Распространенность гиперплазии паращитовидных желез у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ

Проблема вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), и особенно у пациентов, длительно находящихся на гемодиализе (ГД), является одной из наиболее актуальных в современной нефрологии. Известно, что избыточный синтез паратгормона (ПТГ) и гиперплазия паращито-видных желез (ПЩЖ) вызывают нарушения костного метаболизма и кальцификацию мягких тканей, существенно увеличивая заболеваемость и смертность лиц, страдающих ХБП. Несмотря на появление в арсенале врача селективных и неселективных активаторов рецепторов витамина Д и кальцимиметиков, встречаются тяжелые случаи ВГПТ, рефрактерные к консервативному лечению и требующие выполнения паратиреоидэкто-мии. Цель исследования: провести скрининговый ультразвуковой анализ распространенности гиперплазии ПЩЖ у больных, получающих амбулаторный ГД. Методы исследования: обследовано 230 пациентов, из них 95 женщин и 135 мужчин, средний возраст 53 ± 11 лет, диализный «стаж» 71 ± 47 месяцев. Все пациенты получали бикарбонатный ГД три раза в неделю по 4-4,5 часа. Ультразвуковое исследование ПЩЖ проводилось при помощи сканера DP 3300 фирмы «Mindray» линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме. Оценку проводили с использованием балльной шкалы от 0 до 4 баллов, при которой 0 баллов соответствовало отсутствие изменений в ПЩЖ, 1 баллу - нечетко визуализируемая гипоэхогенная область, 2 баллам -визуализируемое образование минимальных размеров, 3 баллам - типичное по размерам и расположению для гиперплазии изменение ПЩЖ менее 1,5 см, 4 баллам -единичное образование размером более 1,5 см. Также оценивались сывороточные уровни ПТГ, Са и Р и фос-форно-кальциевое произведение. Результаты исследования. У 130 пациентов соно-графически не было выявлено изменений в ПЩЖ, при этом уровень ПТГ в среднем составил 413 ± 302 пг/мл, находясь в диапазоне от 20 до 1826 пг/мл. Средние значения Са, Р и СахР составили 2,39 ± 0,21 ммоль/л, 1,74 ± 0,5 ммоль/л и 4,2 ± 1,36 соответственно. У 100 пациентов выявлялись изменения со стороны ПЩЖ, в том числе у 41 пациента выявлялась одна ПЩЖ, у 42 пациентов - две, у 10 пациентов - три и у 7 пациентов - все четыре с различной степенью увеличенных ПЩЖ. Средние значения ПТГ, Са, Р и СахР у пациентов с выявленными изменениями ПЩЖ составили 640 ± 509 пг/ мл, 2,49 ± 0,24 ммоль/л, 1,85 ± 0,44 ммоль/л и 4,63 ± 1,30 соответственно. При этом уровни ПТГ, Са и СахР у пациентов с выявленными изменениями ПЩЖ были статистически достоверно выше, возраст пациентов был сопоставим, но диализный «стаж» у лиц с визуализацией ПЩЖ был больше (р = 0,002), чем у пациентов без измененных ПЩЖ: 79 ± 45 и 60 ± 48 мес. соответственно. Вместе с тем среди пациентов без выявленных изменений ПЩЖ 22 имели ПТГ ниже 150 пг/мл, 34 - в пределах целевых значений и 14 - выше 800 пг/мл. Среди пациентов с измененными ПЩЖ у 13 человек уровень ПТГ был ниже 150 пг/мл, у 34 - в пределах целевых значений, и у 14 пациентов - выше 800 пг/мл. В группе пациентов, не имеющих изменений в ПЩЖ, выявлена отрицательная прямая корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и возрастом пациента (р = 0,001; r Spearmen = 0,28). В группе пациентов, имеющих изменения ПЩЖ, также выявлена отрицательная прямая корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и возрастом пациента (р = 0,000004; r Spearmen = 0,44), и положительная прямая корреляционная зависимость между ПТГ и уровнем Р (р = 0,00022; r Spearmen = 0,4), СахР (р = 0,002; r Spearmen = 0,3), диализным стажем (р = 0,004; r Spearmen = 0,3), и объемом увеличенных ПЩЖ (р = 0,002; r Spearmen = 0,3). Выводы. Полученные данные демонстрируют, что у 57% пациентов, получающих программный ГД, не визуализировались ПЩЖ, несмотря на повышенный уровень ПТГ. В то же время визуализация ПЩЖ у 30% пациентов не сопровождалась повышенным уровнем ПТГ. Вместе с тем при визуализации ПЩЖ степень их гиперплазии была прямо пропорциональна степени повышения ПТГ. В случае повышенного уровня ПТГ, толерантного к проводимой терапии, и отсутствия сонографических признаков гиперплазии ПЩЖ, необходимо предположить существование эктопически расположенной доли ПЩЖ и применить другие визуализирующие методики (КТ шеи и верхнего средостения, сцинтиграфию ПЩЖ).