Kidney International Supplements (2018) 8, 91-165 © 2018 KDIGO Перевод с английского Е.С. Камышовой и Е.В. Захаровой под общей редакцией Е.В. Захаровой Перевод выполнен по инициативе Российского Диализного Общества и одобрен KDIGO Translation to Russian by E.S. Kamyshova and E.V. Zakharova, ed. E.V. Zakharova Translation was initiated by Russian Dialysis Society and approved by KDIGO Все права принадлежат KDIGO Воспроизведение возможно только с разрешения РДО и KDIGO Предисловие к переводу на русский язык Клинических практических рекомендаций KDIGO 2018 по профилактике, диагностике, оценке и лечению гепатита С при хронической болезни почек Глубокоуважаемые коллеги! В этом номере журнала Нефрология и Диализ мы продолжаем серию публикаций переводов на русский язык Клинических Практических Рекомендаций KDIGO и предлагаем вашему вниманию перевод Рекомендаций по профилактике, диагностике, оценке и лечению гепатита С при хронической болезни почек. Как и предыдущие переводы, опубликованные в журнале Нефрология и Диализ, данный перевод осуществлен по инициативе Российского Диализного Общества с разрешения KDIGO. Руководство РДО и редколлегия журнала Нефрология и Диализ надеются, что публикуемый материал будет полезен вам в вашей работе. На сайте журнала Нефрология и Диализ и на сайте KDIGO вы можете также найти осуществленные по инициативе РДО переводы на русский язык Клинических Практических Рекомендаций KDIGO по МКН-ХБП, ОПП, Анемии у больных с ХБП, Гломерулонефритам, Ведению дислипидемии у пациентов с ХБП и Диагностике и Лечению Хронической Болезни Почек. Мы планируем и в дальнейшем знакомить вас с материалами KDIGO, с новостями от KDIGO вы можете ознакомиться на специальной страничке в конце каждого выпуска нашего журнала. С наилучшими пожеланиям от имени KDIGO и РДО, заместитель главного редактора журнала «Нефрология и Диализ» Е.В. Захарова Клинические практические рекомендации KDIGO 2018 по профилактике, диагностике, обследованию и лечению гепатита С при хронической болезни почек представляют собой полностью обновленный вариант предыдущих рекомендаций, опубликованных в 2008 г. Данное руководство предназначено для оказания помощи в практическим врачам при лечении пациентов, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС) и страдающих хронической болезнью почек (ХБП), включая и пациентов, получающих лечение хроническим диализом и реципиентов почечного трансплантата. Основные специфические вопросы, освещаемые в новых рекомендациях, включают выявление и оценку ВГС у пациентов с ХБП, лечение ВГС-инфекции у пациентов с ХБП, лечение инфицированных ВГС пациентов до и после трансплантации почки, профилактику передачи ВГС в отделениях гемодиализа, а также диагностику и лечение заболеваний почек, ассоциированных с ВГС. Разработка данных рекомендаций проводилась в строгом соответствии с процессом рассмотрения и оценки доказательств. Подходы к лечению и положения рекомендаций основаны на систематическом обзоре соответствующих исследований, а оценка качества доказательств и силы рекомендаций проводилась в соответствии с системой оценки, разработки и изучения рекомендаций GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Обсуждаются случаи ограничения доказательности результатов, а также представлены рекомендации по будущим исследованиям.

В обновлении клинических рекомендаций по адекватности диализа, подготавливаемых Международным обществом нефрологов, основные приоритеты отданы четырем главным темам: выбор модальности диализа, условия и сроки старта, сосудистый доступ, адекватность гемодиализа с акцентом на коррекцию водного баланса и времени диализа. Негативных сценариев развития этих тем в Европе удалось избежать: выбор метода более открыт; ни ранний, ни поздний старт не были широким явлением; сосудистый доступ всегда удерживался во внимании; диализа короче четырех часов практически не было, а инструментальная оценка гидратации активно развивается. Интерес представляют новые подходы к интенсификации диализа, в первую очередь - в отношении выведения все более высокомолекулярных субстанций, относящихся к уремическим токсинам. Ограничением роста проницаемости создаваемых новых мембран служит необходимость исключить (или свести к минимуму) потери альбумина. Для удовлетворения этим требованиям мембрана должна обладать высоким порогом задержки (вещества с меньшим молекулярным весом задерживаются менее чем на 10%) и средней точкой отсечения (через мембрану теряется менее 10% вещества с большим молекулярным весом). Такие мембраны эффективно удаляют вещества с молекулярным весом до 50 кДа, но так же надежно, как обычные высокопоточные мембраны, исключают существенные потери альбумина. Принципиально важным является то, что такая проницаемость мембран обеспечивает на протяжении диализатора сначала внутреннюю фильтрацию, а затем обратную фильтрацию (эквивалент замещающего раствора) с конвекционным объемом примерно в половину такового при гемодиафильтрации на обычных диализных аппаратах и без отдельной системы подготовки и введения замещающего раствора. Тем самым, снижаются риски тромбирования системы и снижения диффузионного клиренса из-за гемоконцентрации в выходной части диализатора и контура до поступления замещающего раствора. Получены первые клинические подтверждения эффективности и безопасности такого решения, обозначаемого как расширенный диализ.

Хроническая HCV-инфекция является серьезной проблемой трансплантации почки, ограничивающей эффективность этой операции. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность препаратов прямого противовирусных действия (ПППД) у реципиентов почечного трансплантата (РПТ) с хронической HCV-инфекцией. Материалы и методы. В исследование включено 24 РПТ с хроническим гепатитом С в возрасте 51,5±10,2 лет (75% мужчин). Длительность пост-трансплантационного периода к началу противовирусной терапии (ПВТ) достигала 6,4±5,7 лет. СКФ составляла 58,9±18,9 мл/мин/1,73 м2 (у всех - выше 30 мл/мин/1,73 м2 по СKD-EPI), протеинурия не превышала 0,18 (0,1;0,5) г/сут. Поддерживающая иммуносупрессивная терапия включала преднизолон, микофенолаты и ингибиторы кальциневрина (ИКН: Taк 16/ЦиА 8). Длительность HCV-инфекции от момента ее диагностики до начала ПВТ составила 10,4±7,3 лет. В исследуемой группе преобладал 1b генотип HCV (у 50% больных), вирусная нагрузка достигала 1,3×106 (6,8×104; 8,1×106). У половины больных выявлялся умеренный (F2) или выраженный (F3) фиброз, у 8,3% пациентов был диагностирован цирроз печени (F4 по шкале METAVIR). 5 пациентов получали софосбувир (SOF) 400 мг/сут в комбинации с даклатасвиром (DCV) 60 мг/сут и рибавирином (RBV) 15 мг/кг/сут (12 нед.), 14 больных - SOF+DCV (12 нед.), еще 5 человек - SOF+RBV (24 нед.). Длительность наблюдения после окончания терапии составила 22,8±10,2 мес. Результаты. Через 8,3±3,4 недели после начала ПВТ у всех РПТ была достигнута авиремия, сопровождавшаяся достоверным снижением уровней АЛТ (p<0,0001) и АСТ (p<0,001). Устойчивый вирусологический ответ через 12 и 24 недели после окончания лечения констатирован в 100% случаев. Степень фиброза печени регрессировала с 11,7±5,1 кПа до 7,1±2,7 кПа, p<0,001. На фоне ПВТ у 2/3 больных наблюдалось снижение концентраций ИКН в крови: ЦиА - с 111,3±29,9 до 88,4±25,4 нг/мл (p<0,027) и Так - с 7,5±1,3 до 5,3±1,5 нг/мл (p<0,001), что потребовало повышения доз препаратов. Функция почечного трансплантата и уровень протеинурии оставались стабильными. Серьезные нежелательные явления (НЯ), за исключением эпизода острого отторжения, не наблюдались. Выводы. ПППД эффективны и безопасны у РПТ с ХГС. Высокая вероятность снижения концентраций ИКН в процессе лечения требует тщательного их мониторинга во избежание дисфункции почечного трансплантата.

Цель работы: изучить частоту развития, предрасполагающие факторы, причины и исходы ассоциированного с беременностью острого повреждения почек (ОПП) у пациенток с хронической болезнью почек (ХБП). Методы: в исследование включены 305 беременностей у 291 женщин с ХБП стадий 1-4 (средний возраст при наступлении беременности 29,4 [25,8; 32,9] лет, длительность заболевания почек 12,0 [5,0; 21,0] лет). Во время беременности и после родов выполнялось в динамике измерение диуреза, определение уровня креатинина, СКФ в пробе Реберга. Для выявления ОПП использовались критерии KDIGO. Результаты: ОПП на фоне ХБП развилось при 35 из 305 (11,5%) беременностей у 34 (11,7%) из 291 женщин (у одной пациентки ОПП наблюдалось при каждой из двух беременностей). Всего отмечено 37 эпизодов ОПП. Частота ОПП при ХБП С1 составила 1,0%, С2 - 4,3%, С3А - 46,9%, С3Б - 50,0%, С4 - 71,4% (p<0,001). Риск развития ОПП на фоне ХБП при беременности достоверно повышали артериальная гипертензия, нефротическая протеинурия, наличие 3-4 стадии ХБП, анемия, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, кесарево сечение. Причиной ОПП в большинстве случаев (67,6%) была преэклампсия. В группе ОПП по сравнению с пациентками без ОПП были достоверно меньше срок родоразрешения - 35,3 [32,6; 37,1] против 38,3 [37,3; 39,6] нед., p<0,001, и ниже - перцентильная масса ребенка при рождении - 29,8 [12,4; 51,5] против 44,5 [21,1; 66,6], p=0,014. В дальнейшем достигли ХБП пятой стадии и начали диализное лечение 35,3% пациенток, перенесших ОПП на фоне ХБП при беременности, и только 2,3% в группе без ОПП (p<0,001). Заключение: ОПП на фоне ХБП нередко встречается в период гестации и оказывает негативное влияние на исходы беременности для матери и плода.

Актуальность: увеличение числа больных с хронической болезнью почек 5 стадии, для которых характерен повышенный риск костных повреждений из-за минерально-костных нарушений, повышает потребность в эндопротезировании суставов у данной популяции пациентов с высокой коморбидностью. Исследование посвящено практическому применению эндопротезирования крупных суставов у диализных больных. Цель исследования: изучить эффективность и безопасность тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у больных, получающих программный диализ и выработать практические подходы по периоперационному ведению больных. Материалы и методы: под нашим наблюдением находилось 25 пациентов, получавших заместительную почечную терапию (23 - программный гемодиализ, 2 - перитонеальный диализ) с медианой продолжительности 74 месяца. Им было выполнено 34 операции: 28 тотальных эндопротезирований тазобедренных суставов, 5 тотальных эндопротезирований коленных суставов, 1 ревизионное эндопротезирование коленного сустава. Использовались эндопротезы разных типов фиксации и с разной парой трения. У всех пациентов наблюдались костно-минеральные нарушения. При выраженной деминерализации костной ткани (Z score менее -3,5) операция откладывалась и проводилась терапия альфакальцидолом. Другими условиями ведения больных были профилактика тромботических осложнений с использование прямых антикоагулянтов и антибиотикопрофилактика хирургической инфекции. Операции проводились в междиализный день. Результаты: в условиях многопрофильной больницы и мультидисциплинарного подхода продемонстрирована хорошая эффективность эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов при низкой частоте осложнений у пациентов с минерально-костными нарушениями, получавших лечение программным диализом. После 34 оперативных вмешательств наблюдались следующие ранние осложнения: 3 случая тромбоза вен нижних конечностей, 1 перипротезный перелом, 1 нагноение эндопротеза. Не было случаев нарушения диализного режима и эффективности. Последующее наблюдение с медианой длительности 23 месяца показало улучшение функциональных параметров суставов и отсутствие необходимости ревизий в отдаленном периоде. Выводы: пациентам с хронической болезнью почек 5 стадии, получающим лечение программным диализом и имеющим потребность в эндопротезировании крупных суставов может быть оказана эффективная помощь в условиях многопрофильного стационара при условии предварительной коррекции минеральных и костных нарушений и адекватной гепарино- и антибиотикопрофилактики.

Инфантильный нефротический синдром (НС) - редкая генетически гетерогенная группа гломерулопатий с манифестацией заболеваний в возрасте 4-12 месяцев. Цель: изучить клинико-морфологические характеристики, генетический профиль и почечный исходы у детей с инфантильным НС. Mатериалы и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезни 8 детей (4 девочек и 4 мальчиков) в возрасте 3,2 (3,0; 6,1) лет с инфантильным НС. Всем пациентам проведен молекулярно-генетический анализ методом секвенирования следующего поколения - клиническое секвенирование экзома с исследованием мутаций в 68 генах, ассоциированных со стероид-резистентным НС с последующей валидацией выявленных мутаций прямым секвенированием по Сэнгеру. Результаты: фокально-сегментарный гломерулосклероз выявлен у 7/7 (100%) детей с инфантильным НС. Экстраренальные проявления отмечены у 3/8 (37,5%) пациентов. Моногенные причины инфантильного НС идентифицированы у 4/8 (50%) детей. Мутации были выявлены в 4/68 (5,9%) генах, включая гены NPHS2, NPHS1, WT1 и ITGB4. Сохранные функции почек на момент последнего наблюдения имели только 2/8 (25%) детей с инфантильным НС. Заключение: применение молекулярно-генетического исследования методами секвенирования следующего поколения у детей с инфантильным НС расширяет диагностические возможности с последующей персонализаций терапевтических подходов.

Цель исследования. Сравнить эффективность методик скрининга белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД). Пациенты и методы. Обследовано 645 пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, среди них 300 мужчин и 345 женщин в возрасте 56,8±12,8 лет. Все больные получали лечение программным ГД в течение 8,4±5,3 лет. Оценка нутриционного статуса с целью диагностики БЭН проводилась с помощью метода Минздрава России (МР) и метода, предложенного International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). Для скрининга БЭН использовали методики Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS), Nottingham screening tool (NST), Malnutrition Screening Tool (MST), Malnutrition-Inflammation Score (MIS). Результаты. При диагностике БЭН методом МР методики скрининга MUST, NRS, NST, MST показали индекс точности диагноза БЭН, не превышающий 36%, индекс точности диагноза БЭН методикой MIS составлял 53%. При диагностике БЭН методом ISRNM все методики скрининга показали индекс точности диагноза БЭН в диапазоне 53-61%. При диагностике БЭН методом МР методика скрининга БЭН "МЕГАСКРИН" продемонстрировал чувствительность на уровне 92% при специфичности 72,5%, индекс общей точности составил 76%. В то же самое время при диагностике БЭН методом ISRNM методика скрининга БЭН "МЕГАСКРИН" продемонстрировал чувствительность на уровне 71% при специфичности 92,5%, индекс общей точности составил 81%. Заключение. Методика скрининга БЭН "МЕГАСКРИН" у гемодиализных пациентов продемонстрировала приемлемую предсказательную ценность и может быть рекомендована к рутинному использованию при проведении скрининга БЭН у гемодиализных пациентов вне зависимости от метода диагностики БЭН в дальнейшем.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) - ультраредкая патология, ассоциированная с неконтролируемой активацией альтернативного пути комплемента, при которой нарушается антикомплементарная защита эндотелия с развитием системной комплемент-опосредованной тромботической микроангиопатии. Неблагоприятный прогноз общей и почечной выживаемости при аГУС без использования комплемент-блокирующих антител (Экулизумаб) очевиден. В этой статье представлено клиническое наблюдение пациентки с аГУС, манифестировавшим в возрасте 1 года 6 месяцев на 4 сутки после ревакцинации аттенуированной оральной вакциной против полиомиелита. Начало болезни характеризовалось развитием микроангиопатического гемолиза, тромбоцитопении, острого почечного повреждения. При генетическом исследовании был идентифицирован гетерозиготный генотип фактора Н (c.3653G>A (p.Cys1218Tyr)) и 2 гетерозиготных генетических варианта (полиморфизмы) в том же гене (c.2016A>G; c.2808G>T). Выявлена мультигенная тромбофилия, представленная гомо- и гетерозиготными генотипами нескольких генов (PAI: 4G/4G; MTHFR: 677 C/T; MTRR: 66 A/G; MTR:2756 A/G; FGB: -455 G/A; ITGA2: 807 Т/Т). Несмотря на достижение гематологической ремиссии тромботической микроангиопатии на фоне плазмотерапии, функция почек не восстановилась. Тяжесть состояния была обусловлена диализ-потребной почечной недостаточностью (анурия), тяжелой артериальной гипертензией, развитием дилатационной кардиомиопатии с признаками недостаточности кровообращения (снижение фракции выброса до 42%). При нефробиопсии выявлен смешанный (гломерулярный и сосудистый) тип поражения, характерный для тромботической микроангиопатии, с вовлечением интерстиция и канальцев. Отсроченное начало терапии Экулизамабом позволило прекратить диализ, проводившийся более 10 месяцев, что до настоящего времени остается самым продолжительным периодом, после которого пациент с аГУС перестал нуждаться в заместительной почечной терапии. Лечение Экулизумабом при уже имеющемся хроническом повреждении почек обеспечило существенное улучшение их функции, поддержание стойкой ремиссии и повышение качества жизни пациентки с аГУС. Раннее начало терапии Экулизумабом у данной пациентки могли бы предотвратить необратимый склероз почек. В связи с подтвержденной генетической мутацией CFH девочка нуждается в пожизненной терапии Экулизумабом, отмена которого может спровоцировать рецидив аГУС, что сопряжено с риском жизнеугрожающих осложнений.

11 июня 2019 года после продолжительной болезни ушел из жизни Дмитрий Владимирович Зверев. Не стало удивительного человека, который для всех нас оставил не просто светлую память. Он научил нас жить в нашей непростой профессии. Именно жить! Радоваться большому и малому. Помогать, даже когда это кажется почти невозможным. Протянуть руку коллеге и пациенту тогда, когда они в этом очень нуждаются. Улыбнуться именно в тот момент, когда кажется, что надежда на чудо вот-вот исчезнет. И очень серьезно обсуждать все, что касается состояния ребенка, потому что мелочей в педиатрии не бывает. В 1968 году Дмитрий Владимирович окончил 2-ой МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова по специальности «педиатрия». Его однокурсники вспоминают - где бы ни появлялся студент Дмитрий Зверев, он становился душой компании: в институте, на «картошке», на футбольном поле, в походе. Уже во время учебы в институте он работал санитаром и медбратом в ЦКБ 4-го Главного управления при МЗ СССР, врачом скорой и неотложной помощи в г. Можайске. В 1968 году Дмитрий Владимирович поступает в клиническую ординатуру на кафедре детской хирургии ЦИУ на базе ДГКБ им. И.В. Русакова, которой руководил выдающийся детский хирург Станислав Яковлевич Долецкий. По окончании ординатуры Дмитрий Владимирович с 1970 года работал детским хирургом, затем старшим лаборантом, младшим научным сотрудником кафедры детской хирургии ЦИУ. И уже тогда родилась мысль о создании совершенно нового для нашей медицины направления - экстренной нефрологии. Прикоснувшись к этой теме в начале профессионального пути, Дмитрий Владимирович ни на шаг не отступил от нового направления педиатрии: лечение детей с острой и хронической почечной недостаточностью. В первые годы он работал практически один. Сутки напролет, забывая об отдыхе и еде, не отходя от маленьких пациентов с тяжелыми заболеваниями почек и не переставая строить планы создания специализированного отделения. В 1976 году в ДГКБ им. И.В. Русакова создано первое в СССР отделение «искусственной почки» в составе отделения общей реанимации. С 1991 года отделение стало называться Центром гравитационной хирургии крови и гемодиализа. Оно стало первым в стране. А первым и бессменным его заведующим был Дмитрий Владимирович Зверев. Он постоянно совершенствовался сам. Много читал, учился и работал в зарубежных клиниках, имеющих опыт лечения детей с почечной недостаточностью. Уверенный в успехе своего дела, он убеждал и коллег, и административных работников, что помощь детям с тяжелым почечным повреждением хоть и хлопотное дело, но, несомненно, перспективное. Почечная недостаточность у детей с этого момента перестала звучать как приговор. В 1987 году увидела свет его диссертация на тему «Клиника и лечение острой стадии гемолитико-уремического синдрома у детей раннего возраста». Так появилась первая и уникальная в нашей стране работа по этой теме. А у Дмитрия Владимировича уже были соратники и ученики. Вслед за Учителем молодые врачи лечили тяжелейших пациентов и учились так же любить свое дело. Сотрудники Центра написали десятки кандидатских и одну докторскую диссертацию. У Дмитрия Владимировича не было профессорского диплома, но коллеги давно называют его «профессор Зверев». А созданное им отделение - «отделение Зверева». Более 40 лет отделение оказывает экстренную помощь всем, кто в ней нуждается. Более 40 лет ежедневно раздаются звонки из самых разных уголков нашей страны. Никогда и никому не отказал Дмитрий Владимирович в помощи. Даже в самых тяжелых, почти безнадежных ситуациях Дмитрий Владимирович тщательно и подробно консультировал коллег, давал практические советы, строго спрашивал о выполнении алгоритма диагностики и лечения. Часто понимая, как тяжело коллегам и как срочно нужна помощь больному ребенку, согласовывал перевод в московский Центр детского диализа. У Дмитрия Владимировича всегда было огромное количество новаторских идей. Их хватило бы на целый научно-исследовательский институт! Новый метод лечения почечной недостаточности - перитонеальный диализ - Дмитрий Владимирович первым из педиатров России овладел им сам и обучил не десятки и сотни врачей! Благодаря перитонеальному диализу, шанс выжить появился у самых маленьких пациентов - новорожденных с острым почечным повреждением. Дмитрий Владимирович внимательно изучал зарубежный опыт и не боялся первым применять на практике у детей с почечной недостаточностью новые прогрессивные методы медикаментозной терапии: лечение анемии и гиперпаратиреоза, нарушений роста и нутритивного статуса. Благодаря Дмитрию Владимировичу в Центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ святого Владимира первыми в стране стали применять таргетную терапию при тяжелом орфанном заболевании - атипичном гемолитико -уремическом синдроме. Смелость и высокий профессионализм руководителя дали возможность детям с атипичным ГУС в России выжить и, в большинстве случаев, восстановить функцию почек. А за этим последовали годы образовательных программ по всей стране для педиатров, нефрологов, реаниматологов. И как результат: при своевременной диагностике и лечении дети с аГУС выживают в 100% случаев. Неослабевающий научный и практический профессиональный интерес Дмитрия Владимировича привел к тому, что московский Центр детского диализа знают во всем мире. С иностранными коллегами сложились профессиональные, а часто и дружеские отношения. Ежегодные российские и международные конгрессы, съезды, симпозиумы давно уже не обходятся без участия сотрудников Центра. Поездки с Дмитрием Владимировичем на эти мероприятия для всех сотрудников Центра превращались в настоящие праздники! Общение с Дмитрием Владимировичем это всегда радость и открытие! Казалось, он знает всё. Когда речь идет и о медицине, и просто о жизни. Большой знаток и ценитель литературы, Дмитрий Владимирович легко и к месту цитировал классику. Как же теперь этого будет не хватать всем нам! Первый среди лучших - это наш Дмитрий Владимирович! Врач высшей квалификационной категории по анестезиологии и реаниматологии, врач-нефролог, хирург- уролог, первый в нашей стране специалист по заместительной почечной терапии у детей, доцент кафедры педиатрии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, член координационного совета Российского диализного общества, вице-президент объединения детских нефрологов, главный внештатный специалист по детскому диализу Департамента Здравоохранения г. Москвы. За коллективные и личные трудовые успехи Дмитрий Владимирович неоднократно был отмечен благодарностями, награжден медалью к 850-летию Москвы, почетной грамотой МЗ РСФСР. Труд всего коллектива, руководимого Дмитрием Владимировичем, представлен на премию Мэра Москвы. Но в нашей памяти, прежде всего, останутся тысячи спасенных детских жизней, счастливые улыбки матерей и то, что стоит за ними - бессонные ночи, рабочие будни и праздники. Жизненный путь очень целеустремленного, ответственного, одаренного человека, не боявшегося идти вперед и вести за собой. Удивительная, известная многим, интуиция Дмитрия Владимировича приходила на помощь в самых тяжелых ситуациях. На самые сложные вопросы у него был ответ, который оказывался единственно верным. Глубокое знание дела, которому он служил, честное и справедливое отношение к коллегам, к маленьким пациентам и их родителям; «золотые» руки практикующего врача; мудрость учителя; умение дружить и любить - теперь это наша память и наше достояние. Благодарим за то, что выпало счастье быть рядом с Вами, дорогой Дмитрий Владимирович. Скорбим об утрате. Помним.