Особенности преэклампсии у пациенток с хронической болезнью почек

Цель: изучить особенности преэклампсии у пациенток с хронической болезнью почек (ХБП) в сравнении с преэклампсией у пациенток общей популяции.

Материалы и методы: в проспективном наблюдательном исследовании проанализировано течение преэклампсии у 24 женщин с ХБП (группа 1) и 39 женщин общей популяции (группа 2) без отягощенного соматического анамнеза. Проведен анализ соматического и акушерского анамнеза, срок манифестации и наличие осложнений преэклампсии, АД, стандартных клинических и биохимических показателей. У пациенток с ХБП с известным догестационным уровнем креатинина оценивали физиологический ответ почек на беременность, определяемый как снижение креатинина сыворотки в I триместре более чем на 10%. У 13 пациенток с ХБП в качестве дополнительного лабораторного маркера преэклампсии исследовали ангиогенный коэффициент (sFlt-1/PLGF).

Результаты: пациентки в обеих группах не различались по возрасту и паритету. В первой группе ХБП 1 стадии имели 13 (54%) пациенток, ХБП 2-3 (12,5%), ХБП 3А-5 (21%) и по одной пациентке с ХБП 3Б, 4 и 5 (получающей гемодиализ). 19 (79%) женщин с ХБП до зачатия имели АГ и/или ПУ и/или нарушение функции почек либо сочетание этих факторов. Физиологический ответ почек на беременность имели 3 пациентки из 16. Ранняя преэклампсия развилась у 58,3% пациенток первой группы против 35,3% во второй (p= 0,082). Срок преэклампсии обратно коррелировал со стадией ХБП (r = -0,630; p = 0,001). У всех пациенток с ХБП по мере прогрессирования беременности отмечалось нарастание ПУ, достигшей к моменту преэклампсии нефротического уровня у 54% женщин. Острое повреждение почек наблюдалось у 20% пациенток первой группы и 18% – второй. Микроангиопатические осложнения преэклампсии (HELLP-синдром и изолированные гематологические признаки ТМА) отмечены 8 пациенток в общепопуляционной группе и у 1 – основной. Несоответствие выраженности артериальной гипертонии тяжести преэклампсии наблюдалось у 33% пациенток с ХБП и 26% второй группы. Среднее значение sFlt-1/PLGF у пациенток с ранними стадиями ХБП (n = 9) составило 81,0±24,0, с поздними (n = 4): 14±8.

Заключение: особенностями преэклампсии при ХБП можно считать ранний дебют, нарастание ПУ, достигающей в половине случаев нефротического уровня к моменту диагностики преэклампсии, и отсутствие физиологического ответа почек на беременность в I триместре беременности. Недостаточная информативность ангиогенного коэффициента как дополнительного маркера преэклампсии при поздних стадиях ХБП, оказалась неожиданностью, требующей исследования на большей группе пациенток.

1. Kassebaum N. J., Barber R. M., Bhutta Z. A., et al. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. 2016. 388(10053): 1775-1812. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31470-2

2. Rana S., Lemoine E. et al. Preeclampsia: Pathophysiology, Challenges, and Perspectives. Circulation Research. 2019. 124(7):1094-1112. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313276

3. Giorgione V., Ridder A., Kalafat E. et al. Incidence of postpartum hypertension within 2 years of a pregnancy complicated by pre-eclampsia: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2021. 128(3):495-503. doi: 10.1111/1471-0528.16545

4. Coutinho T., Lamai O., Nerenberg K.. Hypertensive disorders of pregnancy and cardiovascular diseases: current knowledge and future directions. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018. 20(7):56. doi: 10.1007/s11936-018-0653-8

5. Tooher J., Thornton C., Makris A., et al. All hypertensive disorders of pregnancy increase the risk of future cardiovascular disease. Hypertension. 2017. 70(4):798-803. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09246

6. Barrett P.M., McCarthy F.P., Evans M., et al. Hypertensive disorders of pregnancy and the risk of chronic kidney disease: A Swedish registry-based cohort study. PLoS Med. 2020. 17(8):e1003255. doi: 10.1371/journal.pmed.1003255

7. Vikse B. E., Irgens L. M., Leivestad T., et al. Preeclampsia and the Risk of End-Stage Renal Disease. N Engl JMed. 2008. 359(8):800-809. doi: 10.1056/NEJMoa0706790

8. Khashan A. S., Evans M., Kublickas M., et al. Preeclampsia and risk of end stage kidney disease: A Swedish nationwide cohort study. PLOS Medicine/ 2019. 16(7):e1002875. doi: 10.1371/journal.pmed.1002875

9. Zhang J.J., Ma X.X., Hao L., et al. A systematic review and meta-analysis of outcomes of pregnancy in CKD and CKD outcomes in pregnancy. Clin J Am Soc Nephrol. 2015. 10(11):1964-1978 doi: 10.2215/CJN.09250914

10. Cabiddu G., Castellino S., et al. A best practice position statement on pregnancy in chronic kidney disease: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. J. Nephrol. 2016. 29(3):277-303. doi: 10.1007/s40620-016-0285-6

11. Клинические рекомендации – Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ.

12. Brown M.A., Laura M.A., Louise K.C., et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertension. 2018. 13:291-310. doi: 10.1016/j.preghy.2018.05.004

13. Piccoli G.B., Cabiddu G., Attini A.,et al. Risk of Adverse Pregnancy Outcomes in Women with CKD. Am Soc Nephrol. 2015. 26(8):2011-2022. doi: 10.1681/ASN.2014050459

14. Bramham K., Seed P.T., Lightstone L., et al. Diagnostic and predictive biomarkers for pre-eclampsia in patients with established hypertension and chronic kidney disease. Kidney International. 2016. 89(4):874-885. doi: 10.1016/j.kint.2015.10.012

15. Lokki A.I., Heikkinen-Eloranta J. Pregnancy induced TMA in severe preeclampsia results from complement-mediated thromboinflammation. Human Immunology. 2021. 82(5):371- 378. doi: 10.1016/j.humimm.2021.03.006

16. Wiles K., Bramham K., Seed P. T., et al. Diagnostic indicators of superimposed pre-eclampsia in women with chronic kidney disease. Kidney International Reports. 2019. 4(6):842-853. doi: 10.1016/j.ekir.2019.03.012

17. Morton A., Burke M. et al. Changes in proteinuria and diagnosing preeclampsia in CKD pregnancy. Pregnancy Hypertension. 2020. 20:92-95. doi: 10.1016/j.preghy.2020.03.005

18. Prakash J., Pant P., Prakash S. et al. Changing picture of acute kidney injury in pregnancy: Study of 259 cases over a period of 33 years. Indian J Nephrol. 2016.26(4):262-267. doi: 10.4103/0971-4065.202406

19. Stepan H., Herraiz I., Schlembach D. et al. Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of preeclampsia in singleton pregnancy: implications for clinical practice. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2015. 45(3):241-246. doi: 10.1002/uog.14799

20. Moghaddas S.H., Zununi V.S., Ardalan M. Preeclampsia: A close look at renal dysfunction. Biomedicine and Pharmacotherapy. 2019. 109:408-416. doi: 10.1016/j.biopha.2018.10.082

21. Karumanchi S.A., Maynard S.E., Stillman I.E. et al. Preeclampsia: A renal perspective. Kidney International. 2003. 67(6):2101-2113. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00316.x

22. Piccoli G. B., Fassio F., Attini R. et al. Pregnancy in CKD: whom should we follow and why? Nephrology Dialysis Transplantation. 2012. 27(3):iii111-iii118. doi: 10.1093/ndt/gfs302

23. Wiles K., Webster P., Seed P. T. et al. The impact of chronic kidney disease Stages 3–5 on pregnancy outcomes. Nephrology Dialysis Transplantation. 2020. 36(11):2008-2017. doi: 10.1093/ndt/gfaa247

24. Piccoli G.B., Zakharova E., et al. Pregnancy in Chronic Kidney Disease: Need for Higher Awareness. A Pragmatic Review Focused on What Could Be Improved in the Different CKD Stages and Phases. J. Clin. Med. 2018. 7(11):415. doi: 10.3390/jcm7110415

25. Никольская И.Г., Прокопенко Е.И., Новикова С.В. и соав., Осложнения и исходы беременности при хронической почечной недостаточности. Альманах клинической медицины. 2015. 37:52-69. doi: 10.18786/2072-0505-2015-37-52-69

26. Odutayo A., Hladunewich M. Obstetric nephrology: renal hemodynamic and metabolic physiology in normal pregnancy. Clinical journal of the American Society of Nephrology. 2012. 7(12):2073-80. doi: 10.2215/CJN.00470112

27. Williams D., Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. British medical journal. 2008. 336(7637):211-215. doi: 10.1136/bmj.39406.652986.BE

28. Меркушева Л.И., Козловская Н.Л. Поражение почек при преэклампсии: вгляд нефролога. (Обзор литературы). Нефрология. 2018. 22(2):30-38. DOI: 10.24884/1561-6274-2018-22-2-30-38

29. Bello A.K., Levin A., Lunney M. et al. Status of care for end stage kidney disease in countries and regions worldwide: international cross sectional survey. BMJ. 2019. 367:l5873. doi: 10.1136/bmj.l5873

30. Webster P., Lightstone L. et al. Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation. Kidney International. 2017. 91(5):1047-1056. doi: 10.1016/j.kint.2016.10.045

31. Munkhaugen J., Lydersen S., Romundstad P.R. et al. Kidney function and future risk for adverse pregnancy outcomes: a population-based study from HUNT II, Norway. Nephrol Dial Transplant. 2009. 24(12):3744-3750. doi: 10.1093/ndt/gfp320

32. Jones D.C., Hayslett J.P. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl JMed 1996. 335(4):226-32. doi: 10.1056/NEJM199607253350402

33. Williams D., Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ. 336(7637):211-215. doi: 10.1136/bmj.39406.652986.BE

34. Демографический ежегодник России. Статистический сборник 2021. Стр. 66.

35. Архангельский В.Н., Калачикова О.Н. Возраст матери при рождении первого ребенка: динамика, региональные различия, детерминация. Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2020. 13(5):200–217. doi: 10.15838/esc.2020.5.71.12

36. Перевод на русский язык Клинических практических рекомендаций KDIGO 2021 по лечению гломерулярных болезней. И.Н. Бобкова, Н.М. Буланов, Е.В. Захарова и соавт. под общей редакцией Е.В. Захаровой. Нефрология и диализ. 2022. 24(4):577-874. doi: 10.28996/2618-9801-2022-4-577-874

37. Homer C.S., Brown M.A., Mangos G. et al. Non-proteinuric pre-eclampsia: a novel risk indicator in women with gestational hypertension. J. Hypertens. 2008. 26(2):295-302. doi: 10.1097/HJH.0b013e3282f1a953

38. Шалина Р.И., Михалева Л.М., Симухина М.А. и соавт. Особенности клинического течения тяжелых форм преэклампсии в современных условиях. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2017. 16(6):16-23. DOI: 10.20953/1726-1678-2017-6-16-23

39. Roberts M., Lindheimer M.D., Davison J.M. Altered glomerular permselectivity to neutral dextrans and heteroporous membrane modeling in human pregnancy. Am J Physiol. 1996. 270(2 Pt):F338-F343. doi: 10.1152/ajprenal.1996.270.2.F338

40. Wiles K., Chappell L. C., Lightstone L. et al. Updates in Diagnosis and Management of Preeclampsia in Women with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2020. 15(9):1371-1380. doi: 10.2215/CJN.15121219

41. Masini G., Foo L.F., Tay J. et al. Reply: preeclampsia has 2 phenotypes that require different treatment strategies. Am J Obstet Gynecol. 2021. 227(1):114-115. doi: 10.1016/j.ajog.2021.09.006

42. Терехина В.Ю., Николаева М.Г., Момот А.П. и соав. Сохраняющаяся дисфункция эндотелия у пациенток с ранней преэклампсией в анамнезе и особенности прегравидарной подготовки. Бюллетень медицинской науки. 2022. 3(27):65- 73.doi 10.31684/25418475_2022_3_65

43. Soto E., Romero R., Kusanovic J.P. et al. Late-onset preeclampsia is associated with an imbalance of angiogenic and antiangiogenic factors in patients with and without placental lesions consistent with maternal underperfusion. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015. 25(5):498-507. doi: 10.3109/14767058.2011.591461

44. Козловская Н.Л, Меркушева Л.И, Кирсанова Т.В. и соавт. Дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза и клинические особенности «ранней» и «своевременной» ПЭ. Взгляд нефролога. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2014. 1(1):13-21.https://archivog.com/2313-8726/article/view/35458

45. Myatt L., Roberts J.M. Preeclampsia: syndrome or disease? Curr Hypertens Rep. 2015.17(11):83. doi: 10.1007/s11906-015-0595-4

46. Jena M.K., Sharma N.R., Petitt M. et al. Pathogenesis of Preeclampsia and Therapeutic Approaches Targeting the Placenta. Biomolecules. 2020. 10(6):953. doi: 10.3390/biom10060953

47. Vaisbuch E., Mazaki-Tovi S. Preeclampsia, portliness, and perturbation of adipose tissue function-are we beginning to connect the Dots? Am J Hypertens. 2017. 30(6):559-560. doi: 10.1093/ajh/hpx040

48. Roberts J.M., Catov J.M. Preeclampsia more than 1 disease: or is it? Hypertension. 2008. 51(4):989-990. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.100248

49. Cote A.M., Sauve N. The management challenges of nonpreeclampsia-related nephrotic syndrome in pregnancy. Obstetric Medicine. 2011. 4:133-139 doi: 10.1258/om.2011.110001

50. Rolfo A., Attini R., Nuzzo A.M. et al. Chronic kidney disease may be differentially diagnosed from preeclampsia by serum biomarkers. Kidney Int. 2013. 83(1):177-181. doi: 10.1038/ki.2012.348

51. Темирбулатов Р.Р., Беженарь В.Ф., Смирнов А.В. Дифференциальная диагностика преэклампсии у пациенток с хронической болезнью почек. Нефрология 2019; 23 (1):45- 50. doi: 10.24884/1561-6274-2019-23-1-45-50

52. Morisawa H., Hirashima C., Sano M. et al. Difficulty of predicting early-onset super-imposed preeclampsia in pregnant women with hemodialysis due to diabetic nephropathy by serum levels of sFlt-1, PlGF, and sEng. Case Reports. 2019. 9(2):101- 105. doi: 10.1007/s13730-019-00435-y

53. Sibai B.M., Stella C.L. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. 2009. 200(5):481-487. doi: 10.1016/j.ajog.2008.07.048

54. Stevens A.B., Brasuell D.M., Higdon R.N. Atypical preeclampsia – Gestational proteinuria. Journal of family medicine and primary care. 2017. 6(3):669-671. doi: 10.4103/2249-4863.222029

55. Stella C.L., Malik K.M., Sibai B.M. HELLP syndrome: an atypical presentation. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008. 198(5):e6-e8. doi: 10.1016/j.ajog.2007.12.034

56. Zeeman G.G. Neurologic complications of pre-eclampsia. Semin Perinatol. 2009. 33(3):166-72. doi: 10.1053/j.semperi.2009.02.003

57. Rolnik D.L., Wright D., Poon L.C.Y. et al. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2017. 50(4):492-495. doi: 10.1002/uog.18816

58. Roberge S., Bujold E., Nicolaides K.H. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2018. 218(3): 287-293. e1. doi: 10.1016/j.ajog.2017.11.561

59. Duley L., Meher S., Hunter K.E. et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019. 10:CD004659. doi: 10.1002/14651858.CD004659.pub3