Пандемия COVID-19 создает серьезные проблемы для систем здравоохранения во всем мире. Различные меры, направленные на предотвращение распространения вируса, могут повлиять на оказание медицинской помощи пациентам с различными хроническими заболеваниями, особенно в странах с ограниченными ресурсами. Большинство пациентов с почечной недостаточностью нуждаются в лечении в центрах диализа каждые 2-3 дня, и лишь немногие получают диализ на дому. Жесткие карантинные меры затрудняют работу общественного транспорта и ограничивают возможности индивидуального транспорта, которым пользуются многие пациенты, проживающие на значительном удалении от центров, где проводится лечение. Кроме того, перебои в поставках и в то же время повышение потребности, ведет к дефициту средств индивидуальной защиты для персонала диализных центров, что создает повышенный риск для здоровья этой категории работников здравоохранения. Недостаток лекарств и расходных материалов для диализа также создает препятствия для оказания медицинской помощи пациентам с почечной недостаточностью. Карантинизация персонала в случае контакта с инфицированными пациентами или другими сотрудниками может привести к ограничению возможности проведения диализа в центрах. Многие диализные отделения прилагают усилия к тому, чтобы обеспечить достаточное количество рабочей силы, однако это не всегда успешно, и поиск альтернативного диализного центра нередко оказывается неразрешимой задачей для пациентов. Предварительные данные показывают, что у 20-30% пациентов, госпитализированных с COVID-19, развивается почечная недостаточность, что ведет к повышению потребности в диализе. Обеспечение программным диализом в ряде случаев уже оказалось нарушенным из-за необходимости перепрофилирования больниц под оказание помощи пациентам с COVID-19 patients. "Больницы должны быть подготовлены к наращиванию мощности диализной службы чтобы обеспечить эффективную помощь пациентам с COVID-19, и необходимо принять решительные меры дабы защитить диализную популяцию от инфицирования COVID-19," - сказал профессор Кармин Зоккали, президент Европейской почечной ассоциации. "Перерыв в жизнеобеспечивающем лечении буквально является смертным приговором для пациентов на поддерживающем диализе. Это будет настоящей трагедией, если такие больные станут косвенными жертвами пандемии" - отметил профессор Анупам Агравал, президент Американского общества нефрологов. "Пандемия COVID-19 создает дефицит медицинской помощи, особенно в странах с плохо развитой системой здравоохранения. Работники и организаторы здравоохранения всего мира должны работать на опережение и откликаться на особые потребности различных групп пациентов - таких как больные с почечной недостаточностью" - сказал профессор Вивекананд Джа, президент Международного общества нефрологов. От имени трех наших обществ мы обращаемся к правительственным структурам, осуществляющим контроль над диализными центрами в развивающихся странах, обеспечить максимальную поддержку персоналу, нефрологам и другим работникам здравоохранения, предоставляющим жизнеобеспечивающие методы лечения этим в высшей степени уязвимым пациентам. В то же время, несомненным приоритетом для правительственных структур должно быть осуществление ускоренного тестирования и обеспечение персонала индивидуальными средствами защиты.

Во всем мире растет число пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение диализом, однако существует значительная вариабельность в практических подходах к его началу. Такие факторы, как доступность ресурсов, причины начала диализа, время его начала, обучение и подготовка пациентов, метод диализа и диализный доступ, а также варьирующие в зависимости от страны специфические факторы значительно влияют на восприятие пациентов и на результаты лечения. По всему миру возросло число пациентов с терминальной стадией болезни почек (ТСБП), в связи с этим все более широко признается важность участия пациента в определении целей медицинской помощи и в принятии решений в отношении лечения. В январе 2018 года была созвана конференция KDIGO (Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек), посвященная спорным вопросам, касающимся начала диализа, в том числе выбору метода лечения, доступу и программам лечения. Здесь представлено краткое содержание дискуссий на конференции, в том числе относительно выявленных пробелов в знаниях, спорных вопросов и приоритетов дальнейших исследований. Одной из новейших главных тем, представленных на конференции, стала необходимость отказаться от унифицированного подхода к диализу в пользу более индивидуального подхода, который включает в себя цели и предпочтения пациента, учитывая при этом наилучшую медицинскую практику, ориентированную на качество лечения и безопасность пациента. Определение и включение ориентированных на пациентов целей, которые могут быть приняты как показатели качества в контексте различных систем здравоохранения для достижения относительного равновесия результатов, потребует согласованности целей и побуждений при взаимодействии между пациентами, поставщиками услуг, регуляторными органами и плательщиками. Степень такой согласованности будет варьировать в зависимости от системы здравоохранения конкретной страны.

Перевод публикации по итогам конференции KDIGO по спорным вопросам начала диализа, выбора метода, доступа и программы лечения доставил мне много удовольствия и вызвал желание поделиться некоторыми попутно возникшими мыслями. Вначале меня привлекла фраза «Единственным абсолютным противопоказанием к хроническому гемодиализу является отсутствие возможности сосудистого доступа или гемодинамическая нестабильность». Я полагаю, что отсутствие доступа само по себе не может являться противопоказанием к проведению процедуры гемодиализа, оно создает невозможность проведения процедуры при наличии показаний к ней. Не думаю, что в условиях современной юридически-поддерживаемой ятрофобии эти терминологические тонкости вполне бесполезны, в ряде случаев они могут сыграть решающую роль в судебных решениях. Мне кажется, в следующей редакции национальных рекомендаций мы должны более четко обозначить такую разницу. Кстати, границы и условия гемодинамической нестабильности, составляющей противопоказания для проведения процедур гемодиализа, на мой взгляд, должны быть так же четко очерчены. Далее мое внимание привлекла фраза об инкрементном (постепенном) диализе. Мой личный, более чем 40-летний опыт работы в отделении диализа, позволяет мне полагать, что идея редких процедур гемодиализа с гипотетической возможностью учащения их «когда-то потом» очень легко усваивается большинством пациентов, независимо от пола, возраста и уровня образования. К сожалению, только ограниченное число пациентов в России готовы без колебаний и внутреннего сопротивления перейти с двухразового диализа на трехразовый при снижении остаточной функции почек. И, кстати, и измерение этой остаточной функции у пациента находящегося на гемодиализе - непростое дело: никакие формулы расчета СКФ в этот период неприменимы, а определение СКФ как среднего арифметического между клиренсом мочевины и клиренсом креатинина также затруднительно, так как для высокой точности этих измерений требуется, скорее всего, сбор и измерение всего количества мочи за междиализный интервал (и тут нужно принять во внимание и необходимость хранения собранной мочи в холодильнике). Поскольку при таком методе сбора мочи усредняются концентрации и мочевины и креатинина, то для точного вычисления их клиренсов следует дважды или трижды в течение междиализного периода брать пробу крови, чтобы иметь и усредненную концентрацию этих метаболитов в крови. Так как правила требуют при проведении инкрементного диализа определять остаточную функцию почек не реже 6 раз в год, задача становится очень нелегкой. Поэтому я предлагаю по достоинству оценить фразу авторов статьи «…в настоящее время достаточные доказательства для широкого применения инкрементного диализа в качестве основного инструмента для сохранения остаточной функции почек отсутствуют» и сделать соответствующие выводы. Начать инкрементный диализ легко, закончить его трудно. Современная парадигма партнерства пациента и врача провозглашает, что «Подход к выбору метода лечения в идеале должен быть индивидуальным, пациенто-ориентированным, с вовлечением пациента в выбор метода диализа в контексте целей ухода, местных ресурсов, фактических расходов самого пациента, вместимости региональных медицинских учреждений и медицинской осуществимости», но при этом попутно возникают вопросы относительно медицинской грамотности пациента и его компетентности при принятии решений. До настоящего времени соответствующие тесты, измеряющие медицинскую грамотность пациента (и TOFHLA, и даже простой, но не очень точный REALM)1, 2 и степень компетентности при принятии решений, связанных с состоянием здоровья3, в России не применяются, так как они не локализованы, не адаптированы к культурно-языковым условиям России, не ревалидированы, и условия для их применения на практике отсутствуют. Это касается и более современных инструментов, использующих технологии XXI века.4 Считаю целесообразной адаптацию уже известных инструментов оценки медицинской грамотности и компетентности пациента и разработку оригинальных российских тестов и их легализации в России. Существующая ситуация, когда способность пациента принимать решения оценивается только в двоичном исчислении (дееспособен/недееспособен) и определяется судом, является совершенно тупиковой для развития истинно партнерских отношений с пациентом и для перспектив развития домашнего диализа в России. И если пациенты индустриально развитых стран «…действительно считают, что домашний диализ (перитонеальный диализ или гемодиализ) дает возможность жить в относительном комфорте, обеспечивает большую свободу, гибкость и удобство, укрепляет отношения», то российские пациенты в большинстве своем даже не осведомлены о таких возможностях. И, наконец, о самом важном: о своевременности начала хронического диализа. Авторы справедливо отмечают, что «…оптимальные сроки начала диализа точно неизвестны, а показания к началу диализа в клинической практике разнообразны…». Но вполне логичное в системе партнерских взаимоотношений утверждение «Пациентам на последних стадиях ХБП важно предлагать варианты как консервативного лечения, так и лечения диализом в случае развития острого почечного повреждения или тяжелого сопутствующего заболевания», как мне кажется, в наших российских условиях чревато осложнениями. Наши пациенты лишены такого наблюдения нефрологами, такой помощи социальных работников, такого содействия со стороны государственных программ диетической поддержки, которые кажутся естественными авторам текста. Почти половина наших пациентов попадает на диализ через отделение реанимации в крайне запущенном состоянии, и сегодняшней нашей целью в России является обеспечение разумно-раннего начала, а не предложение таким пациентам «консервативного лечения», что является в наших условиях эвфемизмом прекращения всякого лечения. Мой опыт лечения диализом пациентов старше 80 лет и даже старше 90 лет подсказывает мне целесообразность именно диализной поддержки таких пациентов, хотя, безусловно, это только мнение, и мнение, основанное на чисто эмпирическом подходе. Безусловно, большие исследования исходов у пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей именно в российских условиях должны прояснить ситуацию, но где мы возьмем пациентов для включения в такие исследования, если широко будем рекомендовать им так называемое «консервативное» лечение и рекомендовать его без учета их медицинской грамотности и способности принимать решения? Безусловно, «в принятии решений, в том числе планировании профессионального ухода, могут помочь прогностические модели, разработанные Couchoud et al, Bansal et al и Ivory et al». Однако упомянутые модели у нас пока не прижились, и я настоятельно советую коллегам наблюдая пациентов в 3-4 стадии ХБП хотя бы строить диаграммы снижения рСКФ, которые при регулярном и длительном наблюдении могут дать ценную информацию, и предсказать верное время для начала вакцинации против гепатита В, выбора модальности ЗПТ, создания диализного доступа, начала терапии диализом. В конце концов упомянутые модели основаны также на использовании предсказания скорости снижения рСКФ и рисков с ней связанных. Еще раз благодарю редакцию за предоставленную возможность быть полезным коллегам.

Почки являются единственным органом, обеспечивающим элиминацию усвоенного кальция. В сутки около 10 г элементарного кальция проходит через гломерулярный фильтр, при этом суточная экскреция кальция с мочой составляет лишь 100-200 мг. 99% профильтровавшегося кальция подвергается реабсорбции в различных отделах нефрона. Нарушение процессов реабсорбции кальция приводит к таким неблагоприятным почечным проявлениям, как гиперкальциурия, нефролитиаз, нефрокальциноз, нарушение концентрационной функции почек, развитие хронической болезни почек. Патогенез гиперкальциурии связан с дисфункцией разнообразных молекулярных регуляторных механизмов, отвечающих за транспорт кальция в нефроне. Параклеточный транспорт кальция в проксимальных канальцах и в дистальном прямом канальце (ДПК) петли Генле опосредован клаудинами - группой мембранных белков плотных контактов эпителиальных клеток. Клаудины формируют катионселективные каналы, проницаемые для ионов кальция. Мутации генов, кодирующих синтез клаудинов, лежат в основе генетических заболеваний, характеризующихся гиперкальциурией. Основным регулятором параклеточного транспорта кальция в ДПК являются кальций-чувствительные рецепторы (CaSR) базолатеральной мембраны эпителиальных клеток. Ряд мутаций и полиморфизмов гена CASR связан с развитием нефролитиаза и нефрокальциноза. В дистальных отделах нефрона ключевая роль в реабсорбции кальция принадлежит специфическим селективным кальциевым TRPV5 (transient receptor potential channel, vanilloid subgroup) каналам, через которые осуществляется активный вход кальция в клетку. Основным гормоном, регулирующим количество и активность TRPV5 каналов на поверхности эпителиальных клеток дистальных канальцев, является паратиреоидный гормон (ПТГ). Кроме того, в регуляции реабсорбции кальция в этих отделах нефрона принимают участие белок αКлото и фактор роста фибробластов 23 (FGF23). Несмотря на то, что в последние годы представления о физиологии тубулярного транспорта кальция и гормональной регуляции этого процесса существенно расширились и дополнились, терапевтические возможности влияния на механизмы развития кальциурии остаются ограниченными. Дальнейшие исследования необходимы для разработки таргетной терапии, основанной на патофизиологических механизмах развития нефролитиаза.

В современных рекомендациях подробно рассматриваются аспекты лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), однако аспекты использования биомаркеров в зависимости от наличия коморбидности, остаются недостаточно изученными. Цель: изучение биомаркеров миокардиальной и почечной дисфункции, в том числе, фактора, индуцируемого гипоксией-1 (HIF-1), при ХСН в зависимости от наличия хронической болезни почек (ХБП). Материалы и методы: обследовано 80 больных с ХСН (48 женщин, средний возраст 70,1±9,7 лет). ХСН диагностировали в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению ХСН ОССН, РКО (2016). ХБП диагностировали согласно критериям KDIGO (2012). Были оценены уровни HIF-1, N-концевого пропептида натрийуретического гормона B типа (NТ-proBNP), эритропоэтина, цистатина С в сыворотке крови. Результаты: ХБП диагностировано у 49 (61,3%) больных. Уровень HIF-1 составил 0,06 (ИКР 0,05; 0,08) нг/мл, NТ-proBNP - 229,0 (ИКР 136,1; 1205,9) пг/мл, эритропоэтина - 6,93 (ИКР 2,02; 11,6) мМЕ/мл. Различий в значениях HIF-1 у больных с ХСН в зависимости от наличия ХБП выявлено не было. Однако в группе больных с ХСН и ХБП наблюдалось увеличение показателей NT-proBNP и эритропоэтина. Наблюдалась прямая связь между показателями HIF-1 и NТ-proBNP (r=0,25, р=0,024). Выводы: HIF-1 при ХСН не связан с функциональным состоянием почек. Больные с хроническим кардиоренальным синдромом имеют более высокие показатели эритропоэтина и NТ-proBNP. Характер связи между эритропоэтином и HIF-1 при хроническом кардиоренальном синдроме требует дальнейшего изучения.

Введение: неблагоприятные изменения нутриционного статуса и состава тканей тела широко распространены среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) на диализе. Сахарный диабет 2 типа (СД2) в сочетании с ХБП является дополнительным фактором нарушения питания вследствие большей активности воспаления и инсулинорезистентности. Количество исследовательских работ по оценке нутриционного статуса у диализных пациентов с СД2 и ХБП ограничено, несмотря на увеличивающееся количество таких пациентов в диализной популяции. Цель исследования: сравнить нутриционный статус пациентов на гемодиализе с СД2 и без СД2 и выявить взаимосвязи между нутриционным статусом этих пациентов и параметрами воспаления. Материал и методы: 79 пациентов (в возрасте от 50 до 70 лет) были разделены на 2 группы: 40 с СД2 и 39 без СД2. В исследование не включались пациенты с тяжелыми осложнениями СД2 или декомпенсацией. Обследование включало антропометрию, определение состава тканей тела методам биоимпеданса, биохимический анализ крови (включая основные параметры нутриционного статуса и воспаления). Все пациенты вели 3-х дневные пищевые дневники для оценки потребления нутриентов и калорий. Результаты: группы не различались по возрасту, полу, коморбидности, продолжительности и адекватности гемодиализа. ИМТ и степень абдоминального ожирения были достоверно выше в группе СД2, но тощая масса (ТМ), сила кисти и скорость ходьбы - достоверно ниже. У пациентов с СД2 был достоверно ниже уровень транстиретина, который более точно отражает белково-энергетическую недостаточность, чем альбумин. Уровни КПГ и СРБ не различались между группами, но были в 2 раза выше нормы. Другие маркеры воспаления (ИЛ 1, ИЛ 6) были достоверно выше в группе с СД2. Потребление белка и калорий было ниже диетических рекомендаций для диализных пациентов в группе с СД2. Мы выявили позитивную корреляцию между потребляемым белком и уровнем альбумина и транстиретина в крови и отрицательную с уровнями ИЛ 1, И 6 и КПГ в группе с СД2. У пациентов без СД2 выявлена негативная корреляция между ТМ и СРБ. Заключение: степень персистирующего воспаления и саркопении более выражены у пациентов с СД2. Возможной причиной более низкого потребления белка и калорий у этих пациентов является отсутствие аппетита вследствие усиления хронического воспаления.

Введение: акушерский аГУС (АаГУС) рассматривается как классическая комплемент-опосредованная ТМА, триггером которой является беременность как таковая. Однако есть основания предполагать, что у женщин, не имеющих генетического дефекта в системе комплемента, для индукции острой ТМА необходимо наличие дополнительных комплемент-активирующих состояний (КАС), роль которых могут играть осложнения беременности. Цели работы: оценить влияние осложнений беременности на развитие, течение и прогноз акушерского аГУС Методы: c 2011 по 2019 гг. наблюдались 69 пациенток в возрасте от 16 до 44 лет, у которых аГУС развился во время беременности или непосредственно после родов. Результаты и основные выводы: во всех случаях развитию аГУС предшествовали дополнительные КАС. Количество КАС достоверно не различалось между пациентками с патогенными мутациями генов комплемента и без них и не оказывало влияние на тяжесть течения аГУС. Наиболее распространенной комбинацией КАС были «преэклампсия - кесарево сечение - кровотечение». 40 из 69 пациенток (58%) была назначена комплемент-блокирующая терапия препаратом Экулизумаб, из которых почти половина (19 из 40, 47,5%) получили лишь индукционный курс. Из 40 пациенток, получавших Экулизумаб, полное восстановление функции почек наблюдалось у 26 (65%) женщин, у четырех (10%) сохраняются признаки ХБП 4-5 ст, пять (12,5%) остались диализ-зависимыми и 5 пациенток (12,5%) умерли. Среди женщин, получавших только плазмотерапию (29 пациенток), полное восстановление функции почек отмечено лишь у 10 (34,5%). Анализ условий развития и особенностей течения АаГУС свидетельствует о неоднородности акушерского аГУС. Последний может развиться как у генетически предрасположенных женщин, так и у пациенток без генетического дефекта системы комплемента. В последнем случае активность комплемента, по-видимому, возникает как результат взаимодействия нескольких КАС. Это объясняет эффективность краткосрочного курса Экулизумаба.

Актуальность: хроническая болезнь почек (ХБП) является глобальной проблемой общественного здравоохранения во всем мире, ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистой и общей смертности. Цель: выявить региональные особенности причин и скорости прогрессирования ХБП в северной территории. Методы: использованы данные регистра пациентов отделения нефрологии ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» за 2015-2018 гг. - 484 пациента, из них 231 - мужчин (47,7%), 253 женщины (52,3%). Средний возраст - 58,8±15,8 лет. Результат: количество пациентов с 1 визитом - 314, 2 и более визитов - 170 пациентов. Средняя СКФ - 30,1±19,3 мл/мин/1,73 м2. Распределение по стадиям ХБП: первая стадия ХБП - 1,2%, ХБП вторая стадия - 5,6%, 3а стадия - 13,6%, 3б - 12,4%, четвертая стадия - 26,4%, 5 стадия ХБП - 26,6%. Основные причины ХБП: тубулоинтерстициальный нефрит (21,5%), диабетическая нефропатия (16,7%), хронический гломерулонефрит (15,7%), гипертоническая нефропатия (12,0%), диагноз не определен (12,8%). Среднее снижение СКФ - 3,99±2,7 мл/мин/1,73 м2 за год наблюдения. У пациентов с ХБП 2 стадии СКФ увеличилась на 8,4 мл/мин/1,73 м2 в год, с ХБП 3 стадии - снижение на 0,13 мл/мин/1,73 м2 в год, ХБП 4 стадии - снижение на 5,17, ХБП 5 стадия - снижение на 6,8 мл/мин/1,73 м2 в год (р=0,034). Выявлена прямая ассоциация темпов снижения СКФ с уровнем фосфатов, мочевины, калия, протеинурии, СОЭ и обратная - с уровнем гемоглобина, СКФ. Наиболее часто назначаемые препараты для лечения пациентов: ингибиторы АПФ (32,4%), антагонисты кальция (47,5%), статины (36,4%), бета-блокаторы (35,1%), диуретики (24,6%), дезагреганты (39,9%). Заключение: ведение регистра ХБП позволяет выявить региональные особенности ХБП и оценить скорость прогрессирования ХБП.

Артериальная гипертензия (АГ) и хроническая болезнь почек (ХБП) широко распространены в мире. АГ встречается примерно у 30% взрослого населения, а ХБП - у 10-15%, однако в популяции пациентов с ХБП эта цифра достигает 80-90%. АГ и ХБП признаны независимыми факторами прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые являются основной причиной летальных исходов у пациентов с ХБП. Эффективный контроль артериального давления (АД) замедляет темпы развития почечного повреждения и снижает риск развития ССЗ. Достижение целевых показателей АД - основная лечебная стратегия, позволяющая обеспечить нефро- и кардиопротекцию. В статье обсуждаются современные представления о механизмах формирования АГ при ХБП 1-4 стадий и терапевтические подходы к ее адекватному контролю. Среди основных звеньев патогенеза АГ выделяются гиперсимпатикотония, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержка натрия и жидкости, а также процессы, обусловленные формированием уремической среды (эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, хроническое воспаление, артериальная жесткость). Представлены современные методологические подходы к установлению клинического диагноза АГ, включающие в себя фенотипирование АД, хронобиологические особенности и выбор оптимального способа измерения АД. На основании действующих согласительных документов и рекомендаций изложены лечебные стратегии, направленные на эффективный контроль АД. Обсуждается широкий круг проблем, касающихся модификации образа жизни пациентов, диетических рекомендаций и применения гипотензивных препаратов с точки зрения оптимальной нефро- и кардиопротекции и минимизации кардиовакулярных рисков. Представлены новые перспективные направления медикаментозного лечения АГ у пациентов с ХБП 1-4 стадий.

Статья посвящена актуальным вопросам диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов на программном гемодиализе (ПГД). Анализируются особенности патогенеза формирования и прогрессирования АГ, присущие диализной популяции: персистирующая перегрузка объемом, задержка натрия, колебания волемического статуса, прогрессирующая артериальная жесткость. Подчеркивается необходимость учета клинической значимости других причин АГ: перманентной гиперсимпатикотонии, сохраняющейся гиперактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Важно учитывать побочные эффекты эритропоэз-стимулирующих препаратов, наличие у пациентов синдрома обструктивного апноэ сна. На основании данных многочисленных рандомизированных клинических исследований (РКИ), ряда согласительных документов и рекомендаций, представлены современные подходы к лечению АГ. Нефармакологические методы базируются на совершенствовании диализных и диетических стратегий, направленных на контроль волемии, предотвращение задержки натрия, достижения и удержания оптимального сухого веса. Перспективным представляется изменение стандартной процедуры ПГД в виде увеличения кратности или пролонгации диализных сессий, коррекция содержания натрия в диализном растворе в зависимости от его концентрации в плазме пациента. С точки зрения повышения эффективности диетических стратегий внимание уделяется приверженности пациентов к модификации образа жизни с учетом их психологических и социально-экономических предпочтений. Медикаментозное лечение АГ подразумевает использование современных классов гипотензивных препаратов с учетом влияния ПГД на их фармакокинетику. Обсуждаются необходимые для адекватного контроля АГ диагностические модальности - Эхо-КГ - мониторинг для реалистической оценки гипертрофии левого желудочка, биоимпедансные исследования для этапного контроля сухого веса и УЗИ легких для объективизации перегрузки объемом. Среди дальнейших направлений указывается необходимость продолжения проведения масштабных РКИ для определения целевых показателей АГ и объективизации эффективности существующих методов лечения. В качестве расширения терапевтических и хирургических возможностей предлагается уделить внимание гипотензивным препаратам центрального действия, денервации почек, эмболизации почечных артерий и билатеральной нефрэктомии.