Трехлетний опыт лечения острого гуморального отторжения у детей после аллотрансплантации трупной почки

Введение. Острое гуморальное отторжение трансплантата (ОГОТ) – одна из самых сложных и тяжелых форм отторжения, которая не поддается лечению стандартной иммуносупрессивной терапией. ОГОТ проявляется поражением трансплантата с характерной гистологической картиной и, как правило, появлением донор-специфических антител (ДСА) в крови. Выживаемость трансплантатов у взрослых и детей, перенесших ОГОТ, несмотря на различные подходы к лечению, остается низкой. Материалы и методы. За период с 2009-го по 2012 год в отделении по пересадке почки ФГБУ «РДКБ» наблюдалось 4 девочки 10, 13, 15 и 16 лет, у которых после АТТП развилось ОГОТ. У всех детей на момент трансплантации «кросс-матч» был отрицательным, количество несовпадающих антигенов варьировало от 3 до 6. У одной больной АТТП была повторная. У 3 детей функция трансплантата была первичной, у одной отсроченной. Индукционная иммуносупрессивная терапия при трансплантации трупной почки проводилась поликлональными антителами и метил-преднизолоном. После этого поддерживающая имммуносупрессивная терапия проводилась препаратами: такролимус, преднизолон, микофеноловая кислота. У 2 детей ОГОТ возникло в раннем послеоперационном периоде и сочеталось с высоким титром предсуществующих антител на момент АТТП (27 и 51% соответственно), у остальных через 1 и 1,5 года после АТТП. Клинически у всех больных наблюдался резкий рост креатинина и снижение диуреза. Во всех случаях ОГОТ было доказано морфологически и сопровождалось снижением функции трансплантата. Лечение ОГОТ включало пульс-терапию метипредом, поликлональными антителами (трем больным), введение ритуксимаба (375 мг/м2), внутривенного иммуноглобулина (2 г/кг). В одном случае проведено 5 сеансов плазмообмена с введением альбумина и свежезамороженной плазмы. Ритуксимаб вводился до достижения уровня СD20+ менее 1%. Иммуноглобулин вводился однократно перед введением ритуксимаба, и повторное введение проводилось через 30–60 дней. Введение препаратов производилось согласно рекомендациям StenleyCJordanetall (2010).Функция трансплантата оценивалась по креатинину крови и скорости клубочковой фильтрации, мониторировался уровень донор-специфических антител, субпопуляций лимфоцитов. Все пациенты с целью профилактики цитомегаловирусной и пневмоцистной инфекции получали валганцикловир и бисептол в течение 6 месяцев. Результаты. Уровень креатинина у детей на момент развития ОГОТ составлял 483 ± 256 мкмоль/л. Функция трансплантата восстановилась у всех больных на фоне лечения: уровень креатинина снизился до 121 ± 28 мкмоль/л. После введения ритуксимаба у всех детей уровень CD20+ лимфоцитов снизился до <1% и оставался сниженным на протяжении 3–6 месяцев с последующим восстановлением уровня. На фоне лечения отмечалось снижение ДСА антител, однако это снижение статистически не значимо. Через 1 год после лечения трансплантат функционировал у всех детей (CКФ ≥ 60 мл/мин и лишь у 1 девочки CКФ на уровне 22 мл/сут в результате некомплаентности и многочисленных последующих эпизодов клеточного отторжения). Двухлетняя выживаемость составила 75% в результате потери трансплантата у подростка, не соблюдавшего и отказывавшегося от приема иммуносупрессивных препаратов. Выводы. Таким образом, лечение ОГОТ с использованием метипреда, ритуксимаба и внутривенного иммуноглобулина после АТТП как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде позволило добиться 100% годичной выживаемости больных и трансплантатов. Однако отсроченные результаты не так хороши. В настоящее время один ребенок потерял трансплантат после многочисленных эпизодов отторжения (как следствие некомплаентности) и сейчас находится на гемодиализе. Из остальных 3 пациентов: у 1 ребенка значительно снижена функция (CКФ 34 мл/мин/м2) с тенденцией к дальнейшему ее снижению в результате развития ВKV-нефропатии через 17 месяцев после трансплантации, у 2 других пациентов – функция слегка снижена, но стабильна (CКФ 62 и 89 мл/мин/м2). Двухлетняя выживаемость составила 75%.