Острое повреждение почек у детей, по данным Национального центра охраны материнства и детства

Актуальность проблемы острого повреждения почек определяется его частотой, тяжестью течения, высокой летальностью и неблагоприятным исходом. В связи с этим целью настоящего исследования стал анализ историй болезни детей с острым повреждением почек по данным Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМиД), для определения тактики ведения. В 2002 г. были предложены временные критерии RIFLE для определения ОПП и его стадий. Аббревиатура RIFLE обозначает три градации ОПП по увеличению тяжести острой почечной дисфункции (Risk – риск; Injury – повреждение; Failure – недостаточность; соответственно R, I и F) на основании оценки динамических изменений уровней креатинина сыворотки, а также двух критериев (Loss – потеря и End-stage renal disease – терминальная стадия почечной недостаточности (ТСПН); соответственно L и E) на основании оценки продолжительности потери почечной функции. Термин Loss (потеря) характеризует наличие персистирующей почечной недостаточности более 4 нед., а термин End-stage renal disease – персистирующую более 3 мес. почечную недостаточность. В 2005 г. рабочая группа международного консорциума AKIN (Acute Kidney Injury Network) предложила использовать термин «острое повреждение почек» (ОПП) вместо термина «острая почечная недостаточность» с целью отображения полного спектра острой почечной дисфункции. В последние годы термин «ОПП» используют для обозначения любого спектра острого нарушения функции почек и рассматривают более приемлемым для обозначения синдрома, ранее называемого «острая почечная недостаточность». Цель такой замены в терминологии – подчеркнуть более широкий спектр клинических и лабораторных проявлений при ОПП, чем при ранее обозначаемой острой почечной недостаточности, подразумевавшей почечную недостаточность, требующую проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) – гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию почки. Рабочая группа AKIN в 2005 г. определила ОПП как снижение функции почек, при котором отмечают не более чем за 48 часов абсолютное увеличение сывороточного креатинина на 0,3 мг/дл (25 мкмоль/л) или более и относительное увеличение сывороточного креатинина на 50% и более; или документированная олигурия – менее 0,5 мл/кг/ч более чем в течение 6 часов, несмотря на адекватное восполнение жидкости [1–3]. Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализированы истории болезней больных, госпитализированных c ОПП в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с января по июль 2013 года. Количество больных 9, возраст 13,4 ± 2,6 мес., из них 44,4% (n = 4) мальчиков, 55,5% (n = 5) девочек. Все больные были из Чуйской области. Результаты исследования. Анализ направлений показал, что в большинстве случаев (77,8%, n = 7) больные были переведены из Республиканской клинической инфекционной больницы (РКИБ), в 22,8% (n = 2) – из ЦСМ. Исследование показало, что в 77,8% (n = 7) причиной в ОПП был гемолитико-уремический синдром (ГУС), редко встречались синдром Рея и отравление неуточненного генеза – по 11,1% (n = 1). Гемолитико-уремический синдром (ГУС) сопровождается: микроангиопатической (неиммунной) гемолитической анемией (тест Кумбса отрицательный); тромбоцитопенией; острым повреждением почек. Типичный ГУС вызывается шигаподобным токсином Stx1 Shigella disenteria и шигаподобным токсином Stx2 Escherichia coli O157:Н7. Все больные с ГУС были в возрасте до 3 лет, что, видимо, обусловлено, тем, что только у детей до 3 лет находят специфические рецепторы к шиготоксину. В группе детей ГУС, переведенных из РКИБ, исследование кала на дизгруппу проводилось в 57,1% (4 из 7), при этом результат у всех отрицательный, роста флоры не отмечено. Синдром Рея составил 11,1% в структуре причин ОПП. Это проявления острой невоспалительной энцефалопатии и жировой дегенерации внутренних органов. При этом чаще отсутствуют явления воспалительного заболевания головного мозга, при наличии отека головного мозга, жировых изменений в печени и имеющего значение для клиницистов повышения трансаминаз. Причина заболевания не выяснена, основное нарушение, кажется, связано с острым генерализированным выпадением функций митохондрий. Синдром Рея в основном наблюдается после вирусных заболеваний (ветряная оспа, герпес, грипп и парагрипп), при приеме медикаментов (салицилаты, вальпорат, гипоглицин), инсектицидов, бактериальных эндотоксинов, при наличии врожденных нарушений обмена веществ. На сегодня состояние больных крайне тяжелое, за счет проявлений отека мозга, комы II–III, ДВС-синдрома, дыхательной, почечной и печеночной недостаточности. В 11,1% (n = 1) причиной ОПП стало отравление неуточненной этиологии. Длительность анурии стала признаком прогнозирования ОПП – так, в категории больных с ГУС длительность анурии к моменту подключения экстракорпоральной терапии составила 4,5 ± 0,7 дня, в категории отравлений неуточненной этиологии была олигурия в течение 7 дней, синдром Рея – анурия 2 дня. Заместительная почечная терапия в Республике Казахстан проводилась в 100% случаев, острый гемодиализ 77,8 % (n = 7), частота 10,5 ± 3,2 сеанса, перитонеальный диализ у 22,8% (n = 2). Летальность составила 44,4%, из них в группе больных с ГУС – 42,8% (3 из 7), на 1-е сутки – 33,3% (n = 1), на 7-е сутки – 33,3% (n = 1), на 57-е сутки – 33,3%. Возраст детей в данной категории составил 9,6 ± 1,3 мес. Больная отравлением неуточненной этиологии с аномалией развития мочевой системы умерла на 14-й день госпитализации от полиорганной недостаточности, возраст 32 месяца. Выздоровление в 33,3% (3 из 9), все пациенты были из группы ГУС, при этом 66,6% (2 из 3) получали перитонеальный диализ, возраст 14,6 ± 2,6 мес. Хронический интерстициальный нефрит развился у 14,2% (1 из 7) из группы ГУС. Заключение. Таким образом, прогноз терапии при ОПП зависит: а) от этиологического фактора развития ОПП; наиболее частой причиной ОПП был ГУС у 77,8% детей; б) сроков, эффективности и метода экстракорпоральной терапии, возраста больного; летальность преобладала в возрасте до 1 года. Проблемы: 1. Нет качественной, своевременной диагностики этиологического фактора развития кишечной инфекции. 2. Проблемы в проведении острого гемодиализа, в связи: – с отсутствием расходного материала для гемодиализа для детей – за период наблюдения расходные материалы приобретались родителями больных детей (г. Алматы, г. Москва), стоимость одного расходного материала (система и фильтр) в среднем 54 евро; – высоким риском осложнений у пациентов на гемодиализе в связи с развитием системной гипотензии, а также возможностью системной гипокоагуляции. Предложения 1. Улучшение лабораторной диагностики: качественная бактериологическая лаборатория, оценка реакции Кумбса, КЩС. 2. Внедрение перитонеального диализа, его преимущества: может использоваться в регионах, где отсутствуют технические возможности для проведения гемодиализа, при проведении перитонеального диализа существенно снижается риск развития системной гипотензии, а также исключается возможность системной гипокоагуляции, контроль метаболических нарушений, достигаемый перитонеальным диализом, определяет его преимущество перед вено-венозной гемофильтрацией. Вместе с тем проведение перитонеального диализа сопряжено с риском развития перитонита, особенно у больных с ОПП, ассоциированным с инфек-цией.

1. Akcan-Arikan A. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury/ A. Akcan-Arikan, M. Zappitelli, L.L. Loftis, K.K. Washburn [et al.] // Kidney international. 2007. Vol. 71. P. 1028–1035.

2. http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_kidney_injury#cite_note-pmid17331245Crit. Care. 2007. Vol. 11 (1). P. 401. Published online 2007 January 9, doi: 10.1186/cc5121.

3. Schneider J., Khemani R., Grushkin C. et al. Serum creatinine as stratified in the RIFLE score for acute kidney injury is associated with mortality and length of stay for children in the pediatric intensive care unit // Crit. Care Med. 2010. Vol. 38 (3). P. 933–939.4.