ВВЕДЕНИЕ Настоящий отчет обобщает данные за 1998–2009 г., представленные в группу регистра Российского Диализного Общества отделениями/центрами, в которых проводится заместительная почечная терапия (ЗПТ). С 2008 года Российский регистр ведется совместно Российским диализным обществом и ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития Российской Федерации. Мы постоянно совершенствуем и дополняем как анкеты регистра, так и данные отчета, для того чтобы сделать еще более информативной Общенациональную базу данных о состоянии заместительной почечной терапии в Российской Федерации. Группа Российского регистра заместительной терапии почечной недостаточности выражает искреннюю признательность всем коллегам, представившим данные. Без этого было бы невозможно составить общую картину состояния заместительной терапии при почечной недостаточности в Российской Федерации. Особую благодарность хочется выразить докторам, приславшим индивидуальные данные по больным, на основании которых возможно углубленное изучение эпидемиологии ХПН в нашей стране и выявление клинических особенностей в отдельных группах больных. Из поступивших в Регистр данных следует, что в 2009 г. в Российской Федерации ЗПТ осуществлялась в 554 отделениях/центрах¹. Из них в 2009 г. 16 центров ЗПТ ХПН были открыты (в Архангельской, Иркутской, Ленинградской, Нижегородской, Новосибирской, Омской, Пензенской, Свердловской, Тюменской и Челябинской областях, Красноярском, Пермском и Ставропольском краях, республиках Мордовия и Чечня, Ямало-Ненецком АО), 3 отделения (в Курской области и два отделения в центрах федерального подчинения в Москве) были закрыты. По своему статусу (рис. 1) 301 отделение (54,3%) являлось отделением/центром диализа, 46 (8,3%) – центрами трансплантации почки, 98 (17,7%) центрами наблюдения после трансплантации почки, а 240 (43,3%) – отделениями реанимации, детоксикации или гравитационной хирургии крови, ориентированными, в основном, на оказание помощи при острой почечной недостаточности (ОПН)2. 1 Полный перечень отделений также размещен на http://www.nephro.ru/centers/. Список отделений, в которых проводится ЗПТ ХПН, приведен в приложении 3. 2 Суммарный процент превышает 100%, т. к. часть отделений выполняет несколько функций: диализа, трансплантации почки, наблюдения в позднем посттрансплантационном периоде. В настоящем отчете мы приводим данные, которые относятся только к лечению больных с ХПН3. 3 Мы хотим обратить внимание, что в связи с уточнениями, внесенными после публикации отчетов за 1999–2007 гг., несколько изменились указанные нами ранее данные о числе больных, получавших ЗПТ в этот период. Общие сведения о работе отделений были представлены 281 (93,3%) респондентами, индивидуальные данные по больным – 148. При этом основная часть последних была представлена крупными центрами, так что индивидуальная информация охватывает около 62,8% больных, получавших лечение диализом в 2009 году. Суммарно в отделениях диализа в 2009 г работали 1262 врача, 2808 сотрудника среднего медперсонала и 445 техников. Рост числа отделений перитонеального диализа (ПД) за последние годы приостановился, и в 2009 г. ПД применялся в 73 отделениях (24,1% от всех отделений диализа), два из которых функционировали как самостоятельные отделения ПД. Следует отметить, что потребность в ПД остается высокой, а его распространенность в Российской Федерации явно недостаточна, особенно среди регионов с низкой плотностью населения (см. «Перитонеальный диализ»). Количество центров, имеющих разрешение на трансплантацию почки, за последние годы осталось неизменным (46 отделений). Однако за 2009 год только в 28 из них выполнялась трансплантация почки.

Сочетание системной красной волчанки (СКВ) и пиелонефрита представляет несомненный интерес для нефрологов. Это связано как с трудностью диагностики волчаночного гломерулонефрита (ВГН) и пиелонефрита из-за общности ряда симптомов этих заболеваний, особенно в дебюте СКВ, так и со сложностью назначения иммуносупрессивной терапии при развитии этих коморбидных состояний. Цель работы - изучение особенностей диагностики, течения пиелонефрита при СКВ, а также тактики ведения больных СКВ при развитии пиелонефрита. Обследовано 180 больных СКВ (167 женщин, 13 мужчин) в возрасте 15-62 лет. Пиелонефрит зарегистрирован у 30 пациентов (в 16,6% случаев). Сложность диагностики патологии почек в дебюте СКВ отмечалась у 6 пациентов (в 3,3% случаев). Эти больные были направлены в стационары с диагнозом «пиелонефрит» в связи с наличием субфебрилитета, общей слабости, лейкоцитурии,умеренной протеинурии (0,4-1,6 г). На отсутствие у этих пациентов дизуриче-ских расстройств, лейкоцитоза и наличие в анамнезе признаков «системности» процесса первоначально не было обращено внимания. Диагноз «СКВ, гломеруло-нефрит» был поставлен спустя 1-2 месяца после неэффективности 2-3 курсов антибактериальной терапии, тщательного повторного сбора анамнеза, проведения иммунологических исследований. У 5 пациентов из этой подгруппы после назначения глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатиков нефрит был купирован в течение 6-18 месяцев. У одной из 6 больных однозначная трактовка заболевания почек как пиелонефрита оказалась фатальной. В дебюте заболевания у нее отмечалось сочетание пиелонефрита, впервые возникшего, и ВГН, который не был распознан. Врачами был констатирован умеренный положительный эффект в лечении пиелонефрита (снижение температуры, исчезновение лейкоцитурии и бактериурии), но не было придано должного значения сохранению протеинурии (0,7-1,0 г), повышенным цифрам артериального давления. Несмотря на назначение ГКС в дозе 1,0 мг/кг массы тела, комбинированной гипотензивной терапии, проведение программной терапии циклофосфамидом, гемодиализа у больной прогрессировал нефрит, отмечалась упорная артериальная гипертензия, и спустя год после постановки диагноза СКВ и назначения лечения наступила смерть. Сочетание СКВ и пиелонефрита представляет сложности для проведения иммуносупрессивной терапии. У 8 из 30 пациентов с легкими и редкими обострениями пиелонефрита до дебюта СКВ после манифестации этого заболевания, назначения ГКС более 0,5 мг/кг массы тела течение пиелонефрита стало более тяжелым. В связи с этим у 5 больных пришлось отказаться от применения цитостатиков. У остальных 3 пациентов назначение вышеназванной терапии существенно не повлияло на течение пиелонефрита. Из 22 больных, у которых пиелонефрит развился после манифестации СКВ на фоне лечения, только у 4 пациентов присоединение этого инфекционного осложнения не потребовало изменения иммуносупрес-сивной терапии. Это были пациенты с более легким течением СКВ (индекс активности СКВ SLEDAI в период обострения не превышал 6 баллов). У остальных 18 пациентов при использовании ГКС в дозе более 0,25 мг/кг массы тела в сочетании с цитостатиками приходилось отменять цитостатики или пересматривать дозы и кратность применения этих препаратов. Это были больные с более тяжелым течением СКВ и значением SLEDAI в период обострения более 10-12 баллов, у которых помимо пиелонефрита возникали и другие инфекционные осложнения. Течение пиелонефрита у больных СКВ на фоне иммуносупрессивной терапии имело некоторые особенности: у 1/3 больных не было дизурических расстройств, у 2/3 пациентов пиелонефрит имел стертое течение, протекал без лейкоцитоза и выраженных симптомов интоксикации, что, по-видимому, было связано с подавлением клеточного и гуморального иммунитета при СКВ. Для дифференциальной диагностики с ВГН, протекающим с лейкоцитурией, наибольшее значение имело исследование бактериурии. Выводы. Таким образом, при сочетании ВГН и пиелонефрита имеют место сложности дифференциальной диагностики этих заболеваний, трудности в назначении иммуносупрессивной терапии у больных с СКВ. Для правильного ведения пациентов с этой коморбидной патологией необходимо учитывать клинические и лабораторные проявления ВГН и пиелонефрита, особенности течения пиелонефрита у больных с СКВ.

Пиелонефрит - распространенное, потенциально излечимое инфекционное заболевание, нередко принимает рецидивирующее течение, прогрессирует в хроническую почечную недостаточность. Определенная роль в механизме развития и прогрессирования пиелонефрита отводится структурно-функциональным нарушениям клеточных мембран. Цель исследования: изучить особенности структурно-функциональной дестабилизации цитомембран при рецидивирующем пиелонефрите на этапах хронической болезни почек (ХБП). Материалы и методы. Обследовано 67 больных общепринятыми клиническими и лабораторными методами исследования. Состояние цитомембран оценивали по уровню фосфолипидов (ФЛ) в моче, фосфатидилэта-ноламина (ЭА) в моче и крови. В зависимости от функции почек сформировано три группы: в первую группу вошли 30 пациентов с рецидивами пиелонефрита и ХБП стадии (М/Ж = 12/18; средний возраст 38,1 ± 3,1 года; длительность заболевания 10,8 ± 2,3 года; частота рецидивов 0,7 ± 0,2 в год); во вторую группу -21 больной рецидивирующим пиелонефритом и ХБП III стадии (соответственно 9/12; 43,9 ± 5,2 года; 9,7 ± 2,9 года; 0,9 ± 0,3 в год); в третью - 16 больных с ХБП IV стадии (4/12; 51,6 ± 5,6 года; 15,3 ± 4,4 года; 1,7 ± 0,3 в год). Группы сопоставимы (р > 0,05) по возрасту, полу, длительности заболевания. Группу сравнения составили 30 больных пиелонефритом в фазу ремиссии (М/Ж = 12/18, средний возраст 39,9 ± 4,1 года; СКФ 98,2 ± 2,4 мл/мин), сопоставимые по возрасту, полу с группами наблюдения. Контрольная группа - 30 здоровых (М/Ж = 8/22; средний возраст 37,6 ± 4,7 года). Статистическая обработка проведена с помощью параметрических и непараметрических (критерий Крускала-Уоллиса - Н, критерий Данна - Q) методов. Результаты. В ремиссию пиелонефрита повышен уровень ЭА мочи (49,7 ± 2,0 мг/л) по сравнению с контролем (43,8 ± 2,0 мг/л, р = 0,41), различий в клинико-лабораторных показателях, функции почек, уровне ЭА крови, ФЛ мочи не выявлено (р > 0,05). При изучении дестабилизации цитомембран в зависимости от стадии ХБП - I или II - достоверных различий не получено, поэтому данные больные составили первую группу наблюдения. Во всех группах наблюдения выявлена дестабилизация цитомембран: повышен уровень ЭА в моче (соответственно группам: 94,5 [60,6; 329,3]; 81,3 [51,9; 98,6]; 66,1 [51,9; 81] мг/л; H = 10,6, p = 0,005), выявление ФЛ в моче (0,96 [0,1; 4,57]; 0,26 [0,1; 0,56]; 0,1 [0,0; 03] мг/ мл; Н = 8,6, р = 0,014). При парных сравнениях выявлены достоверные различия в уровне ЭА мочи (Q = 4,2; р < 0,05) и ФЛ мочи (Q = 3,9; р < 0,05) между больными первой и третьей групп. Различия в уровне ЭА крови между группами отсутствовали (H = 3,6; р = 0,163). При множественных сравнениях групп между собой выявлено снижение функции почек с увеличением частоты рецидивов пиелонефрита (Q = 2,8 между первой и третьей группами, р < 0,05; Q = 2,9 между второй и третьей группами, р < 0,05): снижение относительной плотности мочи (соответственно 1016 [1009; 1022]; 1010 [1005; 1017]; 1007 [1001; 1010]; H = 16,3, р < 0,001), нарастание креатинина крови (101 [83; 127]; 156 [137; 192]; 198,5 [177; 357] мкмоль/л; H = 14,1, р < 0,001), уменьшение среднего объема почек по УЗИ (116 [87,9; 143,5]; 86,3 [58,8; 96,1]; 58,2 [44,9; 72,7] см³; H = 15,7, р < 0,001). У больных с рецидивами пиелонефрита во второй и третьей группах наблюдения выявлена высокая частота аномалий развития мочевыводящих путей и нарушений уродинамики (во второй группе - 27,8%, в третьей - 25%). Выводы. У больных рецидивирующим пиелонефритом в острую фазу выявляется фосфолипидурия, свидетельствующая о глубокой структурно-функциональной перестройке клеточных мембран нефроци-тов. У больных рецидивирующим пиелонефритом с ХБП III-IV стадий выявлена высокая частота аномалий, нарушений уродинамики. При нарушении почечной функции дестабилизация цитомембран не нарастает. С рецидивированием воспалительного процесса в почках нарастает нефросклероз, функциональное состояние почек снижается, что, в конечном итоге, приводит к развитию почечной недостаточности.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) остается потенциально летальной инфекцией, которая может лечиться эффективно только врачами различных специальностей, работающих сообща, при своевременной его диагностике. Поражение почек в виде инфаркта или гломерулонефрита входит в «малые» критерии диагностики ИЭ (D.T. Durack и соавт., 1994). Частота тромбоэмболических осложнений, включая поражение почек, при данном заболевании в течение последующих 40 лет возросла с 24 до 80%, а развитие классического гломерулонефрита снизилось с 40 до 12%. Цель: проанализировать нефрологические аспекты ИЭ по материалам крупной многопрофильной больницы в 2009-2010 годах. Методы исследования. Клинико-лабораторно-ин-струментальное динамическое наблюдение за 47 пациентами с верифицированным ИЭ. Полученные результаты. Среди пациентов мужчин было 32, женщин - 15; возраст - от 21 до 74 лет (43 (92%) - до 60 лет). Срок установления диагноза колебался от двух недель до 3,5 месяца. В одном случае ИЭ диагностировали через 22 месяца после дебюта заболевания по типу нефротического синдрома. У 25 больных заболевание можно было связать со стоматологическими процедурами. Ни у одного пациента не было оснований считать причиной заболевания генерализацию мочевой инфекции. Альбуминурия (в 13 случаях только микроальбуминурия), лейко-, эритроцитурия выявлены у всех больных. Клинические признаки эмболии почечных артерий, подтвержденные лабораторно-инструмен-тальными исследованиями, имели место в двух случаях. Признаки почечной недостаточности выявлены у 19 пациентов. У 5 больных диагностирована нефротическая форма гломерулонефрита (10,7%). У 2 молодых женщин при этом длительно (до 7 недель) исключали возможность системной волчанки. Интересно отметить, что у всех пяти больных пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом глюкокор-тикостероидов приводила к клинико-лабораторной ремиссии проявлений гломерулонефрита, даже без адекватной антибактериальной «защиты». У одного из пациентов на фоне самостоятельной отмены пред-низолона возник рецидив нефротического синдрома, купированный возобновлением его приема в дозе до 80 мг/сут. Диагностике ИЭ у данных больных с нефротическим синдромом способствовало: отсутствие должного количества критериев системной волчанки (особенно у женщин), с одной стороны, и «скомпрометированное» сердце (двустворчатый аортальный клапан, врожденные пороки сердца, в том числе и успешно корригированные за 3-5 лет до дебюта нефротического синдрома) - с другой. Коррекция терапии в соответствии с рекомендациями по лечению ИЭ привела к выздоровлению (или стойкой ремиссии) в трех случаях. Два пациента успешно прооперированы и практически здоровы в течение около года. В остальных случаях патологию мочевого осадка и признаки почечной недостаточности можно было объяснить развитием инфекционно-токсиче-ской нефропатии и/или (при наличии хронической сердечной недостаточности) явлениями «застойной почки». Выводы. У всех больных достоверным ИЭ почки вовлекаются в патологический процесс. В 10% случаев поражение идет по нефротическому варианту гломе-рулонефрита. Относительно полная и стойкая ремиссия клинико-лабораторных проявлений на фоне терапии глюкокортикоидами в больших дозах не отвергает категорически возможность ИЭ. Необходимо в каждом регионе создание центра для диагностики, лечения и профилактики ИЭ, что даст возможность улучшить его исходы. Наиболее целесообразна организация такого центра в структуре многопрофильной больницы, где по штатному расписанию работают специалисты, знания и умения которых могут потребоваться для этой цели: кардиологи, кардиохирурги, рентгенохирурги, ревматологи, нефрологи, неврологи и др.

Введение. В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) является общепринятым наднозологическим понятием, позволяющим оценивать степень утраты почечных функций вне зависимости от причины, приведшей к этому. Специалисты-нефрологи, врачи терапевтического профиля активно используют в своей работе данное понятие, специалисты противотуберкулезных лечебных учреждений в меньшей степени владеют информацией о данном важном показателе. В то же время у пациентов, страдающих туберкулезом, туберкулез почек и мочеполовой системы встречается в 23-50% всех случаев внелегочного туберкулеза. Пациенты, страдающие различными формами туберкулеза, могут иметь весь спектр заболеваний, приводящих к утрате почечных функций, либо до диагностики туберкулеза они уже могут иметь признаки ХБП. Оценка распространенности и выраженности ХБП среди пациентов, получающих лечение по поводу туберкулеза, важна для проведения адекватной терапии и предсказании исхода заболевания. Цель работы: определить распространенность ХБП в зависимости от ее стадии у пациентов, получающих лечение во фтизиоурологическом отделении туберкулезной больницы. Материалы и методы. Обследованы 302 пациента в возрасте от 17 до 87 лет, получавших лечение во фти-зиоурологическом отделении туберкулезной больницы за период 2010 года. Из них мужчин было 171, средний возраст 57,5 года, женщин - 131, средний возраст 66 лет. В большинстве своем это пациенты, страдающие туберкулезом различной локализации. 112 (37%) человек страдают туберкулезом мочеполовой системы, 147 (49%) человек имеют различные формы туберкулеза легких, в 190 (63%) случаях диагностированы различные заболевания мочеполовой системы нетуберкулезной этиологии. Стадия ХБП определялась с учетом длительности почечного анамнеза и величины скорости клубочковой фильтрации, которая определялась по модифицированной формуле MDRD с учетом пола, возраста и уровня креатинина крови на момент госпитализации в отделение. Результаты. Все 302 (100%) пациента, находившиеся на лечении во фтизиоурологическом отделении, имели признаки ХБП, в первую очередь это связано с тем, что фтизиатрические лечебные учреждения не являются подразделениями первой линии. В зависимости от нарушения почечных функций пациенты распределились следующим образом: ХБП I ст. - 92 (30%), II - 123 (41%), III - 72 (24%), IV - 9 (3%), V - 6 (2%). Обращает на себя внимание, что преобладают пациенты с легкой степенью нарушения почечных функций, с другой стороны, достаточна доля (5%) пациентов, имеющих выраженные нарушения функции почек и требующих подготовки к лечению или проведению заместительной почечной терапии. Нами проанализировано распределение по стадиям ХБП 112 пациентов, страдающих туберкулезом мочеполовой системы. В зависимости от нарушения почечных функций пациенты, страдающие туберкулезом мочеполовой системы, распределились следующим образом: ХБП I ст. - 25 (22%), II - 48 (43%), III - 32 (29%), IV - 5 (4%), V - 2 (2%). Обращает на себя внимание сохранение структуры пациентов с туберкулезом мочеполовой системы по стадиям ХБП. Пациенты, страдающие различными формами нефротуберкулеза, в зависимости от нарушения функции почек распределились следующим образом: ХБП I ст. - 17 (17%), II - 46 (45%), III - 32 (31%), IV - 5 (5%), V - 2 (2%). Обращает на себя внимание, что 91% пациентов с туберкулезом мочеполовой системы страдают нефротуберкулезом, чем и обусловлено ухудшение функционирования почек и развитие ХБП. Пациенты, страдающие нефротуберкулезом, более чем в 30% случаев имеют легкую и умеренную ХБП, и при этом отмечается увеличение до 7% доли пациентов с выраженной и терминальной стадиями ХБП. Заключение. 1/3 больных, получающих лечение во фтизиоурологическом отделении, имеет третью и выше степень ХБП, что требует совместного ведения данной категории пациентов фтизиоурологом и нефрологом с учетом локализации туберкулезного процесса и степени нарушения функции почек. Порядка 3-5% больных требуют подготовки к началу проведения заместительной почечной терапии, а 2% пациентов уже ее получают, что с учетом возможного бактериовыделительства пациентов требует выделения отдельных диализных мест или создания диализной службы для пациентов, страдающих туберкулезом различной локализации.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные взаимосвязи при определении липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL), у больных хронической болезнью почек (ХБП). Материал и методы исследования. В исследование включено 48 пациентов с ХБП разных стадий: 24 пациента с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и 24 пациента с ревматоидным артритом (РА) и поражением почек. Включение в исследование осуществлено случайным образом. Мужчин в исследуемой группе - 12 (50% в группе больных ХГН), все больные РА - женщины. Средний возраст больных ХГН - 36,4 ± 8,5 года. Средний возраст больных РА - 46,6 ± 9,0 года. Диагноз ХГН устанавливался на основании общепринятых диагностических критериев, у 15 больных определен морфологический вариант ХГН. Диагноз РА устанавливался на основании диагностических критериев РА Американской коллегии ревматологов (1987). Степень активности РА оценивалась по индексу DAS28. Почечное поражение характеризовалось наличием мочевого синдрома в виде изолированной протеинурии (10 пациентов), протеинурии в сочетании с гематурией (8 пациентов) и лейкоцитурии (4 пациента). Стадия ХБП определялась в соответствии с рекомендациями K-DOQI (2002) по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле MDRD. Уровень NGAL в крови и в моче определялся методом иммуноферментного анализа. Статистическая обработка результатов осуществлялась путем использования программы «Биостатистика», версия 4.3. Результаты исследования. Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи уровня NGAL в крови и моче с возрастом больных. Не обнаружено половых различий уровня NGAL. Поскольку корреляционные взаимосвязи оказались практически одинаковыми в группах ХГН и РА, в дальнейшем осуществлялось определение коэффициента корреляции в общей группе больных. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о существовании взаимосвязи между уровнем NGAL в крови и уровнем креатинина крови: r +0,56, р = 0,007, уровнем NGAL крови и СКФ: r -0,51, р = 0,016. Взаимосвязь NGAL в моче и креатинина крови, а также СКФ, еще более четкая: r +0,76, р = 0,001 и r -0,73, р = 0,001 соответственно. Утяжеление ХБП характеризуется нарастанием уровня NGAL в крови и в моче (последнее -более значимо). Так, у больных с ХБП стадии средний уровень NGAL в крови - 60,8 нг/мл, в моче - 11,9 нг/мл, у больных с ХБП IV-V стадии - 139,6 нг/мл и 451,2 нг/ мл соответственно, р = 0,03 (кровь) и р = 0,001 (моча). При определении NGAL у больных с различной активностью ХГН и РА выявляются значительные различия. Так, средний уровень NGAL в моче у больных с высокой активностью ХГН (нефротический синдром) значительно превышает средний уровень у больных в стадии относительной ремиссии гломерулонефрита: 339,2 ± 18,6 и 15,4 ± 4,2 нг/мл, р = 0,001. Возможно, эти различия объясняются большей частотой почечной дисфункции в группе больных с высокой активностью. Косвенно об этом свидетельствует отсутствие достоверной корреляции между уровнем NGAL мочи и суточной протеинурией (r +0,38, р = 0,08). Изменения NGAL крови у больных с различной активностью ХГН статистически незначимы. У больных с высокой степенью активности РА значимо повышен уровень NGAL крови по сравнению с больными с низкой активностью: 370,7 ± 19,9 и 69,1 ± 8,4 нг/мл, р = 0,02. Изменения NGAL мочи у больных с различной активностью РА статистически незначимы. Заключение. Результаты нашего исследования имеют предварительный характер. Они свидетельствуют о том, что у больных с почечной недостаточностью значительно повышено содержание NGAL в крови и в моче. Для оценки почечной функции, вероятно, наиболее значимо повышение уровня NGAL мочи. Для дополнительной оценки активности гломерулонефрита наиболее значимо определение NGAL мочи, ревматоидного артрита - NGAL крови.

Цель: оценить эффективность влияния на сердечно-сосудистую систему и функцию почек крыс, подвергнутых 5/6 нефрэктомии (НЭ), малобелковой диеты (МБД), дополненной Кетостерилом и МБД, дополненной Лактомином. Методы исследования. Исследование проведено на самцах крыс Wistar (масса тела 190-240 г). С целью создания модели экспериментальной патологии почек у животных была произведена резекция 5/6 почечной ткани. В качестве контроля (К) использованы ложно-оперированные (ЛО) крысы. Исследуемые группы: 1) контроль (n = 12) - ЛО животные, получавшие стандартную диету (20% белка животного происхождения); 2) 5/6 НЭ, получавшие стандартную диету (n = 10); 3) 5/6 НЭ, получавшие МБД, дополненную 10% препарата Кетостерил (n = 9; Фрезениус Каби, Германия); 4) 5/6 НЭ, получавшие МБД, дополненную 10% белка Лактомина (протеин животного происхождения, n = 8; лактопро-дукт ГмбХ, Германия). Срок наблюдения составил 2 месяца после НЭ или ЛО. Перед забоем у крыс измеряли среднее артериальное давление (АД) манжеточным методом, рассчитывали частоту сердечных сокращений (ЧСС), собирали суточную мочу. В сыворотке крови, взятой во время забоя, определяли содержание мочевины (Ur), креатинина (Cr), общего белка, альбумина (Alb). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИМЛЖ) рассчитывали по формуле: масса ЛЖ/масса тела (мг/г). Результаты. К 2 месяцам после НЭ у крыс на стандартном рационе питания отмечались рост Ur (16,2 ± 0,36 ммоль/л), Сг (0,067 ± 0,009 ммоль/л), тенденция к снижению Alb (13,29 ± 0,74 г/л) в сыворотке крови относительно аналогичных показателей К-группы (Ur: 4,88 ± 0,64 ммоль/л; р < 0,0001; Cr: 0,046 ± 0,006 ммоль/л, р < 0,0001; Alb: 16,4 ± 1,18 г/л). У животных данной группы отмечался также рост АД (1 53,0 ± 3,0 мм рт. ст.; в К - 122,0 ± 2,0; р < 0,01), ЧСС (407,0 ± 17,0 уд/мин; в К - 360,0 ± 15,0; р < 0,05), ИМЛЖ (2,8 ± 0,09; в К - 2,22 ± 0,006, р < 0,01), развивалась протеинурия (2,8 ± 0,06 г/л; в К - 0,8 ± 0,06; р < 0,01). У крыс с НЭ, получавших МБД с добавлением белка Лактомина, рост АД (145,0 ± 2,0 мм рт. ст.) и ИМЛЖ (2,38 ± 0,04), протеинурия (1,03 ± 0,09) были менее выражены, чем у крыс группы 2 (все р < 0,01). Однако данный вариант МБД не предотвращал рост ЧСС (438,0 ± 8,0 уд/мин; р < 0,01), повышение уровня Сг (0,086 ± 0,004; р < 0,001) у крыс с НЭ. Содержание Alb в сыворотке крови составляло 13,9 ± 0,8 г/л. У крыс с НЭ, получавших МБД, дополненную Кето-стерилом, АД (125,0 ± 2,0 мм рт. ст.) и ЧСС (369,0 ± 10,0 уд/мин) значимо от К не отличались. Уровни Ur (7,53 ± 0,75 ммоль/л) и Cr (0,065 ± 0,008 ммоль/л) в сыворотке крови были ниже, чем в группе 4 (р < 0,01). Данный вариант МБД также замедлял рост ИМЛЖ (2,42 ± 0,04) и развитие протеинурии у крыс после НЭ (р < 0,01, относительно группы 2). Значимых различий по этим показателям с группой 4 не выявлено. Уровень сывороточного Alb в группе 3 составил (19,3 ± 1,59 г/л; р < 0,01 относительно группы 4). По содержанию общего белка различий между всеми исследуемыми группами не выявлено. Выводы. Исследование не выявило выраженного нефропротективного действия МБД на основе 10% белка Лактомина. МБД, дополненная препаратом Кетостерил, оказалась предпочтительнее МБД на основе Лактомина в отношении нефропротективного и кардиопротек-тивного эффекта у крыс на модели 5/6 нефрэктомии.

Доказано, что артериальная гипертензия (АГ) при заболеваниях почек не только способствует их прогрес-сированию, но и резко ускоряет наступление почечной недостаточности (ПН), является причиной кардиоваску-лярных осложнений. Это определяет необходимость поддержания уровня артериального давления (АД) у почечных больных, согласно рекомендациям ВНОК (2010 г.), не выше 130/80 мм рт. ст. В стандарты лечения больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) при выявлении АГ входит антигипертензивная терапия. Однако нередко возникает ситуация, когда выясняется, что пациенты, откликаясь на базисную терапию основного заболевания, не осознают необходимость постоянного лечения АГ. Цель работы: проанализировать приверженность к антигипертензивной терапии больных ХГН с синдромом АГ. Материалы и методы. Обследовано 136 больных гипертонической формой ХГН в возрасте 39,2 ± 14,6 года, имеющих II-IV стадию хронической болезни почек. Больные наблюдались на базе нефрологиче-ского отделения областной клинической больницы им. Н.А. Семашко и нефрологического кабинета областной консультативной поликлиники. Результаты. В начале настоящего исследования 59 (43%) больных считали лечение АГ неактуальным. Остальные 77 (57%) хотя и согласились с необходимостью ее лечения, но реально не лечились или лечились недостаточно. При анализе медицинской документации было выяснено, что в соответствии со стандартами лечения в стационаре или поликлинике при выявлении синдрома АГ всем больным ХГН назначалась анти-гипертензивная терапия. Но они, как правило, или не начинали лечение совсем, или, начав, прекращали его самостоятельно, в дальнейшем применяя антигипертен-зивные средства лишь в случае гипертензивных кризов. Так, 84 человека (62%) из обследованных получали терапию АГ все время госпитализации в стационаре, прекратив ее амбулаторно, остальные 52 (38%) продолжали лечиться в амбулаторных условиях, однако нерегулярно или недостаточно. В результате этого ни один из пациентов не получал долговременной адекватной терапии АГ. Важно подчеркнуть, что немедикаментозному лечению АГ большинство больных ХГН (110 человек - 81%) также не придавало должного значения. Они не ограничивали в диете количество поваренной соли, не считали нужным снижать избыточный вес, ограничить употребление алкоголя, отказаться от курения, отвергали необходимость рациональной организации труда и отдыха (при этом из них 27 человек - 20% работали в ночные смены). Другие (26 человек - 19%), согласившиеся с необходимостью ограничений в диете и образе жизни для снижения АД, не могли точно сформулировать суть необходимых действий. Кроме того, было выяснено, что ни один из пациентов не контролировал АД, а измерял его только для объективизации плохого самочувствия или эпизодически на приеме у врача. В первом случае подавляющее большинство пациентов (88%) прибегало к помощи других лиц при измерении АД в связи с отсутствием навыков его самостоятельного измерения. И лишь 12% могли измерить его самостоятельно. Выводы. В связи с крайне низкой приверженностью больных по отношению к антигипертензивной терапии необходимы врачебные усилия по ориентации их наряду с базисной терапией ХГН к постоянному лечению АГ. Немаловажным при этом является обучение больных ХГН с АГ навыкам самоконтроля АД.

Цель работы: уточнить содержание уровня активного ренина и концентрацию альдостерона в плазме крови у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с артериальной гипертензией (АГ). Материалы и методы. Проведено обследование 136 больных гипертонической формой ХГН в возрасте 39,2 ± 14,6 года, имеющих II-IV стадию хронической болезни почек. Среди них 24 человека имели I степень, 81 - II и 31 - III степень АГ (ВНОК, 2010). В сопоставимую группу вошли 35 больных ХГН без АГ. Исследование уровня активного ренина плазмы крови (АРП) и концентрации альдостерона плазмы крови (КАП) проводилось с помощью радиоиммунного конкурентного анализа с использованием наборов IMMUNOTECH (Чехия). Соответственно методике были установлены собственные референсные уровни АРП и КАП, соответствующие нормальным. Согласно им в покое в положении лежа нормальные показатели АРП соответствовали 0,5-1,9 нг/мл/ч, а КАП 8 - 172 пг/мл. Кроме абсолютных значений рассчитывалось соотношение уровней КАП и АРП (А/Р). Обследование больных ХГН проводилось после контрольного периода «wash out» (4-5 дней), когда пациенты не принимали антигипертензивных препаратов. Результаты исследования обработаны при помощи пакета программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft, Inc., США). Результаты. Значения АРП и КАП у больных ХГН без АГ находились в диапазоне показателей нормы (соответственно 1,59 ± 1,29 нг/мл/ч и 170,74 ± 90,64 пг/ мл). У лиц с АГ прослеживалась тенденция к росту АРП (соответственно АРП = 3,00 ± 2,01 нг/мл/ч и КАП = 128,15 ± 77,65 пг/мл). Однако различий между показателями в этих группах не выявлялось. Напротив, при увеличении степени АГ имел место достоверный рост уровня АРП по сравнению с нормотензивными больными (см. таблицу). Так, уровень АРП значительно увеличивался у гипертензивных больных ХГН при АГ с I до III ст. (р < 0,01). Этот же показатель был выше в сравнении с нормальными калибровочными величинами при II и еще больше при III ст. АГ. Кроме того, при увеличении степени АГ имел место достоверный рост уровня АРП по сравнению с нормотензивными больными. Одновременно у исследуемых больных ХГН с АГ I и II ст. происходило некоторое уменьшение показателя альдо-стерона в сравнении с нормотензивными пациентами. Однако разница не была достоверной (р = 0,08 и р = 0,09). При этом уменьшающееся отношение А/Р свидетельствовало об относительном снижении содержания альдостерона по отношению к АРП у больных ХГН с I и II ст. АГ. В случае III ст. АГ у исследуемых выявлялся достоверный рост КАП по сравнению с нормотензивными больными и лицами с АГ II ст. (р < 0,01). Отношение А/Р оставалось невысоким (5,99 ± 3,4), отражая значительное содержание активного ренина плазмы крови. Выводы. При умеренной и высокой АГ у больных гипертонической формой ХГН повышается активность ренина плазмы крови. Одновременно при высокой АГ на фоне повышенной активности ренина прослеживается значение роста концентрации альдостерона плазмы крови.

Цель работы: уточнить подходы к выбору современной медикаментозной терапии артериальной гипертензии (АГ) у больных хроническим гломеруло-нефритом (ХГН). Материалы и методы. Обследовано 136 больных гипертонической формой ХГН в возрасте 39,2 ± 14,6 года, имеющих II-IV стадию хронической болезни почек. Среди них 24 человека имели I степень, 81 - II и 31 - III ст. АГ (ВНОК, 2010). Кроме определения клинического артериального давления (АД) проводилось его суточное мониторирование (СМАД) монитором «BPLab» (Петр Телегин, Россия). Всем больным проводилась антиги-пертензивная терапия. Ее основными задачами считали достижение и поддержание у больных ХГН целевых уровней (130/80 мм рт. ст.) клинического АД (ВНОК, 2010) и нормализацию параметров СМАД. Базисным препаратом был выбран ингибитор ангиотензин-пре-вращающего фермента (иАПФ) рамиприл - хартил (2,510 мг/сут). В зависимости от степени АГ и особенностей клинической картины к иАПФ дополнительно подключали: антагонист кальция (АК) амлодипина безилат -кардилопин (2,5-10 мг/сут), бета-адреноблокатор (ББ) метопролола тартрат -\+ эгилок-ретард (50-100 мг/ сут), агонист имидазолиновых рецепторов (аИР) рилминидина дигидрофосфат - альбарел 1 мг/сут. Все эти препараты были произведены фармацевтическим заводом ЭГИС, Венгрия. В отдельных случаях использован диуретик (Д) - гипотиазид 12,5-50 мг/сут. Для достижения поставленных задач больным с АГ I ст. потребовалось использование 2 препаратов: комбинация иАПФ с АК или с ББ; с II ст. АГ - 3 препаратов: иАПФ, АК и ББ; иАПФ, АК и аИР; при АГ III ст. - 4 препаратов: иАПФ, АК, ББ и аИР; иАПФ, АК, ББ и Д. Итоги проводимой антиги-пертензивной терапии у больных ХГН оценивались через 12 месяцев. Для статистической обработки результатов в работе использована программа «STATISTICA 6.0» (StatSoft Inc. США). Результаты. Проведенное лечение АГ у больных ХГН в целом показало хорошие результаты, которые представлены в таблице. Так, достоверно снизились клинические значения систолического (САД) и диа-столического АД (ДАД) при всех степенях тяжести АГ (соответственно р < 0,001 при I и II ст., и р < 0,0001 при III ст. АГ). При этом до 37% пациентов достигли целевого уровня АД (130/80 мм рт. ст.). По результатам СМАД у всех больных прослеживалось снижение среднесуточных САД и ДАД. Среднедневные значения САД и ДАД снижались аналогично среднесуточным, а средненочные показатели также согласовывались с динамикой суточных и дневных. Достоверно все вышеуказанные значения уменьшались у больных с III ст. АГ. Важным результатом лечения данной АГ было снижение нагрузкой Ад. Так, уменьшение индекса времени (ИВ) нагрузки давлением, как для САД, так и для ДАД за сутки получено практически у всех леченных (p < 0,01; p < 0,001; p < 0,0001). Выводы. Современная комбинированная антиги-пертензивная терапия показала достаточно высокую эффективность лечения АГ у больных ХГН. Ее можно рекомендовать как оптимальную для данной категории больных.

Уровень натрийуретического пептида (НУП) является предиктором неблагоприятного исхода болезни при сердечной недостаточности (СН). Однако наличие заболеваний почек влияет на уровень пептидов в плазме крови, и требуется правильная интерпретация результатов анализа уровня НУП. Почечная дисфункция и СН действуют синергично, вызывая увеличение продукции НУП, которые, в свою очередь, увеличивают выделение жидкости несколькими путями: повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), угнетением реабсорб-ции натрия в собирательных трубочках мозгового слоя и блокированием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Целью выработки НУП является уменьшение внутрисосудистого объема жидкости. Цель исследования: анализ динамики уровня NT-proBNP (неактивной части мозгового натрийуретическо-го пептида) при ишемическом повреждении почек после операции на сердце у пациентов с низким сердечным выбросом. Материалы и методы. Клинический материал 31 пациент, средний возраст 60 ± 18 лет, м/ж - 23/8, с ХСН III-IV ст. NYHA. Средняя фракция выброса ЛЖ 24,6 ± 5%. До и после операции проводился анализ уровня NT-proBNP как маркера СН и возможного опосредованного показателя снижения СКФ у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. В исследование вошли пациенты, имеющие уровень NT-proBNP выше 600 пг/мл. СКФ определяли по формуле Cockcroft-Gault. Всем пациентам была выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии. 27 пациентов прооперированы в плановом порядке, 4 пациента - в экстренном. Среднее время ИК 60 ± 30 мин, ср. Ай 65 ± 15 мм рт. ст. Всем пациентам интраопераци-онно проводилась ультрафильтация (УФ) с помощью гемоконцентратора в объеме от 10 до 20 мл/кг веса с целью снижения нагрузки на почки во время ИК. В раннем послеоперационном периоде 7 пациентам потребовалось проведение ЗПТ, согласно критериям RIFLE, методами интермиттирующего или продолженного гемодиализа и ГДФ, аппаратом «Искусственная почка» 4008S фирмы Фрезениус (Германия) или Multifiltrate. 24 пациентам проводилась консервативная терапия, а также титрование фуросемида 10-20 мг/ч. Умерло 3 больных (2 пациента после операции в ранние сроки, в результате полиорганной недостаточности, 1 пациентка в результате выраженной сердечной недостаточности). Результаты исследования и их обсуждение. В исследуемой группе NT-proBNP до операции от 10 236 до 29 831 пг/мл, после операции от 12 434 до 35 124 пг/ мл. Пациенты имели тяжелую и среднюю степени выраженности нефропатии со снижением СКФ до операции от 19,9 до 61 мл/мин, после операции - от 16,2 до 59,0 мл/мин. Исходя из нашего исследования можно предполагать, что у пациентов с низкой ФВ ЛЖ отмечается снижение эффективного объема крови и почечного кровотока, все это активирует РААС. В противовес этому происходит стимуляция выработки НУП, одной из функций которого является блокирование РААС. СН моделирует почечную дисфункцию, соответственно повышается объемная нагрузка на организм в целом, что также является стимулом выработки НУП. При снижении СКФ требуется повышенная концентрация натрийуретического пептида с целью уменьшения водной нагрузки. За счет снижения СКФ выведение большого количества белка уменьшается, а так как NT-proBNP является аминокислотным остатком и выводится исключительно почками, можно предположить снижение работы почек на фоне ХСН у больных с низким СВ. У пациентов, которым проводилась ЗПТ, отмечалась максимальная концентрация уровня NT-proBNP и наименьшая СКФ. Также выявлена обратная корреляционная связь между показателями СКФ и уровнем NT-proBNP. Выводы 1. Повышение уровня NT-proBNP является не только показателем СН, но и прогностическим маркером ОПП. 2. Пациенты с наличием СКФ менее 60 мл/мин и NT-proBNP выше 600 пг/мл нуждаются в профилактических мерах предупреждения ОПП во время и после операций с ИК. 3. Интраоперационная ультрафильтрация крови снижает функциональную нагрузку на почки, тем самым уменьшает потребность в кислороде во время ИК.

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным воспалительным заболеванием суставов, которое приводит к ранней инвалидности и снижению продолжительности жизни пациентов. Убедительно доказано, что ведущей причиной снижения продолжительности жизни при РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов. Важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений является нарушение функции почек, даже субклиническое. Особенности течения, патогенеза, терапии РА предполагают развитие ренального повреждения различного генеза. При этом патологический процесс может быть локализован как в клубочках, так и в тубулоинтерстициальной ткани. Цель исследования. Изучение распространенности хронической болезни почек (ХБП) в когорте пациентов с ревматоидным артритом. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов РА, находившихся в ревматологическом отделении Областной клинической больницы г. Саратова в 2010 г. Оценивались особенности течения основного заболевания и сопутствующая патология, прежде всего заболевания почек и сердечнососудистой системы. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD. Результаты. Проведен анализ данных о 301 пациенте РА (236 женщин и 65 мужчин), средний возраст 54,13 ± 12,7 года. СКФ менее 60 мл/мин отмечена у 61 (19,6%) пациента, у 184 (61%) пациентов СКФ была в диапазоне от 60 до 89 мл/мин, у 56 (18%) - >90 мл/мин. Выявлено статистически значимое различие по возрасту между этими группами. У пациентов моложе 60 лет достоверно реже регистрировалось снижение СКФ <60 мл/мин по сравнению с пациентами старше 65 лет (12 и 34% соответственно, р < 0,05). В зависимости от стадии РА пациенты распределились следующим образом: преобладают пациенты с развернутой (42%) и поздней (42%) стадиями РА, пациентов с очень ранней (6,6%) и ранней (9%) стадиями значительно меньше. Среди пациентов с поздней стадией заболевания доля больных с СКФ ниже 60 мл/мин статистически достоверно больше, чем среди пациентов с более ранними стадиями РА (27,5 и 14,9% соответственно, р < 0,05). У пациентов с очень ранней стадией РА СКФ более 90 мл/мин выявлена у 25%, а среди пациентов поздней стадии только у 11% (p < 0,1). При анализе сопутствующей патологии выявлено, что 180 (60,1%) пациентов страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическое поражение мозговых, периферических артерий), 78 (25,9%) пациентов имеют различные заболевания почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, аномалии развития и расположения почек и др.), 20 (6,6%) пациентов страдают сахарным диабетом. Только 95 (31,5%) пациентов не имеют значимой сопутствующей патологии. В этой группе 32 (33,68%) пациента имеют СКФ более 90 мл/мин, что достоверно чаще (p < 0,005), чем у пациентов с сопутствующими заболеваниями (11,65%). В то же время среди пациентов без сопутствующей патологии больных со СКФ менее 60 мл/мин достоверно меньше, чем среди пациентов с сопутствующей патологией (13,4 и 23,2% соответственно, р < 0,05). Необходимо отметить сопоставимую частоту встречаемости нарушений СКФ у пациентов РА с заболеваниями почек и с кардиоваскулярной патологией. Так, СКФ более 90 мл/мин у больных с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой патологией выявлена у 10,25 и 11,05% соответственно (без сопутствующих заболеваний - 33,68%); СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/ мин у 66,66 и 65,19% соответственно (без сопутствующей патологии - у 53,13%), СКФ меньше 60 мл/мин выявлена у 23,08% пациентов с заболеваниями почек и у 23,76% пациентов с кардиоваскулярной патологией (без сопутствующих заболеваний - у 13,4%). Структура ХБП у пациентов с РА представлена следующим образом. Диагностированная почечная патология отмечена у 78 (25,9%) пациентов, мочевой синдром и снижение удельной плотности мочи - у 134 (44,5%), СКФ менее 60 мл/мин без указания на заболевание почек - у 43 (14,3%) пациентов. Таким образом, наличие критериев, достаточных для установления ХБП, выявлено у 255 (84,71%) пациентов. В зависимости от стадии ХБП пациенты распределились следующим образом: I стадия выявлена у 43 (16%) больных, II стадия - у 151 (59%) пациента, III стадия - у 59 (23%), а IV стадия - у 2 (7,8%) пациентов. Среди больных моложе 60 лет ХБП выявлена у 78% пациентов, а в возрасте >60 лет ХБП диагностирована у 96% больных. Выводы. У пациентов с РА распространенность ХБП значительно превышает аналогичный показатель в общей популяции. Достоверными факторами, влияющими на функцию почек у данных пациентов, являются возраст, стадия заболевания, а также сопутствующая патология, прежде всего сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования. Клиническая и морфологическая оценка патологии почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Материалы и методы. Обследовано 610 ВИЧ-инфицированных пациентов (средний возраст 32,2 ± 7,1 года), у которых в соответствии с рекомендациями Национального почечного фонда (K/DOQI, 2002) определяли маркеры почечного повреждения: протеинурию (ПУ), снижение величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Биопсия почки выполнена 15 пациентам с ВИЧ-инфекцией, показанием к которой было выявление нефротического синдрома (изолированного либо в сочетании с остронефритическим) и/или снижение функции почек. Морфологическое исследование биоптатов включало световую микроскопию и иммунофлюорес-центное исследование. Антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК определяли у 9 пациентов с нефротическим синдромом. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы SPSS 17.0. Результаты. По результатам нефробиопсии гистологические варианты патологии почек представлены фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), неспецифическим (неклассифицированным) вариантом в 1 случае, верхушечным - во 2-м и иммунокомплексным гломерулонефритом (ИКГН) в 13 случаях. У пациента с неспецифическим вариантом ФСГС выявлены морфологические элементы ТМА (расширение субэндотелиального пространства, набухание клеток эндотелия, ведущее к значительному сужению просвета сосудов), хотя клинические признаки ТМА были не столь очевидны. Клинически ФСГС характеризовался нефротическим синдромом в сочетании с артериальной гипертензи-ей, гематурией. Более тяжелое течение с нарушением азотовыделительной функции почек наблюдалось у пациента с сочетанной патологией при нефробиопсии (ФСГС и ТМА). У 13 пациентов с гломерулонефритом иммуно-комплексной природы на светооптическом уровне наблюдались различные морфологические варианты пролиферативного гломерулонефрита. Преобладали случаи диффузного пролиферативного нефрита с крупными субэндотелиальными депозитами, в том числе по типу «проволочных петель» и «гиалиновых тромбов» (псевдоволчаночный нефрит), который отмечался у 7 пациентов из 13. Реже наблюдалась картина мембра-но-пролиферативного (2 случая), фокального проли-феративного (1 случай) и мезангио-пролиферативного (2 случая) нефрита. У одного пациента гломерулонеф-рит был выявлен в стадии нефросклероза (диффузный склерозирующий гломерулонефрит). В трех случаях эндокапиллярная пролиферация сочеталась с экстракапиллярной пролиферацией и образованием небольших, преимущественно фиброзно-клеточных полулуний. По данным иммунофлюоресценции во всех случаях диффузного пролиферативного нефрита с крупными субэндотелиальными депозитами и в большинстве случаев других морфологических вариантов (10 человек) отмечалось свечение всех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) и фрагментов системы комплемента (С3, dq), так называемое «full house», при отсутствии в крови антинуклеарного фактора и антител к нативной ДНК. Клинически ИКГН у пациентов с ВИЧ-инфекцией характеризовались остронефритическим и нефроти-ческим синдромами с сочетанием во всех случаях с гематурией. Артериальная гипертензия наблюдалась у 60% больных. Хроническая почечная недостаточность - у 30% пациентов. Выводы. В нашем исследовании в морфологической структуре хронических гломерулонефритов преобладал иммунокомплексный характер поражения почек. ИКГН характеризовались полиморфизмом морфологической картины в почках (диффузный пролиферативный, фокальный пролиферативный, мезангиопролифератив-ный, мембранопролиферативный), но при иммуноф-люоресцентной микроскопии наблюдалось свечение практически всех трех классов иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента.

Нефротический синдром занимает важное место в практике врача-нефролога. Однако наличия только клинических данных недостаточно для установления правильного диагноза и, тем более, назначения адекватной терапии. В связи с этим исследования почечного биоптата являются определяющими в дифференциальной диагностике данного заболевания. Целью работы явилось проведение клинико-мор-фологических параллелей у больных с нефротическим синдромом, которым была проведена почечная биопсия в нефрологических и ревматологических отделениях 1, 4 и 9-й клинических больниц г. Минска в период 2007-2010 гг. Иссследование нефробиоптата выполнено в УЗ «Городское клиническое патологоанатомическое бюро» г. Минска. Материалы и методы. Полученный почечный био-птат в виде столбика фиксировался в 10% буферном формалине, затем после стандартной проводки залит в парафин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином, РАS, MSB + trichrom, John silver, amyloid. Во всех случаях проведено иммунофлюоресцентное исследование прямым методом с IgG, IgA, IgM, C3, C1q, fibrinogen, kappa, lambda антителами (реактивы фирмы DAKO). При выявлении положительной окраски конгорот проводилось иммуногистохимическое исследование на АА-амилоид. Результаты исследования. За указанный период нами исследовано 43 случая больных с нефротическим синдромом. У всех пациентов отмечалась выраженная протеинурия (более 3,5 г/сут), oтеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. У 9 больных был установлен диагноз фокального сегментарного гломерулярного склероза, причем у 4 из них нефротический синдром сопровождался микрогематурией и артериальной гипертензией. В нефробиоптатах мы видели очаги фокального склероза в гломерулах, преимущественно NOS. В двух случаях это был tip-lesion с четкими участками адгезии в области тубулярного полюса, в двух других отмечалось преимущественно перихилярное поражение, и еще в одном - поражение по типу клеточного. При иммунофлюоресцентном исследовании у 4 больных реакция со всеми антителами была отрицательной. В других мы видели свечение IgM и C1q в мезангиальных зонах и участках склероза гломерул. В 5 случаях нефротического синдрома мы отмечали болезнь минимальных изменений, где в клубочках определялась незначительная, в основном сегментарная гиперклеточность с участками расширения мезанги-ального матрикса и отсутствием свечения каких-либо компонентов при люминесценции. У 14 больных был выявлен амилоидоз, причем в 8 случаях он был расценен как первичный. В 6 случаях мы наблюдали положительную иммуногистохимическую окраску на АА-амилоидоз, что указывает на его вторичное происхождение. В клинической картине больных амилоидозом отмечались более высокие показатели протеинурии (у некоторых из них - более 10 г/сут). У 8 больных нефротическим синдромом установлен диагноз мембранозной нефропатии. Данные пациенты были тщательно обследованы в плане онкопоиска. Морфологически выявлялись диффузно утолщенные базальные мембраны капилляров клубочков, что при окраске серебром позволяло видеть эффект мелких дырочек в мембранах и наличие шипиков. Во всех случаях диагноз подтвержден свечением IgG в виде мелких гранул вдоль базальных мембран гломерул. У 2 больных с нефротическим синдромом клинически и морфологически установлен диагноз системной красной волчанки и еще у 2 - IgA-нефропатии. В клинике у этих пациентов были системные проявления в виде артралгий, субфебрилитета, кожных и кишечных проявлений. В анализах микро- и макрогематурия. При люминесцентном исследовании у больных системной красной волчанкой мы наблюдали грубогранулярные отложения депозитов в мезангии и базальных мембранах клубочков по типу «full house»; у больных с IgA-нефропатией - свечение IgA в мезанги-альных и парамезангиальных зонах гломерул, а также участки сегментарного гломерулярного склероза при световой микроскопии. По одному случаю мы наблюдали миеломную болезнь (отложение моноклональных депозитов) и криоглобулинемию, что подтверждено клиническими данными. Таким образом, наши исследования доказывают, что клинико-морфологическая диагностика является единственно правильным путем установления окончательного диагноза у больных различного вида не-фротического синдрома.

Цель. Оценить влияние прямого ингибитора ренина - алискирена в комбинации с ингибитором ангиотен-зинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатором рецепторов к ангиотензину II (БРА) на уровень про-теинурии и скорость прогрессирования заболевания у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) диабетической и недиабетической этиологии при 12-месячном наблюдении. Методы. 65 пациентов с ХБП диабетической и недиабетической этиологии (сахарный диабет 2-го типа, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, эссенци-альная артериальная гипертензия) в течение 6-месячного подготовительного периода получали максимально рекомендуемые с целью ренопротекции дозы иАПФ или БРА, а также дополнительно антигипертензивные препараты других групп для достижения уровня артериального давления <130/80 мм рт. ст. Среди них 32 женщины и 33 мужчины, средний возраст 49 ± 6,1 года. Уровень суточной протеинурии перед началом исследования не превышал 2 г/сут и составлял в среднем 1,47 ± 0,28 г/сут. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составила 68 ± 0,24 мл/мин/1,73 м². После 6-месячного периода, в течение которого пациенты получали иАПФ или БРА ежедневно, они были разделены на 2 группы: 1-я группа (30 человек) продолжала получать терапию иАПФ или БРА; во 2-й группе (35 человек) к проводимой терапии был добавлен алискирен (300 мг ежедневно в течение последующих 12 месяцев). Изменения уровней суточной протеинурии и СКФ анализировались через 12 месяцев. Результаты. Через 12 месяцев снижение уровня суточной протеинурии отмечено в обеих группах: в 1-й группе - с 1,6 ± 0,27 до 1,0 ± 0,18 г/сут; во 2-й - с 1,7 ± 0,18 до 0,6 ± 0,08 г/сут (р < 0,05). Разница уровней протеинурии в исследуемых группах через 12 месяцев была достоверной (р < 0,05). Снижение СКФ через 12 месяцев в 1-й группе - с 67 ± 0,26 до 63 ± 0,18 мл/ мин/1,73 м² (р < 0,05); во 2-й - с 68 ± 0,21 до 67 ± 0,23 мл/мин/1,73 м² (р > 0,05). Разница в показателях СКФ исследуемых групп была недостоверной (р > 0,05). У 17 пациентов второй группы СКФ повысилась с 67,8 ± 0,27 до 69,9 ± 0,39 мл/мин/1,73 м², однако это повышение было недостоверным. Лечение хорошо переносилось, побочные эффекты регистрировались у 29 и 28% пациентов первой и второй групп соответственно и не требовали отмены лечения. Выводы. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения алискирена в комплексную терапию больных ХБП с целью уменьшения протеинурии и замедления скорости прогрессирования заболевания.

Цель. Определить уровни про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 1-5-й ст. Методы. Были проанализированы изменения уровней следующих сывороточных цитокинов: интерферона у (IFN-y), интерлейкина-1 (IL-1), IL-10 у 70 пациентов с ХБП (15 пациентов с ХБП 1-й ст., 15 -2-й, 15 - 3-й, 15 - 4-й и 10 пациентов с ХБП 5-й ст.). Результаты сравнивались с контрольными данными, полученными при обследовании репрезентативной группы из 25 практически здоровых людей (группа контроля). Результаты. Согласно полученным результатам, уровень исследуемых цитокинов был достоверно выше у пациентов с ХБП по сравнению с группой контроля: уровень IFN-y 135,1 ± 26,7 пг/мл у пациентов с хБп 15-й ст. по сравнению с 20,2 ± 2,2 пг/мл в группе контроля (норма); уровень IL-1 143,9 ± 21,0 пг/мл у пациентов с ХБП 1-5-й ст. по сравнению с 94,9 ± 2,8 пг/мл в группе контроля (норма); уровень IL-10 82,6 ± 21,7 пг/мл у пациентов с ХБП 1-5-й ст. по сравнению с 19,9 ± 3,1 пг/мл Уровень цитокинов, пг/мл ХБП 1-й ст. ХБП 2-й ст. ХБП 3-й ст. ХБП 4-й ст. ХБП 5-й ст. IFN-y 104,0 ± 3,5* 128,9 ± 22,7* 140,2 ± 23,3* 149,2 ± 24,5* 161,3 ± 14,1* IL-1 122,7 ± 12,4* 134,1 ± 16,6* 147,7 ± 15,8* 156,5 ± 14,5* 165,9 ± 14,9* IL-10 106,5 ± 6,9* 90,1 ± 12,9* 78,2 ± 14,8* 63,9 ± 13,7* 55,6 ± 21,7* Таблица Уровни IFN-y, IL-1 и IL-10 в зависимости от стадии ХБП Данные представлены как M ± SD, * p < 0,001 по сравнению с нормой. в группе контроля (норма). Также была определена достоверная разница в уровнях исследуемых цитокинов у пациентов с ХБП 1-5-й ст. (см. табл.). Выводы. Для пациентов с ХБП характерно повышение уровней как про-, так и противовоспалительных цитокинов. По мере прогрессирования ХБП от 1-й до 5-й стадии наблюдаются реципрокные изменения соотношения про- и противовоспалительных цитокинов: достоверное увеличение уровней провоспалительных цитокинов IFN-y и IL-1, при этом уровень противовоспалительного цитокина IL-10 остается достоверно повышенным относительно нормы на всех стадиях ХБП, самые высокие значения наблюдаются при ХБП 1-й ст., наиболее низкие -при ХБП 5-й ст.

Цель:сравнить течение волчаночного нефрита (СКВ-Н) и хронического гло-мерулонефрита (ХГН) с изолированным мочевым синдромом (ИМС) при естественном его течении. Методы исследования. Одномоментно ретроспективно прослежено течение СКВ-Н у 37 женщин с продолжительностью заболевания более 5 лет. Все пациенты с СКВ-Н получали терапию кортикостероидами в инициальной дозе 0,22-2,7 мг/кг/сут (0,82 ± 0,18) с последующей поддерживающей терапией. Дополнительно 9 из них при инициальной терапии были назначены цитостатики (7 - циклофосфамид и 2 - азатиоприн). В группу сравнения вошли 42 пациента (17 женщин и 25 мужчин) с ХГН с ИМС с продолжительностью заболевания более 6 лет, не получавших иммуносупрессивной терапии. Для статистической обработки использовали пакет программ SPSS 11.5. Применяли t-критерий и монофакторный анализ Kaplan-Meier. Полученные результаты. Больные СКВ-Н и ХГН с ИМС не отличались по возрасту (28,3 ± 1,3 и 24,9 ± 1,8 года; р = 0,135) и длительности заболевания (13,7 ± 1,3 и 12,7 ± 0,9 года; р = 0,463). Активность заболевания была выше у больных СКВ-Н по сравнению с ХГН с ИМС. У них достоверно выше была протеинурия, а также уровень фибриногена, серомуко-ида и иммуноглобулинов (Ig). Только гематурия была более выражена у больных с ХГН с ИМС. Для сравнения влияния этих показателей на почечный прогноз был проведен монофакторный анализ. Несмотря на более выраженную активность заболевания, почечная выживаемость была лучше у больных СКВ-Н. В сроки 10 и 25 лет скорость клубочковой фильтрации (СКФ) >80 мл/мин при протеинурии >0,5 г/л у пациентов с СКВ-Н (n = 30) была соответственно в 96,7 ± 3,3 и 54,6 ± 23,3% случаев, в то время как при ХГН с ИМС (n = 23) - 90,3 ± 6,5 и 27,8 ± 15,7% (р = 0,023). При уровне IgA >3,0 г/л при СКВ-Н (n = 26) соответственно в 88,8 ± 7,9 и 88,8 ± 7,9%, а при ХГН с ИМС (n = 19)- в 59,2 ± 16,5 и 17,8 ± 14,9% (р = 0,054). При IgM >2,5 г/л при СКВ-Н (n = 31) была 92,2 ± 5,4 и 75,3 ± 12,1%, а при ХГН с ИМС (n = 15) - 92,3 ± 7,4% и 0% (р = 0,039). При уровне фибриногена >4,1 г/л сохраненная функция почек при СКВ-Н (n = 32) имела место у 92,5 ± 5,2% и 51,1 ± 22,2% пациентов, а при ХГН с ИМС (n = 26) - у 91,4 ± 5,9 и 0% (р = 0,041). При уровне серомукоида >0,210 усл. ед. при СКВ-Н (n = 20) соответственно у 92,7 ± 6,9 и 46,4 ± 33,0% больных, а при ХГН с ИМС - у 87,9 ± 8,1 и 0% (р = 0,015). Выводы. У больных СКВ-нефритом, получавших иммуносупрессивную терапию, почечная выживаемость достоверно лучше, чем при естественном течении ХГН с ИМС.

Введение. Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) - лимфоплазмоцитарная лимфома, морфологически представленная лимфоцитами и плазмацитами. МВ составляет около 2% всех гемобластозов и 15% всех лимфом и наблюдается преимущественно у лиц в возрасте >60 лет. В основе патогенеза лежит экспансия клона плазматических клеток, секретирующих пара-протеин - моноклональный IgM (PIgM). В 8-18% случаев при МВ наблюдается криоглобулинемия I (только PIgM) либо II типа (PIgM представляет собой антитела к по-ликлональному IgG). Клинические проявления обусловлены инфильтрацией тканей опухолевыми клетками и патологическим воздействием PIgM (гипервискозным синдромом, криоглобулинемией, депозицией пара-протеина в тканях). Поражение почек при МВ встречается относительно редко, описаны различные варианты: инфильтрация почечной паренхимы лимфоплазмоцитарными клетками, мочекислая нефропатия, цилиндр-нефропатия, AL-амилоидоз, иммунотактоидная и неамилоидная фибриллярная нефропатия, болезнь отложения депозитов легких цепей, криоглобулинемический нефрит и гломерулонефрит (ГН) с отложением иммунных комплексов, содержащих моноклональный IgM. Не-фротический синдром (НС) в основном связан с амило-идозом, острое почечное повреждение ассоциировано с гипервискозным синдромом и окклюзией капилляров клубочков гиалиновыми тромбами, содержащими IgM. Цель исследования: выяснить частоту МВ среди лим-фоплазмоцитарных заболеваний (ЛПЗ), протекающих с поражением почек, и уточнить варианты поражения почек при МВ. Материалы и методы. Мы ретроспективно проанализировали с использованием компьютерной базы данных истории болезни пациентов с ЛПЗ, лечившихся в нефрологическом отделении ГКБ имени С.П. Боткина в 1994-2010 гг. Обследование, помимо общеклинического, включало иммунохимическое исследование (ИХ) белков сыворотки крови и мочи, биопсию почки с проведением световой микроскопии (СМ) и имму-нофлюоресцентного исследования (у 4 больных), и электронной микроскопии (в 3 случаях), стернальную пункцию с исследованием миелограммы, и/или тре-панобиопсию костного мозга с проведением СМ и им-муногистохимического (ИГХ) исследования и биопсию лимфатических узлов (ЛУ). Результаты. За 16-летний период мы наблюдали 184 больных ЛПЗ. Из них с множественной миеломой 108 (59%), с «первичным» AL-амилоидозом - 39 (21%), с неходжкинскими лимфомами/лейкозом - 19 (10%), с лимфогранулематозом - 7 (4%), с МВ - 6 (3%), и с острым лимфолейкозом, болезнью Франклина, болезнью Насра и болезнью Кастльмена - по одному больному. Всего пациентов с лимфомами было 30, таким образом, из них на долю МВ приходится 20%. Среди больных с МВ было 4 мужчины и 2 женщины в возрасте 72 (69; 82) лет. Длительность заболевания составила 6,5 (2; 50) месяца. Диагноз базировался на данных ИХ-исследования сыворотки крови и мочи - у 5 больных выявлен PIgM (у 3 в комбинации с белком Бенс-Джонса), и у 1 больной с криоглобулинемией только белок Бенс-Джонса - и данных исследования костного мозга (у 5 больных, из них у 3 с ИГХ) и ЛУ (у 1 больного). Наблюдались поражения ЛУ, печени, селезенки, кишечника, сердца, плевры, нервной системы, кожи в различных сочетаниях. В 1 случае отмечен гипервискозный синдром. У 4 больных из 6 диагноз МВ был впервые установлен в отделении нефрологии. Поражение почек клинически проявлялось НС у 4 больных (67%), и нарушением функции у 5 больных (83%) - креатинин крови 1 70 (106; 255) мкмоль/л. Морфологически в 2 случаях выявлен иммунокомплексный ГН с отложением моноклонального IgM, в 1 случае -криоглобулинемический ГН с депозитами IgM, и в 1 случае - фокальный сегментарный гломерулосклероз. Еще у 1 больного с НС AL-амилоидоз подтвержден при исследовании костного мозга. Выводы. В нашей серии наблюдений МВ составляет 3% всех случаев ЛПЗ и 20% всех лимфом, протекающих с поражением почек. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с МВ 2:1, медиана возраста больных 72 года. Поражение почек в большинстве случаев протекает с НС и почечной недостаточностью. Из 5 случаев морфологически верифицированных нефропатий в 3 (60%) обнаружен иммунокомплексный ГН с депозитами IgM (один из них криоглобулинемический), и лишь в 1 случае имел место AL-амилоидоз. При этом в половине случаев МВ (3 из 6) диагноз МВ был установлен в отделении нефрологии при детальном гематологическом обследовании, основанием для которого послужили характерные для МВ морфологические изменения в почечной ткани.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) с морфологической точки зрения относится к классу тромботических микроангиопатий, а клинически проявляется гемолитической анемией, тромбоцито-пенией, неврологическими нарушениями, почечной недостаточностью и лихорадкой (чаще наблюдаются анемия, тромбоцитопения и неврологические нарушения. При отсутствии лечения летальность при ТТП составляет 90%. Патогенез заболевания связан с образованием в артериолах и капиллярах тромбоцитарных тромбов вследствие дефицита или ингибиции специфической металлопротеазы ADAMTS 13, регулирующей в норме размер мультимеров фактора Виллебранда. С точки зрения современных представлений о патогенезе заболевания лечением ТТП являются плазмообмен, нередко в сочетании с кортикостероидами (КС) или другими иммуносупрессантами. В последние годы сообщается об успешном применении при резистентных формах или рецидивирующем течении ТТП, протекающей с антителами к ADAMTS 13, ритуксимаба. Целью сообщения является описание 2 случаев острой приобретенной ТТП, в одном из которых успешно применен плазмообмен (ПО), а в другом -ритуксимаб. 1-й случай. Женщина, 39 лет, госпитализирована через 10 дней после ОРВИ в связи с прогрессирующей слабостью, вялостью и заторможенностью. В течение последнего года имели место меноррагии. При поступлении: анемия (НЬ 75 г/л), креатинин крови 0,16 ммоль/л, мочевина 10,1 ммоль/л, билирубин общий 103 мкмоль/л, АСТ 122 ЕД/л, АЛТ 157 ЕД/л. В течение 4 суток после поступления состояние прогрессивно ухудшалось, появились слабость в кистях и стопах, онемение во всех конечностях, дизартрия, вслед за чем наросла общемозговая симптоматика. На этом фоне: НЬ 67 г/л, ЛДГ крови 2340 ЕД/л, тромбоциты периферической крови 6000, креатинин сыворотки крови 0,18 ммоль/л, мочевина 13,0 ммоль/л, билирубин общий 53,2 мкмоль/л (прямой 8,1 мкмоль/л), АСТ 53 ЕД/л, АЛТ 56 ЕД/л. Заподозрена ТТП, что подтвердилось исследованием крови ADAMTS 13 (<1%, присутствие ингибиторов). Несмотря на начатые ежедневные сеансы ПО (3000 мл СЗП) с введением метилпреднизолона (375 мг/сут болюсно) и фрагмина (5 тыс. ед./сутки), неврологическая симптоматика прогрессировала, развилась кома 2 с гипертермией, и в связи со стволовой симптоматикой начата ИВЛ, продолжавшаяся 5 сут. С 3-го сеанса ПО наметилась тенденция к постепенному повышению числа тромбоцитов в периферической крови, нарастанию НЬ, снижению ЛДГ, билирубина и креатинина крови. К 11-м сут восстановилось сознание, лихорадка исчезла. К 19-м сут неврологическая симптоматика значительно регрессировала. Активность ADAMTS 13 возросла до 65%, ингибитор активности не выявлен. На 34-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии: НЬ 117 г/л, тромбоциты 308 000, ЛДГ 371 ЕД/л, креатинин 0,08 ммоль/л. Через 10 мес. стабильного состояния на фоне рецидива ме-норрагии - тромбоцитопения 100.000, купированная инфузией СЗП. 2-й случай. Мужчина, 29 лет, поступил с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, ломоту во всем теле. За 3 недели до госпитализации был сухой кашель, в связи с чем принимал кларитромицин. Через 2 недели появились диарея, тошнота, рвота, лихорадка до 38,0 °С, вслед за чем появились гематомы на теле, желтушность кожных покровов, однократно - эпизод макрогематурии. По «СМП» госпитализирован, и при обследовании выявлены: НЬ 86 г/л, тромбоциты крови 12 000, билирубин 108 мкмоль/л, АСТ 29 ЕД/л, АЛТ 56 ЕД/л, креатинин крови 1 30 мкмоль/л, мочевина 14,4 ммоль/л. В анализе мочи белок 2,0 г/л, эритроциты 55-65 в п/з. Общее состояние больного при этом было относительно удовлетворительным, очевидная неврологическая симптоматика отсутствовала. Однако анемия прогрессировала (НЬ 48 г/л), ЛДГ крови 2875 ЕД/л, тромбоцитопения 15000). Активность ADAMTS 13 крови была менее 1%, обнаружены ингибиторы активности ADAMTS 13. Терапия ежедневными ПО с в/в введением по 125 мг метилпреднизолона, преднизолона внутрь (60 мг/сут), фрагмина по 5 тыс. Ед/сут оказались неэффективными, в связи с чем назначен ритуксимаб в дозе 500 мг 1 раз в неделю в течение 4 недель. Через 25 дней развилась ремиссия заболевания, характеризовавшаяся уровнями в крови: НЬ 106 г/л, тромбоцитов 345 000, билирубина 9,3 мкмоль/л, ЛДГ 820 ЕД/л, креатинина 0,1 ммоль/л; в анализах мочи без патологии. Выводы. Оба случая демонстрируют острую приобретенную ТТП с дефицитом активности ADAMTS 13 и наличием ее ингибиторов. Второй случай отличается отсутствием неврологической симптоматики, при том что лабораторная картина полностью соответствовала этому диагнозу. В обоих случаях лечение было начато сразу после диагностики, и его главным компонентом был ПО в сочетании с КС. Ремиссия достигнута в обоих случаях, но если в первом оказалось достаточным ПО, то второй оказался рефрактерным к ПО, и эффект был достигнут только введением ритуксимаба.

Одним из актуальных вопросов современной нефрологии является поиск новых патогенетически обоснованных и более эффективных методов лечения хронического гломерулонефрита (ХГН). Одним из таких методов может стать клеточная терапия с использованием стволовых клеток. На сегодняшний день уже показано, что трансплантированные стволовые клетки костного мозга участвуют в восстановлении клеток клубочков и канальцев после острого повреждения почки. К сожалению, ничего не известно об участии собственных гемопоэтических стволовых клеток в регенерации клубочков при ХГН у человека. В то же время говорить о целесообразности трансплантации этих клеток при ХГН можно будет только после получения ответа именно на этот вопрос. Цель исследования. Изучить, участвуют ли гемо-поэтические CD34(+)-клетки в процессах восстановления клубочков у больных ХГН, и если участвуют, то проанализировать зависимость появления этих клеток в клубочках почки от выраженности морфологических проявлений гломерулонефрита (воспалительной активности заболевания и выраженности склероза клубочков). Методы исследования. Исследования проведены на 64 нефробиоптатах больных различными клинико-мор-фологическими формами первичного гломерулонеф-рита. Для выявления гемопоэтических CD34(+)-клеток в клубочках использовали иммуногистохимическое окрашивание к CD31 (маркеру эндотелиальных клеток) и CD34 (маркеру эндотелиальных и гемопоэтиче-ских стволовых клеток). Для каждого нефробиоптата проводили гистоморфологическую оценку индекса воспалительной активности ХГН и индекса склероза клубочков, а также иммуногистохимическим методом изучали пролиферативную активность клеток клубочков (окрашивание к PCNA) и их миофибробластическую трансдифференцировку (окрашивание к а-ГМА). Выраженность экспрессии каждого маркера выражали в баллах по схеме: менее 15% клеток клубочков экспрес-сируют искомый антиген - 1 балл, 15-50% - 2 балла, 50-70% - 3 балла, 70-100% - 4 балла. Исследовали как минимум 5 клубочков и по результатам вычисляли среднее значение активности экспрессии CD34 и CD31 для каждого среза. Преобладание экспрессии СD34 над CD31 на 1 балл и более свидетельствовало о наличие CD34(+)/CD31(-)-клеток, рассматриваемых нами как гемопоэтические CD34(+)-клетки. Полученные результаты. Сравнительный анализ показал, что гемопоэтические CD34(+)-клетки в клубочках присутствовали в 35% случаев. Проанализировав связь между появлением CD34(+)/CD31(-)-клеток и степенью развития морфологических проявлений заболевания, выявили, что максимальное число нефробио-птатов с наличием гемопоэтических CD34(+)-клеток обнаруживается при индексе воспалительной активности ХГН до 4 баллов и индексе склероза клубочков до 2 баллов. Для того чтобы понять, почему так происходит, мы сопоставили участие в регенерации стволовых клеток с наиболее изученными механизмами регенерации почки - пролиферацией клеток клубочков и их миофибробластической трансдифференцировкой - и установили, что эти процессы максимально выражены у больных с индексом воспалительной активности более 4 и индексом склероза клубочков более 7 баллов. В связи с этим мы считаем, что развивающийся по мере прогрессирования заболевания склероз почечной ткани препятствует проникновению CD34(+)-клеток из циркулирующей крови в почку. Выводы 1.Гемопоэтические CD34(+)-клетки участвуют в регенерации клубочков при хроническом гломеруло-нефрите. 2.Участие CD34(+)-клеток в регенераторном ответе непосредственно зависит от морфологической активности ХГН, а именно оно максимально при минимальной и умеренной воспалительной активности заболевания (1-4 балла) и минимальном склерозе клубочка (1-2 балла). 3.При более выраженном воспалении и склерозе основную роль в регенерации играют процессы пролиферации и миофибробластической трансдифферен-цировки клеток клубочка.

При изучении структуры причин терминальной почечной недостаточности (ТПН) среди трансплантированных пациентов по данным амбулаторных карт чаще всего констатируется хронический гломерулонефрит, в частности его «гипертоническая форма». Цель исследования. Поводом для детального изучения анамнеза и ревизии причин, приведших к ТПН у трансплантированных взрослых пациентов, стал значительный дискрипанс с литературными данными, где преимущественной причиной ТПН являются диабетическая (48,9%) и гипертоническая (21,7%) нефропатии (United States Renal Data System, 2003, NIDDK). Методы и результаты исследования. В результате ретроспективного анализа истории болезней 30 пациентов с гипертонической формой хронического гломе-рулонефрита, пребывавших на стационарном лечении в отделении нефрологии ГКБ № 7 г. Алматы, обнаружено, что у 25 (83,3%) пациентов документированное начало заболевания проявилось гипертоническим кризом. При этом все 30 пациентов до документированного дебюта заболевания имели неспецифические проявления, по поводу которых не обращались за медицинской помощью и не проводили прицельного обследования. Среди таких симптомов нами отмечены: головные боли длительностью не более 3 лет - у 6 (20%), более 3 лет - у 24 (80%) (р < 0,001); носовые кровотечения - у 11 (36,6%); ухудшение зрения - у 7 (23,3%); эпизоды повышения АД - у 26 (86,6%); небольшие отеки - у 1 (3,3%). В клинической картине у всех пациентов ведущими синдромами были артериальная гипертензия (АГ) и различная степень протеинурии. Необходимо отметить, что значимая протеинурия (более 0,5 г/сут) была выявлена лишь у пациентов со сниженным уровнем СКФ, однако ни в одном случае уровень протеинурии не превышал 1,0 г в сутки. Все пациенты получали антигипертензивную терапию: монотерапию - 3 (10%), двойную терапию - 8 (26,6%), тройную терапию - 10 (33,3%), комбинацию из четырех препаратов получали 7 пациентов (23,3%). 11 пациентам с диагнозом гипертоническая форма хронического гломерулонефрита в анамнезе кроме анти-гипертензивной терапии проводилась патогенетическая терапия: стероидная в комбинации с циклофосфаном. Однако при динамическом наблюдении этих пациентов положительной динамики в отношении протеинурии не отмечалось. Выявлена прямая корреляция между уровнем протеинурии и степенью АГ. На фоне адекватной антигипертензивной терапии и снижения АД прослеживалось достоверное снижение протеинурии (0,75 ± 0,22 — 0,33 ± 0,14 г/сут, р < 0,05) у пациентов с ХБП 2-й и 3-й стадии, а у 4 (13,3%) с ХБП 1-й стадии протеинурия исчезла на фоне нормализации АД. Данный анализ показал, что не все случаи почечной патологии, сопровождающиеся наличием протеинурии, микрогематурии и повышенным АД, являются первичными гломерулонефритами. Таким образом, критериями, характерными для гипертонической нефропатии, могут служить: - документированный дебют заболевания с гипертонического криза; - наличие эпизодов необследованной и нелечен-ной АГ при отсутствии патологических изменений в анализах мочи; - обнаружение патологии почек только в стадии ТПН; - отсутствие отечного синдрома в анамнезе; - отсутствие эффекта от иммуносупрессивной терапии в анамнезе; - уменьшение/исчезновение протеинурии на фоне антигипертензивной терапии; - отягощенная наследственность по АГ; - наличие изменений со стороны глазного дна и/ или гипертрофия левого желудочка уже в дебюте «почечного» заболевания; - отсутствие воспалительной реакции (нормальная СОЭ или ее повышение, связанное с ХПН). Выводы. Опираясь на вышеуказанные критерии, мы установили, что основной причиной развития ТПН у обследованных нами трансплантированных пациентов явился гипертонический нефроангиосклероз (56,5%), а относительно низкий удельный вес пациентов с сахарным диабетом среди трансплантированных (7,6%) связан с высоким уровнем смертности данной категории пациентов в додиализной стадии ХБП. Отсутствие проведения морфологических исследований в диагностике гломерулонефритов привело к гипердиагностике так называемых гипертонических форм хронического гломерулонефрита, за которым скрывается распространенная социально значимая патология - АГ, с последующим развитием гипертонической нефропатии и нефроангиосклероза.

Цель: выявить частоту и особенность ранних нарушений функционального состояния почек при метаболическом синдроме Методы исследования. В исследование были включены 96 пациентов в возрасте от 42 до 56 лет с метаболическим синдромом: нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность (IR HOMA >2,77 у. е.), дислипидемия c избыточной массой тела и ожирением (индекс массы тела от 30,0 до 33,0) и артериальной гипертонией II степени. Для выявления ранних нарушений функционального состояния почек оценивались: микроальбуминурия, ферментурия N ацетил р-Д глю-козаминидазы (NAG), уровень креатинина сыворотки крови, мочевой кислоты, скорость клубочковой фильтрации (по пробе Кокрофта-Голта и формуле MDRD), параметры внутрипочечного кровотока - систолические (Vs) и диастолические (Vd) скорости в сегментарных, междольковых и дуговых артериях методом ультразвуковой доплерографии. Полученные результаты. Установлено, что наиболее информативным методом раннего выявления нарушения функционального состояния почек у больных с метаболическим синдромом является одновременное исследование микроальбуминурии, ферментурии и почечной гемодинамики, которые были выявлены у 49% больных при отсутствии почечных жалоб и клинических данных за гломерулосклероз. Отмечалось увеличение микроальбуминурии (р < 0,01), ферментурии (р < 0,01), гиперурикемии (р < 0,05), снижение скорости клубочковой фильтрации (р < 0,01), уменьшение Vs и Vd в сегментарных междолевых и дуговых артериях (р < 0,05). Результаты проведенных исследований позволили выявить признаки ранних стадий хронической болезни почек при метаболическом синдроме практически у половины обследованных. Выводы. Необходимо своевременно комплексно обследовать больных с метаболическим синдромом, включая микроальбуминурию, ферментурию, проведение функциональных проб, ультразвуковой доплерографии сосудов почек. Это способствует ранней диагностике хронической болезни почек и своевременному назначению нефропротективной терапии.

Идиопатический фокальный сегментарный гломе-рулосклероз (ФСГС) - один из прогностически наиболее неблагоприятных вариантов хронического гломеруло-нефрита, особенно если он протекает с нефротическим синдромом (НС). Частота ФСГС в последние десятилетия имеет тенденцию к увеличению. По материалам 768 биопсий, выполненных в течение 2006-2010 гг. в ГКБ № 52 г. Москвы, частота ФСГС составляет 14 % от числа биоптатов и 29% от числа биопсий, выполненных по поводу НС. Лечение идиопатического ФСГС представляет значительные трудности. Серьезной проблемой лечения этого заболевания является его нередкая рефрактер-ность к терапии, а также рецидивирующее течение. До середины 90-х годов общепризнанной традиционной терапией было применение кортикостероидов (КС) изолированно или в сочетании с цитостатиками. Однако на протяжении последних 1 5-20 лет получило распространение лечение вариантов ФСГС циклоспорином А (ЦсА). Он назначается, во-первых, как препарат 2-го ряда при рефрактерности к терапии КС, и во-вторых, для предупреждения рецидивов. В настоящее время наиболее распространенный алгоритм лечения ФСГС включает начало терапии КС в дозе 1 мг/кг/сут (максимум 80 мг) в течение 4-16 недель с дальнейшим (по достижении полной ремиссии) медленным снижением дозы КС (в течение 6 мес.). Рефрактерность к КС-терапии констатируется при отсутствии снижения протеинурии через 16 недель лечения, и в таких случаях доза снижается до минимальной и рекомендуется ЦсА в дозе 3-5 мг/кг как минимум в течение 4-6 мес. При достижении в этих условиях полной/частичной ремиссии рекомендуется продолжить терапию как минимум в течение 12 мес. При течении НС ФСГС с частыми рецидивами с целью предупреждения последних традиционно применялся циклофосфан (ЦФ), но в последние годы рекомендуется ЦсА в дозе 3-5 мкг/кг/сут с достижением базовой концентрации ЦсА в крови 100-120 нг/мл и 600-900 нг/мл через 2 часа после приема препарата. Однако место ЦсА в лечении ФСГС все еще остается предметом обсуждения. В частности, обсуждается его эффективность при монотерапии. Цель работы: ретроспективный анализ результатов применения ЦсА при ФСГС. Материалы и методы. Ретроспективно проанализировано течение ФСГС у 51 больного (20 мужчин и 31 женщина в возрасте от 17 до 74 лет, в среднем 39 лет), лечившихся в ГКБ № 52 и ГКБ им. Боткина г. Москвы за период с 1998-го по 2011 год. 45 пациентов (17 мужчин и 28 женщин) получали терапию с дебюта ФСГС, 6 - с момента рецидива заболевания. У всех заболевание проявлялось НС, который у 4 сочетался с артериальной гипертонией, а у 3 имела место также микрогематурия. Во всех случаях диагноз подтвержден морфологически. Лечение ЦсА применено у 41 больного. Основными показаниями к его назначению были: 1)дебют болезни (21 больной), когда ЦсА применялся в комбинации с КС (13 больных) или изолированно (8 больных с противопоказаниями к КС); 2)рецидивы (19 больных); 3)поддерживающая терапия на фоне ремиссии, достигнутой каким-либо другим видом терапии (4 больных). Длительность НС до начала терапии в случаях дебюта болезни составила от 1 до 8 мес. (медиана 4 мес.), общая длительность наблюдения - от 7 до 120 мес. (медиана 42 мес.). Эффект терапии оценивался при развитии полной или частичной ремиссии. Рефрактер-ность к КС констатирована при персистировании НС в течение более 16 недель их применения. Вид терапии КС n = 11 КС + ЦФ n = 13 ЦсА n = 8 ЦсА + КС n = 13 Достоверность различий (р) Число ремиссий 9 (81%) 9 (70%) 5 (62%) 8 (61%) >0,1 Таблица Эффективность различных видов терапии дебюта ФСГС Примечание. КС - кортикостероиды, ЦФ - циклофосфамид. Результаты. Применение ЦсА в дебюте было эффективным у 13 из 21 больного (61,9%). Результаты лечения дебюта представлены в табл., из которой следует, что применение ЦсА в дебюте оказалось столь же эффективным, как и терапия КС ± ЦФ. При этом результаты монотерапии ЦсА были сопоставимы с эффектом его комбинированного использования с КС (62 и 61%). ремиссии в таких случаях на фоне ЦсА определялась сроком окончания наблюдения и составила 6-36 мес. (в среднем 15 мес.). При лечении рецидивов ЦсА был эффективен у 17 из 19 (89%) больных, у которых он был применен. При этом у 14 из них ремиссия развивалась на фоне применения полной дозы ЦсА в комбинации с малыми дозами КС (5-15 мг/сут), и лишь у 3 больных потребовалось повышение дозы преднизолона до 60 мг/сут. Наряду с достаточно высокой ЦсА-чувствительно-стью выявилась также и ЦсА-зависимость: у 11 больных попытка снижения его дозы ниже 100 мг/сут, при которой его уровень в крови снижался ниже 50-100 нг/мл, приводила к рецидиву НС. Повышение дозы препарата в таких случаях способствовало быстрой ремиссии, хотя у 3 больных и возникла необходимость повышения дозы КС. Именно это определяло необходимость стабилизации дозы ЦсА на уровне минимально достаточной по достижении ремиссии болезни, что и обеспечивало стойкость последней. На момент окончания наблюдения ремиссия на фоне ЦсА сохранялась у 27 больных. У 14 из 45 больных, леченных в дебюте ФСГС, констатирована рефрактерность к терапии, причем в наших наблюдениях заболевание оказалось одинаково рефрактерным как к КС, КС + ЦФ, так и к последующему назначению ЦсА как терапии 2-го ряда. Выводы 1. Эффективность лечения ЦсА НС при идиопати-ческом ФСГС сопоставима с таковой при применении КС или их комбинации с цитостатиками, что позволяет рекомендовать монотерапию ЦсА как альтернативный вид лечения при противопоказаниях к КС. 2. При ЦсА-чувствительности, которую мы констатировали в 61,5 % случаев, ЦсА равно эффективен как в дебюте, так и при рецидиве болезни, однако при этом следует иметь в виду ЦсА-зависимость, что определяет необходимость поддержания дозы препарата, обеспечивающий его уровень в крови не ниже 110 нг/мл. 3. При рефрактерности ФСГС к КС положительный эффект применения ЦсА как терапии 2-го ряда маловероятен.

Целью нашего исследования было изучение функционального состояния генома (ФСГ) лимфоцитов периферической крови больных гломерулонефритом (ГН) с разными стадиями хронической болезни почек (ХБП). Методы исследования. Обследовано 74 больных ГН с ХБП I-V стадий, среди них 45 мужчин и 29 женщин. Возраст пациентов составлял от 18 до 64 лет. Всем пациентам были проведены общеклинические исследования с использованием лабораторных и инструментальных методов. Для морфологической верификации диагноза проводили биопсию почки. Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц. Материалом исследования послужили цитологические препараты лимфоцитов периферической крови. В мазках крови, окрашенных по Фельгену в модификации Л.Е. Ковальчук и соавт. (1994), анализировали по 100 интерфазных ядер лимфоцитов. ФСГ оценивали на основании 3 индексов кариограммы: хроматизации (ИХ), ядрышковый (ЯИ) и патологически измененных ядер (ПИЯ). Результаты. У больных ГН наблюдались достоверные изменения (р < 0,05) всех индексов кариограммы по сравнению с практически здоровыми лицами. Так, ИХ, отражающий транскрипционную активность наследственного аппарата, у пациентов уменьшался. Отмечено также снижение ЯИ лимфоцитов по сравнению с практически здоровыми лицами, что может свидетельствовать об угнетении транскрипции рибосомной РНК и синтеза полипептидной цепи. Одновременно у обследованных пациентов возрастал индекс ПИЯ, поскольку у них по сравнению с группой здоровых лиц было зафиксировано увеличение количества лимфоцитов с вакуолизированными ядрами, с нарушениями целостности кариолеммы, ядрами со значительными инвагинациями. Полученные данные можно расценить как интенсификацию процесса апоптоза лимфоцитов у исследуемых пациентов. Анализ ФСГ интерфазных ядер лимфоцитов периферической крови у больных ГН с разными стадиями ХБП показал, что чем выше стадия заболевания, тем более существенны возникающие цитогенетические изменения. Выводы. Таким образом, у больных ГН с ХБП I-V стадий были зафиксированы достоверные изменения ФСГ лимфоцитов периферической крови, что имеет значение в иммунных механизмах развития и прогрессирования заболевания.

Цель. Оценить влияние комбинированной терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокатором рецепторов к ангиотензину II (БРА) и сулодексида на скорость прогрессирования диабетической нефропатии по сравнению с терапией только иАПФ или БРА. Методы. Было обследовано 90 пациентов с хронической болезнью почек 2-й стадии, возникшей на фоне сахарного диабета 2-го типа. Среди них было 54 женщины и 36 мужчин. Средний возраст обследуемых составил 49 ± 4,8 года. У всех пациентов была артериальная гипертензия, корригирующаяся приемом антигипертензивных препаратов. Систолическое артериальное давление составило 128 ± 8,3 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление - 71 ± 9,1 мм рт. ст. Пациенты были разделены на две группы. 1-я группа (45 больных) получала сулодексид и иАПФ или БРА, 2-я группа (45 больных) получала только иАПФ или БРА. Сулодексид назначался в дозе 600 LU внутримышечно в течение 10 дней, а затем в дозе 500 LU per os в течение 3 мес. ежегодно в течение 2 лет. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение при нормальном распределении или как медиана (25:50 перцентиль) при другом. Результаты. Через 24 месяца проанализированы следующие показатели: изменение суточной протеин-урии (СП) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Через два года снижение уровня СП было отмечено в обеих группах: в 1-й группе - с 1,9 (1,0:2,5) до 0,3 (0,2:0,9) г/сут (p < 0,001); во 2-й группе - с 1,8 (0,9:2,6) до 0,75 (0,4:1,8) г/сут (p < 0,001). Разница в уровнях СП в исследуемых группах через 2 года была достоверной (p < 0,05). Снижение СКФ через 2 года составило: в 1-й группе - с 74,8 ± 6,9 до 73,3 ± 7,8 мл/мин/1,73м² (p = 0,9); во 2-й группе - с 73,1 ± 6,7 до 67,8 ± 7,1 мл/ мин/1,73м² (p < 0,05). Выводы. Включение сулодексида в комплексную схему лечения диабетической нефропатии позволяет более эффективно снижать уровень суточной протеин-урии и замедлять темпы падения СКФ.

В исследованиях последних лет было показано, что метаболический синдром (МС) и ожирение играют роль в развитии хронической болезни почек. В основе поражения лежат как гемодинамические, так и метаболические факторы, такие как дислипидемия, гиперурикемия. Цель исследования. Оценить парциальные функции почек у пациентов с метаболическим синдромом и у пациентов с сочетанием метаболического синдрома и подагры. Материалы и методы. Обследовано 32 пациента с метаболическим синдромом, 26 пациентов с подагрой в сочетании с метаболическим синдромом; 48 здоровых лиц, не имеющих признаков метаболического синдрома и ХБП. Средний возраст в здоровой группе составлял 46 ± 8,4 года, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 104 ± 10 мл/мин. Первую группу составляли пациенты с метаболическим синдромом, вторую - больные с сочетанием подагры, исследуемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту (47 ± 8,3 vs 51,5 ± 8,25 года), индексу массы тела (32,7 ± 5,7 vs 32,5 ± 4,47), уровню креатинина и скорости клубочковой фильтрации (115 ± 11 vs 98 ± 14 мл/мин) по формуле Кокрофта-Голта; по количеству пациентов с артериальной гипертензией и ее тяжести. Группы несколько отличались по полу, хотя в обеих группах преобладали мужчины (19/14 vs 20/6). Обследование включало: оценку показателей обмена мочевой кислоты (определение МК крови и суточной моче, с последующим подсчетом клиренса, фракционного объема Мк, отношения выделенной мочевой кислоты к креатинину), канальцевых функций почек (определение кальция и фосфора в сыворотке и суточной моче, с последующим подсчетом клиренса, экскреции, реабсорбции; определение аммиака, титруемой кислотности); показателей липидного обмена, общеклиническое обследование. Показатели Метаболический синдром Подагра и метаболический синдром U-тест, р МК сыворотки, мкмоль/л 389 [315; 456] 571 [470; 668] р < 0,001 МК мочи, ммоль/сут 3,4 [2,4; 4,2] 2,5 [1,5; 3,4] р < 0,04 Объем МК/СКФ, мл/мин 23,8 [21,8; 31,8] 46 [37; 82] р < 0,01 Клиренс Р, мл/мин 12,4 [6,4; 25,6] 41,8 [19,6; 55,3] р < 0,001 Холестерин, ммоль/л 6 [5,4; 6,9] 5,3 [4,8; 6,4] р < 0,04 Таблица Некоторые показатели обмена и парциальных функций почек Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета Statistica for Windows, версия 6.0, использовались непараметрические методы: критерий Манна-Уитни, применяемый для сравнения двух независимых групп. Результаты. При сравнении со здоровыми в обеих группах были выявлены аналогичные изменения: гиперурикемия, гиперурикозурия, повышение фракционного объема МК, гиперфосфатурия, повышенная экскреция аминоазота. При сравнении двух групп пациентов найдены значимые отличия показателей обмена мочевой кислоты (табл.): среди больных с подагрой значимо выше уровень гиперурикемии, при этом, несмотря на значимо больший объем выделения МК по отношению к креатинину, гиперурикозурия ниже, чем у пациентов с метаболическим синдромом. У пациентов с подагрой также значимо выше клиренс фосфора. Анализ показателей липидного обмена не выявил различий по уровню триглицеридов и В-ЛП, но гиперхолестеринемия достоверно выше у лиц без подагры. Выводы. При сравнении пациентов с метаболическим синдромом и с метаболическим синдромом на фоне подагры у последних выявлены более значимые показатели обмена МК и признаки канальцевой дисфункции при меньшей тяжести дислипидемии.

Системная красная волчанка (СКВ) до сих пор остается серьезной терапевтической проблемой, причиной инвалидизации и гибели пациентов. Одно из самых частых проявлений СКВ - люпус-нефрит (ЛН), манифестация которого варьирует от персистирующей минимальной протеинурии до быстропрогрессирую-щего гломерулонефрита (БПГН). Определение морфологической картины ЛН имеет большое значение, так как международные протоколы лечения основаны на клинико-морфологической картине. Целью данного исследования было определение эффективности терапии на фоне различных клинико-морфологических вариантов ЛН. В течение 2004-2011 гг. нами обследовано 16 пациентов в возрасте от 8 до 17 лет с ЛН. У 10 (58,8%) пациентов почечный синдром дебютировал одновременно с другими проявлениями СКВ, у 3 (18,8%) СКВ дебютировала проявлениями ЛН. У 3 (18,8%) проявления ЛН развились через 4-12 месяцев от начала СКВ. Клинически заболевание проявлялось нефротическим синдромом с гематурией и/или артериальной ги-пертензией у 11 (64,7%), нефритическим синдромом (НиС) у 3 (18,8%), быстропрогрессирующий ГН у 2 (12,5%) и изолированный мочевой синдром у 2 (12,5%) пациентов. Диагноз выставлялся на основании клини-ко-лабораторных данных при наличии не менее 4 из 11 критериев СКВ и во всех случаях был подтвержден морфологически. Особенностями морфологического исследования было частое выявление V класса ЛН - мембранозного ГН у 9 (56,2%) больных на 1-й и 2-й стадиях (у 2 пациентов в сочетании с III классом). У 6 пациентов установлен IV класс, и у 1 (6,3%) - II класс. У пациентов с ЛН III и IV классов и клиническими проявлениями НиС, сочетания НиС и НС и быстропрогрессирующим НиС лечение проводилось пульс-терапией циклофосфамидом (ЦФ) с переходом на поддерживающую терапию мофетила микофенолатом (ММФ). У 7 (77,8%) пациентов с V типом ЛН и 2 пациентов с IV типом (33,3%) получена полная ремиссия. Частичная ремиссия (снижение протеинурии до 0,3-1,0 г/с) достигнута у 5 из 16 пациентов (31,3%). Это были пациенты с V классом (2), IV классом (2) и II классом (1). У 2 больных (12,5%) с IV классом ЛН и БПГН ремиссии добиться не удалось, несмотря на активное лечение, и они погибли на 1-2-м году лечения. 3 больных после достижения ремиссии вышли из-под наблюдения по возрасту. Остальные 11 больных продолжают поддерживающую терапию: полная ремиссия достигнута у 4 из 11 больных, частичная - у 7. Таким образом, ЛН у подростков характеризуется более высокой активностью, более тяжелым течением почечного синдрома. Тактика лечения во многом определяется данными биопсии почки. Тем не менее на современном этапе возможно достижение ремиссии у таких больных при вовремя начатой пульс-терапии ЦФ в сочетании с МП. Длительная поддерживающая терапия ЦсА способствует поддержанию ремиссии при V классе ЛН. На выживаемость пациентов и долгосрочный исход со стороны почек имеет огромное влияние раннее начало лечения.

Цель: выявить факторы, влияющие на сроки достижения ремиссии гормонорезистентного нефроти-ческого синдрома (НС). Методы исследования. Одномоментно ретроспективно прослежено течение гормонорезистентного НС (отсутствие ремиссии в течение 8 недель после назначения преднизолона) у 27 больных (14 женщин и 13 мужчин) в возрасте 17-64 лет (45,1 ± 2,8) с первичным хроническим гломерулонефритом (ХГН). У 14 больных имел место мезангиопролиферативный (МПГН), у 8 - мезангиокапиллярный (МКГН) гломерулонефрит, у 4 - мембранозная нефропатия (МН), и в 1 случае морфология не установлена. Преднизолон (ГКС) назначался peros в инициальной дозе 1 мг/кг/сут в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением в течение 2-4 месяцев. Циклофосфамид (ЦФ) пациенты получали внутривенно в инициальной дозе 1,83-4,0 (2,8 ± 0,1) мг/кг/сут. Для статистической обработки использовали пакет программ SPSS11.5. Результаты. После подключения к терапии цикло-фосфамида (ЦФ) у всех больных удалось достигнуть полной ремиссии через 7,7-198 недель (42,3 ± 8,1). Накопленная доза ЦФ (НДЦФ) на момент наступления ремиссии составила 70,5-365,0 мг/кг (164,4 ± 15,0). При НДЦФ <100 мг/кг ремиссии достигло 22,2% пациентов, при <200 - 77,8, при <300 - 96,3%. Для уточнения влияния некоторых независимых факторов был проведен монофакторный анализ Kaplan-Meier (табл.). Не выявлено влияния на сроки достижения ремиссии морфологии ХГН и сроков назначения ГКС. Достоверное влияние оказывало раннее назначение ЦФ. Так, если ЦФ назначался в первые 4 недели от начала НС (n = 16), то в сроки 17, 35 и 50 недель ремиссии достигло соответственно 18,8; 75 и 87,5% пациентов в то время, если же ЦФ был назначен через 5 недель и позже, то только 9,1; 18,2 и 63,6% (р = 0,0242). Однако интенсивность терапии ЦФ не влияла на сроки наступления ремиссии. Так, более высокие дозы ЦФ при инициальной терапии и НДЦФ в 1-й месяц лечения не сокращали сроки наступления ремиссии. По-видимому, это было связано с тем, что высокие дозы ЦФ чаще сопровождались побочными эффектами в виде лейкопении и инфекционных осложнений, что требовало приостановки введения ЦФ и удлиняло сроки развития ремиссии. Так, получена достоверная отрицательная корреляция между сроками наступления ремиссии и наиболее часто встречающимися осложнениями (лейкопенией, ОРВИ и трахеобронхитами; r = -0,382; r < 0,05). Больные без осложнений через 30 и 78 недель достигали ремиссии соответственно в 50 и 100% случаев, а при наличии осложнений - в 33,3 и 73,3% (р = 0,07). Выводы 1.У больных с гормонорезистентным НС повышение НДЦФ увеличивает вероятность достижения ремиссии, которая при дозе 300 мг/кг достигает 96,3%. 2.Раннее назначение ЦФ сокращает сроки достижения ремиссии. 3.Интенсивная инициальная терапия ЦФ не сокращает время достижения ремиссии из-за присоединения лейкопении и инфекционных осложнений, требующих временной приостановки лечения.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) обуславливает до 71% случаев терминальной почечной недостаточности. Изучение механизмов прогресси-рования является на сегодняшний день актуальной задачей. Цель: исследовать влияние дислипидемии и исходного уровня клубочковой фильтрации на скорость прогрессирования ХГН. Под наблюдением находилось 75 пациентов (М/Ж = 39/36) с неактивным ХГН без артериальной гипертонии, средний возраст - 40,23 ± 1,1 года, стаж заболевания составил от 0,75 до 20 лет, средний стаж - 8,52 ± 1,0 года. Срок наблюдения составил 3 года. Исследовали уровень креатинина и липидный спектр, рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (NKF K/DOQI, 2002) при первом обращении, затем через 1, 3, 6 месяцев после первого посещения, после чего - 1 раз в 6 месяцев. Для изучения темпов снижения СКФ у наблюдаемых больных все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили больные, у которых исходный уровень СКФ в момент взятия под наблюдение соответствовал 1-2-й стадии хронической болезни почек (ХБП), и 2-ю группу - с исходным уровнем СКФ, соответствующим 3-4-й стадии ХБП. Далее внутри групп пациенты были разделены на А-подгруппу, в которую вошли пациенты без дислипидемии, и В-подгруппу - с дислипидемией. 1А-подгруппа - 19 больных, 2A - 16. 1 B-подгруппа - 23 человека, 2B - 17. Темпы снижения СКФ определяли по АСКФ (мл/мин), величине снижения СКФ, рассчитываемой делением разницы СКФ (имеющейся на момент исследования и первоначальной) на прошедший период времени. У больных 1А-подгруппы заболевание практически не прогрессирует - 0 [-2,0; 1,0] мл/мин/год, при повышении уровня креатинина сыворотки (2А подгруппа) падение СКФ увеличивается - -2,0 [-2,3; 0,8] мл/мин/ год (р < 0,05). У пациентов 1В-подгруппы заболевание прогрессирует со скоростью -3,5 [-6,0; 0,8] мл/мин/ год, однако достоверного различия показателей относительно 1А-подруппы не выявлено (р > 0,05). Но при сравнении 2А и 2В-подгрупп различие скоростей прогрессирования регистрируется соответственно -6,0 [-11,4; -1,1] мл/мин/год и -2,0 [-2,3; -0,8] мл/мин/год (р < 0,05). Таким образом, у больных ХГН с нормальным артериальным давлением и липидным спектром на 12-й стадии ХБП прогрессирования заболевания практически не происходит. Но при снижении СКФ ниже 60 мл/ мин отмечается значительное ускорение падения СКФ. Наличие дислипидемии ускоряет прогрессирование заболевания на 3-4-й стадиях ХБП.

Цель исследования: оценить структурно-функциональные нарушения цитомембран и состояние почечной гемо-, уродинамики при остром внебольничном не-осложненном пиелонефрите (ОП). Материал и методы. Изучены показатели пере-кисного окисления липидов (малоновый диальдегид, гидроперекиси), структурно-функциональное состояние цитомембран по уровню фосфолипидов в моче (ФЛм), фосфатидилэтаноламина (ЭА) в моче и крови, состояние почечной гемо-, уродинамики методом радиоизотопной реносцинтиграфии у 48 больных ОП (группа наблюдения: М/Ж = 29/19, средний возраст 41,3 ± 2,4 года) и 35 человек с ОП в анамнезе (группа сравнения: М/Ж = 21/14, средний возраст 38,7 ± 3,5 года, ОП более 1,5 ± 0,3 года назад). Контрольная группа - 30 практически здоровых (Ж/М = 22/8; 37,6 ± 4,7), сопоставимых по полу и возрасту с группами наблюдения и сравнения. Результаты. У больных ОП повышается уровень ЭА крови (42,3 ± 3,2 мг%) и ЭА мочи (92,3 ± 5,3 мг/сут) по сравнению с группой больных с ОП в анамнезе (соответственно 26,8 ± 1,1 мг%; р < 0,001 и 43,8 ± 2,0 мг/сут; р < 0,001). В моче появляются ФЛ 0,67 ± 0,11 мг/мл (группа сравнения - 0,04 ± 0,01; р < 0,001); активизировано перекисное окисление липидов: повышен малоновый диальдегид до 5,3 ± 0,6 мкмоль/л и гидроперекиси - 9,7 ± 0,4 ед/мл (группа сравнения соответственно - 3,2 ± 0,3, р < 0,01 и 5,7 ± 0,5, р < 0,001). Выявлено достоверное удлинение показателей реносцинтиграфии между наблюдаемой группой (период максимального накопления [Tmax] радиофармпрепарата 6,3 ± 0,4 мин; период полувыведения [T¹/₂] радиофармпрепарата 22 ± 2,3 мин) и группой сравнения (Tmax - 4,7 ± 0,6 мин, р < 0,05; T¹/₂ - 15,3 ± 1,5 мин; р < 0,05). Различий в уровне ФЛм, ЭА крови и мочи, в активности перекисного окисления липидов между группами сравнения и контроля не выявлено. Корреляционный анализ в группе наблюдения выявил положительную взаимосвязь уровня ЭА мочи и ФЛм с уровнем СОЭ (соответственно r = 0,45, r = 0,58; р < 0,01). С показателем Т¹/₂ радиофармпрепарата коррелирует увеличение ЭА крови (r = 0,59; р < 0,01) и ЭА мочи (r = 0,57; р < 0,01), что говорит о замедлении уродинамики и нарастании степени дестабилизации цитомембран при активном процессе. Корреляции между T¹/₂ и титром бактериурии (r = 0,48; р < 0,01), ФЛ мочи и титром бактериурии (r = 0,43; р < 0,01) подтверждают взаимосвязь дестабилизации цитомембран, нарушений уродинамики с активностью инфекционного воспаления в почечной паренхиме. В группе сравнения аналогичные корреляционные связи не обнаружены. Выводы. У больных ОП наряду с нарушениями гемо- и уродинамики (удлинение показателей Tmax, Т¹/₂) развивается дестабилизация цитомембран, проявляющаяся нарастанием ЭА в крови и моче, появлением ФЛ в моче, что свидетельствует о процессах деструкции внутреннего слоя мембран нефроцитов при активном воспалительном процессе.

Цель исследования. Систематизация представлений о современных патоморфологических методах диагностики патологий, относящихся к так называемой группе заболеваний организованных депозитов. Внедрение необходимых диагностических алгоритмов исследования биопсии почек. Методы исследования. Обзорный анализ современной литературы с определением критериев и алгоритмов патоморфологической дифференциальной диагностики данной группы заболеваний. Методические разработки критериев оценки патоморфологических изменений паренхимы почек. Внедрение в практическую работу лаборатории клинической иммунологии и морфологии НИИ нефрологии СПбГМУ соответствующих методик, позволяющих проводить необходимую дифференциальную диагностику, в частности гистохимических, иммуноморфологических и ультраструктурных исследований. Полученные результаты. К настоящему времени «депозитарные» заболевания, в том числе и почек, являются мультинозологическим понятием, без общих этиопатогенетических представлений, объединенные в общую группу преимущественно по патоморфоло-гическим критериям. Как оказалось, перечень патологий, входящих в данный раздел, по представлениям ведущих специалистов, весьма вариабелен (Xian J Zhou et al. «Silva's Diagnostic Renal Pathology», Cambridge university Press 2009, chapter 10. Renal Disease Associated with Hematopoetic Disorders or Organized Deposits; h. JenCnette at al. «Pathology of the kidney» Lippincott W&W 2007, Vol 2, chapter 20. Glomerular Diseases With Organized Deposits). Кроме того, используемые методы и алгоритмы морфологической диагностики находятся в стадии развития и с учетом постоянно расширяющихся методических возможностей находятся в стадии формирования. Сравнительный анализ используемых алгоритмов выявил их отдельные недостатки, что позволило разработать и внедрить в диагностическую работу лаборатории клинической иммунологии и морфологии НИИ нефрологии оптимальный на настоящий момент методический алгоритм (рис.). Выводы. Использование в диагностической практике вышеизложенного алгоритма привело к усовершенствованию и оптимизации диагностического процесса, что позволило диагностировать такие нозологии, как липопротеидная гломерулопатия, мембранопролифе-ративный гломерулонефрит 3-го типа, а так же фибро-нектиновая нефропатия.

Актуальность. Стеноз почечной артерии (СПА) развивается при атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите, фибромускулярной дисплазии, радиационных поражениях, а также других заболеваниях. СПА приводит к неблагоприятным клиническим исходам: реноваскулярная гипертензия, ишемическая нефропатия, почечная недостаточность. При этом увеличиваются риски развития сердечно-сосудистых событий и смерти. Проблема коррекции СПА до настоящего времени недостаточно решена в практике отечественной и мировой медицины, несмотря на наличие возможности устранения данного патологического состояния эндоваскулярным методом: стентирование почечной артерии или ангиопластика. Цель работы: оценить возможность выполнения эндоваскулярной коррекции стеноза почечной артерии (ЭКСПА) на базе нефрологического отделения в многопрофильной больнице; оценить ближайшие результаты вмешательств. Материалы и методы. Для выполнения ЭКСПА был разработан протокол, включивший показания и противопоказания, план обследования и лечения пациентов на стационарном и амбулаторном этапе, меры профилактики контраст-индуцированной нефропатии. Гемодинамически значимым (требующим ЭКСПА) считали СПА более 70% просвета почечной артерии. На амбулаторном этапе с марта по июнь 2011 г. в нашей клинике было выявлено 17 пациентов с диагнозом СПА по данным КТ-ангиографии. Из них мужчин – 6 (35,3%), женщин – 11 (64,7%). Средний возраст – 56 лет (от 25 до 79). Причиной СПА у 13 пациентов явился атеросклероз, в 3 случаях – неспецифический аортоартериит, у 1 пациента причиной СПА была фибромускулярная дисплазия. 2 из 17 пациентов страдали сахарным диабетом 2-го типа, осложненным диабетической нефропатией. Результаты. При проведении ангиографического исследования гемодинамически значимые стенозы почечной артерии были подтверждены у 11 пациентов, которым было выполнено эндоваскулярное лечение. Из них мужчин – 4 (36,4%), женщин – 7 (63,6%). По стадиям хронического заболевания почек пациенты распределились следующим образом: 1-я стадия – 2 человека (18,2%), 2-я – 3 пациента (27,3%), 3-я – 6 (54,5%). В 9 случаях проведено стентирование почечной артерии, в 2 случаях (у пациентов с неспецифическим аортоартериитом) – ангиопластика почечной артерии баллонами с лекарственным покрытием. У всех пациентов отмечены удовлетворительные ближайшие результаты: восстановление просвета почечных артерий по данным ангиографии, отсутствие послеоперационных осложнений. У 10 пациентов из 11 не отмечено роста значений креатинина крови (то есть проявления контраст-индуцированной нефропатии). У 1 пациентки с выраженным атероматозом брюшного отдела аорты во время вмешательства произошла окклюзия почечной артерии. Тем не менее удалось провести реканализацию и ЭКСПА. У данной пациентки отмечено кратковременное обратимое повышение креатинина. Снижение уровня АД отмечено у 5 пациентов (45,6%). Выводы. ЭКСПА может проводиться на базе нефрологического отделения при условии наличия в многопрофильной больнице отделения рентгено-хирургических методов диагностики и лечения. Основной причиной СПА является атеросклеротическое поражение ПА. Более половины пациентов с гемодинамически значимым СПА имеют умеренную почечную недостаточность (ХБП 3-й стадии). Ближайшие результаты ЭКСПА являются удовлетворительными.

Цель исследования: установить характеристику почечного поражения, определить факторы, ассоциированные с развитием хронического почечного заболевания (ХЗП) у больных ревматоидным артритом (РА). Материал и методы. В исследование включено 99 пациентов, страдающих РА. Все исследуемые пациенты - женщины. Средний возраст больных - 46,6 ± 9,0 года. Диагноз РА устанавливался на основании диагностических критериев РА Американской коллегии ревматологов (1987). Степень активности РА оценивалась по индексу DAS28, где DAS28 < 2,6 - 0-я степень активности (ремиссия), DAS28 2,6-3,2 - 1-я степень активности (низкая), DAS28 3,3-5,1 - 2-я степень активности (средняя), DAS28 > 5,1 - 3-я степень активности (высокая). Рентгенологическая стадия РА определялась по Штейнброкеру. Функция почек оценивалась по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле MDRD. Диагностика ХЗП и оценка тяжести почечной дисфункции производилась в соответствии с рекомендациями К-DOQI, 2002. Почечная недостаточность регистрировалась при снижении расчетной СКФ ниже 60 мл/мин. Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программы STATISTICA, версия 6.0 и «Биостатистика для Windows», версия 4.03. Результаты исследования. Большинство пациентов с РА - 67 (67,7%) - имеют признаки ХЗП: мочевой синдром и/или снижение СКФ ниже 60 мл/мин. Больше половины больных ХЗП имеют нормальную почечную функцию -37 (55,2%), и почечное поражение у них проявляется мочевым синдромом в виде протеинурии (26 пациентов), сочетания протеинурии и эритроцитурии (4 пациента), а 7 пациентов страдают рецидивирующей мочевой инфекцией. Среди больных с почечной дисфункцией подавляющее большинство имеет мочевой синдром (протеинурия у 18 пациентов, сочетание протеинурии с эритроцитурией - у 2, лейкоцитурии с бактериури-ей - у 2). Восьми пациентам установлен диагноз ХЗП в связи с обнаружением у них почечной дисфункции при отсутствии мочевого синдрома. С целью определения факторов, ассоциированных с развитием ХЗП у больных РА, проведен сравнительный анализ двух групп больных с РА: без ХЗП (1-я группа) и с ХЗП (2-я группа). Сравниваемые группы не имеют существенных различий по следующим характеристикам: средний возраст пациентов (44,9 ± 9,4 года, против 47,4 ± 8,8, р = 0,17), длительность РА, доля серопозитивных пациентов, стадия РА, активность РА по DAS28, функциональная недостаточность суставов (ФНС), сопутствующая патология, прием базисных противовоспалительных препаратов, уровень гемоглобина и частота анемии. Средний индекс массы тела у больных обеих групп был одинаков (28,6 ± 8,7 кг/м², против 27,3 ± 4,4, р = 0,86). Существенные различия между группами выявлены при анализе дебюта РА. В 1-й группе больных (без ХЗП) отмечается классический вариант дебюта РА с полиартрита. Во 2-й группе больных (ХЗП) РА у 12 (17,9%) больных в дебюте отмечалось заболевание одного сустава, однако в короткие сроки развился полиартрит, и дальнейшее течение заболевания не имело существенных отличий от течения РА в первой группе. Сравнительный анализ выявил также различия между группами по частоте приема глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) (р = 0,039), хотя по длительности приема и суммарной дозе ГКС группы не различались. В группе больных ХЗП артериальная гипертония (АГ) обнаружена у 34 (50,7%) больных, в группе больных без почечного поражения - у 18 (56,3%), р = 0,7. Длительность АГ больше у больных с ХЗП - 6,4 ± 0,86 года, против 4 ± 0,78 у больных без ХЗП (р = 0,03). Уровень холестерина крови выше в группе больных РА с ХЗП (р = 0,02). Медиана уровня холестерина крови у больных с ХЗП 5,49 ммоль/л, у больных без почечного поражения 5,0 ммоль/л. Выводы. У больных РА определяется высокая частота ХЗП (67,7%). С развитием и прогрессированием ХЗП ассоциированы: частота применения ГКС, длительность АГ, холестерин крови более 5,0 ммоль/л. Нуждается в дальнейшем изучении факт обнаружения нами нетипичного дебюта РА в виде кратковременного моноартрита у больных ХЗП.

Дислипидемия при нефротическом синдроме (НС) является не только биохимическим маркером тяжести состояния, но и непосредственно запускает патогенетические механизмы прогрессирования почечного заболевания, ускоряет атерогенез с развитием сердечно-сосудистых осложнений. При гиперлипидемии нарушается микроциркуляция, ухудшается функция эндотелия сосудов, эритроцитов, снижается чувствительность к фармпрепаратам. Статины способны замедлять прогрессирование атеросклероза, развитие гломерулосклероза, улучшать микроциркуляцию. Экстракорпоральные методы лечения, удаляющие из кровяного русла циркулирующие липопротеиды, корригирующие микроциркуляцию и реологию крови, могут быть использованы при НС с выраженными нарушениями липидного обмена. Целью работы было изучение влияния розувастатина (Р) и плазмосорбции (ПС) на липидный спектр и микроциркуляцию у больных с НС. Материалы и методы исследования. Объектом изучения были 56 больных с НС, средний возраст 45,6 ± 4,4 года. У них исходно и в динамике оценены биохимические показатели крови: содержание мочевины, креатинина, общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов (ТГ), активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Для оценки микроциркуляции проводилась конъюнктивальная биомикроскопия, с помощью которой определялись периваскулярные, сосудистые и внутрисосудистые изменения. В качестве комплексной патогенетической терапии (КПТ) больные получали цитостатики, глюкокортикоиды, антикоагулянты, де-загреганты по схеме Kincaid-Smith. Пациенты были разделены на 3 группы: первая состояла из 17 больных с НС, получавших КПТ, в качестве гиполипидемиче-ской терапии пациенты в течение 3 месяцев получали препарат Р дозе 20 мг/сут; вторую группу составляли 20 больных с НС, которым наряду с КПТ проводился курс ПС, состоявший из 3 сеансов; третья - группа контроля, состоявшая из 19 больных, получавших только КПТ. Полученные результаты. До начала терапии все больные имели высокие показатели липидов в крови: ОХ составлял 9,5 ± 2,1 мм/л, ХС ЛНП - 7,7 ± 1,8 мм/л, ХС ЛВП - 1,29 ± 0,21 мм/л, ТГ - 6,7 ± 1,9 мм/л. Показатели АСТ и АЛТ имели нормальные значения (31,4 ± 3,2 и 29,3 ± 4,3 Е/л). На фоне лечения Р к завершению периода наблюдения констатировано достоверное снижение (р < 0,05) содержания ОХ, ХС ЛНП и ТГ до 5,8 ± 0,99; 4,3 ± 1,1 и 2,7 ± 0,6 мм/л соответственно (снижение составило 36,9; 46,3 и 60,2% от исходного уровня). Уровень ХС ЛВП статистически значимо (р < 0,05) повысился и составил 1,44 ± 0,2 мм/л. За все время лечения достоверного повышения уровня печеночных трансаминаз, мочевины и креатинина не зафиксировано. В результате применения ПС констатировано достоверное снижение уровня содержания ОХ, ХС ЛНП и ТГ до 5,5 ± 0,8, 3,9 ± 0,6 и 1,8 ± 0,6 мм/л соответственно (снижение составило 41,4; 48,9 и 73,3% от исходного уровня). Уровень ХС ЛВП существенно не изменился и составил 1,29 ± 0,14 мм/л. В группе контроля к завершению 3-месячного периода наблюдения также была достоверная положительная динамика лабораторных показателей, однако менее выраженная, чем в первых двух группах: снижение содержания ОХ, ХС ЛНП и ТГ от исходной величины составило 30,1; 29 и 52% соответственно. Достоверного изменения уровня ХС ЛВП не отмечено. Наиболее существенные положительные сдвиги в системе микроциркуляции имели внутрисосу-дистые изменения при применении ПС: через 10 дней лечения значительно улучшился внутрисосудистый кровоток с исчезновением агрегации эритроцитов в ряде сосудов (р < 0,05). Было отмечено также достоверное увеличение функционирующих капиллярных петель лимба с естественным улучшением тканевого кровотока (р < 0,05), что соответствовало клиническому улучшению течения заболевания. Статистически значимое улучшение внутрисосудистого кровотока в группе 1 отмечалось только к 30-му дню. У пациентов, получавших Р, на 10,6 ± 3,4 дня быстрее, чем в контрольной группе без препарата, исчезали периферические отеки. У пациентов 2-й группы, получавших кроме КПТ курс лечения ПС, на 14,0 ± 4,8 дня быстрее регрессировали отеки ног по сравнению с группой контроля. Происходило уменьшение гипоальбуминемии, протеинурии, снижение гиперглобулинемии. Выводы. Применение ПС и Р существенно уменьшает концентрацию атерогенных фракций липо-протеидов и улучшает микроциркуляцию при НС за предельно короткое время, что ведет к сокращению сроков наступления клинико-лабораторной ремиссии, существенно улучшая самочувствие пациентов и прогноз заболевания.

За последние десятилетия особое внимание придается проблеме сочетания гиперурикемии (ГУ) и сердечно-сосудистых заболеваний, особенно с артериальной гипертензией (АГ) и метаболическим синдромом. Многочисленные данные подтверждают более высокую распространенность артериальной гипертензии у пациентов с подагрой. Сочетание ГУ с такими заболеваниями, как метаболический синдром, артериальная гипертензия и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы утяжеляет течение данных заболеваний и ведет к более быстрой потере почечной функции у пациентов с подагрой. В то же время практически нет данных о влиянии артериальной гипертензии на течение подагры. Цель исследования. Оценить особенности течения подагры у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией и без нее. Материалы и методы. Обследовано 58 больных подагрой в возрасте от 20 до 69 лет (средний возраст 51,9 ± 10,8 года), 56 мужчин и 2 женщины. Обследование пациентов с подагрой включало: общеклиническое обследование, фиксацию уровня артериального давления, подсчет индекса тяжести (ИТ) подагры (Якунина И.А., 2006), определение в суточной моче и сыворотке крови мочевой кислоты, с последующим подсчетом ее клиренса, креатинина крови, подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта. Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета Statistica for Windows, версия 6.0, использовались непараметрические методы: критерий Манна-Уитни, применяемый для сравнения двух независимых групп, корреляционный метод Спир-мена, множественный линейный регрессионный анализ. Результаты. Длительность заболевания составляла от 0,5 до 24 лет (средняя длительность 7,4 ± 6,4 года). Первую группу составили 42 пациента с АГ, вторую группу - 16 пациентов без артериальной гипертензии. У 6 пациентов выявлена I стадия АГ, у 19 - II стадия и у 17 - III стадия АГ. Уровень клубочковой фильтрации у пациентов составлял 111,7 [92,9; 128,8] мл/мин. В исследуемой группе обнаружены достоверное увеличение концентрации мочевой кислоты в крови 510 [410; 606] мкмоль/л, снижение клиренса мочевой кислоты 5,3 [3,9; 8,7] мл/мин/1,73 м² по сравнению с общеизвестными нормами. У пациентов с подагрой и сопутствующей АГ по сравнению с пациентами без АГ выявлены признаки более тяжелого течения подагры и более выраженная гиперурикемия (табл.). Различий по уровню креатинина и СКФ выявлено не было, однако в ходе корреляционного анализа выявлена связь стадии АГ с СКФ (R = -0,3, р < 0,05). Выявлены корреляции наличия АГ и МК крови (R = 0,4, р < 0,01); регрессионный анализ указывает на влияние АГ на МК крови (МК крови = 336,3 + 1 54,1 стадия АГ - 119,6 степень АГ). Непосредственное наличие АГ связано с большим количеством вовлеченных суставов (R = 0,3, р < 0,05), с более высоким ИТ подагры (R = 0,4, р < 0,01). Наличие тофусов было зафиксировано у 17 паци- Параметры Наличие АГ Отсутствие АГ U-тест, р Количество пораженных суставов 10 [4; 20] 2 [2; 15] р < 0,05 ИТ подагры 3,6 [2,7; 5] 2,3 [2; 3,2] р < 0,01 МК крови, мкмоль/л 555[472,5; 625,5] 459,1 [369;527] р = 0,008 Клиренс МК, мл/мин/1,73 м² 4,9 [3,5; 6,8] 6,3 [4,7; 7,5] р = 0,008 Таблица Связь некоторых клинико-лабораторных показателей с наличием артериальной гипертензии у пациентов с подагрой ентов. При сравнении больных с тофусной подагрой и пациентов без тофусов у первых выявлены большая длительность заболевания (р < 0,01), увеличение общего количества пораженных суставов (р < 0,01) и ИТ подагры (р < 0,01), что говорит о более тяжелом течении болезни. Также у пациентов с наличием тофусов отмечались более высокие степень и стадия АГ (р < 0,05) и выше уровень МК крови (р < 0,05). Выводы. У пациентов с подагрой и сопутствующей артериальной гипертензией отмечается более тяжелое течение подагры. Вероятно, своевременная коррекция артериальной гипертензии может улучшить течение подагры и предупредить снижение СКФ.

Цель исследования: определение взаимосвязи повышения уровня интерлейкина-18 (Ил-18) и прогрессирования диабетической нефропатии (ДН) у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа. Материал и методы исследования. Обследован 71 пациент с СД 1-го типа. Все пациенты - мужчины. Медиана (Ме) возраста составила 28 лет [22; 38], длительности диабета - 8,0 года [2; 13]. Диабетическая нефропатия обнаружена у 39,4% (28/71) пациентов: стадия микроальбуминурии (МАУ) - у 9, стадия про-теинурии (ПУ) - у 14, стадия уремии - у 5 пациентов. В сыворотке крови пациентов исследовался уровень Ил-18 методом иммуноферментного анализа (ИФА) на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе открытого типа BIO-RAD (США). Диапазон значений цитокина, соответствующий нормальным значениям, находился в пределах от 104 до 640 пг/мл. Скорость клубочковой фильтрации определяли расчетным путем по формуле MDRD. Оценивались показатели липидного спектра крови. Контрольную группу составили 10 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту с исследуемой группой. Результаты. Медиана уровня Ил-18 в сыворотке крови в общей группе пациентов с СД 1-го типа (n = 71) составила 273,07 пг/мл [235,0; 364,76], в контрольной группе - 65,77 пг/мл [43,65; 79,28] (р = 0,01). Отмечалось значимое повышение уровня цитокина при снижении СКФ: СКФ выше 90 мл/мин - Ме Ил-18 265,53 [219,11; 333,93]; СКФ 90-60 мл/мин - 331,18 [251,11; 364,76]; СКФ 60-15 мл/мин - 318,45 [287,39; 349,51]; СКФ ниже 15 мл/мин - 855,80 [667,45; 906,44] пг/мл (р = 0,004). При сравнении пациентов с различными стадиями нефропатии (n = 28) наблюдалось повышение уровня Ил-18 по мере прогрессирования ДН: стадия МАУ -Ме Ил-18 320,86 [226,24; 389,43]; стадия ПУ - 265,53 [238,01; 314,53]; стадия уремии - 821,49 [513,40; 890,10] пг/мл (р = 0,01). В группе пациентов с гипертриглицеридемией (выше 1,7 ммоль/л) наблюдались более высокие уровни Ил-18 (Ме Ил-18 346,97 пг/мл [259; 463,85]) в сравнении с группой пациентов с нормальным уровнем триглице-ридов - Ме Ил-18 - 253,47 пг/мл [218,04; 320,86] (р = 0,01). Отмечена слабая положительная корреляционная связь уровня Ил-18 с уровнем среднесуточной гликемии (R = 0,10; р = 0,01), фосфора в сыворотке крови (R = 0,24; р = 0,03); умеренная положительная корреляция с уровнем креатинина сыворотки крови (R = 0,39; р = 0,0006), стадиями хронической болезни почек (R = 0,44; р = 0,01) и коэффициентом атерогенности (R = 0,39; р = 0,001). Определена слабая отрицательная связь уровня Ил-18 и СКФ (R = -0,26; р = 0,02). Выводы. Повышенный уровень интерлейкина-18 в сыворотке крови у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа ассоциирован с утяжелением диабетической нефропатии и с атерогенной дислипидемией. Установлена связь повышения уровня цитокина со снижением скорости клубочковой фильтрации, нарастанием уровня креатинина плазмы.

В настоящее время предметом пристального вниман ние структуры и функции подоцитов (Пц) и их роли в развитии протеинурии (ПУ) и прогрессировании гло-мерулопатий. Цель исследования: определить величину экскреции с мочой белка щелевой диафрагмы - нефрина (Нф) и выраженность подоцитурии (ПцУ) у больных протеину-рическими формами хронического гломерулонефрита (ХГН) и уточнить значение этих мочевых биомаркеров для оценки активности и прогноза заболевания. Материалы и методы. Обследовано 74 больных ХГН: 18 с неактивным течением (I группа), 18 - с выраженным мочевым синдромом (МС) (II группа), 38 - с нефротическим синдромом (НС) (III группа), включая 9 с сочетанием НС и остронефритического синдрома (ОНС), а также 1 с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью (БПН) и 6 больных с НС и уже стойкой ПН. Контрольная группа - 10 здоровых лиц. Уровень нефринурии (НУ) изучен методом ELISA, ПцУ - с помощью цитофлуометрии в мочевом осадке меченных антителами к подокаликсину подоцитов. У 23 больных с НС в зависимости от исходного уровня НУ был оценен ответ на проводимую в дальнейшем иммуносупрессив-ную терапию (ИТ). Результаты. Показатели экскреции Нф с мочой у больных ХГН характеризовались высокой вариабельностью [от 0,5 до 58 нг/мл]. Уровень НУ у больных активными формами ХГН (II гр. - 9,5 [7,6; 13] нг/мл; III гр. - 16,2 [9,9; 25,7] нг/мл) был выше, чем при латентном течении заболевания (7,25 [5,4; 9,8] нг/мл р < 0,05) и у здоровых (7,9 [1,7; 9,5] нг/мл р < 0,05), причем у пациентов с НС достоверно выше, чем при наличии МС (р < 0,01). Наиболее высоким показатель НУ был у больных с прогрессирующим течением ХГН (НС и ОНС, НС и БПН). Выявлена прямая корреляция между величиной НУ и ПУ у больных II и III групп (Rs = 0,27, р < 0,05). Уровень экскреции Нф с мочой был достоверно (р < 0,01) выше у больных с рефрактерным НС, персистирующим более 9 месяцев. Показатель НУ прямо коррелировал со степенью артериальной гипертонии (Rs = 0,26, р < 0,05) и обратно - с величиной СКФ (Rs = -0,37, р < 0,05). Достоверной разницы по среднему уровню НУ между морфологическими вариантами ХГН не отмечено, однако наиболее высокие индивидуальные показатели выявлены у 3 больных мембранозной нефропатией и у 1 - мезангиопролиферативным ГН. В эксперименте было установлено, что сильное и ия научных исследований в нефрологии является изуче-длительное воздействие повреждающих факторов на Пц индуцирует не только отделение их структурных белков, но и отслойку Пц от базальной мембраны клубочка со слущиванием в мочу. В условиях ограниченных способностей Пц к пролиферации ПцУ способствует развитию подоцитопении, которая усиливает ПУ и ускоряет гломерулосклероз. По нашим данным, экскреция Пц с мочой отмечена, главным образом, у больных активным ХГН (48 [17, 60] в мкл), в отличие от пациентов с неактивным течением заболевания. Наиболее высокие индивидуальные показатели ПцУ (60-75 в мкл) принадлежали больным ХГН с НС в сочетании с ПН. С целью уточнения прогностического значения мочевых маркеров подоцитарной дисфункции у 23 больных с НС в зависимости от уровня НУ был оценен ответ на проводимую в дальнейшем (от 6 мес. до 2 лет) ИТ. Для определения основных закономерностей, влияющих на величину НУ, был выбран дискриминационный уровень - 17 нг/мл, превышающий медиану в этой группе больных. У большинства (9 из 11, 88%) больных с низким (<17 нг/мл) исходным уровнем экскреции Нф с мочой ремиссия была достигнута в среднем в течение полугода от начала лечения, причем у 5 из них уже через 4 месяца. В то же время более чем у половины больных (70%) с исходной НУ >17 нг/мл не получено ответа на ИТ, проводимую длительно (медиана 27 мес.). Рассчитав отношения шансов, мы показали, что у больных с высокой НУ при отсутствии эффекта ИТ через 6 мес. шансы достичь ремиссии НС в дальнейшем снижаются в 7 раз. Напротив, у больных с НУ <17 нг/мл вероятность достижения ремиссии НС в течение первых 6 месяцев лечения в 23 раза выше, чем у больных с высоким ее уровнем. Высокий показатель площади под ROC-кривой (0,864) подтвердил информативность теста НУ в оценке ответа на дальнейшую ИТ. Выводы. Определение НУ и ПцУ у больных ХГН является информативным тестом, отражающим активность повреждения и выраженность структурно-функциональных нарушений гломерулярного фильтра. Динамическое исследование данных мочевых биомаркеров может использоваться для мониторирования активности ХГН, прогнозирования эффективности лечения и оценки риска прогрессирования заболевания.

Цель: выявление факторов, влияющих на развитие поражения почек при системной красной волчанке (СКВ). Методы исследования. Одномоментно ретроспективно исследовано 60 больных с СКВ (3 мужчин и 57 женщин) в возрасте от 7 до 48 лет (26,9 ± 1,1), которые находились на диспансерном учете в городском ревматологическом и нефрологическом центрах г. Екатеринбурга. У одного пациента (1,7%) СКВ имела острое течение, у 52 (86,7%) - подострое и у 7 (11,6%) -хроническое. У 53 (88,3%) пациентов в сроки 2,656 ± 0,82 года от начала заболевания развился СКВ-нефрит. В 22 случаях (41,5%) СКВ-нефрит развился одновременно с внепочечными проявлениями СКВ, в 15 (28,3%) - присоединился через 6-12 месяцев от начала заболевания и у 16 (30,2%) - в сроки от 2 до 35 лет. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ SPSS 11.5. Полученные результаты. Не выявлено различия в возрасте в дебюте заболевания, длительности и характере течения СКВ у больных с СКВ-нефритом и без поражения почек (табл.). Не отличались сравниваемые группы по уровню лейкоцитов (4,49 ± 0,17 и 4,22 ± 01,03; р = 0,880), эритроцитов (3,95 ± 0,05 и 3,93 ± 0,11; р = 0,925), тромбоцитов (192,8 ± 6,5 и 159,3 ± 23,2; р = 0,110) и СОЭ (24,7 ± 1,7 и 26,2 ± 8,0 р = 0,802) в общем анализе крови. Не выявлено различия в уровне фибриногена (4,53 ± 0,10 и 3,68 ± 0,53; р = 0,170), IgA (2,95 ± 0,13 и 2,73 ± 0,43; р = 0,607), IgM (2,58 ± 0,08 и 2,53 ± 0,43; р = 0,916), IgG (14,79 ± 0,39 и 15,53 ± 0,89; р = 0,533), титра комплемента по 50% гемолизу (46,30 ± 1,24 и 41,92 ± 1,24; р = 0,246), уровню а/т к ДНК (1/30 ± 1/11 и 1/40 ± 1/40; р = 0,806) и LE-клеток (1,8/1000 ± 0,9/1000 и 12,6/1000 ± 6,7/1000; р = 0,183). В сравниваемых группах не было различия в сроках назначения кортикостероидов (КС) (11,3 ± 5,5 месяца от начала СКВ у больных СКВ-нефритом и 5,9 ± 2,7 без него; р = 0,743) и дозах КС при инициальной терапии (0,73 ± 0,07 и 0,73 ± 0,19 мг/кг/сут; р = 0,994). Выводы: не выявлено различия показателей активности иммунного воспаления у больных СКВ при наличии нефрита и без него.

Цель: выявление факторов прогрессирования не-фросклероза при волчаночном нефрите (СКВ-Н). Методы исследования. Одномоментно ретроспективно исследовано 53 больных с системной красной волчанкой (СКВ) (57 женщин) в возрасте от 14 до 48 лет (28,9 ± 1,1) в дебюте СКВ-Н, которые находились на диспансерном учете в городском ревматологическом и нефрологическом центрах г. Екатеринбурга. Длительность СКВ-Н была от 0,2 до 35 лет (10,2 ± 0,2). Все больные получали иммуносупрессивную терапию преднизолоном в инициальной дозе 0,09-2,7 мг/кг/ сутки (0,73 ± 0,07). Пульс-терапию преднизолоном дополнительно проводили 12 пациентам. Цитостатики получали 33 больных (1 - метатрексат, 4 - азатиоприн и 28 - циклофосфамид (ЦФ). У 10 больных при последнем осмотре было выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 80 мл/мин.). Для статистической обработки использовали пакет программ SPSS 11.5. Применяли t-критерий и монофакторный анализ Кар!ап-Ме1ег. Полученные результаты. Для выявления факторов, влияющих на почечную выживаемость, оценено течение СКВ-Н у больных с СКФ больше 80 мл/мин и меньше 80 мл/мин. Пациенты с сохраненной и сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) не различались по продолжительности СКВ-Н (9,3 ± 1,1 и 14,0 ± 3,8 года; р = 0,266), возрасту в дебюте заболевания (28,3 ± 1,1 и 31,7 ± 3,5 года; р = 0,223), уровню IgA (3,88 ± 0,20 и 4,44 ± 0,61 г/л; р = 0,280), IgM (3,28 ± 0,15 и 3,09 ± 0,22 г/л; р = 0,555), IgG (18,7 ± 0,7 и 18,8 ± 1,2 г/л; р = 0,949) титра комплемента (СН₅₀) (43,7 ± 1,8 и 39,9 ± 1,3 усл. ед.; р = 0,320), фибриногена (5,52 ± 0,17 и 5,43 ± 0,45 г/л; р = 0,837), серомукоида (0,45 ± 0,06 и 0,30 ± 0,03 усл. ед.), LE-клеток (11,6 ± 3,2/1000 и 6,3 ± 2,3/1000; р = 0,426), антител к ДНК (1:254 ± 25 и 1:218 ± 42; р = 0,507). Для уточнения влияния этих факторов на почечную выживаемость был проведен монофакторный анализ, который не выявил достоверного влияния на почечный прогноз у больных с СКВ-Н наличия и количества LE-клеток крови, количества в плазме антител (а/т) к ДНК, уровня иммуноглобулинов (Ig) A, M, G, низкого СН₅₀ и повышенного уровня фибриногена и серомукоида (табл.). Не выявлено также влияния уровня протеинурии Фактор Влияние р 1. LE-клетки (1-я группа - отсутствовали; 2-я группа - 1-9/1000; 3-я группа - 10 и более/1000) Не влияли 0,272 3. А/т к ДНК (1-я группа - <1:200; 2-я группа - >1:250) Не влияли 0,902 4. Уровень протеинурии (1-я группа - <0,4; 2-я группа - 0,5-1,0; 3-я группа - >1,1 г/л) Не влияли 0,815 6. Уровень IgA (1-я группа - <3,0; 2-я группа - 3,1-44; 3-я группа - >4,5 г/л) Не влияли 0,983 7. Уровень IgM (1-я группа - <2,5; 2-я группа - 2,6-3,5; 3-я группа - >3,6 г/л) Не влияли 0,524 8. Уровень IgG (1-я группа - <16; 2-я группа - 17-21; 3-я группа - >22 г/л) Не влияли 0,273 9. Уровень СН₅₀ (1-я группа - <42; 2-я группа - >43 усл. ед.) Не влияли 0,667 10. Уровень серомукоида (1-я группа - <0,250; 2-я группа - >0,260 усл. ед.) Не влияли 0,128 11. Уровень фибриногена (1-я группа - <4,5; 2-я группа - 4,6-5,9; 3-я группа - >6,0 г/л) Не влияли 0,962 Таблица Влияние некоторых независимых факторов на почечную выживаемость при СКВ-нефрите на почечный прогноз. Приведенные данные не соответствуют полученным нами ранее результатам влияния этих факторов на почечный прогноз у больных идиопатическим гломе-рулонефритом. По-видимому, причиной, которая нивелировала действие этих факторов на прогрессирование нефросклероза, явилось проведение всем больных с СКВ-Н иммуносупрессивной терапии. Выводы 1.У больных СКВ-Н не выявлено влияния активности иммунного воспаления на почечный прогноз. 2.Иммуносупрессивная терапия кортикостероидами и цитостатиками, воздействуя на факторы иммунного воспаления, нивелирует их влияние на почечную выживаемость.

В связи с нарастающей распространенностью ко-морбидной патологии, основную роль среди которой играет артериальная гипертензия (АГ) и частое ее сочетание с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, выполнение данного исследования является актуальным. Цель: дать характеристику функции почек у больных СД 2-го типа и эссенциальной АГ. Материалы и методы. Обследовано 86 пациентов СД 2-го типа в сочетании с эссенциальной АГ 2-й и 3-й степени в соответствии с критериями ВНОК (2008), которые были госпитализированы в нейроэндокринологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко в период с 2009-го по 2011 г. и составили основную группу. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании. Возраст больных колебался от 40 до 68 лет (в среднем 52 [48; 57,5] года). По данным анамнеза, средняя длительность АГ составила 15 [8; 20] лет, длительность СД 2-го типа 2,0 [0,2; 4,0] года. Исследование функции почек проводилось в стадию декомпенсации СД 2-го типа, гликозилирован-ный гемоглобин (l-lbA^) составил 9,1 ± 2,3%. Оценивали уровень креатинина в плазме венозной крови по методу, основанному на реакции Яффе, с использованием диагностических систем ООО «Ольвекс Диагностикум», г. Санкт-Петербург (Россия), мочевины с помощью диагностического набора «Диаком Н» на анализаторе «Статсфакс», и микроальбуминурию (МАУ). СКФ рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта с учетом возраста, пола, веса пациента, креатинина крови. Уровень МАУ определяли в суточной моче турбометрическим методом на автоматическом анализаторе «Chem Well» с использованием диагностического набора «Microalbu-min», США. Нормальным считался показатель ниже 30 мг/сут. Как микроальбуминурию расценивали результат от 30 до 300 мг/сут, что соответствует III стадии диабетической нефропатии (ДН) согласно классификации С.Е. Mogensen (1983) в модификации И.И. Дедова и М.В. Шестаковой 2001 г. Контрольные группы составили: 29 больных СД 2-го типа без АГ в возрасте от 41 до 62 лет (средний возраст 49 [45; 53] лет), длительностью заболевания 1,5 [0,6; 4,0] года; 28 больных эссенци-альной АГ без СД в возрасте от 43 до 62 лет (средний возраст 53 [50; 60] года), длительностью заболевания 14,5 [7; 18] лет. Результаты: у больных СД 2-го типа в сочетании с эссенциальной АГ показатели функциональной активности почек, такие как креатинин 75,5 [70; 80] мкмоль/л, мочевина 5,9 [4,7; 6,8] ммоль/л и скорость клубочковой фильтрации 120,6 [94,7; 139,4] мл/мин, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, статистически значимо не различались от показателей контрольных групп. Вне зависимости от длительности и тяжести СД 2-го типа у всех пациентов основной группы выявили ДН. Уровень МАУ в основной группе пациентов составил 78,2 [39,9; 97] мг/сут, в контрольной группе СД 2-го типа без АГ 54,6 [38,9; 78,6] мг/сут, а в группе АГ без СД 36,2 [35,2; 42,6] мг/сут. Исходя из представленных данных, следует, что микроальбуминурия статистически значимо выше в группе пациентов с сочетанной патологией, нежели в группах СД 2 типа без АГ и АГ без СД. Следует отметить, что уровень МАУ в группе СД 2 типа без АГ также статистически значимо выше (р = 0,002) при сравнении с пациентами эссенциальной АГ без СД. Выводы. Эссенциальная АГ и СД 2 типа увеличивают вдвое риск поражений почек, способствуют увеличению экскреции альбумина с мочой. МАУ является универсальным маркером неблагоприятного прогноза при эссенциальной Аг и СД 2 типа, что ведет к возрастанию риска сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных.

Клиническая нефрология

В зависимости от стадии хронической болезни почек (ХБП) врачебная тактика различна. Больные с ХБП IV-V стадиями нуждаются не только в продолжении не-фропротективной терапии, но и в наблюдении в центре диализа и трансплантации почки, а также в подготовке к заместительной почечной терапии. Цель исследования. Оценить качество диспансерного наблюдения при ХБП IV-V стадий по результатам клинико-лабораторного обследования больных, направляемых на диализную терапию. Методы исследования. Проведен анализ амбулаторных карт 226 больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), включенных в программу перитонеального диализа в Московской области с 1995-го по 2004 г. (1-я группа) и 121 больного из 175, включенных в программу ПД с 2008-го по 2010 г. (2-я группа). Медиана возраста составила соответственно 40 и 53 года, доля пациентов, страдающих сахарным диабетом - 21,2 и 20,7%. Результаты. На диспансерном учете у нефролога находились 21,9% больных с недиабетической не-фропатией из 1-й группы и 34,4% - из 2-й, у врачей других специальностей (терапевт, уролог, педиатр и др.) - соответственно 10,7 и 16,6%; впервые (случайно) выявленная ХБП IV-V стадий оказалась у 14,6 и 10,2% больных. Экстренное начало перитонеального диализа или гемодиализа с последующим переводом на перитонеальный диализ имело место у 90% больных в обеих группах, в том числе и у некоторых больных, наблюдавшихся у нефролога. Рассчитанная по формуле Cockcroft-Gault скорость клубочковой фильтрации более 10 мл/мин на момент начала диализной терапии имели всего 15,9% больных из 1-й группы, но уже 37,1% - из 2-й (медиана 6,9 и 8,7 мл/мин); медиана сывороточной концентрации креатинина составила соответственно 989 и 738 мкмоль/л. В 1-й группе артериальная гипертензия определялась у 81,6 % больных: у 19,6% АД превышало 1 80/110 мм рт. ст., а у половины из них - 200/120 мм рт. ст.; во 2-й группе 78,3% больных имели артериальную гипертензию, однако доля больных с АД более 160/100 мм рт. ст. была в 2 раза меньше. Практически все больные до начала диализной терапии имели ту или иную степень анемии, однако если в 1-й группе гемоглобин менее 80 г/л имели половина больных (53,7%), то во 2-й - только треть (34,4%), а гемоглобин более 100 г/л - соответственно 9,2 и 30,1% больных, медиана гемоглобина составила 78 и 90 г/л. Сывороточная концентрация альбумина на преддиализной стадии ХПН колебалась от 28 до 47 г/л и была практически идентичной (медиана 34 г/л) в обеих группах больных - только 41,1% больных в 1-й и 38,3% больных во 2-й группе имели содержание альбумина в крови более 35 г/л. Обращало внимание, что сывороточная концентрация альбумина определялась не более чем у трети-четверти всех больных. Не представилось возможности проанализировать состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма как у больных, начавших диализное лечение в более ранние сроки, так и у больных, включенных в программу перитонеального диализа в последние 2-3 года, поскольку эти исследования проводились у единичных больных. Не зарегистрировано ни одного больного с вакцинацией от гепатита В, проведенной на пред-диализном этапе лечения ХПН. Среди больных с диабетической нефропатией встречаемость диспансерного наблюдения и экстренное/плановое начало диализа были такими же, как и у больных с недиабетической нефропатией. За прошедшие годы отмечена некоторая положительная динамика в преддиализной подготовке больных с сахарным диабетом: улучшение компенсации углеводного обмена, уменьшение тяжести артериальной гипертензии, анемии и гипоальбуминемии. Заключение. Современная система учета, диспансерного наблюдения и преемственности в ведении больных ХБП IV-V стадий функционирует недостаточно эффективно. В последние годы прослеживаются некоторые положительные сдвиги, касающиеся коррекции таких осложнений ХПН, как артериальная гипертензия и анемия. Следует продолжить внедрение в практику здравоохранения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на совершенствование диспансерного наблюдения и подготовки к заместительной почечной терапии больных ХБП IV-V стадий.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования демонстрируют более сложный патогенез кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности (ХПН), чем в общей популяции (Н.А. Томилина и соавт., 2003). Цель исследования: изучить варианты ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) в зависимости от стадии хронических болезней почек (ХБП) по K/DOKI и выявить наиболее неблагоприятные среди них. Методы исследования: па -раметры центральной гемодинамики и массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) оценивались с использованием М-режима на эхокардиографе «Toshiba - SSH 60 А» по методике американской ассоциации эхокарди-ографии (ASE). Результаты исследования. Под нашим наблюдением находились 80 больных с хроническими болезнями почек 5 стадий по K/DOKI в возрасте от 18 до 42 лет, которые были распределены на 7 подгрупп в зависимости от эхокардиографических типов геометрии ЛЖ сердца. Согласно рекомендациям P. Verdecchia (1994), среди больных с нормальной ММЛЖ выделяли: с нормальной геометрией ЛЖ (I тип), изолированной гипертрофией межжелудочковой перегородки (III тип), изолированной гипертрофией задней стенки ЛЖ (IV тип), концентрическим ремоделированием ЛЖ (II тип). В группе больных с признаками ГЛЖ распределение на концентрическую (V тип) и эксцентрическую ГЛЖ проводилось в соответствии с рекомендациями A. Canau et al. (1992). Среди больных с эксцентричным типом ГЛЖ были выделены подгруппы с дилатацией ЛЖ (VI) и без дилатации ЛЖ (VII тип). Среди обследованных нами больных наибольшую подгруппу составили больные с V типом ремоделирования, т. е. с концентрическим типом ГЛЖ (38,95%), количественно аналогичными были подгруппы в сумме с эксцентрическим типом ГЛЖ (VI и VII типы) - 45,0%. Прежде всего мы сравнили величину индекса конечного диастолического объема (иКДО) при разных вариантах ремоделирования ЛЖ. При этом установлено, что варианты ремоделирования ЛЖ, протекающие без ГЛЖ, характеризуются уменьшением размера полости ЛЖ (III тип - 53,3 ± 3,07 мл/м², IV тип 54,2 ± 4,11 мл/м², при норме 59,6 ± 4,2 мл/м²), тогда как все варианты ГЛЖ протекают с нарастанием объема полости ЛЖ (V тип - 70,1 ± 2,3 мл/м², VI тип - 111,2 ± 4,51 мл/м², р < 0,001). Во всех случаях ремоделирова-ния ЛЖ сердце больного адаптируется таким образом, что ММЛЖ компенсирует прирост объема полости ЛЖ. Исследование диастолической функции ЛЖ путем измерения трансмитрального кровотока показало, что при вариантах ремоделирования ЛЖ без гипертрофии диастолическая функция значимо страдает только при изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки (III тип), при которой скорость трансмитрального кровотока в период позднего наполнения за счет систолы предсердия (А) возросла до 0,80 ± 0,1 м/с (р < 0,005), при норме 0,56 ± 0,03 м/с. При ГЛЖ скорость позднего наполнения за счет систолы (А), а также отношение Е/А изменяются значительно, причем степень нарушений возрастает от V типа (А = 0,90 ± 0,02 м/с, р < 0,005) к VI (0,98 ± 0,07 м/с) и VII типам (1,19 ± 0,02 м/с). Ремоделирование ЛЖ у больных без ГЛЖ не приводит к существенному изменению сократительной способности миокарда. Фракция выброса (ФВ) у больных этой группы колеблется от 62,3 ± 3,61% при нормальной геометрии ЛЖ до 69,7 ± 1,69% и 70,3 ± 0,42% при гипертрофии задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. В то время как в группах больных с ГЛЖ ремоделирование протекает на фоне некоторого снижения ФВ (при V и VII типах), у лиц с эксцентрическим типом с дилатацией наблюдается значительное снижение ФВ (47,5 ± 3,09%, р < 0,05). Выводы 1. Процесс ремоделирования сердца при ХБП охватывает не только ЛЖ, но и левое предсердие, включает целый комплекс структурных и функциональных нарушений. 2. Наиболее неблагоприятными вариантами ре-моделирования ЛЖ при ХБП являются изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки, а также концентрическая и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

Цель: изучить распространенность модифицируемых факторов риска хронической болезни почек у мужчин с повышенным нормальным артериальным давлением (предгипертензией). Материал и методы: обследовано 38 мужчин в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст 44,3 ± 1,6) с высоко нормальными цифрами АД в отсутствие антигипертензивной терапии. Повышенное нормальное АД регистрировали по результатам стандартных измерений АД на обеих руках и путем суточного мониторирования. Также всем больным проводилось эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с оценкой состояния систолической и диасто-лической функции и расчетом индекса массы миокарда левого желудочка. Определялись ИМТ, липидный спектр, СРБ, гомоцистеин крови, инсулин натощак, индекс НОМА, мочевая кислота, микроальбуминурия. Для расчета СКФ использовали формулу MDRD. Результаты. Нарушения функции почек выявлены у 26 (68,4%) пациентов. Причем у 1 из них имела место гиперфильтрация (СКФ больше 110 мл/мин), а у 25 - ги-пофильтрация (СКФ менее 90 мл/мин). Уровень микроальбуминурии до 20 мг в сутки выявлен у большинства - 32 (84,2%), от 20 до 30 мг в сутки - у 3 (8%); больше 30 мг в сутки также у 3 пациентов (8%). У 21 из 38 мужчин имело место ожирение: 1-я ст. (ИМТ 28,0-30,9) - у 14; 2-я ст. (ИМТ 31-35,9) - у 6; 3-я ст. - у 1. Нарушения липидного обмена выявлены у 94% обследованных больных. Гипертриглицеридемия отмечалась (более 1,7 ммоль/л) у 20 пациентов (52,6%). У 17 обследованных (44,7%) диагностирован метаболический синдром: 4 критерия МС - 4 чел., 3 критерия МС - 13 чел. У 6 мужчин (15,8%) выявлено абдоминальное ожирение без признаков МС. Индекс НОМА превышал норму (более 2,5) у 20 пациентов (52,6%). Гипергомоцистеинемия отмечалась у 6 мужчин (15,8%). Нарушения пуринового обмена в виде гиперури-кемии выявлены у 11 пациентов (28,9%), повышение урикозурии имели 15 мужчин (39,4%). Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка диагностирована у 15 (39,4%), гипертрофия левого желудочка у 4 человек (10,5%). Повышение СРБ крови имело место у 8 пациентов (21%). По данным суточного мониторирования АД нарушение суточного профиля АД зарегистрировано у 18 обследованных (47,3%). Из них преобладали больные с недостаточным ночным снижением АД (non-dipper) -11 чел., с избыточным снижением АД в ночные часы (over-dipper) - 7 чел. Выводы. Таким образом, для лиц с повышенным нормальным артериальным давлением (предгипер-тензией) характерны умеренное снижение СКФ, микроальбуминурия в сочетании с другими факторами риска хронической болезни почек, такими как ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром, дислипидемия, нарушения пуринового обмена, диа-столическая дисфункция ЛЖ, нарушение суточного профиля АД.

Цель исследования: изучить частоту развития внезапной смерти в популяции больных, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от показателей функции и выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка сердца. Методы исследования. Материал исследования составили 185 пациентов, 112 мужчин и 97 женщин, в возрасте от 18 до 70 лет (медиана 50 лет), получавших программный гемодиализ на аппаратах Fresenius с использованием бикарбонатного диализирующего раствора 4-5 часов 3 раза в неделю на базе Международного центра диализа при ГКБ № 20; диализный стаж от 1 до 216 месяцев (средний - 38,6 мес., медиана 51,3 мес.). Больным проводили Эхо-КГ-исследование в В- и М-модальном режиме с оценкой массы миокарда левого желудочка сердца по формуле Devereux и Reichek, фракцию изгнания левого желудочка (ФИ) определяли по модифицированному методу Симпсона. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) получали как отношение его массы к площади поверхности тела. Ввиду того что нормальные показатели ИММЛЖ различны для мужчин (<125 г/м²) и женщин (<110 г/ м²), использовали также относительную величину - отношение полученного абсолютного значения массы миокарда к верхней границе нормы (в зависимости от пола пациента) в процентах. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA). Использованы непараметрические методы статистической обработки данных. Значения представлены как медиана и интер-квартильный размах признака (указан в скобках). Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Манна-Уитни (MW). Погрупповой анализ проводили с помощью критерия Крускалла-Уоллеса (KW). Выживаемость пациентов оценивали с помощью построения кривых Каплана-Майера. Анализ влияния отдельных признаков на выживаемость проведен с помощью лог-рангового (LR) и критерия Гехана-Вилкоксона (GW). Результаты. В группе из 185 больных за время наблюдения умерли 46 человек (25%), из них 40 - вследствие сердечно-сосудистых причин, у 6 пациентов причина летального исхода была трактована как внезапная смерть. При анализе выживаемости пациентов она была достоверно ниже в группе пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 45% (р < 0,001 по логранговому критерию и критерию Гехана-Вилкоксона), и ИММЛЖ >125% от верхней границы нормы (P_LR = 0,005, P_GW = 0,007), а также при превышении ИММЛЖ величины 147,2 г/м² (р < 0,001 по обоим критериям). При разделении пациентов на 3 группы в зависимости от выживаемости и причины смерти были получены следующие результаты: абсолютная величина ИММЛЖ сердца была выше в группе пациентов, умерших от всех сердечно-сосудистых причин - 163,1 (122,2-200,8) г/ м², по сравнению с живущими - 141,2 (120,9-172,3), но статистически значимо выше только у пациентов с Живущие Смерть от Внезапная СС-причин смерть Рис. 1 Медиана Мин-макс 25-75% Живущие Смерть от Внезапная СС-причин смерть Рис. 2 внезапной смертью - 244,8 (170,0-306,7), Р_ш = 0,006. Аналогичная тенденция прослежена при оценке ИММЛЖ по отношению к верхней границе нормы. Так, в группе живущих эта величина составила 1 1 9,7 (1 03,3-145,4)%, в группе умерших от сердечно-сосудистых причин -136,6 (106,6-1 59,1)%, а в группе внезапной смерти была достоверно выше: 1 95,8 (1 36,0-245,5)%, Р_ш = 0,021 (рис. 1). У пациентов, погибших от сердечно-сосудистых причин, ФИ левого желудочка была достоверно меньше -54,2 (46,3-64,6)%, чем у больных в группе живущих 62,4 (55,1-68,8)%, Р_ш = 0,02 (рис. 2). При этом статистически значимых отличий ФИ в группе внезапно умерших пациентов - 59,7 (56,0-63,4)% - выявлено не было. Выводы. Определение индекса массы миокарда левого желудочка сердца является ценным для прогнозирования риска внезапной смерти у больных на лечении программным гемодиализом. Показатели фракции изгнания дополняют эти данные, позволяя построить адекватную стратегию для снижения риска общей кардиальной смертности в группе больных на программном гемодиализе.

Результаты метаанализа рандомизированных исследований, эффективности применения различных препаратов рекомбинантного эритропоэтина (рчЭПО) у преддиализных пациентов свидетельствуют о их влиянии на факторы риска развития осложнений. Было констатировано, что увеличение уровня гемоглобина (Hb) на 1 г/дл сопровождается уменьшением относительного риска госпитализации и смерти от любых причин на 5-6%; у больных с додиализной стадией хронической болезни почек (ХБП), не получавших рчЭПО или получавших редкие инъекции препарата, риск развития заболеваний сердца или смерти в течение 2 лет был значительно выше, чем у пациентов, которым проводилась адекватная противоанемическая терапия. Тем не менее коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз (ССЭ), редко применяется на додиализных стадиях ХБП. Нами проведено открытое проспективное сравнительное исследование, целью которого было изучение эффективности различных ССЭ и схем их применения для коррекции анемии у пациентов в додиализных стадиях ХБП. На протяжении одного года под нашим наблюдением находилось 40 пациентов с ХБП III-IV ст. Группу наблюдения составил 21 больной (первая группа), с целью коррекции анемии среди которых был применен меток-сиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета, первый представитель нового класса ССЭ III поколения. Препарат вводился подкожно, доза и режим применения определялись индивидуально. В группу сравнения (вторая группа) было включено 19 пациентов. Лечение анемии стандартными препаратами ЭПО среди пациентов второй группы проводилось эпизодически. Обе группы были репрезентативны по нозологической форме ХБП, среднему уровню Hb на момент начала мониторинга, возрасту и полу. Возраст пациентов - от 24 до 51 года. Женщин в группе наблюдения и сравнения было 57,1 и 57,9% соответственно, мужчин - 42,9 и 42,1%. Анализировались частота развития кардиоваскулярных осложнений (КВО), уровень и колебания Hb, переносимость препаратов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием описательной статистики, сравнения относительных величин с применением программного продукта Statistica for Windows 6.0 (Statsoft Inc., США). В группе наблюдения 15 (71,4%) больным, ранее получавшим стандартные ЭПО, была произведена прямая конверсия на исследуемый препарат (меток-сиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета) и назначена поддерживающая доза с режимом введения 1 раз в месяц. Средний уровень Hb среди этих пациентов на начало мониторинга составлял 10,1 г/дл, через 3 месяца терапии 10,9 г/дл, через 6 и 12 месяцев - 11,1 и 11,3 г/ дл соответственно. У 6 (28,6%) пациентов лечение анемии ранее не проводилось. Корригирующая доза вводилась один раз в 2 недели в течение 2-3 месяцев, с последующим переводом на поддерживающую - введением 1 раз в месяц. Динамика их среднего уровня Hb: до начала терапии - 8,7 г/дл, через 3 месяца - 9,9 г/ дл, через 6 и 12 месяцев - 10,8 и 11,1 г/дл соответственно. Среди пациентов первой группы за время наблюдения не были зарегистрированы цикличные флуктуации уровня Hb. Коррекция дозы препарата потребовалась у 2 (9,5%) больных. У одного пациента (4,8 ± 4,7%) этой группы развился инфаркт миокарда. Частота КВО во второй группе была достоверно (p < 0,05) выше: инфаркт миокарда констатирован в 10,6 ± 7,0% и тромбоэмболия легочной артерии в 5,3 ± 5,1% случаев. Средний уровень Hb на начало мониторинга составил 10,2 г/дл, через 3 месяца - 10,4 г/дл, через 6 и 12 - 9,9 и 9,1 г/дл соответственно. Коррекция дозы стандартных ССЭ проводилась в 47,4% случаев и, как правило, была необходима в связи со значительными колебаниями уровня Hb. Систематическое применение ССЭ III поколения способствовало снижению частоты КВО среди пациентов первой группы: коэффициент эффективности составил 69,6%. Применение метоксиполиэтиленгликоля-эпоэтина бета позволяет не только достичь стабильного целевого уровня гемоглобина и избежать циклических его колебаний, но и способствует снижению частоты КВО среди пациентов в додиализных стадиях ХБП. Клиническая эффективность наряду с максимально удобным способом применения позволяют рекомендовать метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета - первый и единственный активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия в качестве препарата выбора при лечении анемии у пациентов в додиализном периоде.

Цель. Оценить влияние терапии спиронолактоном на течение экспериментальной хронической почечной недостаточности (ХПН), уровень артериального давления (АД) и гипертрофию миокарда у крыс Wistar. Методы исследования. Работа выполнена на взрослых самцах крыс Wistar. Были исследованы: группа 1 - ложнооперированные крысы (контроль; n = 12); группа 2 - крысы с нефрэктомией (НЭ), не получавшие спиронолактон (n = 10); группа 3 - крысы с НЭ, получавшие спиронолактон (0,2 мг/сут, n = 9). Операция 5/6 НЭ выполнялась под наркозом (тиопентал натрия) в два этапа с интервалом в одну неделю. Срок эксперимента составил 2 месяца после НЭ. Перед забоем у бодрствующих крыс измеряли среднее системное артериальное давление (АД) манжеточным методом на хвосте. В сыворотке крови, собранной во время забоя, определяли содержание мочевины (Ur), креатинина (Cr), K+. Степень гипертрофии левого желудочка оценивали по формуле: масса левого желудочка/ масса тела (LVH; мг/г). Для гистологического исследования использовали заключенные в парафин препараты левого и правого желудочков крыс, с которых изготавливали срезы толщиной ~5 мкм (плоскость среза ориентировалась параллельно или перпендикулярно crista terminalis). Срезы окрашивали гематоксилином-эозином. Морфометрию и статистическую обработку выполняли в программе «VideoTest 5.2». Прицельно измеряли: форму и количество ядер, положение ядра в клетке. Результаты. У крыс 2-й и 3-й групп отмечены достоверно более высокие показатели мочевины, креа-тинина, калия, чем в К (Ur: 18,6 ± 2,5; Cr: 0,07 ± 0,003; K: 7,91 ± 0,3 ммоль/л - во 2-й группе и Ur: 18,7 ± 0,9; Cr: 0,07 ± 0,003; K: 7,73 ± 0,2 ммоль/л - в 3-й группе; Ur: 6,1 ± 0,2; Cr: 0,04 ± 0,002; K: 4,51 ± 0,2 ммоль/л, все р < 0,05). У всех животных с 5/6 НЭ выявлен достоверный рост уровня АД (151,3 ± 2,7 - во 2-й группе; 151,3 ± 2,3 мм рт. ст. - в 3-й группе) относительно К группы (121,2 ± 1,8 мм рт. ст., р < 0,001). Значимых различий по этому показателю между группами 2 и 3 в нашем эксперименте не отмечалось. У крыс 2-й группы индекс гипертрофии миокарда достоверно не отличался от 1-й группы (2,52 ± 0,06 и 2,35 ± 0,09 соответственно, р > 0,05), в то время как в 3-й группе (2,8 ± 0,11) он превышал показатели К (р < 0,05). Морфологические исследования выявили у крыс с НЭ гипертрофию миокарда за счет стромально-со-судистого компонента. Увеличение значений ядер-но-цитоплазматического отношения по сравнению с К группой свидетельствует о повышении основного обмена в кардиомиоцитах, что косвенно подтверждает гипертрофию миокарда. Протекция спиронолактоном имеет положительное действие и достоверно уменьшает проявления гипертрофии миокарда при почечной патологии. Выводы. Блокада рецепторов альдостерона спиро-нолактоном обеспечивает кардиопротективный эффект у крыс линии Wistar с экспериментальной почечной недостаточностью.

Цель работы: оценить нарушения процессов реполяризации миокарда у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом (ГД). Материалы и методы: в исследование включено 22 пациента с терминальной ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом с использованием бикарбонатного диализата (Na 138; K 2,0; Ca 1,5; Cl 109; Bicarbonate 32 ммоль/л) длительность диализа 4,16 ± 0,32 часа, с использованием низкопоточных диализаторов с высоким коэффициентом массопере-носа (Kuf 11,1-17,9 (мл/ч)/мм рт. ст., KoA >700). Объем ультрафильтрации 1,82 ± 0,98 л. Средний возраст больных - 49,4 ± 9,9 года. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, острой сердечно-сосудистой патологией в анамнезе, а также принимающие антиаритмики I и III классов. Всем пациентам выполнено холтеровское мони-торирование (ХМ) в день проведения гемодиализа. Оценивались показатели, характеризующие процессы реполяризации желудочков: продолжительность интервала QT, скорректированный по частоте сердечных сокращений интервал QT (QTc), дисперсия интервала QT (QT:d) в одном сердечном цикле. Анализ исследуемых показателей проводили 9 раз: перед началом ГД, каждый час во время ГД, по окончании ГД и далее через каждые 4 часа. Нарушения процессов реполяризации выражались в удлинении интервала QTc и увеличении его дисперсии. Интервал QTc было принято считать удлиненным в случае, когда его продолжительность превышала 440 мс. Дисперсия QTc (QTdc) в норме не должна была превышать 40-50 мс. Полученные результаты. Удлиненный интервал QTz был у 18,2% пациентов на момент начала процедуры ГД. К середине сеанса процент увеличился до 31,8%. К окончанию процедуры QTc остался удлиненным у 18,2% больных. У 59,1% больных интервал QTc укоротился после проведения процедуры, среди которых у 9,1% изначально он был удлинен. В течение следующих 8 часов увеличенный интервал QTc наблюдался у 13,6% больных, однако в течение всего сеанса ГД был в пределах нормы. В ночные часы QTc превышал норму у 40,9%, а в ранние утренние часы - у 31,8%. У 22,7% пациентов интервал QTc оставался удлиненным в течение большего количества этапов измерения. При этом у 59,1% интервал QTc превышал допустимые значения хотя бы однократно за исследуемый период. При анализе дисперсии интервала QTc были получены следующие данные: на момент начала сеанса ГД QTcd составила более 40 мс у 9% пациентов, к середине сеанса ГД процент увеличился до 18,2%, к концу процедуры - 4,5%. В течение следующих 8 часов дисперсия интервала QTc увеличивалась более 40 мс у 18,2% пациентов. В ночные часы QTcd составляла более 40 мс у 22,7%. В ранние утренние часы QTcd превышала 40 мс у 18,2% пациентов. Всего в течение исследуемого периода дисперсия интервала QTc превышала допустимые значения хотя бы однократно у 63,6% пациентов, из них у 13,6% пациентов увеличение QTcd наблюдалось только на процедуре ГД, у 36,3% вне процедуры и у 13,6% встречалось как во время проведения ГД, так и в междиализный период. У 18,2% пациентов дисперсия QTc достигала 50 мс, из них лишь у 1 (4,5%) это наблюдается во второй половине процедуры ГД. В целом, изменения интервала QT наблюдались у 81,8% пациентов, при этом у 40,9% отмечалось как удлинение интервала QTc, так и увеличение его дисперсии. Выводы. Удлинение интервала QTz и увеличение дисперсии QTc в течение суток наблюдалось у большинства пациентов, получающих ГД, при этом только у небольшой части эти явления наблюдаются собственно во время проведения процедуры ГД. В большей степени изменение исследуемых показателей наблюдалось в постдиализные и ночные часы. Таким образом, пациенты с терминальной ХПН, получающие заместительную почечную терапию программным ГД, подвержены возникновению нарушений процессов реполяризации в миокарде, а соответственно развитию желудочковых аритмий и синдрома внезапной сердечной смерти.

Цель работы: установить влияние структурно-функциональных показателей сердца на продолжительность электрической систолы у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом (ГД). Материалы и методы. В исследование включено 22 пациента с терминальной почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ с использованием бикарбонатного диализата (Na 138; K 2,0; Ca 1,5; Cl 109; Bicarbonate 32 ммоль/л), низкопоточных диализаторов с высоким коэффициентом массопереноса (Kuf 11,1-17,9 (мл/ч)/мм рт. ст., KoA >700). Продолжительность сеанса диализа 4,16 ± 0,32 часа, объем ультрафильтрации 1,82 ± 0,98 л. Средний возраст больных - 49,4 ± 9,9 года. Пациенты с сахарным диабетом, тяжелой сердечно-сосудистой патологией в анамнезе в исследование включены не были. Всем пациентам была выполнена эхокардиография (Эхо-КГ). Оценивались такие показатели, как объем левого предсердия (ЛП), фаза изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления раннего диасто-лического наполнения (DT), отношение максимальных скоростей пиков E и А (E/A), конечно-диастолический и конечно-систолический размер и объем левого желудочка (КДО/КСО и КДР/КСР соответственно), ударный объем (УО), фракционное укорочение (ФУ), фракция выброса (ФВ), минутный объем (МО), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Кроме того, в день проведения гемодиализа всем пациентам выполнялось холтеровское мониторирование. Измерялась средняя продолжительность электрической систолы сердца (интервал QT и скорректированный по частоте сердечных сокращений интервал QTc). Результаты. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, была выявленная сильная положительная корреляционная связь длительности интервала QT и КДР (0,61; p < 0,05). Кроме того, была выявлена положительная корреляция средней силы с показателями: объем КСР (0,43; p < 0,05), КДО (0,44; p < 0,05), ЛП (0,52; p < 0,05), ММЛЖ (0,48; p < 0,05), ИММЛЖ (0,50; p < 0,05). Была установлена отрицательная корреляционная связь средней силы между QTc и следующими показателями Эхо-КГ: ФВ (-0,45; p < 0,05), ФУ (-0,45; p < 0,05). Достоверной корреляции с показателями Эхо-КГ, характеризующими диастолическую функцию сердца, в ходе анализа получено не было. Выводы. У пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, установлено наличие взаимосвязи между продолжительностью электрической систолы сердца и некоторыми параметрами Эхо-КГ. Таким образом, при увеличении сердечных размеров, росте массы миокарда левого желудочка, и соответственно, падении сократительной способности сердца отмечается удлинение интервала QT (QTc), что, в свою очередь, повышает риск развития желудочковых аритмий и синдрома внезапной сердечной смерти.

Цель. Аномалии костного метаболизма описаны у больных, перенесших трансплантацию сердца. Однако состояние костного обмена, а также его взаимосвязь с наличием и степенью выраженности дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) мало изучены. Это стало целью нашей работы. Методы исследования. У 67 стабильных больных с ХСН I-IV функционального класса (ФК, NYHA) без первичной почечной, костной, аутоиммунной, эндокринной, онкологической патологии [медиана (интерквартильный разброс) возраста составила 64,0 (56,0; 70,0) лет, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, метод Симпсона) - 34,0 (26,6; 39,0)%] были определены концентрации маркеров остеосинтеза (интактного остеокальцина - ОК) и костной резорбции (C-концевого телопептида коллагена I типа - СТП, остеопротегерина - ОПГ), кальцитонина, интактного паратгормона (ИПГ), 25-ОН-витамина D, уровень фосфора и кальция в сыворотке крови (с коррекцией по альбумину), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, экскреция альбумина с мочой (ЭАМ) и минеральная плотность костной ткани (МПК) с помощью двухэнергетической рентгеновской адсорбциометрии поясничного отдела позвоночника на уровне L1-4, бедренной кости (Total) и ее шейки (Neck). Результаты. Концентрация ОК составила 19,1 (16,4; 25,5) нг/мл; СТП - 0,36 (0,26; 0,59) нг/мл; ОПГ - 43,3 (33,7; 56,9) пг/мл; кальцитонина - 4,67 (3,99; 8,39) пг/мл; ИПГ - 74,9 (21,3; 122,3) пг/мл; 25-ОН-витамина D - 47,8 (40,0; 55,0) нмоль/л; СКФ - 59,3 (52,4; 75,6) мл/мин/1,73м²; ЭАМ -15,4 (7,8-29) мг/сут. Остеопения (T-критерий от -1,0 до -2,5 SD) была выявлена у 44,4 (95% ДИ 25,4-63,4)%, остеопороз (Т-критерий < -2,5 SD) - у 27,8 (95% Ди 10,4-45,2)%, вторичный гиперпаратиреоз - у 66,7 (95% ДИ 48,5-84,9)%, недостаточность витамина D - у 38,1 (95% ДИ 19,5-56,7)%. Уровень ОК коррелировал с ИПГ (r = 0,39, p = 0,001). СГП коррелировал с концентрацией мочевины (r = 0,77, p < 0,001), креатинина (r = 0,85, p < 0,001), СКФ (r = -0,76, p < 0,001), кальция (r = -0,43, p = 0,045), фосфора (r = 0,40, p = 0,046). ОПГ коррелировал с ИПГ (r = 0,34, p = 0,014), кальцитонином (r = 0,28, p = 0,046). МПК коррелировала с креатинином сыворотки (r = -0,50, p = 0,048 для Neck), СКФ (r = 0,57, p = 0,039 для Neck; r = 0,7, p = 0,005 для L1), наличием микроальбуминурии (r = -0,66, p = 0,036 для Neck; r = -0,69, p = 0,026 для Total); T-критерий - с этими показателями, ИПГ (r = -0,47, p = 0,033 для Neck; r = -0,47, p = 0,033 для Total; r = -0,51, p = 0,019 для L1 и r = -0,53, p = 0,014 для L4) и 25-ОН-витамином D (r = 0,63, p = 0,029 для L4). Концентрации ОК, ПП, ОПГ, а также Т-критерий и МПК у обследованных больных не зависели от возраста, курения, злоупотребления алкоголем в анамнезе, ФК ХСН и ФВ ЛЖ. Выводы. У больных с хронической сердечной недостаточностью костное ремоделирование взаимосвязано с выраженностью дисфункции почек. Необходимо дальнейшее изучение возможностей своевременной диагностики и нефропротективной терапии в нормализации костного метаболизма и уменьшении распространенности остеопороза при ХСН. Работа выполнена при поддержке грантами Президента РФ МК-5070.2011.7 и РГНФ 10-06-00112а.

Ишемическая болезнь почек (ИБП) наиболее часто выявляется в группах риска, к которым относится и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Основным фактором развития и прогрессирования как ишемической болезни сердца (ИБС), так и ишемической болезни почек (ИБП), являются нарушения липидного обмена, приводящие к формированию атеросклероза артерий среднего калибра, в том числе коронарных и почечных. На формирование ХБП у больных с ИБС, кроме нарушений липидного обмена, может оказывать влияние и артериальная гипертензия (АГ), которая развивается у всех больных с ИБП и которая может индуцировать ХБП с формированием гипертонической нефропатии без развития ИБП. Цель исследования. У больных ИБС со стенозиру-ющим атеросклерозом коронарных артерий оценить риск формирования ИБП в зависимости от нарушений липидного обмена и АГ. В группу наблюдения вошли 117 пациентов, поступивших в кардиохирургическое отделение межрегионального клинико-диагностического центра на плановое оперативное вмешательство - аортокоро-нарное шунтирование - с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, функциональный класс III-IV (М/Ж = 88/29; возраст 59,1 ± 0,7 года). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группой наблюдения. Методы исследования. Анамнез, клиническое обследование; общий анализ мочи; показатели липидного обмена, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов почек. Результаты исследования. Длительность ИБС составила 6,0 ± 0,6 года. Жалоб со стороны мочевых путей у пациентов не было. Единственный симптом, свидетельствующий о парциальном нарушении функции почек, - никтурия - выявлен лишь при активном целенаправленном опросе у 40 пациентов (29,6%). Артериальную гипертензию (уровень САД 185+2,7 мм рт. ст., ДАД - 103 ± 1,5 мм рт. ст.) имели все пациенты (100%). Наблюдаемые пациенты были разделены на две группы: 1-я группа - 36 больных (М/Ж = 32/4; возраст 58,3 ± 1,5 года) с АГ (уровень САД 189 ± 4,9 мм рт. ст., ДАД - 106,5 ± 3,2 мм рт. ст.) без гипер-липидемии (уровень холестерина крови 3,99 ± 0,08 ммоль/л); 2-я группа - 81 больной (М/Ж = 58/23; возраст 59,5 ± 0,9 года) с АГ (уровень САД - 184 ± 3,2 мм рт. ст., ДАД - 102 ± 1,7 мм рт. ст.) и гипер-холестеринемией (5,76 ± 0,1 ммоль/л). Разница в уровне холестерина между группами была достоверной, р < 0,005. Во второй группе больных у 20 пациентов (24,6%) гиперхолестеринемия сочеталась с повышением уровня липопротеидов низкой плотности; у 19 (23,4%) - также со снижением липопротеидов высокой плотности и у 42 (52%) - с гипертриглицеридемией. Изменений в осадке мочи не выявлено в обеих группах. Относительная плотность мочи оказалась сниженной в 1-й и 2-й группах (соответственно 1017,9 ± 0,97 и 1015,9 ± 0,68) без достоверной разницы между ними (p > 0,05) и ниже по сравнению с контрольной группой (1022 ± 1,2), р < 0,05. Снижение СКФ ниже 90 мл/мин выявлено у 86% больных второй группы по сравнению с 47% первой группы. Уровень СКФ во 2-й группе (69,7 ± 2,2 мл/ мин) соответствовал II стадии ХБП и был ниже, чем в 1-й группе (74,4 ± 3,1 мл/мин), р = 0,023, и в контрольной группе (98,3 ± 7,9 мл/мин), р < 0,005. По результатам УЗИ почек повышение эхогенности почек выявлено в обеих группах. Средний объем почек в 1-й группе составил 141,8 ± 4,2 мм³, во 2-й группе - 125,4 ± 4,8 мм³, р = 0,013. У 38 пациентов с повышенным уровнем креатинина была проведена УЗДГ почечных сосудов. У 22 больных (58%) обнаружены симптомы ИБП: нарушения гемодинамики: стенозы от 45 до 90% просвета основных стволов почечных артерий - у 16 (42%), у 2 (5,5%) - повышение индексов сопротивления, окклюзия ветвей почечных артерий и сморщивание почек; у 4 - повышение индексов резистентности. У большинства пациентов (77%) с нарушениями почечной гемодинамики выявлена гиперхолестеринемия (5,73 ± 0,29 ммоль/л). Выводы. Гиперлипидемия у больных ИБС является самостоятельным фактором риска ХБП и выявляется у 77% больных с ИБП. При сочетании АГ и гиперлипиде-мии у пациентов с ИБС развиваются более выраженные нарушения функции почек, уменьшение размеров и повышение эхогенности почек. Учитывая высокую частоту и «латентное течение» ХБП у больных ИБС, показана ранняя оценка СКФ, исследование уровня холестерина и измерение АГ у больных, а при выявлении сочетания АГ и гиперлипидемии - проведение УЗДГ сосудов почек с целью выявления ИБП.

Кардиоваскулярная патология

В связи с высокой частотой и множеством негативных последствий белково-энергетической недостаточности (БЭН) больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) нуждаются в динамической оценке нутри-тивного статуса, идеальный маркер которого остается спорным. Цель исследования. Провести сравнительный анализ информативности различных методов диагностики БЭН у диализных больных. Методы исследования. В исследование включены 168 больных с ХПН (77 мужчин, 91 женщина, средний возраст 44 ± 14 лет), получающих заместительную диализную терапию - 56 гемодиализом (ГД) и 112 -перитонеальным диализом (ПД). Для исследования нутритивного статуса использованы метод субъективной глобальной оценки (СГО) по A.S. Detsky в модификации G. Enia, комплексная методика в модификации Bilbrey-Cohen, биоимпедансный спектральный анализ (определение тощей и жировой масса тела) и прогностический индекс гипотрофии (ПИГ), предложенный И.Е. Хороши-ловым. СГО включала анализ 4 параметров - степень потери веса, анорексии, потери подкожно-жировой клетчатки и потери мышечной массы - оцененных в баллах (0-7). Комплексная методика в модификации Bilbrey-Cohen включала анализ 5 параметров - индекс массы тела, толщину кожно-жировой складки над трехглавой мышцей (КЖС_тр), окружность мышц плеча (ОМП), содержание сывороточного альбумина, абсолютное число лимфоцитов в 1 мл периферической крови, каждый из которых определялся в баллах от 0 до 3 в зависимости от отношения к общепринятым нормам и баллы суммировались. Биоэлектрическая импедан-сометрия (БИА) выполнена на анализаторе «АВС-01» (Россия) с помощью программного обеспечения «АВС 01-041». ПИГ рассчитывался по формуле: ПИГ = 140 -1,5 (альбумин) - 1 (ОМП) - 0,5 (КЖС_тр) - 20 (лимфоциты) и выражался в %. Результаты исследования. Для обеих категорий больных сумма баллов в СГО колебалась от 7 (отсутствие нарушений питания) до 2 (тяжелая БЭН), в комплексной методике от 0 (отсутствие нарушений питания) до 12 (тяжелая БЭН). При БИА соответственно тощая и жировая масса тела у ГД-больных составила 87-124 и 6-1 71% от должной, у ПД-больных - 72-128 и 9-187% от должной. ПИГ находился в диапазоне от 0 до 48% у ГД-больных и от 0 до 64% у ПД-больных. БЭН по результатам СГО и результатам комплексной методики соответственно регистрировалось у 60,7 и 55,3% ГД-больных и 57,1 и 52,7% ПД-больных. При БИА величины тощей и жировой массы тела ниже должных имели соответственно 32,1 и 39,3% ГД-больных и 27,9 и 28,8% ПД-больных. Значения ПИГ более 20% определялось у 23,2% ГД-больных и 48,2% ПД-больных (р = 0,004). Соотношение нормального и нарушенного нутритивного статуса для ПД-больных было одинаковым, у ГД-больных в случае ПИГ преобладала доля с нормальным нутритивным статусом (р < 0,001). Установлена высокодостоверная обратная корреляционная зависимость между балльными системами СГО и комплексной методики для обеих категорий больных (соответственно ГД-больные и ПД-больные r = 0,796 и r = 0,904, р < 0,0001). ПИГ тесно коррелировал с балльной системой СГО у ГД-больных (r = -0,608, р < 0,0001) и у ПД-больных (r = -0,756, р < 0,0001), а также с балльной системой комплексной методики - для ГД-больных (r = 0,657, р < 0,0001) и ПД-больных (r = 0,846, р < 0,0001). Для ПД-больных и ГД-больных корреляционная связь между содержанием тощей и жировой массы тела, с одной стороны, Метод оценки нутритивного статуса ГД-больные ПД-больные Жировая масса Тощая масса Жировая масса Тощая масса r р r р r р r р СГО -0,271 0,04 0,291 0,02 -0,376 0,002 0,39 0,001 Комплексная методика -0,265 0,05 0,3 0,03 0,456 <0,001 0,49 <0,001 ПИГ -0,384 0,006 0,58 <0,001 0,559 <0,001 0,563 <0,001 Таблица Результаты корреляционного анализа между биоимпедансными параметрами и методами оценки нутритивного статуса (ранговые корреляции Спирмена) и балльными системами СГО, комплексной методики, а также ПИГ - с другой - носила тесный характер (табл.). Заключение. У диализных больных СГО, комплексная методика и БИА обладают высокой информативностью и показаны для динамического исследования нутритивного статуса, диагностики и оценки результатов коррекции БЭН. Использование ПИГ предпочтительнее для ПД-больных.

Основной группой риска заражения гепатитами В и С, а также развития оппортунистических инфекций, вызываемых вирусами цитомегалии (ЦМВ), простого герпеса 1-го типа (ВПГ1) и Эпштейна-Барр (ВЭБ), являются пациенты, получающие заместительную почечную терапию (ЗПТ) на программном гемодиализе (ПГ), и пациенты, находящиеся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД). Целью данного исследования явилось определение распространенности ВГВ и ВГС, а также частоты обнаружения маркеров «острой фазы» инфекций, вызываемых ЦМВ, ВПГ1 и ВЭБ, у пациентов хирургического отделения трансплантологии и диализа в Московском областном Центре трансплантации и диализа. Всего проведено обследование 129 пациентов. Из всех исследуемых пациентов, 80 были включены в «лист ожидания» (ЛО) для аллогенной трансплантации почки, а 49 были реципиентами ренального трансплантата. Из них 68 пациентов находились на ГД и 61 - на ПАПД. Всем больным проводились серологические и молекулярно-генетические исследования в головной лаборатории диагностики СПИДа и вирусных гепатитов МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. У 7 пациентов (5,4%) обнаружен HBsAg. С учетом того что всем пациентам проведен полный курс вакцинации против ГВ, такой показатель следует считать высоким. Антитела к HBsAg выявлены у 71 пациента (55,0%), высокую концентрацию (более 200 МЕ/л) определили у 36 из них. Сравнительно с группами здорового населения такие показатели нельзя считать высокими, однако для пациентов отделений гемодиализа, несмотря на усиленную схему вакцинации, они достаточно характерны. Антитела к ВГС выявлены у 24 пациентов (18,6%). Определение генотипов ВГС позволило констатировать преобладание подтипа ВГС 1b, который определили у 13 пациентов из 16 (82%). Еще у трех пациентов выявлены подтипы 1а, 3а и генотип 2 (по 6%). В ходе обследования нами было обнаружено наличие некоторых различий в частоте обнаружения маркеров гепатитов В и С у пациентов выделенных групп - у пациентов ПГ анти-ВГС обнаружены в 27,9%, тогда как в группе пациентов, находящихся на ПАПД - 8,7%. Среди пациентов, включенных в ЛО - в 8,2%. По остальным показателям различий не обнаружено. О высоком риске обострения оппортунистических инфекций свидетельствует частота выявления антител класса М к ЦМВ, ВПГ1 и ВЭБ. Из 59 обследованных пациентов эти антитела определены соответственно у 5 (8,5%), 8 (13,6%) и 11 (18,6%), что следует расценивать как очень высокие показатели. При обследовании лиц, составляющих индикаторные группы здорового населения близкой возрастной группы, эти маркеры удается обнаружить в 3-4% случаев (Бошьян Р.Е., 2009). Таким образом, такая высокая инфицированность вирусными ГС является следствием отсутствия возможности специфической профилактики. Применение вакцинации позволило перевести ГВ в разряд управляемых инфекций, в том числе и для данной группы риска. Профилактика гепатита С сводится к применению мер, направленных на прекращение передачи, которые значительно менее эффективны, чем вакцинация, и должны быть дополнением к ней. Следует отметить, что распространенность вирусных и оппортунистических инфекций выше, чем в здоровой популяции. Это обусловлено постоянным иммунодефицитом, данные больные более восприимчивы к обострениям оппортунистических инфекций, причем наиболее неблагоприятное течение - у больных после аллогенной трансплантации почки.

Интеграция нефрологии с медицинской генетикой в настоящее время расширяет возможности диагностики наследственной почечной патологии на ранних этапах и позволяет расширить объем специализированной помощи. Согласно Регистру в Харьковской области, распространенность хронической болезни почек (ХБП) в настоящее время составляет 1376,7 на 100 тыс. населения. Частота наследственной патологии почек и мочевыводящих путей в структуре причин возникновния ХБП составляет 2,5%, а среди пациентов с терминальной стадией ХБП - 10%. Цель исследования: определить эффективность интегрированной почечнозаместительной терапии (ПЗТ) у пациентов с терминальной стадией ХБП вследствие наследственной патологии. Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 7 пациентов с наследственной патологией, которые в период с 2006-го по 2010 г. в Областном клиническом центре урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала (г. Харьков, Украина) получали ПЗТ. Мужчин было 4, женщин - 3, возраст пациентов составил от 21 до 48 лет. Причинами развития уремического синдрома явились пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 2 пациентов, кистозная болезнь почек у 2 пациентов, а также синдром Альпорта, агенезия почки, ахалазия мочеточника. Донорами родственной почки являлись родители реципиентов, совпадавшие (или совместимые) с ними по группе крови, HLA-А и В сублокусам, HLA-DR-системе, а также по лимфоцитотоксическому тесту. Возраст доноров составил от 42 до 70 лет. Реципиенты находились в возрастной группе от 21 до 40 лет. Все реципиенты получали почечно-заместительную терапию, из них методом перитонеального диализа -4 пациента, гемодиализа - 3 пациента. Длительность диализа до проведения трансплантации составляла от 2 до 24 месяцев, в среднем 10,9 ± 6,8 месяца. Полученные результаты. Интеграция методов по-чечно-заместительной терапии, включающая гемодиализ, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, автоматический перитонеальный диализ, позволила не только улучшить качество жизни пациентов, но и обеспечить подготовку на предтрансплантаци-онном этапе. Трансплантация донорской почки при терминальной хронической почечной недостаточности представляет наиболее физиологичную форму заместительной терапии. На этапе отбора пар «донор-реципиент» мы разработали план обследования донора и реципиента. На основании полученных результатов в отношении некоторых требований, предъявляемых к потенциальному донору, были сделаны поправки в пользу донорства, что позволило увеличить число операций. Прежде всего это нашло отражение в изменении возрастного ценза, который возрос до 70 лет. Стал применяться индивидуальный подход в случае наличия у донора повышенного артериального давления, требующего минимальной медикаментозной коррекции. При выполнении трансплантации мы строго придерживались принципа идентичности группы крови донора и реципиента. Для определения характера и особенностей кровоснабжения почек на этапе обследования донора наряду со стандартно выполняемой аортографией применялись спиральная компьютерная томография и магниторезонансная томография с ангиографией. Техника собственно трансплантации почки осталась традиционной. Этапы изъятия почки и трансплантации выполнялись одновременно в двух операционных, что позволило сократить время холодовой ишемии. Во всех случаях почка была трансплантирована экстраперито-неально. Во всех случаях получены функционирующие трансплантаты, при этом почечная недостаточность не наблюдалась. Подбор схемы иммуносупрессии проводился на основании комбинирования препаратов с учетом их индивидуальной переносимости. Снижение доз препаратов осуществлялось на основании уровня концентрации иммуносупрессоров в комплексе с биохимическими показателями крови. Максимальный срок наблюдения за реципиентами родственных трансплантатов составил 5 лет. Длительное выживание пациентов составило 100%. Качество жизни хорошее. Выводы. Анализ показал, что интеграция ПЗТ позволяет обеспечить высокий процент выживания пациентов. Использование данных методов ПЗТ в условиях специализированного центра обеспечивает хорошие отдаленные результаты. Трансплантация почки от живого родственного донора стала приоритетным направлением развития трансплантации в Харьковской области, что существенно расширило возможности оказания медицинской помощи пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек вследствие наследственных заболеваний.

Широкое применение в лечении обструктивной формы аденомы простаты медикаментозной терапии и относительно невысокая эффективность привели к появлению большой группы пациентов, обращающихся к врачу в пожилом возрасте. В эту группу также входят больные хронической почечной недостаточностью (ХПН) с обструктивной формой аденомы простаты. Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больных ХПН к группе повышенного риска. Описано проведение фотоселективной вапоризации предстательной железы (ФВПЖ) с помощью 80-ваттного калий-титанил-фосфатного лазера в лечении обструк-тивной формы аденомы предстательной железы. Больной С., 72 года, с терминальной стадией ХПН (тХПН) получает лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом с 2008 г. Подготовка и обследование больного к операции не отличались от таковой при стандартных трансуретральных резекциях аденомы простаты. Перед операцией необходимо было исключить наличие рака предстательной железы с помощью пальцевого ректального исследования, измерения уровня простат-специфического антигена (ПСА) и трансректального ультразвукового исследования предстательной железы (ТРУЗИ). По результатам клинико-лабораторного исследования креатинин крови составил 500 ммоль/л, 18 ммоль/л - мочевина крови, общий ПСА - 1,7 нг/л, объем аденомы простаты при ТРУЗИ находился в пределах 45 см³, индекс жалоб больного по шкале IPSS составил 18 баллов, качество жизни - 5 баллов, количество остаточной мочи - 90 мл. При урофлоуметрии максимальная скорость (Qmax) составила 5,6 мл/с, отмечался обструктивный тип кривой мочеиспускания. Продолжительность оперативного вмешательства составила 75 минут. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде промывная жидкость и моча визуально не содержали примеси крови, что позволило не применять натяжение уретрального катетера. Время нахождения уретрального катетера составило 2 дня. Пациент смог вернуться к работе через 4 дня после операции Контрольное обследование проводили перед выпиской больного из стационара и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства (оценка жалоб по шкале IPSS, индекс качества жизни, урофлоуметрия, ТРУЗИ). При выписке из стационара и через 1, 3, 6, 12 месяцев после ФВПЖ произведено контрольное обследование. Показатель IPSS составил 6,2 ± 0,57 балла, показатель качества жизни - 1,3 ± 0,07, Qmax составила 18,46 ± 4,08 мл/с, а количество остаточной мочи - 21,67 ± 7,54 мл. Несмотря на достаточную продолжительность операции, возможность проведения процедуры в условиях внутривенной седации в комбинации с местной анестезией (пудендальный блок) делает ФВПЖ методом выбора у больных на программе хронического диализа с обструктивной формой аденомы простаты, относящихся к группе повышенного риска.

Цель. Учитывая противоречивость литературных данных о частоте злокачественных новообразований (ЗН) среди пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), целью исследования стало изучение заболеваемости и смертности от ЗН среди пациентов отделения гемодиализа ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» за период времени с 2000-го по 2011 г. Материалы и методы. В течение 2000-2011 гг. в отделении наблюдалось 323 пациента, из них 32 человека получали ЗПТ методом постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) и 301 - методом хронического гемодиализа (ХГД). 52% наблюдаемых -мужчины, 48% - женщины. Средний возраст пациентов за период с 2000-го по 2005 г. составил 40 лет, с 2006-го по 2010 г. - 45 лет. В последние годы отмечено увеличение количества пациентов пожилого возраста (максимальный возраст - 78 лет). Причинами хронической болезни почек явились хронический гломерулонефрит - в 61%, хронический пиелонефрит - в 12%, поликистоз почек - в 11%, сахарный диабет - в 10%, прочие заболевания - в 6%. Результаты. Среди исследуемой популяции ЗН были диагностированы у 11 человек, 6 мужчин и 5 женщин, что составило 3,4% от общего количества пациентов отделения. Имели место следующие заболевания: остеобластокластома нижней челюсти в подбородочной области, плоскоклеточный рак шейки матки I стадии, базально-клеточный рак кожи, рак правой почки с прорастанием в нижнюю полую вену, рак желудка, рак правой молочной железы III стадии, саркома Капоши, кожная форма, рак щитовидной железы, рак нижней трети пищевода, рак мочевого пузыря III стадии, острый миелобластный лейкоз, злокачественный карциноид кардиального отдела желудка I стадии и базелиома кожи лба. Возраст пациентов на момент выявления ЗН колебался от 40 до 72 лет. Причина хронической болезни почек у 6 пациентов -хронический гломерулонефрит, у 2 - поликистоз, у 1 - хронический пиелонефрит, у 1 - уратная нефропатия единственной почки, у 1 - нефроангиосклероз. Среднее время от начала ЗПТ до выявления ЗН составило от 1 года до 10 лет. В течение первого года от начала диализного лечения новообразования были выявлены у 4 пациентов (36,4%). В среднем длительность диализного лечения у пациентов с выявленной онкопатологией составила 8 лет. В двух случаях поводом для детального обследования, онкопоиска были меноррагии, в трех случаях -изменения лабораторных анализов (некорригируемая анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ), в одном случае - лихорадка без видимых причин после исключения очагов инфекции и отсутствия эффекта от антибактериальной терапии, в одном случае (при раке мочевого пузыря) - макрогематурия и боли при мочеиспускании, в одном случае - прогрессирующая клиника гиперпа-ратиреоза при раке щитовидной железы. При саркоме Капоши поводом для обследования послужили высыпания синюшно-багрового цвета на коже голеней и нижней трети левого бедра, выступающие над поверхностью от 1 до 5 см, с тенденцией к прогрессированию. В четырех случаях злокачественные новообразования были выявлены случайно при плановом динамическом обследовании. Среди 11 пациентов с выявленными злокачественными новообразованиями к настоящему моменту времени 3 случая закончились летальным исходом, остальные 8 пациентов после успешного лечения ЗН продолжают получать ЗПТ. Выводы. Таким образом, частота ЗН у больных, получающих ЗПТ, составила 3,4%. В структуре заболеваний ЗН ЖКТ (в двух случаях), кожи (в трех случаях) и женской репродуктивной системы (в двух случаях) встречались наиболее часто среди наблюдаемых пациентов, так же, как и в общей популяции населения. Процент успешного лечения ЗН на фоне продолжающейся ЗПТ высок. Проведение профилактических осмотров среди пациентов, получающих ЗПТ, имеет большое значение для раннего выявления ЗН до развития клинических симптомов, что в дальнейшем определяет тактику лечения и прогноз для пациентов.

Заместительная терапия тХПН. Общие вопросы

Очевидно, что скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является одним из наиболее важных критериев суммарной оценки состояния больного в V стадии хронической болезни почек и этот показатель должен быть тесно связан с некоторыми другими прогностически значимыми параметрами, характеризующими исходный статус пациентов перед началом терапии диализом. Цель работы. Исследовать выживаемость больных в зависимости от показателя СКФ к началу перитоне-ального диализа (ПД) и проанализировать корреляцию СКФ с исходным уровнем гемоглобина (Hb), альбумина крови (Ал), С-реактивного белка (СРБ) и исходными показателями перитонеального транспорта. А также исследовать взаимную связь концентраций Ал к началу ПД с исходными уровнями Hb и СРБ, а также с тяжестью сопутствующей патологии и с транспортными характеристиками брюшины (ТХБ). Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализированы материалы наблюдений 334 пациентов с ХПН, получавших лечение ПД. Длительность лечения составила от 1 до 121,9 мес., медиана 16,1 мес. (7,8;32,7). Возраст пациентов находился в диапазоне от 15 до 83 лет (в среднем 46,6 ± 15,6). В 21% случаев причиной ХПН была диабетическая нефропатия. Выживаемость больных в зависимости от исходной функции почек после определения порогового значения СКФ (4,9 мл/мин) была рассчитана методом Kaplan-Meier, СКФ -по формуле MDRD. Тяжесть исходной сопутствующей патологии с учетом возраста оценивалась по индексу коморбидности (ИК) М.Е. Charlson, ТХБ в тесте перитонеального равновесия (РЕТ по Twardowski Z.J.), по соотношению концентраций креатинина в диализате и в плазме крови (D/Pcr). Результаты: при анализе результатов ПД в 2 группах больных (I - с исходной СКФ выше порогового значения >5 мл/мин; 157 чел., II - с пороговым значением СКФ или ниже его уровня <4,9 мл/мин; 177 чел.) выяснилось, что в первые 3 года лечения выживаемость больных в I группе была выше, составляя к 36-му месяцу 88%, в сравнении с 77,9% в группе II (р = 0,035). К 4-му году лечения, по мере регрессии остаточной функции почек в группе I до уровня СКФ во II группе, различия в выживаемости больных сглаживались, и через 60 мес. от начала терапии этот показатель был уже одинаков в обеих группах (61,2%). Выявлена положительная корреляция между исходными показателями СКФ, концентрациями гемоглобина (r = 0,217; р < 0,001) и альбумина крови (r = 0,26; р < 0,001). И отрицательная корреляция между СКФ перед началом ПД и показателями D/Pcr, полученными в РЕТ, в течение первого месяца лечения (r = -0,211; р < 0,0001). Кроме того, обнаружена корреляция исходного уровня альбумина с гемоглобином (r = 0,19; р = 0,001) и достоверная отрицательная связь между Ал и СРБ (r = -0,296; р < 0,028), D/Pcr (r = -0,214; р < 0,001), также как и между Ал и показателями ИК перед началом ПД (r = -0,24; р < 0,001). Заключение. Начало ПД при относительно сохранной остаточной функции почек является одним из факторов, определяющим лучшие показатели выживаемости, по крайней мере, в течение первых трех лет терапии. Имеется значимая связь между исходной СКФ и известными факторами риска, такими как анемия, гипоальбуминемия и высокие ТХБ. При этом корреляция исходного низкого уровня альбумина с высокими концентрациями С-реактивного белка, повышением ТХБ и с сопутствующей патологией может отражать роль присущего ХПН хронического воспаления, как фактора, отягощающего прогноз больных в условиях перитонеального диализа.

Известно, что дислокация перитоне-ального катетера (ПК), нередко встречающаяся по настоящее время, становится причиной прерывания программы пери-тонеального диализа (ПД). Возникающая в подобных ситуациях необходимость во внеплановых хирургических вмешательствах существенно снижает качество жизни больных, а прекращение лечения ПД ухудшает выживаемость этого метода заместительной почечной терапии. Следует отметить, что реимплантация ПК, осуществляемая мини-лапаротомным способом, является затратным способом и не гарантирует в дальнейшем полноценную функцию катетера. В этой связи несомненна актуальность разработки и внедрения в клиническую практику комплекса хирургических мероприятий, направленных на восстановление функциональной полноценности диализного доступа с учетом необходимости сокращения сроков реабилитационного периода после вмешательства. Цель исследования. Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальные малоинвазивные хирургические методы коррекции положения ПК. Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 165 пациентов, получавших лечение ПД, дислокация ПК у которых была зафиксирована в среднем через 11,8 ± 7,3 месяца от начала лечения после первичной имплантации. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от способа хирургической коррекции положения ПК. Основная группа была сформирована из 85 пациентов, коррекция положения ПК которым была осуществлена лапароскопическим способом: 48,2% составили мужчины, 51,8% - женщины, со средним возрастом 46,2 ± 17,4 и 50,7 ± 15,6 года соответственно. Мини-лапаротомный способ реимплантации ПК был осуществлен 80 пациентам, среди которых 46,3% составили женщины и 53,7% - мужчины, со средним возрастом 55,1 ± 14,2 и 48,3 ± 16,37 года соответственно. Эти больные составили группу сравнения. Этиологическая структура хронической почечной недостаточности у пациентов обеих групп была сопоставимой. Максимальный срок наблюдения в группах после коррекции составил 24,7 ± 2,5 месяца. Результаты. Полученные результаты исследования представлены в таблице. Представленные данные наглядно демонстрируют эффективность малоинвазивной методики хирургического вмешательства, применение которой позволяет добиться сокращения сроков реабилитационного периода и раннего возобновления лечения ПД при сокращении времени на манипуляцию более чем в 3 раза. Заключение. Собственный клинический опыт и анализ результатов исследований, представленных в литературе, позволили сделать заключение о приоритетности использования лапароскопии для коррекции положения ПК, при которой возможны визуальная оценка состояния брюшины и выбор оптимального способа фиксации ПК. Применение метода позволяет также достичь значимого снижения частоты хирургических и инфекционных осложнений вмешательства, за счет чего удается добиться повышения качества жизни пациентов, снижения стоимости лечения за счет сокращения койко-дня и повышения выживаемости ПД.

В прошлом распространение постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) сдерживалось частым возникновением перитонитов. По мере улучшения технического оснащения частота инфицирования существенно снизилась, но по-прежнему перитонит остается самым распространенным осложнением этого вида заместительной почечной терапии (Suhail Ahmad, 2009). Как правило, для верификации «диализного» перитонита проводят поиск более или менее типичных симптомов: абдоминальных болей, раздражения брюшины, мутного диализата, микроорганизмов при окраске по Грамму или в культуре, дифференцированного подсчета цитоза в перитонеальном эффлюенте (ПЭ). И если с клиническими симптомами не возникает трудностей, то лабораторные тесты в российских центрах оставляют желать лучшего. Цель: ретроспективный анализ результатов количественного определения белка и цитоза перитонеально-го эффлюента (ПЭ) у пациентов на ПАПД. Материалы и методы. За период с 2006-го по 2010 г. нами проанализировано более 6000 проб ПЭ 311 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на заместительной почечной терапии ПАПД. В каждом образце определялись концентрация общего белка количественным фотометрическим методом с пиро-галлоловым красным на специализированном фотометре «МикроЛаб-600» и микроскопический состав осадка эффлюента. Седимент исследовали при суммарном увеличении микроскопа х400 в ячейках слайд-планшета «PLIVA-Lachema a.s.»; результат выражали в среднем количестве клеток одного стандартизированного поля зрения после просмотра целой ячейки (18 условных полей зрения). В данной работе мы не ставили цели проследить процентное соотношение лейкоцитов, а остановились лишь на подсчете общего лейкоцитоза. Все пациенты составили две группы: I - контрольную (без инфекционных осложнений, n = 157) и II - исследуемую (с осложнением ПАПД в форме перитонита, n = 58). Критериями для включения больных во вторую группу был установленный впоследствии диагноз «диализного» перитонита со следующими клиническими проявлениями: помутнение диализата, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела и лейкоцитоз в гематологическом исследовании. Из исследования были исключены пациенты с рецидивирующим перитонитом вследствие систематического интраперитонеального введения антибактериальных препаратов и изменения режима диализа. Результаты. Концентрация общего белка в ПЭ пациентов без сопутствующей патологии колебалась в пределах от 0,12 до 1,11 г/л (min-max интервал, n = 157), с перитонитом - от 0,31 до 4,90 г/л (n = 58). Медиана концентрации общего белка в анализируемых группах достоверно различается (U-критерий Манна-Уитни, р << 0,001): I группа - М 0,62 (1-3-интерквар-тильный интервал /ИИ/ 0,44-0,76); II группа - М 1,34 (ИИ 1,11-1,60). Различия в количестве лейкоцитов в ПЭ также статистически достоверны по критерию Манна-Уитни (р << 0,001). Медианы: в исследуемой группе - 3,0 (ИИ 0,4-8,3), в контрольной - 0,3 (ИИ 0,3-0,7). Заключение. При инфицировании брюшины в ПЭ увеличивается концентрация белков и число лейкоцитарных клеток. Чрезбрюшинная экскреция протеинов зачастую выраженно усиливается при субклинических стадиях перитонита еще задолго до появления лейкоцитоза и помутнения диализата. Первично рассчитанные нами интервалы концентраций белка в ПЭ (Картавенков С.А. с соавт., 2010) можно использовать как ориентировочные при переходе на количественные методы определения протеина. У пациентов с высокой потерей белка в диализат, не укладывающейся в общие референтные интервалы, повышение концентрации на 30-50% уже может служить тревожным критерием для врача. Многие широко распространенные методы анализа низких концентраций белка в биологических жидкостях (с реактивом Ларионовой, сульфосалици-ловой кислотой), а также тест с бромфеноловым синим, реализованный в большинстве диагностических тест-полосок для мочи, характеризуются низкой чувствительностью, воспроизводимостью и линейностью. Поэтому рекомендованным методом для анализа ПЭ может быть лишь определение белка с пирогаллоловым красным. Объективное лабораторное исследование ПЭ, включающее количественный анализ белка, позволяет на ранних стадиях верифицировать «диализный» перитонит и мониторировать его течение.

Наличие отрицательного воздействия анемического синдрома у пациентов с уремией неизбежно приводит к снижению качества жизни, нарастанию осложнений, сроков госпитализации и сопутствующих заболеваний, способствующих возникновению фатальных исходов у больных на диализе. Цель работы: оценить эффективность применения дарбэпоэтина альфа (рекомбинантного) в лечении не-фрогенной анемии у пациентов, получающих перито-неальный диализ, уточнить роль факторов, вызвавших анемизацию больных. Материалы и методы: 36 пациентов с ХБП V ст., 83% - женщины, 49 лет (20-81), вес 62,4 кг (42-86,5), гемоглобин 92 г/л (70-122), у 72% гемоглобин менее 100 г/л; ферритин 190,2 мг/л (10-640), у 43% ферритин менее 100 мг/л; КНТ 22,6% (7-61), у 57% менее 20%. Доза дарбэпоэтина альфа (рекомбинантного) 0,9 ед./ кг/мес. (0,4-1,8). Определение концентрации гемоглобина 1 раз в месяц. Результаты. Уровень гемоглобина не снижался при уменьшении кратности введения дарбэпоэтина альфа (с 2,2 до 1,6 раза/мес. п/к) при сохранении неизменной суммарной дозы (56,5 мкг/мес. п/к). Вес 62,4 ± 2,0 кг, возраст 49,0 ± 2,4 года, при n = 36. Уровень гемоглобина при резистентной анемии не повышался при увеличении дозы (с 1,2 до 1,9 ед./кг/мес. п/к) и кратности (с 2,5 до 3,3 раза/мес. п/к) введения дарбэпоэтина альфа. Вес 57,8 ± 4,9 кг, возраст 39,5 ± 9,0 лет, при n = 6. При уровне гемоглобина выше 100 г/л увеличение дозы (с 0,6 до 1,1 ед./кг/мес. п/к) и кратности (с 1,3 до 1,7 ед./кг/мес. п/к) введения дарбэпоэтина альфа не привели к превышению целевых значений гемоглобина. Имелась прямая зависимость дозы и кратности введения дарбэпоэтина альфа для достижения целевого уровня гемоглобина от уровня иПТГ сыворотки крови (n = 23, иПТГ 862,4 ± 69,8 пг/л, доза 69,1 ± 7,5 мкг/мес., кратность 2,5 ± 0,2/мес. п/к, p < 0,05; 50,9%; n = 12, и-ПТГ 225,3 ± 14,9 пг/л, доза 45,8 ± 5,1 мкг/мес., кратность 1,8 ± 0,3/мес. п/к, p < 0,05; 38,9%). Имелась обратная зависимость дозы и кратности введения дарбэпоэтина альфа от уровня сывороточных показателей: альбумина (n = 21, альбумин 31,6 ± 0,4 г/л, доза 64,3 ± 5,5 мкг/ мес., кратность 2,2 ± 0,2/мес. п/к; n = 30, альбумин 40,4 ± 0,2 г/л, доза 49,3 ± 3,9 мкг/мес., кратность 1,6 ± 0,1/мес. п/к, по дозе: p < 0,05; 30,4%, по кратности: p < 0,05; 37,5%); гемоглобина (n = 48, гемоглобин 88,1 ± 1,2 г/л, доза 68,4 ± 4,5 мкг/мес., кратность 2,3 ± 0,1/мес. п/к; n = 37, гемоглобин 111,1 ± 1,3 г/л, доза 45,7 ± 3,6 мкг/мес., кратность 1,4 ± 0,1/ мес. п/к, по дозе: p < 0,05; 49,7%, по кратности: p < 0,05; 60,9%); ферритина (n = 30, ферритин 46,8 ± 5,2 мкг/л, доза 66,6 ± 6,3 мкг/мес. п/к; n = 32, ферритин 328,0 ± 14,4 мкг/л, доза 52,3 ± 4,5 мкг/мес. п/к, p < 0,05; 27,3%). У стационарных пациентов в сравнении с амбулаторными требовалась большая доза и кратность введения дарбэпоэтина альфа для достижения целевого уровня гемоглобина (стационарно: n = 6, гемоглобин менее 100 г/л, доза 106,7 ± 13,3 мкг/мес., кратность 3,7 ± 0,3/мес. п/к; амбулаторно: n = 16, гемоглобин менее 100 г/л, доза 90,0 ± 5,8 мкг/мес., кратность 2,9 ± 0,3/мес. п/к, по дозе: p < 0,05; 18%, по кратности: p < 0,05; 27,6%). Выводы. Наш опыт применения дарбэпоэтина альфа (рекомбинантного) в коррекции анемического синдрома 1 раз/нед. или 1 раз/2 нед. показывает его высокую эффективность при проведении медицинской реабилитации пациентов на перитонеальном диализе. Снижение частоты введения снижает нагрузку на сестринский персонал Диализного центра. Подкожный путь введения является эффективным. Режим дозирования зависит от синдрома белко-во-энергетической недостаточности, сопутствующих, в том числе и воспалительных, заболеваний, госпитализаций.

Введение и цели. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности цинакальцета (ЦК) в сочетании с альфакальцидолом (АК) в лечении вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), находящихся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД). Материалы и методы. Мы проанализировали результаты лечения ЦК в сочетании с АК у 14 стабильных больных (7 женщин и 7 мужчин), средний возраст которых составил 52,3 ± 12,7 (от 29 до 71) года, средняя продолжительность лечения ПАПД - 43,1 ± 32,5 (от 14 до 108) месяца. Оценивались суточные дозы обоих препаратов, уровни интактного парат-гормона (иПТГ), щелочной фосфатазы, сывороточного кальция (Са), фосфора (P), РхСа-произведение. Также учитывались переносимость терапии и побочные эффекты. Результаты. Дозы ЦК составили от 30 до 90 мг в сутки, АК - от 0,25 до 1,0 мкг в неделю. В качестве фосфат-связывающих препаратов больные получали карбонат Са и севеламер. Из представленных в таблице результатов видно, что значимое (p < 0,01) снижение уровня иПТГ с 976,6 ± 394,5 до 463,4 ± 263,0 пг/мл было достигнуто уже через 3 мес. терапии. К 12 мес. лечения средний уровень иПТГ составил 322,6 ± 230,2 пг/мл. Целевой уровень иПТГ (согласно рекомендациям NKF-KDOQI™ -1 50-300 пг/мл) был достигнут в первые 3 мес. лечения у 28,5% больных, к 12 мес. лечения - у 42,8%. Выявлено достоверное, но клинически незначимое снижение концентрации сывороточного Ca через 3 мес. лечения с 2,21 ± 0,18 до 2,08 ± 0,22 ммоль/л, с последующим возвратом к исходному к концу исследования за счет модификации дозы карбоната Са. Исходно у 5 (36%) пациентов, PxСа-произведение превышало 4,4 ммоль²/ л², на фоне лечения таких больных осталось 4 (28,5%). На протяжении всей терапии концентрация щелочной фосфатазы и уровни сывороточного P значимо не изменились (247,3 ± 143,0 и 248,0 ± 138,5 Ед/л; 1,79 ± 0,61 и 1,78 ± 0,80 ммоль/л соответственно). Серьезных побочных явлений зарегистрировано не было. Заключение. ЦК в сочетании с АК эффективно снижает уровень иПТГ, при этом данная терапия характеризуется хорошей переносимостью. Снижение уровня сывороточного Са в первые месяцы лечения клинически не значимо и может быть скорректировано модификацией дозы кальций-содержащих фосфат-связывающих препаратов.

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

Цель. Оценка метаболических изменений, степени артериальной гипертензии, показателей обмена сахара, индекса массы тела у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) на программном гемодиализе (ПГ) и их влияния на результаты лечения. Материалы и методы. Наблюдалось 180 больных, находящихся на ПГ (средний возраст 52,4 ± 11,5 года; 35% женщин и 65% мужчин). Причиной хронической болезни почек (ХБП) в 33,3% случаев являлся сахарный диабет, в 23,9% наблюдений - хронический гломе-рулонефрит, в 17,2% - хронический пиелонефрит, в 10,0% - артериальная гипертензия, в 11,1% - урологические причины и в 4,4% - поликистоз почек. Больные подразделялись на две группы: в первую группу были включены больные с ТХПН и метаболическим синдромом (МС) - 64 человека, во вторую - больные без метаболического синдрома - 114 человек. Результаты клинико-лабораторных исследований в начале лечения и в процессе ПГ сравнивались между группами. Результаты. У больных с метаболическим синдромом по сравнению с больными без него показатели общего белка, альбумина, гемоглобина, гематокрита, липопротеидов высокой плотности были низкими, тогда как результаты исследования холестерина, три-глицеридов, липопротеидов низкой плотности были высокими по сравнению с данными больных второй группы (без МС). Средние величины артериальной ги-пертензии у больных с МС были выше, чем у больных второй группы. Показатель индекса Кетле у больных без МС составлял 24,6 ± 1,3, тогда как у больных с МС указанный показатель был значительно выше и равнялся 30,3 ± 1,4. В процессе ПГ выявленные метаболические нарушения, особенно у больных первой группы, требовали более целенаправленной коррекции. Анализ результатов лечения больных на ПГ показал, что при МС с избыточной массой тела показатели выживаемости на гемодиализной терапии относительно удовлетворительные по сравнению с больными с МС без избыточной массы тела. Выводы. У больных с ТХПН в процессе ПГ в 35,6% случаев наблюдался МС. Выявленные нарушения требовали адекватной коррекции, которая позволяла улучшить результаты лечения.

Проблемы аффективного статуса, качества жизни и психологической реабилитации больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) занимают передовые позиции в нефрологии, их решение «требует исследования работы мозга и нервной системы, более того, всего человеческого организма в целом» (Ломов Б.Ф., 1984). Цель работы: исследовать некоторые особенности формирования психофизиологического статуса у больных ХПН в динамике диализной процедуры. Методы исследования. Под наблюдением находились 40 больных с терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализную терапию в отделении диализа ГМЛПУЗ ЧОКБ на аппаратах «А4008Е» («Фрезениус», Германия) 2 раза в неделю сеансами по 5 часов, M/V 1,37 ± 0,06. Группа контроля - доноры областной станции переливания крови и студенты ЧелГМА. Исследование психофизиологического статуса (ПФС) проводилось на компьютерном комплексе «НС-Психотест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново). Способность нейронов различать поступающую информацию исследовали по показателю критической частоты световых мельканий (КЧСМ). Активность ассоциативных взаимоотношений между нейронами зрительного и моторного анализаторов исследовали по показателям: время простой зрительно-моторной реакции (ВПЗМР); уровень функциональных возможностей (УФВ); уравновешенность процессов возбуждения и торможения (УПВТ). Активность ассоциативных взаимоотношений между нейронами зрительного, моторного, слухового и вестибулярного анализаторов исследовали при выполнении теста контактной координациометрии с оценкой уровня сенсомоторной координации (УСК) в статических и динамических условиях. Эффективность работы системы обратной связи нейронов в пределах зрительно-моторно-сенсорных и аудио-моторно-сенсорных взаимодействий оценивали по показателю уровня произвольной регуляции движений (УПРД) в статических и динамических условиях. Полученные результаты. Установлены изменения ПФС у больных ХПН (табл.). В частности, подавляется способность нейронов зрительного анализатора различать поступающую информацию, т. к. снижается показатель КЧСМ. Кроме этого, нарушены более сложные функции нейронов, связанные с ассоциативными взаимодействиями между центральными представительствами одного или нескольких анализаторов - показатели ВПЗМР, УФВ, УСК. Наконец, у больных ХПН до процедуры гемодиализа нарушается эффективность работы системы отрицательной обратной связи между корковыми представительствами нескольких анализаторов - показатель УПРД в статических и динамических условиях. Эффекты процедуры гемодиализа на показатели ПФС незначительны: частично восстанавливается только УСК в статических и динамических условиях. Сила влияния собственно процедуры диализа составляет 15,08% от всей суммы факторов. Выводы. У больных ХПН нарушен ПФС, что характеризуется подавлением способности нейронов к различению поступающей информации, ассоциативных взаимоотношений и эффективностью обратной связи между центральными представительствами различных анализаторов. Полученные данные важны для понимания механизма нарушений аффективного статуса и качества жизни у диализных больных. Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Российского гуманитарного научного фонда: проект 11-36-00352а2 «Оптимизация методов мониторинга и коррекции аффективных расстройств у больных хронической почечной недостаточностью».

Система ротационной тромбоэластометрии (ROTEM*, Pentapharm GmbH) позволяет определять параметры свертывания цельной крови при инициации тромбо-образования факторами внешнего (тканевый фактор) и внутреннего (контактная активация) пути, фибриноли-тическую активность плазмы и активность тромбоцитов, концентрацию гепарина в крови. Определяются такие параметры, как время начала свертывания крови (clotting time, CT) - время от начала теста до начала образования сгустка, время формирования сгустка (clotting formation time, CFT) - время от начала формирования сгустка до достижения им диаметра 20 мм, максимальная плотность сгустка (maximum clot firmness, MCF) - наибольший размер сформировавшегося сгустка, максимальный лизис (maximum lysis, ML) - уменьшение сгустка в течение определенного времени: 30, 60, 90 минут. В 2005 году группа авторов провела многоцентровое исследование по определению границ нормальных значений параметров ротационной тромбоэластогра-фии у здоровых жителей Европы. Полученные данные приведены в табл. 1. Была показана хорошая воспроизводимость результатов, возможность хранения пробы крови от взятия до начала исследования до 6 часов. Целью нашей работы было сравнить референтные значения, полученные данной группой, с результатами исследования проб крови у больных с ХПН, находящихся на программном ГД. Результаты. Обследовано 15 больных, из них 8 женщин, средний возраст 58 ± 3 года, средняя продолжительность лечения ГД 31 ± 8 мес., уровень гемоглобина 110 ± 10 г/л, альбумина - 40 ± 4 г/л, степень снижения мочевины на диализе (URR) 76 ± 2%. Проба крови для исследования забиралась при пункции фистулы, до начала диализа и введения гепарина. Выполнялись пробы с активацией коагуляции по внешнему и внутреннему пути (EXTEM и INTEM), оценка фибринолитической активности плазмы (APTEM) и активности тромбоцитов (FIBTEM). Регистрировалось совпадение либо отклонение полученных результатов и рекомендованных (табл. 1) норм. Получены следующие данные: см. табл. 2. Результаты. У большинства больных параметры коагуляции укладывались в границы, признанные референтными для ТЭГ. Больные с выраженной ги-покоагуляцией (увеличение CFT в тесте EXTEM) имели грубую соматическую патологию (абсцесс ягодичной области, отторжение почечного трансплантанта и грипп-пневмония, активный псориатический полиартрит, требующий гормонотерапии). Уменьшенный лизис сгустка (повышенное значение MCF в пробе FIBTEM) при угнетении функции тромбоцитов говорит о повышенной активности белкового каскада коагуляции. Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что при исследовании системы гемостаза с помощью ROTEM* у больных с ХПН на ГД можно ориентироваться на референтные значения, предложенные группой исследователей. При выявлении значительных отклонений в параметрах коагуляции необходимо проводить диагностический поиск для выявления причин этих изменений.

В некоторых научных публикациях предлагается считать формирование проксимальной артериовеноз-ной фистулы (АВФ) методом выбора при необходимости проведения программного гемодиализа пациентам с диабетической нефропатией. Цель. Оценить влияние локализации АВФ на их выживаемость у пациентов с сахарным диабетом. Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств по созданию и коррекции АВФ у пациентов с сахарным диабетом, выполненных в ГКБ № 52 г. Москвы за 2001-2010 годы. Всего выполнено 443 операции у 203 мужчин (46%) и 240 женщин (54%). Средний возраст пациентов составил 52,4 ± 14,2 (от 21 до 85) года. 316 АВФ были сформированы в дистальной трети предплечья (группа дистальных АВФ), 127 - в локтевой ямке (группа проксимальных АВФ). Группы не различались по демографическим показателям. Выживаемость АВФ оценивалась методом Каплана-Мейера. Под первичной определялась выживаемость АВФ без учета реконструктивных хирургических вмешательств, под кумулятивной - выживаемость после проведения коррекции осложнений (тромбэктомии или реконструкции сосудистого анастомоза). Полученные результаты. Первичная выживаемость дистальных и проксимальных АВФ через 1 год составила соответственно 68,0 и 79,2% (р < 0,01). В абсолютном большинстве случаев причиной утраты функции АВФ являлся тромбоз. Наиболее часто тромбоз наблюдался на ранних сроках после операции (выживаемость через 1 месяц - 92,3% у дистальных и 94,4% у проксимальных АВФ). Тромбоз дистальной АВФ в раннем послеоперационном периоде являлся показанием к формированию дистальной АВФ на другой руке или в локтевой ямке. При тромбозе «созревшей» АВФ на уровне дистальной трети предплечья выполнялась тромбэктомия с одновременным наложением нового сосудистого анастомоза на 2-3 см проксимальнее предыдущего, в случаях тромбоза АВФ в локтевой области выполнялась изолированная тромбэктомия. Кумулятивная выживаемость дистальных и проксимальных АВФ через 1 год составила соответственно 76,9 и 83,5% (р = 0,1), что свидетельствует об эффективности выполненных реконструктивных вмешательств при тромбозах дистальных АВФ и отсутствии достоверных различий в показателях выживаемости АВФ, сформированных на разных анатомических уровнях. Выводы. Приоритетным вариантом обеспечения постоянного сосудистого доступа у пациентов с диабетической нефропатией должно оставаться формирование дистальной АВФ. Этот метод обеспечивает максимальное сохранение потенциала нативных сосудов, а при своевременном выполнении реконструктивных вмешательств показатели выживаемости сопоставимы с проксимальными АВФ.

Цель: проанализировать результаты и оценить эффективность хирургического метода для формирования и поддержания функции постоянного сосудистого доступа (ПСД) для гемодиализа. Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств по формированию и коррекции ПСД в ГКБ № 52 г. Москвы за 2001-2010 годы. Всего выполнено 2655 хирургических вмешательств у 1893 пациентов, средний возраст которых на момент операции составил 51,2 ± 14,9 (от 15 до 88) лет. В 1066 случаях (56%) операции были выполнены мужчинам, в 827 (44%) - женщинам. В 1588 случаях ПСД сформированы впервые (первичные ПСД), в 504 - повторно (вторая и последующие операции), в 545 - реконструктивные операции при необходимости восстановления, коррекции или прекращения функции ПСД или его осложнениях, в 18 - ревизии послеоперационных ран. В 1332 наблюдениях первичные ПСД формировались после начала ПГД при уже установленном ЦВК (83,9%), в 256 (16,1%) - превентивно до начала ПГД. Первичные ПСД: в 1 582 случаях сформированы артериовенозные фистулы (АВФ) - 1385 дистальных и 197 проксимальных, в 6 случаях имплантированы синтетические сосудистые протезы (ССП) - 5 раз на плече, 1 - на предплечье. Повторные ПСД: 402 АВФ (156 дис-тальных и 246 проксимальных) и 67 имплантаций ССП (46 на плече, 15 на предплечье, 6 на бедре). Показаниями к выполнению реконструктивных хирургических вмешательств были: 262 - тромбоз ПСД, 1 7 - стеноз АВФ, 25 - недостаточное «созревание» АВФ, 119 - сердечная недостаточность, 45 - синдром венозной гипертензии, 25 - синдром «обкрадывания», 27 - аневризма АВФ, 3 - псевдоаневризма ССП, 11 - инфицирование ПСД, 9 - аррозивное кровотечение, 2 - лимфорея. Реконструктивные операции: тромбэктомия с одномоментным формированием нового сосудистого анастомоза - 183, изолированная тромбэктомия - 88, дилатация фистульной вены - 7, перевязка ПСД - 1 75, частичная перевязка ПСД - 28, перевязка плечевой артерии - 2, перевязка притоков или ветвей фистульной вены - 26, резекция аневризмы АВФ - 16, удаление ССП - 11, протезирование участка ССП - 3, реконструкция ретроградной АВФ в антеградную - 2, перевязка лучевой артерии - 1, ушивание разрыва фистульной вены - 1, иссечение наружного лимфатического свища - 2. Результаты. Выживаемость ПСД (по Каплану-Мейеру) без учета восстановления их функции после выполнения дополнительных хирургических вмешательств составила через 1 год: дистальные АВФ - 76,8%, проксимальные АВФ - 79,3%, ССП - 56,1%. Выживаемость ПСД, рассчитанная с учетом восстановления их функции после проведенных реконструктивных операций, составила соответственно 83,2; 81,5 и 58,4%. Таким образом, выживаемость АВФ достоверно лучше по сравнению с ССП (р < 0,001), а показатели выживаемости дистальных и проксимальных АВФ не имеют достоверных различий. При тромбозе или субтотальном стенозе дистальных АВФ тромбэктомия с одномоментным формированием нового сосудистого анастомоза выполнена в 176 случаях, а изолированная тромбэктомия - в 46. Выживаемость этих АВФ через 1 год составила соответственно 82,8 и 44,9% (р < 0,001). При тромбозе проксимальных АВФ тромбэктомия с одномоментной реконструкцией сосудистого анастомоза выполнена 7 раз, а изолированная тромбэктомия - 42. Выживаемость этих АВФ через 1 год составила соответственно 100 и 38,4% (р < 0,001). Тромбэктомия при тромбозе ССП выполнена 14 раз, выживаемость этих ССП через 1 год составила 25%. Выполнение тромбэктомии с одномоментным формированием нового анастомоза обеспечивает достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной тромбэктомией. Выводы. Формирование дистальной АВФ является приоритетным методом создания ПСД у пациентов на программном гемодиализе, так как позволяет максимально сохранить потенциал на-тивных вен для возможных последующих операций по реконструкции имеющегося или созданию нового сосудистого доступа, а своевременное выполнение хирургических вмешательств при развитии тромбоза обеспечивает наилучшие показатели ее выживаемости.

Цель исследования: изучить коморбидность пациентов, которые лечатся программным гемодиализом, ее связь с длительностью лечения. Материалы и методы. Обследовано 116 пациентов в возрасте от 21 до 73 лет, поровну мужчин и женщин. Причины лечения гемодиализом были следующие: гломерулонефрит (50%), пиелонефрит (24%), сахарный диабет (11%), врожденные аномалии (15%). Всем больным проводился стандартный бикарбонатный диализ трижды в неделю по 4-5 часов. Kt/V у всех больных был выше 1,2. Средняя продолжительность лечения гемодиализом составила от 4,2 года. Для оценки ко-морбидности использовался индекс коморбидности Charlson M.E. Результаты обследования. Полученные данные показали, что 43% пациентов не имеют сопутствующей патологии, у 23% констатирована сердечная недостаточность, 17% имели язвенную болезнь желудка/ двенадцатиперстной кишки, 9% - органные осложнения сахарного диабета (ретинопатия, ангиопатия сосудов конечностей и др.), состояние 5% пациентов отягощено хроническими обструктивными заболеваниями легких, и 3% больных перенесли нарушение мозгового кровообращения. По балльной оценке получены такие результаты: 2 балла - 32% больных, 3 балла - 25%, 4 балла - 22%, 5 баллов - 10%, 7 баллов - 1%. Среди обследованных 61% пациентов имели нормальный нутриционный статус, 11% - гипотрофии и у 28% диагностировано ожирение. Средняя продолжительность лечения пациентов с индексом коморбидности 2 балла составила 7,9 года, 3 балла - 4,67 года, 4 балла - 4,02 года, 5 баллов - 3,8 года, 6 баллов - 3,2 года, 7 баллов - 2,8 года. То есть наименьший индекс коморбидности имеют больные, которые получают лечение гемодиализом до 4 лет, и он достигает максимальных значений к 6-7 годам лечения заместительной терапией. Тенденции к увеличению сопутствующей патологии при лечении более 7 лет не выявлено. Выводы. Изучение сопутствующих хронических заболеваний в диализной популяции больных показало, что 43% больных не имеют хронических заболеваний, кроме терминальной хронической почечной недостаточности. Индекс коморбидности повышается пропорционально продолжительности лечения на протяжении 7 лет, в дальнейшем продолжительность лечения существенно не влияет на индекс коморбидности. Полученные данные могут служить для определения объема и частоты обследования у пациентов на гемодиализе.

Больные терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН), находящиеся на гемодиализе (ГД), относятся к группе высокого риска инфицирования вирусным гепатитом С (НО/). При хронических инфекциях вирус имеет истинное мутагенное действие. В зависимости от характера мутагенного фактора хромосомные аномалии могут иметь специфические отличия. Цель исследования: определить уровень мутационной изменчивости в лимфоцитах периферической крови больных тХПН, находящихся на ГД и инфицированных хроническим гепатитом С, и оценить влияние процедуры гемодиализа на количественные или качественные изменения цитогенетических показателей. Цитогенетическое обследование проведено в трех группах больных: 23 больных тХПН, находящихся на ГД, 21 больной ХГС с тХПН на ГД (тХПН + ХГС), 29 больных ХГС без нарушения функции почек. Анализировали частоту аберраций хромосом и надспонтанные уровни (разницу между частотой аберраций при модификации Митомицином С в концентрации 10,0 мкг/мл и контрольным - без добавления). Материалом для исследования были лимфоциты периферической крови. Лимфоциты культивировали согласно общепринятому методу Хангерфорда. Отбор метафазных пластинок для цитогенетического анализа, классификация и метод учета аберраций хромосом были общепринятыми. Частота аберраций хромосом достоверно отличается во всех трех группах обследованных пациентов и была выше нормы. Самые высокие показатели были у больных ХГС (17,78 ± 0,55%, р < 0,05), что является следствием вирус-индуцированного мутагенеза и подтверждается данными других авторов. Промежуточный результат (10,60 ± 1,49%, р < 0,05) частоты аберраций хромосом у больных ХГС с тХПН может свидетельствовать о влиянии процедуры ГД на течение хронического гепатита у данной категории больных. У больных с тХПН этот показатель был достоверно ниже, чем у больных других групп (4,69 ± 0,51%). Однократно проводимая процедура гемодиализа не оказывала никакого влияния на уровень хромосомных аберраций: частота метафаз с аберрациями оставалась на додиализном уровне. При исследовании надспонтанных уровней у больных, находящихся на ГД и не инфицированных ХГС, этот показатель составлял 4,1 ± 0,9. У больных ХГС на ГД и больных ХГС без нарушения функции почек надспон-танные уровни находились в отрицательном диапазоне (-1,5 ± 1,0; -3,6 ± 3,0 соответственно), что указывает на более тяжелое течение патологического процесса со значительным снижением адаптационных возможностей при наличии такой патологии, как ХГС. У больных тХПН и ХГС после ГД этот показатель «переходит» в положительный диапазон и достоверно превышает показатель до лечения (2,0 ± 0,3, р < 0,05). В группе больных с тХПН, не инфицированных ХГС, после ГД надспонтанные уровни также достоверно превышали таковые до проведения ГД. Во всех группах обследованных больных отмечены изменения цитогенетических показателей. Процедура гемодиализа влияет на течение ХГС у больных тХПН, уменьшая воздействие вируса на генетический аппарат. Наши данные позволяют объяснить и подтверждают результаты исследований авторов, которые утверждают, что течение хронического гепатита С у больных на программном гемодиализе является менее агрессивным.

Цель исследования. Оценка изменений клеточного иммунитета у больных с ХПН на диализе в Центре диализа и трансплантации почки Республиканской клинической больницы (РКБ) при изменении режима диализа и включении в программу сеансов гемодиафильтрации. Материалы и методы. Мы изучили группу из 48 пациентов с ХПН, получающих гемодиализ в Центре диализа и трансплантации почки РКБ. Все гемодиализы проводились на аппаратах Fresenius 4008 B и S, используя диализат бикарбонат. Во всех случаях были использованы диализаторы Hemoflow с полисульфоновой мембраной (Fresenius) в соответствии со стандартным планом лечения. В соответствии с применением гемо-диафильтрации пациенты были разделены на группы: 1 - в режиме диализа проводилась гемодиафильтрация (1 процедура гемодиализа в неделю была заменена гемодиафильтрацией, без изменения частоты, в течение 6 недель), 2 - только гемодиализ. У всех пациентов был проведен гематологический анализ и оценка клеточного иммунитета методом розетирования в начале исследования и после его окончания. Результаты и обсуждение. Этиология ХПН в обеих исследуемых группах была относительно одинаковой (р > 0,05). Из 24 пациентов 1-й группы (ГДФ) 16 (67%) пациентов имели диффузный хронический гломеру-лонефрит (ХГН), 4 (17%) больных - хронический пиелонефрит, и по одному пациенту (4%) - поликистоз почек и диабетическая нефропатия (ДН), а у 2 (8%) ХПН наступило вследствие других заболеваний, в настоящее время - ренопривное состояние. Распределение во второй группе (ГД) было равноценно: 15 (63%) пациентов имели ХГН, 6 (25%) больных - хронический пиелонефрит и по одному пациенту (4%) - поликистоз почек и Дн и ренопривное состояние. В рассмотренной группе преобладали мужчины (3:1): 37 мужчин и 11 женщин - структура, характерная для диализной популяции в Молдове. Возраст пациентов колебался от 25 до 67 лет (средний возраст 41,6 ± 2,4) в группе лечения ГДФ и между 27 и 64 годами (средний возраст 40,1 ± 2,1) в контрольной группе. Продолжительность пребывания больных на диализе в 1 -й группе - от 0,7 до 16,4 года (в среднем 6,8 ± 0,8 года). 29,2% (7 пациентов) получали экстракорпоральное лечение от 6 до 10 лет, и 20,8% (5 пациентов) - более 10 лет. В контрольной группе продолжительность диализа составила от 0,8 до 17,2 года (средняя продолжительность 6,4 ± 1,2 года). Полученные данные иммунного статуса соответствовали описаниям в литературе - у большинства пациентов обнаружили состояние иммуносупрессии с преобладанием лимфоцитов Т-супрессоров (Тс) (25,4 ± 4,0% в основной группе, 23,8 ± 3,7% в контрольной группе). Количество лимфоцитов Т-хелперов (Тх) было уменьшено в начале исследования: 29,2 ± 5,2% в 1-й группе и 27,1 ± 4,6% в группе 2. После 6 недель лечения ГДФ у пациентов наблюдали статистически значимое снижение (р = 0,03) лимфоцитов Тс - до 18,7 ± 0,8%. В контрольной группе количество лимфоцитов Тс изменилось незначительно - 22,4 ± 3,5% (р > 0,05). Лимфоциты Тх имели обратную динамику по сравнению с Тс. После применения ГДФ в течение 6 недель Тх увеличились до 41,6 ± 1,9% (р = 0,003). В контрольной группе количество Тх снизилось до 25,5 ± 4,1% (р > 0,05). Общее количество Т-лимфоцитов увеличилось с 46,1 ± 3,3 до 60,0 ± 2,0% (р = 0,004) в группе, получавшей кроме стандартного диализа и ГДФ. В контрольной группе общее количество Т-лимфоцитов значимых изменений не претерпело: 44,5 ± 3,1% в начале исследования и 46,8 ± 3,0% в конце исследования. Остальные группы Т-лимфоцитов не показали значительные изменения после лечения конвективным методом: активные Т-клетки увеличились с 14,92 ± 1,5 до 21,2 ± 1,6% (р = 0,02), и Т-морулы изменилась с 15,6 ± 2,5 до 24,3 ± 1,8% (р = 0,03). В-лимфоциты у всех пациентов, а также все популяции Т-клеток в группе гемодиализа, не проявили значительных изменений во время проведения исследования. Выводы 1. Пациенты с ХПН на диализе страдают от серьезных нарушений иммунной системы, с преобладанием лимфоцитов Т-супрессоров (25,4 ± 4,0% в основной группе) и 23,8 ± 3,7% в контрольной группе и снижением количества общего числа и активных Т-лимфоцитов (46,1 ± 3,3 и 1,5% ± 14,92 в группе 1 и 46,8 ± 3,0 и 14,9 ± 1,0% в группе 2 соответственно). 2. ГДФ привело к статистически значимому снижению количества Т-супрессоров (р = 0,03), увеличению Т-хелперов (р = 0,003), общего количества Т-лимфоцитов (р = 0,004), активных Т-клеток (р = 0,02), Т-морул (р = 0,03). 3. Применение ГДФ в программе лечения уремических больных улучшает существующее у этих пациентов состояние иммуносупрессии.

Проблема инфицирования вирусами гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) пациентов отделений гемодиализа в настоящее время сохраняет свою актуальность. Еще в конце ХХ века исследователями разных стран было показано, что частота обнаружения HBsAg и анти-ВГС у этих пациентов достигала 11,1-13,1% и 28,9-36,8%, что почти в 10 раз выше, чем у «здорового» населения исследованных регионов. В настоящее время ситуация несколько изменилась, но при этом по-прежнему пациенты отделений гемодиализа являются одной из основных групп риска заражения ВГВ и ВГС. Цель данной работы - определить инфицирован-ность вирусами гепатитов В и С у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Всего на наличие маркеров ГВ и ГС (HBsAg, анти-HBs, анти-НВ^ге суммарные и IgM, анти-ВГС) в головной лаборатории диагностики СПИДа и вирусных гепатитов МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского обследованы 74 пациента, находящихся на программном гемодиализе. В результате HBsAg выявлен у 2 пациентов (2,7%), анти-НВаэге (суммарные) - у 32 (43,2%), анти-НВш^ класса M - у 6 (8,1%) и анти-HBs - у 60 пациентов (67,6%). Следует обратить внимание на невысокую для этого контингента частоту обнаружения HBsAg, что, как очевидно, обусловлено эффективной вакцинацией против ГВ. Ранее было показано, что у пациентов этого же отделения гемодиализа, не прошедших курс вакцинопрофилактики, HBsAg был обнаружен в 21,4% случаев (Прокопенко Е.И. с соавт., 2010). Об эффективности вакцинации против ГВ у обследованных пациентов свидетельствует частота обнаружения анти-HBs (67,6%), а также тот факт, что у 35,2% (от общего количества пациентов) концентрация поствакцинальных анти-HBs превышала 100 МЕ/л. Вместе с тем высокая частота обнаружения анти-HBcore (суммарных), составившая 43,2%, дает основания считать, что распространение ВГВ в этой группе пациентов более значительное. В последнее время многие авторы указывают на то, что этот маркер свидетельствует о скрытой НВ-вирусной инфекции. В этом случае HBsAg выявить в плазме крови методом ИФА не удается, тогда как исследования биоптатов печени позволяли обнаружить HBsAg. Представляется, что для понимания роли анти-НВш^ при обследовании пациентов отделений гемодиализа, являются ли они маркером скрытой НВ-вирусной инфекции, необходимо проведение специальных исследований. Отсутствие средств специфической профилактики не дает возможности эффективно противодействовать распространению ВГС среди пациентов отделений гемодиализа. Среди обследованных пациентов у 18 (24,3%) обнаружены анти-ВГС. Можно констатировать, что существующая система противоэпидемических мероприятий в отношении этих больных малоэффективна. У 15 пациентов определены подтипы ВГС. В большинстве случаев (у 11 пациентов) выявлен подтип 1b -73%. У двух пациентов определен подтип 1а (13%) и еще по одному - генотип 2 и подтип 3а (по 7%). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности ограничения распространения НВ-вирусной инфекции среди пациентов отделений гемодиализа посредством проведения плановой вакцинации против ГВ. В то же время инфекция, вызываемая ВГС, в настоящее время является неуправляемой и широко распространенной среди данной группы пациентов.

Дисфункция тромбоцитов занимает ключевое место в патогенезе геморрагического синдрома у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН). Экспрессия рецепторов на клеточной поверхности определяет участие тромбоцитов в адгезии, агрегации, ретракции и формировании первичного тромба. Эритропоэтин (ЭПО), обладающий мультитропными неэритропоэти-ческими свойствами, может прямо или опосредованно регулировать функциональную активность тромбоцитов через изменение экспрессии гликопротеинов. Цель работы: исследовать влияние ЭПО на рецеп-торный профиль тромбоцитов у больных ХПН, получающих гемодиализную терапию. Методы исследования. Под наблюдением находились 62 больных ХПН, получающих гемодиализную терапию в отделении диализа ГМЛПУЗ ЧОКБ на аппаратах «А4008Е» («Фрезениус», Германия) 2 раза в неделю сеансами по 5 часов, Kt/v 1,37 ± 0,06. Группа контроля - доноры Челябинской областной станции переливания крови. Больные 3-й группы получали ЭПО в составе препарата «Рекормон» (МНН: эпоэтин бэта, «Roche» Швейцария) в течение 2 мес. в суммарной дозе около 40 000 МЕ. Кровь для исследований забирали из артериального колена артериовенозной фистулы до сеанса гемодиализа. На поверхности тромбоцитов определяли экспрессию гликопротеидов CD61 + (Gp IIb/lIIa); CD41+; CD42b+ (Gp Ib/Ix) на проточном цито-флюориметре «FACS Canto-II» (Becton Dickinson, США) с использованием моноклональных антител, меченных CD61+-FITC, CD41+-FITC, CD42b+-PE). Полученные результаты. У больных ХПН повышается экспрессия на поверхности тромбоцитов гликопроте-инов, опосредующих агрегацию и адгезию: соответственно Gp IIb-IIIa и Gp !Ь-!х (табл.). При этом относительное количество тромбоцитов, экспрессирующих Gp !Ь-!х, значимо не изменяется. На первый взгляд, такие результаты противоречат общепризнанной концепции о дисфункции тромбоцитов при уремии, связанной с угнетением адгезивной и агрегационной способности. Однако данный факт может отражать включение компенсаторных и аварийных программ в тромбоцитах на качественные перестройки мембранных рецепторов в условиях эндогенной интоксикации, оксидативного и нитрозативного стресса, гипоксии и других факторов при ХПН. В частности, установлены нарушения структуры и функции цитоскелета тромбоцитов, приводящие Группы / показатели Группа 1: здоровые (n = 25) Группа 2: ХПН (n = 24) Группа 3: ХПН+ЭПО (n = 38) CD61 + (Gp IIb-IIIa), у. е. 1,66 ± 0,04 2,25 ± 0,18 1,63 ± 0,04 CD41+, у. е. 1,99 ± 0,04 2,84 ± 0,16 2,40 ± 0,06 CD42b+ (Gp Ib-ВД, у. е. 560,4 ± 39,3 850,1 ± 79,4 650,29 ± 27,93 CD42b+(Gp Ib-ВД, % 74,86 ± 3,68 73,66 ± 4,44 85,56 ± 1,89 Таблица Влияние эритропоэтина на экспрессию рецепторов тромбоцитов у больных ХПН (M ± m) к накоплению мембранных гликопротеинов из-за нарушения процесса интернализации (M. Diaz-Ricart et al., 2000). Данный факт особенно характерен для старых тромбоцитов, накапливающихся в кровотоке в условиях негативной селекции молодых форм. Последняя обусловлена активирующим воздействием мембраны диализатора на тромбоциты, которое, в свою очередь, приводит к элиминации из кровотока наиболее активных и функционально полноценных молодых тромбоцитов. Применение ЭПО приводит к снижению экспрессии комплекса Gp IIb-IIIa до уровня интактных тромбоцитов и увеличению количества клеток, экспрессирующих Gp !Ь-!х. Последний факт может отражать стимулирующий эффект ЭПО в отношении мегакарио- и тромбоцитопо-эза, установленный нами ранее. Полагаем, что эффекты ЭПО на экспрессию тромбоцитарных рецепторов могут быть обусловлены как прямым регуляторным действием, так и опосредованным в связи с антианемическим действием, восстановлением реологических параметров крови, возможными дезинтоксикационными и анти-оксидантными потенциями. Выводы. У больных ХПН, находящихся на постоянной гемодиализной терапии, наблюдается повышенный уровень тромбоцитарных гликопротеинов, опосредующих адгезию и агрегацию клеток. Применение ЭПО в суммарной дозе около 40 000 МЕ приводит к частичной коррекции рецепторного профиля тромбоцитов.

Проблема вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), и особенно у пациентов, длительно находящихся на гемодиализе (ГД), является одной из наиболее актуальных в современной нефрологии. Известно, что избыточный синтез паратгормона (ПТГ) и гиперплазия паращито-видных желез (ПЩЖ) вызывают нарушения костного метаболизма и кальцификацию мягких тканей, существенно увеличивая заболеваемость и смертность лиц, страдающих ХБП. Несмотря на появление в арсенале врача селективных и неселективных активаторов рецепторов витамина Д и кальцимиметиков, встречаются тяжелые случаи ВГПТ, рефрактерные к консервативному лечению и требующие выполнения паратиреоидэкто-мии. Цель исследования: провести скрининговый ультразвуковой анализ распространенности гиперплазии ПЩЖ у больных, получающих амбулаторный ГД. Методы исследования: обследовано 230 пациентов, из них 95 женщин и 135 мужчин, средний возраст 53 ± 11 лет, диализный «стаж» 71 ± 47 месяцев. Все пациенты получали бикарбонатный ГД три раза в неделю по 4-4,5 часа. Ультразвуковое исследование ПЩЖ проводилось при помощи сканера DP 3300 фирмы «Mindray» линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме. Оценку проводили с использованием балльной шкалы от 0 до 4 баллов, при которой 0 баллов соответствовало отсутствие изменений в ПЩЖ, 1 баллу - нечетко визуализируемая гипоэхогенная область, 2 баллам -визуализируемое образование минимальных размеров, 3 баллам - типичное по размерам и расположению для гиперплазии изменение ПЩЖ менее 1,5 см, 4 баллам -единичное образование размером более 1,5 см. Также оценивались сывороточные уровни ПТГ, Са и Р и фос-форно-кальциевое произведение. Результаты исследования. У 130 пациентов соно-графически не было выявлено изменений в ПЩЖ, при этом уровень ПТГ в среднем составил 413 ± 302 пг/мл, находясь в диапазоне от 20 до 1826 пг/мл. Средние значения Са, Р и СахР составили 2,39 ± 0,21 ммоль/л, 1,74 ± 0,5 ммоль/л и 4,2 ± 1,36 соответственно. У 100 пациентов выявлялись изменения со стороны ПЩЖ, в том числе у 41 пациента выявлялась одна ПЩЖ, у 42 пациентов - две, у 10 пациентов - три и у 7 пациентов - все четыре с различной степенью увеличенных ПЩЖ. Средние значения ПТГ, Са, Р и СахР у пациентов с выявленными изменениями ПЩЖ составили 640 ± 509 пг/ мл, 2,49 ± 0,24 ммоль/л, 1,85 ± 0,44 ммоль/л и 4,63 ± 1,30 соответственно. При этом уровни ПТГ, Са и СахР у пациентов с выявленными изменениями ПЩЖ были статистически достоверно выше, возраст пациентов был сопоставим, но диализный «стаж» у лиц с визуализацией ПЩЖ был больше (р = 0,002), чем у пациентов без измененных ПЩЖ: 79 ± 45 и 60 ± 48 мес. соответственно. Вместе с тем среди пациентов без выявленных изменений ПЩЖ 22 имели ПТГ ниже 150 пг/мл, 34 - в пределах целевых значений и 14 - выше 800 пг/мл. Среди пациентов с измененными ПЩЖ у 13 человек уровень ПТГ был ниже 150 пг/мл, у 34 - в пределах целевых значений, и у 14 пациентов - выше 800 пг/мл. В группе пациентов, не имеющих изменений в ПЩЖ, выявлена отрицательная прямая корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и возрастом пациента (р = 0,001; r Spearmen = 0,28). В группе пациентов, имеющих изменения ПЩЖ, также выявлена отрицательная прямая корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и возрастом пациента (р = 0,000004; r Spearmen = 0,44), и положительная прямая корреляционная зависимость между ПТГ и уровнем Р (р = 0,00022; r Spearmen = 0,4), СахР (р = 0,002; r Spearmen = 0,3), диализным стажем (р = 0,004; r Spearmen = 0,3), и объемом увеличенных ПЩЖ (р = 0,002; r Spearmen = 0,3). Выводы. Полученные данные демонстрируют, что у 57% пациентов, получающих программный ГД, не визуализировались ПЩЖ, несмотря на повышенный уровень ПТГ. В то же время визуализация ПЩЖ у 30% пациентов не сопровождалась повышенным уровнем ПТГ. Вместе с тем при визуализации ПЩЖ степень их гиперплазии была прямо пропорциональна степени повышения ПТГ. В случае повышенного уровня ПТГ, толерантного к проводимой терапии, и отсутствия сонографических признаков гиперплазии ПЩЖ, необходимо предположить существование эктопически расположенной доли ПЩЖ и применить другие визуализирующие методики (КТ шеи и верхнего средостения, сцинтиграфию ПЩЖ).

Цель: оценить эффективность транспозиции арте-риовенозных фистул (АВФ) в качестве метода формирования постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Идея исследования основана на представлении о преимуществах АВФ, созданных из нативных сосудов, по сравнению с сосудистыми доступами с использованием синтетических материалов. Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств по имплантации синтетических сосудистых протезов (ССП) и транспозиции АВФ в ГКБ № 52 г. Москвы за 2001-2010 годы. Выполнено 73 имплантации ССП: 51 - на плече, 16 - на предплечье, 6 - на бедре: 46 - в петлевой конфигурации, 27 - в линейной. Имплантации ССП выполнены при невозможности формирования нативной АВФ у 27 (37%) мужчин и 46 (63%) женщин. Средний возраст пациентов составил 49,2±14,9 года. Транспозиции проксимальных АВФ выполнены 35 раз. Показаниями к транспозиции АВФ были технические проблемы при пункциях или небезопасность их вследствие глубокого расположения фистульной вены и близости к ней плечевой артерии. Транспозиция выполнялась двухэтапным методом: I этап - создание сосудистого анастомоза, II - мобилизация и транспозиция «созревшей» фистульной вены. Временной промежуток между I и II этапом составлял от 3 до 25 недель (в среднем 5,7±4,0).Транспозиции АВФ выполнены у 14 мужчин (40%) и 21 женщины (60%). Средний возраст пациентов составил 51,6±13,7 года. 32 транспозиции выполнены на плече и 3 - на предплечье: 16 - v. brachialis, 14 - v. basilica, 5 - v. cephalica. Результаты. Выживаемость (по Каплану-Мейеру) ССП и транспозированных АВФ без учета восстановления их функции после выполнения дополнительных хирургических вмешательств составила через 1 год соответственно 56,1 и 69,3% (р = 0,01). Выживаемость ССП и транспозированных АВФ, рассчитанная с учетом восстановления их функции после проведенных реконструктивных операций, составила соответственно 58,4 и 69,3% (р = 0,03). Таким образом, выживаемость транс-позированных АВФ достоверно лучше по сравнению с ССП. Выполнение тромбэктомии в случае возникновения тромбоза как ССП, так и транспозированных АВФ, показала свою низкую эффективность в долгосрочной перспективе. Выводы. Основным недостатком транспозиро-ванных АВФ является длительный срок от момента их формирования до начала эксплуатации для гемодиализа. При этом они позволяют обеспечить лучшие показатели выживаемости по сравнению с ССП, поэтому могут рассматриваться как альтернативный им метод при формировании постоянного сосудистого доступа.

Нередко высказывается мнение, что формирование проксимальной артериовенозной фистулы (АВФ) должно считаться методом выбора при необходимости проведения программного гемодиализа пациентам с поликистозом по причине «отсутствия» на предплечье поверхностной вены, адекватной для «созревания» ее в фистульную. Цель. Оценить влияние локализации АВФ на их выживаемость у пациентов с поликистозом. Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств по созданию и коррекции АВФ у пациентов с поликистозом, выполненных в ГКБ № 52 г. Москвы за 2001-2010 годы. Всего выполнено 147 операций у 66 мужчин (45%) и 81 женщины (55%). Средний возраст пациентов составил 54,2 ± 10,3 (от 25 до 80) года. 113 АВФ были сформированы в дистальной трети предплечья (группа дисталь-ных АВФ), 34 - в локтевой ямке (группа проксимальных АВФ). Группы не различались по демографическим показателям. Выживаемость АВФ оценивалась методом Каплана-Мейера. Под первичной определялась выживаемость АВФ без учета реконструктивных хирургических вмешательств, под кумулятивной - выживаемость после проведения коррекции осложнений (тромбэктомии или реконструкции сосудистого анастомоза). Результаты. Первичная выживаемость дистальных и проксимальных АВФ через 1 год составила соответственно 77,8 и 94,1% (р = 0,2). В абсолютном большинстве случаев причиной утраты функции АВФ являлся тромбоз. Тромбоз дистальной АВФ в раннем послеоперационном периоде являлся показанием к формированию дистальной АВФ на другой руке или в локтевой ямке. При тромбозе «созревшей» АВФ на уровне дистальной трети предплечья выполнялась тромбэктомия с одновременным наложением нового сосудистого анастомоза на 2-3 см проксимальнее предыдущего, в случаях тромбоза АВФ в локтевой области выполнялась изолированная тромбэктомия. Кумулятивная выживаемость дистальных и проксимальных АВФ через 1 год составила соответственно 85,1 и 94,1% (р = 0,8), что свидетельствует об эффективности выполненных реконструктивных вмешательств при тромбозах дистальных АВФ и отсутствии достоверных различий в показателях выживаемости АВФ, сформированных на разных анатомических уровнях. Выводы. Приоритетным вариантом обеспечения постоянного сосудистого доступа у пациентов с по-ликистозом должно оставаться формирование дис-тальной АВФ. Этот метод обеспечивает максимальное сохранение потенциала нативных сосудов, а показатели выживаемости сопоставимы с проксимальными АВФ.

Пациенты с терминальной хронической почечной недостаточностью нуждаются в сосудистом доступе с адекватным кровотоком для проведения гемодиализа. Современные возможности программного гемодиализа позволяют продлить жизнь таким больным более чем на 10 лет. Нередко за это время возможности использования таких сосудистых доступов, как артери-овенозные фистулы и катетеры длительного стояния, установленные в центральные вены, исчерпаны. Это делает актуальным поиск иных доступов для диализа, одним из которых может быть имплантация катетера через нижнюю полую вену транслюмбально, несмотря на то что процедура является технически сложной, сопровождается высоким риском осложнений из-за нестабильности систем гемостаза и изменений в анатомии вен в результате многочисленных предшествующих тромбозов. Цель: оценить результаты использования установленных транслюмбально катетеров длительного стояния для проведения гемодиализа у больных терминальной почечной недостаточностью. Методы исследования. Транслюмбально нами были установлены катетеры 4 пациентам, получающим лечение программным гемодиализом. В результате многократных тромбозов в бассейне верхней полой вены и подвздошных вен у этих больных в течение 5-12 лет стало невозможным использование в качестве сосудистого доступа артериовенозных фистул и катетеров длительного стояния, установленных через подключичные, яремные и бедренные вены. Попытки реканализации окклюзий были также безрезультатны. Всем пациентам были имплантированы катетеры фирмы Medcomp (USA) по следующей методике. Под местной анестезией под контролем рентгена была выполнена транслюмбальная пункционная установка разрывного интродьюсера в нижнюю полую вену на уровне L через который устанавливали двухпросветный катетер, предварительно проведенный по каналу в подкожно-жировой клетчатке с передней брюшной стенки. «Венозный» конец катетера располагался в полости правого предсердия. Кожные раны ушивались. Со следующего дня после операции пациенты получали лечение диализом через полученный доступ. Результаты. Установка катетеров через транс-люмбальный доступ была успешна во всех случаях. Все катетеры обеспечивали достаточный кровоток для проведения гемодиализа. В 2 случаях по данным контрольного УЗИ на следующие сутки после имплантации были выявлены гематомы забрюшинного пространства объемом 150-200 мл, не требующие лечебных мероприятий. Одна пациентка умерла через сутки после установки катетера от массивной тромбоэмболии легочной артерии, наиболее вероятно, из места стояния предшествующего катетера. Других осложнений не зарегистрировано. Один катетер через 1 год после установки был удален в связи с его повреждением. В другом случае через 3 месяца после установки при появлении признаков дисфункции ангиографически был выявлен тромб на «венозном» конце катетера. На фоне терапии клексаном в течение 2 недель восстановлено адекватное функционирование катетера. Этот катетер был удален через 1,5 года в связи с ангиогенным сепсисом. За это время у данного пациента произошло формирование колла-тералей в бассейне верхней полой вены, что позволило провести успешную эндоваскулярную реканализацию окклюзии и установить катетер длительного стояния через внутреннюю яремную вену. Последний транс-люмбальный катетер функционирует более 2,5 года по настоящее время. Таким образом, средний срок работоспособности катетеров длительного стояния, установленных транслюмбально, составляет более 1,25 года. Выводы. Установка транслюмбальным доступом двухпросветных катетеров длительного стояния позволяет обеспечить пациентов на программном гемодиализе постоянным сосудистым доступом с сохранением их качества жизни.

Главная стратегическая задача современной заместительной почечной терапии (ЗПТ) - максимальное продление жизни больных с терминальной хронической почечной недостаточностью при достижении наибольшей степени их реабилитации. Годичный показатель смертности среди гемодиализных (ГД) пациентов в различных странах колеблется в спектре от 10 до 20%, среди причин превалируют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). По данным интернациональных регистров, ежегодная кардиоваскулярная смертность в ГД-популяции многократно превосходит таковую в общей. Второй по частоте причиной в большинстве экономически развитых стран мира являются инфекционные осложнения. В структуре причин смертности в ГД-популяции Украины, как и во всем мире, лидируют ССЗ. Второе ранговое место стабильно принадлежит цереброваскулярным осложнениям. Инфекционная смертность ежегодно занимает пятое-четвертое место (2008-2009 г.). Целью работы было изучение структуры и динамики причин смертности среди ГД-пациентов Киевского городского научно-практического центра нефрологии и диализа, что позволит определить первоочередные задачи, направленные на улучшение выживаемости больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ЗПТ программным гемодиализом (ПГД). Нами проведено 3-летнее (2008-2010 годы) проспективное исследование причин смертности среди ГД-пациентов. Средний возраст пациентов, находящихся на ЗПТ, составил в 2008 г. 47 ± 1,6 года, в 2009 и 2010 годах - 48 ± 2,0 и 52 ± 1,8 соответственно. Среди пациентов все годы наблюдения преобладали лица мужского пола (2008 г. - 50,73%, 2009 г. - 54,3%, 2010 г. - 56,25%). Анализировались все случаи смерти с учетом возрастных и гендерных показателей. Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием описательной статистики, сравнения относительных величин с применением программного продукта Statistica for Windows 6.0 (Statsoft Inc., CLM). Суммарно в центре в течение 3 лет умерло 74 пациента (мужчин - 59,4 ± 5,7%, женщин - 40,6 ± 5,7%). Показатели летальности составили в 2008 году 13,1% (27 больных), в 2009 и 2010 годах - 11,9% (25) и 9,8% (22) соответственно. Средний возраст умерших пациентов находился в пределах от 51 ± 2,8 в 2009 году до 54 ± 3,1 в 2010 году. Все годы наблюдения среди умерших достоверно (p < 0,05) больше было мужчин (2008 г. - 59,25%, 2009 г. - 60,0%, 2010 г. - 59,1%). В структуре причин смертности с ежегодным достоверным уменьшением их удельного веса (p < 0,05) доминировали ССЗ (2008 г. - 77,8%, 2009 г. - 68%, 2010 г. - 54,5%). Темп снижения смертности от ССЗ за три года составил 42,86%. Второе место, как и по Украине в целом, без достоверных колебаний показателей занимали цереброваскулярные события (2008 г. - 18,5%, 2009 г. - 20%, 2010 г. - 18,2%; p > 0,05); третье - ежегодно стабильно принадлежало инфекционно-сеп-тическим осложнениям (2008 г. - 3,7%, 2009 г. - 12%, 2010 г. - 9,1%). Среди других причин фигурируют желудочно-кишечные кровотечения (2008 г. - 3,7%, 2009 г. - 0%, 2010 г. - 4,5%). Не выявлено корреляции между причиной смерти и полом пациентов, кроме инфекционно-септических осложнений. Сепсисом за годы наблюдения обусловлено 6 случаев смерти, в 100% - среди лиц мужского пола. Результаты 3-летнего динамического мониторинга свидетельствуют о достоверном уменьшении уровня летальности среди ГД-пациентов центра (p < 0,05), происходящего на фоне интенсивного темпа снижения показателя от кардиоваскулярных событий (42,86%). Структура смертности пациентов центра не полностью отображает тенденции, характерные для ГД-популяции Украины. Высокий удельный вес лиц мужского пола в структуре летальности можно объяснить их преобладанием в структуре пациентов центра. Средний возраст умерших превышает аналогичный показатель среди ГД-популяции центра. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности дальнейшего проведения мероприятий по вторичной профилактике ССЗ (кардиопротекции) в ГД-популяции. Среди резервов снижения смертности -усовершенствование методов профилактики церебро-васкулярных и инфекционных осложнений.

Инфекции являются второй по частоте причиной смертности и наиболее частой причиной госпитализации гемодиализных (ГД) пациентов. С одной стороны, высокая распространенность бактериальных инфекций в ГД-популяции обусловлена снижением иммунологической реактивности организма (на фоне уремии и самой процедуры ГД), частым пребыванием в условиях лечебных учреждений и высоким риском инфицирования (парентеральное введение препаратов, экстракорпоральное кровообращение и др.), с другой - инфекционные агенты являются фактором, усиливающим напряженность хронического воспаления. Наиболее распространены грамположительные микроорганизмы, причем основная роль принадлежит S. aureus, частота носительства (преимущественно назального) которого, по многочисленным данным, составляет от 46 до 62%. Согласно имеющимся рекомендациям, с целью профилактики инфекционных осложнений все пациенты высокого риска (инфекции S. aureus в анамнезе, использование венозного катетера) должны обследоваться с посевом назального соскоба. Целью пилотного исследования было изучение частоты носительства условно-патогенных микроорганизмов и их спектра у пациентов, которые лечатся программным ГД (ПГД) независимо от наличия факторов риска. В исследование были включены 42 ГД-пациента Киевского городского научно-практического центра нефрологии и диализа, которые находились на лечении более 3 месяцев. Пациенты включались в исследование на основании случайной выборки. Средний возраст составил 52 ± 4,8 года, женщин среди обследованных было 19 (45,24%), мужчин - 23 (54,76%). В нозологической структуре преобладали недиабетические гломерулопатии - 57,15% (24 пациента), диабетическая нефропатия составила 19,05% (8 пациентов) и негломерулярные поражения - 23,8% (10 пациентов: 5 - поликистоз почек и 3 - хронический пиелонефрит). Длительность лечения у 3 больных (7,14%) была менее 12 месяцев, у 15 (35,7%) пациентов - от 12 до 35 месяцев, 18 (42,86%) находились на лечении от 36 до 59 месяцев и 6 (14,3%) - более 60 месяцев. Микробиологическое обследование проводилось путем посева назальных мазков на твердые питательные среды с идентификацией микроорганизмов. Всем больным параллельно определяли уровень провоспа-лительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а) в сыворотке крови иммуноферментным методом. При микробиологическом исследовании назального содержимого наличие монокультуры установлено у 31 (73,8%) и ассоциации 2 микроорганизмов - у 5 (11,9%) больных. Отсутствие роста микроорганизмов констатировано в 14,3% случав (6 пациентов). Среди микроорганизмов достоверно (р < 0,05) преобладал S. aureus, который был идентифицирован у 66,7% положительных культуральных исследований; носительство S. epidermi-dis и S. saprophyticus выявлено соответственно у 19,45 и 8,3%, Enterococcus faecalis - у 5,55% случаев. Массивный рост (1 0⁵-10⁷) микроорганизмов имел место в 61,1% исследований, умеренный (1 0³-1 0⁴) и минимальный (единичные - 10²) - в 27,8% и 11,1% соответственно. Не установлены корреляции между демографическими показателями (полом и возрастом), нозологической формой основного заболевания и частотой носитель-ства, родом и видом идентифицированных возбудителей и интенсивностью их роста. Без статистической достоверности (р > 0,05) выявлена зависимость между количественной оценкой роста микроорганизмов и длительностью лечения ПГД: минимальный рост имел место у всех включенных в исследование пациентов с длительностью до 12 месяцев. Анализ показателей про-воспалительных цитокинов выявил достоверное увеличение уровня как ИЛ-1 - 154,9 ± 17,0 пг/мл у пациентов с массивным ростом микроорганизмов в сравнении с умеренным 106,3 ± 13,0 пг/мл, так и ФНО-а - 90,7 ± 11 и 76,6 ± 16,7 пг/мл соответственно (р < 0,05). Результаты исследования подтверждают имеющиеся данные о высокой частоте назального носительства золотистого стафилококка среди ГД-пациентов, наиболее частого этиологического фактора нозокомиальных инфекций. Массивная контаминация ассоциирована с повышением уровня провоспалительных цитокинов -И1.-1, ФНО-а. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности проведения углубленного исследования роли микробиоценоза у данной категории пациентов.

Программный гемодиализ

Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, аллотрансплантация почки (АТП) зачастую осложняется избыточной лимфореей с последующим образованием лимфоцеле. Компрессионное воздействие кисты на трансплантат обусловливает гемо- и уродинамические нарушения. Кроме того, в подобных ситуациях существует высокий риск инфекционных осложнений, что требует экстренной хирургической коррекции этого состояния. Цель исследования. Целью нашего исследования явилась разработка оптимальной хирургической тактики при устранении лимфореи и лимфоцеле после АТП. Материалы и методы. Нами были проанализированы результаты 132 АТП, сопровождавшихся развитием клинически значимой лимфореи или лимфоцеле. Среди пациентов основной группы 53,5% составили мужчины, 46,5% - женщины; средний возраст пациентов - 45,87 ± 10,88 и 49,03 ± 8,24 года соответственно. Пациенты этой группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от способов устранения лимфо-целе/лимфореи: наружное дренирование лимфоцеле, лапароскопическое внутреннее дренирование лимфо-целе с применением дренажа с памятью формы, лапароскопическое устранение лимфореи. Особенностью последнего способа является возможность применения лапароскопии для дренирования лимфатической жидкости в условиях отсутствия сформированной кисты. Группу сравнения составили 37 мужчин и 24 женщины со средним возрастом 46 ± 17,2 и 50,9 ± 15,49 года соответственно. В этой группе применялась общехирургическая методика внутреннего дренирования лимфатической кисты. Этиологическая структура ХПН была сопоставима в обеих группах. Сроки наблюдения после коррекции составили в среднем 18,3 ± 4,6 месяца. Результаты. При наружном дренировании лимфо-целе (1-я подгруппа - 35,2%) частичный (68,3%) или полный (31,7%) склероз кисты был отмечен на 11,4 ± 5,2 суток после вмешательства. В одном случае потребовалось «открытое» вмешательство ввиду поздней диагностики и неадекватности дренирования полости кисты из-за наличия септ. Во второй подгруппе (30%) основной группы положительный результат был отмечен непосредственно после вмешательства, что позволило сократить сроки лечения. Рецидивов формирования лимфоцеле в этой подгруппе отмечено не было. В 3-й подгруппе (26,8%) нам удалось добиться устранения лимфореи в ближайшие сроки после АТП при отсутствии сформированной полости. Рецидивов лимфореи и образования лимфоцеле отмечено не было. В группе сравнения было зафиксировано увеличение сроков лечения по сравнению со 2-й и 3-й подгруппами в среднем на 14,3 ± 2,4 койко-дня. Рецидивов образования лимфатической кисты также отмечено не было. Выводы. Представленные результаты работы позволяют сделать выводы о приоритетности применения малоинвазивных, а именно лапароскопических способов устранения лимфореи и лимфоцеле, позволяющих добиться сокращения сроков лечения и повышения качества жизни реципиентов ренального аллотран-сплантата.

Большинством исследователей признается тот факт, что токсическое воздействие среднемолекуляр-ных пептидов (СМП) отягощает состояние больных сепсисом, приводит к нарушению многих систем и, в конечном итоге, формированию полиорганной недостаточности. Селективное устранение основного пускового фактора при грамотрицательном сепсисе -эндотоксина - должно приводить к снижению уровня эндотоксикоза. Цель: изучить влияние селективной адсорбции эндотоксина (САЭ) на концентрацию среднемолекулярных пептидов (СМП) у больных с сепсисом после трансплантации трупной почки. Материалы и методы. 44 пациентам проведено по 2 сеанса САЭ (по 2 часа каждый с интервалом 24 часа) -основная группа. У 40 больных САЭ не проводилась -группа сравнения. Больные получали лечение по единой схеме. У всех больных был диагностирован сепсис на фоне острых хирургических заболеваний. Сорбцию проводили на картриджах ToraymyxinPMX-20R компании Тогау (Япония) и аппарате Hygieiaplus фирмы Kimal (Великобритания). Исследовали концентрацию СМП до первой процедуры, на первые и пятые сутки после второй процедуры. Результаты. На 1-е сутки не отмечено достоверного снижения уровня СМП ни в одной группе. На 5-е сутки уровень СМП в основной группе снизился на 32% (p < 0,05), в группе сравнения - на 11,5%. У умерших больных не отмечено достоверной динамики концентрации СМП ни на 1-е, ни на 5-е сутки. Более того, в контрольной группе, наоборот, отмечен рост СМП на 1,8% по отношению к исходному уровню. Выводы. САЭ уменьшает активность системной воспалительной реакции и опосредованно приводит к снижению уровня эндогенной интоксикации.

Трансплантация почки (ТП) является наиболее эффективным методом лечения терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) как в плане медицинской, так и социальной реабилитации пациентов. Однако иммуносупрессивная терапия способствует развитию ряда осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых, инфекционных и онкологических, поэтому к ТП у пожилых людей в ХХ веке относились с большой осторожностью. Возрастные рамки для ТП постепенно расширяются. Как свидетельствует регистр США (2008 г.), с 1988 г. число реципиентов ренального трансплантата пожилого возраста (старше 60 лет) возросло в 3 раза и в 2008 г. составило 4492. В МОНИКИ отделение пересадки почки работает более 30 лет. По нашим наблюдениям, отмечается постепенный неуклонный рост числа лиц среднего и пожилого возраста среди пациентов с ренальным трансплантатом. В 1991 г. реципиентов старше 55 лет было 7,3%, в 2005 г. - 12,8% и в 2010 г. - 15,4%. Причинами роста данной группы является общее «постарение» популяции больных, получающих заместительную почечную терапию, новые возможности подбора индивидуального режима иммуносупрессии и предшествующий опыт ТП у пожилых пациентов. Проведен анализ результатов ТП, выполненных в 2008-2011 гг., в двух возрастных группах - от 18 до 55 лет и старше 55 лет. В группу «молодых» реципиентов включены 38 больных. 20 пациентов получали ЦиА 5 мг/кг, микофенолаты 1,44-2 г, преднизолон 20-10 мг; 18 реципиентов - такролимус (Со 8-10 нг/ мг), микофенолаты 720 мг - 1 г, преднизолон 10-5 мг в день. В старшей возрастной группе было 47 больных -30 получали в качестве ингибитора кальциневрина ЦиА и 17 - такролимус. Выживаемость реципиентов и трансплантатов в данных возрастных группах представлена в таблице. Различия между группами статистически не достоверны. В течение 5 лет процент потерь почечных трансплантатов составил 7,1% у пациентов старше 55 лет и 12,5% - в группе больных 18-55 лет. Как известно, для больных старшего возраста характерна высокая частота и тяжесть сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений. В нашей группе больных старше 55 лет лишь один пациент с ИБС внезапно умер через 6 месяцев после ТП. Различные инфекционные заболевания, в том числе инфильтративный туберкулез легких, имели место у 7 больных, но только одна больная с фульминантным гепатитом с исходом в цирроз печени в течение 2 лет потеряла трансплантат в связи с сокращением иммуносупрессии, смерть наступила после нескольких месяцев гемодиализа. У пациентов до 55 лет причинами потери трансплантата в 2 случаях были микст-пневмония и смерть на фоне умеренной дисфункции, и еще в 2 случаях удаление трансплантата и возобновление лечения гемодиализом было следствием тяжелой хронической дисфункции трансплантата (хроническое отторжение, возвратный гломерулонефрит). Обращает внимание большая в сравнении с молодыми реципиентами приверженность терапии у больных старшего возраста, что сводит к нулю потери трансплантата, связанные с нарушением порядка амбулаторного наблюдения, и тем более с отказом от приема иммуносупрессивных препаратов. Появление новых иммуносупрессивных препаратов (блокаторы пролиферативного сигнала, новые препараты для индукции иммуносупрессии - анти-СЭ25-антитела и др.), уменьшение дозы стероидов, совершенствование профилактики инфекционных осложнений позволит и далее увеличивать группу реципиентов почечного трансплантата старшего возраста и улучшать выживаемость трансплантатов и качество жизни пациентов.

Цель работы: анализ результатов применения та-кролимуса у пациентов, перенесших трансплантацию почки. Материалы и методы: основную группу составили 14 человек, перенесших трансплантацию почки, получающих иммуносупрессивную терапию такролимусом (препаратом «Програф»), находившихся в нефрологическом отделении ОКБ г. Саратова (9 мужчин, 5 женщин). Средний возраст больных на момент трансплантации составил 34,2 ± 4,7 года. У большинства пациентов (8 из 14) исходной нефропатией был латентный вариант хронического гломерулонефрита, у остальных - другие формы гломерулонефрита и врожденные аномалии развития почек. Контрольную группу составили 14 человек, перенесших трансплантацию почки, получающих трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию: циклоспорин (сандиммун), микофенолаты (майфортик), малые дозы стероидов. Трансплантация от живого родственного донора была выполнена половине пациентов. Повторная трансплантация почки была проведена 3 пациентам с кадаверным тансплантатом. Причиной утраты первичного трансплантата в двух случаях был сверхострый криз отторжения трансплантата, у одного больного был первично нефункционирующий нефротрансплантат. Сроки повторной трансплантации в двух случаях - до года, в одном - через 9 лет после первичной нефро-трансплантации. Лечение хроническим гемодиализом в сроки до одного года получали 7 пациентов, до трех лет - 3 пациента, до семи лет - 2, более восьми лет - 1 реципиент почечного аллотрансплантата. В настоящее время все 14 пациентов получают трех-компонентную иммуносупрессивную терапию: такроли-мус (програф), микофенолаты (майфортик), малые дозы стероидов. 12 пациентам такролимус был назначен de novo, двум пациентам была проведена конверсия им-муносупрессивной терапии циклоспорином. Результаты: среднесуточная доза такролимуса (про-графа) до месяца составила 12,6 мг/сут, до 3 месяцев - 8,8 мг/сут, до 6 месяцев - 5,3 мг/сут, до 12 месяцев -4,8 мг/сут, больше 12 месяцев - 5,5 мг/сут. Такие гематологические показатели, как гемоглобин, эритроциты и другие форменные элементы, существенно не отличались от таковых в контрольной группе. У пациентов, получающих такролимус, холестерин сыворотки крови был достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы, тем не менее нарушения липид-ного обмена в виде гиперхолестеринемии отмечены у 6 из 14 обследуемых. Гиперурикемия регистрировалась у одного пациента (в контрольной группе - у двоих). С целью профилактики цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) все пациенты после трансплантации почки получали противовирусную терапию вальцитом на протяжении не менее 3 месяцев. Проявление ЦМВ-болезни наблюдалось у 2 пациентов (иммуноглобулины класса М определялись у одного). ЦМВ-болезнь проявлялась в виде тяжелой и среднетяжелой пневмонии. Всем пациентам проводилась антибактериальная (защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторированные хино-лоны, азалиды), противовирусная терапия вальцитом. В контрольной группе обострение ЦМВ-инфекции наблюдалось у 3 пациентов (иммуноглобулины класса М определялись у двух пациентов). ЦМВ-болезнь проявлялась в двух случаях в виде тяжелой пневмонии, в одном - в виде сепсиса. Такое осложнение, как лекарственно индуцированный сахарный диабет, отмечено у 3 пациентов. Развитие его наступило соответственно через 2, 5, 7 месяцев после нефротрансплантации. В контрольной группе лекарственно индуцированный сахарный диабет дебютировал у одного пациента через 4 года после нефротрансплантации. Ранние кризы отторжения диагностированы у трех пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию такролимусом. У пациентов контрольной группы ранние кризы отторжения отмечены в шести случаях. Все пациенты отмечали хорошую переносимость такролимуса, лишь у трех пациентов на ранних сроках лечения непродолжительно наблюдался тремор пальцев рук. Выводы. У реципиентов ренального трансплантата на фоне использования такролимуса в составе иммуно-супрессивной терапии частота ранних кризов отторжения трансплантата существенно снизилась. Случаев развития тяжелых септических проявлений ЦМВ-болезни не наблюдалось. Необходимо продолжение начатого исследования с целью накопления собственного опыта применения такролимуса у реципиентов почечного аллотрансплантата.

Количество трансплантаций поч¬ки (ТП) на 1 млн населения в Новоси¬бирской области с 2001 г. по 2007 г. колебалось от 2,2 до 4,1. Позитивные решения в организации донорства, выделение федеральных квот на ТП для ГБУЗ НСО ГНОКБ, активная работа с 2009 года по ТП в НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрав¬соцразвития привели к увеличению количества трансплантаций почки в нашем регионе в 2010 году в 2 раза по сравнению с 2008 годом (33 и 66 операций соответственно). Обе¬спеченность населения НСО опера¬циями по ТП возросла с 6,4 до 20,8 на 1 млн жителей (табл. 1). Ежегодно возрастает количество пациентов с пересаженной почкой, наблюдающихся в ГБУЗ НСО ГНОКБ (табл. 2). Проанализирована база данных из 184 пациентов (191 случай транс¬плантации почки), которые наблю¬дались в нашем центре с 2001-го по 2010 г. Из 184 больных за 10 лет 34 выбыли из-под наблюдения: 2 – в другой центр; 30 – на гемодиализ, но 7 из них выполнена повторная трансплантация почки; 9 умерли. Пятилетняя выживаемость пациентов составила 95%. Пятилетняя выживаемость трансплантатов в целом по группе пациентов – 80%. Но при раздельном анализе исходов оказалось, что выживаемость трансплантатов в группе пациентов, оперированных в 2006–2010 гг., составила 89,3%, что достоверно выше таковой (77%) в группе больных, оперированных в 2001–2005 гг. (р < 0,05). Расчет соотношения пациентов на различных ви¬дах заместительной почечной терапии в НСО в 2010 году по сравнению с 2009 годом показал рост удельного веса больных с функционирующим РАТ с 26,7 до 31,2%. Вывод. За 10 лет развития трансплантации почки в НСО отмечается значительный рост количества опе¬раций в абсолютном выражении и пересчете на 1 млн населения. При этом сохраняется на уровне 95% вы-живаемость реципиентов и наблюдается положительная динамика в выживаемости трансплантатов.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность применения энтекавира (ETV) при хроническом гепатите В (ХГВ) у реципиентов почечного трансплантата (РПТ). Материалы и методы. 4 РПТ с ХГВ в среднем через 71,5 ± 36,9 мес. после трансплантации почки было назначено лечение ETV. У 2 больных с биохимической ремиссией ХГВ на фоне предшествующего лечения ламивудином (LAM) и развившейся YVDD мутацией доза ETV составила 1 мг/сут. Один из них был HBeAg-негативным до начала лечения LAM, а у другого се-роконверсия HBeAg произошла на фоне лечения LAM. Вирусная нагрузка на момент назначения энтекавира у этих больных была 1,6х10³ и 3,9х10⁴ коп/мл соответственно. Двум другим «naЈve» РПТ c HBeAg-позитивным ХГВ, также инфицированным HCV, энтекавир был назначен в дозе 0,5 мг/сут. Активность АлАТ была 98 и 149 МЕ/л, HBV-нагрузка - 1,6х10⁹ и 1,0х10⁸ коп/мл. У всех пациентов определялась стадия фиброза 1 по шкале METAVIR. Результаты. Продолжительность лечения ETV у 2 РПТ (в прошлом получавших LAM) с нормальными показателями АлАТ и низкой вирусной нагрузкой составила 13 и 23 месяца. Через 6 месяцев после начала терапии в крови у этих больных перестала определяться ДНК HBV. Длительность терапии ETV у «naЈve» больных составила 26 и 24 месяца. Биохимическая ремиссия развилась на 10-м и 15-м месяцах лечения; вирусная нагрузка неуклонно снижалась, и через 25 и 23 месяца соответственно была достигнута элиминация ДНК HBV. У одного из этих пациентов произошла сероконверсия HBeAg. Нежелательных явлений не было отмечено ни у одного РПТ. Функция трансплантата оставалась стабильной у 3 пациентов и снизилась у одного больного после развития острого криза отторжения на фоне уменьшения дозы иммуносупрессивных препаратов. В настоящее время все пациенты продолжают получать противовирусное лечение. Выводы. ETV показал высокую эффективность и безопасность у ограниченного числа РПТ с ХГВ в условиях кратковременного курса лечения. Требуются более масштабные и продолжительные наблюдения.

Цель: оценить влияние диетотерапии на показатели пищевого статуса (ПС) пациентов в поздние сроки после трансплантации почки. Методы исследования. Обследовано 46 пациентов после трансплантации почки, выполненной по поводу хронической болезни почек в ее терминальной стадии: возраст 37,9 ± 1,3 года, срок после трансплантации почки 8,1 ± 0,8 года, индекс массы тела в среднем по группе 29,2 ± 1,2 кг/м². В течение 2 недель больные получали стандартный вариант диеты с ограниченным количеством белка (60 г/сутки) на фоне 2- или 3-компонентной поддерживающей иммуно-супрессии, включавшей кортикостероиды, препараты микофеноловой кислоты, ингибиторы кальциневрина и цитостатики в различной комбинации. Калорийность рациона составляла в среднем 2000-2100 ккал/ сутки. У всех больных проводилось исследование ПС, включавшее в себя оценку клинического состояния, фактического питания в домашних условиях, определение показателей состава тела, минеральной плотности костной ткани, исследование биохимических маркеров ПС. Результаты. На момент первичного обследования у большинства больных наряду с повышением уровня креатинина в сыворотке крови до 114,0 ± 6,5 ммоль/л, мочевины до 11,3 ± 0,8 ммоль/л и мочевой кислоты до 455,2 ± 16,5 ммоль/л выявлена гипердислипидемия 11Б-типа: содержание общего холестерина и тригли-церидов в сыворотке крови составило в среднем 5,5 ± 0,1 ммоль/л и 2,15 ± 0,1 ммоль/л соответственно. При оценке состава тела методом биоимпедансометрии у большинства больных отмечено повышение содержания жировой ткани в среднем до 32,7 ± 4,0 кг при содержании тощей и активной клеточной массы 51,2 ± 2,2 кг и 29,5 ± 1,4 кг соответственно. По данным денситоме-трии, у 26 пациентов выявлено снижение минеральной плотности костной ткани позвоночника (Z в среднем до -1,09 и Т в среднем до -1,06) и бедренной кости (Z в среднем до -1,02 и Т в среднем до -1,08), из них у 12 диагностирован остеопороз, у 14 - остеопения. Под влиянием диетотерапии отмечалось снижение массы тела и ИМТ в среднем на 2,7 ± 0,3 кг (p < 0,001) и 1,0 ± 0,1 кг/м² (p < 0,001) от исходного уровня соответственно. Содержание общего холестерина в сыворотке крови статистически значимо снизилось в среднем на 0,69 ± 0,1 ммоль/л (p < 0,001). Уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови в процессе лечения существенно не изменился. Выводы. Применение стандартной диеты с контролируемым содержанием белка позволяет эффективно корригировать выявленные нарушения ПС у пациентов в поздние сроки после трансплантации почки.

Большинство пациентов с артериальной гипертензи-ей (АГ) после трансплантации почки нуждаются в двух и более антигипертензивных препаратах для достижения оптимального уровня артериального давления (АД). Однако, какие именно медикаменты должны комбинироваться, остается предметом дискуссий. Цель исследования. Сравнительное изучение эффективности фозиноприла и амлодипина, а также их комбинаций при лечении артериальной гипертонии у пациентов после трансплантации почки. Материалы и методы. В исследование были включены 47 пациентов (взрослых 35, детей 12) после пересадки почки, имевших различную степень АГ. Лиц мужского пола было 32, лиц женского пола - 15. Давность срока после трансплантации составляла в среднем 18,6 ± 4,8 мес. Средний возраст пациентов составлял 33,65 ± 9,81 года (от 8 до 57 лет). Все пациенты в качестве базисной иммуносупрессивной терапии получали сандиммун-неорал, микофенолат мофетил и преднизолон. Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа получала для лечения АГ монотерапию препаратом фозиноприл в дозе 5-20 мг/сут, 2-я группа - монотерапию препаратом амлодипин в дозе 5-30 мг/сут, 3-я группа получала комбинированную терапию фозиноприлом+амлодипином. В течение 6 месяцев проводился мониторинг АД, показателей почечной функции, альбуминурии и переносимости. Результаты исследований. Через 6 месяцев от начала терапии АГ диастолическое АД было под адекватным контролем (<90 мм рт. ст.) в группе, получавшей комбинированную терапию фозиноприлом+амлодипином (100%), в группах монотерапии фозиноприлом (82,4%) и амлодипином (84,8%) (p < 0,038). Аналогичная ситуация обнаружена и при контроле систолического АД (85,6; 58,8; 51,5%, p < 0,043). Изменения уровня альбуминурии были одинаковыми в группах комбинированной терапии и фозиноприла (-64,7 и -59,5%), однако пациенты из группы комбинированной терапии достигли уменьшения уровня альбуминурии в большей степени, чем пациенты из группы амлодипина (-64,7 и -29,0%, p < 0,002). Уровни креатинина и калия при сравнении с их исходными уровнями оставались неизменными в группе комбинированной терапии, тогда как в группе фозиноприла отмечались увеличение уровня креати-нина на 9 ± 12 мкмоль/л (р = 0,01) и уровня калия на 0,2 ± 0,4 ммоль/л (р < 0,01). Уровень циклоспорина в сыворотке крови был увеличен в группе амлодипина без статистической достоверности. Выводы. Использование комбинированной терапии, ингибитора АПФ (фозиноприл) и блокатора кальциевых каналов (амлодипин) позволяет более адекватно контролировать АД, снижать уровень альбуминурии и предотвращать инициальное повышение уровня креа-тинина, обусловленное ингибиторами АПФ, чем применение данных медикаментов в виде монотерапии.

Наличие предсуществующих антител остается одним из основных препятствий на пути успешной трансплантации почки. Высоко сенсибилизированные пациенты подвержены большему риску реакции отторжения и последующей потери трансплантата. Хотя последние достижения в области десенсибилизации позволяют производить трансплантации почки у этих пациентов, вероятность успеха очень мала. Существует несколько методов для удаления антиHLA-антител - широко используются плазмаферез, иммуноадсорбция. В этом докладе описан наш опыт применения каскадной плазмофильтрации (КФ) у реципиентов высокого иммунологического риска. Материалы и методы. В исследование включены 12 пациентов. Трансплантация почки была выполнена по стандартной методике. 7 больным метод проводился в качестве профилактики острого отторжения (ОО) в связи с совпадением лишь по 1 HLA-антигену в первые сутки после трансплантации, 2 больных перенесли повторную аллотрансплантацию, остальным трем КФ была включена в лечение развившегося ОО, подтвержденного гистологически уже в более позднем периоде (3-6 мес. после АТП). У одного больного на 7-е сутки послеоперационного периода развился разрыв трансплантата, выполнено ушивание трансплантата, экстренно проведены 2 процедуры КФ ежедневно. Двое больных из группы ОО трансплантированы повторно, КФ проводилась с 3-х суток в качестве профилактической терапии. Реципиенты получали 3 или 4 сеанса DFPP до снижения титра антител. Однако у одной больной из этой группы по результатам протокольной биопсии трансплантата, выполненной на 7-е сутки, выявлены линейные депозиты C4D - в перитубулярных капиллярах мозгового слоя почки. Сеансы КФ были возобновлены. Больная получила 7 сеансов КФ. Процедура выполняется на аппарате ОКТО-НОВА (Япония). Индукционная терапия проводилась моноклональ-ными анти-CD25-антителами и метилпреднизолоном. После трансплантации (ТП) больные получали корти-костероиды (КС) и микофенолаты, ингибиторы кальци-неврина - такролимус в стартовой дозе 0,12-0,15 мг/ кг, 2 пациента - циклоспорин в дозе 4,5-5 мг/кг/сут. Проводился мониторинг иммунного статуса - это оценка общего количества лимфоцитов, маркеров активации гуморального иммунитета - иммуноглобулинов G, М до, после и через 30 дней после проведения процедур КФ. Был использован иммуноферментный анализ (ИФА) для анализа гуморального фона реципиента. Диагностический алгоритм включал динамический анализ альбумина, азотемии, КФ, суточной протеинурии, холестерина, триглицеридов. Результаты. Антитела анти-IgM после 1 сеанса были увеличены на 2% от последних значений, в последующем они были снижены на 41% IgМ и 57% IgG от начального и оставались стабильными. Титры антител IgМ и IgG оставались стабильными и функция трансплантата удовлетворительной на протяжении восстановительного периода. Биопсии, полученные на 30-й день после операции, не показали наличия антител-опосредованного отторжения. После 3 месяцев наблюдения аллотрансплантат продолжал функционировать. IgG, мг/дл Снижение общего холестерина и триглицеридов составило 40 и 69% соответственно. Потери альбумина были минимальны (3%). Коррекции дозы ИК в период проведения методики не требовало. Нормализация уровня креатинина произошла через 23,2 ± 8,1 сут. Потерь почечного трансплантата не было. У всех больных уровень сывороточного креатинина (Кр) не превышал 0,15 ммоль/л при выписке, СКФ 70,9 ± 10,1 (p = 0,91), протеинурия (ПУ) 0,49 ± 0,12 г/сут (p = 0,91). У больных с ОО на позднем периоде после 3 месяцев наблюдения аллотрансплантат продолжал функционировать. Заключение. Снижение уровня антител у сенсибилизированных пациентов непосредственно после трансплантации способствовало улучшению функции трансплантата. Наши данные ясно показывают эффективность удаления IgG и ^Мс минимальными потерями альбумина из сыворотки реципиента. Данный метод гемокоррекции дает возможность обработать за 1 процедуру (3 часа) 3 и более литра плазмы, не используя для замещения донорскую плазму или другие Рис. белковые плазмозамещающие растворы. КФ эффективно и безопасно может уменьшить высокие титры антител, которые ответственны за гуморальное отторжение почечного аллотрансплантата.

В последние годы были предприняты значительные усилия для расширения донорского бассейна в связи с острой нехваткой донорских органов. Известно, что для функционально дискредитированных органов, полученных от доноров с расширенными критериями, любое дополнительное повреждающее воздействие крайне нежелательно. В связи с этим выбор иммуносупрессии и проведение профилактической иммунотерапии у этой категории реципиентов почечного трансплантата (ПАТ) крайне актуален. Цель: оценить безопасность и эффективность режима иммуносупрессивной терапии с использованием низких доз ингибиторов кальциневрина (ИК) у реципиентов почек от субоптимальных доноров. Материалы и методы. 17 реципиентов ПАТ были от доноров >55 лет. Средний возраст реципиентов -42,17 ± 8,3 года. Все больные были рандомизированы в 2 группы - со стандартными дозами ИК (целевой диапазон концентраций такролимуса (Тас) 10-15 нг/ мл, циклоспорина (Цса) - 1 50-250 нг/мл) - I группа, и II группа получала ИК в более низких дозах с поддержанием концентрации на уровне 4-8 нг/мл в случае такролимуса и 100-150 нг/мл - циклоспорина. Индукционная терапия проводилась моноклональными анти-CD25-антителами и метилпреднизолоном. После трансплантации больные получали кортикостероиды (КС) и микофенолаты. Существенных различий между 2 группами в отношении доноров - возраста, функции почек, холодового времени ишемии трансплантата - не было. Средний период наблюдения составил 6 месяцев. Результаты. Все пациенты нуждались в диализе в течение первой недели (в среднем 7 дней). Задержка функции трансплантата была выше в 1-й группе и составила 14,2 ± 3,1 сут (1) и 10,3 ± 2,2 сут (2). В 4 случаях из 1-й группы имелась гистологическая доказанность нефротоксичности ИК, кальциневрин-инду-цированной тромботической микроангиопатией (ТМА), что потребовало коррекции дозы ИК. В 1-й группе больных имели место устойчивая к терапии гипертен-зия, гиперкалиемия и тремор. Эпизодов отторжения у больных не наблюдалось. Первоначальное снижение креатинина было лучше во 2-й группе (150 мкмоль/л против 194,8 мкмоль/л). Почечная функция была лучше в группе 2 со средним значением креатинина от 140 мкмоль/л против 190 мкмоль в 1-й группе в один месяц и 116 против 128 мкмоль/л через шесть месяцев. Терапия со стандартными дозами ИК ассоциировалась с более высоким риском развития de novo диабета, а также стойкой гипертонией, что требовало дополнительной терапии. Уровень холестерина и триглицеридов был несколько ниже (хотя и статистически недостоверно) во 2-й группе больных. Заключение. Использование маргинальных доноров в трансплантации солидных органов требует повышенного внимания к оптимизации иммуносупрессивной терапии. В нашем наблюдении низкие дозы ингибиторов кальциневрина ассоциировались с лучшими показателями почечной функции. Применение низких доз ингибиторов кальциневрина является альтернативой в терапии у реципиентов с низким уровнем иммунологического риска, получивших орган от донора с расширенными критериями.

Саркома Капоши (СК) - это мультицентричный неопластический процесс, развивающийся из эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, главным образом, дермы. Среди злокачественных опухолей, диагностированных за 15-летний период в хирургическом отделении трансплантологии и диализа МОНИКИ, СК констатирована в 15 случаях. Она оказалась наиболее частой злокачественной опухолью после трансплантации почки (ТП). С целью предотвращения отторжения трансплантата применяется медикаментозная иммуно-супрессивная терапия, что приводит к повышению риска развития СК в 150-1000 раз по сравнению с общепо-пуляционными. Частота СК после трансплантации почки составляет от 0,4 до 5,3%. Нередко (до 40% случаев) у реципиентов ренальных трансплантатов наблюдается агрессивное течение СК с поражением лимфатических узлов и внутренних органов. Средние сроки развития опухоли после ТП составляют от 6,5 до 21,1 мес. Особенностью иммуносупрессивного типа СК является ее полная ремиссия у 24-84% больных при ослаблении или отмене иммуносупрессии и рецидивирование опухоли при ее возобновлении. Однако это нередко приводит к развитию отторжения и потере функции трансплантированного органа. Это послужило основанием для разработки нами нового безмедикаментозного, адаптивного метода ведения больных СК после ТП - экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ). ЭФХТ зарекомендовала себя во всем мире как наиболее успешный и эффективный метод иммунотерапии. В его основе лежит воздействие активированных ультрафиолетовым светом молекул псоралена на лимфоциты крови. ЭФХТ применяется для лечения заболеваний, обусловленных нарушением функции Т-клеточной системы иммунитета, таких как Т-клеточная злокачественная лимфома кожи, системная склеродермия, вульгарная пузырчатка, псориаз, ревматоидный артрит, СПИД-ассоциированная СК и др., при пересадке органов и тканей, а также в случае развития реакции «трансплантат против хозяина» при аллотрансплантации стволовых гемопоэтических клеток. Цель исследования: изучить влияние метода ЭФХТ при развившейся СК у больного после ТП без изменения плановой иммуносупрессивной терапии. Под наблюдением находился 1 пациент с СК, диагностированной через 8 месяцев после аллотранс-плантации трупной почки. Патологический процесс на коже имел подостро-воспалительный характер, распространенный, симметричный с локализацией на коже верхних и нижних конечностей, животе, ягодицах. Изменения были представлены папулами до 0,8 мм в диаметре, темно-фиолетового цвета, округлой формы, плотноватыми при пальпации; бляшками до 2 см в диаметре, темно-фиолетового цвета, округлой формы, плотноватыми при пальпации. При гистологическом исследовании биопсийного материала кожного очага поражения диагностирована СК, пятнисто-инфильтра-тивная стадия. Функция почечного аллотрансплнтата при этом была удовлетворительной: диурез до 2000 мл в сутки, уровень креатинина крови составлял 0,13 ммоль/л, креатинин в моче 8 ммоль/л, клубочковая фильтрация 83,6 мл/мин. Пациенту проведено 3 процедуры ЭФХТ в течение двух недель без отмены или снижения дозы иммуно-супрессивной терапии. На фоне проведенного лечения отмечено значительное улучшение - регресс кожного процесса в виде уменьшения интенсивности окраски высыпаний, уплощения папул и отсутствия появления новых элементов. После окончания курса КФХТ осуществлен перевод на Сертикан в сочетании с Прографом. Пациент выписан с уровнем креатинина крови 0,08 ммоль/л, мочевины 5,5 ммоль/л, концентрацией Прографа 5,4 и неизмененной дозой препарата - 5 мг/сут. В сроке наблюдения до 1 месяца прогрессирования заболевания не отмечается: новых элементов не выявлено, а также отсутствует рост старых кожных поражений. Кроме того, отмечается дальнейший регресс папулярных элементов. Таким образом, наш первый опыт применения безмедикаментозного метода ЭФХТ в терапии СК у больного после аллотрансплантации трупной почки свидетельствует о его клинической эффективности и сочетании иммуносупрессивной терапии с лечением сопутствующих оппортунистических заболеваний.

Цель исследования: оценить результаты конверсии с циклоспорина на такролимус у реципиентов почечного трансплантата. Материалы и методы. Проанализированы материалы наблюдений 81 реципиента аллогенной почки (муж. 45,7%, средний возраст 38,6 ± 21,9 года), которым была выполнена конверсия с циклоспорина (ЦиА) на такролимус (Тас) через 1-204 мес. (в среднем 30,9 ± 37,2 мес.) после операции. Подавляющее большинство пациентов (84%) получали 3-компонентную иммуносу-прессивную терапию, включавшую помимо ингибиторов кальциневрина кортикостероиды и микофенолаты/ азатиоприн. Причиной перевода с ЦиА на Тас более чем у половины больных (55,6%) было отторжение (острое либо активное хроническое), в остальных случаях конверсию проводили с целью уменьшения дозы/отмены кортикостероидов для снижения их побочных эффектов, а также для снижения частоты наиболее значимых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Длительность наблюдения после конверсии составила 17,2 ± 11,6 мес. Эффективность конверсии с ЦиА на Тас оценивали по динамике функции почечного трансплантата от момента конверсии до конца наблюдения (по уровню креатинина в плазме крови), а также динамике таких показателей, как гиперлипидемия, гипергликемия, артериальная гипертензия (АГ), протеинурия и гипе-рурикемия. Оценивалась также степень снижения дозы кортикостероидов после конверсии. При анализе динамики функции почечного трансплантата из исследования исключались случаи перевода с ЦиА на Тас в связи с отторжением. Кризы отторжения констатировали на основании клинико-лабораторных данных, и во всех случаях они были подтверждены морфологически. АГ диагностировали на основании уровня офисного АД, превышавшего 130/90 мм рт. ст. При статистической обработке данных использовался пакет программ SPSS (13-я версия). Результаты. В когорте реципиентов с бескризовым течением конверсия с ЦиА на Тас достоверно снизила средний уровень креатинина крови с 0,14 ± 0,05 до 0,11 ± 0,04 ммоль/л (p < 0,001). После перевода пациентов с ЦиА на Тас также было отмечено уменьшение гиперхолестеринемии и АГ. Уровень холестерина крови до и после конверсии составил 5,7 (5,05; 6,5) и 5,0 (4,3; 5,9) ммоль/л соответственно, р < 0,0001, а частота АГ - 38,5 и 17,7% соответственно, p < 0,01. С другой стороны, выяснилось, что конверсия с ЦиА на Тас не влияла на выраженность посттрансплантационной гипергликемии (р = 0,35), протеинурии (р = 0,9) и гиперурикемии (р = 0,15). Кроме того, данный вариант смены ингибитора кальциневрина позволил уменьшить дозу преднизолона с 7,5 (5; 10) до 5 (2,5; 5) мг/сут, p < 0,0001. Выводы. Таким образом, предварительные результаты показали, что конверсия с ЦиА на Тас привела к улучшению функции почечного трансплантата, снижению выраженности и частоты гиперлипидемии и артериальной гипертензии, а также позволила безопасно минимизировать дозу кортикостерои-дов. После конверсии с ЦиА на Тас риск ПТСД не повышался.

Задачами современного лечения реципиентов трансплантата почки являются предупреждение острого отторжения и обеспечение длительной функции пересаженной почки. Соответственно, адекватная оценка функции почек является основой наблюдения в посттрансплантационном периоде. Известно, что лучший маркер интегральной почечной функции - это скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Наиболее популярно в клинической практике исследование СКФ либо по клиренсу креатинина, либо расчетными способами (формулы Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI и др.). Но применение этих методов связано с целым рядом ограничений (зависимость от типа питания, связь с возрастом, весом, недооценка ранних изменений), в связи с чем не прекращаются поиски новых маркеров СКФ. Цель: оценить применимость цистатина С (Cys С) и СКФ, рассчитанной на его основе, как маркеров функций почки у пациентов после трансплантации почки. Материалы и методы. В исследование были включены 55 пациентов после трансплантации почки. Средний возраст 33,3 ± 6,1 года. Мужчины/женщины - 24/31. Средний срок лечения после трансплантации 3,1 ± 2,0 года. Cys C исследовался на анализаторе «Конелаб 20i» с применением наборов Thermo scientific. Данные обрабатывались программой Statistica 8.0. Результаты. По данным наших исследований, Cys C, как и СКФ, рассчитанная на основе Cys C, показали статистически значимую корреляцию с СКФ, рассчитанной Cys C СКФ (Cys C) СКФ (MDRD и Cys C) p СКФ (проба Реберга) -0,60 0,94 0,95 <0,05 СКФ (MDRD) -0,50 0,51 0,95 <0,05 СКФ (CKD-EPI) -0,50 0,53 0,96 <0,05 Ri дуг. арт. 0,34 -0,31 -0,41 <0,05 Доза кортикостероидов 0,30 -0,29 -0,32 <0,05 Таблица 1 Корреляции между Cys C, СКФ по Cys C, средним показателем СКФ из MDRD и СКФ по Cys C и другими способами расчета СКФ (критерий Манна-Уитни) СКФ (п = 55) Среднее Мин. Макс. СО На основании Cys C 43,1 13,4 54,2 9,3 Среднее между MDRD и Cys C 46,7 18,7 74,1 13,4 По пробе Реберга 47,1 20,1 75,1 14,1 По формуле MDRD 54,1 20,5 90,2 16,6 По формуле CKD-EPI 55,1 24,1 98,4 19,7 Таблица 2 Средние показатели СКФ, рассчитанной разными методами, у пациентов после трансплантации почки (n = 55) по пробе Реберга, формулам MDRD и CKD-EPI (табл. 1). Кроме того, нами были получены достоверные (p < 0,05) корреляционные взаимосвязи между Cys C (r = 0,34); СКФ, рассчитанной на основе Суs C (r = -0,31) и СКФ, рассчитанной как производное между креа-тинином и Сys C сыворотки (r = -0,41); с индексом резистентности периферических сосудов (Ri), изменения которого в литературе связывают с дисфункцией трансплантата. Исследование корреляционных взаимосвязей выявило несильную связь Cys C и дозы назначенных стероидов, что соответствует литературным данным. Результаты нашего исследования показали меньшую СКФ, оцененную по Cys C, по сравнению с СКФ, рассчитанной другими методами (табл. 2). Наиболее близкими значениями к пробе Реберга-Та-реева стали значения, представляющие СКФ как среднее между СКФ по Суs C и СКФ по формуле MDRD. Выводы 1. СКФ на основе цистатина С, как и цистатин С, могут применяться у пациентов после трансплантации почки для оценки функции трансплантата. 2. Необходимы дальнейшие исследования цистатина С у реципиентов трансплантата почки для определения факторов, оказывающих влияние на его уровни в крови, например доза кортикостероидов, состояние липидно-го обмена, наличие эндотелиальной дисфункции и т. д.

Совершенствование методов заместительной терапии при терминальной почечной недостаточности направлено на приближение уровня здоровья пациентов к здоровой популяции. Это делает все более актуальным исследования качества жизни (КЖ) у реципиентов почечного трансплантата (РПТ), а также определение факторов, влияющих на базовые показатели КЖ для разработки дифференцированных реабилитационных мероприятий для пациентов с пересаженной почкой. Целью работы было изучение гендерных влияний на КЖ реципиентов почечного трансплантата во взаимосвязи с другими показателями (возраст, срок функционирования почечного трансплантата, трудовая занятость, наличие коморбидных состояний). Материалы и методы исследования. Обследованы 82 реципиента почечного трансплантата: 49 мужчин, 33 женщины. Качество жизни оценивалось с помощью опросника MOS SF-36. Статистическая обработка данных осуществлялась по программе SPSS 11.5. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова (а), корреляционные взаимосвязи определялись по методу Спирмена и считались значимыми при р < 0,05. Результаты исследования. Средний возраст РПТ составил 39,1 ± 10,8 года и колебался от 18 до 59 лет. Средний возраст мужчин и женщин был сопоставим, и равнялся 39,1 ± 10,4 года (от 21 до 59 лет) и 39,0 ± 11,7 года (от 18 до 59 лет) соответственно. Средняя продолжительность функционирования почечного трансплантата в общей группе РПТ составила 27,0 ± 28,4 мес. (от 6 до 128 мес.). Среди мужчин этот показатель колебался от 6 до 111 мес. (в среднем 29 ± 26,3), среди женщин - от 6 до 128 мес. (24,3 ± 31,5, р = 0,1). 35 РПТ (25 мужчин и 10 женщин) имели трудовую занятость. При этом 72% мужчин были заняты преимущественно умственным трудом, у 28% трудовая деятельность имела преимущественно физический характер. 80% женщин выполняли труд преимущественно умственного характера и 20% - физического характера. Среди коморбидных состояний заслуживали внимания хронические заболевания с системными поражениями. Сахарный диабет диагностирован у 1 РПТ мужского пола и у 6 - женского, а системная красная волчанка - у 2 женщин - РПТ. Анализ результатов анкетирования показал, что имелись определенные гендерные различия в оценке КЖ по шкале физического функционирования (PF у мужчин 78,6 ± 2,5, у женщин .... балла, а = 0,04). Эти различия касались прежде всего лиц среднего возраста. Кроме того, у мужчин 45-59 лет КЖ оказалось достоверно более высоким, чем у женщин аналогичного возраста и по шкале психического здоровья (MN 69,47 ± 3,7 и 57,5 ± 4,4 соответственно; а = 0,04). Среди РПТ женского пола наблюдалась отрицательная корреляция между возрастом и витальностью (r = -0,5; р = 0,002), возрастом и социальным функционированием (r = -0,6; р = 0,001), а также суммарными показателями психического здоровья (r = -0,38; р = 0,03). Среди мужчин подобных корреляций не обнаружено. При этом обращало на себя внимание, что качество жизни работающих мужчин было достоверно выше по шкалам ролевого физического функционирования (PF у мужчин 82,2 ± 2,6 балла и у женщин - 69,3 ± 3,0 балла; а = 0,03), выраженности телесной боли (ВР 83,8 ± 3,9 и 72,4 ± 3,3 у мужчин и женщин соответственно, р = 0,03), а также по показателю психического здоровья (MN 71,02 ± 2,9 против 64,9 ± 1,7, а = 0,009). Статистически достоверных различий интегрального показателя КЖ в зависимости от характера труда как в общей группе обследованных, так и в группах мужчин и женщин не обнаружено. Оценивая влияние сроков функционирования почечного трансплантата на качественные показатели здоровья РПТ, мы не обнаружили корреляций с показателями физического и психического здоровья у мужчин. В группе женщин имелась прямая зависимость средней интенсивности между сроками функционирования почечного трансплантата и выраженностью болевого синдрома, лимитирующего повседневную деятельность (r = 0,4; р = 0,01). Корреляционный анализ базовых параметров физического и психического здоровья среди мужчин и женщин не выявил достоверных связей с наличием сахарного диабета или системной красной волчанки у обследованных РПТ. Выводы. Гендерные влияния на качество жизни реципиентов почечного трансплантата реализуются в виде различий в физическом и психическом здоровье пациентов и ассоциированы с возрастом и трудовой занятостью. Реципиенты почечного трансплантата мужского пола достигают более высоких показателей физического, психического и социального функционирования независимо от сроков жизни с почечным трансплантатом.

Трансплантация почки

Острая почечная недостаточность (ОПН) является одним из наиболее частых проявлений полиорганной недостаточности (ПОН) у критически тяжелых больных. У каждого четвертого пациента, находившегося в ОРА, развивается ОПН, увеличивая на 35-50% вероятность неблагоприятного исхода. Часто такие пациенты не могут быть прооперированы на месте (ЦРБ, участковые ЛПУ), и в то же время они нетранспортабельны из-за синдрома гипергидратации, острого легочного повреждения, тяжелой интоксикации, сопровождающейся нестабильностью гемодинамики, и т. д. В условиях развития синдрома полиорганной недостаточности патогенетически обоснованным является проведение эфферентной терапии, направленной на элиминацию эндогенных токсических субстанций из организма. В связи с этим используется продленная низкопоточная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ). Перед ЗПТ помимо коррекции уремических нарушений гомеостаза и контроля жидкостного баланса ставятся задачи коррекции эндотоксемии, обусловленной реакцией генерализованного воспаления, массивным цитолизом, выраженным патологическим протеолизом, а также создания условий для высокообъемной инфузионной терапии и гиперкалорического питания. Спектр удаляемых ГФ веществ, многие из которых являются эндотоксинами, значительно шире, чем при ГД, и включает вещества с ММ до 50 000 Д. При достижении отрицательного жидкостного баланса по соотношению «извлечено и влито» ГФ оказывает благоприятное влияние на легочный газообмен при синдроме острого повреждения легких. Таким образом, гемофильтрация (ГФ) становится методом выбора, если органная недостаточность затрагивает, по крайней мере, два органа - легкие и почки. В процессе ГФ в отличие от ГД происходит изоос-мотическое удаление жидкости из организма, что препятствует переходу натрия через клеточную мембрану и возникновению внутриклеточной гиперосмотичности (ДЗС). Нами широко использовалась ПВВГФ в работе не-фрологической БСМП Хабаровского территориального центра медицины катастроф. (Хабаровский край по территории равен 1,5 Франции, и добраться в отдаленные районы края за тысячи километров иногда занимает не одни сутки.) Целью применения ПВВГФ была подготовка больных с ПОН к транспортировке санитарной авиацией из отдаленных районов края в специализированные отделения ККБ № 1 г. Хабаровска. Материалы и методы. Оценивалась эффективность продленной гемофильтрации и оптимизация методики ее проведения у больных ПОН по следующим показателям (табл. 1). Всего пролечено 10 пациентов. Продленную вено-венозную гемофильтрацию ПГФ от 12 до 17 часов (14,2 ± 2,1 часа) проводили на аппарате Diapact CRRT, фирмы B/BRAUN (Германия). Использовали фильтры Diacap HI PS 15-18-20 (B/BRAUN и стандартные замещающие растворы Duosol фирмы B/BRAUN. Скорость кровотока составляла 1 50-165 мл/ мин, замещение субституатом - около 40 мл/кг/ч веса больного, скорость ультрафильтрации 300-350 мл/ч). За первые 12 часов обменивалось 32,0 л жидкости и удалялось около 4 л ультрафильтрата. Во время процедуры проводилась инотропная поддержка, противошоковая и заместительная трансфузионная программа. Результаты. Как следует из табл. 1, исходная тяжесть состояния больных была обусловлена грубыми нарушениями основных клинико-лабораторных показателей гомеостаза на фоне сепсиса, септического шока, де-компенсированного синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности - 6 больных. У пациентов наблюдалась гипопротеинемия (общий белок 46,9 ± 2,7 г/л), гипернатриемия -натрий плазмы 156 ± 4 ммоль/л, гиперосмолярность - осмолярность плазмы 367 ± 15 мосм/л, снижение показателей центрального венозного давления ниже контрольных величин, гиперазотемия - мочевина крови 40,1 ± 2,7 ммоль/л. Это указывало на развитие ассоциированной дисгидрии в виде внутриклеточной гипергидратации и внеклеточной дегидратации, гиперосмолярного синдрома и гиперметаболизма) - 4 больных. У всех больных были клинико-лабораторные проявления синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Ведущими компонентами СПОН явились анурия у 88,6% больных, острый респираторный дистресс-синдром у 60,8% больных, токсическая депрессия миокарда (гиподинамический синдром) у 46,4% больных. У 80,2% больных были грубые водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения, 6 больных в состоянии тотальной гипергидратации с терминальными нарушениями гомеостаза. 4 больных в состоянии септического шока, гиповолемии и дис-гидрии в сочетании с геморрагическим шоком, одна больная с неэффективным кровообращением. Девять больных были доставлены в Дальмедцентр с интервалом до 2 суток, одной больной после подготовки ПВВГФ оказывалась оперативная помощь на месте. Все больные, не транспортабельные на момент осмотра бригадой постоянной готовности ХТЦМК, после проведения ПВВГФ доставлены транспортом санавиации в ККБ № 1 имени профессора С.И. Сергеева г. Хабаровска, где им оказана в полном объеме специализированная медицинская помощь. Продленная гемофильтрация в течение 1 2-1 7 часов в ЦРБ позволила купировать отек легких, относительно скомпенсировать дисгидрию, нарушения ВЭБ и КЩС. ПГФ оказывает благоприятное влияние на легочный газообмен при синдроме острого повреждения легких и через 14 часов относительно нормализует газовый состав крови. ПВВГФ уменьшает системную реакцию воспаления, эндотоксемию. Заключение. Представленные результаты показывают, что продленная низкопоточная вено-венозная гемофильтрация оказывает лечебный эффект по экстракорпоральной коррекции гомеостаза и деток-сикации у больных с ПОН различного генеза и способствует купированию в ранние сроки проявлений СВР и синдрома эндогенной интоксикации, а также нормализации транспорта кислорода и респираторной функции легких. Организационно только «мобильная нефрологическая помощь», а именно ПВВГФ, позволяет оказать помощь на месте, подготовить пациента к транспортировке и доставить к месту оказания специализированной помощи.

Известно, что большая часть критических состояний при сепсисе является следствием недостаточности защитных детоксикационных систем организма, в том числе и систем, ответственных за инактивацию эндотоксина. Одна из таких естественных систем представлена белками крови, в частности альбумином, который неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, сопровождающееся даже минимальными метаболическими перестройками. Цель: изучить влияние САЭ на эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), показатели эндотоксикоза у больных с уросепсисом после трансплантации почки. Материалы и методы. Исследование проведено у 34 больных с уросепсисом после трансплантации почки. Больные были разделены на 2 группы: основную, состоящую из 15 пациентов, которым проведена САЭ, и группу сравнения (19 больных), у которых применен аналогичный комплекс лечебных мероприятий за исключением САЭ. При развитии синдрома ПОН лечение дополнялось сеансами продленной гемофильтрации. Процедуру проводили на колонках ToraymyxinPMX-20R компании Toray (Япония) и аппарате Hygieiaplus фирмы Kimal (Великобритания). Схема лечения: 2 процедуры с интервалом с сутки, продолжительностью 2 часа каждая. Мы исследовали эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), а также концентрации среднемо-лекулярных пептидов (СМП) прокальцитонина (РТ) и эндотоксина (ЭТ). Результаты. У выживших больных ЭКА на первые сутки в основной группе увеличилась на 44,1%, на пятые - на 64,7% (p < 0,05). В группе сравнения увеличение ЭКА было менее выражено: на 37,4% на первые сутки и на 44,2% - на пятые сутки. У умерших больных в обеих группах не было статистически значимого роста ЭКА. На пятые сутки тенденция сохранилась, однако изменения были недостоверны: ЭКА увеличилась на 25,6%, в группе сравнения - на 22,6%. Выводы. Отсутствие динамики концентрации ЭКА после процедур детоксикации или снижение концентрации должно рассматриваться как неблагоприятный признак.

Внутриклеточные протеины теплового шока 70 (HSP70) наряду с ядерным фактором кВ признаны ключевыми факторами регуляции воспалительного ответа. По контрасту, биологическая роль внеклеточного, т. е. сывороточного HSP70 (sHSP70) остается неясной. Большинство авторов склоняется к мнению, что кроме функции сигнала клеточного повреждения sHSP70 индуцирует в антиген-презентирующих клетках активность ядерного фактора и провоспалительный каскад, что расценивается как благоприятный иммунорегу-ляторный эффект. Тем не менее данные клинических работ о летальности при критических состояниях с повышенным sHSP70 немногочисленны и противоречивы. Цель: оценить содержание sHSP70, взаимосвязи с системным цитокиновым статусом и динамику на фоне постоянной гемодиафильтрации (ПГДФ) у кардиохи-рургических больных с полиорганными дисфункциями. Материал и методы. Пилотное контролируемое исследование включало 35 больных после сердечно-сосудистых операций. I группа: 20 больных с полиорганной недостаточностью, пролеченных ПГДФ в доставленной общей дозе 40-50 мл/кг/ч, длительностью 142 ± 40 часов; во II группе 15 больных с неосложненным течением. Группы сопоставимы по основным данным, но длительность искусственного кровообращения в I группе на 35 мин больше. Тяжесть состояния больных I группы составила 28 ± 2 балла по АРАСНЕ II, число органных дисфункций 3 ± 0,2. Исследовались 8 плазменных цитокинов (IL2, IL4, IL6, IL8, IL10, GMCSF, IFNy, TNFa) методом проточной флуорометрии и sHSP70 иммуносорбентным методом ELISA на 2-е сутки после операции (в I группе это соответствовало перед началом ПГДФ), затем в динамике. В статистическом анализе использованы параметрические и непараметрические (Манна-Уитни, Уилкоксона, х-квадрат) критерии. Результаты. В обеих группах найден высокий уровень IL8, IL6, IL10; в I группе в 3,4-5 раз больше (соответственно 92 ± 28, 516 ± 190, 117 ± 35 пг/мл) по сравнению со II группой (для IL8, IL6 р < 0,05, для IL10 р > 0,05). С меньшей частотой (44% в I и 33% во II группе) отмечено повышение IFNy (82 ± 35 и 61 ± 35 пг/мл соответственно, р < 0,05). Повышенный sHSP70 найден в 35% в I группе и в 16,7% во II группе. Установлена прямая коррелятивная связь между sHSP70 и АРАСНЕ II (r 0,5). В I группе 57% случаев повышенного sHSP70 занимала септическая полиорганная недостаточность: у всех септических больных 14 ± 9 (ранг 0,8-84) пг/мл, у больных только с повышенным уровнем 34 ± 25 (8-84) пг/мл. Другими причинами повышенного sHSP70 были обширный инфаркт миокарда, ТЭЛА, церебральный инсульт. При летальных исходах начальный уровень sHSP70 был в 8,6 раза выше (21,4 ± 9, от недетекти-руемого до 90 пг/мл) по сравнению с выжившими (2,5 ± 1,3, от недетектируемого до 9 пг/мл). На 3-и сутки ПГДФ регистрировалось значительное снижение IL8, IL6, IL10, соответственно на 72, 65, 72% (р < 0,05); но к ее окончанию в большинстве случаев имелась тенденция к возврату до базового уровня или возрастанию этих цитокинов, с итоговым недостоверным снижением соответственно на 35, 35 и 25%. Динамика повышенного sHSP70 на фоне ПГДФ была гетерогенной (табл.), самый неблагоприятный вариант 2 наблюдался при инфарктах с прогрессирующей сердечной недостаточностью или с присоединением сепсиса, двусторонней пневмонии. Динамика sHSP70 во II группе была незначительной и недостоверной. Выводы. Наши данные подтверждают неконтроли- Варианты динамики Среднее содержание sHSP, пг/мл до ПГДФ 3-и сутки ПГДФ после ПГДФ Вариант 1 (в 57%) 45 9 1 Вариант 2 (в 29%) 56 90 81 Вариант 3 (в 14%) 6 90 0 Динамика повышенного sHSP70 при постоянной гемодиафильтрации у больных с полиорганными дисфункциями Таблица руемый цитокиновый статус (IL8, IL6, IL10) у кардиохи-рургических больных с полиорганными дисфункциями. Сывороточный HSP70, сохраняющийся после первых послеоперационных суток в повышенной концентрации, регистрировался при полиорганной недостаточности в 2,1 раза чаще, чем в контроле, и являлся маркером обширного инфаркта, сосудистых катастроф и септических осложнений. Повышенный сывороточный HSP70 был ассоциирован с ухудшением выживаемости. Убедительного влияния гемодиафильтрации на повышенный сывороточный HSP70 не найдено. В целом наши предварительные данные дают основания предполагать, что повышенный внеклеточный HSP70 не только маркер клеточно-тканевого повреждения или сепсиса, но может потенцировать уже чрезмерный про-воспалительный каскад, возможно, способствуя в таких ситуациях развитию органных дисфункций.

Уровень летальности при сепсисе и полиорганной недостаточности любого генеза остается высоким. Согласно современной концепции, в патогенезе системного воспаления (SIRS) и SIRS-индуцированных органных дисфункций участвует целый ряд медиаторов; ключевое место традиционно отводится цитокинам. Показано, что высокие конвективные дозы гемофиль-трации (высокообъемная гемофильтрация, ВОГФ) могут улучшать выживаемость при почечной и полиорганной дисфункции. Ряд исследований показал благоприятное влияние ВОГФ на течение сердечно-легочной недостаточности при септическом и кардиогенном шоке, остром легочном повреждении (ОЛП) и респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Главным механизмом лечебного действия ВОГФ предполагается увеличенная элиминация цитокинов. Однако работ по динамике циркулирующих цитокинов при ВОГФ немного, и в основном они касаются ИЛ-6, реже других. Цель исследования. Оценить влияние высокообъемной гемофильтрации на системный уровень цитокинов у кардиохирургических больных с послеоперационной сердечно-легочной недостаточностью. Материал и методы. Проведен проспективный анализ данных у 27 взрослых больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Среди оперативных вмешательств превалировали сосудистые и сочетанные вмешательства. У всех 27 пациентов сердечно-легочная недостаточность была компонентом полиорганных дисфункций (табл.). Все больные получали 2-3 адреномиметика в средних и высоких дозах. Диагностические критерии ОЛП и ОРДС соответствовали международным (АЕСС, 1994), т. е. Ра0₂^Ю₂ на начало ВОГФ составлял менее 300 (174,9 ± 19,6), рентгенологически имелись признаки перегрузки малого круга кровообращения или двусторонняя инфильтрация. Всем больным проводилась ИВЛ в режиме SIMV, f варьировала в зависимости от степени легочной недостаточности. Давление в легочной артерии (ДЛА) составляло от 18 до 23 мм рт. ст., давление заклинивания в легочных артериолах (ДЗЛА) - от 15 до 22 мм рт. ст., центральное венозное давление (ЦВД) - 19-25 мм рт. ст. ВОГФ проводилась на аппаратах Multifiltrate, Pris-maFlex; гемофильтрах AV-1000, HF-1400. Начало терапии на 2,8 ± 0,5 сут после операции. Конвективная доза составила 50,8 ± 4,1 мл/кг/ч. Кровоток 200-250 мл/мин, скорость негативного баланса 100-250 мл/ч. Замещение растворами Prismasol 2, HF-23. Калий в растворах корригирован в зависимости от потребностей больного. Смена гемофильтров проводилась через 24 часа работы. Продолжительность лечения составила 79,2 ± 17,1 часа. До ВОГФ и на 2-е сутки лечения определялся уровень IL-2, IL-4, IL-6, IL-8 и IL-10 в плазме методом иммунологического мультиплексирования. Результаты. До начала ВОГФ в системном цитокино-вом профиле найдено превышение уровня IL-6, IL-8 и IL-10. На 2-е сутки ВОГФ нами установлено значительное достоверное снижение IL-8, IL-10: IL-8 с 33 ± 8,9 до 19,8 ± 4,8 пг/мл (р 0,005), IL-10 с 247,3 ± 80,5 до 162,4 ± 60,7 пг/мл (p 0,01). Колебания IL-6 были разнонаправленными. Параллельно к концу ВОГФ достигнуто четкое улучшение проявлений сердечной и дыхательной недостаточности: в 83% отмена или снижение инотропной поддержки не менее чем в 2 раза и потребности в ИВЛ в 1,7 раза. Кроме того, зарегистрирована положительная динамика рентгенологических признаков ОЛП/ОРДС. У всех больных нормализован уровень азотемии на 2-3-и сутки лечения: мочевина 8,3 ± 2,4 ммоль/л; креатинин 113,7 ± 26,4 мкмоль/л. Выводы. ВОГФ в дозе 50 мл/кг/ч значительно и достоверно снижает системный уровень IL-8, IL-10, что ассоциировано с регрессией или улучшением сердечно-легочной недостаточности, включая ОЛП/ОРДС, после кардиохирургических вмешательств.

Острая почечная недостаточность

Введение. Перитонеальный диализ (ПД) остается методом выбора заместительной почечной терапии у новорожденных и детей раннего возраста. С декабря 2009 г. мы впервые провели ПД у 19 детей. Из них 2 новорожденных в возрасте 5-6 суток с острой почечной недостаточностью (ОПН) после кардиохирургического вмешательства, 2 детей 5-6 месяцев с ОПН на фоне тяжелой деструктивной пневмонии с пневмотораксом, 3 детей с 3 месячного возраста с врожденной гипоплазией почек с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность (тХПН), 3 детей 5 месяцев с гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) на фоне острой кишечной инфекции, осложненным ОПН, 3 детей с тХПН - переведены с гемодиализа. В течение 7 месяцев получает ПАПД ребенок 12 лет с психической и умственной отсталостью (диагноз F72). У всех детей было тяжелое состояние, обусловленное прогрессированием основного заболевания с развитием почечной недостаточности, а в некоторых случаях - синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Катетер для ПД типа «Тенкхофф» устанавливался лапаратомическим путем. При ОПН ПД проводился ручным способом сразу после установки катетера с использованием диализных растворов фирмы «Baxter» «Физионил 40» с разной осмолярностью. Частота обменов в среднем составила 1 обмен в час, с объемом залива 20-30 мл/кг. При выраженном отечном синдроме ПД начинался с использования растворов, содержащих 2,27% глюкозу. По показаниям в диализный раствор вводился гепарин из расчета 500 ЕД на 1 л раствора. Продолжительность ПД составляла от 1 до 15 суток при ОПН. В 100% случаев диурез восстановился на 10-13-е сутки от начала ПД. 4 детей с терминальной стадией хронической болезни почек получают автоматизированный пери-тонеальный диализ дома (аппарат «Home Choice Pro» фирмы «Baxter»). Адекватность ПД рассчитывалась с учетом резидуальной функции почек с клиренсом по мочевине (Kt/V) выше 1,7 и клиренсом креатинина выше 60 л/нед/1,73 м². Адекватность диализа, РЕТ-тест проводились с интервалом в 1 месяц, с использованием программы «Adequest». На фоне лечения у этих детей снизилась потребность в эритропоэтине и антигипер-тензивных препаратах. В одном случае через 3 месяца от начала ПД-лечения было отмечено улучшение остаточной функции почек. Отмечались следующие осложнения: - 1 случай перитонита, что связано с нарушением правил асептики и отсутствием достаточного опыта у среднего медицинского персонала; - 1 случай перикатетерного подтекания диализного раствора, что было связано с повышением внутрибрюш-ного давления на фоне выраженного метеоризма и увеличения объема залива до 30 мл/кг на 2-е сутки от установки катетера (уменьшили объем залива на неделю, затем вновь довели объем до 30 мл/кг). Выводы 1.Перитонеальный диализ является методом выбора, а у новорожденных и детей раннего возраста - единственным методом заместительной почечной терапии. 2.Для профилактики перикатетерного подтекания диализата и паховых грыж целеообразно ограничивать объем диализного раствора в первые сутки 20 мл/кг, с постепенным увеличением его до 40 мл/кг. 3.Залив диализирующих растворов можно начинать сразу после установки перитонеального катетера, что предотвратит образование сгустков, нарушение дренажной функции, ускорит эффект ПД.

Целью настоящего исследования было оценить результаты трансплантаций почки (Тх) детям в Республике Беларусь с момента начала их проведения в стране (1997 г.). Проведен ретроспективный анализ историй болезни 50 детей, трансплантированных за 2 периода времени: 1-й период - 1997-04.2009 г. и 2-й период - 04.2009 (старт национальной программы развития трансплантации почки детям) - 07.2011 г. Повторная операция требовалась 2 пациентам. До 04.2009 г. выполнено 17 пересадок почек, из них только 9 (средний возраст детей 15,2 ± 1,08 года: 1 3,67-16,33) в Беларуси и 8 за границей: 7 в Москве и 1 в Бельгии. С 04.2009 г. проведено 35 операций (средний возраст 13,4 ± 3,5 года: 5,83-17,75), из них одна за границей. За 1-й период родственные трансплантации выполнялись в 5,9% случаев, за 2-й период - в 14,3%. Причины развития терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН) у трансплантированных детей (2-й период) были следующие: гипоплазия, дисплазия почек и инфравезикальная обструкция с гидронефрозом по 17,1% случаев, нейрогенный мочевой пузырь на фоне spina bifida и хр. гломерулонефрит по 14,3%, нефронофтиз Фанкони у 8,6% больных, по 5,7% приходилось на поликистоз почек, синдром «сливового живота», как исход ОПН, ПМР 3-4-й ст. и на неуточ-ненную ХПН. Из 35 пациентов, трансплантированных с 04.2009 по 07.2011 г., 22 получали лечение перитонеальным диализом (ПД) и 12 - гемодиализом (ГД), 1 использовал и тот и другой метод, а до 04.2009 г. только у 2 из 17 детей использовался ПД до Тх. Длительность ожидания почечного трансплантата с момента начала программы составила 2,88 ± 1,48 года для родственных Тх (рТх) и 1,26 ± 1,33 г. для трупных Тх (тТх). 33,3% реципиентов трупного трансплантата ожидали его менее 3 мес., 26,7% - 4-12 мес., 13,3% - 1-2 года и 26,7% - более 2 лет. Подбор органа проводился с использованием типирования по I классу HLA-антигенов (А и В) для реципиентов тТх и по 2 классам HLA (A, B, Dr) для рТх. Количество мисс-матчей (несовпадений) в первом случае было 3,6 ± 0,6, во втором - 2,4 ± 0,9. С 04.2009 г. отслеживался ряд дополнительных параметров: возраст трупных доноров, который составил 30,9 ± 11 лет, и живых - 38,6 ± 9,8; причина смерти мозга у доноров тТх - ЧМТ в 85,2% случаев, острое нарушение мозгового кровообращения и аневризмы по 7,4%. Длительность операции по пересадке только почки составила 2,95 ± 0,38 ч, если проводились дополнительные вмешательства, это время удлинялось до 3,84 ± 0,98 ч (р < 0,005). Такие вмешательства требовались в 57,1% случаев (удаление ПД-катетера, нефрэктомия, формирование аппендиковезикоилио-стомы по Митрофанову и др.). Время холодовой ишемии при тТх - 10,4 ± 3,9 ч и рТх - 3,7 ± 1,5 ч. У 15 из 35 детей почка имплантировалась в брюшную полость. У 17,64% больных отмечалась отсроченная функция трансплантата, у 5,9% - первично не функционирующий (требовавший в последующем удаления). Эффективность послеоперационного ведения оценивалась по динамике уровней креатинина, который составлял при выписке у детей с первоначально нормальной функцией трансплантата 70,9 ± 21,1 мкмоль/л при тТх и 73,4 ± 17,5 при рТх, а при отсроченной - 145,7 ± 50,9; через 3 месяца 72,1 ± 14,5, 73,4 ± 34,2, 129,7 ± 12,1; через 6 мес. 72,5 ± 22, 73,8 ± 20,7, 122,8 ± 14,2; через 1 год 70,2 ± 14,7, 78,5 ± 18,3, 127,2 ± 21,5 и через 1,5 г. 77,4 ± 5,2, 77,0 ± 17,8, 126 мкмоль/л. У всех детей с 2009 г. использовался единый протокол иммуносупрессивной терапии, включавший в себя глюкокортикостероиды, начиная с 60 мг/м² по преднизолону в D1 с постепенным снижением до 10 мг/м² через день к D90 и полной отменой к году; та-кролимус (програф), начиная с 0,3 мг/кг/сут с последующей корректировкой дозы по его уровню в крови; мофетила микофенолат (селлсепт) по 600 мг/м²/сут, кроме того, всем пациентам проводилась индукционная терапия ингибиторами рецепторов ИЛ-2 даклизумабом (зенапаксом - у 21 ребенка) и базиликсимабом (симу-лектом - у 14). Противогрибковую и противовирусную профилактику получили все пациенты. Результаты трансплантации почки у детей значительно улучшились с развитием программы этой службы: выживаемость пациентов в 1-м периоде составляла 66,7%, во 2-м - 100%; потеря трансплантата в ранний послеоперационный период до 04.2009 г. - в 44,4% (2 случая отторжения и 2 тромбоза артерии трансплантата), после 04.2009 - в 5,7% (1 случай разрыва капсулы трансплантата без признаков отторжения и 1 тромбоз почечной вены) (р < 0,05). В течение 2-го периода 94,3% пациентов выписаны из стационара с функционирующим трансплантатом без случаев его потери за последующий период наблюдения. Ключевыми моментами в достижении таких результатов стали последовательные шаги, такие как внесение дополнений в Закон Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека» (2008), касающихся регулирования забора органов у донора с использованием «презумпции согласия», развитие системы координаторов, разработка и успешная реализация национальной программы по развитию трансплантации органов у взрослых больных, что не могло не отразиться и на развитии службы пересадки почки детям.

Цель исследования: изучение раннего диагностического значения мочевой экскреции TGF-P1 и Angll в определении степени тяжести тубулоинтерстициаль-ного фиброза у детей с ПМР. Материалы и методы. В работе проведен анализ материала, полученного при обследовании 41 больного с ПМР в отделениях нефрологии и урологии НИИОЗМиР (2008-2009), средний возраст 8,4 ± 2,7 года, из них 31 девочка (75,6%). Всем больным было проведено полное нефроурологическое обследование. Статическая ДМСА-сцинтиграфия была проведена через 3-6 месяцев после последнего эпизода инфекции мочевых путей. В утренней моче определяли экскрецию TGF-P1 и Angll методом иммуноферментного анализа (ELISA) и уровень креатинина. Уровень TGF-P1 и Angll пересчитывали на ммоль креатинина (нг/ммоль креатинина). Сбор мочи проводился у детей с клинико-лабораторной ремиссией. Совокупность полученных нефросцинти-графических данных позволила разделить больных детей на группы в зависимости от степени тяжести туболоинтерстициального фиброза (ТИФ). Среди 41 больного (82 почки) в 39 исследованных почках при l-ll степени ПМР и в 23 почках с lll-V степенью ПМР и часто рецидивирующим течением пиелонефрита были выявлены тип А и В рубцов (несколько очагов склероза в почечной паренхиме с сохранной почечной паренхимой), тогда как в 5 почках при низких степенях ПМР и частых обострениях инфекции мочевых путей и в 15 почках с высокими степенями ПМР определяли тип С и D рубцов (очагово-диффузное распространение склеротических очагов с сохраненным почечным контуром или «маленькая», атрофированная почка). В зависимости от степени ТИФ мы объединили пациентов в следующие группы: легкая (31 больной) - тип А и В рубцов с обеих сторон, тяжелая (10 детей) - тип С и D рубцов с обеих сторон. Контрольную группу составили 10 детей без патологии мочевой системы. Результаты. В ходе исследования выявлено достоверное повышение TGF-P1 и Angll в моче во всех группах ПМР при сравнении с группой контроля (p < 0,05). При изучении мочевой экскреции TGF-P1 было установлено его повышенное содержание в среднем в 2,1 раза у детей независимо от степени ПМР (p < 0,05). Отмечена тенденция к повышенной экскреции TGF-P1 в моче в группе с тяжелой степенью ТИФ при сравнении с легкой степенью (p > 0,05). У детей с l-ll степенью ПМР средний уровень Angll в моче был повышен в 2,5 раза, при lll-lV степени - в 2,9 раза по сравнению с группой контроля. Уровень Angll в моче при тяжелой степени ТИФ был ниже, чем при легкой степени (p < 0,05). Сравнение уровней TGF-P1 и Angll в моче в зависимости от степени ТИФ показало, что по мере его нарастания растет и уровень экскреции данных профиброгенных факторов в моче. Так, по данным корреляционного анализа выявлены положительные связи между повышенной экскрецией TGF-P1 и уменьшенной Angll в моче и тяжелой степенью ТИФ (r = 0,55; p < 0,05). Заключение. Повышенная экскреция TGF-P1 и сниженная Angll в моче отражают степень выраженности тубулоинтерстициального фиброза и могут расцениваться как дополнительные маркеры прогрессирования тубулоинтерстициального фиброза у больных с ПМР.

Биопсия почки с морфологическим исследованием почечного биоптата, включающим световую, иммуно-флюоресцентную и электронную микроскопию, является «золотым стандартом» диагностики гломерулярных заболеваний (ГЗ). Это связано с тем, что при наличии всего четырех основных клинических синдромов ГЗ могут иметь в основе более десяти обобщенных групп морфологических вариантов. В Казахстане такие исследования до 2004 г. не проводились. За период с 2004-го по 2011 г. нами обследован 181 пациент в возрасте от 1 до 18 лет с морфологически подтвержденными ГЗ. Большинство пациентов были с нефротическим синдромом (НС) - 45,8%, чаще со стероид-резистентным его вариантом. Нефритический синдром встречался в 25,4%, изолированный мочевой синдром - в 21,5% и быстропрогрессирующий нефритический синдром - в 2,2%. Сочетание НС и НиС отмечалось у 5% пациентов. Чрескожная биопсия почки проводилась под УЗ-контролем биопсийным пистолетом производства США (Magnum) или Италии (Gallini). Морфологические исследования включали световую, иммунофлюорес-центную и электронную микроскопии и проводились в ЛОПАБ (г. Санкт-Петербург, 2006-2011 гг.) и патоло-гоанатомической лаборатории НИИ трансплантологии (2004-2006 гг.) Из морфологических вариантов чаще всего встречалась ИгА-нефропатия (27,6%) как в изолированном виде (болезнь Берже), так и в системном ее варианте (нефрит Шенлейна-Геноха). Фокально-сегментарный гломеру-лосклероз отмечался у 19,3% пациентов. Частой находкой было неиммунное поражение ГБМ - наследственные аномалии ГБМ (главным образом, характерные для наследственного нефрита) у 13,8%. Болезнь минимальных изменений наблюдалась у 10,5%, различные классы люпус-нефрита (ll, lll, lV, V) у 9,4%, при этом более чем у половины - V класс. Экстракапиллярный ГН отмечался у 2,8%. С частотой, не превышающей 2,3%, встречались мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) 1-го и 2-го типов, амилоидоз, тромботическая микроангиопатия, неуточненные болезни накопления (тезаурисмозы), диффузный мезангиальный склероз, малоиммунный ГН, идиопатический мембранозный ГН (МГН). Неуточненные варианты гломерулярных заболеваний отмечались в 4,9% случаев. Следует отметить, что у наших пациентов амилоидоз не был редкостью (2,2% - 4 пациента). В 3 случаях он был вторичным на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний (хроническая гранулематозная болезнь, остеомиелит). Малоиммунный ГН с полулуниями почти в половине клубочков имел место у 1 ребенка, при этом клиническая картина была представлена изолированной протеинурией и гематурией при сохранной фильтрационной функции почек. Пациентам с ФСГС и НС была назначена интенсифицированная терапия циклоспорином А (ЦсА) с пульсами метилпреднизолона (МП) и пероральным преднизолоном (оПЗ). Протеинурия снизилась на этом фоне с 7,7 до 0,02 г/с (р < 0,05) с достижением полной ремиссии у 80%, частичной у всех остальных с нормализацией (93,3 мл/мин) скорости клубочковой фильтрации. Терапия МПГН с НС была представлена оПЗ в альтернирующем режиме с иАПФ длительно (до 7 лет), при этом протеинурия снизилась с 2,5 до 1,0 г/с, а СКФ повысилась с 65,2 до 120,6 мл/мин. Пациенты с ЭКГН получали в/в пульсы циклофосфамида (ЦФ), МП, оПЗ, мофетила микофенолат (ММФ) с достижением частичной ремиссии у 75%. При Vклассе люпус-нефрита, МГН и бМи (группа подоцитопатий) назначались ЦсА с пульсами МП и оПЗ с достижением ремиссии у 85%, а при БМИ - 100%. При ИгА-НП применялись пульсы МП, оПЗ, ЦФ в/в или перорально, ММФ и иПФ в течение длительного времени, на фоне чего отмечалось выраженное снижение протеинурии - с 2,5 до 0,4%. Таким образом, в Казахстане частой находкой являются ИгА-нефропатия и фокально-сегментарный гло-мерулосклероз. Терапия ЦсА в составе интенсифицированной схемы лечения спектра подоцитопатий является эффективной и безопасной. Клинические проявления гломерулярных заболеваний нередко не соответствуют морфологическим изменениям, и наоборот, морфологическая картина не соответствует клиническим проявлениям. Это обусловливает более широкое внедрение биопсии почки в нефрологических стационарах и проведение адекватной терапии и предупреждение ненужного дорогостоящего иммуносупрессивного лечения, чреватого тяжелыми побочными эффектами (врожденные и наследственные заболевания).

На метаболизм лекарственных препаратов влияет целый ряд факторов: пол, возраст, масса тела, состав пищевого рациона, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и почек (Кукес В.Г., 2004). Важное место в этом ряду занимают врожденные фармакогенетические особенности пациента. В ряде исследований показана различная чувствительность пациентов к действию варфарина. Индивидуальная чувствительность к препарату обусловлена, в первую очередь, полиморфизмом цитохрома Р450 СYP2C9, являющимся ключевым ферментом в окислении (Higashi et. al., 2002). Функционально-значимые полиморфизмы гена СУР2С9, обуславливающие различные уровни его ферментативной активности, являются одной из причин развития побочных реакций для тех лекарств, которые метаболизируются данным ферментом: передозировка варфарина приводит к геморрагическим осложнениям, причем риск кровотечения при долгосрочной терапии варфарином выше именно у носителей аллельных вариантов, определяющих синтез фермента с пониженной активностью. При лечении больных нефритами возникает необходимость в длительной антикоагулянтной терапии, и АНД являются одним из вариантов такой терапии. В российской популяции полиморфизм гена СУР2С9 выявлен у 32% больных, получавших варфарин (Сироткина и соавт., 2006). Цель настоящего исследования - определить частоту носительства и характер полиморфизмов аллельных вариантов гена цитохрома Р4502С9 (СУР2С9) у детей с нефритом, которым была показана длительная терапия антикоагулянтами. Материалы и методы. Носительство аллельных вариантов определяли методом полимеразной цепной реакции: СУР2С9*1 (Arg 144/lle359) - наиболее частая форма, СУР2С9-СУР2С9*2 ^^^СуБ) - полиморфизм 1-го типа; СУР2С9*3 (lle359Leu) - полиморфизм 2-го типа. Было обследовано 37 детей в возрасте от 3 до 16 лет, находившихся на стационарном лечении в Алтайской краевой клинической больнице с острым и хроническим нефритом. Результаты. Из 16 больных хроническим гломеруло-нефритом (нефротическая форма) у 2 выявили гетерозиготную мутацию Р450 2-го типа, ХГН (нефритическая форма) была выявлена у 2 больных, оба - гомозиготы (СYР2С9*1(Arg144/Ile359). Т. е. у 4 из 18 больных ХГН чувствительность к варфарину оказалась более высокой, чем у людей, которые имеют нормальные гены ферментов метаболизма. При остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом 6 детей обследовано на мутации Р450. Из них с гетерозиготной мутацией 1-го типа по чувствительности к варфарину - 2 больных и 2 -со 2-м типом полиморфизма СYР2С9*3 (lle359Leu). При ОГН с нефротическим синдромом из 4 обследованных больных у 2 была установлена гетерозиготная мутация по 1-му типу. Соответственно, у 6 больных из 10 с острым гломерулонефритом чувствительность к варфа-рину была высокой (60%). Среди детей с посткапилляро-токсическим нефритом были обследованы 2 больных, и у обоих определена гетерозиготная мутация СYР2С9*2 (Arg144Сys). С тубулоинтерстициальным нефритом были обследованы 7 детей, у 3 обследованных выявлена гетерозиготная мутация СYР2С9*2 (Arg144Сys). При обследовании 37 детей с нефритами у 13 были выявлены генетические полиморфизмы гена СYР2С9, в том числе: гетерозиготная мутация по 1-му типу СYР2С9*2 (Arg144Сys) - у 8 больных; гетерозиготная мутация 2-го типа СYР2С9*3 (lle359Leu) - у 5 детей и у одного больного - сочетание гетерозиготных мутаций по 2 аллелям. Заключение. Каждый третий ребенок с нефритом имеет генетически измененную чувствительность к варфарину и, вероятно, к другим лекарственным препаратам, т. к. ферменты семейства цитохрома Р450 осуществляют окислительную биотрансформацию таких лекарственных препаратов, как ингибиторы протонной помпы, антигистаминные препараты, ингибиторы ретровирусной протеазы, бензодиазепины, блокаторы кальциевых каналов и другие. Очевидно, что перед назначением лекарственной терапии антикоагулянтами непрямого действия у детей необходимо провести генетические исследования методом ПЦР для обнаружения полиморфизмов гена СYР2С9 с целью прогнозирования ответа и выбора режима дозирования варфарина. Для проведения эффективной и безопасной терапии варфарином у больных с генотипом СYР2С9*1/*1 начальная доза препарата должна составлять 5,0 мг/ сут, с генотипом СYР2С9*1/*2 - 2,5 мг/сут, у больных с генотипом СYР2С9*1/*3 - 1,25 мг/сут с регулярным контролем МНО.

Цель исследования. Исследование психофизиологических особенностей и качества жизни детей с заболеваниями органов мочевыделения, протекающими на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Материалы и методы. Обследовано 70 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 5 до 15 лет. Из них у 50 заболевание протекало на фоне НДСТ, у 20 детей - без признаков НДСТ (они составили контрольную группу). Диагностика НДСТ осуществлялась по результатам клинического обследования с помощью оценочных таблиц Фоминой. Для объективизации степени НДСТ применялся разработанный нами спектральный анализ цвета склер. Психофизиологические особенности оценивались с помощью компьютерного комплекса «НС-психотест». Нами использовались методики: «критическая частота световых мельканий», «простая зрительно-моторная реакция», «реакция на движущийся объект», «теппинг-тест», «контактная треморометрия», «контактная координациометрия по профилю», «оценка мышечной выносливости». Психологические особенности оценивались при помощи рисуночных тестов: «Семья», «Дерево», «Несуществующее животное». Качество жизни оценивалось с помощью опросника Рeds QL. Результаты. По данным методики «критическая частота световых мельканий», у 75% детей с НДСТ подвижность нервных процессов в корковом отделе зрительного анализатора оказалась снижена, отмечались признаки утомления. В группе контроля у 65% отмечались средние значения и отсутствие признаков утомления; по данным «теппинг-теста», у 80% детей с НДСТ «нисходящий тип» кривой. Данный тип кривой патогномоничен для слабого типа нервной системы. У 30% выявлен «промежуточный тип». В группе контроля у 50% регистрировался «промежуточный», у 25% - «нисходящий», у 25% - «ровный» тип кривой. Результаты методики «реакция на движущийся объект» свидетельствовали, что у 85% детей с НДСТ преобладают процессы возбуждения и у 50% - неустойчивость внимания. А при проведении методик «контактная треморометрия», «контактная координациометрия по профилю» у 65% детей с НДСТ выявлен высокий тремор. При оценке психосоматического статуса у детей с НДСТ у 43% выявлена склонность к демонстративности, у 50% - к фантазированию, у 56% - к тревожности, у 25% - к поиску поддержки. 99% детей являлись экстравертами, при этом у большинства регистрировался недостаток и неумение общения. В группе контроля значимых различий по данным рисуночных тестов не выявлено. При исследовании качества жизни у детей с НДСТ было выявлено значимое снижение показателей физического функционирования (ФФ) (71б), эмоционального функционирования (ЭФ) (68б) и показателя «жизнь в школе» (62б). Общий балл составил 71,5б. В контрольной группе аналогичные показатели также были снижены, но в меньшей степени (ФФ 76б, ЭФ 78б и «жизнь в школе» 75б). Выявлено статистически достоверное снижение показателей ФФ, ЭФ у детей с НДСТ по сравнению с контрольной группой (р < 0,05.) Выводы. В результате проведенного обследования выявлены статистически достоверные различия основных параметров психофизиологического статуса, что, несомненно, отражается на показателях качества жизни и должно учитываться при проведении разработки индивидуализированного подхода к лечебно-реабилитационным мероприятиям.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) с увеличивающейся частотой встречается во всем мире, в этом отношении Казахстан не является исключением. Целью данного исследования явились клинико-морфо-логическая характеристика и оценка эффекта лечения ФСГС среди детей и подростков. За период с 2004-го по 2011 г. нами обследован 181 пациент в возрасте от 1 до 18 лет с морфологически подтвержденными ГЗ. Среди них ФСГС был установлен у 35 (19,3%) пациентов. Среди детей с нефротическим синдромом (83) ФСГС составил 42%. Безусловно, это связано с показаниями к проведению биопсии почки, основным из которых у наших детей была стероид-резистентность. Чрескожная биопсия почки проводилась под УЗ-контролем биопсийным пистолетом производства США (Magnum) или Италии (Gallini). Морфологические исследования включали световую, иммунофлюоресцентную и электронную микроскопии и проводились в ЛОПАБ (г. Санкт-Петербург, 2006-2011 гг.) и патологоанатомической лаборатории НИИ трансплантологии (2004-2006 гг.) Наиболее частым морфологическим вариантом ФСГС у наших пациентов был верхушечный вариант -у 17 (48,6%) детей. Неуточненный вариант отмечен у 17 (48,6%) детей и коллабирующий - у 1 (2,8%). Все дети получали терапию циклоспорином А, пульсами метилпреднизолона и пероральным преднизолоном (ПЗ). Полная ремиссия достигнута у 21 ребенка (60%). У остальных отмечено снижение протеинурии. У 4 (11,4%) детей через 2-3 года вышеуказанной терапии НС при рецидивах не купировался, в связи с чем нами был назначен лейкеран в течение 4 месяцев (2 месяца терапевтическая доза, 2 месяца - поддерживающая) в сочетании с альтернирующим курсом ПЗ, что привело к достижению полной и продолжительной ремиссии в течение 1-3 месяцев. Следует отметить, что все эти 4 детей имели верхушечный вариант ФСГС. Таким образом, ФСГС у наших детей чаще всего проявлялся нефротическим синдромом, морфологически - верхушечным и неуточненным вариантами. Циклоспорин А в сочетании с пульсами метилпредни-золона и пероральным преднизолоном показал высокую эффективность в достижении полной ремиссии при нефротическом синдроме. При рецидивах НС, резистентных к вышеуказанной терапии показано применение лейкерана в сочетании с альтернирующим курсом преднизолона, что приводит к достижению стойкой и длительной ремиссии НС.

Артериальная гипертензия (АГ) у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) является ведущей причиной сердечно-сосудистых осложнений и повышенной смертности. Связь Аг с гипергидратацией не всегда очевидна, тем более что клинически оценить выраженность гипергидратации сложно. Метод биоимпедансной спектроскопии позволяет точно определить объем избыточной жидкости, как абсолютный, так и относительно должного объема экстрацеллюлярной жидкости. Цель исследования: оценить влияние гипергидратации на уровень артериального давления у детей с тХПН, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ). Материалы и методы. Методом биоимпедансной спектроскопии (прибор Body Composition Monitor (BCM), Fresenius Medical Care, Germany) объем водных секторов организма определен у 30 пациентов (17 мальчиков, 13 девочек) в возрасте от 6 до 17 лет, получающих ЗПТ (14 - гемодиализ, ГД; 16 - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, ПД). 25 пациентов (10 - ГД, 15 - ПД) обследованы повторно в динамике, срок наблюдения - 1-15 мес. (медиана 6,5 мес.). При каждом обследовании регистрировался уровень систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД). Результаты. Гипергидратация (избыток жидкости >7% от должного объема экстрацеллюлярной жидкости, ECW) выявлена у 22 пациентов (73,3%), из них у 10 пациентов (33,3%) гипергидратация была выраженной (>15% от должного объема ЕСШ). Выраженность абсолютной и относительной гипергидратации не зависела от вида ЗПТ (1,67 ± 1,54 л, 11,8 ± 10,9 % у больных на ГД, 1,70 ± 2,03 л, 13,1 ± 9,8% у пациентов на ПД). Выявлены достоверные положительные корреляции уровня относительной гипергидратации и САД (r = 0,42, p = 0,02) и ДАД (r = 0,47, p = 0,008). У больных с гипергидратацией по сравнению с больными в нормогидратации в среднем САД было несколько выше (132 ± 26 мм рт. ст. vs 116 ± 26, p = 0,1), а ДАД - достоверно выше (83 ± 16 мм рт. ст. vs 69 ± 11 мм рт. ст., р = 0,03). Аналогично при обследовании одних и тех же пациентов в динамике, в состоянии максимальной гидратации (17,2 ± 8,0% ECW) средние уровни САД и ДАД были достоверно выше, чем при минимальной гидратации (3,9 ± 6,4% ECW) и составили: САД: 133 ± 30 мм рт. ст. vs 113 ± 21 мм рт. ст., p = 0,0007; ДАД: 78 ± 21 мм рт. ст. vs 66 ± 16 мм рт. ст., р = 0,009). Заключение. Гипергидратация широко распространена среди детей с тХПН, является одной из причин артериальной гипертензии и усугубляет ее течение.

Представлен сложный диагностический случай больного с некорригируемой артериальной гипертен-зией (АГ), выявленной в раннем возрасте, в сочетании с гипокалиемическим метаболическим алкалозом, низким уровнем ренина и альдостерона крови. Девочка К.А. 3 лет, от родственного брака, у дедушки по линии отца АГ, полиурия, полидипсия. Ребенок от 3-й беременности (1-я беременность - внутриутробная гибель плода на 36-й неделе; 2-я беременность - здоровая девочка), 3-х родов на 38-39-й неделе гестации. Родилась с признаками внутриутробной гипотрофии -масса 2600 г (3-й перцентиль), длина 48 см (10-25-й перцентиль), раннее развитие в соответствии с возрастными нормами. В возрасте 8 месяцев появление полидипсии и полиурии (до 2-2,5 л/сут), недостаточная прибавка в весе, вялость, гипотония всех групп мышц. При обследовании в возрасте 1 года выявлены гипо-калиемия (1,85-2,38 ммоль/л), декомпенсированный метаболический алкалоз (рН 7,5, ВЕ +9,0), увеличение размеров почек с недостаточно четкой дифференци-ровкой на слои при УЗИ. АД не измерялось, уровень кортизола, АКТГ, пролактина крови в пределах нормы. В отделении нефрологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» наблюдается с 2 лет. При поступлении полидипсия/полиурия до 2,5 л/сут, гипотония мышц, вздутие живота, физическое развитие среднее дисгармоничное за счет дефицита массы (25-й пер-центиль по росту, менее 3-го перцентиля по массе). АД при разовых измерениях 130/80-140/85 мм рт. ст. (более 95-го перцентиля по полу, возрасту и росту) с эпизодами подъема до 160/85 мм рт. ст. без нарушения самочувствия ребенка. При обследовании выявлена гипокалиемия (1,8-2,3 ммоль/л) и декомпенсированный метаболический алкалоз (рН 7,6; ВЕ +23,6) с высоким уровнем бикарбонатов (НСО₃ 45,2 ммоль/л), осмоляр-ность плазмы на нижней границе нормы - 280 (норма 280-295 ммоль/л). Выявлено снижение уровня ренина - 0,1 (норма 3,1-16,2 нг/мл/ч), ангиотензина - 0,14 (норма 2,4-17,0 нг/мл) и альдостерона крови - 11,9 (норма 1 мес. - 2 года 20-1100 пг/мл). Уровень АКТГ и кортизола крови в пределах возрастной нормы. Нарушений белкового, липидного и углеводного обмена не выявлено. При УЗИ: почки увеличены в размерах, выявлены диффузные изменения паренхимы, мелкие кисты медуллярного слоя паренхимы. Доплерографическое исследование признаков стеноза сосудов почек не выявлено. Выявлено снижение концентрационной функции (удельный вес мочи 1002-1010) при нормальном уровне СКФ (по Шварцу) 136 мл/мин/1,73 м². На ЭКГ снижение сегмента ST, сглаженность зубца Т, Эхо-КГ - незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка, глазное дно без патологии. При МРТ - надпочечники без патологических изменений. Учитывая наличие неконтролируемой артериальной гипертензии в сочетании с гипокалиемическим метаболическим алкалозом, низким уровнем ренина, ангиотензина, альдостерона крови при нормальном уровне АКТГ проводился дифференциальный диагноз между синдромом Лиддла и синдромом кажущегося избытка минералкортико-идов. Оба состояния характеризуются аналогичным симптомокомплексом при различных молекулярных дефектах и патогенетических механизмах. На фоне терапии верошпироном (5 мг/кг/сут) и препаратами К+ (0,35-0,4 г/сут) не достигнуто нормализации калия крови и гипотензивного эффекта, при смене верошпирона на амилорид (0,3 мг/кг/сут) и гипотиазид (0,6 мг/кг/ сут) положительная динамика - нормализация уровня К+ крови (3,1-3,7 ммоль/л), уменьшение метаболического алкалоза (рН 7,47-7,48; ВЕ +7,0-+8,3), исчезновение полиурии/полидипсии при сохранении АГ. При поэтапном подключении норваска с постепенным увеличением дозы до 0,3 мг/кг/сут, затем козаар в дозе 1,5 мг/кг/сут, полной нормализации АД не достигнуто, сохранялись подъемы АД до 140/80 мм рт. ст. За 1 год наблюдения отмечено повышение темпов физического развития (50-й перцентиль по росту и массе), нормализация тонуса всех групп мышц. Кислотно-основное состояние и уровень К+ крови стабилизированы на фоне постоянного приема хлорида калия и амилорида (рН 7,47-7,49, ВЕ +2,9-+13,9, НСО₃ 27,0-36,7, К+ 3-4,6 ммоль/л). Несмотря на проведение трехкомпонентной гипотензивной терапии (амилорид, норваск, козаар), сохраняется АГ в течение суток с эпизодами подъема АД до 1 50/85 мм рт. ст. с начальной стадией ремоделирования миокарда левого желудочка. Сохраняется низкий уровень ренина - 0,26 нг/мл/ч (N 3,1-16,6), ангиотензина - 0,20 нг/ мл (N 2,4-17,0) и альдостерона крови - 17,8 пг/мл (N 20-1100). Молекулярно-генетическое исследование гена ENaC (амилорид-чувствительный эпителиальный натриевый канал) не выявило мутаций, что позволило исключить синдром Лиддла. Таким образом, предположительным диагнозом является синдром кажущегося избытка минералкортикоидов, обусловленный нарушением превращения кортизола в кортизон из-за дефицита ИВ-HSD (гидроксистероид дегидрогеназа). Выделяют два изофермента 11 B-HSD: ген HSD11 B1 локализован на 1q32-q41, ген HSD11B2 локализован на 16q 1 2. молекулярно-генетического исследования. Однако в Для подтверждения диагноза необходимо выявление настоящее время проведение данных исследований в низкого уровня кортизона в моче и/или проведение России затруднительно.

Стероид-резистентный нефротический синдром (СРНС) характеризуется прогрессирующим течением с развитием ХПН более чем у 50% у детей в течение 5-10 лет от манифестации заболевания. Потенциальная взаимосвязь между выраженностью протеинурии, сохраняющейся после стероидной терапии манифестации заболевания, и прогрессированием СРНС у детей остается неизученной до настоящего времени. Цель исследования: установить, является ли выраженность протеинурии после стероидной терапии манифестации СРНС клиническим предиктором про-грессирования заболевания у детей. Пациенты и методы. В проспективное исследование были включены 94 ребенка (42 M/52 Д) с первичным спорадическим СРНС в возрасте 15,0 (10,0-17,0) лет. При гистологическом исследовании нефробиоптатов ФСГС выявлен у 44 (46,8%) больных, мембрано-про-лиферативный гломерулонефрит - у 17 (18,1%), мезан-гиопролиферативный гломерулонефрит - у 16 (17%), нефротический синдром с минимальными изменениями - у 12 (12,8%), мембранозная нефропатия - у 5 (5,3%). Все дети при манифестации заболевания получали стероидную терапию в дозе 2 мг/кг/24 ч (максимально 60 мг/24 ч) в течение 6-8 недель. Пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от выраженности протеинурии после стероидной терапии: 1) протеину-рия >1 г/24 ч и гипоальбуминемия <25 г/л (n = 39); 2) протеинурия >1 г/24 ч и уровень альбумина в крови >25 г/л (n = 49); 3) протеинурия <1 г/24 ч (n = 6). Прогрессирующее течение определялось при снижении рСКФ <60 мл/мин/1,73 м², что соответствует 3-й стадии ХБП. Результаты. У пациентов 1-й группы с протеин-урией >1 г/24 ч и гипоальбуминемией <25 г/л в отличие от больных 2-й и 3-й групп установлены статистически значимые различия в виде повышенной частоты рСКФ <60 мл/мин/1,73 м²: 76,2% пр. 23,8% (p = 0,001); OР = 6,1 (95% ДИ: 2,0-18,8) и 0% (p = 0,075); OР = 9,1 (95% ДИ: 0,5-173,6), снижения рСКФ в год >4 мл/мин/1,73 м²: 71,8% пр. 55,1% (p = 0,13); OР = 2,1 (95% ДИ: 0,9-5,1) и 16,7% (p = 0,017); OР = 12,7 (95% ДИ: 1,3-121,7) соответственно. Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов 1, 2 и 3-й группы не выявил статистически значимых различий в частоте ФСГС: 51,3% пр. 49% и 0% (p = 0,06), возрасте манифестации заболевания: 10,0 (4,5; 14,0) пр. 9,0 (4,2; 12,0) и 8,5 (4,1; 12,0) лет (p = 0,79), продолжительности курса стероидной терапии при манифестации заболевания: 6,5 (6,0; 8,0) пр. 6,0 (5,8; 8,0) и 7,5 (5,5; 8,0) недель (p = 0,70), длительности заболевания: 35,0 (23,0; 58,0) пр. 48,0 (26,0; 66,0) и 57,0 (41,0; 74,0) месяцев (p = 0,17) и срокам катамнестического наблюдения 24,0 (16,0; 42,0) пр. 36,0 (18,0; 47,0) и 38,0 (22,0; 55,0) месяцев (p = 0,24). Почечная выживаемость у пациентов 1-й группы была статистически значимо ниже по сравнению с больными 2-й и 3-й групп: 5-летняя - 62% пр. 92% и 100%, 10-летняя - 33% пр. 86% и 100% соответственно (p = 0,0004). Унивариантный анализ в регрессионной модели Кокса выявил, что протеинурия >1 г/24 ч с гипоальбуминемией <25 г/л, сохраняющаяся после стероидной терапии манифестации СРНС, является независимым предиктором прогрес-сирования заболевания (p = 0,001); HR = 5,2, (95% ДИ: 1,9-14,5). Заключение. У детей со спорадическим СРНС сохраняющаяся протеинурия >1 г/24 ч с гипоальбуминемией <25 г/л после стероидной терапии манифестации может рассматриваться в качестве раннего клинического предиктора прогрессирования заболевания.

Стероид-резистентный нефротический синдром у детей (СРНС) характеризуется прогрессирующим течением с развитием ХПН более чем у 50% пациентов в течение 5-10 лет от манифестации заболевания. До настоящего времени остается неизученным вопрос клинического влияния гетерозиготных мутаций и/или полиморфных маркеров гена NPHS1, кодирующего белок щелевой диафрагмы - нефрин, на течение спорадического СРНС у детей. Цель исследования. Определить имеется ли взаимосвязь полиморфных маркеров гена нефрина (NPHS1) с прогрессированием спорадического СРНС у детей. Пациенты и методы. В исследование включено 53 ребенка (22 М/31 Д) со спорадическим СРНС в возрасте 16,0 (12,0; 17,0) лет. Критерии включения в исследование: первичный, морфологически подтвержденный СРНС; возраст пациентов при манифестации заболевания >1,0 и <17,0 лет. Критерии исключения из исследования: врожденный и инфантильный НС, семейный, поздний и вторичный СРНС. При гистологическом исследовании нефробиоптатов ФСГС выявлен у 26 (49,1%) больных, мезангиопролиферативный гломерулонефрит - у 12 (22,6%), мембранопролиферативный гломеру-лонефрит - у 8 (15,1%), мембранозная нефропатия - у 4 (7,5%), НСМИ - у 3 (5,7%). Длительность заболевания составила 60,0 (36,0; 84,0) месяцев. Катамнестическое наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 42,0 (24,0; 60,0) месяцев. Молекулярно-генетическое исследование 29 экзонов и прилегающих регуляторных областей гена NPHS1 выполнено у 53 детей с СРНС. У 51 из 53 (96,2%) обследованных пациентов проведено исследование 8 экзонов гена NPHS2, кодирующего подоцин, мутации не были идентифицированы. Контрольная группа для выявления мутаций и полиморфных маркеров в гене NPHS1 состояла из образцов ДНК клинически здоровых детей (32 М/18 Д) в возрасте от 2,0 до 17,0 лет, проживающих в различных регионах России (n = 50). Результаты. У 1/53 (1,9%) ребенка с ФСГС идентифицирована ранее не описанная мутация сайта сплайсинга в гетерозиготном состоянии c.1218 G>A (p.Ala406Ala) в экзоне 10 гена NPHS1. Манифестация СРНС с ФСГС наблюдалась в возрасте 12 лет, при длительности заболевания 66 месяцев. СКФ >90 мл/ мин/1,73 м². У 33/53 (62,3%) пациентов с СРНС было выявлено 4 вида замен нуклеотидных последовательностей, описанных в генетической базе данных S^: c.349G>A (p.Glu117Lys) (rs3814995) в экзоне 3 (n = 27), c.791C>G (p.Pro264Arg) (rs34982899) в экзоне 7 (n = 3), c.1175C>T (p.Leu392Pro) (rs3432060) (n = 3) и c.1 223G>A (p.Arg408Gln) (rs33950747) в экзоне 10 (n = 4). Все выявленные полиморфные маркеры гена NPHS1 были в гетерозиготном состоянии, кроме 4 пациентов - носителей c.349G>A, гомозиготных по аллели A. Суммарная частота полиморфных маркеров гена NPHS1 у детей со СРНС статистически значимо не отличалась от группы контроля: 31 /53 (58,5%) и 34/50 (68%) соответственно (р = 0,47). Распределение аллельных частот и генотипов NPHS1 у детей с СРНС в сравнении с группой контроля находилось в соответствии с равновесием Харди-Вайнберга. Клинические характеристики больных, спектр морфологических вариантов заболевания, эффективность 1-го курса иммуносупрессивной терапии статистически значимо не различались у пациентов в зависимости от наличия полиморфных маркеров гена NPHS1. Не выявлено статистически значимых различий функциональных показателей почек среди пациентов с СРНС с наличием и отсутствием полиморфных маркеров гена NPHS1: рСКФ на последнее наблюдение - 135,4 (75,4; 168,5) пр. 123,6 (73,0; 149,4) мл/мин/1,73 м²/ год (р = 0,17); частота рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² - у 7/31 (22,6%) пр. 4/21 (19,1%) (р = 0,52); темпы изменений СКФ в год - 6,7 (1,8; 12,3) пр. 6,0 (0,3; 11,6) мл/мин/1,73 м²/год (р = 0,38). Кумулятивная почечная выживаемость статистически значимо не различалась у больных СРНС с полиморфными маркерами гена NPHS1 в отличие от пациентов без данных маркеров: 5-летняя - 89,9% пр. 85,5%, 10-летняя - 53,8% пр. 63,2% соответственно (р = 0,94). Заключение. Таким образом, результаты исследования показали, что наличие полиморфных маркеров гена NPHS1 не оказывает модифицирующего влияния на течение спорадического СРНС у детей и не ассоциировано с прогрессированием заболевания.

Актуальность изучения региональных особенностей распространенности и структуры ХПН у детей обусловлена необходимостью оказания им адекватной помощи и прогнозирования экономических затрат на развитие службы заместительной почечной терапии (ЗПТ). Большинство существующих данных относительно эпидемиологии ХПН у детей концентрируются, в основном, на стадии терминальной почечной недостаточности (тХПН). Заболеваемость и распространенность болезней почек в стадиях, не требующих ЗПТ, среди детского населения изучены мало. Цель работы: провести анализ распространенности хронической почечной недостаточности у детей в Мордовии. Материалы и методы исследования. Проведен анализ эпидемиологии, первичной заболеваемости ХПН на основе ретроспективного анализа историй болезни детей, находившихся под наблюдением в ДРКБ № 2 г. Саранска за последние 20 лет (1991-2010 гг.). Кроме того, определялись почечная выживаемость, обеспеченность заместительной почечной терапией. За исследуемый период ХПН различной степени выраженности была диагностирована на базе нефрологического и урологического отделений ДРКБ № 2 у 29 пациентов. Мальчиков было 18, девочек - 11, возраст детей на момент диагностирования ХПН составил от 6 месяцев до 16 (9,5 ± 3,6) лет. Для проведения анализа динамики распространенности ХПН с 1991-го по 2010 г. пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли дети, наблюдавшиеся по поводу ХПН в 1991 -2000 годах (n = 12). Во вторую группу были включены больные, у которых ХПН была диагностирована в 2001-2010 годах (n = 1 7). Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Me^alc - version 11.5.1. Достоверность различий определялась по критерию t-Стьюдента. Расчет почечной выживаемости проведен по методу Каплана-Мейера (начальной точкой отсчета считали возраст появления клинико-лабораторных признаков основного заболевания, конечной - возраст диагностирования ХПН). Распространенность ХПН за анализируемый период варьировала в пределах 4,9-67,4 на 1 миллион детей 0-14 лет и 3,9-60,5 на 1 миллион в популяции 0-18 лет. Причем за последние 10 лет более чем в 3 раза отмечается увеличение этих показателей, составивших в среднем 45,9 ± 12,1 на 1 миллион детского населения до 15 лет и 46,2 ± 13,1 на 1 миллион в популяции до 18 лет, в то время как в 1991 -2000 годах они были в пределах соответственно 13,3 ± 7,6, р < 0,001 и 13,1 ± 7,3, р < 0,001. В возрастной структуре доминировали пациенты 7-14 лет (55,2%) по сравнению с ранним возрастом (17,2%), больными 4-6 лет (6,9%), 15-17 лет (20,7%). Необходимо отметить, что в течение последнего десятилетия диагностировано значительно больше (на 67,1%) «новых» случаев ХПН на 1 миллион детей до 15 лет (13,2 ± 3,1), чем за предыдущие десять лет (7,9 ± 2,8; р < 0,05). Среди пациентов с ХПН преобладали мальчики, как в целом (60,7%), так и за периоды с 1991 г. по 2000 г. и 2001-2009 гг. (соответственно 58,3 и 62,5%). Возраст больных при первичной диагностике заболевания мочевыводящей системы с последующим исходом в ХПН составил в среднем 5,8 ± 3,9 (1 месяц - 15 лет), а средний возраст диагностики ХПН, вне зависимости от ее стадии - 9,5 ± 3,6 года (6 месяцев - 16 лет). При этом медиана почечной выживаемости составила 9 лет. Также отмечается рост, но без достоверных различий, распространенности тХПН, которая в 19912000 годах составляла 4,9-10,8 (6,8 ± 2,4) на 1 миллион детского населения до 15 лет и 4,5-8,1 (6,5 ± 1,9) на 1 миллион в популяции до 18 лет по сравнению с периодом с 2001 -го по 2010 г. (соответственно 8,2-1 5,8; 11,1 ± 3,1, и 6,2-20,9; 12,7 ± 4,5). Суммарная обеспеченность ЗПТ (ГД, ПД, трансплантация почки) в республике с 2004-го по 2010 г. составляла 6,2-21,9 на 1 миллион в популяции до 18 лет. Распространенность пациентов, получавших диализную терапию (ГД, ПД), за этот период варьировала в пределах 11,7-6,2 на 1 миллион в популяции до 18 лет. Обеспеченность трансплантированной почкой в последние годы (2006-2010) составляла 6,5-21,9 на 1 миллион в популяции до 18 лет. Таким образом, в Мордовии за последние 10 лет отмечается значительное увеличение распространенности и диагностирования «новых» случаев ХПН у детей. Среди больных ХПН преобладают мальчики, в возрастной структуре доминируют пациенты 7-14 лет.

В последние годы отмечается значительный рост числа заболеваний органов мочевой системы (ОМС), что связано с ухудшением экономической ситуации, ухудшением здоровья женщин репродуктивного возраста и беременных, снижением иммунитета, широким использованием антибиотиков, снижением материального благополучия, ростом искусственного вскармливания. Цель исследования: изучить структуру заболеваемости почек у детей Удмуртской Республики. Методы исследования: проведен анализ структуры заболеваний почек и мочевыводящих путей у 9146 детей, находившихся на обследовании и лечении в 2000-2010 гг. в Республиканской детской клинической больнице, в отделении нефрологии. Результаты исследования. Наиболее частой патологией являлись микробно-воспалительные заболевания почек, которые составляли 72%, чаще госпитализировались дети с пиелонефритом, из них с острым процессом было 32% детей, с хроническим - 68%. Вторичный пиелонефрит диагностирован у 95% больных. Основными причинами явились врожденные аномалии почек, такие как аномалии количества чашечек (чашечно-лоханочной системы), гидронефроз, дисплазия (гипоплазия) почек, аномалии мочеточников, дистопия, нефроптоз, а также функциональные изменения - рефлюксы, дисметабо-лические нефропатии. Снизилось поступление больных с инфекциями мочевыводящих путей с 16 до 12%. Под термином «инфекция мочевыводящих путей» следует понимать микробно-воспалительный процесс в мочевом тракте, когда еще нет данных о топике инфекции, дети обследуются и лечатся амбулаторно. Врожденные аномалии органов мочевой системы представляют собой актуальную проблему, большая группа заболеваний среди нефропатий имеет органическую природу, растет число больных с дисплазией почечной ткани. Следующими по частоте являлись больные с дисме-таболическими нефропатиями (ДМН) - 9,8%, в частности с оксалатной кристаллурией - 76% из числа госпитализированных детей с ДМН. Удмуртия является эндемичным районом по данной патологии. Дети требуют пристального внимания, поскольку данные состояния являются предшественниками тубулоинтерстициаль-ного нефрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни (МКБ). Гипероксалурии, гиперуратурии, инфекции мочевых путей, застой мочи являются основными факторами риска камнеобразования. Несмотря на указания о росте МКБ у детей, мы не наблюдали увеличения числа таких больных (3-4 человека в год), вероятно, большая их часть проходит через урологическое отделение. Больные с гломерулонефритами составили 6,2% среди госпитализированных, причем 42% - это дети с нефротической формой заболевания, которая встречается у детей раннего и дошкольного возраста, преимущественно мальчиков (в 2 раза чаще, чем у девочек). За последние годы наблюдается тенденция к снижению нефротической формы гломерулонефрита в сравнении с другими гломерулонефритами. Лечение больных нефротической формой хронического гломе-рулонефирита остается трудной проблемой в детской нефрологии. Основным патогенетическим средством лечения являются кортикостероиды, чувствительность к которым определяет течение и прогноз заболевания. Применение цитостатиков при гормонозависимом и часто рецидивирующем течении заболевания в настоящее время проводится после проведения нефробиоп-сии в РДКБ Москвы или Санкт-Петербурга. Назначение цитостатиков - всегда непростой вопрос в связи с осложнениями, которые они могут вызывать. Количество детей с наследственным нефритом уменьшилось с 10 человек за год (2000 г.) до 5 человек (2010 г.). Больные, как правило, поступают в плановом порядке в связи с изменениями в моче: гематурией, протеинурией. Иногда наследственный нефрит манифестирует под маской гломерулонефрита или интерстициального нефрита. Тщательно составленная родословная еще до проведения дополнительных исследований позволяет с высокой достоверностью поставить предварительный диагноз больному и выбрать верную тактику в лечении. Учитывая рост наследственных и врожденных аномалий почек у детей, требуется постоянная настороженность педиатров в этом отношении, выделение так называемых групп риска, в которые должны войти дети, имеющие не менее двух из следующих признаков: - заболевания почек в семье; - рецидивирующий абдоминальный синдром; - артериальная гипер- или гипотония; - множественные малые аномалии развития (не менее 5). Таким образом, учитывая структуру, частоту врожденных аномалий почек, необходимо постоянное совершенствование знаний врачей и диагностических технологий по ранней диагностике заболеваний.

Детский и подростковый возраст является критическим для роста и развития костной системы и сосудов. ХПН повреждает регуляцию минерального обмена с последующим нарушением роста, моделирования и ремоделирования костей. Кроме того, нарушение минерального обмена при ХПН часто сопровождается кардиоваскулярной кальцификацией. Главные факторы развития почечной остеодистро-фии (ПОД) - нарушение Са-Р-гомеостаза, метаболизма витамина D и паратгормона (ПТГ), а также изменения соматотропной оси. Вследствие как самой ХПН, так и в результате лечения ПОД формируется высокий плазменный уровень фосфора и увеличивается произведение СахР обмена. ПТГ является одним из главных уремических токсинов и участвует в развитии кардио-васкулярной кальцификации. Гиперпаратиреоз способствует развитию артериальной гипертензии и анемии. Цинакальцет обладает кальцимиметическим действием, непосредственно снижающим концентрацию ПТГ, повышая чувствительность данного рецептора к внеклеточному кальцию. Снижение концентрации ПТГ сопровождается снижением содержания кальция в сыворотке крови. Снижение концентрации ПТГ коррелирует с концентрацией цинакальцета Целью исследования была оценка эффективности и безопасности цинакальцета у больных детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на заместительной почечной терапии в условиях круглосуточного стационара. Материалы и методы исследования. Обследовано 5 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет. Пациенты получали программный гемодиализ, перитонеальный диализ и медикаментозное лечение в отделении нефрологии Республиканской детской клинической больницы в 2010-2011 гг. Гемодиализную терапию проводили 3 раза в неделю по 4 часа. Эффективность диализа: Kt/V = 1,4. Диализ с использованием диализаторов фирмы «Фрезениус» FX40, F4, F3 на диализных аппаратах 4008 и 5008. Перитонеальный диализ по 4-6 обменов в день. Адекватность диализа: Kt/V = 1,6. Для оценки степени и эффективности проводимой терапии всем больным исследовали содержание Cа-Р обмена, ПТГ, щелочной фосфатазы (ЩФ), гемоглобина (НЬ). Оценка показателей крови до начала лечения, через 1,3,6 месяцев. Больные перед началом терапии были разделены на 2 группы по возрасту. В I группу входили дети в возрасте от 2 до 10 лет (3 человека), находящиеся на гемо-и перитонеальном диализе. II группу составили дети в возрасте от 10 до 17 лет (2 человека), получающие ЗПТ в виде гемодиализа. Исходный уровень ПТГ у больных в I группе 1000 ± 130 пкг/мл, содержание Са - 2,25 ± 0,5 ммоль/л, содержание Р - 1,15 ± 0,8 ммоль/л, уровень ЩФ - от 600 до 1100 U/l, уровень Hb у больных в этой группе составил 105 ± 10,2 г/л. Во II группе исходное ПТГ составило 850-1 100 пкг/мл, Са - 2,3 ммоль/л, Р - 1,5 ммоль/л, ЩФ - 700 ± 100 U/l, Hb -110 ± 5 г/л. I группа получала цинакальцет в дозировке 0,05-0,1 мг/ кг, в 3 приема, II группа - в дозировке 30 мг 1 раз в день, во время еды. Результаты представлены в таблице. У больных через 1 месяц ЩФ достигла уровня 600 ± 200 U/l, уровень ПТГ снизился до 850 ± 120 мкг/д в I группе, но затем наблюдали вновь нарастание ПТГ и ЩФ в динамике. Во II группе через 1 месяц уровень ПТГ снизился до 600 ± 58 пкг/мл, уровень ЩФ составил 520 ± 120 U/l, на фоне терапии цинакальцетом к 6-му месяцу терапии удалось достичь целевого уровня ПТГ и ЩФ. В последующем при наблюдении в течение более 6 месяцев у одного ребенка из I группы при увеличении 1 месяц 3 месяца 6 месяцев ПТГ, пкг/мл ЩФ, U/l ПТГ, пкг/мл ЩФ, U/l ПТГ, пкг/мл ЩФ, U/l I группа 750 ± 120 600 ± 130 820 ± 100 800 ± 200 820 ± 140 1000 ± 200 II группа 600 ± 58 520 ± 120 480 ± 50 300 ± 30 240 ± 50 300 Таблица Динамика показателей ПТГ и ЩФ у больных тХПН, находящихся на заместительной почечной терапии на фоне лечения цинакальцетом дозировки более 0,1 мг/кг отмечали обильную рвоту. У трех детей регистрировали повышенный аппетит, однако достоверной связи с приемом цинакальцета не выявлено. Выводы 1. Цинакальцет является эффективным и безопасным препаратом при лечении осложнений нарушения Са-Р-обмена у детей старшего возраста, находящихся на заместительной почечной терапии. 2. У детей младшего возраста в первый месяц приема препарата мы отмечали снижение показателей ПТГ и ЩФ, но затем цифры этих показателей наросли, что говорит о трудном подборе адекватной дозировки препарата.

Вакцинация HBV - серьезная проблема у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Вследствие иммунодефицита у этих больных стандартные и ускоренные схемы вакцинопрофилактики оказались малоэффективными. В последние годы изучается дополнительное назначение иммуномодуляторов или цитокинов для улучшения иммунологического ответа на вакцинацию у пациентов с ТПН. Основной проблемой применения препаратов, стимулирующих иммунный ответ, у пациентов с ТПН является ограниченность данных, наличие побочных эффектов и склонность к кумуляции. В настоящее время тестированы несколько препаратов, одним из наиболее изученных средств является левамизол. Цель исследования: анализ эффективности имму-номодулятора левамизол у детей на гемодиализе в комбинации с вакциной «Энджерикс^В». Методы исследования. У 11 детей, получавших программный гемодиализ с отсутствием поствакцинального иммунитета, был назначен левамизол в дозе 1 мг/кг после каждого сеанса гемодиализа с началом старта вакцинации. Вакцинация была проведена в удвоенной дозе (20 мкг) по схеме 0-1 -6 месяцев. Группу сравнения составили пациенты на гемодиализе, вакцинированные в удвоенной дозе по схеме 0-1-2-6 месяцев. Статистически достоверных различий по среднему возрасту в исследуемых группах не выявлено - 13,7 ± 0,85 и 13,0 ± 0,60 года соответственно. В обеих группах преобладали дети старшего возраста. Полученные результаты. При анализе титра антител в сравниваемых группах установлено, что в группе детей вакцинация, проведенная в комбинации с им-муномодулятором, характеризовалась достаточной серопротекцией через 1 месяц после завершения вакцинации по сравнению с группой, в которой вакцинация была проведена без стимуляции иммунитета. Титры анти-HBs составили 987,9 ± 10,1 и 408,6 ± 47,1 мМЕ/мл соответственно (р < 0,001). В группе больных, получивших иммуностимулятор, титры антител были, как у здоровой популяции. В группе детей, вакцинированных без иммуномодулятора, отмечалось прогрессивное снижение титра протективных антител к 3-му году наблюдения - до 95,4 ± 21,5 мМЕ/мл, тогда как в группе с левамизолом дети в течение длительного времени сохранили достаточную серопротекцию, с незначительным снижением титра антител через 3 года наблюдения - до 842,7 ± 25,9 мМЕ/мл (р < 0,001). При анализе частоты сероконверсии и серопро-текции в исследуемых группах установлено, что через месяц в группе с левамизолом большинство детей - 8 (72,7%) имели достаточную серопротекцию с уровнем анти-HBs более 1000 мМЕ/мл и 3 (27,3%) - титр от 500-1000 мМЕ/мл. Показатель сероконверсии соответственно был 100 и 92,5% как в группе больных, вакцинированных в комбинации с левамизолом, так и без иммуномодулятора через 1 месяц после завершения вакцинации. В динамике через год средние значения титра анти-HBs в группе с левамизолом остались на прежнем уровне. В группе пациентов без левамизола уменьшилось количество больных с титром 500-1000 мМЕ/мл - с 7 до 1 (3,7%, р < 0,05), соответственно увеличилось с титром 100-500 мМЕ/мл - до 18 (66,7%, р < 0,05) и титром 10-100 мМЕ/мл - до 6 (22,2%), количество детей с отрицательным титром осталось на прежнем уровне (7,4%). Через 3 года после завершения вакцинации в группе с левамизолом уменьшилось количество больных, имевших титр антител более 1000 мМЕ/мл - до 1 (9,1%), остальные имели титр анти-HBs 500-1000 мМЕ/мл, тогда как в группе без левамизола увеличилось количество больных с потерей иммунного ответа на вакцинацию до 9 (33,3%), количество пациентов с титром 10-100 и 100-500 мМЕ/мл было равным - по 9 (33,3%). Показатель сероконверсии в группе больных, вакцинированных в комбинации с левамизолом, составил 100% за 3 года, что говорит о высокой иммуногенности данной схемы вакцинации и гарантирует защиту в случае инфицирования. В группе без левамизола ПС имел тенденцию к снижению - до 92,6%, 88,8% и к 3-му году наблюдения достоверно снизился до 66,7% (р < 0,001). Заключение. Вакцинация детей с применением им-муномодулятора способствовала улучшению ответа на вакцинацию против гепатита В с достаточной серопротекцией у всех детей (100%). В группе детей, вакцинированных без левамизола, показатель серопротекции за период наблюдения достоверно снизился с 92,6 до 66,7% (р < 0,001), что указывает на недостаточную серопротекцию и повышает риск инфицирования HBV.

Изучение состояния фосфорно-кальциевого обмена у детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН) должно иметь особую важность в связи с возрастными особенностями растущего организма. Однако этот вопрос до настоящего времени недостаточно освещен в литературе. Цель. Целью нашего исследования явилось изучение показателей фосфорно-кальциевого обмена, включая маркеры формирования кости у детей, находящихся на лечении гемодиализом (ГД) и после аллотранспланта-ции почки (АТП). Методы исследования. Всего обследовано 22 пациента с ХПН. В первую группу включены 15 детей с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении ГД в отделении экстракорпоральной детоксикации РДКБ «Аксай», среди них 8 (53,3%) девочек и 7 (46,7%) мальчиков в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 13,80 ± 3,73 года). Продолжительность лечения ГД в среднем была 12,60 ± 8,77 мес. Всем детям проводили бикарбонатный ГД с использованием капиллярных диализаторов Fresenius Polysulfone 3 раза в неделю с продолжительностью сеанса не менее 4 часов. Концентрация кальция в диализирующем растворе составляла 1,75 ммоль/л. Вторая группа включала детей (4 мальчика и 3 девочки) в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 15,71 ± 2,14 года) после АТП. Из 7 детей только 2 были пересажены трупные почки, а остальные почечные трансплантаты получили от живых доноров. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 22,71 ± 18,78 мес. У всех детей функция почечного трансплантата была удовлетворительной, и все получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию (циклоспорин А, преднизолон и микофенолат мофетил). В контрольную группу вошли 8 девочек и 6 мальчиков в возрасте от 4 до 15 лет (средний возраст 10,93 ± 3,36 года) с сохраненной функцией почек (104,36 ± 9,82 мл/мин), без поражения почек и других органов. Полученные результаты. У детей с терминальной ХПН, находившихся на ГД, к началу и в первые месяцы проведения ГД отмечалась достоверная гипокальци-емия по сравнению с контролем (1,99 ± 0,12 и 2,33 ± 0,09 соответственно). Уровень фосфора, наоборот, был выше нормы у 64,28% к началу ГД. По мере проведения ГД его уровень еще больше повышался. В результате произведение СахР выше, чем в контроле, уже в начале ГД, при дальнейшем проведении ГД оно соответственно повышалось. Также выявлена высокая активность общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) и повышение уровня остеокальцина (ОК), свидетельствующие о значительном нарушении минерального обмена костей. У значительного большинства больных (84,6%) установлен гиперпаратиреоидизм с достоверным повышением уровня иПТГ. У больных, получивших почечные трансплантаты, отмечается улучшение показателей фосфорно-кальциевого обмена. Показатели кальция и ОК нормализовались, уровень фосфора остается повышенным у 33,3%, ОЩФ - у 66,7%, и-ПТГ - лучше, но умеренно повышен (157,50 ± 91,51 пг/мл). Выводы. Таким образом, у всех больных детей с терминальной ХПН выявили гиперпаратиреоидизм, он превышал данные у больных после АТП в 10 раз, показатели контрольной группы - в 40 раз. Показатель костного формирования (ОК) также был выше у больных на ГД, что свидетельствует о высоком обмене кости. При отсутствии медикаментозной коррекции нарушения фосфорно-кальциевого обмена сохраняются, несмотря на проведение адекватного ГД (12 часов в неделю) с максимально допустимым уровнем кальция в диализате, и после пересадки почки.

Цель исследования - выявить особенности формирования хронического необструктивного пиелонефрита у детей, проживающих в условиях аэрогенной нагрузки с повышенным содержанием тяжелых металлов в крови. Методы исследования. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 50 детей, страдающих хроническим необструктивным пиелонефритом, проживающих в условиях повышенной техногенной нагрузки (группа наблюдения). Группу сравнения составили 50 детей с территорий относительного санитарно-гигиенического благополучия. Полученные результаты. При анализе данных официальной статистики установлено, что за последние пять лет в Пермском крае болезни органов мочевыводя-щей системы у детей не имеют тенденции к снижению. Средний прирост заболеваемости за данный период по промышленно развитым городам Пермского края в 2,2-2,6 раза выше среднекраевого показателя. При этом темпы прироста впервые выявленной патологии в крае были в 3,0-5,5 раза выше средних показателей по России. При сравнительном анализе у детей в группе наблюдения содержание тяжелых металлов в крови (никель, свинец, хром⁶+) превышало референтные уровни в 1,4-2,0 раза и было достоверно выше аналогичных показателей группы сравнения (р < 0,005). Среди детей с повышенным уровнем тяжелых металлов в крови первые проявления хронического пиелонефрита в виде рецидивирующей лейкоцитурии приходились на более ранний возраст. Детей с дебютом пиелонефрита в возрасте 3-6 лет в группе наблюдения было в 1,7 раза больше, чем в группе сравнения (48 и 28%, р < 0,05; х² = 7,66; OR = 2,35). В группе сравнения детей с впервые выявленным диагнозом в возрасте 11-14 лет - в 3,7 раза больше относительно группы наблюдения (6 и 22%, р = 0,002; х² = 9,34; OR = 0,24). В группе наблюдения достоверно чаще относительно группы сравнения формирование хронического пиелонефрита происходило на фоне аллергических заболеваний (60 и 30%, р < 0,005; х² = 3,84; OR = 3,5). В ходе лабораторного обследования превышение физиологического уровня IgЕ общего в крови обнаружено у 70% детей группы наблюдения против 50% в группе сравнения (р < 0,005). При анализе иммунограмм пациентов обеих групп выявлены разнонаправленные изменения во всех звеньях иммунитета. У детей группы наблюдения достоверно чаще отмечены лейкопения (60%, р < 0,005), снижение процента фагоцитоза (28%, р < 0,005) и уровня IgM в сыворотке крови (58%, р < 0,005). У детей группы сравнения, напротив, чаще встречался лейкоцитоз (50%, р < 0,005) и повышение IgA в сыворотке крови (64%, р < 0,05). Выводы. В настоящее время сохраняется рост первичной заболеваемости органов мочевыводящей системы, особенно на промышленно развитых территориях. У детей с хроническим необструктивным пиелонефритом, проживающих в условиях аэрогенной нагрузки, содержание металлов (никель, свинец, хром⁶+) в крови превышает фоновые уровни и показатели группы сравнения. К особенностям формирования патологических состояний со стороны мочевыводящей системы у данного контингента является более ранняя их манифестация на фоне отягощенного аллергологического анамнеза в сравнении с детьми, проживающими на территориях относительного санитарно-гигиенического благополучия. Установлены нарушения иммунореактивности в виде количественного (снижение иммуноглобулинов) и качественного (фагоцитарного индекса) дефицита гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Полученные результаты необходимо учитывать при определении объема лечебно-профилактических мероприятий.

Педиатрическая нефрология

В течение последних полутора десятилетий констатируется пандемия хронической болезни почек (ХБП). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХБП среди взрослого населения США, Западной Европы, Австралии, Китая находится в диапазоне от 11 до 16% (Coresh et al., 2003, Chadban et al., 2003, Xu, 2009). С возрастом распространенность ХБП увеличивается, и среди лиц старше 60 лет ХБП страдают уже почти 50% населения (McClellan, Resnick, Lei, 2010). Значительный вклад в суммарный показатель распространенности ХБП вносят сосудистые поражения почек (почечные васкулопатии), в том числе диабетическая нефропатия, гипертонический нефроангиосклероз, ишемическая болезнь почек. Данные о распространенности ХБП среди пожилых лиц в России, как и о связи ХБП с сердечно-сосудистой патологией, в РФ весьма ограничены. Целью работы явилось изучение распространенности хронической болезни почек среди пожилых людей (старше 60 лет) в г. Москве и оценка связи поражения почек с возрастом и кардиоваскулярной патологией. Материалы и методы. По данным лабораторного обследования, включавшего определение креатинина и мочевины сыворотки крови, среди 1000 лиц старше 60 лет (в среднем 69 лет, мужчин 24,1%, женщин 73,9%), обратившихся по разным поводам в городскую поликлинику г. Москвы в 2008 г., проведен скрининг на предмет выявления ХБП. Критериями диагностики ХБП были: изменения в анализах мочи (протеинурия и/или микрогематурия в образцах утренней мочи), нарушения структуры почек по данным УЗИ и/или снижение показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ). ХБП констатировалась как при выявлении мочевого синдрома или структурных изменений почек, так и при изолированном снижении СКФ до 60 мл/мин и ниже. Уровень АД оценивался по показателям офисного АД, измеренного на амбулаторном приеме при посещениях врача. ХБП классифицировалась по стадиям соответственно KDOQI, но c разделением третьей стадии на 3a и 3b (при СКФ соответственно выше и ниже 45 мл/мин). Среди 1000 обследованных артериальная гипертония (АГ) имела место у 50,7%, сахарный диабет (СД) - у 19,2%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 67,2%, болезнь периферических артерий - у 6,4% чел. 3,1% пациентов перенесли ОНМК. АГ констатировали при повышении АД выше 140/90 мм рт. ст. или по потребности в гипотензивной терапии. Уровень АД при этом в среднем был повышен до 149/91 мм рт. ст. с эпизодическими повышениями в среднем до 190/105 мм рт. ст. Диагноз ИБС был установлен по данным амбулаторной карты, содержавшей выписные эпикризы из стационаров, в которых констатировалась ИБС, и на основании заключений кардиолога. При статистическом анализе данных для оценки значимости различий в частоте диагностики сопутствующих заболеваний рассчитывался критерий хи-квадрат. Для анализа связи ХБП или такого ее признака, как протеинурия, с кардиоваскулярной патологией использована логистическая регрессия с пошаговым включением. Значимыми считались различия при р < 0,05. Результаты. Среди 1000 обследованных пожилых людей ХБП диагностирована у 57,9%. Из них ХБП 1-й ст. имела место у 8,4%, ХБП 2-й ст.– у 15,4%, ХБП 3a ст. – у 23,3%, ХБП 3b ст. – у 7,5%, ХБП 4-й ст. – у 3,3% пациентов (рис. 1). Протеинурия (0,1 г/л и выше) была выявлена у 17,1% чел., и в среднем она составляла 0,25 г/л. Частота и стадия ХБП коррелировали с возрастом (рис. 2), так что среди пациентов 60–69 лет ХБП выявлялась у 49,5%, в группе 70–79 лет – у 66,3%, 80–89 лет – у 77,1% (р < 0,05). Доля больных с СКФ ≤45 мл/ мин (ХБП 3b и 4-й стадий) среди указанных возрастных групп составляла 6,5; 12,7 и 31,3% соответственно. При анализе связи между кардиоваскулярной патологией и поражением почек выявились определенные закономерности, которые, однако, не всегда имели характер прямой зависимости от стадии ХБП (табл. 1). Логистическая регрессия выявила, что в целом для ХБП выше отношение шансов наличия у больного АГ (ОШ 1,74, 95% ДИ 1,04–2,91, р = 0,04), ОНМК (ОШ 4,69, 95% ДИ 1,32–16,62, р = 0,02), но не ИБС в целом, ИМ или поражения периферических артерий. В группе пациентов без СД сохранялась такая же закономерность: ХБП выявлялась чаще при АГ (ОШ 1,68, 95% ДИ 1,13–2,49, р < 0,02) и у лиц с перенесенным ОНМК (ОШ 3,21, 95% ДИ 1,19–8,71, р < 0,03). В то же время в группе с СД такая связь прослеживалась только для АГ (ОШ 3,05, 95% ДИ 1,11–8,37, р = 0,03). Выявлялась явная связь распространенности сопутствующей кардиоваскулярной патологии с наличием протеинурии. Если при изолированном снижении СКФ ИБС выявлялась у 63,1% пациентов, то в случаях с протеинурией она имела место у 79,3% (табл. 2). Такая же тенденция отмечена и для частоты постинфарктного кардиосклероза, хотя она и была статистически недостоверна. Логистическая регрессия подтвердила тот факт, что наличие протеинурии статистически значимо увеличивает отношение шансов выявления у больного ИБС в целом (ОШ 1,55, 95% ДИ 1,21–2,15, р < 0,01). Следует отметить, что среди лиц с протеинурией было больше мужчин (ОШ 1,66, 95% ДИ 1,20–2,30, р < 0,01) и пациентов с диабетической нефропатией (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,42–2,84, р < 0,0005), что допускает опосредованный характер выявленной связи. Однако связь ИБС и протеинурии сохранялась и в модели, включающей эти признаки. Анализ связи протеинурии и кардиоваскулярной патологии раздельно в группах пациентов с диабетической и недиабетическими нефропатиями подтвердил существенное повышение шансов выявления ИБС при отсутствии СД (ОШ 1,49, 95% ДИ 1,03–2,15, р < 0,05). В то же время при СД эта связь отсутствовала. Выводы Результаты пилотного скринингового обследования группы пожилых лиц, случайно обратившихся к терапевту, подтверждают высокую (около 50%) частоту ХБП, которая примерно в 30% имеет бессимптомное течение, что в значительной степени определяет ее недостаточную выявляемость. Подтверждена прямая зависимость частоты ХБП в целом от возраста, значимая связь ее развития с артериальной гипертензией, причем связь ХБП с перенесенным ОНМК, по-видимому, отражает значение тяжести АГ и, возможно, поражения сосудов головного мозга. Выявлена связь между ИБС и протеинурией, что может отражать значение дисфункции эндотелия в развитии как ХБП, так и ИБС. Полученные данные демонстрируют также необходимость обязательного исследования функционального состояния почек у пожилых лиц, особенно страдающих сердечно-сосудистой патологией. Очевидно, что истинная оценка распространенности ХБП в настоящее время, в условиях существующих демографических сдвигов, требует увеличения количества амбулаторных нефрологов, активных скрининговых исследований с целью выявления ХБП, что позволит повысить эффективность как нефро- так и кардиопротекции.

Цель исследования. Определение частоты и факторов риска повреждения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией на территории московского мегаполиса. Материалы и методы. В проспективное скринин-говое исследование включено 610 пациентов с ВИЧ-инфекцией (72,8% мужчин, 28,2% женщин) в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 32,2 года). По клиническому течению ВИЧ-инфекции стадия первичных проявлений диагностирована в 26,4% случаев, стадия вторичных заболеваний - в 73,6%. При анализе путей инфицирования на внутривенное введение психоактивных веществ указывали 461 (75,6%) пациентов, на половой путь заражения - 113 (18,7%), и в 36 (5,9%) случаях путь инфицирования остался неуточненным. У 496 (81,3%) пациентов документированы хронические вирусные гепатиты. Скрининговое исследование для выявления маркеров повреждения почек (протеинурия - ПУ, снижение скорости клубочковой фильтрации - СКФ) у ВИЧ-инфицированных пациентов проведено в соответствии с рекомендациями Национального почечного фонда (K/DOQI, 2002), Американской ассоциации по инфекционным болезням (IDSA, 2005). В зависимости от уровня ПУ пациенты были распределены на две группы. К первой группе (n = 37) отнесены пациенты с уровнем ПУ менее 1,0 г/сут (ПУ < 1,0), ко второй (n = 29) - с ПУ более 1,0 г/сут (ПУ > 1,0), из них у 15 она достигала нефротического уровня. Для определения СКФ использовали формулу MDRD, у больных со сниженной массой тела - формулу Кокрофта-Голта. ВИЧ-инфицированные пациенты без протеинурии (n = 75) составили группу сравнения, сопоставимую по полу и возрасту с группами больных с нефропатией. Всем пациентам проводили иммунологическое и вирусологическое исследования крови. Статистическая обработка данных выполнена при помощи пакета программ SPSS 17.0 (допустимая ошибка Е = 5%). Результаты. Среди 610 ВИЧ-инфицированных пациентов ПУ определялась в 35,7% (n = 218) случаев, из них транзиторный характер протеинурии выявлен в 152 (24,9%) случаях. Персистирующая протеинурия (ППУ) установлена у 66 (10,8%) пациентов (47 мужчин, 19 женщин). Среди пациентов с постоянной ПУ и в группе сравнения у большинства указание на парентеральное введение наркотических веществ (74,2 и 68% соответственно, p = 0,198) и диагностировано хроническое поражение печени вирусной этиологии (81,8 и 80% соответственно, p = 0,267). По клиническому течению ВИЧ-инфекции как у пациентов с ППУ, так и без протеинурии (77,3 и 74,6% соответственно, p = 0,414) превалировала стадия вторичных заболеваний. При анализе мочевого синдрома в 78,8% (n = 52) случаев ППУ выявлено сочетание протеинурии с гематурией. Артериальная гипертензия имела место в 1,3% случаев при отсутствии протеинурии и в 31,8% - при ее наличии. С нарастанием ПУ (ПУ < 1,0 и ПУ > 1,0) отмечалось увеличение частоты артериальной гипертензии (21,6 и 44,8% соответственно, p = 0,045). Нарушение функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м^[3]
) установлено у 48,3% пациентов с постоянной ПУ. При оценке функции почек отмечалась взаимосвязь между выраженностью ПУ (ПУ < 1,0 и ПУ > 1,0) и снижением скорости клубочковой фильтрации (23,3 и 75% соответственно, p = 0,000). Независимо от степени выраженности ПУ (ПУ < 1,0 и ПУ > 1,0) отмечалось снижение уровня СD4⁺-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл (51,4 и 51,7% соответственно, p = 0,976). С нарастанием протеинуpии (ПУ < 1,0 и ПУ > 1,0) наблюдалось увеличение числа пациентов с вирусной нагрузкой РНК ВИЧ более 100 000 копий/ мл (48,6 и 62,1% соответственно, р = 0,157). Высокая концентрация РНК ВИЧ в крови (>100 000 копий/ мл) выявлена у 54,5% пациентов с постоянной ПУ и у 33,3% - без протеинурии (p = 0,021). Снижение уровня СD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл наблюдалось чаще в группе с ППУ по сравнению с больными ВИЧ-инфекцией без протеинурии (51,5 и 30,7% соответственно, p = 0,012). Выводы. ВИЧ-инфицированные пациенты относятся к группе высокого риска поражения почек. Проведение скрининговых исследований протеинурии и скорости клубочковой фильтрации необходимы для ранней диагностики патологии почек при ВИЧ-инфекции. Персистирующая протеинурия выявлена в 10,8% случаев, транзиторная - в 24,9%. Нарушение функции почек установлено у 48% пациентов с протеинурией. Предрасполагающими факторами развития поражений почек при ВИЧ-инфекции могут быть высокая вирусная нагрузка и снижение уровня СD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.

Изучение распространенности хронической почечной недостаточности (ХПН) позволяет оценить динамику развития хронической болезни почек в 3-5-й стадиях и рационально организовать ведение пациентов. Цель работы. Выработка практических рекомендаций для пациентов и лечащих врачей, прогнозирование потребности в медикаментозных средствах для торможения скорости прогрессирования ХПН и планирование объемов заместительной почечной терапии (ЗПТ). Актуальность проблемы диктовалась постоянным приростом числа больных, нуждающихся в ЗПТ. Материалы и методы. На протяжении 2008-2010 гг. проводилось изучение распространенности ХПН в городе с численностью населения 150 тысяч человек и формирование регистра больных с ХПН по факту обращения пациентов на консультативный прием нефролога. Для оценки степени снижения почечной функции пользовались расчетом скорости клубочковой фильтрации по формулам MDRD и/или Кокрофта-Голта. При утрате контакта с пациентами в течение 2010 г. подтверждение факта смерти получали в городском отделе ЗАГС. Результаты. В 2009 г. выявлено значительное (в 2,5 раза) увеличение числа новых пациентов с ХПН (45) по сравнению с 2008 г. (18), а в 2010 г. их число вновь удвоилось (94), что объясняется тем, что ранее эти пациенты не представлялись на консультацию нефролога. В 2010 г. имелись сведения о 157 пациентах. Доля вновь зарегистрированных пациентов составила 59,9%. Соотношение числа больных в 2010 г. в сравнении с двумя предыдущими годами представлялось как 1:2,9 (2008 г.) и 1:1,74 (2009 г.). С 43 пациентами в 2010 г. был утрачен активный контакт, что существенно отражалось на результатах наблюдения. О них получены косвенные сведения. Нозологическая структура была следующей: преобладали пациенты с диабетической нефропатией (ДН) - 40 (34 - сахарный диабет 2-го типа; 6 - сахарный диабет 1-го типа) - 25,5% и гипертонической болезнью (ГБ) - 37 (23,5%). Хронический пиелонефрит (включая калькулезный) - 19 (12,1%) и хронический гломерулонефрит (ХГН) - 18 (11,5%) вместе оказались на 3-м месте. Прочие причины (поликистозная болезнь почек; наследственный нефрит; подагра; алкогольная нефропатия, волчаночный нефрит, неустановленная нефропатия и другие) - 43 больных (27,4%). Пациентов в возрасте до 50 лет было 25 (15,9%); до 65 лет - 57 (36,3%); старше 65 лет - 75 (47,8%); возрастной диапазон от 26 до 88 лет. Мужчин было 61 (38,9%); женщин - 96 (61,1%). Прирост числа больных с ХПН в 2010 г. происходил в основном за счет лиц старше 65 лет (37,8%), у которых чаще развивались ДН (2008 г. - 18,5%; 2009 г. -31,1%; 2010 г. - 21,6%) и гипертензивный нефросклероз (13,0% - 2008 г. и 23,5% - 2010 г.), нередко протекавшие бессимптомно. У них же имела место хроническая сердечная недостаточность. Число больных ХПН в возрасте старше 65 лет увеличилось в 2 раза: 18,5% (2008 г.) и 36,7-37,8% (2009-2010 гг.). Больных с 1-2-й ст. ХПН было 80 (50,9%); с 3-й ст. - 62 (39,5%); с терминальной (ТХПН) - 15 (9,6%). Доля больных с ТХПН в 2010 г. по сравнению с 2009 г. сократилась в 2,6 раза. На лечение гемодиализом приняты 11 человек: 5 - в плановом порядке; 6 - по неотложным показаниям. В 2010 г. пациентами ГД были 52 человека. Всего больных с ХПН всех стадий, включая пациентов на ЗПТ, в 2010 г. было 201; из них 61 - с ТХПН (их доля составила 30,3% в структуре общей ХПН). Распространенность ХПН составила в 2010 г. 1333,8/млн, из них 404,8 - с ТХПН. Все пациенты были информированы о необходимости подготовки к заместительному лечению. Имели место 2 случая отказа от сотрудничества. Позднее выявление больных с терминальной уремией при установленном ранее нефрологическом или урологическом заболевании свидетельствует о низком уровне настороженности в отношении ХПН со стороны врачей общей практики и других специальностей, и плохой информированности пациентов о рисках и угрозах их заболеваний. У пациентов, наблюдавшихся в додиализном периоде, удалось пролонгировать додиализный период на 3-6 лет. Умерли 15 человек. Возраст умерших был от 43 до 83 лет; в среднем 69,53 ± 7,76 года (до 55 лет -2; до 65 - 2; старше 65 - 11). ТХПН имела место у 4, у всех были различные противопоказания к ГД-лечению. У 11 больных ХПН не определяла тяжесть их состояния, у них имела место полиорганная дисфункция. Выводы. Выявлена тенденция к преобладанию среди причин ХПН диабетической нефропатии и гипер-тензионного нефросклероза. Ведение пациентов с хПн затруднительно для врачей общей практики. Необходимо формирование (укрепление существующей) нефро-логической службы для организации выявления ХПН, проведения нефропротективного лечения и торможения скорости ее прогрессирования, своевременного перевода больных на ЗПТ, организации взаимодействия с другими службами.

Вопросы раннего выявления, профилактики и лечения нарушений фосфорно-кальциевого и костно-минерального обмена в настоящее время находятся в центре внимания нефрологической общественности из-за тяжелых последствий данного патологического синдрома со стороны костной и сердечно-сосудистой систем, а также развития серьезных инвалидизирующих осложнений. Целью данного исследования было определить потребность в средствах диагностики и лечения пациентов с нарушениями костно-минерального обмена вследствие хронической болезни почек в Новосибирской области. Методы: аналитический, математический. Полученные результаты. По данным Новосибирского областного Регистра ХПН, на 25.04.201 1 года в нашей области наблюдается 1885 пациентов со сниженной функциональной способностью почек: из них 595 человек с ХБП 3-й стадии, 314 человек с ХБП 4-й стадии, 35 пациентов с ХПБ 5-й стадии (додиа-лизные), 360 пациентов на заместительной почечной терапии. С учетом Национальных рекомендаций по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (2011) была рассчитана потребность в определении лабораторных показателей, позволяющих вовремя выявить и в дальнейшем регулярно монито-рировать изменения со стороны костно-минерального обмена у данной категории пациентов. Полученные данные представлены в табл. 1. С учетом характера изменений со стороны фос-форно-кальциевого и костно-минерального обмена, а также наличия/отсутствия внесосудистого кальциноза было рассчитано количество пациентов с хронической болезнью почек разных стадий, нуждающихся в высокоэффективных препаратах для лечения нарушений каль-циево-фосфорного и костно-минерального обмена. Полученные данные представлены в табл. 2. На основании полученных расчетов была разработана долгосрочная целевая программа «Совершенствование системы профилактики, диагностики и лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек в Новосибирской области на 2012-2016 годы». Выводы: Полученные результаты демонстрируют высокую потребность в диагностике и лечении высокоэффективными препаратами нарушений кальциевофосфорного и костно-минерального обмена пациентов с хронической болезнью почек в Новосибирской области, что обуславливает необходимость решения данной проблемы программно-целевым методом.

Цель: определить структуру первичного хронического гломерулонефрита в г. Минске (Республика Беларусь) по данным результатов гистологических исследований, выполненных за период с 2008-го по 2010 г. Методы исследования. Ретроспективно были оценены гистологические заключения чрескожных пунк-ционных нефробиопсий, полученных в клинических больницах г. Минска. Гистологические препараты окрашивались гематоксилин-эозином, конго-рот, по Массону, Шифф-реактивом и серебром по Джонсу. Производилось также иммунофлюоресцентное исследование для выявления иммуноглобулинов классов G, A, M, фибриногена, компонентов комплемента С3 и dq, каппа и лямбда легких цепей. Для последующего анализа были отобраны заключения с гистологическими диагнозами: IgA нефропатия (ИГАн), мембранозная не-фропатия (МН), болезнь минимальных изменений (БМИ), фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), мембранознопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), постинфекционный гломерулонефрит (ПиГН), ANCA-ассоциированный некротизирующий гломеру-лонефрит с полулуниями (ANCA-ГН), гломерулонефрит с антителами к базальной мембране клубочка (АнГБМ). Распространенность первичного гломерулонефри-та представлена в виде отношения числа случаев на 100 тысяч населения в год. Результаты. За представленный отчетный промежуток времени в г. Минске было выполнено 275 чрес-кожных пункционных нефробиопсий, распределение которых в зависимости от года следующее: 2008 год -50 биопсий; 2009 год - 90; 2010 год - 135. Из 275 случаев в 172 выявлен первичный гломерулонефрит, были исключены диагнозы, которые включали: люпус-нефрит, болезнь тонких мембран, амилоидоз почек, системный васкулит, ишемическую или гипертоническую нефропатию, вторичный МПГН-гломерулонефрит, диабетическую нефропатию, туболоинтерстициальное поражение почек и паранеопластическую нефропатию. Полученные данные представлены в таблице. Анализ данных показал, что в г. Минске неуклонно растет число чрескожных пункционных нефробио-псий, и к концу 2010 года их число составило 7,35 на 100 тыс. населения, что соответствует международной статистике, данные которой колеблются в пределах 1,08-24,7 нефробиопсий на 100 тыс. населения. Внедрение с 2007 года иммунофлуоресцентного метода исследования биоптатов позволило детально определить основные причины первичного гломерулонефрита. Основной причиной первичного поражения почек является ИГАн (0,55-1,96 случая на 100 тыс. населения), что соответствует международной статистике (0,2-2,8/100 тыс. населения). Отличительной особенностью нашего анализа явился тот факт, что второе место по числу случаев занимает ФСГС, а третье - МН, тогда как литературные данные свидетельствуют о большей распространенности МН. Возможно, такая конверсия в нашей практике связана со сложностью выявления вторичных форм ФСГС, часть из которых мы определяем как первичные. Обращает на себя внимание увеличение числа случаев ANCA-ГН с 0,05 в 2009 году до 0,32 на 100 тыс. населения в 2010 году, что свидетельствует об улучшении качества диагностики этого тяжелого состояния в нефрологии. Требует дальнейшего наблюдения эпидемиология АнГБМ, который, по нашим данным, был диагностирован лишь в 2010 году. Выводы. Наиболее частой патологией среди первичных гломерулонефритов в г. Минске является ИГАн. Для улучшения диагностики первичных форм гломеру-лонефритов необходимо повысить не только качество нефробиопсий и морфологического исследования, но и внедрить в практику почечного морфолога электронную микроскопию.

Почечная недостаточность у больных с неотложной хирургической патологией встречается в 16-43% и приводит к значительному утяжелению послеоперационного периода, росту летальности. Несмотря на применение современных методов заместительной почечной терапии, результаты лечения этого контингента остаются недостаточно удовлетворительными, что определяет актуальность рассмотрения данной проблемы. Цель: изучение особенностей функционального состояния почек при острой хирургической патологии брюшной полости. Методы исследования. Под наблюдением находились 1527 пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости различного генеза (364 - холецистит, 540 - панкреатит, 226 - кишечная непроходимость, 75 - перфорация полого органа, 83 - аппендицит, 63 - мезентериальный тромбоз, 24 - ущемленная грыжа, 152 - механическая желтуха). Признаки повреждения почек выявляли по результатам исследования креатинина, клубочковой фильтрации (по формуле MDRD), уровню натрия и калия, почасовому диурезу; оценку выраженности почечных изменений проводили с применением шкалы AKIN. Функциональный резерв почек определяли по тесту с дофамином в дозе 2-3 мкг/кг/мин. Диагностику органных нарушений подтверждали также данными инструментального обследования (ультразвуковое и доплерографическое исследование почек). Оценку тяжести эндотоксикоза проводили по уровню веществ средней молекулярной массы, индексу интоксикации, ЛИИ, уровню мочевины, альбуминсвязывающей способности плазмы, прокаль-цитонину, рассчитываемому показателю токсичности (ПТ), равному отношению эффективной концентрации альбумина к его общей концентрации. Нарушения функций почек выявлены у 369 (24,2%) пациентов. Полученные результаты. У больных с острой хирургической патологией брюшной полости отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации в зависимости от тяжести эндотоксикоза. Скорость клубочко-вой фильтрации до 80 мл/мин/1,73 м² наблюдалась у 49,5%, до 60-79 мл/мин/1,73 м² - у 38,4%, до 30-59 мл/ мин/1,73 м² - у 12,1%. Отмечалось снижение линейной и объемной скорости кровотока, повышение индексов периферического почечного сопротивления (RI, PI), что коррелировало с выраженностью клинической симптоматики и тяжестью эндотоксикоза. Функциональный резерв почек у 92 (24,9%) пациентов был сохранен и составил в среднем 56,7 ± 45,8%. У 277 человек (75,1%) отмечено снижение и отсутствие резерва фильтрации, функциональный резерв почек составил в среднем 35,2 ± 18,4%. Истощение функционального резерва наблюдали у больных со степенью тяжести эндотоксикоза, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией почек. При выявлении снижения функционального почечного резерва больным в структуре лечения проводили раннюю поддерживающую экстракорпоральную терапию для предотвращения прогрессирования почечной недостаточности. Выводы. При острой абдоминальной хирургической патологии отмечаются изменения почечной гемодинамики, сопровождающиеся снижением функционального резерва почек. Прицельный мониторинг функционального состояния почек с учетом данных функционального резерва позволяет наиболее рано привлекать направленные методы профилактики и лечения прогрессирования почечной недостаточности.

Цель исследования: изучить клинико-морфологи-ческую структуру хронического гломерулонефрита (ГН) у больных разных этнических групп. Материал и методы исследования. В исследование включено 120 пациентов нефрологического отделения Иркутской областной клинической больницы. По этнической принадлежности пациенты распределены на две группы поровну: группа 1 - больные-буряты (60 пациентов) и группа 2 - больные-европеоиды (60 пациентов). Включение в исследование осуществлено случайным образом. Мужчин в исследуемой группе - 68 (56,7%). Средний возраст больных - 36,4 ± 8,5 года. Диагноз хронический гломерулонефрит установлен по общепринятым критериям в результате стационарного обследования. Использовалась клиническая характеристика хронического ГН по Е.М. Тарееву. Нефробиопсия выполнена 62 (51,7%) пациентам, доля больных с морфологической верификацией диагноза одинакова в обеих этнических группах: группа 1 -53,3%, группа 2 - 50%. Статистическая обработка результатов осуществлялась путем использования программы «Биостатистика», версия 4.3. Результаты исследования. Сравнение исследуемых групп по полу и возрасту не выявило существенных различий. В бурятской группе латентный вариант хронического ГН обнаружен у 36 (60%), нефротический - у 8 (13,3%), гипертонический - у 4 (6,7%), смешанный (нефротиче-ски-гипертонический) - у 12 (20%) больных. Функция почек была снижена (СКФ ниже 60 мл/мин) у 18 (30%) пациентов. В европеоидной группе латентный вариант хронического ГН обнаружен у 14 (23,3%), нефротический - у 16 (26,7%), гипертонический - у 12 (20%), смешанный (нефротически-гипертонический) - у 18 (30%) больных. Функция почек была снижена (СКФ ниже 60 мл/мин) у 24 (40%) пациентов. Структура морфологических вариантов хронического ГН в бурятской группе следующая: болезнь минимальных изменений (БМИ) - у 6 (18,75%), мезан-гиокапиллярный ГН (МКГН) - у 8 (25%), мезангиопро-лиферативный ГН (МезПГН, IgA-нефрит) - у 1 8 (56,25% от всех биоптированных больных в этой группе). Ни у одного больного не выявлен фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) и мембранозный нефрит (МН). Ни в одном биоптате не обнаружено полулуний. Структура морфологических вариантов хронического ГН в европеоидной группе следующая: БМИ - у 2 (6,7%), МКГН - у 12 (40%), IgA-нефрит - у 8 (26,7%), МН - у 2 (6,7% от всех биопсированных больных в этой группе). Ни у одного больного не выявлен ФСГС. У 6 (20%) пациентов обнаружены полулуния: у 1 пациента с IgA-нефритом и у 5 пациентов с МКГН. Сравнение клинико-морфологических вариантов ГН у больных разных этнических групп выявило значимые различия по частоте латентного варианта ГН, р = 0,0001, а также по частоте МезПГН (IgA-нефрита), р = 0,036. Указанные варианты чаще обнаруживаются у бурятских пациентов. Полулуния в клубочках как маркеры сверхактивного тяжелого воспалительного процесса зарегистрированы у 6 пациентов второй группы и ни у одного больного первой группы. Выводы 1. Наиболее частым клиническим вариантом хронического ГН у больных бурятской этнической группы является латентный («изолированный мочевой синдром»). 2. Наиболее частым морфологическим вариантом хронического ГН у больных бурятской этнической группы является IgA-нефрит.

Цель. Целью исследования является выявление распространенности хронической болезни почек (ХБП) в отдельной популяционной группе, распределение пациентов с выявленными патологическими изменениями по стадиям ХБП, а также определение факторов риска (повышенное артериальное давление, сахарный диабет, нарушения жирового обмена), способствующих возникновению и прогрессирова-нию почечной патологии и ее кардиоваскулярных осложнений. Методы исследования. Были взяты образцы крови и мочи для анализа у 591 сотрудника машиностроительного предприятия г. Гомеля, Республика Беларусь. После забора первичных анализов все участники были приглашены для повторного обследования через три месяца. В исследование были включены 300 добровольцев, сдавших анализы повторно. Дизайн исследования предполагал сбор общей информации (демографические данные, сведения об образе жизни, перенесенных и имеющихся заболеваниях), физическое исследование (рост и вес, объем талии и объем бедра, индекс массы тела, артериальное давление), лабораторные исследования (определение уровня креатинина крови и мочи, глюкозы крови, липидного спектра), расчет соотношения альбумин/ креатинин мочи. Расчет скорости клубочковой фильтрации производился по формуле MDRD (4 или 6). Наличие почечной патологии и распределение по стадиям ХБП производилось в соответствии с KDOQI-критериями. Полученные результаты. При первичном обследовании признаки ХБП выявлены у 20 человек (6,6%). Однако количество лиц с достоверно подтвержденной ХБП по результатам повторного тестирования, проведенного через 3 месяца, оказалось существенно ниже и составило 10 человек (3,3%) (табл. 1). Первое обследование Второе обследование (через 3 месяца) ХБП Норма ХБП 20 —> 10 10 Норма 280 —> 5 275 Таблица 1 Распространенность хронической болезни почек ХБП ХБП ХБП ХБП ХБП 1 ст. 2 ст. 3 ст. 4 ст. 5 ст. Абсолютное количество 6 3 - 1 - % 2 1 - 0,3 - Таблица 2 Распределение пациентов с ХБП по стадиям По результатам двух обследований выявлены патологические изменения, соответствующие определенным стадиям ХБП (табл. 2). У одного пациента обнаружены признаки ХБП 1-й стадии при первом обследовании, а при втором обследовании - признаки ХБП 2-й стадии, что говорит о прогрессировании почечной патологии. При проведении первоначального обследования у 8 человек выявлены признаки ХБП 3-й стадии, однако это не было подтверждено при повторном обследовании. Уровень холестерина крови выше 6 ммоль/л выявлен у 44 участников (14,7%), а повышение уровня триглице-ридов крови выше 1,69 ммоль/л - у 62 человек из всех обследованных (20,7%). Следует отметить высокую распространенность артериальной гипертензии (АД выше 140/90 мм рт. ст.). Количество участников с превышением данных показателей составило 68 человек (22,7%). Выводы 1. Диагностика ХБП на основании однократного обследования не может быть корректной и ведет к гипердиагностике данной патологии. 2. Достоверно судить о наличии у пациента ХБП можно только по результатам двукратного обследования с интервалом 3 месяца. 3. Высокая распространенность факторов риска возникновения и прогрессирования почечной и кардио-васкулярной патологии (нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия) среди контингента условно здоровых лиц требует проведения адекватных профилактических и лечебных мероприятий.

За последние годы все более укрепляется представление о пандемии хронической болезни почек (ХБП), обусловленной, главным образом, общим старением населения и ростом заболеваемости сосудистыми нефро-патиями, развивающимися в рамках сахарного диабета, артериальной гипертонии и мультифокального атеросклероза. Как следствие частота ХБП в субпопуляции пожилых лиц существенно превышает средний показатель в общей популяции. В Российской Федерации исследования распространенности ХБП проводились лишь в отдельных регионах (Иркутская область, Северо-Западный федеральный округ и некоторые др.), и их результаты, основанные на данных обследования весьма ограниченного контингента лиц, не могут рассматриваться как отражающие распространенность ХБП в стране в целом. Цель работы: оценить распространенность и структуру ХБП по стадиям, возрасту и нозологии в таком мегаполисе, как Москва (11 млн населения), по данным Московского городского регистра больных хроническими болезнями почек (МГР ХБП). Материалы и методы. Проанализированы материалы Московского городского регистра, включающие данные о всех больных ХБП, обратившихся в нефрологическую службу Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 01.01.2004 г. по 01.01.2011 г. Результаты. Число больных ХБП, зарегистрированных по обращаемости в Московскую городскую нефро-логическую службу, на 01.01.2011 г. составило 30611, то есть 2912,8 больных/млн населения, или 0,3% всего населения Москвы (табл. 1). Обратила на себя внимание существенная вариабельность показателя распространенности в разных административных округах (табл. 1), которая коррелировала с числом амбулаторных нефрологов в округе. Наиболее высоким (5766,6 больных/млн) этот показатель был в Северо-Западном административном округе, в котором имеется наибольшее число амбулаторных нефрологов, и следовательно, нефрологическая помощь наиболее доступна. Имеется также прямая связь между числом больных, обратившихся к нефрологу, и долей среди них пациентов с ХБП 1-2-й стадий, когда своевременная и адекватная нефропротекция обеспечивает наилучший долгосрочный прогноз, позволяя таким образом уменьшить потребность в заместительной почечной терапии. Число больных старше 65 лет в МГР ХБП составило 13 090 человек, что соответствует более чем трети всех зарегистрированных. В этой возрастной группе, а также среди населения молодого трудоспособного возраста (19-44 г.) обращаемость по поводу ХБП была наиболее высокой (рис. 1). Однако если темп пятилетнего (по отношению к 2000 г.) прироста ХБП среди лиц старше 65 лет был равен 118%, среди больных в возрасте 55-64 лет - 115%, то среди пациентов 19-45 лет он составил лишь 77,2%, а среди пациентов 45-54 лет - 47,7%. Соотношение распространенности ХБП в отдельных возрастных группах варьировало в зависимости от округа, но в целом соответствовало изложенным выше закономерностям (рис. 2). Ранние стадии ХБП доминировали во всех возрастных группах (рис. 3), но доля больных ХБП 3-4-й стадий увеличивалась с возрастом, составляя 12,8% среди больных 19-45 лет и 39,8% среди пациентов старше 65 лет. Доля пациентов с ХБП 5-й стадии была максимальной среди больных 45-54 лет, постепенно уменьшаясь как в более старших, так и в более младших возрастных группах (рис. 3). В нозологической структуре ХБП доминировали хронический пиелонефрит (ПН) и хронический гломе-рулонефрит (ХГН), в основном не верифицированный морфологически. За ними следовали диабетическая нефропатия и гипертензивный нефросклероз (табл. 2), распространенность которых за 5 лет возросла максимально и более чем двукратно (табл. 2). При совместном рассмотрении возрастной и нозологической структуры среди больных, наблюдавшихся нефрологом на 31.12.2010, можно отметить снижение за истекшие со времени основания регистра годы доли ХГН, что связано с пересмотром критериев диагностики, и существенное увеличение с возрастом доли пациентов с гипертензивной и диабетической нефропатией (рис. 4). Выводы. Хотя представленные данные основаны только на обращаемости больных к нефрологу и, во-первых, бесспорно занижают истинную распространенность ХБП в Москве, а во-вторых, в значительной мере зависят от доступности нефрологической помощи в разных районах многомиллионного города, тем не менее они в основном согласуются с общемировыми тенденциями и подтверждают рост числа больных ХБП за последние пять лет. При этом наиболее высокая распространенность ХБП выявляется в группе больных старше 65 лет, а максимальный темп прироста наблюдается в подгруппах сахарного диабета 2-го типа и гипертонического нефросклероза. Полученные данные позволяют полагать, что в ближайшее время лидирующее место в структуре ХБП в Москве займут почечные васкулопатии, что в совокупности с данными о максимальной распространенности ХБП в старшей возрастной группе диктует необходимость широкого обследования населения старше 60 лет с целью ранней диагностики ХБП и своевременного применения нефропротекции. Эффективность этих мероприятий напрямую зависит от доступности нефрологической помощи, что, в свою очередь, требует развития амбулаторной нефрологической службы.

Цель. Проанализировать состояние и исходы заместительной почечной терапии (ЗПТ) в Москве. Материалы и методы. Использованы материалы Московского городского нефрологического регистра, включавшие данные о всех жителях г. Москвы, получавших ЗПТ на 01.01.2011 г. При расчете летальности и уровня трансплантационной активности использованы данные по всем больным, лечившимся программным гемодиализом (ПГД) и перитонеальным диализом (ПД) в течение 2010 г. Летальность оценивалась как число смертей на 100 пациенто-лет, частота трансплантаций почки - как число операций на 100 пациенто-лет наблюдения (описание методики см. http://boris.bikbov. ru/?p=48). Результаты. В целом на 01.01.2011 г. в Москве ПГД получали 1957 больных, ПД - 321 человек, имели функционирующий почечный трансплантат (ТП) 1376 пациентов. Обеспеченность всеми видами ЗПТ составила 347,7 больных/млн населения, что существенно превышает среднероссийские показатели (169,6 больных/ млн на 31.12.2009). Обеспеченность ЗПТ жителей отдельных административных округов г. Москвы колебалась в пределах от 320,9 до 398,6 больных/млн. (табл.) Удельный вклад отдельных видов ЗПТ в структуру ЗПТ варьировал в разных административных округах (АО). В частности, в Северном и Южном АО доля ПД была выше, чем в других АО, что можно связать с функционированием в ЛПУ этих АО отделений/подразделений ПД, хотя значительная часть пациентов в г. Москве получала лечение ЗПТ не по округу проживания, а в зависимости от освобождающихся диализных мест к моменту обращения пациента. Вариабельность в обеспеченности ЗПТ отчасти может быть обусловлена также неравномерной доступностью амбулаторной нефрологической помощи для жителей разных округов, и как следствие этого, различиями в выявляемости больных ХПН на додиализном этапе. Летальность больных на ГД. За 2010 год суммарная длительность наблюдения составила 1947 пациенто-лет, и 311 ГД-пациентов умерли. Летальность в целом составила 16,0 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 14,2-1 7,7), но существенно различалась в зависимости от возраста пациентов (рис. 1), первичного диагноза (рис. 2) и длительности ЗПТ (рис. 3). Она возрастала с возрастом, что становилось существенным среди пациентов старше 55 лет (рис. 1) и достигало максимума особенно к возрасту 75 лет и старше, а также при системных заболеваниях, сахарном диабете 2-го типа и гипертен-зивном нефросклерозе (рис. 2). Весьма высокий уровень летальности при таких патологиях, как хронический пиелонефрит и почечно-каменная болезнь, может быть связан с гипердиагностикой, основанной лишь на оценке мочевого синдрома или выявлении конкрементов при УЗИ, и частично связанной с трудностями диагностики при позднем обращении к нефрологу, уже на стадии терминальной ХПН. Летальность ГД-больных была максимальна в первый год лечения, что является следствием выраженной уремической интоксикации и тяжести состояния значительной части больных. После снижения летальности на 2-3-м годах лечения ГД далее, у больных на 3-5-м и особенно 7-м годах, она вновь возрастала, что частично могло быть связано с проблемами сосудистого доступа, а также с развитием осложнений как ГД, так и терминальной ХПН. Летальность больных на ПД. Среди пациентов на ПД за 2010 год умерли 52 больных, суммарная длительность наблюдения составила 310,3 пациенто-лет. Летальность составила 16,4 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 11,9-20,9) и не отличалась от таковой на ГД (р = 0,77). Среди ПД-пациентов 55-64 лет она составила 21,6 (95% ДИ 1 1,9-31,4), 65-74 лет - 18,6 (95% ДИ 8,8-28,3) и 75-84 лет - 40,8 (95% ДИ 15,5-66,1) на 100 пациенто-лет. Среди больных хроническим гло-мерулонефритом летальность составила 11,8 (95% ДИ 5,1-18,4), у пациентов с хроническим пиелонефритом и тубулоинтерстициальным нефритом - 29,4 (95% ДИ 11,2-47,6) на 100 пациенто-лет. Более подробный анализ по группам выполнить не удалось из-за малочисленности последних. Как и на ГД, на ПД летальность также существенно различалась в зависимости от его длительности. Она была минимальной в первый год лечения (8,4 на 100 пациенто-лет, 95% ДИ 3,4-13,4), что можно объяснить сохраняющейся к началу ПД у значительной части больных остаточной функции почек и своевременным началом лечения. В 1-2-й годы лечения летальность составляла 17,7 (95% ДИ 7,2-28,1), на 3-5-м годах повышалась до 34,7 (95% ДИ 1 5,8-53,5) на 100 пациенто-лет (данные для остальных групп не приведены из-за малого числа смертей в них). Весьма существенное увеличение летальности у пациентов с большим «стажем» ПД можно объяснить как потерей остаточной функции почек, так и переводом на ПД пациентов с ГД, для которых были исчерпаны возможности использования сосудистого доступа. Трансплантационная активность на ГД: за 2010 год выполнена 121 трансплантация почки ГД-пациентам, суммарная длительность наблюдения которых составила 1947 пациенто-лет. Число трансплантаций при этом было равно 6,2 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 5,1-7,3). Трансплантационная активность варьировала в зависимости от возраста пациентов (рис. 4), первичного диагноза (рис. 5) и длительности стажа ЗПТ (рис. 6). Частота трансплантаций у ГД-пациентов снижалась с увеличением возраста (рис. 4), однако обращало на себя внимание низкое число трансплантаций даже среди пациентов 35-54 лет, у многих из которых противопоказания для трансплантации отсутствовали, а предположительная продолжительность жизни после операции весьма значительна. Частота трансплантации почки отчетливо снижалась по мере увеличения длительности ГД, будучи максимальной в первый год лечения (рис. 6). Трансплантационная активность существенно варьировала в зависимости от первичного заболевания почек (рис. 5.). Условные обозначения - см. подписи к рис. 2. Трансплантационная активность на ПД: среди лечившихся ПД в течение 310,3 пациенто-лет было выполнено 36 трансплантаций почки, что составило 11,6 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 7,8-15,4) и было значимо выше, чем на ГД (р < 0,0005). Среди ПД-пациентов 25-44 лет число трансплантаций составило 32,9 (95% ДИ 16,8-49,1), 45-64 лет - 12,2 (95% ДИ 6,7-17,7) на 100 пациенто-лет (возрастные градации были объединены в пределах сопоставимых значений для увеличения точности расчетов). Единственной нозологической группой, для которой был возможен расчет числа трансплантаций, были больные хроническим гломерулонефритом, среди них число трансплантаций составило 13,7 (95% ДИ 6,5-20,9) на 100 пациенто-лет. В первый год ПД число трансплантаций было максимальным, и составило 16,8 (95% ДИ 9,8-23,8) на 100 пациенто-лет, для остальных групп по диализному стажу расчет не производился из-за высокой вероятности ошибки. Сравнение исходов лечения больных на ГД и ПД показывает, что результаты лечения ГД и ПД были в целом сопоставимы по летальности, тогда как трансплантационная активность значимо выше на ПД. Рис. 6. Частота трансплантаций у ГД-пациентов в зависимости от стажа на ЗПТ Выводы. Данные Московского городского не-фрологического регистра позволяют заключить, что хотя обеспеченность ЗПТ жителей г. Москвы выше, чем большинства субъектов Российской Федерации, она все еще отстает от показателей стран со 100% обеспеченностью. При этом имеется необходимость развития всех видов ЗПТ, что обеспечит возможность равномерного распределения всех больных, в ней нуждающихся, по АО и соответственно их месту жительства. Высокие показатели летальности в определенных группах пациентов требуют совершенствования организации помощи именно этим группам, что, в свою очередь, диктует необходимость развития специализированной амбулаторной помощи на преддиализном этапе с особым вниманием к больным системными заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа и гипер-тензивным нефросклерозом, а также к своевременности диагностики терминальной ХПН и начала ЗПТ. В этой связи необходимо повышение осведомленности врачей первичного звена и специалистов смежных специальностей в области нефрологии и организации городской нефрологичекой службы. К числу важнейших задач относится необходимость активизации трансплантационной активности.

Эпидемиология ХЗП и организация нефрологической помощи