Опыт лечения пациента с критической ишемией верхней конечности, получающего программный гемодиализ: клиническое наблюдение

Число пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ, во всем мире остается на высоком уровне. После формирования артериовенозной фистулы с течением времени возрастают риски потери доступа на фоне прогрессирования стеноза анастомоза, стеноза отводящей вены, патологии магистральных артерий верхней конечности. Все эти причины и их сочетания приводят к невозможности проведения адекватного гемодиализа и тромбозу фистулы.

Представлен клинический случай успешного лечения больного, длительное время находящегося на программном гемодиализе, страдающего сахарным диабетом 2 типа. У пациента выявлена патология сосудистого доступа с развитием критической ишемии правой верхней конечности и прогрессированием некрозов 3, 4 и 5 пальцев правой кисти. Учитывая объем поражения сосудистого русла, конституциональные особенности пациента и сопутствующую патологию, принято решение о проведении малоинвазивного вмешательства. Проведена баллонная ангиопластика со стентированием отводящей вены, эндоваскулярная коррекция подключичной артерии и области анастомоза артериовенозной фистулы. Пациент выписан на 4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном ультразвуковом исследовании зона реконструкции и область артериовенозной фистулы функционируют. Повторно больной обратился на 47 сутки послеоперационного периода. Жалоб на болевой синдром не предъявляет, выполнена некрэктомия дистальной фаланги 3 пальца правой кисти. 4 и 5 пальцы без трофических изменений. Программный гемодиализ проводится через фистулу, патологии зоны доступа не выявлено. Представленный клинический случай оказания помощи пациенту с сочетанным поражением магистральных артерий и зоны доступа для диализа демонстрирует высокую безопасность и эффективность. Однако необходимы дальнейшие исследования и клинические наблюдения для разработки более четкого алгоритма лечения и широкого внедрения в практику.

1. Bikbov B., Purcell C.A., Levey A.S. et al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The lancet. 2020; 395(10225):709-733. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30045-3

2. Arhuidese I.J., Orandi B.J., Nejim B., Malas M. Utilization, patency, and complications associated with vascular access for hemodialysis in the United States. J Vasc Surg. 2018 Oct; 68(4):1166-1174. doi: 10.1016/j.jvs.2018.01.049

3. Anwar S., Jafar S., Akram M. et al. Frequency of arteriovenous fistula stenosis and access recirculation in patients undergoing maintenance hemodialysis. The Professional Medical Journal. 2022; 29(05):588-594. doi: 10.29309/TPMJ/2022.29.05.6820

4. Kundu S. Central venous disease in hemodialysis patients: prevalence, etiology and treatment. The Journal of Vascular Access. 2019; 11(1):1-7. doi: 10.1177/112972981001100101

5. MacRae J.M., Dipchand C., Oliver M. et al. Arteriovenous access failure, stenosis, and thrombosis. Canadian journal of kidney health and disease. 2016; 3:2054358116669126. doi: 10.1177/2054358116669126

6. Kotagal M., Symons R.G., Hirsch I.B. et al. Perioperative hyperglycemia and risk of adverse events among patients with and without diabetes. Ann Surg. 2015; 261(1):97-103. doi: 10.1097/sla.0000000000000688

7. Kouvelos G.N., Spanos K., Antoniou G.A. et al. Balloon angioplasty versus stenting for the treatment of failing arteriovenous grafts: a meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55(2):249-256. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.11.011

8. Шабунин А.В., Дроздов П.А., Макеев Д.А. и соавт. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении стенозов центральных вен и артериовенозных фистул: непосредственные и отдаленные результаты. Нефрология и диализ. 2023; 25(1):89-97.

9. Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н., Доронина Л.П. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. Ожирение и метаболизм. 2017;14(1):41-47.

10. Leake A.E., Winger D.G., Leers S.A. et al. Management and outcomes of dialysis access-associated steal syndrome. J Vasc Surg. 2015 Mar; 61(3):754-60. doi: 10.1016/j.jvs.2014.10.038

11. Gupta N., Yuo T.H., Konig G. et al. Treatment strategies of arterial steal after arteriovenous access. J Vasc Surg. 2011 Jul; 54(1):162-167. doi: 10.1016/j.jvs.2010.10.134

12. Al Shakarchi J., Stolba J., Houston J.G., Inston N. Surgical techniques for haemodialysis access-induced distal ischaemia. J Vasc Access. 2016 Jan-Feb; 17(1):40-6. doi: 10.5301/jva.5000467

13. Wu T.Y., Wu C.K., Chen Y.Y. et al. Comparison of Percutaneous Transluminal Angioplasty with Stenting for Treatment of Central Venous Stenosis or Occlusion in Hemodialysis Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020; 43:525-540. doi: 10.1007/s00270-019-02383-7

14. Карданахишвили З.Б., Зулькарнаев А.Б., Рогозин В.В. Стентирование и изолированная баллонная ангиопластика при стенозах центральных вен у пациентов на гемодиализе. Новости хирургии. 2020; 28(5):515-526.