Благоприятный исход беременности у пациентки с морбидным ожирением, сахарным диабетом 2 типа и экстремально высокой исходной протеинурией

Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) и ожирения у беременных возрастает, особенно в позднем репродуктивном возрасте. СД2, артериальная гипертония (АГ), протеинурия, снижение почечной функции повышают частоту осложнений беременности – преэклампсии (ПЭ), преждевременных родов, необходимости кесарева сечения (КС), врожденных пороков развития, дыхательных, метаболических нарушений у новорожденных, перинатальной смертности, ускоренного прогрессирования хронической болезни почек у матерей.

В статье описано наблюдение незапланированной беременности у женщины 45 лет с морбидным ожирением (ИМТ 50,39), АГ, СД2, крайней высокой протеинурией (12 г/сут), прегестационным креатинином сыворотки 210 мкмоль/л. От прерывания беременности по медицинским показаниям пациентка отказалась. Была проведена коррекция сахароснижающей терапии – назначены инсулины детемир и аспарт, достигнут целевой уровень HbA1C – ниже 6%. Для профилактики ПЭ и тромбоэмболических осложнений использовались ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут и эноксапарин по 0,4 мл 2 раза в день. Неоднократно проводилась коррекция антигипертензивной терапии по результатам суточного мониторирования АД: с 26 недель применялись метилдопа, нифедипин продленного действия и бисопролол. ПЭ, задержки роста плода не отмечено. При сроке беременности 36 недель 4 дня произведено плановое КС в связи с тазовым предлежанием. Родилась девочка с признаками диабетической фетопатии массой 3290 г, длиной 51 см, оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений, мать и ребенок выписаны домой на 8-е сутки после родов.

Девочка здорова, развивается в соответствии с возрастом. После родов матери была назначена нефропротективная терапия, однако через 6 мес. пациентка самостоятельно прекратила наблюдение. Известно, что через 1,5 года после родов был начат программный гемодиализ. Благоприятный акушерский исход достигнут за счет мультидисциплинарного наблюдения, профилактики осложнений, строгой коррекции гликемии и АД.

1. Coton S.J., Nazareth I., Petersen I. A cohort study of trends in the prevalence of pregestational diabetes in pregnancy recorded in UK general practice between 1995 and 2012. BMJ Open 2016;6: e009494. doi:10.1136/bmjopen-2015009494

2. Ngwezi D.P., Savu A., Yeung R.O. et al. Temporal trends in type 1, type 2, and gestational diabetes in pregnancy: impact of rural residence, ethnicity, and material deprivation. Can J Diabetes. 2023 Dec;47(8):672-679.e3. doi: 10.1016/j.jcjd.2023.07.007

3. Raets L., Ingelbrecht A., Benhalima K. Management of type 2 diabetes in pregnancy: a narrative review. Front Endocrinol (Lausanne). 2023:14:1193271. doi: 10.3389/fendo.2023.1193271

4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Management of diabetes in pregnancy: standards of care in diabetes – 2024. Diabetes Care 2024;47(Supplement_1): S282– S29. doi:10.2337/dc24-S015

5. Clement N.S., Abul A., Farrelly R. et al. Pregnancy Outcomes in Type 2 Diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2024: S0002-9378(24)01176-1. doi: 10.1016/j.ajog.2024.11.026

6. Drabløs M., Risstad H., Alnæs-Katjavivi P., Qvigstad E. Pregnancy outcomes in type 2 versus type 1 diabetes: systematic review with meta-analyses. Endocr Connect. 2024 25;13(12):e240066. doi: 10.1530/EC-24-0066

7. Li S., Ma S., Yao X., Liu P. Effects of Metabolic Syndrome on Pregnancy Outcomes in Women Without Polycystic Ovary Syndrome. J Endocr Soc. 2024;8(10):bvae143. doi: 10.1210/jendso/bvae143

8. Yang S.T., Liu C.H., Ma S.H. et al. Association between Pre-Pregnancy Overweightness/Obesity and Pregnancy Outcomes in Women with Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jul 26;19(15):9094. doi: 10.3390/ijerph19159094

9. Jin M., Liu X., Liu X. et al. Association of pre-/early pregnancy high blood pressure and pregnancy outcomes: a systemic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2024 Dec;37(1):2296366. doi: 10.1080/14767058.2023.2296366

10. Relph S., Patel T., Delaney L. et al. Adverse pregnancy outcomes in women with diabetes-related microvascular disease and risks of disease progression in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2021 Nov 22;18(11):e1003856. doi: 10.1371/journal.pmed.1003856

11. Gleeson S., Svetitsky S., Frise C. Diabetic kidney disease and pregnancy outcomes: a systematic review. Brit J Diab. 2021; 21 (2): 175-185. doi: 10.15277/bjd.2021.306

12. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/288_2

13. Henderson J.T., Whitlock E.P., O’Connor E. et al. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;160(10):695-703. doi: 10.7326/M13-2844

14. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/637_2

15. Piccoli G.B., Cabiddu G., Attini R. et al. Risk of Adverse Pregnancy Outcomes in Women with CKD. J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2011-22. doi: 10.1681/ASN.2014050459

16. Yuan F., Li Z., Chen S. et al. Risk prediction for preeclampsia in CKD patients: development of a model in a retrospective cohort. J Nephrol. 2024 Dec;37(9):2499-2508. doi: 10.1007/s40620-024-02010-w

17. Прокопенко Е.И., Никольская И.Г., Губина Д.В. Беременность у пациенток с первичным хроническим гломерулонефритом в эру профилактики ассоциированных с плацентой осложнений. Обзор литературы и анализ исходов 120 беременностей в одном центре. Нефрология и диализ. 2021; 23(4): 526-538. doi: 10.28996/2618-9801-2021-4-526-538

18. Koirala P., Garovic V., Irene Dato M., Kattah A. Role of chronic kidney disease and risk factors in preeclampsia. Pregnancy Hypertens. 2024 Sep; 37:101146. doi: 10.1016/j.preghy.2024.101146

19. Bertagnolli M. Mitigating preeclampsia risk through effective uncontrolled blood pressure management. Hypertens Res. 2024;47(2):545-547. doi: 10.1038/s41440-023-01489-3

20. Salazar M.R., Espeche W.G., Minetto J. et al. Uncontrolled and masked uncontrolled blood pressure in treated pregnant women with chronic hypertension and risk for preeclampsia/eclampsia. Hypertens Res. 2023 Dec;46(12):2729-2737. doi: 10.1038/s41440-023-01443-3

21. Lauszus F.F., Rasmussen O.W., Lousen T. et al. Ambulatory blood pressure as predictor of preeclampsia in diabetic pregnancies with respect to urinary albumin excretion rate and glycemic regulation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Dec;80(12):1096-103. doi: 10.1034/j.1600-0412.2001.801204.x

22. Nørgaard S.K., Vestgaard M.J., Jørgensen I.L. et al. Diastolic blood pressure is a potentially modifiable risk factor for preeclampsia in women with pre-existing diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Apr:138:229-237. doi: 10.1016/j.diabres.2018.02.014

23. Демьянова К.А., Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В. и др. Анализ течения и исходов беременности у пациенток с поздними стадиями хронической болезни почек. Тер. Арх. 2021; 93(6): 685-692. doi: 10.26442/00403660.2021.06.200867

24. Jiang Z., Wang Y., Zhao X. et al. Obesity and chronic kidney disease. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2023;324(1): E24-E41. doi: 10.1152/ajpendo.00179.2022

25. Salvatore S.P., Chevalier J.M., Kuo S.F. et al. Kidney disease in patients with obesity: It is not always obesity-related glomerulopathy alone. Obes Res Clin Pract. 2017;11(5):597-606. doi: 10.1016/j.orcp.2017.04.003

26. Wiles K., Webster P., Seed P.T. et al. The impact of chronic kidney disease Stages 3-5 on pregnancy outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2021 Nov 9;36(11):2008-2017. doi: 10.1093/ndt/gfaa247

27. Svetitsky S., Lightstone L., Wiles K. Pregnancy in women with nephrotic-range proteinuria: A retrospective cohort study. Obstet Med. 2024 Jun;17(2):96-100. doi: 10.1177/1753495X231201896

28. Гуссаова С.С., Бобкова И.Н., Яшков Ю.И. и др. Изменение метаболических показателей и скорости клубочковой фильтрации у больных морбидным ожирением после бариатрических операций. Тер Архив. 2020; 92(6): 53-59. doi: 10.26442/00403660.2020.06.000674

29. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024; 105 (Suppl 4S): S117–S314. PMID: 38490803

30. Inzani I., Ozanne S.E. Programming by maternal obesity: a pathway to poor cardiometabolic health in the off-spring. Proc Nutr Soc. 2022 Sep;81(3):227-242. doi: 10.1017/S0029665122001914