Варианты поражения почек при макроглобулинемии Вальденстрема -опыт одного центра

Введение. Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) - лимфоплазмоцитарная лимфома, морфологически представленная лимфоцитами и плазмацитами. МВ составляет около 2% всех гемобластозов и 15% всех лимфом и наблюдается преимущественно у лиц в возрасте >60 лет. В основе патогенеза лежит экспансия клона плазматических клеток, секретирующих пара-протеин - моноклональный IgM (PIgM). В 8-18% случаев при МВ наблюдается криоглобулинемия I (только PIgM) либо II типа (PIgM представляет собой антитела к по-ликлональному IgG). Клинические проявления обусловлены инфильтрацией тканей опухолевыми клетками и патологическим воздействием PIgM (гипервискозным синдромом, криоглобулинемией, депозицией пара-протеина в тканях). Поражение почек при МВ встречается относительно редко, описаны различные варианты: инфильтрация почечной паренхимы лимфоплазмоцитарными клетками, мочекислая нефропатия, цилиндр-нефропатия, AL-амилоидоз, иммунотактоидная и неамилоидная фибриллярная нефропатия, болезнь отложения депозитов легких цепей, криоглобулинемический нефрит и гломерулонефрит (ГН) с отложением иммунных комплексов, содержащих моноклональный IgM. Не-фротический синдром (НС) в основном связан с амило-идозом, острое почечное повреждение ассоциировано с гипервискозным синдромом и окклюзией капилляров клубочков гиалиновыми тромбами, содержащими IgM. Цель исследования: выяснить частоту МВ среди лим-фоплазмоцитарных заболеваний (ЛПЗ), протекающих с поражением почек, и уточнить варианты поражения почек при МВ. Материалы и методы. Мы ретроспективно проанализировали с использованием компьютерной базы данных истории болезни пациентов с ЛПЗ, лечившихся в нефрологическом отделении ГКБ имени С.П. Боткина в 1994-2010 гг. Обследование, помимо общеклинического, включало иммунохимическое исследование (ИХ) белков сыворотки крови и мочи, биопсию почки с проведением световой микроскопии (СМ) и имму-нофлюоресцентного исследования (у 4 больных), и электронной микроскопии (в 3 случаях), стернальную пункцию с исследованием миелограммы, и/или тре-панобиопсию костного мозга с проведением СМ и им-муногистохимического (ИГХ) исследования и биопсию лимфатических узлов (ЛУ). Результаты. За 16-летний период мы наблюдали 184 больных ЛПЗ. Из них с множественной миеломой 108 (59%), с «первичным» AL-амилоидозом - 39 (21%), с неходжкинскими лимфомами/лейкозом - 19 (10%), с лимфогранулематозом - 7 (4%), с МВ - 6 (3%), и с острым лимфолейкозом, болезнью Франклина, болезнью Насра и болезнью Кастльмена - по одному больному. Всего пациентов с лимфомами было 30, таким образом, из них на долю МВ приходится 20%. Среди больных с МВ было 4 мужчины и 2 женщины в возрасте 72 (69; 82) лет. Длительность заболевания составила 6,5 (2; 50) месяца. Диагноз базировался на данных ИХ-исследования сыворотки крови и мочи - у 5 больных выявлен PIgM (у 3 в комбинации с белком Бенс-Джонса), и у 1 больной с криоглобулинемией только белок Бенс-Джонса - и данных исследования костного мозга (у 5 больных, из них у 3 с ИГХ) и ЛУ (у 1 больного). Наблюдались поражения ЛУ, печени, селезенки, кишечника, сердца, плевры, нервной системы, кожи в различных сочетаниях. В 1 случае отмечен гипервискозный синдром. У 4 больных из 6 диагноз МВ был впервые установлен в отделении нефрологии. Поражение почек клинически проявлялось НС у 4 больных (67%), и нарушением функции у 5 больных (83%) - креатинин крови 1 70 (106; 255) мкмоль/л. Морфологически в 2 случаях выявлен иммунокомплексный ГН с отложением моноклонального IgM, в 1 случае -криоглобулинемический ГН с депозитами IgM, и в 1 случае - фокальный сегментарный гломерулосклероз. Еще у 1 больного с НС AL-амилоидоз подтвержден при исследовании костного мозга. Выводы. В нашей серии наблюдений МВ составляет 3% всех случаев ЛПЗ и 20% всех лимфом, протекающих с поражением почек. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с МВ 2:1, медиана возраста больных 72 года. Поражение почек в большинстве случаев протекает с НС и почечной недостаточностью. Из 5 случаев морфологически верифицированных нефропатий в 3 (60%) обнаружен иммунокомплексный ГН с депозитами IgM (один из них криоглобулинемический), и лишь в 1 случае имел место AL-амилоидоз. При этом в половине случаев МВ (3 из 6) диагноз МВ был установлен в отделении нефрологии при детальном гематологическом обследовании, основанием для которого послужили характерные для МВ морфологические изменения в почечной ткани.