата. Помимо этого у всех больных после проведения сеансов КПФ отмечено выраженное снижение общего холестерина (в среднем на 40%) и триглицеридов (в среднем на 65%), что можно расценивать как один из положительных эффектов процедуры. Нежелательных явлений при проведении КПФ мы не отметили. Во всех случаях возмещение ОЦК проводилось коллоидными и кристаллоидными растворами без применения гемокомпонентов. Переносимость процедуры хорошая. Выводы. КПФ позволяет эффективно и безопасно снизить высокие титры циркулирующих антител, что сопровождается уменьшением активности гуморального звена иммунитета реципиента. Применение КПФ позволяет улучшить результаты трансплантации почки путем уменьшения риска развития острого отторжения и повышения эффективности лечения иммунологических осложнений.

Позднее острое и хроническое отторжение ренального аллотрансплантата (РАТ) – главные причины его потерь в поздние сроки после трансплантации почки (ТП). В механизме их развития важную роль играет гуморальный компонент иммунного ответа, в качестве признаков которого в настоящее время рассматриваются циркулирующие антитела против трансплантационных антигенов донора (анти-HLA АТ) и свечение С4d-компонента комплемента на перитубулярных капиллярах. При этом вопрос о диагностическом и прогностическом значении каждого из этих признаков и их сочетания является предметом дискуссии. В частности, особенно обсуждается вопрос о диагностической роли и прогностической значимости анти-HLA АТ, особенно при отсутствии свечения С4d. Цель исследования: оценить диагностическое значение выявления антител к HLA I и II классов при позднем остром и хроническом отторжении трансплантата. Материалы и методы. Проанализированы данные обследования 67 реципиентов с дисфункцией РАТ в поздние (более 12 мес.) сроки после ТП. Наряду с общеклиническим обследованием методом ELISA (Gene-Probe) определяли присутствие антител к HLA I и II классов, уровень которых оценивался по оптической плотности образца. Во всех случаях дисфункция РАТ верифицировалась морфологически по данным световой микроскопии и иммунофлюоресцентного исследования с определением С4d. Патология РАТ диагностировалась по Banff 2007 г. Участие гуморального звена иммунитета при позднем остром отторжении (ОКО) констатировали при выявлении микроциркуляторного воспаления в виде гломерулита и/или присутствия воспалительных клеток в перитубулярных капиллярах, которые могут наблюдаться как изолированно (гуморальное отторжение), так и в сочетании с признаками клеточного отторжения (смешанное, гуморальное + клеточное отторжение). Хроническое отторжение трансплантата (ХОТ) диагностировали при выявлении хронической трансплантационной гломерулопатии (ХТГ) или хронической васкулопатии. Результаты. По результатам биопсии РАТ были выделены 3 группы. К 1-й группе (33 чел.) отнесены случаи ХОТ, ко 2-й группе (18 чел.) – ОКО с признаками микроциркуляторного воспаления. В 3-ю группу включены случаи (16 чел) патологии РАТ, не обусловленной аллоиммунным ответом (контрольная группа). Частота выявления антител к HLA I и II классов в выделенных группах и их количественный уровень представлены в таблице. Анти-HLA АТ выявлялись в целом у 2/3 пациентов 1-й и 2-й групп, причем резко доминировали АТ к HLA II класса. АТ к HLA II класса определялись одинаково часто как при ХОТ, так и при ОКО, и наблюдались значимо чаще, чем в контрольной группе (р < 0,01), чему соответствовали также и более высокие значения медианы их уровня. Одновременно антитела к обоим классам HLA I определялись только в 1-й группе у 3 человек (9,1%). Свечение С4d выявлялось только в 1-й и 2-й группах, при этом в 1-й группе оно выявлялось в 81,2% случаев (26 чел.), во 2-й группе – в 56% (10 чел.). В контрольной группе свечение С4d отсутствовало, при том что анти-HLA АТ к HLA выявлялось у них суммарно в 37,5% случаев (в основном у реципиентов повторной трансплантации), хотя и в более низком, чем в 1-й и 2-й группах, титре (табл.). Распределение реципиентов по наличию обоих признаков гуморального отторжения в каждой из групп представлено на рисунке. Их сочетание определялось у 59,4% (19 чел.) 1-й группы и у 50,0% (9 чел.) 2-й группы. Признаки гуморального отторжения отсутствовали у 6,3% пациентов (2 чел.) в 1-й группе и у 22,2% (4 чел.) во 2-й группе. В 3-й группе сочетание обоих признаков отсутствовало у 62,5% (10 чел.). Выводы. Полученные результаты согласуются с международными данными и подчеркивают важную роль контроля АТ к HLA в мониторинге и диагностике хронического и позднего острого отторжения трансплантата. Однако, учитывая возможность их выявления и в отсутствие отторжения, окончательная верификация диагноза требует морфологического и иммуногистохимического подтверждения.

Целью настоящего исследования явилась оценка динамики костно-минерального обмена у детей, перенесших аллотрансплантацию трупной почки (АТТП). Обследовано 25 детей (17 мальчиков, 8 девочек) до и после трансплантации почки. Средний возраст детей составил 14,1 ± 3,15 (7,5–18,0) года. Средняя длительность заболевания до проведения АТТП – 11,0 ± 4,1 (2,0–16,0) года. У детей исследовались показатели креатинина, общего белка, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ) и паратгормона (ПТГ) крови и СКФ в первые дни и через 1, 3 и 12 месяцев после операции. В результате исследования выявлено значимое снижение ПТГ уже через месяц после АТТП (576,9 ± 519,5 пг/мл до АТТП vs. 115,5 ± 95,4 пг/мл после, р < 0,05), но потом в течение года после операции ПТГ практически не менялся (через 1 мес. 115,5 ± 95,4; через 3 мес. 116,8 ± 93,3; через 1 год 105,1 ± 85,9). Даже через год ПТГ оставался повышенным у 56% детей. Показатели кальция в крови оставались достоверно повышенными через 3 месяца после АТТП (2,36 ± 0,17 ммоль/л, р < 0,05). Сразу после трансплантации у детей было отмечено значимое снижение фосфора крови (2,19 ± 0,68 vs. 1,32 ± 0,5 ммоль/л, р < 0,05), вплоть до развития гипофосфатемии у 16% детей. Показатели ЩФ значимо не менялись после АТТП, зато Са×Р, как и фосфор, значимо снижалось уже в первые дни после операции (4,93 ± 1,78 vs. 2,65 ± 0,9, р < 0,05). Отмечалась зависимость уровней ПТГ и ЩФ после АТТП от длительности заболевания до нее (ПТГ 44,0 ± 38,2 пг/мл при длительности <5 лет vs. 111,4 ± 95,7 пг/мл при длительности >10 лет; ЩФ 88,5 ± 23,3 ЕД/л при длительности <5 лет vs. 124,3 ± 56,9 ЕД/л при длительности >10 лет). Не было отмечено зависимости показателей ПТГ после АТТП от скорости клубочковой фильтрации и от его значений до операции. Полученные данные свидетельствуют о том, что после АТТП средние показатели ПТГ, фосфора, Са×Р и ЩФ значительно снижаются уже через 1 месяц (р < 0,05), но тем не менее у многих больных показатели ПТГ остаются повышенными, а затем в течение года практически не меняются. У 56% детей через 1 год после АТТП сохраняется гиперпаратиреоз. У 16% детей сразу после АТТП развивается гипофосфатемия. Показатели ПТГ после АТТП зависят от длительности заболевания, а не от функции трансплантата или уровня ПТГ до операции, т. е. уровень ПТГ после АТТП в большей степени зависит от выраженности гиперплазии ПЩЖ, чем от других показателей. Даже через год после трансплантации дети нуждаются в контроле и коррекции костно-минерального обмена.

Основным препаратом в большинстве современных протоколов иммуносупрессии после трансплантации почки является ингибитор кальциневрина – циклоспорин А или такролимус. Состояние почечной функции и суточная протеинурия в первый год после операции являются наряду с частотой кризов отторжения важными маркерами эффективности иммуносупрессивной терапии и предикторами отдаленных результатов трансплантации. Целью исследования было сравнение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и протеинурии через 6 мес. и через 12 мес. после трансплантации почки у реципиентов, получающих поддерживающую иммуносупрессию на основе такролимуса или циклоспорина А. В исследование были включены 306 пациентов с трансплантированной почкой: 177 больных получали такролимус (группа такролимуса), 129 – циклоспорин А (группа циклоспорина). Все пациенты принимали также препарат из группы микофенолатов и кортикостероиды. У больных определялись в динамике уровень сывороточного креатинина, суточная протеинурия, рассчитывалась СКФ по формуле Кокрофта–Голта. Группы не различались по возрасту, полу пациентов, структуре диагнозов, виду заместительной почечной терапии до операции, доле реципиентов с повторной трансплантацией. Отмечалась тенденция к меньшей продолжительности диализа в группе такролимуса по сравнению с группой циклоспорина – 17,2 мес. [7,1; 37,8] против 24,7 мес. [13,1; 38,1], p = 0,061. Уровень креатинина сыворотки, СКФ и суточная протеинурия через 6 мес. и через 12 мес. достоверно не различались между группами такролимуса и циклоспорина, хотя имелась тенденция к более высокой СКФ у пациентов группы такролимуса как через 6 мес., так и через 1 год после трансплантации (табл. 1). При сравнении показателей через 6 и 12 мес. после операции внутри каждой группы оказалось, что уровень креатинина в обеих группах достоверно не изменялся. В группе циклоспорина СКФ и суточная протеинурия через 6 и 12 мес. не различались, а в группе такролимуса отмечался значимый рост СКФ и снижение протеинурии к 12 мес. после трансплантации (табл. 2). Таким образом, реципиенты почечного трансплантата, получающие такролимус, в отличие от больных, принимающих циклоспорин, демонстрируют достоверный рост СКФ и снижение суточной потери белка к 12 мес. после трансплантации.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) оказывает выраженное негативное влияние на результаты трансплантации почки. В настоящее время стандартом ведения больных после трансплантации почки стала профилактика активной ЦМВ-инфекции валганцикловиром. Целью исследования было сравнение частоты осложнений, выживаемости реципиентов и трансплантатов у пациентов с трансплантированной почкой, получавших и не получавших профилактику ЦМВ-инфекции валганцикловиром. В ретроспективное исследование включены 349 реципиентов ренального трансплантата: 171 пациент получал валганцикловир 6 мес. после трансплантации в рекомендуемых дозах с учетом состояния почечной функции – группа 1 (группа профилактики, все больные оперированы после 2009 г.), 178 больных не получали валганцикловира или получали очень короткий срок – группа 2 (группа сравнения, трансплантации выполнены в 2003–2009 гг.). В качестве поддерживающей иммуносупрессии все пациенты принимали ингибитор кальциневрина (циклоспорин или такролимус) и микофенолат, а также преднизолон (за исключением 13 пациентов группы 1, получавших бесстероидную иммуносупрессию). У всех больных исследовалась кровь на ДНК ЦМВ, вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа, варицелла-зостер, Эпштейна–Барр, герпеса 6-го и 7-го типа с интервалом 1–2 мес. в течение первых 6 мес. после операции и 1 раз в 2–3 мес. в течение второго полугодия после трансплантации. При выявлении бессимптомной репликации ЦМВ пациентам, не получавшим профилактики, назначалась превентивная терапия ганцикловиром или валганцикло-виром. Группы не различались по полу, возрасту, структуре диагнозов, виду заместительной почечной терапии до операции, доле больных, у которых трансплантация была повторной. В силу того что группа сравнения была исторической, между группами имелись достоверные различия по продолжительности диализа до трансплантации (в гр. 1 – 16,3 [6,5; 38,0] мес., в гр. 2 – 24,6 [13,0; 39,2] мес., p = 0,007), срокам наблюдения после операции (гр. 1 – 25,8 [12,5; 40,6] мес., в гр. 2 – 65,4 [50,6; 97,4] мес., p < 0,001), доле больных, получавших такролимус (в гр. 1 – 91,8%, в гр. 2 – 23,6%, p < 0,001). В группе профилактики частота активной ЦМВ-инфекции в целом (бессимптомная репликация, ЦМВ-синдром и ЦМВ-болезнь) в течение 12 мес. после трансплантации была достоверно ниже, чем в группе сравнения – 7,0% против 22,6%, p < 0,001. Частота репликации всех герпетических вирусов, кроме ЦМВ, в течение 12 мес. также была значимо ниже в группе 1 по сравнению с группой 2 – 2,3% и 16% соответственно, p < 0,001. Отмечена также тенденция к снижению частоты развития пневмонии любой этиологии в течение первого года после трансплантации в группе профилактики – 9,7% против 16%, p = 0,11. Не выявлено межгрупповых различий по частоте смерти с функционирующим трансплантатом от любой причины и смерти от пневмонии за первый год наблюдения: 3,7% (гр. 1) и 5,3% (гр. 2), p = 0,51; 3 и 4,2%, p = 0,59. Однолетняя выживаемость реципиентов составила 97,1% в группе профилактики и 95,5% в группе сравнения, p = 0,45; двухлетняя выживаемость реципиентов аналогична – 97,1 и 95,5% соответственно, p = 0,45. Однолетняя выживаемость ренальных трансплантатов – 94,2% (гр. 1) и 89,9% (гр. 2), p = 0,16, а двухлетняя выживаемость – 93 и 88,8% соответственно, p = 0,24. Однолетняя и двухлетняя бессобытийная выживаемость реципиентов (событием считались потеря трансплантата, смерть реципиента, криз отторжения трансплантата, ЦМВ-синдром и ЦМВ-болезнь, пневмония любой этиологии, сердечно-сосудистое осложнение) была достоверно выше в группе профилактики, чем в группе сравнения: 78,4% против 65,2%, p = 0,006, и 76,6% против 63,5%, p = 0,009. Следует отметить, что свой вклад в повышение бессобытийной выживаемости мог внести и такролимус, поскольку в группе профилактики было значимо больше пациентов, получавших иммуносупрессию на основе такролимуса. Таким образом, у реципиентов ренального трансплантата профилактика ЦМВ-инфекции валганцикловиром в течение 6 мес. после трансплантации достоверно снижает частоту репликации цитомегаловируса и других герпетическаих вирусов, повышает одно- и двухлетнюю бессобытийную выживаемость больных.

Известно, что лечение бактериальных инфекций у реципиентов почечного трансплантата представляет собой крайне сложную задачу, что обусловлено постоянным приемом иммуносупрессивной терапии. Данная проблема приобретает еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной микрофлоры в трансплантологических центрах из-за необходимости частого назначения антибиотиков группы резерва на фоне комплексной иммуносупрессии и большего «стажа» применения антибиотиков у больных, ожидающих трансплантацию почки на гемо- или перитонеальном диализе. Цель исследования: изучить резистентность к антибиотикам у возбудителей гнойно-септических осложнений после трансплантации почки. Материалы и методы исследования. Были проанализированы результаты исследований 142 пациентов после трансплантации почки с подтвержденной инфекцией. Антибиотикочувствительность определяли дискодиффузионным методом. Чувствительность к ряду антибиотиков – линезолиду, ванкомицину, линкомицину определялась только у грамположительных бактерий. Результаты исследования. Наиболее часто встречаемая грамположительная флора, а именно Enterococcus spp. и Staplylococcus spp., обладали высокой чувствительностью к ванкомицину, линезолиду, доксициклину и умеренной – к амоксиклаву. Стафилококки обладали более высокой чувствительностью к антибиотикам, чем другие часто встречаемые в нашем исследовании микроорганизмы. Klebsiella spp. и E. coli spp. обладали высокой чувствительностью к имипенему, эртапенему, умеренной чувствительностью к амоксиклаву, офлоксацину и кларитромицину. К большинству цефалоспоринов с разной степенью выраженности была высоко устойчива вся флора. Подбор эмпирической антибактериальной терапии, как правило, основывается на выявлении предполагаемого первичного очага инфекции. В этой связи для практического применения может быть полезным анализ чувствительности не конкретных возбудителей, а микрофлоры в целом в различных биологических средах. Грамположительная флора, выявленная в крови, была устойчива ко всем поколениям цефалоспоринов, высокочувствительна к эртапенему и доксициклину. Все грамположительные бактерии были чувствительны к ванкомицину и линезолиду. Примерно половина возбудителей в крови были чувствительны к амоксиклаву и кларитромицину, меропенему и имипенему. В лечении раневой инфекции весьма эффективными препаратами были карбапенемы и доксициклин, офлоксацин и кларитромицин. Грамположительная флора имела умеренную чувствительность к ванкомицину и высокую – к линезолиду, а половина возбудителей была чувствительной к линкомицину. Возбудители респираторных бактериальных инфекций были наиболее чувствительны к антибиотикам по сравнению с микроорганизмами в моче, крови и раневом отделяемом. В том числе чувствительность к цефалоспоринам была выше, чем при инфекциях других локализаций. Высокая чувствительность возбудителей наблюдалась к карбапенемам, фторхинолонам, защищенному пенициллину – амоксиклаву. Грамположительные бактерии были высокочувствительны к линезолиду и ванкомицину, а менее половины из них – к линкомицину. В лечении урологических инфекций после трансплантации почки цефалоспорины обладали невысокой эффективностью. Примерно половина возбудителей была чувствительна к карбапенемам, а также офлоксацину, амоксиклаву и доксициклину. Грамположительная флора обладала чувствительностью к ванкомицину и линезолиду. Большая часть грамположительных бактерий была устойчива к линкомицину. Таким образом, к цефалоспоринам и ципрофлоксацину, самым часто применяемым антибиотикам для эмпирической терапии, чувствительны не более 20% всех выделенных микроорганизмов. Практически все грамположительные бактерии были высокочувствительны к ванкомицину и линезолиду. К карбапенемам чувствительны не более 50% возбудителей. Умеренную чувствительность возбудители имеют к офлоксацину, амоксиклаву и доксициклину. Выводы. Специфичность резистентности флоры к антибиотикам в значительной степени зависит от локализации очага инфекции, что необходимо обязательно учитывать при выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Своевременность и эффективность лечения гнойно-септических осложнений после трансплантации почки во многом определяет дальнейшую судьбу как трансплантата, так и реципиента. Эта задача не может быть эффективно решена без постоянного анализа спектра бактериальной флоры, вызывающей гнойно-септические осложнения. Цель исследования: проанализировать микрофлору, выделенную из различных видов биоматериала у реципиентов почечного трансплантата. Материалы и методы исследования. Были проанализированы результаты микробиологических исследований мочи, крови, раневого отделяемого и мокроты 153 пациентов после трансплантации почки с подозрением на инфекцию на основании клинических и лабораторных данных. Результаты исследования. В 61,1% всех образцов были обнаружены бактерии или грибы. В моче рост микрофлоры наблюдался в 70% случаев. В 14% случаев выделялась ассоциативная флора. Среди ассоциаций в 62% случаев это были ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в 23% – грамотрицательных и грибов, в 15% – грамположительных и грибов. Доля встречаемости в монокультуре составила 47% для грамотрицательных и 43% для грамположительных микроорганизмов, 10% – для грибов рода Candida. Среди грамположительных бактерий преобладали энтерококки – 35%, а из грамотрицательных – энтеробактерии, которые составили 36%. Энтеробактерии были представлены 3 видами: Klebsiella spp. – 21%, E. coli – 10%, Enterobacter spp. – 5%. При исследовании раневого отделяемого рост наблюдался в 42% случаев. В пробах с ростом 88% составили монокультуры, из которых в половине случаев высевались грамположительные, в 45% – грамотрицательные микроорганизмы, а грибы составили 5%. Среди грамположительных кокков преобладали стафилококки. Ведущими среди энтеробактерий были Klebsiella pneumoniae, а среди неферментирующих грамотрицательных бактерий – Acinetobacter spp. Высеваемость патогенов в крови составила 5%, которые были представлены коагулазонегативными стафилококками и энтерококками. Во всех исследуемых образцах мокроты был отмечен рост флоры, при этом 20% проб были обсеменены монокультурами, представленными в 6% грамотрицательной флорой, в 10% грамположительной и в 4% грибами рода Candida. Среди ассоциаций 39% составили 3-компонентные ассоциации, сформированные грамотрицательными, грамположительными бактериями и грибами. Далее по частоте встречаемости следуют грамположительные микроорганизмы в ассоциации с грибами – 34% и грамотрицательные с грамположительными бактериями, составившие 19%. В единичных пробах определялись грамотрицательные микроорганизмы в ассоциации с грибами. Анализируя частоту встречаемости отдельных видов, следует отметить, что наибольший процент выделения приходится на грибы рода Candida – 62% с преобладанием вида С. albicans. Стафилококки встречались в 54% случаев, немного реже – стрептококки (в 38%), а также энтерококки (22%). Энтеробактерии в 20% случаев были представлены клебсиеллами, в 8% – кишечной палочкой и в 6% – энтеробактером. Неферментирующие грамотрицательные бактерии составили 10%. Выводы. Таким образом, анализируя микрофлору, выделенную из различных видов материала у пациентов после трансплантации почки, мы установили, что в моче и в раневом отделяемом грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы выделялись примерно с равной частотой, с небольшим преобладанием грамположительных микроорганизмов. Полученные данные расходятся с научными публикациями ряда авторов, по мнению которых основной причиной инфекций мочевой системы являются грамотрицательные бактерии. Также обращает на себя внимание высокая степень кандидозной инвазии респираторного тракта. Ежегодный мониторинг и анализ спектра бактериальной микрофлоры в трансплантологическом центре может способствовать улучшению результатов трансплантаций почек.

Целью исследования явилась оценка влияния трансплантационных факторов риска ИБС на характер поражения коронарных артерий, тяжесть клинических проявлений заболевания и функциональное состояние миокарда у реципиентов почечного транс-плантата. Материалы и методы. В исследование включено 56 реципиентов почечного трансплантата (45 мужчин и 10 женщин в возрасте от 31 до 71 года, средний возраст 54,5 ± 7,3 года), которым была выполнена ангиопластика со стентированием коронарных сосудов по поводу ИБС через 1–15 лет (в среднем 84,2 ± 52 мес.) после трансплантации почки (ТП) (всего 75 эндоваскулярных вмешательств с учетом повторных реваскуляризаций). При анализе факторов риска посттрансплантационной ИБС принимали во внимание жалобы больного, анамнестические данные о начале тХПН и длительности лечения диализом, сроках после ТП, о функциональном состоянии почечного трансплантата, данные ЭКГ, Эхо-КГ, КАГ. Функцию трансплантата оценивали по уровню креатинина в плазме крови. В качестве объединенного показателя, наиболее полно характеризующего влияние ЗПТ (ОПЗПТ), была принята величина, равная сумме продолжительности диализного лечения и посттрансплантационного периода до выявления ИБС и 1/4 уровня креатинина крови. Для оценки тяжести ИБС применялся комплексный показатель, исчисляемый в баллах: по баллу присваивали каждому перенесенному инфаркту миокарда (ИМ), по 0,25 балла – функциональному классу стенокардии, по 1 баллу – поражению одной коронарной артерии и по баллу за диффузное поражение или выраженный кальциноз коронарных артерий. По тяжести ИБС пациенты условно были разделены на 2 группы: 1-я – среднетяжелые больные и 2-я – тяжелые. В 1-ю группу были включены пациенты со стенозом не более двух коронарных артерий без инфарктов миокарда в анамнезе, а также без диффузного поражения и кальциноза коронарных артерий. Во всех остальных случаях пациенты включались во 2-ю группу с тяжелой ИБС, в том числе и при отсутствии ОИМ у больных со стенозом трех и более коронарных артерий, их диффузном поражении и кальцинозе. ОПЗПТ у пациентов 2-й группы обычно превышал 4–5 баллов. Результаты. Анализ факторов риска посттрансплантационной ИБС показал, что у пациентов 2-й группы с тяжелой ИБС суммарное время длительности гемодиализа и жизни почечного трансплантата было вдвое больше, чем у больных первой группы (125,3 ± 9,3 и 65,2 ± 25,8 мес., p < 0,048). ОПЗПТ во 2-й и 1-й группах составил соответственно 162,4 ± 9,77 и 96,66 ± 12,45 (p < 0,001). Полученные результаты нашли свое подтверждение и при более углубленном анализе. У пациентов с высоким ОПЗПТ (более медианы 130) выявлялось стенотическое поражение большего числа сосудов (2,77 ± 0,1 и 2,24 ± 0,15 соответственно, p < 0,003), чаще наблюдалось их диффузное поражение (86 ± 7 и 62 ± 11% соответственно, p < 0,029) и кальциноз сосудов (70 ± 0,15 и 30 ± 15% соответственно, p < 0,045) в сравнении с больными, у которых ОПЗПТ был менее медианы 130. Частота ОИМ и функциональный класс стенокардии также были выше в группе больных с высоким ОПЗПТ, однако эти различия оказались статистически не достоверными. Выяснилось, что длительность ЗПТ и функция почечного трансплантата влияют не только на степень выраженности посттрансплантационной ИБС, но и на функциональное состояние миокарда. Фракция изгнания (ФИ) у пациентов с высокими значениями ОПЗПТ оказалась достоверно ниже, чем у пациентов с меньшим ОПЗПТ (40,2 ± 2,4 и 67 ± 0,89 соответственно, p < 0,001). Причем у пациентов со сниженной функцией миокарда отмечалась и более выраженная диастолическая дисфункция (Е/А = 0,72 ± 0,04 против 0,89 ± 0,08 при сохранной ФИ, р < 0,03), вызываемая прежде всего гипертрофией миокарда левого желудочка. Кроме того, обращало на себя внимание, что больные со сниженной ФИ имели достоверно большее число ОИМ в анамнезе (0,59 ± 0,17 и 1,6 ± 0,21 случаев на одного пациента соответственно, p < 0,001) в сравнении с реципиентами, у которых функция миокарда была сохранена. В то же время по другим критериям тяжести ИБС сравниваемые группы не различались. Выводы. Таким образом, длительность ЗПТ и функция почечного трансплантата оказались значимыми факторами посттрансплантационной ИБС, влияющими на степень выраженности коронарного поражения и тяжесть клинических проявлений заболевания. Предикторами дисфункции миокарда у реципиентов почечного трансплантата являются прежде всего перенесенные инфаркты миокарда.

Экспериментальные работы многих исследователей доказывают, что реперфузионная травма всегда сопровождается активацией свободно-радикальных процессов и снижением антиоксидантной активности вплоть до отрицательных значений, причем отсутствие восстановления обоих показателей через 4 часа ведет к необратимым изменениям в органе. Цель исследования: оценка влияния плазмафереза (ПА) на функцию почечного трансплантата и внутриорганной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы исследования. Обследовано 80 реципиентов аллогенных почек. Операция трансплантации выполнялась по стандартной методике. Всех пациентов разделили на две группы. Первую группу составили 40 реципиентов, которым проводили сеанс ПА не позднее трех часов после реперфузии трансплантата; вторую – 40 больных, которым были пересажены парные почки без применения ПА. Сеанс ПА проводили на аппарате фирмы Haemonetics MCS+ в течение 1,5–5 часов. За сеанс ПА удаляли 38–56 мл плазмы/кг массы тела больного) со скоростью 600–1200 мл/ч. Результаты исследования. У пациентов 1-й группы немедленная функция трансплантата наблюдалась в 90%, и только в 10% случаев потребовалось проведение ГД. Во 2-й группе количество реципиентов с отсроченной функцией трансплантата было значительно выше (17 против 4 в 1-й группе). Все трансплантаты на первые сутки после операции имели сниженную клубочковую фильтрацию (СКФ) по сравнению с нормальной. Количество трансплантатов с СКФ более 20 мл/мин в 1-й группе было в 2 раза больше, чем во 2-й группе, а с СКФ менее 6 мл/мин – всего лишь 10% по сравнению с 42,5% во 2-й группе. Выживаемость трансплантатов в течение одного года после операции в 1-й группе составила 95%, во 2-й группе – 87,5%. В случае легкой степени повреждения при цветном доплеровском картировании в каждом сегменте трансплантата визуализировались несколько междолевых и дуговых артерий с хорошо выраженным диастолическим кровотоком. Тяжелая степень ишемического повреждения трансплантата наблюдалась у пациентов с отсроченной функцией пересаженной почки. В этих случаях при цветном доплеровском картировании визуализировались единичные междолевые и практически не определялись дуговые артерии трансплантата. Перфузия почки была неравномерной. По данным спектральной доплерографии отмечалось снижение, а в некоторых случаях и полное отсутствие диастолического кровотока. Найдена положительная взаимосвязь между СКФ и линейной скоростью кровотока в междолевых артериях в первые сутки послеоперационного периода (r = 0,54; p < 0,05). Также отмечена обратная зависимость между выделительной функцией трансплантата и величиной индекса сопротивления (r = 0,49; p < 0,01). В нашем исследовании в 1-й группе пациентов с ПА не было первично не функционирующих трансплантатов, в то время как среди реципиентов парных почек без ПА (2-я группа) было 3 первично не функционирующих трансплантата (7,5%). Высокий индекс сопротивления (Ri > 0,9) при низкой скорости кровотоков в междолевых артериях в первые сутки после операции является информативным критерием диагностики острого канальцевого некроза и указывает на неадекватное кровоснабжение почки. СКФ менее 6,0 мл/мин в первые сутки после операции всегда сопряжена с высоким индексом сопротивления. Проведенные исследования позволили констатировать, что исходная величина клубочковой фильтрации с учетом начальной фазы мочевыделения может быть использована для экспресс-диагностики ишемического повреждения и прогнозирования функции трансплантата. Выводы 1. Процедура плазмафереза, проведенная непосредственно в раннем послеоперационном периоде, не позднее 3–5 часов после реперфузии трансплантата, улучшает функциональное состояние пересаженной почки: начальную функцию, состояние внутриорганного кровотока и выживаемость трансплантатов. 2. Динамический контроль за внутриорганным кровообращением пересаженной почки с помощью дуплексной сонографии является высокоинформативным методом диагностики посттрансплантационных осложнений.

Почечный аллотрансплантат (ПАТ), включенный в кровоток, выделяет в сосудистое русло реципиента продукты ишемического и реперфузионного повреждения. С одной стороны, это способствует увеличению антигенной экспозиции и обуславливает рост напряженности иммунологического конфликта между реципиентом и трансплантированным органом, а с другой – приводит к нарушениям метаболизма, в частности, активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и изменению антиоксидантных свойств крови реципиента, что негативно сказывается на течении послеоперационного периода. Поэтому для коррекции подобных нарушений непосредственно в посттрансплантационном периоде в течение 3–5 часов после включения донорской почки в кровоток проводили сеанс плазмафереза (ПА). Цель исследования: изучение нарушений метаболизма, возникающих во время операции, и оценка эффективности их коррекции посредством ПА в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов почечного трансплантата. Материалы и методы исследования. Обследовано 16 реципиентов в возрасте 38 ± 10,2 года, перенесших аллотрансплантацию трупной почки. Непосредственно в посттрансплантационном периоде проводили сеанс ПА длительностью от 1,5 до 5 часов с заменой от 1,25 до 3,5 литра плазмы реципиента. Результаты исследования. На начальных этапах операции интенсивность хемилюминесценции (ХЛ), отражающая генерацию свободных радикалов кислорода, и скорость ее гашения, характеризующая антиоксидантную активность, практически не менялись. Через 1 час после пуска кровотока выявлен некоторый рост интенсивности ХЛ в артериальной крови (на 13,8% по сравнению с этапом общей анестезии), затем отмечено выраженное снижение этого показателя (на 26% в артериальной и 19,5% в венозной крови по сравнению с предыдущим этапом) к началу ПА и возвращение практически к нормальному уровню после сеанса ПА. Содержание малонового диальдегида (МДА) в артериальной и венозной крови постепенно и равномерно нарастало (на 20,4 и 12,1% соответственно) до начала сеанса ПА, после проведения которого практически возвращалось к исходному. На основании полученных данных можно полагать, что на протяжении всей операции вплоть до начала сеанса ПА в организме реципиента происходило накопление токсических продуктов ПОЛ. Снижение интенсивности свободнорадикальных процессов и повышение активности антиоксидантной защиты к моменту начала процедуры ПА свидетельствовали, по нашему мнению, о нарушениях метаболизма, обусловленных изменением антиоксидантных защитных свойств, и о продолжавшемся накоплении недоокисленных продуктов, токсичных для организма. Применение ПА способствовало коррекции гомеостаза: подавлялась активность свободных радикалов кислорода, и существенно снижалось содержание токсических продуктов, что подтверждалось неизменной интенсивностью ХЛ и значительным падением уровня МДА. Полученные результаты свидетельствуют о том, что во время операции по трансплантации почки на фоне нарушения аэробного метаболизма, проявляющегося гипоксией и ацидозом, в организме реципиента имеет место стимуляция свободнорадикальной активности и, как следствие, процессов ПОЛ. В этих условиях ПАТ, ослабленный гипотермической консервацией и последующим согреванием, подвергается обратимому реперфузионному повреждению. Накопление во время операции токсических средних молекул и высокий уровень пероксидации существенно затрудняют восстановление функции трансплантата, что проявляется в ухудшении утилизации кислорода. Сеанс ПА, проводимый сразу после операции, нивелировал негативное воздействие токсических недоокисленных продуктов, способствовал нормализации процессов ПОЛ и, как следствие, состояния клеточных мембран, что способствует более быстрому восстановлению работы трансплантированной почки и улучшению общего состояния реципиента. Выводы 1. Реперфузионное ПАТ проявляется дефицитом кислорода на фоне уже имеющейся в организме гипоксии, интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной активности крови и накоплением недоокисленных продуктов. 2. Применение ПА в раннем послеоперационном периоде способствует эффективной коррекции некоторых нарушений метаболизма, в частности, нормализации кислотно-основного статуса, снижению содержания токсических продуктов метаболизма, подавлению активности свободных радикалов кислорода.

Цель. Провести анализ результатов ABO-несовместимых трансплантаций почки от живого донора и сравнить с результатами трансплантаций почки от живого совместимого по группе крови донора и от трупного донора. Материалы и методы. В анализ включено 279 последовательно выполненных трансплантаций почки в период с 01.01.2011 г. по 01.06.2013 г. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от типа донора: АBO-несовместимая трансплантация почки от родственного донора (нABO, n = 15), ABO-совместимая трансплантация почки от родственного донора (РТП, n = 114), трансплантация почки от трупного донора (ТТП, n = 150). В группе нABO реципиентам проводили предоперационную подготовку по схеме: ритуксимаб + иммуноадсорбция / плазмаферез + сывороточный человеческий иммуноглобулин в высокой дозе. В посттрансплантационном периоде все реципиенты получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию (ингибитор кальциневрина + препараты микофеноловой кислоты + кортикостероиды). Результаты. Медиана длительности наблюдения за пациентами после трансплантации в группах нABO, РТП и ТТП составила 13, 15 и 12 месяцев соответственно. В группах РТП и нABO смертей реципиентов не было, в группе ТТП на разных сроках после трансплантации умерли 5 пациентов (3,3%). Частота острого отторжения трансплантата в группе нABO составила 13,3%, что достоверно не отличалось от групп РТП – 6,1% (p = 0,3040) и ТТП – 9,3% (p = 0,6177). Одно- и двухлетняя выживаемость трансплантатов составила 91,7 и 91,7% – в группе нABO; 97,3 и 93,1% – в группе РТП; 87,5 и 87,5% – в группе ТТП. Выживаемость трансплантатов в группе нABO достоверно не отличалась от выживаемости в группах РТП (log-rank test, p = 0,6938) и ТТП (log-rank test, p = 0,4868). Заключение. Выполнение несовместимых по группе крови трансплантаций почки является перспективным направлением трансплантологии и позволяет расширить пул родственных доноров, а также увеличить доступность трансплантации для ряда пациентов. Результаты несовместимых по группе крови трансплантаций при комплексном, индивидуальном подходе не уступают результатам совместимых по группе крови пересадок почки от родственного донора.

Введение. Острое гуморальное отторжение трансплантата (ОГОТ) – одна из самых сложных и тяжелых форм отторжения, которая не поддается лечению стандартной иммуносупрессивной терапией. ОГОТ проявляется поражением трансплантата с характерной гистологической картиной и, как правило, появлением донор-специфических антител (ДСА) в крови. Выживаемость трансплантатов у взрослых и детей, перенесших ОГОТ, несмотря на различные подходы к лечению, остается низкой. Материалы и методы. За период с 2009-го по 2012 год в отделении по пересадке почки ФГБУ «РДКБ» наблюдалось 4 девочки 10, 13, 15 и 16 лет, у которых после АТТП развилось ОГОТ. У всех детей на момент трансплантации «кросс-матч» был отрицательным, количество несовпадающих антигенов варьировало от 3 до 6. У одной больной АТТП была повторная. У 3 детей функция трансплантата была первичной, у одной отсроченной. Индукционная иммуносупрессивная терапия при трансплантации трупной почки проводилась поликлональными антителами и метил-преднизолоном. После этого поддерживающая имммуносупрессивная терапия проводилась препаратами: такролимус, преднизолон, микофеноловая кислота. У 2 детей ОГОТ возникло в раннем послеоперационном периоде и сочеталось с высоким титром предсуществующих антител на момент АТТП (27 и 51% соответственно), у остальных через 1 и 1,5 года после АТТП. Клинически у всех больных наблюдался резкий рост креатинина и снижение диуреза. Во всех случаях ОГОТ было доказано морфологически и сопровождалось снижением функции трансплантата. Лечение ОГОТ включало пульс-терапию метипредом, поликлональными антителами (трем больным), введение ритуксимаба (375 мг/м2), внутривенного иммуноглобулина (2 г/кг). В одном случае проведено 5 сеансов плазмообмена с введением альбумина и свежезамороженной плазмы. Ритуксимаб вводился до достижения уровня СD20+ менее 1%. Иммуноглобулин вводился однократно перед введением ритуксимаба, и повторное введение проводилось через 30–60 дней. Введение препаратов производилось согласно рекомендациям StenleyCJordanetall (2010).Функция трансплантата оценивалась по креатинину крови и скорости клубочковой фильтрации, мониторировался уровень донор-специфических антител, субпопуляций лимфоцитов. Все пациенты с целью профилактики цитомегаловирусной и пневмоцистной инфекции получали валганцикловир и бисептол в течение 6 месяцев. Результаты. Уровень креатинина у детей на момент развития ОГОТ составлял 483 ± 256 мкмоль/л. Функция трансплантата восстановилась у всех больных на фоне лечения: уровень креатинина снизился до 121 ± 28 мкмоль/л. После введения ритуксимаба у всех детей уровень CD20+ лимфоцитов снизился до <1% и оставался сниженным на протяжении 3–6 месяцев с последующим восстановлением уровня. На фоне лечения отмечалось снижение ДСА антител, однако это снижение статистически не значимо. Через 1 год после лечения трансплантат функционировал у всех детей (CКФ ≥ 60 мл/мин и лишь у 1 девочки CКФ на уровне 22 мл/сут в результате некомплаентности и многочисленных последующих эпизодов клеточного отторжения). Двухлетняя выживаемость составила 75% в результате потери трансплантата у подростка, не соблюдавшего и отказывавшегося от приема иммуносупрессивных препаратов. Выводы. Таким образом, лечение ОГОТ с использованием метипреда, ритуксимаба и внутривенного иммуноглобулина после АТТП как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде позволило добиться 100% годичной выживаемости больных и трансплантатов. Однако отсроченные результаты не так хороши. В настоящее время один ребенок потерял трансплантат после многочисленных эпизодов отторжения (как следствие некомплаентности) и сейчас находится на гемодиализе. Из остальных 3 пациентов: у 1 ребенка значительно снижена функция (CКФ 34 мл/мин/м2) с тенденцией к дальнейшему ее снижению в результате развития ВKV-нефропатии через 17 месяцев после трансплантации, у 2 других пациентов – функция слегка снижена, но стабильна (CКФ 62 и 89 мл/мин/м2). Двухлетняя выживаемость составила 75%.

Цель исследования: проанализировать частоту и характер острого отторжения у пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями после трансплантации почки (ТП) в раннем послеоперационном периоде, оценить эффективность лечения. Методы и материалы. Под нашим наблюдением находились 25 реципиентов почечного аллотрансплантата (ПАТ) (мужчин – 28%, женщин – 72%). Основными заболеваниями, приводящими к тХПН, были: системный васкулит – 44% (n = 11), системная красная волчанка – 40% (n = 10), периодическая болезнь, первичный антифосфолипидный синдром, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит – по 4% (4n = 4×1). Средний возраст реципиентов составил 33 ± 10,8 года. ТП пациентам была выполнена: впервые – 84% (n = 21), повторно – 16% (n = 4). Предсуществующие антитела к антигенам HLA не определялись у 32% (n = 8), выявлялись у 16% (n = 4) пациентов, из которых трое пациентов рассматривались на повторную ТП, были отрицательные у 52% (n = 13). Совместимость по антигенам HLA-системы составила 2,24 ± 1,13. Все пациенты получали комплексную иммуносупрессию: ингибиторы кальциневрина (циклоспорин – 36%, такролимус – 64%) + микофенолаты + стероиды. Индукция химерными моноклональными антиCD25-антителами проводилась у 84% пациентов (n = 21). У всех пациентов с предсуществующими антителами к HLA-антигенам выполнялся плазмаферез непосредственно перед трансплантацией, у пациентов с повторной ТП для профилактики отторжения применялись поликлональные антитела. Методы исследования. Использовали стандартные методы оценки функции ПАТ (определение концентрации креатинина и ингибиторов кальциневрина в крови, скорость клубочковой фильтрации, анализ мочи), ежедневно выполняли УЗДГ ПАТ, еженедельно – ДНСГ. При дисфункции трансплантата выполняли биопсию ПАТ, КТ с в/в контрастным усилением. Результаты. У 24% (n = 6) пациентов развилось острое отторжение ПАТ. У четверых (16%) пациентов наблюдалось гормонорезистентное отторжение, у одного (4%) пациента – гормоночувствительное. Еще у одной (4%) пациентки было отмечено развитие гормоночувствительного отторжения ПАТ на 18-е сутки и гормонорезистентного – на 47-е сутки после ТП. В трех (12%) случаях гормонорезистентное отторжение развилось у пациентов, имеющих высокие предсуществующие антитела к HLA-антигенам. При лечении острого отторжения ПАТ у пациентов без высокого иммунологического риска использовалась пульс-терапия глюкокортикоидами, при отсутствии эффекта применялись поликлональные антитела и плазмаферезы. У пациентов с высоким иммунологическим риском (имеющих предсуществующие антитела и ТП в анамнезе) и уже получивших плазмаферез перед ТП или получающих профилактическую дозу поликлональных антител, увеличивалась доза поликлональных антител до лечебной, удлинялся срок лечения, и проводились курсы плазмафереза под контролем динамики антител к HLA. В одном случае у пациентки с развившимся отторжением ПАТ на 5-е сутки после ТП, несмотря на проводимую терапию плазмаферезами и поликлональными антителами, произошел разрыв трансплантата и его утрата. Выводы. Частота острого отторжения у пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями составила 24%. Частота потерь нефротрансплантата по причине острого отторжения – 4%. Использование курсов плазмафереза и поликлональных антител эффективно при лечении острого гормонорезистентного отторжения нефротрансплантата.

Весь раздел в формате PDF

Введение. Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – клинико-морфологический синдром, в основе которого лежит повреждение эндотелия и тромбоз сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к развитию микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА), тромбоцитопении и ишемии различных органов, в том числе почек. Классическими формами ТМА являются тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), типичный (ГУС) и атипичный (аГУС) гемолитико-уремический синдромы. В последние годы к ТМА причисляют также катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС). Несмотря на различие патогенетических механизмов, клиническая картина этих заболеваний сходна и развивается стремительно, приводя, в конечном итоге, к развитию тяжелой полиорганной недостаточности, что затрудняет раннюю диагностику и раннее начало адекватной терапии. Цели: проанализировать нозологическую структуру, спектр клинических проявлений, эффективность терапии и исход острых тромботических микроангиопатий у больных, наблюдавшихся в клинике им. Е.М. Тареева ПМГМУ им. И.М. Сеченова в 2001–2011 гг. Критерии включения. Тромботическое поражение трех и более органов за период не более 1 месяца, подтвержденное морфологическим и/или визуализирующими методами (КТ, МРТ, УЗДГ, сцинтиграфия), у пациентов с микроангиопатическим гемолизом и тромбоцитопенией. Обнаружение антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, антитела к В2 гликопротеину-1, волчаночный антикоагулянт) у больных с вышеперечисленными симптомами явилось основанием для диагностики КАФС. Пациенты и методы. Методом ретроспективного анализа обследован 31 пациент, в том числе 13 (42%) мужчин и 18 (58%) женщин, средний возраст 34 года (±11). У 26 больных (84%) установлен диагноз КАФС, у четверых больных (13%) – аГУС, у одной пациентки (3%) – ТТП. КАФС развился у 19 (73%) больных с первичным АФС и у 7 (11%) – с вторичным АФС при системной красной волчанке (СКВ). Результаты. В 48% случаев причина развития острой ТМА осталась неизвестной. В качестве триггеров идентифицированы инфекции различной локализации (25%), беременность и роды (6%), изменение режима антикоагулянтной терапии (6%), обострение СКВ (6%), операции (6%), диарея (3%). У всех больных выявлено поражение почек (100%), представленное острым почечным повреждением, поражение сердца выявлено в 77% случаев, ЦНС – 65%, легких – 61%, поражение кожи – 51%, ишемические поражения органов пищеварительной системы, сетчатки и надпочечников встречались менее чем в 50% случаев. Плазмотерапия в 20 случаях (64%) была представлена инфузиями СЗП, а в 11 случаях (36%) проводился плазмообмен. Все больные получали антикоагулянтную терапию в разных режимах. Подавляющее большинство больных (87%) в острый период получали нефракционированный и/или низкомолекулярный гепарин, которые в дальнейшем были заменены на варфарин и антиагреганты. В сочетании с антикоагулянтной терапией 28 пациентов (90%) получали иммуносупрессивную и плазмотерапию и 3 пациента (10%) – только лечение плазмой. Летальный исход наступил у троих пациентов (10%). Во всех случаях смерть наступила от полиорганной недостаточности, в результате развития множественных микроциркуляторных тромбозов. Терминальная почечная недостаточность развилась у 11 пациентов (36%). У 18 (64%) произошло восстановление функции почек, при этом среднее значение СКФ в пробе Реберга–Тареева составило 52 мл/мин. Выводы. Острые ТМА – гетерогенная группа заболеваний, в структуре которых, по нашим данным, преобладает КАФС. Независимо от доминирующего механизма микротромбообразования для индукции острой ТМА требуется воздействие триггерных факторов, наиболее значимым из которых являются инфекции. В круг дифференциальной диагностики при ТМА необходимо включать не только ГУС и ТТП, но и КАФС. Комплексная терапия острой ТМА должна включать помимо СЗП антикоагулянты прямого действия.

Цель: определить частоту и выраженность острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Материалы и методы. Обследовано 30 пациентов (18 мужчин и 12 женщин), экстренно госпитализированных с диагнозом «ОИМ» в ОРИТ Городской больницы № 4 г. Владимира. Средний возраст пациентов составил 63 [53; 74] года. Оценку поражения почек проводили в соответствии с критериями RIFLE (2002 г.) и AKIN (2007 г.) по уровню и динамике креатининемии, расчетной СКФ (рСКФ-EPI), объему выделенной мочи – почасовому диурезу. Кроме того, у всех 30 больных полуколичественным методом оценивали величину альбуминурии – общепринятого маркера структурного повреждения почки (Micral-test, «Рош Диагностика ГмбХ», ФРГ), также у всех больных мониторировали функцию почек на основании определении рСКФ-EPI на 3, 7, 14-й дни стационарного лечения. Результаты. В группе пациентов с ОИМ средний уровень креатининемии исходно составил 104 [96; 116] мкмоль/л, гиперкреатининемия выявлена у 9 (30%) пациентов. Средний уровень рСКФ-EPI – 67,5 [50; 68] мл/мин/1,73 м2. Среди 30 пациентов с ОИМ на основании увеличения уровня креатининемии или снижения СКФ у 3 (10%) больных установлен класс R (риск) ОПП по RIFLE, у 4 (13%) пациентов установлена I стадия ОПП согласно критериям AKIN. По второму критерию, оценивающему почасовой диурез, ОПП (RIFLE и AKIN) выявлено у 28 (93,3%) пациентов. Из 28 пациентов с ОПП у 11 (39,3%) диагностированы класс R (RIFLE) или I стадия ОПП (AKIN), у остальных 17 (60,7%) – класс I (повреждение, RIFLE) или стадия II (AKIN). Однако обращает на себя внимание существенное различие в частоте ОПП при использовании разных критериев. Так, ОПП диагностировано у 28 (93,3%) больных с ОИМ на основании критерия снижения диуреза. У 11 (39,3%) из 28 пациентов установлен класс R по критериям RIFLE и/или I стадия ОПП по AKIN, у остальных 17 (60,7%) пациентов повреждение почек соответствовало более высокому классу I (повреждение) по системе стратификации RIFLE и стадии II ОПП по AKIN. Нами было установлено, что всем пациентам с ОИМ в первые часы заболевания вводили морфин, обладающий свойствами повышать тонус гладкой мускулатуры, сфинктеров мочевого пузыря, активировать синтез антидиуретического гормона, что обусловливает нарушение уродинамики и снижает выработку первичной мочи. Принимая во внимание факт того, что уменьшение диуреза, столь часто наблюдаемое нами у пациентов с ОИМ в первые 6 часов пребывания в стационаре, отчасти может быть фармакологически обусловленным, мы посчитали обоснованным провести оценку диуреза после окончания действия морфина, через 6 часов после введения препарата. После такой временной коррекции только у 10 (33%) из 30 пациентов с ОИМ выявлено уменьшение диуреза, соответствующее классу I ОПП по RIFLE и II стадии ОПП по AKIN. Таким образом, частота ОПП в исследованной группе больных с ОИМ уменьшилась втрое. Однако критерий ОПП, основанный на оценке величины диуреза, продолжал оставаться более чувствительным критерием ОПП, чем снижение СКФ или увеличение уровня креатинина. Кроме того, не у всех пациентов с олигурией развивается снижение фильтрационной функции почек. У всех исследованных пациентов с ОИМ была выявлена альбуминурия: у 7 (23,3%) пациентов ее величина составила 20 мг/л, у 14 (46,7%) – 50 мг/л, у 9 (30%) – 100 мг/л. По результатам проведенного исследования, согласно рекомендациям KDIGO, частота развития ОПП у больных с ОИМ составляет 93%, соотношение подгрупп с I и II стадией ОПП составило 2:3, что обусловлено, по-видимому, высокой чувствительностью критерия, основанного на почасовом измерении диуреза. Частота ОПП среди больных с ОИМ по критерию уменьшения СКФ и/или повышения уровня креатинина составила 10% по системе RIFLE и 13% по критериям AKIN. Выводы. Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о высокой частоте ОПП среди пациентов с ОИМ. В реальной клинической практике диурез, как один из двух основных диагностических критериев ОПП, оказался существенно более чувствительным маркером повреждения почек, чем лабораторные маркеры ухудшения функции почек – повышение уровня креатинина или уменьшение СКФ. Так, почти у половины больных ОПП установлено только по 1 критерию – изолированному снижению диуреза. Обращает на себя внимание, что практически у всех пациентов с ОИМ, даже в отсутствии ОПП, обнаружена альбуминурия, что свидетельствует не только о дисфункции, но и о структурных повреждениях почек в этой группе кардиологических пациентов и обосновывает проведение среди них не только кардио-, но и нефропротективной стратегии.

Цель исследования. Оценить возможности липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL), в прогнозировании острого повреждения почек (ОПП) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). В исследование включены только те больные, которым по тем или иным причинам не выполнялась коронарография, что позволяет исключить развитие контраст-индуцированного ОПП. Методы исследования. Обследовано 122 больных ОКС. Мужчин было 69 (57%), женщин – 53 (43%), средний возраст составил 64 ± 11 лет. У 18 (15%) пациентов диагностирован ОКС с подъемом сегмента ST, у 104 (85%) – без подъема сегмента ST на ЭКГ. Диагностику ОКС осуществляли согласно Рекомендациям ВНОК. Тяжесть острой сердечной недостаточности (ОСН) оценивали по T. Killip (1967). ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендациям KDIGO (2012). Исходным считали уровень креатинина сыворотки в момент госпитализации. В случае повышения креатинина сыворотки ≥26,5 мкмоль/л или в 1,5–1,9 раза по сравнению с исходным уровнем диагностировали I стадию ОПП, при увеличении в 2–2,9 раза – II стадию, в 3 и более раза или ≥353,6 мкмоль/л – III стадию. Диагностика ОПП по диурезу не осуществлялась, поскольку у больных не было показаний для катетеризации мочевого пузыря и почасовой учет диуреза был невозможен. У всех больных при поступлении в стационар определяли концентрацию NGAL в моче иммуноферментным методом (Human Lipocalin-2/NGAL ELISA BioVendor Laboratory Medicine, Inc). Работа выполнена при поддержке ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» (№ 14.B37.21.1119 от 14.09.12) на 2009–2013 годы. Полученные результаты. Время от появления клинической картины заболевания до момента госпитализации составило 4,5 (ИКР: 2,3–9,3) часа. Только у 8 (7%) пациентов тяжесть ОСН соответствовала III стадии по Killip, IV стадия не обнаружена ни у одного больного. Концентрация креатинина в сыворотке крови при поступлении составила 92,1 (ИКР: 79,0–106,3) мкмоль/л, на 3-и сутки – 97,0 (ИКР: 87,0–116,0) мкмоль/л (p = 0,0001). При диагностике по динамике креатинина (за 48 часов) ОПП было обнаружено у 27 (22%) больных. Группы больных с ОПП и без ОПП не различались по возрасту (67,6 ± 11,84 и 63,3 ± 10,0 лет соответственно, p = 0,09). Концентрация NGAL в моче составила 4,3 (ИКР: 2,0–18,2) нг/мл. Достоверных различий в уровне NGAL мочи между группами больных с ОПП и без ОПП не было (14,4 (ИКР: 2,3–43,0) нг/мл и 4,4 (ИКР: 2,0–14,0) нг/мл соответственно, p = 0,095). Уровень NGAL мочи более 82 нг/мл прогнозировал развитие ОПП у больных ОКС с чувствительностью 20% и специфичностью 99% (AUC = 0,61). Умерли в период госпитализации 2 (2%) больных. Выводы. NGAL мочи при госпитализации больных с ОКС является умеренным предиктором развития острого повреждения почек у больных c острым коронарным синдромом, которым не проводилась коронарография. Уровень NGAL мочи более 82 нг/мл при госпитализации с высокой специфичностью (99%) прогнозирует развитие ОПП у больных ОКС, но при этом чувствительность метода составляет только 20%.

Весь раздел в формате PDF

Цель исследования – определить роль эндотелиальной дисфункции в ремоделировании миокарда у детей с нефротическим синдромом. Материалы и методы. Клинико-лабораторное обследование, суточное мониторирование артериального давления, Эхо-КГ (аппарат Acuson Sequoila 512, Siemens, Германия) были проведены 46 детям (23 мальчика, 23 девочки) старше 3 лет (11,67 ± 0,55 года) с нефротическим синдромом (26 – со стероидрезистентным и 20 – со стероидчувствительным вариантом), средняя скорость клубочковой фильтрации по Шварцу – 133,46 ± 5,14 мл/мин/1,73 м2. Масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле R.B. Devereux, индекс массы миокарда левого желудочка – по формуле de Simone. Критерии гипертрофии миокарда левого желудочка: индекс массы миокарда более 95-го перцентиля по возрасту и полу (Daniels S.R. et al., 1995), относительная толщина миокарда – более 0,41 (Daniels S.R. et al., 2011). N-терминальный пропептид С-типа (NT-proCNP), эндотелин-1 (ET-1), антиген и активности тканевого активатора плазминогена (tPA), антиген и активность ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1) в плазме крови исследовались методом твердофазного энзим-связанного иммуносорбентного анализа, содержание оксида азота (NO) в моче по уровню NO2– и NO3– определялось на спектрофотометре при длине волны 540 нм. Результаты. Ремоделирование миокарда левого желудочка было выявлено у 4 детей с нефротическим синдромом (q = 0,09), включая 2 больных со стероидрезистентным и 2 детей со стероидчувствительным вариантом. Все дети с гипертрофией миокарда левого желудочка имели длительную (более 27 месяцев), стабильную артериальную гипертензию, в отличие от больных с нормальной массой миокарда, где стабильная артериальная гипертензия определялась только у трети детей (q = 1 и q = 0,33, p = 0,05). Были выявлены статистически значимые положительные взаимосвязи между индексами времени по гипертензии и уровнем ET-1 в плазме (табл.). Была установлена слабая отрицательная взаимосвязь между массой миокарда левого желудочка и соотношением NO/креатинин мочи (r = –0,44, p = 0,002). Заключение. Ремоделирование миокарда левого желудочка у детей с нефротическим синдромом выявляется при длительной, стабильной артериальной гипертензии как следствия дисбаланса между активностью прессорных (ЭТ-1) и депрессорных (NO2) эндотелиальных факторов.

Цель исследования: определить связь распространенности мочекаменной болезни (МКБ) у детей и подростков с изменениями солевого состава мочи на протяжении последних 12 лет. Методы исследования. Изучена динамика заболеваемости и распространенности МКБ у лиц от 0 до 17 лет в г. Воронеже и Воронежской области с 2000-го по 2010 г. на основании данных областного статистического управления. Проведен биохимический анализ мочи на содержание солей мочевой кислоты (n = 313), оксалатов (n = 300), фосфатов (n = 312), кальция (n = 196) у детей от 2 лет и подростков с мочекаменной болезнью в 2000–2012 годах. Полученные результаты. Проведенные исследования показали, что к середине 2000-х годов заболеваемость МКБ в регионе возросла в 2,5 раза (от 7:100 000 в 2000–2001 гг. до 17:100 000 детского населения в 2005–2006 гг.). Наиболее существенный рост частоты заболевания зарегистрирован у подростков 15–17 лет (в 3–4 раза) по сравнению с началом прошлого десятилетия. Пик заболеваемости МКБ у подростков отмечен в 2006 году (44,4:100 000) (рис. 1). Распространенность МКБ увеличилась от 36:100 000 в 2000 г. до 69:100 000 детского населения в 2009 г. У подростков 15–17 лет наблюдался не менее чем двукратный рост распространенности заболевания – до 140–150:100 000 (рис. 2). Негативная тенденция в показателях заболеваемости и распространенности МКБ у детей и подростков заставила изучить особенности солевого состава мочи в те же годы как возможной причины развития заболевания. Значимые изменения солевого состава мочи в общей группе пациентов с МКБ касались содержания солей мочевой кислоты (частота уратурии существенно возросла – до 62,5% в 2003–2005 гг. и снизилась после 2006 года) и кальция (увеличение частоты повышенной экскреции кальция от 10–12 до 36,7% наблюдалось в 2006–2008 гг.). Содержание в моче оксалатов и фосфатов существенно не изменялось (рис. 3). У подростков 15–17 лет отмечено значимое возрастание частоты оксалурии в 2003–2005 гг. (до 50%) с последующим снижением ее до 22%. Нарастания повышенной экскреции солей мочевой кислоты и кальция в этой возрастной группе не отмечалось. Ни один подросток 15–17 лет не имел повышенной экскреции фосфатов (рис. 4). Можно предполагать влияние особенностей питания детей и подростков на изменения солевого состава мочи и развитие МКБ: избыточное потребление продуктов, являющихся источником пуринов (колбас и других мясных продуктов), оксалогенных продуктов (шоколада, соков и других). Возможна роль гиподинамии у детей и подростков в появлении повышенного выделения с мочой кальция. Выводы 1. В середине 2000-х годов отмечен существенный рост заболеваемости и распространенности МКБ у детей и подростков в Воронеже и Воронежской области, наиболее выраженный в возрасте 15–17 лет. 2. На увеличение частоты МКБ у детей и подростков, вероятно, влияло повышенное содержание в моче ряда литогенных веществ (уратов, оксалатов, кальция), по времени совпадавшее с нарастанием частоты камнеобразования. Необходим контроль за питанием детей и подростков (исключение избыточного потребления оксалогенных продуктов, пуринов, достаточное потребление жидкости, употребление качественной питьевой воды) и их физической активностью.

Актуальность проблемы острого повреждения почек определяется его частотой, тяжестью течения, высокой летальностью и неблагоприятным исходом. В связи с этим целью настоящего исследования стал анализ историй болезни детей с острым повреждением почек по данным Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМиД), для определения тактики ведения. В 2002 г. были предложены временные критерии RIFLE для определения ОПП и его стадий. Аббревиатура RIFLE обозначает три градации ОПП по увеличению тяжести острой почечной дисфункции (Risk – риск; Injury – повреждение; Failure – недостаточность; соответственно R, I и F) на основании оценки динамических изменений уровней креатинина сыворотки, а также двух критериев (Loss – потеря и End-stage renal disease – терминальная стадия почечной недостаточности (ТСПН); соответственно L и E) на основании оценки продолжительности потери почечной функции. Термин Loss (потеря) характеризует наличие персистирующей почечной недостаточности более 4 нед., а термин End-stage renal disease – персистирующую более 3 мес. почечную недостаточность. В 2005 г. рабочая группа международного консорциума AKIN (Acute Kidney Injury Network) предложила использовать термин «острое повреждение почек» (ОПП) вместо термина «острая почечная недостаточность» с целью отображения полного спектра острой почечной дисфункции. В последние годы термин «ОПП» используют для обозначения любого спектра острого нарушения функции почек и рассматривают более приемлемым для обозначения синдрома, ранее называемого «острая почечная недостаточность». Цель такой замены в терминологии – подчеркнуть более широкий спектр клинических и лабораторных проявлений при ОПП, чем при ранее обозначаемой острой почечной недостаточности, подразумевавшей почечную недостаточность, требующую проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) – гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию почки. Рабочая группа AKIN в 2005 г. определила ОПП как снижение функции почек, при котором отмечают не более чем за 48 часов абсолютное увеличение сывороточного креатинина на 0,3 мг/дл (25 мкмоль/л) или более и относительное увеличение сывороточного креатинина на 50% и более; или документированная олигурия – менее 0,5 мл/кг/ч более чем в течение 6 часов, несмотря на адекватное восполнение жидкости [1–3]. Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализированы истории болезней больных, госпитализированных c ОПП в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с января по июль 2013 года. Количество больных 9, возраст 13,4 ± 2,6 мес., из них 44,4% (n = 4) мальчиков, 55,5% (n = 5) девочек. Все больные были из Чуйской области. Результаты исследования. Анализ направлений показал, что в большинстве случаев (77,8%, n = 7) больные были переведены из Республиканской клинической инфекционной больницы (РКИБ), в 22,8% (n = 2) – из ЦСМ. Исследование показало, что в 77,8% (n = 7) причиной в ОПП был гемолитико-уремический синдром (ГУС), редко встречались синдром Рея и отравление неуточненного генеза – по 11,1% (n = 1). Гемолитико-уремический синдром (ГУС) сопровождается: микроангиопатической (неиммунной) гемолитической анемией (тест Кумбса отрицательный); тромбоцитопенией; острым повреждением почек. Типичный ГУС вызывается шигаподобным токсином Stx1 Shigella disenteria и шигаподобным токсином Stx2 Escherichia coli O157:Н7. Все больные с ГУС были в возрасте до 3 лет, что, видимо, обусловлено, тем, что только у детей до 3 лет находят специфические рецепторы к шиготоксину. В группе детей ГУС, переведенных из РКИБ, исследование кала на дизгруппу проводилось в 57,1% (4 из 7), при этом результат у всех отрицательный, роста флоры не отмечено. Синдром Рея составил 11,1% в структуре причин ОПП. Это проявления острой невоспалительной энцефалопатии и жировой дегенерации внутренних органов. При этом чаще отсутствуют явления воспалительного заболевания головного мозга, при наличии отека головного мозга, жировых изменений в печени и имеющего значение для клиницистов повышения трансаминаз. Причина заболевания не выяснена, основное нарушение, кажется, связано с острым генерализированным выпадением функций митохондрий. Синдром Рея в основном наблюдается после вирусных заболеваний (ветряная оспа, герпес, грипп и парагрипп), при приеме медикаментов (салицилаты, вальпорат, гипоглицин), инсектицидов, бактериальных эндотоксинов, при наличии врожденных нарушений обмена веществ. На сегодня состояние больных крайне тяжелое, за счет проявлений отека мозга, комы II–III, ДВС-синдрома, дыхательной, почечной и печеночной недостаточности. В 11,1% (n = 1) причиной ОПП стало отравление неуточненной этиологии. Длительность анурии стала признаком прогнозирования ОПП – так, в категории больных с ГУС длительность анурии к моменту подключения экстракорпоральной терапии составила 4,5 ± 0,7 дня, в категории отравлений неуточненной этиологии была олигурия в течение 7 дней, синдром Рея – анурия 2 дня. Заместительная почечная терапия в Республике Казахстан проводилась в 100% случаев, острый гемодиализ 77,8 % (n = 7), частота 10,5 ± 3,2 сеанса, перитонеальный диализ у 22,8% (n = 2). Летальность составила 44,4%, из них в группе больных с ГУС – 42,8% (3 из 7), на 1-е сутки – 33,3% (n = 1), на 7-е сутки – 33,3% (n = 1), на 57-е сутки – 33,3%. Возраст детей в данной категории составил 9,6 ± 1,3 мес. Больная отравлением неуточненной этиологии с аномалией развития мочевой системы умерла на 14-й день госпитализации от полиорганной недостаточности, возраст 32 месяца. Выздоровление в 33,3% (3 из 9), все пациенты были из группы ГУС, при этом 66,6% (2 из 3) получали перитонеальный диализ, возраст 14,6 ± 2,6 мес. Хронический интерстициальный нефрит развился у 14,2% (1 из 7) из группы ГУС. Заключение. Таким образом, прогноз терапии при ОПП зависит: а) от этиологического фактора развития ОПП; наиболее частой причиной ОПП был ГУС у 77,8% детей; б) сроков, эффективности и метода экстракорпоральной терапии, возраста больного; летальность преобладала в возрасте до 1 года. Проблемы: 1. Нет качественной, своевременной диагностики этиологического фактора развития кишечной инфекции. 2. Проблемы в проведении острого гемодиализа, в связи: – с отсутствием расходного материала для гемодиализа для детей – за период наблюдения расходные материалы приобретались родителями больных детей (г. Алматы, г. Москва), стоимость одного расходного материала (система и фильтр) в среднем 54 евро; – высоким риском осложнений у пациентов на гемодиализе в связи с развитием системной гипотензии, а также возможностью системной гипокоагуляции. Предложения 1. Улучшение лабораторной диагностики: качественная бактериологическая лаборатория, оценка реакции Кумбса, КЩС. 2. Внедрение перитонеального диализа, его преимущества: может использоваться в регионах, где отсутствуют технические возможности для проведения гемодиализа, при проведении перитонеального диализа существенно снижается риск развития системной гипотензии, а также исключается возможность системной гипокоагуляции, контроль метаболических нарушений, достигаемый перитонеальным диализом, определяет его преимущество перед вено-венозной гемофильтрацией. Вместе с тем проведение перитонеального диализа сопряжено с риском развития перитонита, особенно у больных с ОПП, ассоциированным с инфек-цией.

Цель исследования: проанализировать клинические особенности течения гипоплазии почек у детей. Материалы и методы. Обследовано 236 детей в возрасте от 0 до 15 лет. Из числа обследованных 174 ребенка (73,7%) были с поражением почки с одной стороны и 62 ребенка (26,3%) – с двусторонним поражением. Были проанализированы клинические характеристики с учетом возраста, исхода заболевания и наличия сопутствующих пороков развития. Результаты. Выявлено, что дети с гипоплазией почек умирали преимущественно до трех лет жизни, в связи с присоединением тяжелых интеркуррентных заболеваний и развитием почечной недостаточности. При анализе протоколов патологоанатомических исследований и историй болезни было установлено наличие сопутствующих пороков развития различных органов и систем у 43,6% больных. Наибольшее количество сопутствующих пороков у этих детей имели место в области малого таза – 68,4% и грудной клетки – 21,5%. Количество пороков варьировало от 1 до 5, чаще от 1 до 3 – на одного ребенка. Самые низкие массо-ростовые показатели были у детей с двусторонней гипоплазией почек, с сопутствующими пороками развития и у детей до трех лет жизни. Для детей с гипоплазией почек характерна морфофункциональная незрелость. Выводы. Полученные данные свидетельствуют о значительном нарушении внутриутробного развития с преобладанием гипопластических процессов. Дети с сопутствующими пороками развития, с двусторонним поражением, с низкими антропометрическими показателями при рождении составляют группу высокого риска по развитию почечной недостаточности.

Среди молекулярных механизмов развития хронической болезни почек (ХБП) одну из основных ролей отводят процессам апоптоза. В развитие гломерулярного и интерстициального склероза вносит весомый вклад нарушенный процесс апоптоза: нарушается баланс между клеточной пролиферацией и апоптозом в сторону чрезмерной активации программированной гибели нормальных гломерулярных и тубулярных эпителиальных клеток. Целью настоящего исследования стало изучение динамики ключевых сывороточных маркеров апотоза у детей на разных стадиях хронической болезни почек для определения их патофизиологической роли в прогрессировании патологии почек. Пациенты и методы. В исследование были включены 68 детей с ХБП 1–3-й ст. в возрасте от 3 до 17 лет. У всех обследованных детей в сыворотке крови иммуноферментным методом определяли уровень растворимых форм sFas-рецептора (sFas-R) и лиганда (sFas-L), а также цитохрома С и аннексина-5. Все полученные данные были обработаны статистически с использованием пакета прикладных программ «IBM SPSS-21». Результаты. Значимые отличия от нормальных значений sFas-R, sFas-L, аннексина-5 были выявлены у детей на всех стадиях хронической болезни почек. Уровень цитохрома С достоверно превышал физиологический у детей с ХБП 1-й ст., однако имел тенденцию к повышению на 2-й и на 3-й стадиях ХБП. При проведении дисперсионного анализа была установлена высокая корреляционная зависимость между уровнем протеинурии и совокупностью всех четырех показателей. Полученные результаты свидетельствуют о том, что на всех стадиях хронической болезни почек задействован как Fas-опосредованный, так и митохондриальные пути реализации программированной гибели клеток. У пациентов с СКФ > 90 мл/мин и в активную стадию нефротического синдрома, и при умеренной протеинурии (до 1 г/сут), обусловленной неиммунными нефропатиями, уровень sFas-рецептора был достоверно выше, чем у детей с минимальной протеинурией или при ее отсутствии (частичная/полная ремиссия нефротического синдрома). У детей с неиммунной патологией без нарушения функций почек и у пациентов 2-й стадии ХБП при сравнении сывороточных уровней маркеров апоптоза в условиях терапии ингибиторами АПФ и в отсутствии данного лечения было выявлено значимое превышение уровня sFas-R у пациентов без нефропротективной терапии. Заключение. Таким образом, в нашем исследовании было установлено, что в развитие и прогрессирование ХБП вовлечены как Fas-опосредованный, так и митохондриальный пути программированной гибели клетки. Применение с нефропротективной целью ингибиторов АПФ уменьшает выраженность апоптоза, в первую очередь, ингибируя активность его Fas-опосредованного механизма реализации.

По данным литературы, 95% детей с идиопатическим нефротическим синдромом развивают полную ремиссию при лечении кортикостероидами. Из них 50% имеют редкие рецидивы НС, остальные – частые рецидивы НС и/или стероид-зависимость, что приводит к развитию побочных эффектов стероидной терапии и необходимости назначения иммуносупрессивных лекарственных препаратов. Цель исследования: выявить предикторы рецидивирования стероид-чувствительного нефротического синдрома у детей. Материалы и методы. В нашей клинике обследовано 44 ребенка (11 девочек и 33 мальчика) в возрасте от 1,67 до 17,33 года (в среднем 8,84 года). Все дети разделены на группы в зависимости от частоты рецидивирования нефротического синдрома и наличия стероид-зависимости. В 1-ю группу (n = 26) включены дети со стероид-зависимым нефротическим синдромом (мальчики/девочки = 23/3), во 2-ю группу (n = 9) – дети с часто рецидивирующим нефротическим синдромом (мальчики/девочки = 5/4), в 3-ю группу (n = 9) – дети с редко рецидивирующим нефротическим синдромом (мальчики/девочки = 0/9). Во всех группах оценивались возраст и режим кортикостероидной терапии в дебюте, частота рецидивов и наличие аллергических заболеваний. Результаты. Возраст дебюта в 1-й группе был меньше по сравнению со 2-й и 3-й группой и составил в среднем 4,4 года (1,5; 2,17), 5,48 (2,5; 11) и 5,43 (2,17; 9,17) соответственно (p > 0,05) и коррелировал с частотой рецидивов (r = –0,46, p < 0,05). Длительность максимальной дозы преднизолона (2 мг/кг/24 ч) статистически не отличалась в группах и составила в среднем 5,1 (2; 8), 5,8 (3; 8) и 4,88 (2; 8) недели. Однако общая длительность приема преднизолона в дебюте нефротического синдрома была в среднем больше у детей в 3-й группе – 4,89 месяца (3; 8) по сравнению с 1-й и 2-й группой (3,35 и 4,0 месяца соответственно, p < 0,05) и коррелировала с частотой рецидивов (r = –0,26, p < 0,05). А также выявлено, что частота аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и атопический дерматит) выше в 1-й группе (69, 60 и 55% соответ-ственно). Выводы. Таким образом, мужской пол, ранний возраст дебюта, длительность общего курса кортикостероидной терапии в дебюте (не менее 4 месяцев) и наличие аллергических болезней можно рассматривать как предикторы частого рецидивирования и развития стероид-зависимости у детей со стероид-чувствительным нефротическим синдромом.

Стероид-резистентный нефротический синдром (СРНС) у детей характеризуется генетической гетерогенностью. В настоящее время остается неизученным вопрос клинической значимости наследования 3 простых однонуклеотидных полиморфных вариантов гена TRPC6 у детей с СРНС. Цель исследования. Определить, является ли комбинация 3 полиморфных вариантов гена TRPC6 – с.1683T>C (p.561Asn>Asn; rs12366144), c.1211C>Т (p.404Ala>Val; rs36111323) и с.43С>Т (p.15Pro>Ser; rs3802829) – предрасполагающим фактором к развитию СРНС у детей. Пациенты и методы. В исследование включено 46 детей (31Д/15M) в возрасте 14,3 (10,4; 17,0) года с первичным несемейным СРНС, включая 69,6% с ФСГС, 17,4% с мембрано-пролиферативным гломерулонефритом, 8,7% с мезангио-пролиферативным гломерулонефритом и 4,3% с мембранозной нефропатией. Молекулярно-генетическое исследование с применением прямого секвенирования по Сенгеру всех 13 экзонов и прилегающих регуляторных областей гена TRPC6 выполнено у 46 детей с СРНС и 34 клинически здоровых детей в возрасте от 2 до 17 лет, проживающих в различных регионах России. Пациенты с идентифицированными мутациями гена TRPC6 были исключены из исследования. Результаты. Суммарная частота 3 полиморфных вариантов гена TRPC6 у детей с СРНС статистически значимо не отличалась от группы контроля: 65,2 и 67,7% соответственно (р = 0,41). Распределение аллельных частот и генотипов каждого из 3 полиморфных вариантов гена TRPC6 у пациентов с СРНС в сравнении с группой контроля находилось в соответствии с равновесием Харди–Вайнберга (p > 0,05). Не выявлено статистически значимых различий в частоте 2 полиморфных вариантов гена TRPC6 у пациентов с СРНС и детей группы контроля: 17,4 и 20,6% (p = 0,36). Комбинация из 3 полиморфных вариантов гена TRPC6 идентифицирована только у пациентов с СРНС в отличие от группы контроля: 17,4 и 0% (р = 0,018; OШ = 15,2, 95% ДИ: 0,9–274,0). Не выявлено ассоциаций между количеством полиморфных вариантов гена TRPC6 и частотой ФСГС, эффективностью иммуносупрессивной терапии 1-й линии и ХПН (p > 0,05). Риск развития СРНС у детей при молекулярно-генетическом исследовании комбинации 3 полиморфных вариантов гена TRPC6 – с.1683T>C, c.1211C>Т и с.43С>Т – может быть прогнозирован с чувствительностью 100% (95% ДИ: 63,1–100%), специфичностью 47,2% (95% ДИ: 35,3–59,4%) и отношением правдоподобия 1,9. Заключение. Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что наличие комбинации 3 полиморфных вариантов гена TRPC6 – с.1683T>C, c.1211C>Т и с.43С>Т – может рассматриваться в качестве фактора предрасположенности к развитию СРНС у детей при отсутствии взаимосвязи с прогрессированием заболевания в ХПН.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) у детей, зачастую протекая без видимых клинических проявлений, может привести к уменьшению размеров почки, возникновению пиелоэктазии, а в некоторых случаях и постепенной атрофии паренхимы с развитием хронической почечной недостаточности, что обуславливает поиск ранних и доступных диагностических критериев оценки состояния почечной паренхимы при данной патологии. Цель исследования: провести анализ показателей, характеризующих состояние почечного кровотока при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. Материалы и методы исследования. Анализ количественных показателей почечной гемодинамики (индекса резистентности – RI и максимальной скорости кровотока – Vmax) проведен у 33 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет. В том числе у 5 был ПМР I ст., 11 – II ст., 9 – III ст., 8 – IV ст.; у 9 пациентов отмечалось обострение пиелонефрита, у 24 диагностирована ремиссия заболевания. Контрольную группу составили 16 детей без патологии мочевыводящей системы. Результаты и обсуждение. Установлено, что при ПМР в целом (независимо от степени ПМР и активности воспалительного процесса в почечной ткани) значения RI соответствовали возрастным нормам на всех уровнях почечной артерии менее чем у половины (45,5%) больных. Снижение показателей RI и Vmax в основном определялось при ПМР IV ст. с исходом в сморщенную почку на междолевых артериях. Однако средние величины RI, независимо от уровня, не имели значимых различий от показателей RI у детей без патологии мочевыделительной системы. В результате дуплексного доплеровского сканирования обеднение интраренального кровотока значительно чаще выявлялось у больных с IV ст. ПМР (75% случаев) по сравнению с III ст. (11,1% случаев, р < 0,001) и I–II ст. (18,7% случаев, р < 0,001). Оценка значений RI и Vmax у пациентов с обеднением почечного кровотока показала, что RI соответствовал возрастным нормативам в половине случаев на магистральной, междолевых артериях и в 70% – на сегментарных артериях. Максимальная скорость кровотока была в пределах нормы у всех детей на магистральной артерии, у 90% – сегментарных и у 50% – междолевых артериях. При этом нормальных показателей RI и Vmax одновременно на всех уровнях почечной артерии не было ни у одного больного. Таким образом, у детей с ПМР отмечается неоднородность спектра изменений показателей почечного кровотока. Изменение RI, Vmax – как повышение, так и снижение – преимущественно отмечается на уровне сегментарных и междолевых артерий. Причем тенденция к повышению выявляется на фоне активности воспалительного процесса в почечной ткани и по мере увеличения степени ПМР, что, вероятнее всего, отражает выраженность склеротических и инфильтративных процессов, повышающих периферическое сопротивление.

Актуальность: одним из ключевых аспектов патогенеза ГУС является активация тромбоцитов, происходящая напрямую при терминальной активации комплемента и активированными эндотелиальными клетками. Цель исследования: оценить динамику изменения морфометрических параметров циркулирующей популяции тромбоцитов по данным компьютерного морфометрического исследования при ГУС у детей. Материалы и методы. 28 пациентам с тяжелой формой ГУС (средний возраст 2,8 ± 1,4 года) с помощью компьютерного фазово-интерференционного микроскопа «Цитоскан» проведена витальная компьютерная морфометрия тромбоцитов в периоде олигоанурии (1-я точка), в стадии начала восстановления диуреза (2-я точка) и при восстановлении функции почек (3-я точка). Группу контроля составили 11 здоровых детей (средний возраст 2,9 ± 1,2 года). Результаты. Выявлены 4 морфологических типа тромбоцитов: неактивные дискоциты (I тип), диск-эхиноциты 1-го порядка (начальная стадия активации) с 1–3 короткими отростками (II тип), эхиноциты 2-го порядка (стадия продолжающейся активации) с 2–5 длинными отростками (III тип) и дегенеративно-измененные формы (IV тип). В группе контроля соотношение форм тромбоцитов I, II, III и IV типов составило 42, 34, 20 и 4% соответственно. В основной группе в периоде олигоанурии при выраженной тромбоцитопении (57 ± 21,4 × 109/л) доля тромбоцитов «покоя» (I тип) составила 44%; эхиноцитов 1-го порядка (II тип) – 34%; 19% относились к III типу, к IV типу – 3%. Во 2-й точке на фоне нормализации числа тромбоцитов (234 ± 45,6 × 109/л) увеличилось количество дискоцитов (I тип) до 49%, снизилось содержание диск-эхиноцитов за счет высокоактивированных (35% II типа; 13% III типа), количество тромбоцитов IV типа практически не изменилось (2%). В конечной точке наблюдения при нормальном значении тромбоцитов (284,3 ± 81 × 109/л) снижалось число дискоцитов (I тип) до 37%, количество диск-эхиноцитов I порядка оставалось на прежнем уровне (34%), увеличилось содержание высокоактивных диск-эхиноцитов 2-го класса (22%) и значимо повысилось число дегенеративных форм тромбоцитов (6%). Размерные параметры тромбоцитов в 1-й точке были снижены по сравнению с группой контроля за счет высоты и объема тромбоцитов (на 20 и 19% соответственно). Во 2-й точке прослеживается тенденция к увеличению размеров фазовой высоты, площади и объема тромбоцитов, но они остаются сниженными по сравнению с группой контроля (на 8,7 и 4,4% соответственно). В 3-й точке диаметр, периметр, высота, площадь и объем превышают таковые в контрольной группе на 3,6; 3,6; 1,8; 1,3 и 7,3% соответственно. Заключение. Изменения морфометрических параметров тромбоцитов в динамике свидетельствуют о значительном напряжении клеточного звена гемостаза при ГУС у детей. Увеличение количества дегенеративно-измененных тромбоцитов, размерных параметров кровяных пластинок и снижение числа форм «покоя» при уже восстановленной функции почек отражает активность адаптационных процессов перестройки тромбоцитарного звена гемостаза в условиях разрешающегося патологического процесса при ГУС.

Весь раздел в формате PDF

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей младшей возрастной группы, в большинстве случаев требуя применения различных методов заместительной почечной терапии. ГУС диагностируется при наличии триады симптомов: гемолитической анемии, тромбоцитопении и острого повреждения почек. Цель работы: изучить эпидемиологию, частоту встречаемости, сезонность проявления, клинико-лабораторные особенности течения, исходы гемолитико-уремического синдрома у детей в Республике Бе-ларусь. Материалы и методы. Проведен сплошной, ретроспективный анализ историй болезни 169 детей, находившихся на стационарном лечении в Республиканском центре детской нефрологии и почечной заместительной терапии по поводу ГУС с января 2005 г. по январь 2013 г. Средний возраст детей – 1,42 года (0,25–15,33), соотношение мальчиков и девочек 87:82; 163 случая Д «+» и 6 Д «–» ГУС. Из 169 пациентов в проведении диализа нуждались 113 (66,9%): 20 – в гемодиализе (ГД) и 93 – в перитонеальном диализе (ПД), 15 требовался перевод с одного вида диализа на другой или временное использование вено-венозной гемо(диа)фильтрации. Результаты. Причина ГУС установлена только в 31% случаев при помощи экспресс-теста на антиген E. coli O157 и веротоксин. Столь низкий уровень диагностики причинно-значимого агента связан с широким применением антибиотиков до поступления ребенка в центр диализа. Среднее количество случаев ГУС составляет 21 в год (12,1 на млн детского населения в возрасте 0–17 лет в год или 3,1 на 100 тыс. в возрасте 0–5 лет). Распределение случаев ГУС неравномерное по республике: максимальное количество зафиксировано в г. Минске – 45 (26,6%), реже в Минской области – 28 (16,6%), Гродненской – 24 (14,2%), Витебской – 23 (13,6%), Брестской и Могилевской по 18 (10,7%), и наименьшее в самой большой области – Гомельской – 13 (7,7%). Дети с данной патологией чаще относились ко 2-й группе крови – 38,9%, реже 1-й – 29,9%, 3-й – 19,8% и 4-й – 10,8%. Наиболее часто ГУС диагностировался летом – 75 случаев (44,4%), реже весной и осенью – 41 и 35 (24,3 и 20,7%), и очень редко зимой – 18 (10,7%). Наибольшее количество госпитализаций наблюдалось в июне и наименьшее – в декабре. При поступлении в стационар уровень тромбоцитов составлял (медиана) 74 (18–256) × 109/л со снижением до 55 (18–160) × 109/л, гемоглобин 81 (48–138) г/л, повышение креатинина до 282 (54–1270) мкмоль/л. Последовательно восстанавливались уровень тромбоцитов на 7-е (1–17) сутки, скорость мочеотделения (>1 мл/кг/ч) на 8,5 (3–30) день. Длительность диализной терапии (медиана) составила 11 (2–36) дней. В 99% случаев требовалось переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, в 56,6% – свежезамороженной плазмы, в 52,5% – альбумина и в 15,6% – концентрата тромбоцитов. Длительность госпитализации пациентов с ГУС без диализа была значительно меньше, чем у тех, кому проводился ГД или ПД (17,9 ± 5,7 дня, против 31,9 ± 9,9 и 32,3 ± 11,9 соответственно, р < 0,05). Применение ПД у детей с ГУС привело к значительному снижению смертности – с 22,1% в 2004 г. до 2,4% (4 случая) в 2005–2012 гг. (р < 0,001). У 2 пациентов (1,2%) исходом ОПН было развитие терминальной ХПН. Выводы. Таким образом, ГУС остается частой патологией в детском возрасте. Наибольшее количество случаев ГУС фиксируется в г. Минске, с увеличением заболеваемости в летнее время и пиком в июне. Применение острого перитонеального диализа позволило значительно снизить смертность при данном заболевании.

Цель. Выявить особенности поражения внутренних органов у больных с различными формами амилоидоза. Методы исследования. С 2007 года на базе нефрологического отделения Областной клинической больницы г. Саратова ведется учет больных с амилоидозом. Количество пациентов с амилоидозом – 59 человек, из них мужчин – 31, женщин – 28. Средний возраст – 52,7 года. Полученные результаты. AL-амилоидоз был диагностирован у 17 человек (28,8%), АА-амилоидоз – у 42 (71,2%). Средний возраст больных AL-формой составил 53,6 года, AА-формой – 52,6 года. Поражение почек встречалось в 100% случаев. Частота нефротического синдрома при AL-амилоидозе составила 88,2%, при АА-амилоидозе – 71,4%. У 6 пациентов AL-амилоидоз сформировался в рамках множественной миеломы. У большинства пациентов с AL-амилоидозом (41,2%) на момент установления диагноза констатирована 3-я стадия хронической болезни почек (ХБП), у больных с АА-амилоидозом у 40,5% диагноз выставлен на 5-й стадии ХБП, на 2-й и 3-й стадии – у 13% (по 8 пациентов) при каждой стадии. Поражение желудочно-кишечного тракта при AL-амилоидозе встречалось в 47,1% случаев, при АА-амилоидозе – в 38,1%. Увеличение размеров печени по данным УЗИ было выявлено примерно с одинаковой частотой: в 47,1 и 40,5% случаев при AL- и АА-формах соответственно. Частота поражений сердца при с AL-амилоидозе значительно выше (41,2%), чем при AA (9,5%). Гипертония при АА-типе встречалась у 61,9% пациентов, при AL-типе – у 70,6%. При АА-амилоидозе гипотония отмечалась у 5 пациентов из 42, при AL-амилоидозе – у 4 из 17. Выводы. По данным нашего наблюдения установлено, что системный амилоидоз встречается практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Наиболее распространенной является АА-амилоидоз, при этом AL-форма не является эксклюзивной. Средний возраст пациентов с AL-амилоидозом существенно меньше, чем это принято считать. Обращает внимание диагностика обеих форм амилоидоза на поздних стадиях ХБП, что свидетельствует о недостаточной информированности врачей в отношении этой формы патологии.

Весь раздел в формате PDF