Тип тромболитика и частота острого повреждения почек у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Цель исследования. Оценить частоту и тяжесть острого повреждения почек (ОПП) у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), которым выполнялась тромболитическая терапия (ТЛТ) альтеплазой или стрептокиназой. В исследование включены только те больные, которым по тем или иным причинам в остром периоде инфаркта миокарда не выполнялась коронарография, что позволяет исключить развитие контраст-индуцированного ОПП. Методы исследования. Обследовано 292 больных ОИМпST, которым была выполнена ТЛТ. При этом у 170 (58%) пациентов применялась стрептокиназа (фибриннеспецифический тромболитик), а у 122 (42%) – альтеплаза (фибринспецифический тромболитик). Мужчин было 227 (78%), женщин – 65 (22%), средний возраст больных составил 58 ± 11 лет. Диагностику ОИМпST, наличие показаний и противопоказаний для проведения ТЛТ, оценку ее эффективности осуществляли согласно Рекомендаций ВНОК (2007). Тяжесть острой сердечной недостаточности (ОСН) оценивали по T. Killip (1967). ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендаций KDIGO (2012). Исходным считали уровень креатинина сыворотки в момент госпитализации, до начала тромболизиса. В случае повышения креатинина сыворотки ≥26,5 мкмоль/л, или в 1,5–1,9 раза по сравнению с исходным уровнем, регистрировали I стадию тяжести ОПП, при увеличении в 2–2,9 раза – II стадию, в 3 и более раза, или ≥353,6 мкмоль/л, – III стадию. Диагностика ОПП по диурезу не осуществлялась, поскольку у больных не было показаний для катетеризации мочевого пузыря и почасовой учет диуреза был невозможен. Работа выполнена при поддержке ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» (№ 14.B37.21.1119 от 14.09.12) на 2009–2013 годы. Полученные результаты. Время от появления клинической картины заболевания до момента госпитализации составило 2,5 (ИКР: 1,67–4,00) часа. ТЛТ была эффективна у 213 (73%) больных. Только у 25 (9%) пациентов тяжесть ОСН соответствовала 3-му и 4-му классу по Killip. Уровень креатинина сыворотки в момент госпитализации составил 99,3 (ИКР: 84,0–117,0) мкмоль/л, через 48 часов – 109,0 (ИКР: 97,9–129,3) мкмоль/л (p = 0,0005). ОПП по динамике креатинина диагностировано у 72 (25%) пациентов. При использовании стрептокиназы ОПП наблюдалось чаще – у 60 из 170 больных, – чем при введении альтеплазы – у 12 из 122 (χ2 = 15,75; p = 0,0001). У 49 (29%) пациентов, которым проводился тромболизис стрептокиназой, диагностирована 1-я стадия, у 9 (5%) – 2-я стадия и у 2 (1%) – 3-я стадия ОПП. У 9 (7%) больных, которым вводилась альтеплаза, верифицирована 1-я стадия, у 3 (2%) – 2-я стадия ОПП. При этом тяжесть ОПП у больных, подвергнутых тромболизису стрептокиназой, была достоверно выше (χ2 = 14,93; p = 0,0001). Снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. во время введения стрептокиназы наблюдалось чаще – у 26 (15%) больных, – чем при введении альтеплазы – у 5 (4%) (χ2 = 9,38; p = 0,002). Логистический регрессионный анализ показал, что при использовании стрептокиназы независимо от пола, возраста, времени от возникновения инфаркта миокарда до госпитализации и тяжести острой сердечной недостаточности относительный риск развития ОПП по сравнению с альтеплазой составил 2,25; 95% ДИ 1,36–4,76. В период госпитализации умерло 18 (6%) больных, внутригоспитальная летальность была выше у больных с 2–3-й стадией ОПП, чем у остальных пациентов (χ2 = 9,65; p = 0,002). Выводы. Четверть больных ОИМпST, которым проводился тромболизис, имеют острое повреждение почек, частота и тяжесть которого выше при использовании в качестве тромболитического препарата стрептокиназы по сравнению с альтеплазой. Среди больных ОИМпST с ОПП 2–3-й стадии внутригоспитальная летальность выше, чем у остальных пациентов.