Вторичная тромботическая микроангиопатия или вторичный ГУС: виноваты наркотики или злокачественная артериальная гипертония? Клиническое наблюдение и обзор литературы

В настоящее время тромботическая микроангиопатия (ТМА) является нередкой находкой при гистологическом исследовании нефробиоптатов, при этом верификация нозологического диагноза затруднена ввиду множества этиологических факторов и разнообразия клинических фенотипов. Сегодня наряду с первичными ТМА, к которым относятся тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС), всё большее внимание привлекает большая группа вторичных ТМА, ассоциированных с самыми разными заболеваниями и состояниями, рассматриваемых как вторичный ГУС. В статье представлен клинический случай развития ТМА у 48-летнего мужчины - анамнестически потребителя внутривенных наркотиков, длительно страдавшего тяжелой артериальной гипертонией. Особенностью заболевания явились клинически - практически полное отсутствие гематологических проявлений при прогрессирующем характере нефропатии с исходом в терминальную почечную недостаточность, морфологически - преимущественно хронические изменения мелких экстрагломерулярных сосудов (артерий и артериол), приведшие к выраженному ишемическому повреждению клубочков. Принимая во внимание преимущественно хронический характер морфологических проявлений ТМА, отсутствие признаков острой ТМА и гематологического синдрома, плазмотерапия не проводилась. В связи с развитием терминальной почечной недостаточности инициирован программный гемодиализ. Представленное наблюдение иллюстрирует сложный генез вторичной ТМА у пациента с наркоманией в анамнезе и тяжелой артериальной гипертонией, приближающейся по течению к злокачественной. Наличие в анамнезе таких комплемент-активирующих состояний, как внутривенное применение наркотиков, тяжелая артериальная гипертония, а также вакцинация против новой коронавирусной инфекции, предшествующая клинической манифестации, позволяет трактовать данное состояние как вторичный ГУС, что, однако, не исключает наличия мутаций генов белков-регуляторов альтернативного пути активации комплемента, которые могли выступать в роли предрасполагающего фактора, что требует проведения генетического исследования системы комплемента для определения тактики дальнейшего ведения с учетом возможной трансплантации почки. Кроме того, данное клиническое наблюдение демонстрирует важность тщательного сбора анамнеза, анализ которого поможет выявить все комплемент-активирующие состояния и тем самым ускорить верификацию диагноза.

тромботическая микроангиопатия, вторичный гемолитико-уремический синдром, терминальная почечная недостаточность, thrombotic microangiopathy, secondary hemolytic-uremic syndrome, end-stage kidney disease

1. Brocklebank V., Wood K.M., Kavanagh D. Thrombotic Microangiopathy and the Kidney. Clin J Am Soc Nephrol. 2018; 13(2): 300-317. doi: 10.2215/CJN.00620117.

2. Praga M., Rodríguez de Córdoba S. Secondary atypical hemolytic uremic syndromes in the era of complement blockade. Kidney Int. 2019; 95(6): 1298-1300. doi: 10.1016/j.kint.2019.01.043.

3. Olson S.R., Lu E., Sulpizio E. et al. TG. When to Stop Eculizumab in Complement-Mediated Thrombotic Microangiopathies. Am J Nephrol. 2018; 48(2): 96-107. doi: 10.1159/000492033.

4. Berger B.E. Atypical hemolytic uremic syndrome: a syndrome in need of clarity. Clin Kidney J. 2018; 12(3): 338-347. doi: 10.1093/ckj/sfy066.

5. Gu X., Herrera G.A. Thrombotic microangiopathy in cocaine abuse-associated malignant hypertension: report of 2 cases with review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2007; 131(12): 1817-20. doi: 10.5858/2007-131-1817-TMICAM.

6. Nataatmadja M., Divi D. Relapsing thrombotic microangiopathy and intravenous sustained-release oxycodone. Clin Kidney J. 2016; 9(4): 580-2. doi: 10.1093/ckj/sfw039.

7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). “Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)-like illness associated with intravenous Opana ER abuse--Tennessee, 2012.” MMWR. Morbidity and mortality weekly report vol. 62,1 (2013): 1-4.

8. Ambruzs J.M., Serrell P.B., Rahim N. et al. Thrombotic microangiopathy and acute kidney injury associated with intravenous abuse of an oral extended-release formulation of oxymorphone hydrochloride: kidney biopsy findings and report of 3 cases. Am J Kidney Dis. 2014; 63(6): 1022-6. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.01.015.

9. Sethi S. The Changing Spectrum of Heroin-Associated Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2018; 13(7): 975-976. doi: 10.2215/CJN.06080518.

10. Tacker D.H., Okorodudu A.O. Evidence for injurious effect of cocaethylene in human microvascular endothelial cells. Clin Chim Acta. 2004; 345(1-2): 69-77. doi: 10.1016/j.cccn.2004.02.031.

11. Kolodgie F.D., Wilson P.S., Mergner W.J. et al. Cocaine-induced increase in the permeability function of human vascular endothelial cell monolayers. Exp Mol Pathol. 1999; 66(2): 109-22. doi: 10.1006/exmp.1999.2253.

12. Robson K.J., Clucas D., Filshie R. et al. Thrombotic microangiopathy associated with intravenous injection of extended-release oxycodone. BMJ Case Rep. 2017; 2017: bcr2017220977. doi: 10.1136/bcr-2017-220977.

13. Tsai H.M. A mechanistic approach to the diagnosis and management of atypical hemolytic uremic syndrome. Transfus Med Rev. 2014; 28(4): 187-97. doi: 10.1016/j.tmrv.2014.08.004.

14. De Serres S.A., Isenring P. Athrombocytopenic thrombotic microangiopathy, a condition that could be overlooked based on current diagnostic criteria. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24(3): 1048-50. doi: 10.1093/ndt/gfn687.

15. Козловская Н.Л., Демьянова К.А., Кузнецов Д.В. и соавт. Субклиническая тромботическая микроангиопатия при атипичном гемолитико-уремическом синдроме: единичный случай или закономерность? Нефрология и диализ. 2014; 16(2): 280-287.

16. van den Born B.J., Honnebier U.P., Koopmans R.P. et al. Microangiopathic hemolysis and renal failure in malignant hypertension. Hypertension. 2005; 45(2): 246-51. doi: 10.1161/01.HYP.0000151620.17905.ee.

17. Akimoto T., Muto S., Ito C. et al. Clinical features of malignant hypertension with thrombotic microangiopathy. Clin Exp Hypertens. 2011; 33(2): 77-83. doi: 10.3109/10641963.2010.503303.

18. Козловская Н. Л., Акаева М.И., Столяревич Е.С. и др. Тромботическая микроангиопатия, ассоциированная со злокачественной артериальной гипертензией. Клиническая нефрология. 2017; 1: 49-56.

19. Шелудченко В.М., Козловская Н.Л., Смирнова Т.В. и др. Офтальмологические аспекты сосудистых и функциональных изменений при злокачественной артериальной гипертонии почечного генеза. Вестник офтальмологии. 2020; 136(4-2): 324-332. doi: 10.17116/oftalma2020136042324.

20. Ruggenenti P., Remuzzi G. Malignant vascular disease of the kidney: nature of the lesions, mediators of disease progression, and the case for bilateral nephrectomy. Am J Kidney Dis. 1996; 27(4): 459-75. doi: 10.1016/s0272-6386(96)90155-9.

21. Shibagaki Y., Fujita T. Thrombotic microangiopathy in malignant hypertension and hemolytic uremic syndrome (HUS)/ thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP): can we differentiate one from the other? Hypertens Res. 2005; 28(1): 89-95. doi: 10.1291/hypres.28.89.

22. Vaughan C.J., Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000; 356(9227): 411-7. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02539-3.

23. Mathew R.O., Nayer A., Asif A. The endothelium as the common denominator in malignant hypertension and thrombotic microangiopathy. J Am Soc Hypertens. 2016; 10(4): 352-9. doi: 10.1016/j.jash.2015.12.007.

24. Tiede A., Sachs U.J., Czwalinna A. et al. Prothrombotic immune thrombocytopenia after COVID-19 vaccination. Blood. 2021; 138(4): 350-353. doi: 10.1182/blood.2021011958.

25. De Fabritiis M., Angelini M.L., Fabbrizio B. et al. Renal Thrombotic Microangiopathy in Concurrent COVID-19 Vaccination and Infection. Pathogens. 2021; 10(8): 1045. doi: 10.3390/pathogens10081045.

26. Tanaka F., Katayama K., Joh K. et al. Minimal change disease with thrombotic microangiopathy following the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine. Clin Kidney J. 2021; 15(3): 567-568. doi: 10.1093/ckj/sfab234.

27. Jokiranta T.S. HUS and atypical HUS. Blood. 2017; 129(21): 2847-2856. doi: 10.1182/blood-2016-11-709865.

28. Aigner C., Schmidt A., Gaggl M. et al. An updated classification of thrombotic microangiopathies and treatment of complement gene variant-mediated thrombotic microangiopathy. Clin Kidney J. 2019; 12(3): 333-337. doi: 10.1093/ckj/sfz040.