Особенности течения пиелонефрита у больных системной красной волчанкой

Сочетание системной красной волчанки (СКВ) и пиелонефрита представляет несомненный интерес для нефрологов. Это связано как с трудностью диагностики волчаночного гломерулонефрита (ВГН) и пиелонефрита из-за общности ряда симптомов этих заболеваний, особенно в дебюте СКВ, так и со сложностью назначения иммуносупрессивной терапии при развитии этих коморбидных состояний. Цель работы - изучение особенностей диагностики, течения пиелонефрита при СКВ, а также тактики ведения больных СКВ при развитии пиелонефрита. Обследовано 180 больных СКВ (167 женщин, 13 мужчин) в возрасте 15-62 лет. Пиелонефрит зарегистрирован у 30 пациентов (в 16,6% случаев). Сложность диагностики патологии почек в дебюте СКВ отмечалась у 6 пациентов (в 3,3% случаев). Эти больные были направлены в стационары с диагнозом «пиелонефрит» в связи с наличием субфебрилитета, общей слабости, лейкоцитурии,умеренной протеинурии (0,4-1,6 г). На отсутствие у этих пациентов дизуриче-ских расстройств, лейкоцитоза и наличие в анамнезе признаков «системности» процесса первоначально не было обращено внимания. Диагноз «СКВ, гломеруло-нефрит» был поставлен спустя 1-2 месяца после неэффективности 2-3 курсов антибактериальной терапии, тщательного повторного сбора анамнеза, проведения иммунологических исследований. У 5 пациентов из этой подгруппы после назначения глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатиков нефрит был купирован в течение 6-18 месяцев. У одной из 6 больных однозначная трактовка заболевания почек как пиелонефрита оказалась фатальной. В дебюте заболевания у нее отмечалось сочетание пиелонефрита, впервые возникшего, и ВГН, который не был распознан. Врачами был констатирован умеренный положительный эффект в лечении пиелонефрита (снижение температуры, исчезновение лейкоцитурии и бактериурии), но не было придано должного значения сохранению протеинурии (0,7-1,0 г), повышенным цифрам артериального давления. Несмотря на назначение ГКС в дозе 1,0 мг/кг массы тела, комбинированной гипотензивной терапии, проведение программной терапии циклофосфамидом, гемодиализа у больной прогрессировал нефрит, отмечалась упорная артериальная гипертензия, и спустя год после постановки диагноза СКВ и назначения лечения наступила смерть. Сочетание СКВ и пиелонефрита представляет сложности для проведения иммуносупрессивной терапии. У 8 из 30 пациентов с легкими и редкими обострениями пиелонефрита до дебюта СКВ после манифестации этого заболевания, назначения ГКС более 0,5 мг/кг массы тела течение пиелонефрита стало более тяжелым. В связи с этим у 5 больных пришлось отказаться от применения цитостатиков. У остальных 3 пациентов назначение вышеназванной терапии существенно не повлияло на течение пиелонефрита. Из 22 больных, у которых пиелонефрит развился после манифестации СКВ на фоне лечения, только у 4 пациентов присоединение этого инфекционного осложнения не потребовало изменения иммуносупрес-сивной терапии. Это были пациенты с более легким течением СКВ (индекс активности СКВ SLEDAI в период обострения не превышал 6 баллов). У остальных 18 пациентов при использовании ГКС в дозе более 0,25 мг/кг массы тела в сочетании с цитостатиками приходилось отменять цитостатики или пересматривать дозы и кратность применения этих препаратов. Это были больные с более тяжелым течением СКВ и значением SLEDAI в период обострения более 10-12 баллов, у которых помимо пиелонефрита возникали и другие инфекционные осложнения. Течение пиелонефрита у больных СКВ на фоне иммуносупрессивной терапии имело некоторые особенности: у 1/3 больных не было дизурических расстройств, у 2/3 пациентов пиелонефрит имел стертое течение, протекал без лейкоцитоза и выраженных симптомов интоксикации, что, по-видимому, было связано с подавлением клеточного и гуморального иммунитета при СКВ. Для дифференциальной диагностики с ВГН, протекающим с лейкоцитурией, наибольшее значение имело исследование бактериурии. Выводы. Таким образом, при сочетании ВГН и пиелонефрита имеют место сложности дифференциальной диагностики этих заболеваний, трудности в назначении иммуносупрессивной терапии у больных с СКВ. Для правильного ведения пациентов с этой коморбидной патологией необходимо учитывать клинические и лабораторные проявления ВГН и пиелонефрита, особенности течения пиелонефрита у больных с СКВ.