Клинические практические рекомендации KDIGO («Инициативы по Улучшению Глобальных Исходов Заболеваний Почек») 2025 по ведению иммуноглобулин A нефропатии (IgA-Н) и иммуноглобулин A васкулита (IgA-В) представляют целенаправленное обновление Главы 2 Клинических практических рекомендаций KDIGO по ведению гломерулярных заболеваний 2021, посвященной иммуноглобулин A нефропатии (IgA-Н) / иммуноглобулин A васкулиту (IgA-В). Их основная цель – помочь врачам, оказывающим помощь лицам с IgA-Н или IgA-В. В ходе подготовки нового варианта были учтены результаты рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных с апреля 2023 года, с обновлением в августе 2024 года. Как и в 2021 году, рекомендации представляют руководство по диагностике, оценке прогноза, лечению и действиям в особых ситуациях. Будучи основано на новой доказательной базе, это обновление преимущественно сфокусировано на рекомендациях, относящихся к IgA-Н. Разработка этих рекомендаций стала результатом детального анализа и оценки доказательной базы. Подходы к лечению и рекомендации основаны на систематическом обзоре релевантных исследований и оценке убедительности доказательной базы и силы рекомендаций по системе “Оценки, разработки и оценивания рекомендаций” (GRADE). В рекомендациях обсуждаются ограничения доказательной базы, а также представлены направления будущих исследований.

IgA нефропатия (IgAН) является наиболее распространенным вариантом первичных гломерулонефритов, который диагностируют на основании выявления доминантных депозитов иммуноглобулина A в мезангильном матриксе почечных клубочков. Ключевую роль в патогенезе заболевания играет гиперпродукция галактозодефицитного IgA1, ассоциированная с лимфоидной тканью слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Приобретая характер аутоантигена, аберрантный IgA1 стимулирует выработку аутоантител с формированием иммунных комплексов, которые в результате взаимодействия с мезангиальными клетками почечного клубочка вызывают каскад воспалительных и пролиферативных реакций с повреждением подоцитов и эпителия проксимальных канальцев. Состояние микробиоты ЖКТ и особенно кишечника, как основного источника синтеза IgA1, является важным фактором формирования иммунного ответа на антигенную стимуляцию разной природы. Гиперреактивность слизистых, согласно данным многочисленных исследований, играет определяющую роль не только в развитии, но и прогрессировании IgAН. Широкое внедрение технологий мета-геномного ДНК-секвенирования позволило выявить у пациентов с IgAН снижение микробного разнообразия кишечной флоры по сравнению со здоровой популяцией. Не менее важным результатом исследований явилось определение в геноме больных IgAН локусов, ассоциированных с нарушением проницаемости слизистой кишечника и риском развития его воспалительных заболеваний, которые, как выяснилось при анализе причинно-следственных связей, повышали вероятность возникновения IgAН. Кроме того, обнаружена связь между генетической предрасположенностью к IgAН, обусловленной, как полагают, мультилокусным взаимодействием аллелей риска, и состоянием микробиоты. В частности, при IgAН отмечено возрастание числа бактерий семейств Sutterellaceae и Enterobacteriaceae, способных в результате избыточной продукции липополисахаридов подавлять экспрессию гена мРНК специфического молекулярного шаперона (Cosmc) – важного компонента процесса гликозилирования IgA1. У пациентов с IgAН также выявлена прямая корреляция между количеством отдельных бактерий семейств Actinobacteriaceae, Ruminococcaceae и Bacteroidaceae и такими клинико-лабораторными показателями, как протеинурия, микрогематурия и скорость клубочковой фильтрации. В условиях дисбиоза кишечника наблюдается нарушение продукции бактериальных метаболитов, среди которых особое место занимают короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК). Благодаря своим физиологическим эффектам, КЖК способны регулировать проницаемость слизистой оболочки кишечника, модулировать интенсивность иммунного ответа и антиоксидантную активность, влияя таким образом на характер течения IgAН.

Анализ состояния микробиоценоза кишечника с количественной оценкой отдельных видов бактерий, а также уровня их метаболитов, представляется актуальным направлением дальнейших исследований, которые позволят разработать новые подходы к персонифицированной терапии пациентов с IgAН.

Саркопения – это синдром, характеризующийся прогрессирующей генерализованной потерей массы, силы и работоспособности (выносливости) скелетной мускулатуры, что ведет к увеличению риска неблагоприятных исходов, особенно среди пожилых пациентов, таких как низкое качество жизни, инвалидизация и смерть. Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой состояние, способствующее ускоренному старению, что может стимулировать нарушения функционального и нутритивного статуса, предрасполагающие пациентов с ХБП к более высокому риску развития саркопении, особенно в терминальной стадии болезни почек. Саркопения является одним из гериатрических синдромов, и ХБП считается одним из ее факторов риска, главным образом за счет развития метаболических нарушений и системного воспаления. Среди патогенетических факторов саркопении выделяют следующие: нарушение работы митохондрий, возрастное снижение концевых пластинок мотонейронов, избыточный апоптоз, сниженная продукция оксида азота, низкий уровень андрогенов, сниженная активность сателлитных и стволовых клеток, системное воспаление, прием глюкокортикоидов. ХБП связана с нарушением метаболизма и гормонального статуса, включая ацидоз, уремию, гиперпаратиреоз и повышение инсулиноподобного фактора роста (ИФР), которые влияют на функциональность мышц и риски развития саркопении. Дисбактериоз кишечника рассматривается как еще один механизм, участвующий в прогрессировании ХБП, и может быть косвенно связан со состоянием мышц. В ряде работ установлена взаимосвязь между потерей мышечной массы и ухудшением функции почек, в том числе при саркопеническом ожирении. Мышечная масса является ключевым фактором долголетия у пожилых людей, а саркопения, вызванная ожирением, является значительным фактором риска неблагоприятных последствий для здоровья. Однако частота саркопенического ожирения в популяции с ХБП изучена недостаточно. Систематические обзоры показали, что саркопения у пациентов с ХБП была связана с несколькими неблагоприятными клиническими исходами, такими как падения, переломы, сердечно-сосудистые события. Несмотря на обилие исследований, изучающих вышеупомянутые процессы, точные молекулярные пути и взаимодействия, приводящие к мышечной атрофии, не были изучены в достаточной степени. Систематических обзоров и метаанализов, обобщающих распространенность саркопении при ХБП, мало, и они в основном ограничены пациентами, находящимися на диализе, и реципиентами трансплантата почки.

Актуальность исследования. Кожный зуд, ассоциированный с хронической болезнью почек (ХБП), может значимо снижать качество жизни пациентов, оказывая влияние на их психоэмоциональное состояние и сон, а также увеличивать риск госпитализаций и смертности. В России эта проблема остается малоизученной.

Цель исследования – оценить распространенность зуда и его влияние на различные аспекты качества жизни в российской когорте пациентов с ХБП, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) гемодиализом.

Методы. В поперечное исследование были включены 225 пациентов двух диализных центров со стажем ЗПТ более 3 месяцев. В качестве инструментов для оценки наличия и тяжести зуда при ХБП использовались опросники WI-NRS, Skindex-16, Itch MOS и 5D-шкала Elman.

Результаты. У 52% пациентов был выявлен зуд, ассоциированный с ХБП, при этом у 16% [95% ДИ: 11; 21] – зуд от средней до очень тяжелой степени (WI-NRS ≥4). Зуд чаще затрагивал области спины (53%), головы (35%), голеней (32%) и бедер (25%) Пациенты с зудом при ХБП, а в особенности с зудом от средней до очень тяжелой степени, демонстрировали более выраженные нарушения сна: индекс проблем со сном SPI-II составил 13.3 [Q1-Q3: 0.0; 33.3] у пациентов без зуда, 20 [6.7; 33.3] у пациентов с зудом умеренной степени и 33.3 [20.0; 60.0] с зудом средне-тяжелой степени (p=0.001). Пациенты с зудом средне-тяжелой степени демонстрировали более высокие результаты по общему баллу и субшкалам шкалы Skindex-16 по сравнению с пациентами с умеренным зудом: 20.7 [8.9; 35.3] vs 7.4 [2.8; 15.5] для общего балла (p<0.001), 14.3 [2.4; 47.6] vs 5.2 [0.0; 16.7] для эмоциональной субшкалы (p<0.001) и 31.3 [12.5; 50.0] vs 12.5 [4.2; 20.8] для симптоматической (p<0.001). Общий балл шкалы 5D Elman также был выше у пациентов с ХБП-ассоциированным зудом, в особенности с зудом от средней до очень тяжелой степени: 6.0 [5.0; 8.0] у пациентов без зуда, 10.0 [8.0; 11.0] у пациентов с умеренным зудом и 13.0 [11.0; 15.0] у пациентов с зудом средне-тяжелой степени (p<0.001). Пациенты с зудом характеризовались более высокими показателями креатинина: 804.8 (217.4) мкмоль/л vs 727.8 (197.8) мкмоль/л у пациентов без зуда, p=0.0091.

Выводы. Зуд при ХБП широко распространен в российской когорте пациентов на программном гемодиализе. Пациенты с кожным зудом, в особенности выраженной степени, демонстрируют снижение общего качества жизни и нарушение его различных аспектов (сон, ограничение повседневной активности, эмоциональный фон).

Актуальность. Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) как разновидность тромботической микроангиопатии (ТМА), сопряженная с патологией системы комплемента, занимает важное место в структуре поражения почек и связана с высокой вероятностью потери функции почек и поражением других жизненно важных органов.

Цель исследования. Оценить результаты наблюдения и лечения пациентов с аГУС, получающих комплемент-блокирующую терапию (КБТ), в плане общей и почечной выживаемости.

Материалы и методы. Проанализированы истории болезни и амбулаторные карты 25 пациентов с аГУС, наблюдавшихся в отделении нефрологии Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга с 2014 по 2024 год (10 лет). Применялись методы дифференциальной диагностики данной патологии, а также морфологические (биопсия почки) и генетические (генетическое исследование системы комплемента) методы исследования. В качестве методов лечения использовались: плазмотерапия (трансфузии свежезамороженной плазмы, СЗП и/или плазмообмен), и/или КБТ (экулизумаб).

Статистическая обработка материала, анализ общей и почечной выживаемости проводились с использованием пакета прикладных программ SPSS, версия 24. Для обработки были применены методы описательной статистики, оценка выживаемости по Каплану-Мейеру (с построением соответствующих графиков) и точный критерий Фишера для межгрупповых сравнений.

Результаты. Были выявлены такие триггеры аГУС как: беременность и роды (32%), инфекции (16%), IgA-нефропатия (8%), прием оральных контрацептивов (8%), ингаляционное отравление краской (4%), трансплантация почки (4%). Поражение почек наблюдалось у всех пациентов. Частота экстраренальных поражений у пациентов с аГУС распределялась следующим образом: сердце и ЦНС – 48% пациентов, ЖКТ – 44%, легкие – 28% пациентов и другие. У 22 пациентов было выполнено генетическое исследование системы комплемента, при этом мутации генов, ассоциированных c аГУС были обнаружены у 12 (54,5%) обследованных пациентов. Среди них: CFH, CFHR1, CFHR3, CFHR5, CFI, CD46, ADAMTS13. Общая выживаемость пациентов составила: однолетняя – 96%, пяти и десятилетняя – 89%. При этом, однолетняя почечная выживаемость составила 100%, пятилетняя 84%. Плазмотерапия в виде трансфузий СЗП была применена у 10 (40%) пациентов, плазмообмен у 16 (64%) пациентов. Специфическая КБТ экулизумабом использовалась у 22 (88%) пациентов. Отмена экулизумаба была связана с высоким риском рецидива ТМА – 36%.

Выводы. При длительном наблюдении когорты 25 пациентов с аГУС, получающих специфическую КБТ, отмечена удовлетворительная общая выживаемость пациентов: однолетняя – 96%, 5-летняя 89%, и почечная выживаемость: однолетняя 100%, 5-летняя 84%.

Введение. Динамично развивающийся ландшафт научных открытий демонстрирует влияние микробиоты кишечника на здоровье человека, гомеостаз и на течение и развитие заболеваний. Ось «кишечник–почки» имеет важнейшее значение во взаимодействии между микробиотой кишечника и функцией почек. Дисбиоз и нарастающие биохимические изменения кишечного содержимого при почечной недостаточности приводят к хроническому воспалению с нарушением проницаемости стенки кишки. Системная транслокация токсических метаболитов измененной микробиоты, в частности уремических токсинов, способствует повреждению практически всех органов, в том числе и почек.

В настоящее время имеются лишь единичные и противоречивые работы по изучению микробиоты кишечника и метаболитов у больных, получающих гемодиализ, и влиянию синбиотиков на них.

Материалы и методы. В проспективное когортное исследование вошли 26 пациентов, получающих стандартный адекватный гемодиализ 3 р/в неделю, у которых исследовались образцы микробиоты кишечника. Исследование включало 2 фазы до приема синбиотика и через 2 месяца после приема. Состав микробиоты оценивался путем проведения 16S секвенирования с последующим биоинформатическим анализом.

Результаты. Применение синбиотика достоверно повлияло на изменение альфа- и бета-разнообразия кишечной микробиоты у больных на гемодиализе. После применения синбиотика были зафиксированы значимые изменения индексов альфа разнообразия: индексы Шеннона и Чао 1 снизились. Анализ бета-разнообразия микробиоты кишечника у пациентов в исследовании показал достоверный сдвиг в профиле микробных сообществ после завершения лечения: индекс Брея-Кёртиса зафиксировал значимую кластеризацию образцов. В то время, как исходные профили микробиоты пациентов были относительно сходны, после вмешательства наблюдается достоверное увеличение дисперсии. Отмечено повышение представленности семейств Lactobacillaceae и Veillonellaceae, в то же время, уменьшилось количество семейств Anaerovoracaceae и Acidaminococcaceae за счет родов: [Ruminococcus] gnavus, [Ruminococcus] gauvreauii, Phascolarctobacterium и Sutterella.

Выводы. Полученные результаты профиля микробиоты кишечника у пациентов до применения синбиотика и после носят сложный характер для интерпретации, однако применение синбиотика, на наш взгляд, приводит к позитивным изменениям. Окончательная же трактовка результатов воздействия синбиотика на микробиоту должна осуществляться с учетом изменения метаболитов в крови и динамики состояния пациентов и требует проведения дальнейших исследований.

Цель работы – представить серию клинических наблюдений, демонстрирующих морфологические варианты поражения почек при болезни Шегрена (БШ) и продемонстрировать значимость биопсии почки в определении тактики ведения.

Методы. Нами проведен ретроспективный анализ истории болезни и результатов биопсии почки трех пациентов, проходивших обследование в клинике им. Е.М. Тареева Сеченовского Университета. Диагноз БШ был установлен согласно критериям ACR/EULAR 2016 г.

Результаты. У первой пациентки (33 года) с первичной БШ наблюдались признаки канальцевой дисфункции (pH мочи (8,0) и гипостенурия (1,007), гиперхлоремический ацидоз: pH 7,27, HCO3- 15,1 ммоль/л, калий 3,0 ммоль/л, хлор 116 ммоль/л), снижение рСКФ до 46 мл/мин/1,73 м², формирование конкрементов (по составу карбонапатит и струвит). Изменения расценены как дистальный почечный канальцевый ацидоз. По результатам биопсии почки выявлены фокальный глобальный гломерулосклероз, минимальные признаки поражения интерстиция и признаки нефрокальциноза. В отсутствие иммунологической активности БШ не было показаний для усиления иммуносупрессивной терапии. У второй пациентки (40 лет) БШ была ассоциирована с ревматоидным артритом. При обследовании рСКФ была снижена до 38 мл/мин/1,73 м², был выявлен мочевой синдром (протеинурия 0,69 г/сут, лейкоцитурия 25 кл. в поле зр., pH мочи 7,0), метаболический ацидоз (pH крови 7,24, HCO3- 16,1 ммоль/л). Как и в первом наблюдении лабораторные изменения соответствовали дистальному почечному канальцевому ацидозу. По результатам исследования биоптата почки подтвержден хронический тубулоинтерстициальный нефрит в сочетании с медуллярным нефрокальцинозом в отсутствие признаков повреждения клубочков. Наличие признаков поражения почек в сочетании с высокой иммунологической активностью БШ явилось показанием для усиления иммуносупрессивной терапии. У третьей пациентки (69 лет) с перекрестным синдромом (системная склеродермия + первичный билиарный холангит + БШ) при обследовании выявлено снижение рСКФ до 20 мл/мин/1,73 м², минимальный мочевой синдром: протеинурия 0,33 г/л, лейкоцитурия 5-7 кл. в поле зр., pH мочи 5,0, удельный вес 1,020. Состояние осложнилось развитием ОПП с повышением уровня креатинина с 207 до 335 мкмоль/л. При исследовании биопсии почки выявлено острое канальцевое повреждение без признаков иммунного воспаления, что позволило исключить связь почечной дисфункции с активностью БШ и избежать необоснованной иммуносупрессии.

Выводы. Представленные наблюдения демонстрируют разнообразие вариантов поражения почек при БШ. Биопсия позволяет не только верифицировать вариант поражения почек, но и определить дальнейшую лечебную тактику.

Ежегодный рост числа аллотрансплантаций почки сопровождается отсроченным увеличением популяции пациентов с нефункционирующим почечным трансплантатом. Около 10% пациентов, начинающих лечение программным гемодиализом, имеют нефункционирующий почечный трансплантат и продолжают получать иммуносупрессивную терапию. В результате формируется устойчивая группа пациентов с повышенным риском инфекционных и гемодиализ-ассоциированных осложнений. Несмотря на активное обсуждение междисциплинарных подходов к ведению реципиентов после утраты функции трансплантата, общепринятые консенсусные рекомендации в настоящее время отсутствуют.

Синдром непереносимости нефункционирующего почечного трансплантата (Graft Intolerance Syndrome, GIS) представляет собой клиническое проявление активации хронического отторжения, развивающееся приблизительно у 30-40% пациентов при быстром снижении дозировок или полной отмене иммуносупрессивной терапии. GIS является наиболее частым показанием к трансплантатэктомии у пациентов с поздней фатальной дисфункцией аллографта; более трети нефункционирующих трансплантатов удаляются вследствие развития данного синдрома.

В обзоре представлены современные данные литературы, посвящённые патогенезу, клиническим, лабораторным и патоморфологическим проявлениям GIS. Рассмотрены факторы риска развития синдрома, особенности клинической картины и возможности инструментальной диагностики. Обсуждаются результаты патоморфологического исследования удалённых трансплантатов, характеризующиеся выраженным сосудистым компонентом в сочетании с признаками острого и хронического отторжения. Особое внимание уделено ультразвуковым характеристикам почечного трансплантата при GIS. Обсуждается паттерн «сосудистого хаоса»: присутствие активного кровоснабжения нефункционирующего аллографта с нарушенной ангиоархитектоникой, регистрация допплерографических спектров коллатерального и стенотического интраренального кровотока, визуализация перфорирующих сосудов, наличие сети периренальных коллатералей. Представлены варианты GIS-ассоциированных окклюзионно-стенотических поражений магистральных сосудов.

Также рассмотрены современные подходы к консервативному и хирургическому лечению пациентов с нефункционирующим почечным трансплантатом. Подчёркивается значение комплексной оценки данных допплерографического исследования для оптимизации хирургической тактики и реализации персонализированного подхода к ведению пациентов с GIS и нефункционирующим трансплантатом в целом.