Острое повреждение почек у пациентов с острым инфарктом миокарда

Цель: определить частоту и выраженность острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Материалы и методы. Обследовано 30 пациентов (18 мужчин и 12 женщин), экстренно госпитализированных с диагнозом «ОИМ» в ОРИТ Городской больницы № 4 г. Владимира. Средний возраст пациентов составил 63 [53; 74] года. Оценку поражения почек проводили в соответствии с критериями RIFLE (2002 г.) и AKIN (2007 г.) по уровню и динамике креатининемии, расчетной СКФ (рСКФ-EPI), объему выделенной мочи – почасовому диурезу. Кроме того, у всех 30 больных полуколичественным методом оценивали величину альбуминурии – общепринятого маркера структурного повреждения почки (Micral-test, «Рош Диагностика ГмбХ», ФРГ), также у всех больных мониторировали функцию почек на основании определении рСКФ-EPI на 3, 7, 14-й дни стационарного лечения. Результаты. В группе пациентов с ОИМ средний уровень креатининемии исходно составил 104 [96; 116] мкмоль/л, гиперкреатининемия выявлена у 9 (30%) пациентов. Средний уровень рСКФ-EPI – 67,5 [50; 68] мл/мин/1,73 м2. Среди 30 пациентов с ОИМ на основании увеличения уровня креатининемии или снижения СКФ у 3 (10%) больных установлен класс R (риск) ОПП по RIFLE, у 4 (13%) пациентов установлена I стадия ОПП согласно критериям AKIN. По второму критерию, оценивающему почасовой диурез, ОПП (RIFLE и AKIN) выявлено у 28 (93,3%) пациентов. Из 28 пациентов с ОПП у 11 (39,3%) диагностированы класс R (RIFLE) или I стадия ОПП (AKIN), у остальных 17 (60,7%) – класс I (повреждение, RIFLE) или стадия II (AKIN). Однако обращает на себя внимание существенное различие в частоте ОПП при использовании разных критериев. Так, ОПП диагностировано у 28 (93,3%) больных с ОИМ на основании критерия снижения диуреза. У 11 (39,3%) из 28 пациентов установлен класс R по критериям RIFLE и/или I стадия ОПП по AKIN, у остальных 17 (60,7%) пациентов повреждение почек соответствовало более высокому классу I (повреждение) по системе стратификации RIFLE и стадии II ОПП по AKIN. Нами было установлено, что всем пациентам с ОИМ в первые часы заболевания вводили морфин, обладающий свойствами повышать тонус гладкой мускулатуры, сфинктеров мочевого пузыря, активировать синтез антидиуретического гормона, что обусловливает нарушение уродинамики и снижает выработку первичной мочи. Принимая во внимание факт того, что уменьшение диуреза, столь часто наблюдаемое нами у пациентов с ОИМ в первые 6 часов пребывания в стационаре, отчасти может быть фармакологически обусловленным, мы посчитали обоснованным провести оценку диуреза после окончания действия морфина, через 6 часов после введения препарата. После такой временной коррекции только у 10 (33%) из 30 пациентов с ОИМ выявлено уменьшение диуреза, соответствующее классу I ОПП по RIFLE и II стадии ОПП по AKIN. Таким образом, частота ОПП в исследованной группе больных с ОИМ уменьшилась втрое. Однако критерий ОПП, основанный на оценке величины диуреза, продолжал оставаться более чувствительным критерием ОПП, чем снижение СКФ или увеличение уровня креатинина. Кроме того, не у всех пациентов с олигурией развивается снижение фильтрационной функции почек. У всех исследованных пациентов с ОИМ была выявлена альбуминурия: у 7 (23,3%) пациентов ее величина составила 20 мг/л, у 14 (46,7%) – 50 мг/л, у 9 (30%) – 100 мг/л. По результатам проведенного исследования, согласно рекомендациям KDIGO, частота развития ОПП у больных с ОИМ составляет 93%, соотношение подгрупп с I и II стадией ОПП составило 2:3, что обусловлено, по-видимому, высокой чувствительностью критерия, основанного на почасовом измерении диуреза. Частота ОПП среди больных с ОИМ по критерию уменьшения СКФ и/или повышения уровня креатинина составила 10% по системе RIFLE и 13% по критериям AKIN. Выводы. Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о высокой частоте ОПП среди пациентов с ОИМ. В реальной клинической практике диурез, как один из двух основных диагностических критериев ОПП, оказался существенно более чувствительным маркером повреждения почек, чем лабораторные маркеры ухудшения функции почек – повышение уровня креатинина или уменьшение СКФ. Так, почти у половины больных ОПП установлено только по 1 критерию – изолированному снижению диуреза. Обращает на себя внимание, что практически у всех пациентов с ОИМ, даже в отсутствии ОПП, обнаружена альбуминурия, что свидетельствует не только о дисфункции, но и о структурных повреждениях почек в этой группе кардиологических пациентов и обосновывает проведение среди них не только кардио-, но и нефропротективной стратегии.