Непереносимость процедуры гемодиализа - неожиданная клиническая маска критической ишемии миокарда

Плохая переносимость процедуры гемодиализа (ГД) встречается достаточно часто и существенно снижает качество жизни пациентов. Одной из редких, но потенциально жизнеугрожающих причин непереносимости ГД является критическая ишемия миокарда, спровоцированная интрадиализным гемодинамическим стрессом. Атипичность клинической манифестации ишемии миокарда у молодых пациентов может стать причиной недооценки рисков развития острого коронарного синдрома и внезапной сердечной смерти. Пациентка Р., 39 лет поступила с жалобами на выраженную слабость в конце каждой процедуры гемодиализа и при занятиях фитнессом. В возрасте 20 лет (2002 г.) диагностирована системная красная волчанка, длительно получала глюкокортикоиды (ГК). В 2007 г. выявлена терминальная почечная недостаточность в исходе волчаночного нефрита, начато лечение программным ГД (ПГД), в 2011г. выполнена аллотрансплантация почки, пациентка получала стандарную иммуносупрессивную терапию, но с 2017 г. отмечалась прогрессирующая дисфункция трансплантата (хроническое отторжение трансплантата), и в 2019 г. проведена трансплантатэктомия и возобновлено лечение ПГД. Диагностирован вторичный антифосфолипидный синдром (АФС), несмотря на антикоагулянтную терапию, отмечались повторные тромбозы артериовенозных фистул. В настоящее время сосудистый доступ - тЦВК. Показатели кардиологического статуса при поступлении: на ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), сегмент ST изоэлектричен, по данным эхокардиографии (Эхо-КГ) - систолическая функция миокарда ЛЖ сохранена, зон нарушения локальной сократимости не выявлено, определяются признаки выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ и умеренной кальцификации клапанных структур сердца без формирования клапанных пороков. С целью изучения гемодинамического влияния процедур ГД и выявления возможных причин их плохой переносимости была проведена серия Эхо-КГ исследований и холтеровское мониторирование (ХМ-ЭКГ) в ходе одной диализной сессии (интрадиализный кардиомониторинг). Эхо-КГ проводили через 2 часа после начала ГД (период «гемодинамического благополучия») и за 30 минут до окончания диализной сессии (период «гемодинамического стресса»), данные ХМ-ЭКГ анализировали на протяжении 12 ч, включая время сеанса ГД. Рис. 1a демонстрирует фрагмент ХМ-ЭКГ, соответствующий периоду до процедуры ГД - ЧСС 60 уд. в мин, сегмент ST изоэлектричен. Эхо-КГ, проведенное через 2 ч после начала ГД не выявила отрицательной динамики по сравнению с исходной. За 30 минут до окончания сеанса ГД пациентка почувствовала нарастающую слабость и чувство дурноты при стабильных показателях АД. Эхо-КГ продемонстрировала появление зон гипокинеза средних и апикальных сегментов передней и боковой стенок ЛЖ (Рис. 2, соответствующие сегменты обозначены стрелками), при анализе данных ХМ-ЭКГ этого периода определялась горизонтальная (ишемическая) депрессия сегмента ST 2,5 мм, ЧСС 90 уд. в мин (Рис. 1b). Результаты интрадиализного мониторинга позволили интерпретировать жалобы пациентки как эквивалент ангинозного приступа на фоне преходящей ишемии миокарда и принять решение о проведении коронароангиографии (КАГ). В ходе КАГ выявлено однососудистое поражение с критическим стенозированием (более 85%) проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) (Рис. 3a, 3a (zoom), стрелкой обозначена зона стеноза). В зону стеноза установлен стент, кровоток по ПМЖВ полностью восстановлен (Рис. 3b, 3b (zoom), стрелкой обозначена зона стентирования). После проведения коронарного стентирования пациентка стала отмечать хорошую переносимость процедуры ГД, физически активна в повседневной жизни. Таким образом, в представленном клиническом наблюдении интрадиализный гемодинамический стресс выступил в качестве своеобразной модели нагрузочной пробы, спровоцировавшей критическую ишемию миокарда. Клиническим эквивалентом безболевой ишемии миокарда стала выраженная слабость в конце диализной сессии. С точки зрения кардиоренальных взаимодействий, перипроцедуральный гемодинамический стресс следует рассматривать как триггер дестабилизации малосимптомной в повседневной жизни ишемической болезни сердца. Раннее развитие и прогрессирование коронарного атеросклероза у молодой женщины обусловлено рядом взаимоотягощающих причин: осложненное течение СКВ, наличие вторичного АФС, продолжительная терапия ГК и большой стаж ПГД. Авторы не имеют конфликта интересов.

maintenance hemodialysis, myocardial ischemia, echocardiography, Holter monitoring, coronary angiography