Первичный AL-амилоидоз: клиническая характеристика и результаты лечения 57 больных, результаты ретроспективного исследования

Abstract

Обоснование. AL-амилоидоз, белком-предшественником которого являются легкие цепи иммуноглобулинов, ассоциирован как с множественной миеломой и другими злокачественными лимфоплазмоцитарными заболеваниями, так и с так называемой моноклональной гаммапатией неопределенного значения. В последнем случае AL-амилоидоз рассматривается как «первичный» и представляет собой плазмоклеточную дискразию с автономной пролиферацией плазматических клеток и гиперпродукцией моноклональных легких цепей. Органами-мишенями при этом варианте амилоидоза чаще всего являются почки и сердце, нередко поражаются и другие органы и ткани. Амилоидоз почек обычно проявляется протеинурией, в большинстве случаев с развитием нефротического синдрома (НС) и почечной недостаточности (ХПН). Диагноз подтверждается с помощью иммуноэлектрофореза белков сыворотки крови и мочи и биопсии одного из пораженных органов. Оптимальное лечение первичного AL-амилоидоза до настоящего времени не разработано, применяются различные схемы терапии, в том числе высокодозная химиотерапия (ХТ) мелфаланом с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток (ТАСК), ХТ-комбинацией мелфалана и преднизолона (МП), мелфалана и дексаметазона (МДекс), и схемы, включающие бортезомиб, талидомид или леналидомид. Ранняя диагностика повышает эффективность терапии. Мы поставили целью ретроспективно проанализировать результаты лечения больных с первичным AL-амилоидозом, наблюдавшихся в отделении нефрологии ГКБ им. С.П. Боткина в течение 15 лет. Материалы и методы. Используя электронную базу данных, мы отобрали 75 больных с гистологически доказанным AL-амилоидозом с поражением почек, лечившихся в нашей клинике за период с 1998-го по 2013 г. Обследование, помимо общеклинического, включало в себя иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи, биопсию почки (БП) с проведением световой микроскопии, иммунофлюоресцентного и в части случаев электронно-микроскопического исследования, стернальную пункцию и/или трепанобиопсию костного мозга со световой микроскопией и иммуногистохимическим исследованием. Пациенты с множественной миеломой и макроглобулинемией Вальдестрема были исключены из последующего анализа. В исследование вошли 57 пациентов с первичным AL-амилоидозом, получавшие лечение по схемам ТАСК, МП, МДексиБ, либо только поддерживающую терапию (ПТ). Результаты. 57 больных с первичным AL-амилоидозом, что составило 76% от всех случаев гистологически верифицированного AL-амилоидоза, 30 (52,6%) мужчин и 27 (47,3%) женщин, медиана возраста 57 [34; 81] лет. Клинические данные, схемы и результаты лечения представлены в таблице. Выводы. Больные с первичным амилоидозом составляют более 3/4 всех случаев морфологически верифицированного AL-амилоидоза. У подавляющего большинства пациентов диагноз устанавливается поздно, на стадии нефротического синдрома, причем более чем в половине случаев уже при наличии почечной недостаточности и/или полиорганного поражения. Именно это обстоятельство существенно ограничивает возможности ХТ и приводит к значительной частоте развития тХПН и высокой смертности, с общей частотой неблагоприятных исходов почти 60%. Так, несмотря на то что в группе больных, получавших ХТ, почти в половине случаев удалось достичь гематологического ответа, лишь немногим более чем у трети больных развилась органная ремиссия. Тем не менее, хотя общая смертность составила около 30% и не различалась в группах больных, получавших и не получавших ХТ, почечная смерть констатирована среди больных, не получавших ХТ, в 2,5 раза чаще, чем среди леченных ХТ. Различий между подгруппами лечения не выявлено, что, вероятно, связано с относительно небольшим количеством больных в каждой из подгрупп.