Раннее выявление заболеваний почек может обеспечить защиту их здоровья, предотвратить прогрессирование заболевания и связанные с ним осложнения, уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний и снизить летальность. Мы должны спросить: «В порядке ли ваши почки?», и использовать уровень креатинина в сыворотке крови для оценки функции почек и альбумина в моче для оценки повреждения почек и эндотелия. Выявление причин и факторов риска хронической болезни почек (ХБП) включает в себя тестирование на сахарный диабет и измерение артериального давления и индекса массы тела. Сегодня, отмечая Всемирный день почки, мы утверждаем, что выявление случаев заболевания в группах высокого риска или даже общепопуляционный скрининг могут снизить бремя заболеваний почек во всем мире. Ранние стадии ХБП протекают бессимптомно, но существуют простые тесты для их диагностики, а новые, меняющие парадигму лечения ХБП методы, такие как использование ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2, значительно улучшают результаты, что тем самым, при анализе затрат и пользы служит основанием для проведения скрининга и реализации программ выявления случаев заболевания. Однако существуют многочисленные препятствия, такие как распределение ресурсов, финансирование и инфраструктура здравоохранения, а также проблема осведомленности медицинских работников и населения о заболеваниях почек. Скоординированные усилия крупнейших неправительственных организаций, занимающихся проблемами почек, по приоритизации вопросов охраны здоровья почек в повестке дня правительств, и согласование усилий по раннему выявлению болезней почек с другими текущими программами позволят добиться максимальной эффективности.

В 2017 году инициатива "Улучшение глобальных исходов болезней почек" (KDIGO) опубликовала обновленные Клинические практические рекомендации по диагностике, оценке, профилактике и лечению Минеральных и Костных нарушениях при хронической болезни почек – (МКН-ХБП). С тех пор были опубликованы новые свидетельства, касающиеся оценки нарушений минерального обмена, качества и обмена костной ткани, выявления и предотвращения кальцификации сосудов, определения целевого уровня витамина D и регулирования паратиреоидного гормона. Для углубленного рассмотрения новых взглядов в октябре 2023 года KDIGO провела Согласительную конференцию по МКН-ХБП: Прогресс и пробелы в знаниях на пути к персонализации медицинской помощи.

Участники пришли к заключению, что Рекомендации по МКН-ХБП от 2017 года в значительной степени сохранили свое соответствие доступным свидетельствам. Однако рамки Рекомендаций 2017 года, состоящих из 3 основных разделов – биохимические нарушения минерального обмена, патология кости и кальцификация сосудов – возможно, уже не наилучшим образом отражают имеющиеся в настоящее время данные, касающиеся диагностики и лечения. В будущих рекомендациях можно было бы рассмотреть минеральный гомеостаз и нарушения эндокринной системы у взрослых в контексте двух клинических синдромов: остеопороза, связанного с ХБП, включая повышенный риск переломов у пациентов с ХБП и связанную с ХБП сердечно-сосудистую патологию, включая сосудистую кальцификацию и структурные аномалии, такие как кальцификация клапанов и гипертрофия левого желудочка. Участники конференции подчеркнули, что сложность синдрома костных и сердечно-сосудистых проявлений МКН-ХБП требует индивидуального подхода к лечению.

Введение. В последние годы детский возраст стал рассматриваться как «окно возможностей» для снижения распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и уменьшения их негативного влияния на продолжительность жизни и здоровье взрослого населения. Особую группу педиатрических пациентов, имеющих высокий риск развития ССЗ в будущем, составляют дети и подростки с ХБП. Основная цель данного обзора – обоснование актуальности и предоставление теоретической базы для изучения особенностей липидного обмена у детей и подростков с ХБП. Сформулированные научно-исследовательские вопросы направлены на определение распространенности дислипидемии, проведение сравнительного анализа рекомендаций и описание результатов клинических исследований по оценке эффективности и безопасности гиполипидемических препаратов у этой группы пациентов. Методы. Выполнен описательный обзор литературы. Поиск статей проводился в PubMed и научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU.

Результаты. Из идентифицированных в результате поиска литературных источников отобрано 27 публикаций. В 11 статьях представлены результаты наблюдательных исследований, в 9 – рекомендации различных организаций по ведению детей и подростков с дислипидемией на фоне ХБП, в 7 – результаты клинических исследований по оценке эффективности и безопасности гиполипидемической терапии. Отмечено использование разных диагностических критериев дислипидемии в наблюдательных исследованиях. Согласно публикациям с рекомендуемыми критериями диагностики, частота дислипидемии у пациентов с ХБП С1-С5 без заместительной почечной терапии составила от 61,5% до 71,8%, на перитонеальном диализе – 85,1%, на гемодиализе – 76,1%, а после трансплантации почки – от 54,2% до 55,5%. Нарушения липидного обмена в большинстве случаев характеризовались повышением триглицеридов и снижением холестерина липопротеидов высокой плотности. Выявлены значительные различия в опубликованных рекомендациях о ведении детей и подростков с дислипидемией на фоне ХБП, при этом уровень достоверности доказательств этих рекомендаций был низким или очень низким. Все клинические исследования по оценке эффективности и безопасности статинов у детей с ХБП имели значительные ограничения. В большинстве случаев наблюдалось снижение основных групп липидов на фоне терапии. После коротких курсов лечения клинически значимых побочных эффектов статинов не выявлено.

Выводы. Подтверждена высокая распространенность дислипидемии у детей и подростков с ХБП. Установлена несогласованность опубликованных рекомендаций и отсутствие достаточной доказательной базы. В настоящее время приоритетным направлением для научных исследований и клинической практики остается нефармакологическая терапия, эффективное применение которой требует разработки информационных ресурсов для медицинских работников и пациентов.

Детальное сравнение эффективности сочетанных вмешательств в долгосрочное лечение, трудно, если вообще возможно, организовать в контролируемых исследованиях; нередко этому препятствуют этические соображения (нежелание отказаться от потенциально эффективных методов лечения). Пробел могут заполнить прагматические исследования или анализ значительных массивов проспективно собираемых данных, в частности, регистров. Помимо анализа их результатов, эти массивы позволяют сформировать сопоставимые группы сравнения для интервенционных исследований, что при определенных условиях может рассматриваться как квази-рандомизация.

Данные регистра заместительной почечной терапии Санкт-Петербурга за период со времени перехода диализа в систему ОМС (2009), обеспечившей точный учет старта и исходов заместительной почечной терапии, до начала пандемии COVID-19, исказившей стабильную организацию и исходы диализа, (11 лет, 4317 вновь принятых на диализ пациентов без пациентов, начавших диализ на фоне ОПП), использованы для анализа факторов, связанных с выживаемостью пациентов и относящихся непосредственно к диализу и синдромам ХБП этого периода.

Общая пятилетняя выживаемость составила 60,4%±1,5%. Факторами на старте диализа, связанными с твердыми исходами, стали возраст (+1% риска на год возраста), диагноз основного заболевания, исходные значения остаточной рСКФ ниже 5,3 мл/мин/1,73 м2 (+41%) или ниже 3,6 мл/мин/1,73 м2 (+55%), уровни фосфатемии выше 1,78 ммоль/л (+58%) и ниже 1,13 ммоль/л (+38%), кальциемии ниже и выше целевого диапазона (+57% и +120%), натриемии выше 141 ммоль/л (+62%), альбуминемии ниже 36 г/л (+22%), междиализная прибавка веса (+23% на 1% прибавки от веса тела), а также экстренность его начала. Факторами этапа программного диализа (период оценки – с 3 по 15 месяц лечения), связанными с твердыми исходами, стали фосфатемия выше 1,78 ммоль/л (+68%), кальциемия выше 2,5 ммоль/л (+122%), а также взаимодействие между ними, скорость ультрафильтрации выше 8 мл/час/кг (+165% выше для больших скоростей ультрафильтрации) – во взаимодействии с остаточной рСКФ на старте диализа, а также неблагоприятные сценарии динамики ключевых параметров качества диализа: рост фосфатемии (+72%), выход кальциемии вниз и вверх из целевого диапазона (+16% и +43%), увеличение скорости ультрафильтрации от уровня выше 10 мл/час/кг (+21%). Показатели коррекции анемии и их динамика в условиях сложившейся благоприятной практики не вошли в число значимых факторов.

Детальная характеристика пациентов в регистре позволит сформировать исторические группы сравнения для оценки эффективности вмешательств для улучшения твердых и важных суррогатных исходов диализа.

Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) и ожирения у беременных возрастает, особенно в позднем репродуктивном возрасте. СД2, артериальная гипертония (АГ), протеинурия, снижение почечной функции повышают частоту осложнений беременности – преэклампсии (ПЭ), преждевременных родов, необходимости кесарева сечения (КС), врожденных пороков развития, дыхательных, метаболических нарушений у новорожденных, перинатальной смертности, ускоренного прогрессирования хронической болезни почек у матерей.

В статье описано наблюдение незапланированной беременности у женщины 45 лет с морбидным ожирением (ИМТ 50,39), АГ, СД2, крайней высокой протеинурией (12 г/сут), прегестационным креатинином сыворотки 210 мкмоль/л. От прерывания беременности по медицинским показаниям пациентка отказалась. Была проведена коррекция сахароснижающей терапии – назначены инсулины детемир и аспарт, достигнут целевой уровень HbA1C – ниже 6%. Для профилактики ПЭ и тромбоэмболических осложнений использовались ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут и эноксапарин по 0,4 мл 2 раза в день. Неоднократно проводилась коррекция антигипертензивной терапии по результатам суточного мониторирования АД: с 26 недель применялись метилдопа, нифедипин продленного действия и бисопролол. ПЭ, задержки роста плода не отмечено. При сроке беременности 36 недель 4 дня произведено плановое КС в связи с тазовым предлежанием. Родилась девочка с признаками диабетической фетопатии массой 3290 г, длиной 51 см, оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений, мать и ребенок выписаны домой на 8-е сутки после родов.

Девочка здорова, развивается в соответствии с возрастом. После родов матери была назначена нефропротективная терапия, однако через 6 мес. пациентка самостоятельно прекратила наблюдение. Известно, что через 1,5 года после родов был начат программный гемодиализ. Благоприятный акушерский исход достигнут за счет мультидисциплинарного наблюдения, профилактики осложнений, строгой коррекции гликемии и АД.

Число пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ, во всем мире остается на высоком уровне. После формирования артериовенозной фистулы с течением времени возрастают риски потери доступа на фоне прогрессирования стеноза анастомоза, стеноза отводящей вены, патологии магистральных артерий верхней конечности. Все эти причины и их сочетания приводят к невозможности проведения адекватного гемодиализа и тромбозу фистулы.

Представлен клинический случай успешного лечения больного, длительное время находящегося на программном гемодиализе, страдающего сахарным диабетом 2 типа. У пациента выявлена патология сосудистого доступа с развитием критической ишемии правой верхней конечности и прогрессированием некрозов 3, 4 и 5 пальцев правой кисти. Учитывая объем поражения сосудистого русла, конституциональные особенности пациента и сопутствующую патологию, принято решение о проведении малоинвазивного вмешательства. Проведена баллонная ангиопластика со стентированием отводящей вены, эндоваскулярная коррекция подключичной артерии и области анастомоза артериовенозной фистулы. Пациент выписан на 4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном ультразвуковом исследовании зона реконструкции и область артериовенозной фистулы функционируют. Повторно больной обратился на 47 сутки послеоперационного периода. Жалоб на болевой синдром не предъявляет, выполнена некрэктомия дистальной фаланги 3 пальца правой кисти. 4 и 5 пальцы без трофических изменений. Программный гемодиализ проводится через фистулу, патологии зоны доступа не выявлено. Представленный клинический случай оказания помощи пациенту с сочетанным поражением магистральных артерий и зоны доступа для диализа демонстрирует высокую безопасность и эффективность. Однако необходимы дальнейшие исследования и клинические наблюдения для разработки более четкого алгоритма лечения и широкого внедрения в практику.

Рабочая группа KDIGO по разработке Клинических практических рекомендациий по ведению васкулита, ассоциированного с антителами к цитоплазме нейтрофилов выпустила поправки к сопроводительному тексту Практического совета 9.3.1.9 и Рисунку 12.

3 января 2025 г. исполнилось 90 лет выдающемуся ученому, клиницисту-нефрологу профессору В.М. Ермоленко.