Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца как фактор риска внезапной смерти у больных на лечении программным гемодиализом

Цель исследования: изучить частоту развития внезапной смерти в популяции больных, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от показателей функции и выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка сердца. Методы исследования. Материал исследования составили 185 пациентов, 112 мужчин и 97 женщин, в возрасте от 18 до 70 лет (медиана 50 лет), получавших программный гемодиализ на аппаратах Fresenius с использованием бикарбонатного диализирующего раствора 4-5 часов 3 раза в неделю на базе Международного центра диализа при ГКБ № 20; диализный стаж от 1 до 216 месяцев (средний - 38,6 мес., медиана 51,3 мес.). Больным проводили Эхо-КГ-исследование в В- и М-модальном режиме с оценкой массы миокарда левого желудочка сердца по формуле Devereux и Reichek, фракцию изгнания левого желудочка (ФИ) определяли по модифицированному методу Симпсона. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) получали как отношение его массы к площади поверхности тела. Ввиду того что нормальные показатели ИММЛЖ различны для мужчин (<125 г/м²) и женщин (<110 г/ м²), использовали также относительную величину - отношение полученного абсолютного значения массы миокарда к верхней границе нормы (в зависимости от пола пациента) в процентах. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA). Использованы непараметрические методы статистической обработки данных. Значения представлены как медиана и интер-квартильный размах признака (указан в скобках). Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Манна-Уитни (MW). Погрупповой анализ проводили с помощью критерия Крускалла-Уоллеса (KW). Выживаемость пациентов оценивали с помощью построения кривых Каплана-Майера. Анализ влияния отдельных признаков на выживаемость проведен с помощью лог-рангового (LR) и критерия Гехана-Вилкоксона (GW). Результаты. В группе из 185 больных за время наблюдения умерли 46 человек (25%), из них 40 - вследствие сердечно-сосудистых причин, у 6 пациентов причина летального исхода была трактована как внезапная смерть. При анализе выживаемости пациентов она была достоверно ниже в группе пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 45% (р < 0,001 по логранговому критерию и критерию Гехана-Вилкоксона), и ИММЛЖ >125% от верхней границы нормы (P_LR = 0,005, P_GW = 0,007), а также при превышении ИММЛЖ величины 147,2 г/м² (р < 0,001 по обоим критериям). При разделении пациентов на 3 группы в зависимости от выживаемости и причины смерти были получены следующие результаты: абсолютная величина ИММЛЖ сердца была выше в группе пациентов, умерших от всех сердечно-сосудистых причин - 163,1 (122,2-200,8) г/ м², по сравнению с живущими - 141,2 (120,9-172,3), но статистически значимо выше только у пациентов с Живущие Смерть от Внезапная СС-причин смерть Рис. 1 Медиана Мин-макс 25-75% Живущие Смерть от Внезапная СС-причин смерть Рис. 2 внезапной смертью - 244,8 (170,0-306,7), Р_ш = 0,006. Аналогичная тенденция прослежена при оценке ИММЛЖ по отношению к верхней границе нормы. Так, в группе живущих эта величина составила 1 1 9,7 (1 03,3-145,4)%, в группе умерших от сердечно-сосудистых причин -136,6 (106,6-1 59,1)%, а в группе внезапной смерти была достоверно выше: 1 95,8 (1 36,0-245,5)%, Р_ш = 0,021 (рис. 1). У пациентов, погибших от сердечно-сосудистых причин, ФИ левого желудочка была достоверно меньше -54,2 (46,3-64,6)%, чем у больных в группе живущих 62,4 (55,1-68,8)%, Р_ш = 0,02 (рис. 2). При этом статистически значимых отличий ФИ в группе внезапно умерших пациентов - 59,7 (56,0-63,4)% - выявлено не было. Выводы. Определение индекса массы миокарда левого желудочка сердца является ценным для прогнозирования риска внезапной смерти у больных на лечении программным гемодиализом. Показатели фракции изгнания дополняют эти данные, позволяя построить адекватную стратегию для снижения риска общей кардиальной смертности в группе больных на программном гемодиализе.