Введение: в эпоху, предшествовавшую внедрению в антенатальном периоде ультразвуковых диагностических исследований, большинство врождённых аномалий органов мочевой системы диагностировалось только при развитии клинических симптомов и осложнений. С конца 70-х годов прошлого века во всём мире пренатальный ультразвуковой скрининг стал важным этапом обследования беременных женщин. Фетальный гидронефроз (ФГ) является наиболее частой врождённой аномалией мочеполовых органов. Актуальность: выявление ФГ заставляет предположить возможность врождённой обструкции мочевыводящих путей. ФГ может быть обусловлен целым рядом причин. В большинстве случаев ФГ не имеет клинического значения и является не более, чем просто невинной находкой при ультразвуковом исследовании плода. ФГ лёгкой степени обычно проходит спонтанно, в то время как ФГ умеренной и тяжёлой степени часто бывает проявлением врождённой аномалии почек и мочевыводящих путей. В этой ситуации приходится исключать широкий спектр возможных заболеваний, включая обструкцию пиело-уретерального соединения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, клапан задней уретры, уретероцеле и другие. Цель обзора: в течение последнего десятилетия большое количество исследований было посвящено изучению и разработке наиболее рациональных диагностических и лечебных подходов к таким пациентам. Данный обзор посвящён современным принципам ведения детей с ФГ в постнатальном периоде.

Цель: лица пожилого и старческого возраста часто характеризуются высокой коморбидностью, при этом продвигаются к 5-й стадии ХБП, как правило, в течение довольно продолжительного периода. Эти два обстоятельства обуславливают значительное влияние субъективных факторов на принятие решения о сроках старта заместительной почечной терапии. Ко времени принятия решения о диализе ухудшение соматического и ментального статуса может поднять вопрос о целесообразности заместительной почечной терапии с точки зрения ближайшего прогноза. Для объективизации выбора активной тактики лечения предлагается использовать шкалу REIN. Методы: на основе данных городского регистра пациентов на ЗПТ мы провели внешнее подтверждение шкалы REIN в неотобранной российской популяции диализных пациентов. Результаты: до уровня 11 баллов фактическая летальность практически совпадала с предсказанной; выше этого уровня отмечался резкий рост летальности, достигавшей 100% при оценке выше 18 баллов. При сравнении выживаемости в группах с балльными оценками 0-11 баллов, 12-16 баллов и >16 баллов получено драматическое расхождение кривых выживаемости, но уровни предсказанных шкалой рисков трехмесячной летальности для 6 и 11 баллов существенно выше, чем в нашей группе с оценками 0-11 баллов, а для остальных групп выживаемость, наоборот, существенно ниже предсказанной. При оценке операционных характеристик метода получена ROC-кривая с С-статистикой 0,793 (95%ДИ 0,692-0,894). Трехмесячная летальность в группе низкого риска (<12 баллов) составила 4,4%, в группе среднего риска (12-16 баллов) - 42,9%, в группе высокого риска - 100%. Выводы: шкала REIN может служить инструментом оценки перспектив лечения диализом у пациентов пожилого возраста с выраженной коморбидностью и помочь в принятии решения о начале диализа у пожилых коморбидных пациентов или отказе от него. Возможно, требуется учет дополнительных факторов для повышения предсказательной ценности метода.

Цель: гиперфосфатемия остается одним из наиболее значимых показателей, определяющих риск смерти у диализных больных; при этом ее коррекция является сложной задачей: возможности и ограничения различных методов ещё предстоит уточнять в реальной практике. Методы: среди превалентных пациентов гемодиализа, собранных во вновь открытом диализном центре, оценены уровни фосфатемии и ее динамика на протяжении до двух лет на фоне реализации доступных мер борьбы с гиперфосфатемией. Через 5 лет от начала исследования проведена оценка выживаемости и выявлены влияющие на неё факторы. Результаты: доля пациентов с фосфатемией в целевом диапазоне (0,9÷1,78 ммоль/л); повышалась от исходной 27,1% до 60,3%. В ходе коррекции гиперфосфатемии пациенты разделились на группы: стабильной фосфатемии в целевом диапазоне (53% пациентов), фосфатемии в целевом диапазоне с понижающим трендом -0,62±0,20 ммоль/л/год (10%), с гиперфосфатемией с повышающим трендом 0,19±0,25 ммоль/л/год (17%) и гиперфосфатемией с понижающим трендом -0,33±0,18 ммоль/л/год (20%). В регрессионной модели Кокса с одной переменной - категорией фосфатемии - третья группа характеризовалась относительным риском смерти (ОР)=3,39; р=0,002, а группа с высокой, но снижающейся фосфатемией не отличалась по выживаемости от первой (ОР=1,24; р=0,67, 95%ДИ 0,47÷1,26). В модели множественной регрессии помимо категории фосфатемии (ОР 3,52; р=0,003 для высокой резистентной гиперфосфатемии) значимыми оказались возраст, уровень ПТГ <150 пг/мл и тренд на повышение ПТГ. Распределение по категориям фосфатемии значимо (χ2=27,4; р=0,01) определялось оценкой податливости диетическому консультированию. Заключение: в коррекции гиперфосфатемии эффективны диетические ограничения, включая отказ от полуфабрикатов с фосфатными добавками, некоторые модификации режима диализа (удлинение и/или учащение сеансов, физическая активность во время сеанса, коррекция ацидоза), фосфат-связывающие препараты и коррекция гиперпаратиреоза.

Целью исследования являлась оценка эффективности затрат на внутривенно вводимый парикальцитол по сравнению с неселективными активаторами рецепторов витамина D (ВДРА) у пациентов на гемодиализе с хронической болезнью почек (ХБП) и вторичным гиперпаратиреозом без гиперкальциемии и гиперфосфатемии в РФ. Пациенты и методы: проведен анализ данных пациентов на гемодиализе с уровнем паратиреоидного гормона, превышающим 300 пг/мл, несмотря на стандартную терапию, включавшую ограничение потребления фосфора и прием фосфат-связывающих препаратов, без гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Использовано марковское моделирование на основе данных клинических исследований и эпидемиологических данных по РФ с учетом тарифов ОМС по Санкт-Петербургу. Оценка проводилась с позиции системы здравоохранения с использованием 15-летнего временного горизонта. Затраты и продолжительность жизни дисконтировали на 3,5% в год. Результат: в соответствии с результатами моделирования, терапия парикальцитолом может обеспечить увеличение средней продолжительности жизни по сравнению с неселективными ВДРА на 0,683 года (без дисконтирования). Эффективность дополнительных затрат на парикальцитол, с учетом сделанных допущений, составит 1820,7 тыс. руб./QALY и 1234,0 тыс. руб./дополнительный год жизни. На результаты оценки эффективности затрат существенное влияние оказывает тяжесть вторичного гиперпаратиреоза, влияющая на дозу парикальцитола, назначаемую пациентам. Выводы: терапия парикальцитолом пациентов на гемодиализе с ХБП и вторичным гиперпаратиреозом без гиперкальциемии и гиперфосфатемии может рассматриваться, с учетом сделанных допущений, в качестве экономически приемлемого для российской системы здравоохранения нововведения.

Пациенты с терминальной стадией хронической болезни почек подвержены инфекционным осложнениям, что обусловлено подавлением иммунной системы. Цель исследования: определение изменений субпопуляций Т- и В-клеточного иммунитета в зависимости от длительности заместительной почечной терапии у пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5). Материалы и методы: в исследование включен 21 диализ-зависимый пациент с ХБП 5, без инфекционных осложнений. Медиана возраста 43 года, муж - 15, жен - 6. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от длительности получаемого планового гемодиализа (ПГД). В 1-ю группу включены пациенты, находившиеся на ПГД от 1 до 2 лет (n=6); во 2-ю группу - от 2 до 3 лет (n=8); в 3-ю - 3 и более лет (n=7). Группу контроля составили 20 здоровых доноров крови. Относительное и абсолютное количество субпопуляций Т- и В-лимфоцитов определялись в образцах пре-диализной периферической крови пациентов и у здоровых доноров крови методом проточной цитометрии (BD FACSCanto II). Результаты: у пациентов, находившихся на ПГД до 3 лет не выявлены изменения в Т- и В-клеточном иммунитете. У пациентов при продолжительном ГД (3 и более лет) количество CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов, NK-клетки, популяции В-клеток, а также соотношение CD4/СD8 не отличались от контрольной группы, но выявлено снижение абсолютного количества наивных CD4+, доли эффекторных CD4+ клеток памяти и количества Т-регуляторных клеток, а также количество наивных CD8+ клеток. Доли CD4+ и CD8+ клеток центр памяти и количества терминальных эффекторных CD4+ клеток повышались. Заключение: полученные данные позволяют лучше понять патогенетические механизмы изменения клеточного иммунитета при гемодиализе у пациентов с ХБП 5, в преспективе корректировать вероятные изменения и определить тактику терапевтического ведения.

Терапевтический плазмообмен (ПО) - это процедура, которая представляет собой процесс удаления большого объема плазмы с последующим замещением, при этом происходит удаление различных биологически активных веществ, которые оказывают патологическое воздействие на организм пациента. Плазмообмен при некоторых заболеваниях является одним из звеньев патогенетической терапии (АНКА-ассоциированный системный васкулит, антифосфолипидный синдром, синдром Гудпасчера, тромботическая микроангиопатия и др.), удаляя циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие ткани и органы-мишени, восстанавливает нарушенную систему свертывания крови. В 2016 году вышли последние практические рекомендации американского общества афереза, в котором ведущие специалисты в области аферезной терапии на основании анализа многочисленных клинических исследований, дают врачам всех специальностей, занимающихся экстракорпоральной детоксикацией, четкие рекомендации по применению аферезных технологий. Также разработаны 4 категории показаний и противопоказаний, оценивающих пользу проведения процедур афереза для конкретной нозологии. Внесен ряд новых заболеваний, таких как атопический (нейро) дерматит (атопическая экзема), кардиальная неонатальная волчанка, энцефалопатия Хашимото, HELLP синдром, при которых ПО является одним из ведущих лечебных мероприятий наряду с цитостатической и глюкокортикостероидой терапией. Однако остается ряд заболеваний, при котором использование ПО остается спорным, как например сепсис, это заставляет проводить дальнейшие исследования в этом направлении.

Болезнь Фабри-Андерсона - орфанное (очень редкое) наследственное Х-сцепленное заболевание, относящееся к лизосомальным болезням накопления, при котором наблюдается дефицит фермента α-галактозидазы-А, что приводит к отложению сфинголипидов в тканях жизненно важных органов. Заболевание диагностируется с помощью определения уровня фермента α-галактозидазы-А в крови, а также выявления мутации гена GLA, ответственного за продукцию α-галактозидазы-А. Заболевание проявляется поражением головного мозга, периферической нервной системы, сердца, почек, что непосредственно влияет как на раннюю инвалидизацию, так и смертность в молодом возрасте. Прогноз для жизни данных пациентов улучшился в связи с появлением ферменто-заместительной терапии. В статье приведены 5 клинических наблюдений пациентов с болезнью Фабри-Андерсона. Все наблюдаемые пациенты - мужчины, на момент постановки диагноза болезни Фабри-Андерсона их возраст составлял от 19 до 42 лет (средний возраст 30 лет). У всех пациентов было выявлено поражение сердца и почек, из них двое получают в настоящее время заместительную почечную терапию гемодиализом. Все пациенты получают ферменто-заместительную терапию, ФЗТ. Приведено подробное описание анамнеза, особенности клинических проявлений заболевания, процесса диагностики и лечения наблюдаемых пациентов.

Вирусный гепатит С может быть как причиной, так и одним из осложнений хронической болезни почек. С одной стороны, повреждение почек при гепатите С проходит тяжелее и быстрее приводит к терминальной почечной недостаточности. С другой - препараты с почечной элиминацией не применяются или ограничены к применению у пациентов с поражением почек. Результаты исследований по эффективности и безопасности противовирусных препаратов прямого действия стали доступны лишь в последние годы. Данные двух рандомизированных клинических исследований (RUBY-1 и C-SURFER) позволили рекомендовать к применению комбинации препаратов Гразопревир-Элбасвир и Омбитасвир-Паритапревир-Ритонавир у пациентов с вирусным гепатитом С на гемодиализе. Однако из-за высокой стоимости они оказались не доступны для большинства пациентов. Поэтому альтернативой в Кыргызстане стали препараты дженерики, один из которых представляет комбинацию Софосбувира и Ледипасвира. Накопленные к настоящему времени данные позволяют предположить безопасность и эффективность его использования в лечении пациентов с гепатитом С и терминальной почечной недостаточностью. Цель данной статьи - показать результат безопасного и эффективного применения противовирусного препарата прямого действия Софосбувир-Ледипасвир у пациентки на гемодиализе с системным васкулитом на фоне поддерживающей терапией глюкокортикостероидами.

Гиперкалиемия и ее взаимосвязь со сниженной скоростью клубочковой фильтрации: результаты подгруппового анализа данных (исследование HEKATE) О.В. Аверков1,2, Н.А. Гурина3 (natalia.gurina@astrazeneca.com), Б.Б. Квасников3 1 ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия 2 РНИМУ имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия 3 ООО "АстраЗенека Фармасьютикалз", Москва, Россия Hyperkalemia alone or associated with reduced glomerular filtration rate: results of subgroup analysis (HEKATE study) O.V. Averkov1,2, N.A. Gurina3 (natalia.gurina@astrazeneca.com), B.B. Kvasnikov3 1 O.M. Filatov City Clinical Hospital No. 15, Department of Health, Moscow, Russia 2 Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia 3 AstraZeneca Russia, Moscow, Russia Цель. Описать особенности распространения гиперкалиемии в российской популяции на основании оценки лабораторной базы данных, а также имеющиеся ассоциации между гиперкалиемией и уровнем расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Материалы и методы. Поперечное ретроспективное исследование лабораторных данных индивидуумов 18 лет и старше, сдавших кровь в лаборатории ИНВИТРО по всей России для анализа электролитного состава крови за период с января 2015 по декабрь 2016 гг. Для формирования основной базы данных критерием включения было наличие в анализе результатов определения уровня калия в сыворотке крови. Наличие данных об уровне креатинина позволило рассчитать величины СКФ (рСКФ) в исследуемой популяции по формуле CKD EPI и описать имеющуюся взаимосвязь между уровнем калиемии и рСКФ. Связь между количественными параметрами описывали с помощью коэффициента Кендалла и расчета отношения шансов с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты. В основную базу данных было включено 53940 индивидуальных анализов с результатами определения уровня калия в сыворотке крови. Средний возраст обследованных составил для женщин 52,7 года, для мужчин - 56,4 лет (p<0,0001). Доля женщин была значимо большей (55,4%), чем мужчин (p<0,0001). У 74,7% индивидуумов основной базы данных уровень калиемии не превышал 5,5 ммоль/л. Доля индивидуумов с уровнем калия 5,5-5,9 ммоль/л составила 18,3%. В 6,3% случаев уровень гиперкалиемии находился в диапазоне 6,0-6,4 ммоль/л. Уровень калия равный 6,5 ммоль/л наблюдался в 0,7% случаев. Гиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л в указанной популяции не встречалась. Для 42 928 (79,6%) индивидуальных анализов стало возможным рассчитать величину СКФ. В данной подгруппе величина рСКФ≥90 мл/мин/1,73 м2, соответствующая нормальной фильтрационной функции почек, наблюдалась только в 31,8% случаев. Снижение рСКФ в диапазоне 60-89 мл/мин/1,73 м2 наблюдалось у 33,8% индивидуумов. Снижение рСКФ ниже 60 мл/мин/м2 наблюдалось у 34,4% вошедших в исследование индивидуумов. При этом снижение рСКФ в диапазоне 30-59 мл/мин/1,73 м2 встречалось в 12,4% случаев; 15-29 мл/мин/1,73 м2 - в 3,9% случаев; рСКФ<15 мл/мин/1,73 м2 имели 18,1% индивидуумов. Имеющиеся данные позволили получить информацию о взаимосвязи между уровнем гиперкалиемии и рСКФ. Отрицательная, статистически значимая (p<0,001) ассоциация между значениями рСКФ и уровнем калия в сыворотке крови была установлена при построении регрессионной модели: чем ниже уровень рСКФ, тем выше содержание калия в сыворотке крови. Величина полученного коэффициента Кендалла была мала и составила -0,23, что указывает на возможное наличие других факторов, не учтенных при анализе, но влияющих на данную ассоциацию. В данном подгрупповом анализе также продемонстрировано, что повышение величины рСКФ сопровождается снижением вероятности развития гиперкалиемии. Так, у индивидуумов с рСКФ, находящейся в диапазоне 60-89 мл/мин/1,73 м2, встречаемость уровня калия >5,5 ммоль/л была ниже, чем у лиц с рСКФ в диапазоне 30-59 мл/мин/1,73 м2 или 15-29 мл/мин/1,73 м2 (ОШ 0,15; 95%ДИ: 0,14-0,16; ОШ 0,31; 95%ДИ: 0,29-0,33 и ОШ 0,57; 95%ДИ: 0,51-0,64 соответственно). Проведенная оценка взаимосвязи между уровнями гиперкалиемии и величиной рСКФ показала существование статистически значимой разницы в распределении гиперкалиемии в зависимости от степени снижения рСКФ. Так, частота возникновения гиперкалиемии в диапазоне 6,0-6,4 ммоль/л последовательно снижалась с 19,8% при уровне рСКФ<15 мл/мин/1,73 м2 до 2,2% при величине рСКФ>90 мл/мин/1,73 м2. Выводы. В исследуемой подгруппе индивидуумов в 68,2% случаев наблюдалось снижение рСКФ различной степени тяжести. В данной подгруппе была выявлена отрицательная, статистически значимая, ассоциация между рСКФ и гиперкалиемией. Кроме того, результаты данного анализа свидетельствуют о том, что риск возникновения гиперкалиемии увеличивается по мере ухудшения фильтрационной функции почек. Раннее прогнозирование исхода постдиарейного гемолитико-уремического синдрома у детей С.В. Байко1 (baiko@yandex.ru), А.В. Сукало1,2 1 1-я кафедра детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, Минск, Беларусь 2 Национальная академия Наук Беларуси, Минск, Беларусь Early prognosis of the outcome of post-diarrheal hemolytic-uremic syndrome in children S.V. Baiko1 (baiko@yandex.ru), A.V. Sukalo1,2 1 1st Department of Pediatrics, Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus 2 Belarusian National Academy of Sciences, Minsk, Belarus Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей раннего возраста с различными исходами заболевания. После перенесенного ГУС у ряда пациентов сохраняются или вновь появляются нарушения со стороны почек в виде протеинурии (ПУ), микроальбуминурии (МАУ), артериальной гипертензии (АГ), снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которые в последующем, при отсутствии должного контроля, могут прогрессировать до терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН). Цель исследования. Определить частоту и характер последствий перенесенного постдиарейного гемолитико-уремического синдрома у детей (ГУС Д+), выявить факторы риска неблагоприятного исхода и их прогностическую значимость, разработать метод раннего прогнозирования исхода заболевания с помощью математической модели. Материалы и методы. Исследование включало 124 ребенка, перенесших ГУС Д+ в 2005-2014 гг. с катамнезом не менее 1 года после дебюта заболевания, а также умерших и пришедших к тХПН за этот период времени. Выделены группы с благоприятным - n=67, катамнез 4,5 (3,7;6,9) года и неблагоприятным исходом - n=57, катамнез 4,5 (3,8; 5,7) года. Неблагоприятные исходы ГУС подразделяли на тяжелые (смерть и тХПН) и умеренно тяжелые - наличие ПУ (>96 мг/м2/сут или соотношении белок/креатинин разовой мочи >200 мг/г) и/или МАУ (>30 мг/сут или соотношении альбумин/креатинин разовой мочи >30 мг/г) и/или АГ (при превышении систолического и/или диастолического АД выше 95го перцентиля для данного возраста, пола и длины тела в профиле АД и/или при превышении средних значений АД при суточном мониторировании АД) и/или снижение расчетной СКФ по bedside формуле Шварца <90 мл/мин/1,73 м2. Результаты. Частота развития нежелательных последствий ГУС Д+ выявлена у 46% пациентов (тяжелых: смерть и тХПН - в 5,7%; умеренно тяжелых - в 40,3%: протеинурия - в 12,4%, микроальбуминурия - в 15,8%, артериальная гипертензия - в 36,8% и снижение скорости клубочковой фильтрации - в 9,4%). Однофакторный статистический анализ групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом в катамнезе ГУС Д+ показал, что развитие нежелательных последствий ассоциировано с такими факторами как лейкоцитоз - 18,6 (13,6; 24,5)×109/л против 13,8 (10,5; 17,9)×109/л в группе благоприятного исхода (p<0,001) и превышение верхней границы нормы аланинаминотрансферазы (АЛТ) - 3,8 (1,6; 6,5) раза против 1,7 (0,7; 3,1) раза (p<0,001) при поступлении в диализный центр, длительность анурии 9 (5; 14) сут против 3 (0; 8) сут, (p<0,001), наличие признаков поражения ЦНС в 30,4% (17/57) против 6,0% (4/67), p<0,001, потребность в диализе - 84,2% (48/57) против 59,7% (40/67), p=0,005 и в ИВЛ (35,1% (20/57) против 11,9% (8/67), p=0,004. С помощью многофакторного регрессионного анализа установлено, что наиболее значимыми прогностическими факторами выступают лейкоцитоз более 20×109/л - отношение шансов, ОШ 5,2 (95% доверительный интервал, ДИ 1,8-16,8), p=0,004 и превышение верхней границы нормы АЛТ более чем в 3,5 раза - ОШ 3,5 (95%ДИ 1,1-11,5) при поступлении в диализный центр, p=0,033, длительность анурии более 8 суток - ОШ 3,6 (95%ДИ 1,1-12,0), p=0,033. По результатам моделирования рассчитаны прогнозные вероятности при различных комбинациях предикторов исхода. При лейкоцитозе менее 20×109/л и превышении АЛТ верхней границы нормы менее чем в 3,5 раза при поступлении в диализный центр, длительности анурии менее 8 сут. вероятность развития неблагоприятных исходов составляет 16±5%, а при превышении пороговых значений всех трех этих параметров - 93±4%. Заключение. Выявление ранних предикторов неблагоприятного исхода ГУС Д+ дает возможность оценить вероятность развития долгосрочных негативных последствий и правильно планировать частоту и объем обследований ребенка в последующем. Эфективность ритуксимаба в снижении протеинурии при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите Л.С. Бирюкова1,2 (birylyudmila@yandex.ru), Г.В. Волгина2, Н.Ф. Фролова1, Е.С. Столяревич1,2,3, И.Л. Сысоева1, Н.А. Томилина1,2,3 1 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 52 ДЗМ", Москва, Россия 2 ФГБОУ "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова", Москва, Россия 3 ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва, Россия The efficacy of Rituximabin in reducing poteinuria in patients with idiopathic membranous nephropathy L. Biryukova1,2 (birylyudmila@yandex.ru), G. Volgina2, N. Frolova1, E. Stolyarevich1,2,3, I. Sysoeva1, N. Tomilina1,2,3 1 Moscow City Hospital, Moscow, Russia 2 A.I. Evdokimov Moscow State Universityof Medicine and Dentistry, Moscow, Russia 3 V.I. Shumakov National resesearch medical center for transplantology and arfificial organs, Russian Health Ministry, Moscow, Russia Идиопатическая мембранозная нефропатия (ИМН) является одной из ведущих причин нефротического синдрома (НС) у взрослых. Течение ИМН весьма вариабельно: приблизительно в четверти случаев развивается спонтанная ремиссия, но у большинства больных персистирует НС, и у половины из них наблюдается прогрессирование заболевания до почечной недостаточности (ХПН). Выраженность и тяжесть протеинурии определяет прогноз ИМН. При выборе терапии ИМН следует принимать во внимание естественное течение болезни, а также эффективность разных терапевтических подходов с учетом риска прогрессирования до ХПН и возможных токсических проявлений действия лекарственных препаратов. Применение цитостатиков в сочетании с кортикостероидами (КС) является режимом первой линии терапии ИМН у пациентов с высоким риском прогрессирования, но потенциально обладает значительными токсическими эффектами. Выявление центральной роли IgG-антител в патогенезе ИМН дало основание для использования анти-B-клеточной терапии в лечении ИМН, для чего применяется препарат анти-СД20 моноклональных антител ритуксимаб (RTx). Цель исследования. Оценить эффективность RTx в снижении протеинурии при ИМН в сравнении с результатами традиционной терапии циклофосфаном (ЦФ) в комбинации с КС. Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы материалы наблюдений 47 пациентов с ИМН, 79% из которых были мужчины, средний возраст 56±10,4 года. Длительность НС составляла от 3 до 20 мес. Критериями включения были морфологически подтвержденная ИМН, протеинурия более 3,5 г/сут, гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Почечные биоптаты оценивались по данным световой микроскопии и иммунофлюоресценции. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле СКD-EPI. В Таблице 1 представлены основные исходные характеристики пациентов, леченных RTx (группа 1) и комбинацией ЦФ с КС (группа 2). RTx применен у 22 больных, из которых у 12 имел место НС, резистентный к предшествующей стандартной терапии, а у 10 - был рецидив НС после ремиссии, длившейся 2-9 лет. 25 пациентов лечены КС в сочетании с ЦФ. Группы пациентов не различались по уровню суточной протеинурии и гипопротеинемии. В то же время пациенты 1 группы (RTx) были старше, длительность НС у них была большей, а СКФ более низкой. Все пациенты получали ИАПФ в течение не менее 6 месяцев до начала иммуносупрессивной терапии. RTx у 4 больных был применен как препарат первой линии, у 18 - на фоне НС, резистентного к стандартной терапии, или рецидива НС. Антитела к рецептору фосфолипазы A2 определены у 14 пациентов, у 12 из которых выявлялся высокий уровень антител. Изменения суточной протеинурии оценивались через 6, 12, 24 месяц после начала терапии. Полная ремиссия констатировалась при снижении протеинурии менее 0,3 г/сут, частичная ремиссия - при протеинурии менее 3 г/сут. Результаты. Динамика снижения протеинурии у леченых больных представлена в Таблице 2. В 1 группе уменьшение протеинурии наблюдалось у 18 (81%) больных, из них у 9 (50%) - достигнуты полные ремиссии, а у остальных - частичные. У 4 больных (18%) развилась ХПН, у 1 пациента рецидивировал НС, 1 больной был резистентен к терапии. В группе, леченной КС+ЦФ, протеинурия значительно снизилась у 20 из 25 (80% больных).Полная ремиссия достигнута у 13 (65%), частичная - у 7 (35%) пациентов.У 7 больных (35%) рецидивировал НС, у 2(8%) - развилась ХПН, 3 пациента (12%) умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение RTx переносилось хорошо, серьезных побочных явлений не отмечалось. Заключение. При ИМН эффективность RTx сопоставима с эффектом терапии КС+ЦФ. Избыточная масса тела и ожирение - возможный фактор, способствующий развитию нефропатии С.С. Бобырев (bobyrevsemyon@gmail.com) Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда, Казахстан Overweight and obesity are possible factors contributing to the development of nephropathy S.S. Bobyrev (bobyrevsemyon@gmail.com) Karaganda State Medical University, Karaganda, Kazakhstan Изучение структуры и причин заболеваемости органов мочеполовой системы (МПС) является одним из приоритетных направлений в современной медицине. По данным ВОЗ, в экономически развитых странах в структуре заболеваемости населения болезни органов МПС занимают 7-е место, составляя 5-6%, а в структуре общей смертности - 1,4-2,2%. В Казахстане в 2016 году патология МПС составляет 7,5% и заняла третью позицию в структуре общей заболеваемости. Следует отметить, что также приоритетной социально значимой проблемой медицины во всем мире является наличие избыточного веса и ожирения, которые могут являться причиной развития нефропатий. Это подтверждают ученые Германии, США, Японии, Кореи, России. Отмечено влияние продуцируемых адипоцитами адипонектина, лептина, резистина. В результате запускается целый ряд процессов: воспаление, оксидативный стресс, нарушение метаболизма липидов, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и т.д. Однако точные механизмы, посредством которых ожирение может ухудшить течение или привести к развитию нефропатии, по-прежнему не установлены. Это и определяет актуальность нашего исследования, а именно определение молекулярно-клеточных событий на доклинической стадии нефропатии. Одним из этапов нашей работы является изучение распространенности избыточной массы тела среди населения г. Караганда, определение групп включения для проведения дальнейшего исследования. Цель исследования. Изучить распространенность избыточного веса среди лиц, проживающих в центральном регионе Республике Казахстан. Материалы и методы исследования. Объект исследования - прикрепленное население в возрасте от 18 до 55 лет, получающее медицинские услуги в медицинском центре Карагандинского государственного медицинского университета и в поликлинике № 3 г. Караганда. Для описания пространственной характеристики и структуры распространенности использовалось эпидемиологическое описательное одноэтапное исследование. В исследовании приняли участие 7534 человека. Из них 34,3% мужчины и 65,7% - женщины. Для получения необходимых данных о пациентах, нами был направлен запрос в реестр данных интегрированной медицинской системы, также использовались показатели, полученные в ходе скрининг осмотра. Из реестра были предоставлены следующие данные: индивидуальный идентификационный номер, дата рождения, пол, рост, вес. Расчет индекса массы тела (ИМТ) осуществлялся, используя стандартную формулу, ИМТ=масса тела/рост2 (кг/м2). Согласно полученным результатам, пациенты были распределены в группы в зависимости от пола и возраста. Для сравнения интенсивных показателей в совокупностях, отличающихся по составу, использовался метод стандартизации. Чтобы оценить статистически значимые различия в группах сравнения, применялся U критерий Манна-Уитни. Результаты исследования. Из 7534 исследуемых у 3233 обнаружен избыток массы тела, что составляет 42,9% от общего числа пациентов. Из них 27,3% имеют избыточный вес и 15,6% страдают ожирением. В структуре мужского населения 26,7% имеют индекс массы тела выше 25. Из них 18,5% исследуемых мужского пола имеют избыточный вес и 8,2% - ожирение. В структуре женского населения 43,5% имеют ИМТ выше 25. Из них 26,2% с избыточным весом и 17,3% с ожирением. При оценке статистически значимых различий в группах сравнения выявлено, что уровень значимости различий р больше 0,05 и говорит о статистически незначимых различиях между выборками. У ряда пациентов отмечены повышенное артериальное давление, повышение уровня холестерина, а также сахара крови. Изучение связи между данными показателями не проводилось. Таким образом, распространенность избыточной массы тела у лиц молодого и среднего возраста довольно высока, что позволяет сделать вывод о наличии у большинства из них состояния преморбидности, способствующего латентному развитию нефропатии. Учитывая, что достаточно значимая доля исследуемых это молодые и активные люди в возрасте от 16 до 30 лет, необходимо проведение своевременных профилактических мероприятий в снижении риска развития и прогрессирования нефропатий. Ранняя диагностика синдрома Гудпасчера у пожилой больной А.Р. Болурова1 (bolurovaar@mail.ru), В.Н. Сердюков1, Л.В. Бородина2, П.В. Корой2 1 ГБУЗ СК "Городская клиническая больница Скорой медицинской помощи", Ставрополь, Россия 2 ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава России, Ставрополь, Россия Early diagnostics of Goodpasture syndrome in an elderly patient A.R. Bolurova1 (bolurovaar@mail.ru), V.N. Serdyukov1, L.V. Borodina2, P.V. Koroy2 1 City Clinical Hospital of Emergency Medical Care, Stavropol, Russia 2 Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia Синдром Гудпасчера является редким заболеванием, встречается в любом возрасте, независимо от пола (чаще у молодых мужчин), что затрудняет его диагностику у лиц старшего возраста, особенно у женщин. Вместе с тем прогноз существенно зависит от ранней диагностики и своевременной неотложной терапии. Представляем случай заболевания у больной Б., 70 лет. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния, обусловленным выраженной общей слабостью, одышкой в покое, малопродуктивным кашлем, болями в суставах, появлением мочи красного цвета, обратилась в апреле 2018 года к нефрологу ГБУЗ СК "ГКБ СМП". Больной себя считает с августа 2017 года, когда после перенесенной ОРЗ, острого бронхита, гипертермии до 38 °С, появился суставной синдром. После нескольких курсов антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика, однако с марта 2018 года вновь появились вышеуказанные симптомы, прогрессивно нарастала общая слабость. При поступлении в нефрологическом отделении общее состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, умеренные отеки кистей, голеней и стоп. Температура тела 37,2 °С. ЧДД 20 в минуту. ЧСС 74 в минуту. АД 160/100 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, крепитация с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез снижен, моча красного цвета. При обследовании выявлены анемия (89 г/л), повышение СОЭ до 58 мм/ч, протеинурия до 0,3 г/л, макрогематурия, увеличение креатинина (545 мкмоль/л), мочевины (20 ммоль/л), калия (6,7 мкмоль/л) в крови. По данным рентгенографии органов грудной полости, определялись двусторонняя застойная пневмония, экссудативный плеврит справа. УЗИ почек: правая почка размерами 114×49×52 мм, паренхима 21 мм; левая почка размерами 108×56×62 мм, паренхима 26 мм. Эхогенность паренхимы с обеих сторон повышена, выявляется симптом выделяющихся пирамид. Установлен предварительный диагноз: ОПП. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Экстренно начата противокалиемическая, противоотёчная терапия, однако сохранялись признаки гипергидратации с угрозой гидростатического отека легких, появилось кровохарканье, нарастала азотемия, олигурия, в связи с чем выполнялась гемодиализная терапия в ежедневном режиме. Несмотря на проводимое лечение состояние прогрессивно ухудшалось, нарастала дыхательная недостаточность, усилились крепитация над лёгких, кровохарканье. Учитывая жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные данные, с высокой степенью вероятности заподозрен синдром Гудпасчера, по поводу которого начата патогенетическая "пульсовая" терапия метипредом по 500 мг в/в № 6 с последующим переходом на пероральный прием (80-64-40 мг/сут), плазмаферез с плазмозамещением с общим объёмом 7250 мл ежедневно № 14, продолжены ежедневные сеансы гемодиализа. Синдром Гудпасчера был подтвержден наличием в крови антител к клубочковой мембране. К патогенетической терапии добавлен эндоксан по 200 мг в/в ежедневно, 5 дней в неделю (1000 мг в неделю). Суммарная доза эндоксана составила 5,8 г. Проводились коррекция анемии введением эритровзвеси, эпостима, ликфера, антигипертензивная терапия, коррекция гипокальциемии. На фоне лечения состояние больной улучшилось с уменьшением признаков геморрагического пневмонита и дыхательной недостаточности, однако сохранялись стойкая олигурия, почечная недостаточность, требующие продолжения заместительной почечной терапии. Больная выписана на амбулаторное лечение с продолжением программного гемодиализа, иммуносупрессивной и симптоматической терапии. Случай множественной миеломы PIgG-lambda с сочетанным парапротеинемическим поражением почек в виде комбинации AL амилоидоза, цилиндр-нефропатии, и проксимальной тубулопатии легких цепей Л.В. Бородина1 (dr.borodina@yandex.ru), О.А. Воробьёва2, Е.В. Захарова3, Я.М. Марченко1, А.Р. Болурова4 1 ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет" МР, Ставрополь, Россия 2 ООО "Национальный центр клинической морфологической диагностики", Санкт-Петербург, Россия 3 Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова, Москва, Россия 4 СК "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи", Ставрополь, Россия A case of multiple myeloma PIgG-lambda with association of paraproteinemic defect of kidneys in the form combined with AL amyloidosis, cylinder-nephropathy and proximal tubulopathy of light range L.V. Borodina1 (dr.borodina@yandex.ru), O.A. Vorobyova2, E.V. Zakharova3, Y.M. Marchenko1, A.R. Bolurova4 1 Stavropol state medical university, Stavropol, Russia 2 "National center of clinical morphological diagnostics", Saint Petersburg, Russia 3 A.I. Evdokimov Moscow state medico-stomatological universityr, Moscow, Russia 4 City clinical hospital of emergency medical help, Stavropol, Russia Введение. Первыми проявлениями множественной миеломы в типичных случаях являются оссалгии, остеодеструктивные изменения, анемия, гиперпротеинемия, однако в части случаев первым и/или ведущим признаком является поражение почек. Диагностика в таких ситуациях базируется на морфологическом исследовании почечной ткани. Представляем наблюдение, иллюстрирующее трудности диагностики множественной миеломы с поражением почек. Описание случая. Больной П., 59 лет. В 2016 г. появились тошнота, боли в эпигастрии, течение нескольких месяцев обследовался гастроэнтерологом, диагностирован гастрит, проводимое лечение без эффекта. Выявлена стойкое снижение артериального давления, госпитализирован в кардиологичесокое отделение с подозрением на острый инфаркт миокарда, диагноз не подтвержден. Выявлена нарастающая протеинурия, в связи с чем направлен в нефрологическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, жалобы на резко выраженную общую слабость, головокружение, потемнение в глазах в вертикальном положении, тошноту, постоянные тупые боли в эпигастрии, снижение аппетита, потерю в весе, отёки. Адинамичен, в вертикальном положении теряет сознание. Лицо, голени, стопы пастозны. Тоны сердца ритмичные, АД 75/60-80/60 мм рт.ст. Живот умеренно болезнен в эпигастрии. Почки не пальпируются, диурез до 1400 мл/сут. При обследовании выявлен тромбоцитоз, ускорение СОЭ, креатинин крови 122 мкмоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л, общий белок 39,3 г/л, альбумин 15,6 г/л, кортизол в норме. Протеинурия 5,72 г/л, цилиндрурия, глюкозурия, реакция мочи на белок Бенс-Джонса положительная. УЗИ почек: правая 122×485 мм, контур четкий, неровный, волнообразный, паренхима 28 мм, левая почка: 114×54 мм, контур четкий, неровный, волнообразный, паренхима 26 мм, структура диффузно неоднородная, эхогенность паренхимы повышенная. ЭГДС: слизистая желудка гиперемирована, мелкозернистая, множественные подслизистые геморрагии; слизистая 12-перстной кишки с лимфофолликулярной гиперплазией. Рентгенография черепа и плоских костей - патологии не выявлено. ЭКГ (2015): синусовый ритм с ЧСС 70 в мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, вероятно с гемодинамической перегрузкой. Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка. ЭКГ (2018): синусовый ритм с ЧСС 62 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Возможны рубцовые изменения миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с ишемией околорубцовой зоны. Эхо-КГ: увеличение полости левого предсердия; выраженная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки, нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу. При иммунохимическом исследовании сыворотки крови выявлена моноклональная секреция IgGλ. Миелограмма: плазматические клетки - 6,4%. Выполнена нефробиопсия, при гистологическом исследовании выявлено сочетанное поражение почек: AL амилоидоз с экспрессией свободных легких цепей λ в проекции амилоидных отложений во всех компартментах почечной такни, диффузная проксимальная тубулопация легких цепей λ и диффузная умеренная моноклональная цилиндровая нефропатия λ. Морфологически доказанное поражение органов-мишеней позволило, несмотря на отсутствие остеодеструкции и умеренную плазматизацию костного мозга, диагностировать множественную миелому PIgGλ с сочетанным парапротеинемическим поражением почек в виде комбинации AL амилоидоза, проксимальной тубулопатии легких цепей и цилиндр-нефропатии, и амилоидозом автономной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, надпочечников, сердца. Проводилась терапия: кортинефф, дексаметазон, эндоксан (суммарная доза 2000 мг), мелфолан (суммарная доза 80 мг), достигнута коррекция артериальной гипотензии, некоторое улучшение самочувствия. Для дальнейшего лечения переведен в гематологическое отделение. Проведено 6 курсов полихимиотерапии в режиме VCD (бортезомиб 2,3 мг п/кожно Д1, Д4, Д8, Д11; дексаметазон 40 мг в/в капельно Д1-Д4; эндоксан 400 мг в/в капельно Д1, Д8; межкурсовой интервал 21 день). На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика уменьшения выраженности отечного синдрома, улучшения функции почек, увеличения толерантности к физической нагрузке, снижения уровня парапротеинемии. В настоящее время состояние стабильное, сохраняется только умеренно выраженный мочевой синдром. Выводы. Наличие у пациентов с нефротическим синдромом, экстраренальной симптоматики, в особенности артериальной гипотензии, диспептических расстройств, признаков поражения сердца формирует высокий "индекс подозрения" в отношении амилоидоза и диктует соответствующий алгоритм обследования. Выявление при морфологическом исследовании амилоидоза и/или признаков иного парапротеинемического поражения почек дает основания для проведения химиотерапии по схемам, принятым для лечения множественной миеломы, что позволяет существенно улучшить прогноз этой тяжелой категории больных Случай быстропрогрессирующего волчаночного нефрита у молодого больного Л.В. Бородина1 (dr.borodina@yandex.ru), О.А. Воробьёва2, П.В. Корой1, В.Н. Сердюков3 1 ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава России, Ставрополь, Россия 2 ООО "Национальный центр клинической морфологической диагностики", Санкт-Петербург, Россия 3 ГБУЗ СК "Городская клиническая больница Скорой медицинской помощи", Ставрополь, Россия Case of rapidly progressing lupus-nephrite in a young patient L.V. Borodina1 (dr.borodina@yandex.ru), O.A. Vorobyeva2, P.V. Koroy1, V.N. Serdyukov3 1 Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia 2 National Centre of Clinical Morphological Diagnostics, St.-Petersburg, Russia 3 City Clinical Hospital of Emergency Medical Care, Stavropol, Russia Системная красная волчанка (СКВ) является одной из причин быстропрогрессирующего нефрита (БПГН), прогноз которого зависит от ранней диагностики и неотложной терапии. У мужчин диагностика СКВ имеет определенные трудности, что связано с более редкой встречаемостью и манифестацией у лиц старшего возраста. При этом мужской пол считается прогностически неблагоприятным фактором риска развития БПГН. Представляем клинический случай СКВ у пациента С., 23 лет, поступившего в нефрологическое отделение ГБУЗ СК "ГКБ СМП" в феврале 2014 г. При поступлении предъявлял жалобы на резко выраженную общую слабость, тошноту, рвоту, массивные отеки тела, уменьшение количества мочи до 200 мл в сутки, боли в мышцах, суставах, особенно в мелких суставах кистей. В течение года отмечал наличие болей и припухлости в суставах, мышцах, появление яркой эритемы на лице в виде "бабочки" после пребывания на солнце. В январе 2014 года после переохлаждения появились отеки на лице, повышение АД, рвота, постепенно уменьшалось суточное количество мочи, сочетавшееся с повышением креатинина в крови, в связи с чем был направлен в нефрологическое отделение. Общее состояние тяжелое, адинамичен. На лице определялась эритема в виде "бабочки". Массивные отёки лица, тела, асцит. Суставы кистей дефигурированы, цианотичны, на коже рук неоднородные мелкоточечные высыпания. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание в нижних отделах легких. ЧДД 21 в минуту. АД 220/125 мм рт.ст. ЧСС=Рs=86 в минуту. Печень увеличена на 5 см, селезёнка выступает из-под реберной дуги на 2 см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания - слабоположительный с обеих сторон. В общем анализе крови отмечались тромбоцитопения, повышенная СОЭ. В моче обнаруживались протеинурия до 3,4-4,2 г/л, гиалиновые (30-34), восковидные (2-3), зернистые (2-4) цилиндры, гематурия (16-18), лейкоцитурия (10-12 в поле зрения). Суточная протеинурия составила 6,8 г/л. По данным биохимии крови, наблюдались повышенные значения креатинина (740 мкмоль/л), мочевины (36,8 ммоль/л), калия (6,42 ммоль/л), С-реактивного белка. Выявлены LE-клетки, антитела к двуспиральной ДНК (200 U/e). Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, криоглобулины и антитела к БМК не обнаружены. По данным ультразвукового исследования отмечалась гепатоспленомегалия, размеры почек составили 138×69 мм и 128×56 мм соответственно, паренхима почек (32 мм) имела повышенную эхогенность. Экстренное лечение включало сеансы гемодиализа, "пульсовую" терапию метипредом по 1000 мг в/в № 3, циклофлосфаном по 500 мг в/в № 5 в течение 2 недель с последующим переходом на поддерживающие дозы. Суммарная доза эндоксана за 45 дней составила 5 г. Использовались плаквенил, диуретики, антигипертензивные препараты, пентоксифиллин. На фоне лечения достигнута положительная клинико-лабораторная динамика с купированием клинических симптомов, снижение уровней креатинина до 245 мкмоль/л, увеличение суточного диуреза до 1500 мл. Рекомендованная поддерживающая терапия не выполнялась, сохранялись переохлаждения, что привело к обострению волчаночного нефрита. Через год выполнена нефробиопсия в СПКК ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" М3 РФ, г. Санкт-Петербурга. Исследование выполнено к.м.н. О.А. Воробьёвой, по результатам которого установлен следующий гистологический диагноз: Lupus-нефрит, классы IV-G(A/C)&V, "диффузный эндо- и экстракапиллярный, пролиферативный, склерозирующий и мембранозный гломерулонефрит"; выраженная мезангиальная и эндокапиллярная гиперклеточность, диффузное мембранозное поражение, сегментарный (56%) и полный (20%) гломерулосклероз, фиброзные полулуния (24%), выраженный тубуло-интерстициальный фиброз (50%); тотальный острый канальцевый некроз; с высокой степенью активности (18/тах24) и выраженной хронизации (10/тах12) процесса. Продолжена иммуносупрессивная, антигипертензивная и симптоматическая терапия. В связи с рефрактерной протеинурией проведена 4-х месячная терапия микофенолатом мофетилом (2 г в сутки) без эффекта, что послужило основанием для назначения метипреда и эндоксана, на фоне приема которых достигнута положительная клинико-лабораторная динамика. От повторного выполнения нефробиопсии пациент отказался. Через два года после поездки на море возникло выраженное обострение СКВ, люпус-нефрита с повышением креатинина до 1200 мкмоль/л. Выполняются программный гемодиализ, иммуносупрессивная и симптоматическая терапия. Проблемы лекарственной терапии и хроническая болезнь почек Е.В. Волошинова (voloshinovaelena@mail.ru), Е.В. Григорьева, К.Н. Сафарова, А.П. Ребров ФГБОУ ВО "Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского" Минздрава России, Саратов, Россия Problems of drug therapy and chronic kidney disease Е.V. Voloshinova (voloshinovaelena@mail.ru), E.V. Grigorieva, K.N. Safarova, A.P. Rebrov Rasumovsky Saratov Medical State University, Saratov, Russia Актуальность проблемы. Среди причин терминальной почечной недостаточности за последнее десятилетие увеличился вклад лекарственного острого повреждения почек (ОПП). Установлено, что ведущим фактором риска развития лекарственного ОПП является наличие предшествующей хронической болезни почек (ХБП). Цель исследования. Изучить структуру лекарственного поражения почек (ЛПП) у пациентов, находившихся на лечении в ГУЗ "Областная клиническая больница"(г. Саратов). Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 201 пациента, находившегося на лечении в нефрологическом отделении ГУЗ "Областная клиническая больница" (г. Саратов) в 1989-2017 гг. (101 женщина,100 мужчин), средний возраст 59,56±15,13 лет), с диагностированным поражением почек лекарственного генеза. Результаты. Хронические формы ЛПП выявлены у 72 (35,8%) пациентов. Постепенное снижение почечных функций отмечено на фоне длительного приема следующих лекарственных препаратов: НПВП - 45 пациентов, диуретиков - 13, противоопухолевых препаратов и противотуберкулезных средств - 6 и 2 больных соответственно, анаболических стероидов - 2 пациента. Острые формы ЛПП диагностированы у 129 (64,2%) пациентов, из них женщин - 68 (52,7%), мужчин 61 (47,3%), возраст больных от 17 до 86 лет. У 68 (52,7%) пациентов наблюдался неолигурический вариант ОПП. К моменту неблагоприятного лекарственного воздействия у 84 (65,1%) пациентов анамнестически имелась почечная патология: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, вторичный амилоидоз, подагрическая, гипертоническая, миеломная нефропатии. Артериальной гипертензией страдали 40 (31,0%) пациентов, у 23 (17,8%) из них признаки гипертонической нефропатии отсутствовали. Предшествующее ЛПП нарушение функции почек различных стадий отмечено у 16 (12,4%) пациентов. У 31 (24,0%) больного к развитию острых форм ЛПП привело применение нескольких групп препаратов одновременно, чаще всего комбинация НПВП, ненаркотических анальгетиков (ННА) и антибиотиков. При монотерапии чаще всего поражение почек вызывали НПВП (45,0%), антибактериальные препараты (15,5%), ННА (10,0%). В 6 случаях причиной острого ЛПП явились рентгеноконтрастные препараты. Практически у трети всех пациентов (29,5%) отмечено применение препаратов в высоких дозах. Поводом для назначения препарата в большинстве случаев послужили болевой синдром и инфекционно-воспалительные заболевания. На догоспитальном этапе ЛПП было заподозрено только у 40,3% пациентов, а у 19,4% пациентов ЛПП было расценено как обострение основного заболевания. В процессе лечения 48 (37,2%) пациентам были назначены глюкокортикоиды, 42 (31,8%) пациентам проводился острый гемодиализ. В исходе острого ЛПП у 97 (75,2%) пациентов отмечено полное или частичное восстановление функции почек, у 24 (18,6%) больных был продолжен хронический гемодиализ в связи с полной утратой почечной функции. За последние 5 лет зарегистрировано 35 случаев лекарственного ОПП, в настоящее время известна судьба 15 больных. Из них к декабрю 2017 года умерло 5 пациентов, 4 из них находились на заместительной почечной терапии (ЗПТ) программным гемодиализом, 1 умер от инфаркта головного мозга на додиализной стадии ХБП. Все умершие пациенты изначально имели предшествующую патологию почек (миеломную, гипертоническую, диабетическую нефропатии), у всех пациентов ЛПП развилось на фоне бесконтрольного использования НПВП, продолжительность жизни после ятрогенного воздействия составила от одного месяца до года. В настоящее время из 10 пациентов 1 больной получает ЗПТ методом перитонеального диализа, 3 имеют стойкое снижение клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 (3 и 4 стадии ХБП), все четверо имели исходную почечную патологию. Заключение. Наиболее часто как острые, так и хронические формы ЛПП отмечены на фоне приема НПВП (45% и 62,5% соответственно). У большинства пациентов острые формы ЛПП развивались на фоне предшествующей патологии почек. В ряде случаев лекарственное ОПП "проявило" имевшуюся почечную патологию, анамнестические данные о которой отсутствовали. Исходы ОПП у пациентов с предшествующей почечной патологией следует расценивать как неблагоприятные (смерть, ЗПТ, продвинутые стадии ХБП). Пациенты, получающие потенциально нефротоксические препараты, должны быть обследованы на предмет наличия ХБП, что особенно актуально у пациентов с длительным приемом таких препаратов. Диагностика идиопатической мембранозной нефропатии К.А. Кабулбаев1,2 (kairatkabulbayev@yahoo.com), А.Е. Наушабаева2, А.Б. Канатбаева1,2, С.А. Диканбаева1 1 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан 2 НИИ кардиологии и внутренних болезней, Алматы, Казахстан Diagnostic of Idiopathic Membranous Nephropathy K. Kabulbayev1,2 (kairatkabulbayev@yahoo.com), A. Naushabayeva2, A. Kanatbayeva1,2, S. Dikanbayeva1 1 Kazakh National Medical University, Almaty, Kazakhstan 2 Scientific Institute for Cardiology and Internal Medicine, Almaty, Kazakhstan Мембранозная нефропатия (МН) является одной из частых причин нефротического синдрома у взрослых. Крайне важно дифференцировать первичную (идиопатическую) и вторичную формы мембранозной нефропатии, так как это определяет дальнейшую тактику лечения. Новые лабораторные маркеры - антитела к рецептору фосфолипазы А2 (anti-PLA2R) и домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А (THSD7A) - требуют оценки в реальной клинической практике. Цель работы. Дифференцировать первичную и вторичную формы МН. Материалы и методы. Изучены клиническо-морфологические случаи 25 пациентов с мембранозной нефропатией, среди которых 19 определены как первичные, 6 - вторичные (4 в рамках СКВ, 1 - лекарственный, 1 - ассоциированный с ВГВ). С 2018 г. в начали определять титр anti-PLA2R пациентам с МН. Результаты. У4 пациентов, биопсированных в 2018 г., клинически определенных как первичная МН, титр anti-PLA2R был повышенным (1:100 и более). Трудность определения формы МН без лабораторного подтверждения особо был затруднителен у пациента с сахарным диабетом 1 типа c нефротическим синдромом, получавшего несколько лет назад свиной инсулин. Подбор патогенетической терапии (Стероиды + Циклоспорин-А) и достижение полной (у 3 пациентов) и частичной (у 1 пациента, срок терапии 2 мес) ремиссии подтверждают верный путь выбранной терапии. Среди 15 пациентов с первичной МН, которым не проводилось исследование на anti-PLA2R 12, достигли полной ремиссии, 3 - частичной ремиссии с сохранением функции почек. Заключение. Определение титра anti-PLA2R подтверждает наличие первичной МН и облегчает дифференциальную диагностику первичной и вторичной МН. Широкое внедрение исследования anti-PLA2R в клиническую практику при нефротическом синдроме позволит принимать решение о дальнейшей тактике в случае отсутствия возможности выполнения биопсии почки. ANCA-ассоциированные васкулиты в практике нефролога К.А. Кабулбаев1,2 (kairatkabulbayev@yahoo.com), А.Е. Наушабаева2, А.Б. Канатбаева1,2, Л.П. Мамедова2 1 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан 2 НИИ кардиологии и внутренних болезней, Алматы, Казахстан ANCA-associated vasculitis in nephrologist’s practice K. Kabulbayev1,2 (kairatkabulbayev@yahoo.com), A. Naushabayeva2, A. Kanatbayeva1,2, L. Mamedova2 1 Kazakh National Medical University, Almaty, Kazakhstan 2 Scientific Institute for Cardiology and Internal Medicine, Almaty, Kazakhstan ANCA-ассоциированные васкулиты (ААВ) - являются сложной клинической задачей как в плане первичной диагностики, так и дальнейшего ведения. Особую актуальность ААВ приобретают в случае вовлечения почек в связи с возможным молниеносным течением поражения почек. Цель работы. Анализ случаев ААВ в практике нефролога за последние 5 лет. Материалы и методы. Проанализированы 32 случая ААВ с вовлечением почек в период с 2013 по 2017 гг. в отделении терапии НИИ кардиологии и внутренних болезней. Среди них 20 женщин, 12 мужчин. В возрастной группе 20-44 лет - 8 пациентов, 45-64 лет - 10 пациентов, 65-86 лет - 14 пациентов. Биопсия почки проведена в 13 случаях. Результаты. За 5 лет анализа случаев ААВ их частота выросла с 3 в 2011 г. до 11 в 2017 г. На основании клинико-лабораторных данных диагностированы гранулематоз с полиангиитом в 25 (78%) случаях, микроскопический полиангиит в 5 (16%) случаях и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом в 2 (6%) случаях. В клинической картине поражение верхних дыхательных путей отмечалось у 66% пациентов, нижних дыхательных путей - 53%, снижение слуха - 28%, псевдотумор - 12%, ХСН - 2%, кожная сыпь - 31%, артралгии - 37%, лихорадка - 81%, ANCA-позитивность - 81%. Поражение почек проявлялось изолированной микрогематурией - 31,2%, протеинурией - 3,3%, нефритическим синдромом - 26,6%, нефротическим синдромом - 26,6%, БПГН - 66,6%. Морфологически среди 13 биопсированных пациентов экстракапиллярный гломерулонефрит с фибриноидным некрозом обнаружен у 9 (70%) пациентов, некротизируюший васкулит - у 3, фибропластический гломерулонефрит у 1 пациента. Почечные исходы зависели от сроков диагностики ААВ и своевременного начала патогенетической терапии, включавшей Циклофосфамид + Метилпреднизолон у 21 пациентов, Ритуксимаб у 3 пациентов. Остальным 8 пациентам патогенетическая терапия не проводилась в связи с поздней диагностикой ААВ и переходом в ТХПН. Через 6 мес от момента диагностики ААВ установлены следующие стадии ХБП: 2 - у 13 (41%), 3А - у 6 (19%), 3В - у 2 (6%), 4 - у 2 (6%), 5 - 9 (28%) пациентов. Интересно было проанализировать диагнозы с которыми наблюдались до установки ААВ: внебольничная пневмония - 40%, туберкулез - 12%, тугоухость - 19%, ревматическая лихорадка - 6%, аллергический дерматит - 25%, артрит - 25%, различного рода инфекции - 93%, ИМС (так называемый "хронический пиелонефрит") - 75%. Заключение. Отмечается тенденция к росту частоты ААВ. Однако следует уточнять, обусловлено это реальным ростом числа пациентов с ААВ или лучшей диагностикой. Поздняя диагностика ААВ обусловлена отсутствием универсального алгоритма диагностики (специфических симптомов заболевания), низкой осведомленностью врачей общей практики о системных заболеваниях, а также низкой частотой использования вспомогательных лабораторных исследований на c-, p-ANCA. Поражение почек чаще всего характеризуется наиболее тяжелой клинической формой - БПГН (66%). Почечные исходы зависят от сроков диагностики и своевременного начала патогенетической терапии. Клинико-патологическая характеристика пациентов с IgA-нефропатией и тромботической микроангиопатией К.С. Комиссаров1,2 (kirill_ka@tut.by), М.В. Дмитриева3, Т.А. Летковская4, В.С. Пилотович1 1 ГУО БелМАПО, Минск, Беларусь 2 ГУ РКМЦ, Минск, Беларусь 3 УЗ "ГКПБ", Минск, Беларусь 4 ГУО БГМУ, Минск, Беларусь Clinicopathological characteristic of patients with IgA nephropathy and thrombotic microangiopathy K. Komissarov1,2 (kirill_ka@tut.by), M. Dmitrieva3, T. Letkovskaya4, V. Pilotovich1 1 SIE "BelMAPO", Minsk, Belarus 2 SI "RCMC", Minsk, Belarus 3 SI "CCPB", Minsk, Belarus 4 SIE "BSMU", Minsk, Belarus Актуальность. Тромботическая микроангиопатия (ТМА) - гетерогенный клинический синдром, характеризующийся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров, множественной дисфункцией органов. До настоящего времени остаются неизученными вопросы распространённости, клинических проявлений и гистологических особенностей ТМА у пациентов с IgA-нефропатией (ИГАН). Целью явилось изучить удельный вес, особенности клиники, гистопатологических изменений с учетом Оксфордской классификации и результатов иммунофлуоресцентного исследования у пациентов с ИГАН в сочетании с ТМА. Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ гистопатологических заключений, выполненных в УЗ "Городское клиническое патологоанатомическое бюро" г. Минска за период с 2015 по 2017 годы. Гистологическое исследование включало выполнение стандартных и гистохимических окрасок, а также иммунофлюоресцентного исследования для выявления иммуноглобулинов классов G, A, M, фибриногена, компонентов комплемента С3 и С1q, каппа и лямбда легких цепей. Критериями для включения в анализ были: возраст старше 18 лет, информативная нефробиопсия (НБ) с наличием 8 и более клубочков, морфологически подтвержденный диагноз ИГАН с учетом Оксфордской классификации, наличие клинико-лабораторных данных, позволяющих установить основной нефрологический синдром. Анализ данных произведен с использованием программы Statistica, данные представлены в виде медианы и процентилей (25; 75). Результаты. За трех летний период в центре было проведено 809 гистопатологических исследований, из них на долю нативной почки пришлось 398 (49,1%), при этом диагноз ИГАН был выставлен 91 (22,8%) пациенту. С учетом критериев включения для последующего анализа были отобраны заключения 72 пациентов. Возраст составил 32 (26; 42,50) года, мужчин было 52 (72,2%) человека. Медиана систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления составила 127,5 (120,0; 140,0) мм рт.ст. и 80 (80,0; 90,0) мм рт.ст. Основными тремя нефрологическими синдромами были: изолированная протеинурия (ПУ) - 19 (26,4%) человек, нефритический синдром - 18 (25,0%), микрогематурия с ПУ - 14 (19,4%). Лабораторно-гистологические параметры отображены в Таблице 1. Морфологические признаки ТМА, такие как микротромбы в клубочковых капиллярах и мелких сосудах стромы были выявлены у 3 (4,2%) пациенток возрастом 30, 22 и 29 лет, при этом клинические проявления и системные причины этого синдрома отсутствовали. У 2 пациенток фиксировался нефритический синдром, при этом одна страдала артериальной гипертензией (АГ) тяжелой степени, у другой был изолированный мочевой синдром. Суточная протеинурия (ПУ) находилась в пределах 1300, 2480 и 400 мг, а скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляла 70, 85 и 91 мл/мин соответственно. Оксфорд-MEST в двух случаях соответствовал М1E1S1T1, в одном - M1E0S1T0. У двух пациенток в биоптатах ткани почки были выявлены фиброзно-клеточные полулуния с индексом полулуний 0,11 и 0,44. У всех пациенток при иммунофлуоресцентном исследовании доминирующими были мезангиальные депозиты IgA, а у 1 пациентки, также, отмечено интраваскулярное свечение данного антитела умеренной степени интенсивности. Депозиция IgG и C3 в мезангии была значительно меньшей интенсивности, чем IgA. Свечение IgM носило неспецифичный характер, С1q было отрицательным. Заключение. Согласно результатам Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, представленным на 54 Конгрессе ERA-EDTA в 2017 году, признаки ТМА могут наблюдаться у каждого четвертого пациента с ИГАН. Наше трехлетнее наблюдение показало более низкую встречаемость (4,2%) этого гистопатологического признака, что возможно объясняется ограничениями выполнения НБ у пациентов с тяжело протекающими формами АГ. Для нашей группы пациентов было характерным женский пол среднего возраста, нефритический синдром, более высокий уровень ПУ по отношению к основной группе, сохранная функция почек и отсутствие злокачественной АГ. К гистопатологическим особенностям можно отнести высокую частоту встречаемости пролиферативных форм (М1, Е1), тубулоинтерстициальный склероз, не превышающий 50%, отсутствие признаков системных заболеваний, протекающих с васкулопатией. Клинические вариации IgА-нефропатии, исходы, результаты лечения Т.С. Кузнецова (kuznecovatatjana@yandex.ru) ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, Ульяновск, Россия Clinical variations in IgA-nephropathy, outcomes, treatment results T.S. Kuznetsova (kuznecovatatjana@yandex.ru) Ulyanovsk Regional Clinical Hospital, Ulyanovsk, Russia Актуальность. IgА-нефропатия - наиболее распространенная форма первичного поражения клубочков почек. Частота выявления IgA-нефропатии колеблется в широких пределах - от 4,7% до 52% и составляет 5 на 100 000 населения в год, варьируя в зависимости от географического региона: в Европе и США на эту форму гломерулонефрита приходится от 39,4 до 60,0 % больных, в Австралии - до 46,5%, в Азии 67,5% (первое место занимает Сингапур 52%), в Японии 46%, в Северной Индии 10,37 %, в Южной Америке 0,7%, в странах Центральной и Южной Африки 2-3,8%. В детской популяции IgA-нефропатия составляет от 19 до 48,5% от всех гломерулонефритов. Заболевание чаще выявляется в детском возрасте, а также и у взрослых. Лица мужского пола заболевают чаще. В Японии соотношение среди больных мужчин и женщин составляет 2:1, а в Северной Европе и США 6:1 соответственно. Наиболее важными проблемами в лечении IgA-нефропатии являются необходимость назначения медикаментозного лечения таким больным после постановки диагноза, допустимость выжидательной тактики в лечении, определение показаний для нефропротективной и иммуносупрессивной терапии, критерии эффективности лечения и прогноза заболевания. Цель. Проанализировать частоту встречаемости IgA-нефропатии у больных, госпитализированных в нефрологическое отделение государственного учреждения здравоохранения Ульяновской областной клинической больницы (ГУЗ УОКБ) за 2012-2017 гг. и дать оценку эффективности проводимой терапии при данной нозологии. Задачи. 1. Выявить частоту встречаемости данной нозологии у пациентов ГУЗ УОКБ. 2. Оценить возрастной и половой состав больных с IgA-нефропатией. 3. Определить показания для проведения патогенетической терапии. 4. Оценить эффективность проводимой терапии. Материалы и методы исследования. Исследования проведены у 37 пациентов с IgA-нефропатией, поступивших на стационарное лечение в нефрологическое отделение ГУЗ УОКБ. Соотношение по полу среди мужчин и женщин составило 2:1 соответственно (мужчин 25, женщин 12). Средний возраст больных составил 34,5 года. На стационарном обследовании и лечении диагноз IgA-нефропатии подтверждался клиническими, функциональными данными, а также результатами морфологических исследований биоптата почечной ткани. У всех больных была проведена световая микроскопия, иммуногистохимическое или иммунофлюоресцентное исследование биоптата, в отдельных случаях - электронная микроскопия. В зависимости от клинико-морфологической формы IgA-нефропатии проводилась нефропротективная и патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон в форме пульс-терапии; дозы индивидуальные), цитостатики (циклофосфамид, в форме пульс-терапии от 200 до 1000 мг); циклоспорин А; дозы в зависимости от массы тела пациента и концентрации препарата в крови. Результаты. Результаты проведенных исследований показали, что клинико-лабораторно IgA-нефропатия была представлена: 1. Изолированным мочевым синдромом: у 8 женщин, у 10 мужчин. 2. Нефротическим синдромом: у 3 женщин, у 14 мужчин. 3. Нефросклерозом: у 1 женщины, у 1 мужчины. Таким образом, наиболее часто IgA-нефропатия проявлялась изолированным мочевым синдромом у женщин, а у мужчин нефротическим синдромом. Одинаково часто IgA-нефропатия верифицировалась на стадии нефросклероза и у мужчин, и у женщин. Оценка эффективности комплексного лечения проводилась как на стадии стационарного лечения во время госпитализаций, так и на амбулаторно-поликлиническом этапе. Всем пациентам проводилась нефропротективная терапия. Пациентам с нефротическим нефритическим синдромом - патогенетическая терапия. Результаты проведенного лечения показали, что у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию, клинико-лабораторная ремиссия была достигнута у 17 (45,9 % от всех) больных, у 2 из них отмечены рецидивы нефротического синдрома, что потребовало усиления иммуносупрессивной терапии и смены схемы лечения, в результате это также способствовало развитию полной клинико-лабораторной ремиссии. У 2 больных (5,4%), несмотря на проводимую терапию, не удалось добиться развития ремиссии нефротического синдрома, что в итоге привело к развитию терминальной почечной недостаточности. 2 пациента были госпитализированы на стадии терминальной почечной недостаточности. Заключение. 1. IgA-нефропатия представляет собой часто встречающуюся форму нефропатии. 2. IgA-нефропатия наиболее характерна для лиц мужского пола. 3. Благоприятнее заболевание протекает у женщин. 4. Дебют заболевания чаще отмечается в 25-35 лет. 5. IgA-нефропатия может проявляться различными клинико-лабораторными формами. 6. В основном, при наличии показаний, патогенетическая терапия приводит к развитию клинико-лабораторной ремиссии. Взаимосвязь уровня α1-микроглобулина мочи и почечной дисфункции у пациентов с единственной почкой Т.В. Лапшаева1, Г.М. Орлова2 (vicgal@yandex.ru) 1 Иркутский областной консультативно-диагностический центр, Иркутск, Россия 2 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия Relationship between urine α1-microglobulin and renal dysfunction in patients with a single kidney A.V. Lapshava1, G.M. Orlova2 (vicgal@yandex.ru) 1 Irkutsk regional diagnostic center, Irkutsk, Russia 2 Irkutsk state medical university, Irkutsk, Russia Актуальность. Функциональное состояние и возможности адаптации единственной почки у пациентов, перенесших нефрэктомию, мало изучены. Для пациентов с единственной почкой (ЕП) особенно актуален поиск маркеров почечной дисфункции на ранних стадиях нефропатии. Цель. Анализ взаимосвязи α1-микроглобулина мочи и почечной дисфункции у пациентов с единственной почкой после нефрэктомии. Материал и методы исследования. В исследование включено 164 пациента с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии. Большинство составили женщины - 127 (77,4%). Средний возраст пациентов 53,6±13,4 лет без существенных различий между мужчинами и женщинами. Нефрэктомия проведена по поводу рака - у 70 (42,7%), гидронефроза - у 27 (16,5%), почечнокаменной болезни - у 45 (27,4%), вторичного нефросклероза вследствие некалькулезного пиелонефрита - у 22 (13,4%) пациентов. Преобладающей патологией единственной почки является пиелонефрит - у 144 (87,8%) пациентов. Оценка функционального состояния единственной почки позволила выделить две группы пациентов: со сниженной (n=40) и с нормальной (n=124) почечной функцией. Маркером почечной недостаточности считали гиперазотемию (креатинин крови 130 мкмоль/л и выше). Сравниваемые группы не различаются по возрастной структуре и длительности послеоперационного периода. Альфа1-микроглобулин мочи определялся с использованием автоматического нефелометра Эррей-360 (Beckman Coulter). Результаты исследования. Уровень α1-микроглобулина мочи существенно выше у больных со сниженной почечной функцией по сравнению с больными без гиперазотемии: 3,7±0,9 мг/дл против 1,2±0,4 мг/дл, р=0,001. Повышение уровня α1-микроглобулина мочи выявлено у 52,2% пациентов с гиперазотемией и у 20,2% пациентов с нормальной почечной функцией (без признаков активного воспаления в почках и мочевыделительных путях). Корреляционный анализ обнаружил умеренную связь между α1-микроглобулином мочи и креатинином крови: r=0,4, р=0,03, а также между α1-микроглобулином и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ): r=-0,6, р=0,03. По мере снижения СКФ и утяжеления стадии хронической болезни почек (ХБП) концентрация α1-микроглобулина мочи увеличивается. Так, у пациентов с ХБП 1 стадии средняя концентрация белка в моче составляет 1±0,5 мг/дл, а с ХБП 3 стадии 2,3±0,9 мг/дл, р=0,001. Среди пациентов с ХБП 1 стадии α1-микроглобулин мочи повышен лишь у 3,5%, а среди пациентов с ХБП 3 стадии доля больных с повышением уровня α1-микроглобулина мочи составляет 100%. Заключение. Полученные результаты позволяют предполагать, что тубуло-интерстициальная дисфункция, маркером которой считается α1-микроглобулин мочи, является обязательным компонентом выраженного нефросклероза у пациентов с ЕП. Период, предшествующий появлению гиперазотемии, у части больных (20,2%) характеризуется преобладанием процессов тубуло-интерстициальной дисфункции. Возможно, дальнейшие исследования позволят подтвердить существование т.н. гломерулярного и тубулоинтерстициального вариантов развития почечной недостаточности у пациентов с ЕП. В любом случае для получения полного представления о функциональной способности ЕП необходимо исследование концентрации α1-микроглобулина мочи, позволяющее оценить состояние тубуло-интерстиция. Трудность диагностики множественной миеломы в клинической практике Н.В. Манченко (elenamanchenko@mail.ru) Дорожная клиническая больница, Ростов-на-Дону, Россия Difficulty in diagnosing multiple myeloma in clinical practice N.V. Manchenko (elenamanchenko@mail.ru) NUZ Road Clinical Hospital at st. Rostov-on-Main Russian Railways, Rostov-na-Donu, Russia Актуальность проблемы. Множественная миелома - злокачественное новообразование из клонольных плазматических клеток, относящееся к В-клеточным лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности. В основе болезни лежит пролиферация одного клона плазматических клеток с гиперпродукцией легких цепей иммуноглобулинов каппа- или лямбда-типов. Частота множественной миеломы достаточно велика и составляет в среднем 3,0-4,0 на 100 тысяч населения в год. Множественная миелома считается "болезнью пожилого возраста". В среднем встречается только 2% пациентов моложе 40 лет, а средний возраст больных составляет 61 год. Цель работы. Диагностика множественной миеломы не вызывает затруднений при сочетании пожилого возраста больного, синдрома ускоренной СОЭ, анемии, диспротеинемии, костных поражений и почечной недостаточности различной степени выраженности. Однако в клинической практике нередкой становится ситуация, когда у относительно молодых пациентов с впервые возникшей ОПН без существенных клинических проявлений при детальном обследовании выявляется множественная миелома. Представленный случай с нетипичной клинической картиной у пациентки молодого возраста демонстрирует многообразие дебютных проявлений заболевания. Материалы клинического случая. Больная Ш, 41 года обратилась на прием к нефрологу ДКБ на ст. Ростов-Главный с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, никтурию до 1 литра, субфебрильную температуру тела. Из анамнеза: заболела остро, 2 недели назад, когда после переохлаждения появились герпетические высыпания на коже живота. Самостоятельно принимала ацикловир. Через неделю отмечала нарастание общей слабости, присоединение тошноты, снижения аппетита, никтурию, субфебрильную температуру тела. При обследовании в стационаре выявлены: умеренная анемия (гемоглобин - 98 г/л, эритроциты - 3,4×1012/л); лейкоцитоз (лейкоциты - 9,7×109/л); ускорение СОЭ до 60 мм/час; повышение уровня азотистых шлаков: мочевина - 20 мм/л, креатинин - 567 мкм/л; скудный мочевой осадок: белок - 0,47 г/л, лейкоциты - 4-5 в поле зрения, эритроциты - 3-4 в поле зрения; суточная протеинурия негломерулярного уровня - 1,6 г/сутки; в пробе Зимницкого - снижение концентрационной функции почек. Общий белок крови - 85 г/л, альбумины - 53,2 г/л, кальций - 1,12 мм/л, фосфор - 1,8 мм/л, ЩФ - 185 ед. Посевы крови и мочи роста не дали. Антитела ДНК, LE-клетки, антитела к вирусам гепатитов С, В и ВИЧ не обнаружены. Умеренно повышены антитела к вирусу простого герпеса. По данным инструментального обследования с выполнением рентгенографии органов грудной клетки, фиброгастродуоденоскопии, УЗИ сердца, брюшной полости и почек: объемных образований не выявлено. Патологических изменений в костях черепа и грудной клетки не обнаружено. Учитывая острое начало заболевания, отягощенный лекарственный анамнез (прием ацикловира), наличие скудного мочевого осадка с умеренной протеинурией негломерулярного уровня, абактериальной лейкоцитурией, анемический синдром, увеличение СОЭ до высоких цифр (60 мм/ч), гиперпротеинемию, неолигурическую ОПН с высоким уровнем креатинина, было высказано предположение в пользу острого тубуло-интерстициального нефрита (лекарственной этиологии). С целью морфологической верификации диагноза и определения показаний к стероидной терапии, была выполнена биопсия почки. Светооптически: в доставленных биоптатах 16 клубочков, один склерозирован, в 2-х клубочках некроз капилляров с выпадением в мочевое пространство клеточного детрита и белковых масс. Сохранные клубочки обычного размера, без пролиферативныхз изменений, без признаков склероза капилляров. Интерстиций расширен за счет диффузного отека, умеренного фиброза и диффузно-очаговой лимфо-гистиоцитарной инфильтрации. Признаки выраженной дистрофии эпителия канальцев в виде его уплощения, частичного слущивания, щеточная кайма полностью отсутствует. Канальцы кистозно расширены, в просвете - плотные гиалиновые и зернистые цилиндры, на отдельных участках - типичная тиреодизация канальцев. Атрофия, субатрофия канальцев на всем протяжении биоптата (около 20% площади). Стенки артерий значительно утолщены за счет периартериального фиброза, гипертрофии медии. Окраска на амилоид отрицательна. Иммуноморфологически: IgA - в клубочках: отрицательно, в канальцах: мелкие цилиндры IgG - в клубочках: отрицательно IgM - в клубочках: отрицательно Kappa - отрицательно Lamda - отрицательно Электронномикроскопически: при электронной микроскопии в клубочках депозитов нет, ультраструктура базальных мембран сохранена, за исключением небольшого субэндотелиального отека. Малые отростки подоцитов очагово распластаны, частично слущены. В интерстиции - резко выраженная вакуолизация тубулярного эпителия, в клетках ядра в состоянии пикноза. Заключение. Учитывая клинические данные, картина в наибольшей степени соответствует лекарственно индуцированному тубуло-интерстициальному нефриту с признаками острого тубулярного повреждения. Учитывая клинико-лабораторные данные, результаты гистологического исследования биоптата почки, больной выставлен диагноз острого тубуло-интерстициального нефрита (лекарственной этиологии) и начата иммуносупрессивная терапия преднизолоном в дозе 30 мг в сутки с незначительной динамикой в виде снижения креатинина крови до 400 мкмоль/л. При этом сохранялись стойкая анемия, ускоренная СОЭ до 68 мм/час. Отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики на фоне отмены лекарственного агента (ацикловира), приема преднизолона, сохранение стойкой протеинурии в сочетании с анемией и ускоренной СОЭ, позволило заподозрить миеломную болезнь. Исследование стернального пунктата выявило плазмоклеточную метаплазию (21,7%); электрофоретическое исследование белков сыворотки крови - обнаружен М-градиент в β2-зоне за счет парапротеина G κ; электрофоретическое исследование белков мочи выявило М-градиент в γ-зоне за счет белка Бенс-Джонса, тип κ 0,4 г/л. Таким образом, больной выставлен окончательный диагноз: множественная миелома G κ с протеинурией Бенс-Джонса κ-типа. Вывод. В представленном клиническом случае сложность диагностики множественной миеломы состояла в дебюте заболевания с синдрома неолигурической ОПН, возникшей на фоне приема ацикловира у пациентки молодого возраста, что позволило предположить лекарственное поражение почек. Гистологическая картина нефробиоптатов имела неоднозначный и неспецифический характер в виде тубуло-интерстициальных изменений. Данный клинический случай демонстрирует важность продолжения диагностического поиска при выявлении острого почечного повреждения, во всех сомнительных случаях, отсутствии эффекта от проводимой терапии, а метод иммунохимического исследования белков сыворотки крови и мочи должен быть более широко внедрен в повседневную практику. Анализ клинико-морфологических ассоциаций у пациентов с иммуноглобулин А-нефритом А.Л. Маханова1, М.А. Фролова2, Н.К. Фонарев2, М.А. Алсагарова2, Я.А. Лифа2, Г.М. Орлова1 (vicgal@yandex.ru) 1 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия 2 Иркутская областная клиническая больница, Иркутск, Россия Analysis of clinical and morphological assotiations in patients with IgA glomerulonephritis A.L. Machanova1, M.A. Frolova2, N.K. Fonarev2, M.A. Alsagarova2, Ia.A. Lifa2, G.M. Orlova1 (vicgal@yandex.ru) 1 Irkutsk state medical university, Irkutsk, Russia 2 Irkutsk regional clinical hospital, Irkutsk, Russia Актуальность темы. Иммуноглобулин А-нефрит (IgAН) - наиболее распространенная форма хронического гломерулонефрита. Поиск клинико-морфологических ассоциаций актуален в плане индивидуализации диагностики заболевания и лечения пациентов. Цель исследования. Изучить клинико-морфологические ассоциации при IgAН. Материал и методы исследования. В исследование включено 47 больных с IgAН, подтвержденным морфологическим исследованием почечного биоптата. У всех больных определялись ассоциации между различными клиническими симптомами и морфологическими изменениями. Последние определялись по критериям Оксфордской классификации, 2009. Результаты исследования. В исследуемой группе мужчин 34 (65%). Медиана возраста больных 35 [23;75] лет без различия между мужчинами и женщинами. Распределение по клиническим вариантам следующее: латентный (изолированный мочевой синдром) - 14 (29,8%), нефротический - 5 (10,6%), гипертонический - 8 (17%) и смешанный - 20 (42,5%). Почечная дисфункция (3-5 стадия хронической болезни почек) обнаружена у 22 (46,8%) больных. По морфологическим признакам больные распределились следующим образом: мезангиальная пролиферация (М1) - 25 (53%), эндотелиальная пролиферация (Е1) - 8 (17), сегментарный склероз (S1) - 23 (48,9%), тубулярная атрофия/интерстициальный фиброз (Т1-2) - 6 (12,8%) больных. Большинство пациентов имели 3 или 4 морфологических критерия (например, М1Е1Т1 или М1Е1S1Т1). У 5 (10.6%) больных обнаружены полулуния. Острый канальцевый некроз (ОКН) определен у 22 (46,8%) больных. При сопоставлении клинических и морфологических симптомов установлено, что почечная дисфункция с СКФ ниже 60 мл/мин чаще обнаруживается у пациентов с выраженной мезангиальной пролиферацией (М1) по сравнению с пациентами со слабо выраженной или отсутствующей пролиферацией мезангиальных клеток (М0): 8 (32%) vs 1 (4,5%), р=0,04. При М1 существенно возрастает шанс развития почечной дисфункции: ОШ 13,7 при 95%ДИ 1.5 - 121,4. Выявлена прямая связь между степенью отложения IgA и эритроцитурией: r=0,34, р=0,02. Острый канальцевый некроз значимо чаще определяется у больных с 3-4 морфологическими критериями по сравнению с больными с 1-2 критериями: 9 (40,9%) vs 1 (4,5%), р=0,01. Больные с ОКН старше больных без ОКН: 40,5 [32;56] лет vs 26 [21;39] лет, р<0,05. Расчет ОШ показал, что факторами, ассоциированными с развитием ОКН, являются возраст старше 45 лет (ОШ 5,07 при 95%ДИ 1,16 - 22,2), наличие 3-4 морфологических критериев IgAН (ОШ 16,6 при 95%ДИ 1,89 - 146). Заключение. Выявлено, что выраженность эритроцитурии прямо связана со степенью отложения IgA. Основным фактором, ассоциированным с нарушением почечной функции, является выраженность мезангиальной пролиферации. Основными факторами, ассоциированными с развитием острого канальцевого некроза, являются возраст больных старше 45 лет и наличие 3 или 4 морфологических критериев IgA - нефрита. Безусловно, полученные результаты имеют предварительный характер. Более точные сведения о клинико-морфологических параллелях можно получить лишь при анализе большого материала с учетом широкого спектра факторов, влияющих на развитие и прогрессирование болезни. Факторы риска хронической болезни почек и альбуминурия в разных возрастных группах Г.М. Орлова1 (vicgal@yandex.ru), В.Г. Шеметова2, Е.Б. Васильева3, Н.Ю. Иванова3, Е.Р. Петрович3, Н.Ю. Ромазина4, Н.К. Фонарев4, Н.В. Ангадаева1, Э.С. Гомбоева1 1 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия 2 Медицинское акционерное некоммерческое объединение "Лечебно-диагностический центр", Ангарск, Россия 3 Иркутский областной госпиталь ветеранов войн, Иркутск, Россия 4 Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница, Иркутск, Россия Risk factors by chronic kidney disease and albuminuria in different age groups G.M. Orlova1 (vicgal@yandex.ru), V.G. Shemetova2, E.B. Vasilyeva3, N.Yu. Ivanova3, E.R. Petrovich3, N.U. Romasina4, N.K. Fonarev4, N.V. Angadaeva1, E.S. Gomboeva1 1 Irkutsk state medical university, Irkutsk, Russia 2 Medical non-commercial union "Medical diagnostic center", Angarsk, Russia 3 Irkutsk regional hospital by war veterans, Irkutsk, Russia 4 Irkutsk regional clinical hospital, Irkutsk, Russia Для своевременного выявления хронической болезни почек (ХБП) и начала нефропротективной терапии важное значение имеет учет факторов риска ХБП и определение альбуминурии (АУ) - раннего маркера почечного повреждения. Цель. Выявление факторов риска ХБП и частоты патологической АУ у лиц разного возраста. Материал и методы. В исследование включено 518 человек, распределенных на 3 возрастные группы: 20-30 лет (группа 1, n=114), 40-60 лет (группа 2, n=206) и старше 60 лет (группа 3, n=198). Доля мужчин в каждой группе составляет 33-38%. Средний возраст: 23±1,8 лет в группе 1; 44,7±4,6 лет в группе 2 и 84,9±5,9 лет в группе 3. Проведено анкетирование с использованием анкеты Научного общества нефрологов России. Всем респондентам осуществлено исследование мочи с помощью полосок МикроАльбуфан (Лахема, Чехия) для выявления АУ. Патологической АУ считали АУ выше 30 мг/г (альбумин/креатинин мочи). Факторы риска, ассоциированные с развитием АУ, определялись путем расчета отношения шансов (ОШ). Расчет индивидуального риска ХБП произведен по специальной формуле (Нагайцева С.С. и соавт., 2014). Результаты. Факторы риска ХБП (один или сочетание нескольких) выявлены у 442 (85,3%) респондентов: в группе 1 - у 38,6%, в группе 2 - у 92, 2%, в группе 3 - у 99,5%. Патологическая АУ обнаружена у 255 (49,2%) респондентов: в группе 1 - у 48%, в группе 2 - у 34,9%, в группе 3 - у 64,6%. В молодежной группе с увеличением риска развития АУ ассоциируется два фактора: артериальная гипертензия (АГ) как отягощающий фактор семейного анамнеза (ОШ 4,4, ДИ 1,05-20,4, р<0,05) и употребление нестероидных противовоспалительных средств чаще 1 раза в год (ОШ 4,9, ДИ 1,04-25,2, р<0,05). В группах среднего и старшего возраста не удалось обнаружить факторов, ассоциированных с увеличением риска развития АУ. Вероятно, это связано с малочисленностью групп и с выявлением примерно одинаковой частоты определения АУ у пациентов с различными факторами риска ХБП. В группе 2 альбуминурия наиболее часто определяется у лиц с факторами риска: сердечно - сосудистые заболевания у кровных родственников (88,8%), гиперхолестеринемия (36,1%), курение (33,3%), употребление анальгетиков чаще 1 раза в месяц (27,8%), АГ (27,8%). В группе 3 альбуминурия наиболее часто определяется у лиц с факторами риска: АГ (95,3%), низкая физическая активность (78,3%), употребление малого количества воды (67,8%), избыточная масса тела и ожирение (67,1%), гиперхолестеринемия (64%). Расчет индивидуального индекса риска ХБП показал, что высокий риск ХБП определяется у 57,2% лиц среднего возраста и у 89,8% лиц старшего возраста. Заключение. Установление факторов, ассоциированных с развитием ХБП в разных возрастных группах, позволяет совершенствовать меры профилактики развития и прогрессирования ХБП, индивидуализировать нефропротективные мероприятия. Результаты эндоваскулярной коррекции стеноза почечной артерии и их предикторы Д.Ю. Попов1 (dp.usmu@yandex.ru), С.И. Солодушкин2, А.Г. Столяр3 1 ФГБОУ ВО "УГМУ" Минздрава России, Екатеринбург, Россия 2 ФГАОУ ВО "УрФУ им. первого Президента России Б.Н. Ельцина", Екатеринбург, Россия 3 ГБУЗ СО "СОКБ № 1", Екатеринбург, Россия The results of endovascular correction of renal artery stenosis and their predictors D.Yu. Popov1 (dp.usmu@yandex.ru), S.I. Solodushkin2, A.G. Stolyar3 1 Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia 2 Ural Federal University, Ekaterinburg, Russia 3 Sverdlovsk Regional Clinical Hospital One, Ekaterinburg, Russia Актуальность проблемы. Стеноз почечной артерии (СПА) развивается преимущественно при атеросклерозе почечной артерии (ПА), но также и при других заболеваниях (фибромускулярной дисплазии, неспецифическом аортоартериите). СПА приводит к неблагоприятным клиническим исходам: реноваскулярная гипертензия, ишемическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность (ХПН), прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Среди пациентов с ХПН 24% имеют СПА, а как причина терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, СПА составляет 10-15%. Несмотря на то, что метод эндоваскулярной коррекции стеноза почечной артерии (ЭКСПА) применяется в клинической практике уже более 20 лет, результативность его до настоящего времени недостаточно изучена. Цель работы. Изучить результативность ЭКСПА с привлечением методов выживаемости и выявить основные предикторы результатов ЭКСПА. Материалы и методы исследования. Результаты ЭКСПА проанализированы в группе из 121 пациента, которым было выполнено 147 вмешательств (одному пациенту могло быть выполнено два последовательных вмешательства при поражении обеих ПА, либо проводилась повторная ЭКСПА при развитии гемодинамически значимого рестеноза ПА). В рамках данного исследования каждое вмешательство ЭКСПА рассматривалось как отдельный клинический случай. Критериями исключения были: возраст <18 лет, хроническая болезнь почки (ХБП) 5 стадии. Срок наблюдения составил от 3 до 85 мес, в среднем 36,4±19,2 мес. ЭКСПА была выполнена 63 мужчинам (42,9%) и 84 женщинам (57,1%) в возрасте от 25 до 82 лет. Средний возраст составил 62,66±9,98 лет. Средний уровень креатинина сыворотки (Кр) до ЭКСПА составил 112±31 мкмоль/л. ЭКСПА выполнялась методом баллонной ангиопластики и/или стентирования ПА при диагностировании у пациента гемодинамически значимого СПА (≥70% просвета ПА). Диагноз СПА основывался на данных ультразвуковой допплерографии, КТ-ангиографии. Было выполнено 128 стентирований ПА (87,1%), 8 балонных ангиопластик (5,4%) и 11 смешанных (баллонная ангиопластика и стентирование) вмешательств (7,5%). Изучалась выживаемость пациентов и ПА. Под выживаемостью ПА понимали сохранение проходимости ПА после вмешательства; терминальными событиями являлись окклюзия ПА или гемодинамически значимый рестеноз ПА. Пациенты распределились по стадиям ХБП следующим образом: стадия 1 - 10 пациентов (6,8%), стадия 2 - 50 пациентов (34,0%), стадия 3А - 40 пациентов (27,2%), стадия 3Б - 39 пациентов (26,5%), стадия 4 - 8 пациентов (5,5%). Оценка стадии ХБП проводилась по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием формулы CKD-EPI. В 18,4% случаев у пациентов был сахарный диабет (СД) 2 типа. Все пациенты имели артериальную гипертензию (АГ) и были разделены по степени контроля артериального давления (АД) на 3 группы: 1 группа - АГ контролируется на уровне АД ≤140/90 мм рт.ст. - 19 пациентов (12,9%); 2 группа - АГ контролируется на уровне АД ≤160/100 - 86 пациентов (58,5%); 3 группа - АГ не контролируется, уровень АД >160/100 на фоне антигипертензивной терапии - 42 пациента (28,6%). Статистический анализ проводили с использованием программного пакета SPSS версии 16. Результаты. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость пациентов составила 98,5%. 1-летняя и 3-летняя выживаемость ПА составила 92%, 5-летняя выживаемость - 87% при срединном времени выживаемости более 84 мес (на момент окончания исследования, 85 мес, выживаемость ПА составила 87%). Средний уровень Кр через 1 год после ЭКСПА значимо уменьшился по сравнению со средним уровнем Кр до ЭКСПА (p<0,001, Wilcoxon) и составил 101±38 мкмоль/л. Пол, наличие СД 2 типа, уровень холестерина крови до ЭКСПА не выступили значимыми предикторами (p>0,05, Kaplan-Meier) выживаемости ПА. Выявлены следующие значимые предикторы выживаемости ПА: возраст пациента >70 лет, уровень Кр до ЭКСПА ≥110 мкмоль/л, уровень СКФ, соответствующий 3Б и 4 стадиям ХБП, 3 группа контроля АД до ЭКСПА (p<0,05, Kaplan-Meier). Заключение. Эндоваскулярная коррекция стеноза почечной артерии демонстрирует хорошую результативность в отношении выживаемости пациентов, ПА и функции почек. Значимыми предикторами результатов вмешательства являются: возраст пациента >70 лет, уровень креатинина сыворотки до ЭКСПА ≥110 мкмоль/л, уровень СКФ, соответствующий 3Б и 4 стадиям ХБП, а также третья группа контроля АД до ЭКСПА. Метаболический профиль у больных с ХБП С5д и ожирением А.Ш. Румянцев1, П.Ю. Филинюк1, О.М. Соловьева2, А.Б. Леготин2, М.А. Верхова2 1 Санкт-Петербургский университет, Санкт-Петербург, Россия 2 Городская больница Святой мученицы Елизаветы, Санкт-Петербург, Россия Metabolic profile in patients with stage 5d chronic kidney disease and obesity A.Sh. Rumyantsev1, P.Yu. Filinyuk1, O.M. Soloveva2, A.B. Legotin2, M.A. Verkhova2 1 St.-Petersburg University, St.-Petersburg, Russia 2 City clinical hospital of Saint martyr Elizabeth, St.-Petersburg, Russia Актуальность проблемы. Ожирение считается доказанным фактором риска развития сердечно сосудистых заболеваний и неблагоприятного прогноза при большинстве патологических состояний. Однако в ряде исследований, в которые были включены больные на гемодиализе, данное положение не нашло подтверждения. В связи с этим, была высказана гипотеза об "обратной эпидемиологии" при терминальной почечной недостаточности и предложено определять фенотипы ожирения у диализных пациентов. Цель работы. Уточнить значимость оценки метаболических индексов у больных с ХБП С5д, имеющих избыточную массу тела. Материалы и методы исследования. Обследованы 71 пациент с ХБП С5, получающий лечение программным гемодиализом в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга. Из них 37 женщин и 34 мужчины в возрасте 60 (ДИ 48-69) лет. Компонентный состав тела оценивали по данным биоимпедансометрии (анализатор "InBody 120", "Biospace Co. Ltd.", South Korea). При оценке ожирения учитывали долю общей и висцеральной жировой массы. Определяли концентрацию в сыворотке крови глюкозы и инсулина натощак, с последующим расчётом индекса HOMA-IR. Для оценки метаболического профиля рассчитывали следующие индексы: Lipid accumulation product (LAP), Visceral Adiposity Index (VAI), Body Adiposity Index (BAI). Пациенты с сахарным диабетом в исследование не включались Полученные результаты. Нормальная общая жировая масса была зарегистрирована только у 6 пациентов, тогда как величина индекса массы тела (ИМТ), не превышающая 25 кг/м2 - у 37 человек. Доля общей и висцеральной жировой массы по данным биоимпедансометрии составила соответственно у мужчин 28,0 (ДИ 21,5-34,8)% и 11 (ДИ 6,0-15,0)%, у женщин 41,4 (ДИ 33,5-44,6)% и 14,0 (ДИ 8,0-17,5)%, p<0,05. Индекс HOMA-R более 2,7 был выявлен у 27 человек: 4,6 (ДИ 3,1-10,5). Величина LAP превышала нормальные значения у 47 человек [81,6 (ДИ 63,7-98,1)], VAI - у 43 человек [2,42 (ДИ 2,18-2,89)], BAI - у всех [41.7 (ДИ 38,4-44,1)]. При проведении логистического регрессионного анализа риск абдоминального ожирения увеличивался при повышении LAP в 1,1 раза χ2=12,504, p=0,0004, VAI в 1,7 раза χ2=21,173, p=0,0001, BAI в 1,3 раза χ2=12,504, p=0,0004. ИМТ коррелировал с возрастом Rs=0,376, p=0,010, окружностью талии Rs=0,757, p=0,0001, окружностью бедер Rs=0,375, p=0,0001, отношением талия/бедра Rs=0,675, p=0,0001, общей жировой массой, выраженной как в % от общей массы тела Rs=0,722, p=0,0001, так и в килограммах Rs=0,924, p=0,0001, долей висцерального жира Rs=0,549, p=0,0001, степенью ожирения Rs=0,465, p=0,0001. Индекс HOMA-IR коррелировал только с LAP Rs=0,543, p=0,019, Индекс коморбидности Чарльсон коррелировал с LAP Rs=0,375, p=0,010; VAI Rs=0,291, p=0,031; BAI Rs=0,429, p=0,001. Заключение. ИМТ - показатель, традиционно используемый для диагностики ожирения. В нашем исследовании он продемонстрировал хорошие возможности, как для диагностики общего ожирения, так и ожирения висцерального. Висцеральное ожирение считается прогностически неблагоприятным фактором. Однако мы не выявили его взаимосвязи с длительностью ГД, частотой сердечно-сосудистых осложнений, индексом коморбидности Чарльсон. Среди метаболических индексов наиболее ценным оказался LAP. Только он коррелировал с показателями инсулинорезистенстости и коморбидности. Таким образом, при наличии избыточной массы тела и ожирения у диализных больных следует учитывать величину метаболического индексаLAP. Функциональное состояние почек при гипертермической интраперитонеальной химиотерапии у больных раком яичника У.В. Харламова1,2 (top120@yandex.ru), А.В. Важенин1,2, А.В. Привалов1,2, Л.Ф. Чернова2, В.В. Саевец1,2, А.В. Таратонов2 1 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия 2 ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины", Челябинск, Россия Kidneys functional state in hyperthermal intraperitoneal chemotherapy in patients with ovarian cancer U.V. Kharlamova1,2 (top120@yandex.ru), A.V. Vazhenin1,2, A.V. Privalov1,2, L.F. Chernova2, V.V. Saevеtc1,2, A.V. Taratonov2 1 South Ural state medical university, Chelyabinsk, Russia 2 Chelyabinsk Regional Clinical Centre of Oncology and Nuclear Medicine, Chelyabinsk, Russia Актуальность. Ежегодно в мире регистрируется 165 тысяч новых случаев злокачественных новообразований яичников. Стандартным подходом к лечению рака яичников является хирургическое вмешательство с последующей цикловой полихимиотерапией с адъювантной или лечебной целью. Основным путем распространения карциномы яичников является интраперитонеальная диссеминация, преобладающая над лимфогенным и гематогенным путями. Учитывая данную особенность метастазирования, разрабатываются новые методы лечения, и, в частности, гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Большинство авторов оценивают HIPEC как достаточно безопасный метод, по сравнению с системной химиотерапией. Вместе с тем, в ходе HIPEC применяются потенциально нефротоксичные цитостатики, вследствие чего представляется актуальным оценка функционального состояния почек у пациенток с раком яичника, в лечении которых применялась HIPEC. Цель исследования. Оценить функциональное состояние почек при HIPEC у больных раком яичника. Материалы и методы. Обследовано 20 пациенток (48,55 [44,50; 57,00] лет) с раком яичника, получавших HIPEC на базе ГБУЗ ЧОКЦО и ЯМ, г. Челябинска. Всем пациенткам проводили комплекс клинико-лабораторных исследований, включавших определение систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД), индекса массы тела (ИМТ), индекс коморбидности Charlson (ИК), концентрации креатинина, общего белка, гемоглобина, мочевины. Статистическая обработка выполнена с использованием пакета статистических прикладных программ SPSS for Windows. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты. После проведения HIPEC в обследуемой группе пациенток выявлено достоверное нарастание показателей креатинина (76,21 [69,05; 83,65] и 118,60 [78,50; 147,50] мкмоль/л, р=0,0003), мочевины (4,52 [3,40; 5,09] и 6,64 [4,70; 8,50] ммоль/л, р=0,005), сопровождающееся статистически значимым снижением общего белка (72,80 [69,00; 77,00] и 62,34 [53,00; 67,00] г/л, р=0,0001). На 2 сутки после проведения HIPEC у 9 пациенток (45%) были выявлены признаки острого почечного повреждения I, II стадии. Клинико-лабораторная характеристика пациенток в зависимости от наличия острого почечного повреждения (ОПП) представлена в Таблице 1. По данным таблицы в группе пациенток с ОПП число случаев ХБП оказалось достоверно выше, чем в группе больных без острого почечного повреждения. Уровень САД, показатель ИК имели тенденцию к увеличению в группе с диагностированным острым почечным повреждением. Наиболее важными из изучаемых факторов, ассоциированных с развитием острого почечного повреждения, оказались наличие ХБП - ОШ 11,25 [0,97; 130,27], уровень САД - ОШ 1,1 [0,97; 1,1], показатель индекса коморбидности Charlson - ОШ 2,16 [0,85; 5,46]. Выводы. 1. После проведения HIPEC в обследуемой группе пациенток выявлено достоверное нарастание показателей креатинина, мочевины, сопровождающееся статистически значимым снижением общего белка 2. На 2 сутки после проведения HIPEC у 9 пациенток (45%) были выявлены признаки острого почечного повреждения I, II стадии 3. Наиболее важными из изучаемых факторов, ассоциированных с развитием острого почечного повреждения, оказались наличие ХБП, уровень САД, показатель индекса коморбидности Charlson. Морфофункциональное состояние тромбоцитов у беременных женщин с хронической болезнью почек Е.В. Шестеро1 (alenca0606@mail.ru), И.А. Василенко1, И.Г. Никольская2, О.Н. Ветчинникова1 1 ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского", Москва, Россия 2 ГБУЗ МО "МОНИИАГ", Москва, Россия Morpho-functional state of platelets in pregnant women with chronic kidney disease E.V. Shestero1 (alenca0606@mail.ru), I.A. Vasilenko1, I.G. Nikolskaya2, O.N. Vetchinnikova1 1 M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia 2 Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynaecology, Moscow, Russia Актуальность проблемы. Изучение адаптивных изменений системы гемостаза у женщин с хронической болезнью почек (ХБП) даже при сохраненной почечной функции в период беременности привлекает внимание специалистов в связи с важнейшей ролью тромбоцитов в генезе геморрагических и тромбоэмболических осложнений, которые часто возникают у данной категории пациенток. При этом изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза часто выявляются еще на доклинической стадии заболевания. Детализация некоторых аспектов патогенеза изменения морфофункционального состояния тромбоцитов открывает пути к повышению эффективности проводимой профилактической терапии у беременных с ХБП. Поэтому поиск информативных и объективных показателей состояния тромбоцитарного гемостаза у женщин с ХБП с использованием современных методологических подходов и компьютерных технологий - задача несомненно важная и актуальная. Цель исследования. Оценить морфофункциональное состояние тромбоцитов у женщин с хронической болезнью почек (ХБП) при беременности методом витальной компьютерной морфометрии. Материал и методы исследования. В исследование включены 34 беременных в возрасте 20-35 лет (средний - 31,4±3,9 лет): 16 - страдали хронической болезнью почек 1-3 ст. и 18 - не имели почечной патологии. Контрольную группу составили 20 соматически здоровых женщин репродуктивного возраста. Морфофункциональное состояние циркулирующих тромбоцитов определяли экспресс-методом витальной компьютерной морфометрии на основе отечественного компьютерного фазово-интерференционного микроскопа "Цитоскан" (КФМ); оценивалось не менее 40 клеток в каждом образце крови. Результаты. У беременных, страдающих ХБП, определялась четкая тенденция увеличению тромбоцитов с умеренным и высоким уровнем активации на фоне снижения тромбоцитов покоя с дегенеративно-измененными формами: соответственно 45% и 55%, против 40% и 60% у беременных без ХБП, 33% и 67% у практически здоровых женщин. Анализ размерных показателей циркулирующих тромбоцитов у беременных с ХБП выявил тенденцию к снижению высоты и увеличению диаметра, периметра и площади тромбоцитов (Таблица 1); несколько в большей степени подобная тенденция имела место у женщин с ХБП 3 ст. Прогрессирование беременности до третьего триместра у женщин с ХБП приводило к увеличению тромбоцитов с умеренным и высоким уровнем активации - 51%, против 43% у беременных без ХБП и 35% у женщин в контрольной группе. Регистрировалось также увеличение диаметра, периметра и площади клеток соответственно в среднем на 14, 9 и 26% и снижение фазовой высоты тромбоцитов в среднем на 27%. Заключение. Беременность у женщин, страдающих ХБП, сопровождается изменением количественных и качественных характеристик тромбоцитов и следовательно перестройкой тромбоцитарного звена системы гемостаза. Компьютерная морфометрия тромбоцитов представляет собой информативный скрининговый экспресс-тест для оперативной оценки особенностей их морфологии и функциональной активности.

Острое почечное повреждение в практике нефролога Е.В. Григорьева (lek133@yandex.ru), Е.В. Волошинова, Ю.В. Шестеркина ФГБОУ ВО "Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского" Минздрава России, Саратов, Россия Acute kidney injury in the practice of the nephrologist E.V. Grigoryeva (lek133@yandex.ru), E.V. Voloshinova, Yu.V. Shesterkina V.I. Rasumovsky Saratov State Medical University, Saratov, Russia Острое повреждение почек (ОПП) - широко распространенное и потенциально опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, часто несвоевременно диагностируется и является причиной неблагоприятных исходов. Цель исследования. Проанализировать структуру ОПП у больных, госпитализированных в нефрологическое отделение. Материалы и методы. В ретроспективное исследование было включено 176 пациентов (130 мужчин и 46 женщин) в возрасте от 19 до 85 лет (медиана возраста - 49,5 лет). Все пациенты находились на лечении в нефрологическом отделении ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Саратова в 2014-2017 гг. Результаты. Причины ОПП у обследованных пациентов: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - 70 пациентов (39,8%), токсические нефропатии - 28 пациентов (15,9%), сердечная недостаточность - 16 (9,1%), кардиоренальный синдром - 14 (7,9%), интерстициальный нефрит - 9 (5,1%), гепаторенальный синдром - 6 (3,4%), рабдомиолиз - 6 (3,4%), гломерулярные заболевания - 7 (3,9%), диабетическая нефропатия - 7 (3,9%), миеломная нефропатия - 6 (3,4%), кровотечения - 6 (3,4%), острая коронарная патология - 4 (2,3%), атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) - 2 (1,1%); пиелонефрит, бактериальный эндокардит, кардиогенный шок, острый гепатит, опухоль кишечника, тромботическая микроангиопатия, первичный гиперпаратиреоз, IgG4-ассоциированная болезнь - по одному пациенту. У 30 пациентов было сочетание 2-х и более причин. ОПП постренального генеза - 17 пациентов (9,7%). Причины обструкции мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь (8 пациентов), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (5 пациентов), опухоль мочевого пузыря, обструкция мочеточников и подагрическая нефропатия - по одному пациенту. У трех пациентов отмечен смешанный генез ОПП (ренальный и постренальный), у 22 - ренальный и преренальный. Факторы риска развития ОПП выявлены у 66 пациентов (37,5%), практически у половины - два и более факторов риска. Наиболее часто встречаемые факторы риска: ХБП - 32 (48,5%) пациента, сахарный диабет - 18 (27,2%), анемия - 34 (51%), возраст старше 75 лет - 12 (18,2%), ХСН - 10 (15%) пациентов. В клинической картине основными проявлениями были: олигоанурия - 133 пациента (75,6%), лихорадка - 70 пациентов (39,8%), отеки - 91 (51,7%), боли в поясничной области - 67 (38,1%), рвота - 57 (32,3%), диарея - 17 (9,7%). Наличие мочевого синдрома отмечено у 148 пациентов (84,1%), из них у большинства умеренная протеинурия и микрогематурия. Повышение уровня креатинина на 26,5 мкмоль/л зарегистрировано у 110 пациентов (62,5%), у 117 пациентов (64,5%) при обследовании выявлен прирост креатинина крови более чем на 50% от исходного уровня. Диагностическая нефробиопсия выполнена 11 пациентам (4 - CAST-нефропатия, 2 - тромботическая микроангиопатия (ТМА), 3 - быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН), 1 - первичный гиперпаратиреоз, 1 - IgG4-ассоциированная болезнь). Все пациенты получали симптоматическую терапию. Кроме этого, 131 больным (74,4%) назначались антибактериальные препараты, 75 (42,6%) - диуретики, 9 (5,1%) выполнялось дренирование верхних мочевыводящих путей. 118 пациентам (62%) проводилась заместительная почечная терапия гемодиализом. Среднее количество процедур - 5,9. На фоне проведенного лечения полное восстановление почечных функций отмечено у 118 больных (67%), из них 59% - пациенты с ГЛПС, при этом большинство из них не имело факторов риска развития ОПП. У 32 пациентов (18,2%) отмечено частичное восстановление функции почек, 11 пациентов оставались диализ-зависимыми на момент выписки из отделения (развитие ОПП в рамках гепаторенального синдрома, аГУС, БПГН, ТМА, множественной миеломы, пост-ренальной обструкции). Отмечено 15 летальных исходов (8,5%), наиболее частая причина смерти - патология сердечно-сосудистой системы (12 пациентов, 80%), сепсис (2 пациента, 13,3%), кровотечение и отек легких (1 пациент). Заключение. Проведенное исследование свидетельствует, что причины развития ОПП многообразны. Значительно чаще ОПП возникало на фоне имеющихся заболеваний, в большинстве случаев - исходное наличие ХБП. У половины пациентов отмечалось ОПП 3 стадии, в связи с чем проводилась заместительная почечная терапия. В большинстве случаев к моменту выписки из стационара наблюдалось полное восстановление азотовыделительной функции почек, преимущественно это пациенты с ГЛПС не имевшие в анамнезе факторов риска развития ОПП. Утрата почечных функций отмечалась у 7% больных при разнообразных клинических ситуациях. Основная причина летального исхода - острая сердечно-сосудистая патология. Распространенность, факторы риска, исходы острого почечного повреждения А.М. Нугманова2, С.А. Диканбаева1, З.Е. Жумагулова1 (ziko-05-09@mail.ru), Х.С. Эшанкулов1, Б.М. Ауезханов1 1 Центр Нефрологии и Экстракорпоральной детоксикации УК № 1, Алматы, Казахстан 2 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан Prevalence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury A.M. Nugmanova2, S.A. Dikanbaeva1, Z.E. Zhumagulova1 (ziko-05-09@mail.ru), Eh.S. Eshankulov1, B.M. Auyezkhanov1 1 Center of Nephrology and Extracorporal Detoxication, Almaty, Kazakhstan 2 S.D. Asfendiyarov Kazakhstan-Russian Medical University, Almaty, Kazakhstan Актуальность. Острое повреждение почек (ОПП) одна из актуальных проблем педиатрической нефрологии. Смена понятия острая почечная недостаточность (ОПН) на ОПП основано на накоплении сведений о том, что даже незначительное транзиторное повышение креатинина сыворотки ассоциируется с резким увеличением летальности, и высоким риском исхода в хроническую болезнь почек (ХБП) у детей. Данные по распространенности патологии у детей достаточно разноречивы. Так по данным Plotz et al. (2008), частота встречаемости ОПП у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), находится в пределах от 8 до 22 %, диапазон заболеваемости ОПП, по данным Drukker и Guignard (2002), у новорожденных, перенесших реанимационные мероприятия от 6% до 24%. Многими исследованиями было выявлено, что частота развития ОПП у детей отличается в зависимости от причины (Даминова М.А и совтр., 2013). Цель работы. Изучить влияние факторов риска на исход острого почечного повреждения у детей. Материалы и методы исследования. Нами проведено обследование 57 пациентов (22 мальчика, 35 девочек), госпитализированных в центр нефрологии и экстракорпоральной детоксикации университетской клиники. Критериями отбора служило снижение темпов диуреза и/или скорости клубочковой фильтрации. Степень ОПП определялась по предложенной А. Akcan Arikan с соавторами модифицированной педиатрической шкале pRIFLE, так у 7% (4/57) имело место 2 стадия (Injury) ОПП, в 89,5% (51/57) - 3 стадия (Failure), и у 2-х пациентов (3,5%) - 5 стадия (Еnd stage-kidney disease). Дети в возрасте от 0 до 3 лет составили 72% (n=41), от 3 до 7 лет - 10,5% (n=6), старше 7 лет - 17,5% (n=10). Таким образом, у детей раннего возраста повреждение почек развивалось в 2,6 раза чаще. Полученные результаты. На момент поступления в центр у 93 % пациентов (53/57) уже было диагностировано ОПП. В 10,5 % случаев ОПП было преренальным (6/57), в 84 % - ренальным (48/57), в 5,3% - постренальным (3/57) (p<0,001). Во все возрастные периоды преобладало ренальное ОПП. Так, у детей от 0 до3 лет в 84,5 % случаев регистрировалось ОПП ренального генеза, оно было связано с острой кишечной инфекцией. У детей старше 3-х лет ренальное ОПП развилось в 52,9 % случаев (9/17) на фоне инфекций, сепсиса, лейкоза, ВПС, шока, а в 35,3 % (6/17) ОПП было связано с НПВС ассоциированной нефропатией, гломерулопатиями. При изучении влияния различных факторов на исход у больных с острым почечным повреждением отмечались: анурия у 50,8 % (n=29), олигурия в 49,1 % случаев, креатининемия у 80,7% (n=46), гиперкалиемия в 55,7%, в 45,6 % (n=26) гипотензия, соответственно этим больным потребовалось использование вазопрессоров, 80,8 % пациентов нуждались в ИВЛ, у 89,5 % применялась ЗПТ, а 61,4% больных имели полиорганную недостаточность (ПОН). Важное значение для прогноза исхода ОПП у детей отводится терапии основного заболевания: обеспечение калорийности диеты, оценка и поддержание состояния внутрисосудистого объема, коррекция артериальной гипотензии и метаболических нарушений. Показаниями для проведения заместительной почечной терапии при ОПП у детей являются гиперкалиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз и перегрузка жидкостью, высокие уровни мочевины и креатинина в крови. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) потребовалась 51 пациенту, из них у 22 (43,1%) проводился гемодиализ, у 29 (50,9%) - острый перитонеальный диализ. Летальность больных с ОПП в нашем исследовании составила 10,5% (6/57). Заключение. Таким образом, ОПП расценивается как тяжелое, но потенциально обратимое заболевание. Важно точно определить, к какой категории относится болезнь, так как в случае преренальной и постренальной форм ОПП, повреждения почечной ткани можно предотвратить. По данным литературы, при ренальной ОПП смертность составляет 50-70%. Выжившие пациенты нуждаются в длительном наблюдении и восстановлении, и более чем у 50% развивается хроническая болезнь почек.

Role of the duration and frequency of Hemodialysis sessions on the preservation of Residual Renal Function A. Asanbek k.1,2 (iperyipery@gmail.com) 1 International Medical Faculty, Osh State University, Osh, Kyrgyz Republic 2 Hemodialysis Center YURFA, Osh, Kyrgyz Republic Residual renal function (RRF) plays an important role in the survival and quality of life of ESRD patients on dialysis. Early and progressive loss of RRF is more associated with hemodialysis (HD) than with peritoneal dialysis (PD). The importance of maintaining of RRF has been emphasized in PD patients, and less attention has been given to RRF in hemodialysis patients so far. The aim of this retrospective one-center study was to evaluate possible benefits of preserved RRF in the patients on HD, and to determine the effect of HD duration on the longer preservation of RRF. Methods: The study group consisted of 121 patients, who received HD in our center from July 2015 to January 2018. Mean age 49.56 (±13.88) years; 65 (53.7%) males and 56 (46.3%) females. Mean duration of HD treatment was 23.38 (±15.12) months. Patients received HD in two modalities - twice a week 29 patients (8 hours/week) and trice a week 92 patients (12 hours/week), depending on the achieved Kt/V and interdialityc weight gain. Mean HD procedures duration was 11 (±1.73) hours/week, median HD procedures duration - 12 [12; 8] hours/week. Loss of RRF was defined as urine output <200 mL/day. In the primary analysis we were interested to explore the relationship between daily urine output and the duration of HD sessions. Results: Residual diuresis was preserved better in the first 12 months of HD (r=0.28; p<0.05) regardless the HD duration per week. However mortality rate in the first 12 month was also higher (r=0.25; p<0.05), although preserved residual diuresis showed negative correlation with infections (r=-0.20; p<0.05) and cardiovascular diseases (r=-0.22; p<0.05) rate. Old age and the presence of diabetes mellitus, infections and cardiovascular diseases were independent and strong risk factors of mortality. In addition, patients with chronic nephritis had relatively preserved RRF (r=0.38; p<0.05) compared to the patients with diabetic nephropathy (r=-0.30; p<0.05). Although a substantial number of patients (N=31), who received HD trice a week, had preserved residual diuresis, twice a week HD showed significant positive correlation with residual diuresis (r=0.61; p<0.05). On the other hand, twice a week HD was associated with poor blood pressure (BP) control; the prevalence of arterial hypertension and number of antihypertensive drugs in patients, receiving HD twice a week, was higher compared to those receiving HD trice a week (r=0.26; p<0.05). Better BP control was achieved in patients with preserved residual diuresis, receiving HD trice a week (r=0.24; p<0.05). Conclusions: A shorter weekly duration of HD is associated with a more pronounced and prolonged preservation of the RRF in the first 12 months of treatment. In turn, the preservation of the RRF contributes to decrease of the incidence of infectious and cardiovascular complications. But preservation of RRF alone cannot lower mortality; there are more factors which we should consider. While preservation of RRF is beneficial in terms of infectious and cardio-vascular complications, it also leads to worse BP control and higher interdialytic weight gain. We hypothesize that reasonable optimal option might be not cutting the number of procedures per week, but to consider usual trice a week HD modality with shorter procedure duration. Вариабельность артериального давления и гипертрофия левого желудочка у больных на гемодиализе Е.О. Бородулина1 (ekaterina.borodulina888@mail.ru), А.М. Шутов2 1 Кировский филиал МЧУ ДПО "Нефросовет", Киров, Россия 2 Ульяновский государственный университет, Ульяновск, Россия Blood pressure variability and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients E.O. Borodulina1 (ekaterina.borodulina888@mail.ru), A.M. Shutov2 1 Kirov Branch of Medical Private Institution of additional professional education "Nefrosovet", Kirov, Russia 2 Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия является основной причиной гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных, получающих лечение гемодиализом (ГД). Цель. Целью исследования явилось уточнение связи между ГЛЖ и вариабельностью артериального давления (АД) у больных на гемодиализе. Материал и методы. Обследовано 88 пациентов (мужчин - 42, женщин - 46, средний возраст составил 51,7±13 лет), получающих лечение ГД. До начала ГД и через год лечения ГД больным проведена эхокардиография и доплер-эхокардиография. Гипертрофию миокарда левого желудочка диагностировали при индексе массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) более 115 г/м2 у мужчин и более 95 г/м2 у женщин. Рассчитывали относительную толщину стенки (ОТС) левого желудочка, как 2хЗСЛЖ/КДР. Офисное измерение АД проводили до и после гемодиализа на протяжении месяца. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) выполняли на протяжении 24 часов, начиная с утра следующего за гемодиализом дня. С этого же дня больные самостоятельно измеряли АД утром и вечером в домашних условиях в течение 30 суток, включая дни проведения гемодиализа. Анализировали систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), пульсовое артериальное давление (ПАД) и вариабельность параметров АД, полученных при измерении АД до и после гемодиализа, при домашнем самоизмерении АД и при СМАД. Вариабельность АД оценивали по величине стандартного отклонения от средней величины показателя и индексу вариабельности артериального давления. Результаты. До начала лечения гемодиализом ГЛЖ диагностирована у 71 (80,7%) пациента, через год лечения ГЛЖ наблюдалась у 57 (65%) больных. В процессе лечения гемодиализом отмечена положительная динамика: ИММЛЖ уменьшился с 140,49±42,95 г/м2 в начале лечения ГД, до 123,25±39,27 г/м2 через год лечения (p=0,006), при этом ОТС левого желудочка увеличилась с 0,45±0,07 до 0,48±0,10, соответственно (p=0,09), что, вероятно, свидетельствует об уменьшении объемной перегрузки, а также, возможно, связано с коррекцией анемии. По данным СМАД артериальная гипертензия (среднесуточное АД≥135/85 мм рт.ст.) диагностирована у 48 (54,5%) больных. У 59 пациентов (67%) наблюдался суточный профиль АД non-dipper. Пульсовое артериальное давление было выше у больных с ГЛЖ при всех методах измерения АД. Дневное САД по данным СМАД было ниже, чем САД по данным офисного преддиализного и самостоятельного домашнего измерения АД. При этом вариабельность дневного САД по данным СМАД и САД перед ГД статистически достоверно выше у больных с гипертрофией левого желудочка. Вариабельность преддиализного систолического артериального давления была независимым фактором, прямо связанным с величиной индекса миокарда левого желудочка по результатам многофакторного регрессионного анализа (R2=0,31; β=0,34; t=2,69; P=0,009). Заключение. У большинства больных, начинающих лечение гемодиализом, наблюдается ГЛЖ. Через год от начала лечения гемодиализом отмечается частичный регресс гипертрофии левого желудочка, но она сохраняется у половины больных. Больные с ГЛЖ имеют более высокий уровень пульсового артериального давления, как при офисном измерении, проведении СМАД, так и при самостоятельном измерении АД в домашних условиях. Вариабельность САД до ГД независимо от уровня АД ассоциирована с гипертрофией левого желудочка. Степень выраженности болевого синдрома у гемодиализных пациентов со вторичным гиперпаратиреозом в различных возрастных группах Р.Ш. Вахитова1 (renatavakhitova@gmail.com), М.И. Хасанова2, Е.А. Ацель3 1 ФГАОУ ВО Медико-санитарная часть "Казанский (Приволжский) федеральный университет", Казань, Россия 2 ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет", Казань, Россия 3 КГМА Филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия The extent of manifestation of the pain syndrome in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism in different age groups R. Vakhitova1 (renatavakhitova@gmail.com), M. Khasanova2, E. Acel3 1 The Hospital of Kazan Federal University, Kazan, Russia 2 Federal State Autonomous Educational Institution for Higher Education Kazan Federal University, Kazan, Russia 3 Kazan State Medical Academy, Kazan branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Kazan, Russia Актуальность проблемы. Гиперпаратиреоз является частым осложнением у пациентов на программном гемодиализе. Болевой синдром является одним из признаков минерально-костных нарушений. Он ограничивает активность пациентов, ухудшает их качество жизни. Цель работы. Оценить связь между степенью выраженности болевого синдрома и уровнем интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) в крови пациентов с хронической болезнью почек 5 диализной стадии (ХБП С5Д) в различных возрастных группах. Материалы и методы исследования. Было обследовано 208 пациентов с ХБП С5, получавших заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, в возрасте от 22 до 74 лет. Мужчины составили 51%, женщин - 49%. У всех пациентов интактный паратиреоидный гормон (иПТГ) определялся методом иммунохемолюминисцентного анализа. Оптимальным считался уровень иПТГ 130-300 пг/мл, умеренно высоким - 300-800 пг/мл и очень высоким - более 800 пг/мл. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от их возраста. Первая группа состояла из 160 пациентов моложе 65 лет (77% всех пациентов). Вторая группа состояла из 48 пациентов старше 65 лет (23%). Пациенты были опрошены по стандартной анкете для оценки наличия и степени выраженности болевого синдрома. В вопроснике была предложена градуировка степени боли от "без боли" до "невыносимой боли", соответствующей оценке по десятизначной шкале. Точка оценки 3 и более рассматривалась как наличие болевого синдрома. Полученные данные были проанализированы с использованием непараметрических статистических методов. Полученные результаты. Уровень иПТГ 130-300 пг/мл отмечался только у 61 пациента (39%) в первой группе. Повышенный иПТГ более 300 пг/мл определяли у 99 пациентов - 61% группы (у 60 из них был уровень иПТГ 300-800 пг/мл, 39 - более 800 пг/мл). Распределение степени выраженности болевого синдрома по отношению к уровню иПТГ в первой группе пациентов показан в Таблице 1. Оптимальный уровень иПТГ был у 37 из 48 пациентов в возрасте старше 65 лет (77%). Только у 11 пациентов (23%) выявлено увеличение уровня иПТГ (8 пациентов - 300-800 пг/мл, 3 пациента - более 800 пг/мл). Распределение степени выраженности болевого синдрома по отношению к уровню иПТГ во второй группе пациентов показан в Таблице 2. Заключение. Было обнаружено, что увеличение уровня интактного ПТГ более 800 пг/мл влияет на частоту и тяжесть болевого синдрома у пациентов первой группы. (χ2≥10,83, p=0,001). В группе пациентов старше 65 лет наличие болевого синдрома отмечалось как у пациентов с умеренным, так и значительным увеличением паратгормона. Не выявлено связи между тяжестью болевого синдрома и степенью увеличения иПТГ в старшей возрастной группе (p>0,05). Во всех группах была выявлена сильная связь признаков по коэффициенту Пирсона. Масса тела и количество госпитализаций у диализных пациентов: есть ли связь? А.В. Гринчук1, О.Н. Худоногова1, Н.К. Фонарев1, Г.М. Орлова2 (vicgal@yandex.ru) 1 Центр амбулаторного диализа B/Braun, Иркутск, Россия 2 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия Body mass and the number of hospitalisations in patients on hemodialysis: is there a relationship? A.V. Grynchuk1, O.N. Chudonogova1, N.K. Fonarev1, G.M. Orlova2 (vicgal@yandex.ru) 1 Irkutsk center of hemodialysis B/Braun, Irkutsk, Russia 2 Irkutsk state medical university, Irkutsk, Russia Цель исследования. Определить частоту госпитализаций у диализных пациентов в зависимости от массы тела в момент начала диализотерапии. Материал и методы исследования. В исследование включено 48 пациентов. Мужчин 23 (47,9%). Средний возраст 51,9±15,6 лет. Средний возраст мужчин 46,9±16,1 лет, женщин - 56,3±13,6, р=0,03. Структура почечной патологии: гломерулонефриты - 20 (41,7%), диабетическая нефропатия - 8 (16,7%), гипертонический нефроангиосклероз - 6 (12,5%), тубулоинтерстициальные нефропатии, в т.ч. пиелонефрит - 5 (10,4%), поликистоз почек - 3 (6,25%), врожденные аномалии развития почек - 3 (6,25%), прочие - 3 (6,25%). Все пациенты принимали стандартную сопроводительную терапию. У всех пациентов по данным медицинской документации определялась масса тела на момент начала регулярного гемодиализа. Кроме того, учитывались показатели артериального давления (АД), суточного диуреза, гемоглобина, паратиреоидного гормона, фосфора и кальция крови, альбумина крови в момент начала регулярного гемодиализа и через 6, 12 и 36 месяцев диализотерапии. Производился подсчет госпитализаций по любым показаниям в течение 3-6, 12 и 36 месяцев диализотерапии. Рассчитывался коэффициент госпитализаций (КГ): общее количество госпитализаций/количество пациентов. Длительность регулярного гемодиализа у всех пациентов превышала 6 месяцев, при анализе частоты госпитализаций в течение 12 месяцев учитывали данные 45 пациентов, в течение 36 месяцев - 25 пациентов. У всех пациентов определен индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле. За избыточную массу тела принимали значения ИМТ ≥25 и <30 кг/м2, ожирение регистрировали при ИМТ ≥30 кг/м2. Результаты исследования. По ИМТ, рассчитанному с учетом массы тела в момент начала диализотерапии, пациенты распределились следующим образом: ИМТ ниже 18,5 кг/м2 определен у 5 (10,4%), ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 - у 20 (41,7%), ИМТ ≥25 и <30 кг/м2 у 12 (25%) и ИМТ выше 30 кг/м2 - у 11 (22,9%) пациентов. В течение 3-6 месяцев диализотерапии зарегистрировано 8 госпитализаций, в том числе двух пациентов с нормальной массой тела, 3 пациентов с избыточной массой тела и 3 пациентов с ожирением. КГ в этот период диализотерапии 0,17. В течение первого года регулярного диализа зафиксировано 25 госпитализаций, было госпитализировано 20 пациентов, в том числе с низкой массой тела - 1, с нормальной массой тела - 9, с избыточной массой тела - 6 и с ожирением - 5. Коэффициент госпитализаций в первый год регулярного гемодиализа - 0,54. В течение 3 лет регулярного гемодиализа зафиксировано 23 госпитализаций, на стационарном лечении находились 14 пациентов, в том числе с низкой массой тела - 2, с нормальной массой тела - 7, с избыточной массой тела - 1 и с ожирением - 4. Коэффициент госпитализаций за 3 года диализотерапии - 0,92. Наиболее частые показания для госпитализации - тромбозы сосудистого доступа, инфекции, сердечно-сосудистые заболевания. Обращает на себя внимание различная динамика количества госпитализаций у пациентов со сниженной и нормальной массой тела (группа 1) по сравнению с пациентами с избыточной массой тела и ожирением (группа 2). Так, количество госпитализаций у больных группы 1 в первые 6 месяцев - 3 на 25 пациентов (КГ=0,12), во второе полугодие диализотерапии - 10 на 25 пациентов (КГ=0,4), в течение второго и третьего года - 11 на 13 пациентов (КГ=0,8). Количество госпитализаций у больных группы 2 в первые 6 месяцев - 6 на 23 пациентов (КГ=0,26), во второе полугодие диализотерапии - 7 на 20 пациентов (КГ=0,35), в течение второго и третьего года - 2 на 8 пациентов (КГ=0,25). Сравнение количества госпитализаций в течение второго и третьего года выявляет значимые различия: пациенты с избыточным весом и с ожирением госпитализируются значимо реже, р=0,023. Таким образом, по мере увеличения длительности диализотерапии количество госпитализаций пациентов с нормальным и сниженным весом увеличивается, а пациентов с избыточным весом - уменьшается. Корреляционный анализ выявил прямую связь между ИМТ и гемоглобином крови через 12 месяцев диализотерапии: r=0,36, р=0,016. Возможно, более высокие значения гемоглобина крови у пациентов с избыточной массой тела и ожирением вносят позитивный вклад в формирование здоровья пациентов, уменьшение потребности в стационарном лечении. Заключение. Избыточная масса тела и ожирение у диализных пациентов ассоциируются со снижением количества госпитализаций по любым показаниям и прямо коррелируют с показателем гемоглобина крови спустя год диализотерапии. Клинический случай беременности и родов при лечении в региональном центре амбулаторного гемодиализа С.В. Драгунов, В.Н. Степанов (stepanov_vn52@mail.ru), В.Е. Илюшин, В.Н. Дратцев ООО "Центр гемодиализа "Бодрость", Вологда, Россия БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница, Вологда, Россия A Clinical case of pregnancy and delivery in woman on regular hemodialysis in a regional dialysis center S. Dragunov, V. Stepanov (stepanov_vn52@mail.ru), V. Ilushin, V. Dratsev Dialysis Centre "Bodrost", Vologda, Russia Vologda region clinical hospital, Vologda, Russia Больная С., 1992 года рождения, (23 лет), находилась на лечении программным гемодиализом с 19.10.2015 года, когда при первой беременности, протекавшей на фоне ХПН, было выполнено кесарево сечение вследствие преэкламсии, возникшей на 15 неделе, после чего резко увеличился уровень мочевины и креатинина крови при значительном снижения диуреза. В анамнезе у больной - аномалия развития мочевой системы, двусторонний уретерогидронефроз и ХПН, впервые выявленная в 2013 году. Программный гемодиализ начат по неотложным показаниям через ЦВК в правой подключичной вене, через 2 месяца сформирована артериовенозная фистула в нижней трети левого плеча. В период адаптации к диализу в марте 2016 года диагностирован инфекционный эндокардит с последующим формированием сочетанного митрального порока сердца с преобладанием недостаточности, проведена антибактериальная терапия. На учете со второй беременностью в женской консультации по месту жительства состояла со срока 14-15 недель, соглашалась на прерывание по медицинским показаниям. В январе 2017 года пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение Вологодской областной клинической больницы, где диагностирована беременность в сроке 17-18 недель. 18.01.2017 проведен консилиум, предложивший прервать беременность по медицинским показаниям. От прерывания больная категорически отказалась, и принято решение пролонгировать беременность под строгим наблюдением гинеколога и нефролога. Рекомендовано проведение ежедневных процедур гемодиализа продолжительностью 4 часа с использованием низкомолекулярного гепарина в дозе 5000 ЕД в качестве антикоагулянта. Ввиду снижения уровня гемоглобина до 86 г/л к лечению добавлены препараты эритропоэтина, фолиевая кислота и железо (эральфон 6000 МЕ/нед., ликферр 100 мг). С этого момента больная постоянно находилась на стационарном режиме с ограничением двигательной активности, в гинекологическом и нефрологическом отделениях больницы и, кратковременно, в родильном доме и реанимационном отделении в послеоперационном периоде. Фактически на сроке 17 недель интенсифицирована продолжительность и частота лечения гемодиализом до 20-24 часов в неделю на аппарате Nikkiso DBB-05, бикарбонатный режим, калий в диализате 3,0 ммоль/л, диализатор капиллярный Rexeed площадью 1,8 м2. "Сухой" вес за время развития беременности увеличился с 39 до 46,5 кг, еженедельное увеличение "сухого" веса от 100 до 300 г. Показатели адекватности гемодиализа весь срок беременности соответствовали стандартам (кТ/V -1,25 - 1,43, URR - 68-73%). На фоне умеренной гипокальциемии пациентка принимала карбонат кальция 2,0 г/сут и с целью нормализации АД больная - допегит 250 мг 1 таб. 3 раза в день. На 29 неделе беременности преддиализный уровень мочевины составил 12,1 ммоль/л, креатинина - 344,2 мкмоль/л, гемоглобина - 94 г/л, по данным УЗИ - умеренное многоводие, раннее созревание плаценты С учетом высокого риска антенатальной гибели плода на фоне тяжелой экстрагенитальной патологии, существующего рубца на матке, стойкого повышения АД на 30 неделе беременности 04.05.2017 года выполнено кесарево сечение. Извлечен живой плод женского пола. Вес ребенка при рождении составил 1210 г, длина 37 см, оценка по шкале Апгар составила 6/7 баллов. После рождения состояние девочки тяжелое, дыхание аритмичное, крик слабый. Проведены реанимационные мероприятия: СРАР через маску, в дальнейшем интубация трахеи и перевод на аппаратную ИВЛ. На 4 сутки переведена на вдыхание увлажненного кислорода через маску. Кормилась с 1 суток через зонд. На 8 сутки переведена в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей областной детской больницы с весом 1210 г. Выписана в удовлетворительном состоянии 24.06.2017 с весом 2640 г. Через 12 месяцев девочка весом 8600 г, ростом 74 см, существенно не отстает от сверстников, но имеет врожденное косоглазие и состоит в группе риска по задержке моторного развития. Заключение. В нефрологической практике диализных центров в регионах страны до настоящего времени лечение гемодиализом, наличие терминальной ХПН рассматривается как противопоказание к вынашиванию беременности, имеющей высокий риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Появившиеся в последние годы публикации и описание данного клинического случая показывают ошибочность данного суждения. Современный эффективный высокопоточный гемодиализ, гемодиафильтрация, применяемые и в периферических диализных центрах, позволяют существенно снизить уровень постоянной субуремии у беременных и нивелировать отрицательное влияние ХПН на развитие беременности и внутриутробное формирование плода. Постоянный качественный контроль за параметрами диализного лечения, состоянием матери и плода, своевременная медикаментозная коррекция отклонений в их состоянии позволяют длительное время сохранять беременность и определить оптимальный срок родоразрешения. Результаты перевода пациентов на четырехразовый гемодиализ А.Ю. Земченков1,2 (kletk@inbox.ru), Р.П. Герасимчук1 1 ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБОУ ВО "Первый СПб ГМУ им.акад. И.П. Павлова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия The results of transfer to four times per week hemodialysis A.Yu. Zemchenkov1,2 (kletk@inbox.ru), R.P. Gerasimchuk1 1 I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, St.-Petersburg, Russia 2 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St.-Petersburg, Russia Актуальность. Несмотря на интенсификацию стандартного трехразового в неделю четырехчасового режима гемодиализа/гемодиафильтрации, у значимой доли пациентов не достигается компенсация ряда клинических синдромов и осложнений ХБП/ЗПТ и целевых диапазонов показателей качества. В абсолютном большинстве исследований по частому диализу речь идет о 6-7 сеансах в неделю. Цель работы. Оценить эффективность четырехразового в неделю гемодиализа в коррекции синдромов ХБП и достижении показателей качества. Материалы и методы. По организационным причинам, не связанным с потребностями лечения пациентов с ХБП5Д, в 2017 году отделение диализа крупного стационара (исходный режим работы 22 аппарата в три смены в день 6 дней в неделю) перешло на ежедневный режим работы. Это позволило перевести существенную долю пациентов (15%) на плановый четырехразовый режим диализа в неделю, который ранее применялся на ограниченные периоды времени во вводном периоде и при ухудшении состояния, а также у единичных пациентов на плановой основе (3-4%). Основаниями для перевода служили: трудно корригируемая артериальная гипертензия (АГ), высокая фосфатемия несмотря на соблюдение диеты (по оценке лечащего врача) и применение фосфатбиндеров (ВФ), гемодинамическая нестабильность на сеансе гемодиализа и плохая переносимость сеанса (ГН). Результаты. За год установившейся практики 20 пациентов пролечились в четырехразовом режиме более 6 месяцев. Основаниями для назначения режима послужили АГ в 6 случаях, ВФ - в 7 случаях, ГН - в 3 случаях, сочетание факторов - в 4 случаях. До перевода пациенты получали диализ/гемодиафильтрацию с медианой срока 52 месяцев (интерквартильный размах - ИР - 19÷81 месяца), возраст пациентов составил 51±16 лет; обеспеченная доза диализа (spKt/V) составила 1,64±0,19; 85% пациентов укладывались в диапазон уровней гемоглобина 100-120 г/л, по этим параметрам они не отличались от остальных пациентов центра. Уже в течение первых трех месяцев нового режима нормализация артериального давления произошла у 12 из 12 (100%) пациентов с исходной гипертензией выше 140 и 90 мм рт.ст. У 11 из 13 (85%) пациентов с исходной фосфатемией >1,78 ммоль/л (1,98±0,21 ммоль/л) достигнут целевой диапазон. Урежение эпизодов гипотонии отмечено у 8 из 11 пациентов. Кроме того, стабильное уменьшение междиализных прибавок достигнуто у 15 из 16 пациентов, хотя этот параметр и не был основанием для смены режима. Не отмечено ни одного случая ухудшения состояния сосудистого доступа из-за увеличения частоты пунктирования на 33%. Несмотря на использование диализирующего раствора с уровнем калия 2 ммоль/л, ни у одного пациента не зафиксирована гипокалиемия. Ни один пациент не отказался продолжать лечение с увеличенной частотой. У пациентов не изменились достоверно уровни гемоглобина и ферритина, а также альбумина. У ряда пациентов со значительным снижением уровня фосфатов дискордантно увеличился уровень общего скорректированного кальция (не выйдя из целевого диапазона). Таким образом, при продолжительности наблюдения от 6 до 12 месяцев не зафиксировано неблагоприятных эффектов учащения режима диализа, что отмечалось в ряде работ по ежедневному/еженощному диализу. Учащение диализа не противоречит действующим национальным клиническим рекомендациям, предлагающим проводить диализ не реже трех раз в неделю. Заключение. Четырехразовый режим диализа является эффективным и безопасным средством коррекции синдромов/осложнений ХБП/ЗПТ - артериальной гипертензии, гиперфосфатемии, гемодинамической нестабильности - иногда трудно поддающихся лечению при обычном трехразовом режиме ГД. Клинические и статистические "подводные камни" оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов на гемодиализе А.Б. Зулькарнаев (7059899@gmail.com), Н.М. Фоминых, З.Б. Карданахишвили, Е.В. Стругайло ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия Clinical and statistical pitfalls of cardiovascular risk assessment in hemodialysis patients A.B. Zulkarnaev (7059899@gmail.com), N.M. Fominykh, Z.B. Kardanakhishvili, E.V. Strugaylo Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia Введение. Стратификация больных по риску развития осложнений и смерти широко применяется у больных с хронической болезнью почек (ХБП). Однако высокая статистическая значимость не всегда обеспечивает клиническую эффективность. Цель. Провести статистический анализ факторов риска смерти пациентов на гемодиализе и оценить потенциал клинического применения этих факторов, для стратификации. Материалы и методы. Данный анализ основан на исследовании результатов лечения 1862 пациентов больных ХБП5Д в Московской области. Результаты. В Таблице 1 приведен типичный результат исследования факторов риска смерти у больных ХБП. Проанализируем ее подробно. Множество факторов риска (возраст, альбумин, С-реактивный белок, среднее АД), связанных с летальностью, становятся статистически незначимыми при включении в модель более сильных предикторов. Парадоксально, но kT/V не показал связи с летальностью вероятно потому, что этот показатель почти у всех пациентов находится в оптимальных пределах. Уровень гемоглобина тоже известный фактор риска, однако низкие его показатели непосредственно ассоциированы с риском смерти, тогда как высокие уровни ассоциированы с риском дисфункции сосудистого доступа, что также в свою очередь повышает риск смерти. Это разнонаправленные тенденции, вероятно, компенсируют друг друга в данной модели. Тяжесть диастолической дисфункции сильно ассоциирована с летальностью. Ценность этого предиктора несколько снижает отсутствие четких критериев диагностики, сложность измерения высокоинформативных параметров, которые не входят в рутинный протокол Эхо-КГ. Точные значения могут быть получены при инвазивном измерении, что неприменимо для широкого рутинного использования. Фракция выброса также сильно ассоциирована с летальностью. При этом данный параметр относительно стабилен: не меняется в ходе диализной сессии, меньше зависит от гипергидратации, чем расчетное систолическое давление в лёгочной артерии. Несмотря на то, что площадь под ROC кривой достигает 0,8-0,85, клинически ценный прогноз можно сделать только в области предельных значений фракции выброса, т.е. примерно у 10-15% больных. В остальных случаях прогностическая ценность положительного результата и прогностическая ценность отрицательного результата близки к 50-60% (т.е. практически неинформативны). Таким образом, фракция выброса как прогностический фактор фактически становится бинарным, что снижает его информативность при стратификации риска. Кардиопульмональная рециркуляция (отношение Qa/СВ) - известный фактор риска. Однако, как показало наше недавнее исследование, у больных с гиперкинетическим типом кровообращения (высоким сердечным индексом - более 3,4-3,8, высоким индексом массы миокарда левого желудочка - более 100 г/м2 и сохраненной фракции выброса - более 50%) в ходе диализной сессии происходит снижение объемной скорости кровотока по АВФ (9.1±2.4%), при этом сердечный выброс снижается на 20.5±7%), что приводит к значительному росту кардиопульмональной рециркуляции (на 15.2±9.5% от исходного значения) к концу сеанса. Эхо-КГ, как правило, проводится до ГД или во внедиализный день, что приводит к недооценке риска. Кроме этого, большинство факторов не модифицируемы, поэтому невозможно полноценно управлять риском. Заключение. Для повышения диагностической и прогностической ценности различных клинико-инструментальных показателей необходимо: определение небольшого количества информативных, стабильных и независимых предикторов, использование оптимальных конечных точек. Анализ результатов редукции кровотока по артериовенозной фистуле А.Б. Зулькарнаев (7059899@gmail.com), Н.М. Фоминых, З.Б. Карданахишвили, Е.В. Стругайло, В.А. Степанов ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия Analysis of the results of blood flow reduction in arteriovenous fistula A.B. Zulkarnaev (7059899@gmail.com), N.M. Fominykh, Z.B. Kardanakhishvili, E.V. Strugaylo, V.A. Stepanov Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia Введение. Основным способом уменьшить кардиопульмональную рециркуляцию (КПР) является снижение объемного кровотока (Qa) по артериовенозной фистуле (АВФ). В большинстве случаев это приводит к клиническому улучшению. Однако не у всех пациентов сокращение Qa сопровождается инволюцией структурных и функциональных изменений сердца в долгосрочной перспективе, а также в редких случаях может приводить к нежелательным последствиям в ближайшей перспективе. Цель. Изучить динамику Эхо-КГ показателей через год после редукции кровотока по артериовенозной фистуле. Материалы и методы. Было проведено проспективное исследование, в которое включено 59 пациентов. Все пациенты подверглись редукции кровотока по артериовенозной фистуле (бандажирование) АВФ с целью сокращения Qa. Для достижения оптимального Qa (цель 1±0,1 л/мин) проводился интраоперационный допплер-мониторинг. Нитраты принимали 19 пациентов. Мы оценивали динамику Qa и эхокардиографические показатели через год после бандажирования АВФ. Кроме этого, регистрировали редукцию дозы или полную отмену нитратов, частоту сердечно-сосудистых событий, смерть. Результаты. 52 пациента достигли целевого периода наблюдения - 1 год, 2 пациента умерли в течение 2 недель, остальные 5 пациентов - в срок 5-11 месяцев. Смертность во всей когорте составила 1,02 на 100 пациенто-месяцев [95%ДИ 0,456; 2,061]. Исходный Qa составил 2.1±0.5 л/мин, сердечный выброс 9.1±2.4 л/мин, сердечный индекс - 3.9±0.6 л/мин/м2, КПР 25.1±4.5%, фракция выброса - 56.8±3.6%. На вторые-третьи сутки после бандажирования. Qa был 1,1±0.3 л/мин, сердечный выброс снизился до 7.6±0.9 л/мин, КПР снизилась до 14.1±1.9%. Частичная редукция нитратов была достигнута у 10 пациентов. Таким образом, клинический эффект от бандажирования наступает достаточно быстро, значение Qa, полученное во время бандажирования, достаточно информативно. Через год после бандажирования: Qa составила 1,3±0.3 л/мин, сердечный выброс - 8.2±0.5 л/мин, КПР 15.8±3.1%. Также мы отметили снижение индекса массы миокарда левого желудочка и индекса относительной толщины. Снижение индекса массы миокарда левого желудочка и индекса относительной толщины находилось в значительной зависимости от сердечного индекса и было наиболее выражено у больных с гиперкинетическим типом кровообращения. У больных с сердечным индексом менее, чем 3.46 л/мин/м2 динамика указанных показателей была минимальная. Тем не менее КПР даже у этих больных не превышала 20%. Важно, что смешанная линейная регрессионная модель с использованием сердечного индекса имеет большую точность (r2=0,991 против r2=0,916), чем в случае использования сердечного выброса в качестве одного из предикторов. Отмена нитратов достигнута еще у 11 пациентов, у остальных - редукция дозы. Двое пациентов умерли. У одного пациента развилось острое повреждение миокарда с острой сердечной недостаточностью на 5 сутки после бандажирования. У второго пациента Qa был сокращен с 2,5 до 1,1 л/мин. Через 4 дня - тотальный тромбоз АВФ. На 8-е сутки после бандажирования пациентка погибла на фоне нарастающего отека легких, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. На аутопсии выявлен сегментарный тромбоз легочный артерий. Танатогенез в этом случае, вероятно, носил смешанный характер. У обоих пациентов исходная фракция выброса составляла менее 45%. Заключение. Сокращение Qa является безальтернативным и эффективным методом снижения КПР. Наилучший клинический исход можно получить у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения. Это свидетельствует в пользу того, что выполнять редукцию кровотока по АВФ следует по появления клинической симптоматики и тяжелых форм ремоделирования миокарда. У пациентов с существенно нарушенной систолической функцией бандажирование или лигирование АВФ может быть опасно. Оптимальная клиническая тактика в таких случаях не определена. Перспективным может быть бандажирование в несколько этапов на фоне дезагрегантной терапии. Дисфункции сосудистого доступа для гемодиализа: первый анализ результатов эндоваскулярных вмешательств З.Б. Карданахишвили, Е.В. Стругайло, А.Б. Зулькарнаев (7059899@gmail.com), Н.М. Фоминых, В.А. Степанов ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия Hemodialysis vascular access dysfunction: first analysis of the results of endovascular interventions Z.B. Kardanakhishvili, E.V. Strugaylo, A.B. Zulkarnaev (7059899@gmail.com), N.M. Fominykh, V.A. Stepanov Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia Введение. В связи с ростом количества больных с большим стажем лечения гемодиализом (ГД) проблема сохранения сосудистого доступа стоит очень остро. Одной из широко распространённых проблем в данной популяции больных являются стенозы центральных вен. Иногда манифестация стеноза центральных вен проявляется в виде частых тромбозов артериовенозных фистул (АВФ). Цель. Проанализировать результаты эндоваскулярных вмешательств при дисфункции постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Материалы и методы. Это одноцентровой анализ результатов лечения 48 ГД пациентов со стенозом или окклюзией центральных вен, у которых было выполнено 111 операций. Мы рассмотрели только пациентов, которые по различным причинам не могли получить трансплантат или перейти на перитонеальный диализ. Пациенты имели большой стаж лечения ГД - 63±7.1 месяцев. Среднее время наблюдения после первого эндоваскулярного вмешательства составило 19,2±6,9 месяцев. Показанием для операции был стеноз (31) или окклюзия (17) плечеголовной вены, подключичной вены или сочетание поражений. Стент был использован в 31 операции (из 111), чаще всего - при повторных операциях. Первично у 21 пациента отмечался отек конечности, у 8 только полнокровие сосудов туловища, плеча, туловища с ипсилатеральной стороны. У 19 пациентов центральный венозный стеноз или окклюзия были обнаружены при тщательном обследовании при частых тромбозах АВФ без клинической симптоматики. Результаты. Технический успех был 100%. Мы не отметили периоперационных осложнений. Однако у 6 пациентов в ранние сроки произошло повторное уменьшение просвета (рекойл), вероятно, в результате ригидного стеноза. У этих пациентов сразу же было выполнено повторное вмешательство - установлен стент. Годовая первичная проходимость - 41.4% [95%ДИ 27.7; 54.9%], вторичная - 93,8% [95%ДИ 81.9; 100%]. Инцидентность повторных вмешательств - 8.67 [95%ДИ 6.72; 11.01] на 100 пациенто-месяцев. Потребность в повторных вмешательствах при использовании стентов была несколько ниже: отношение инцидентностей (которое интерпретировали как относительный риск) 6.08 [95%ДИ 3.35; 10.57], p=0.079 - статистически не значимо, но, вероятно, станет значимым после увеличения времени наблюдения. Наш опыт свидетельствует о значительном влиянии поражения центральных вен на инцидентность тромбозов АВФ: отношение инцидентностей 2,89 [95%ДИ 2.11; 3.63] по сравнению с общей когортой пациентов. При частых тромбозах АВФ без очевидной причины мы проводим генетический анализ на тромбофилию, в случае отрицательного результата рассматриваем вопрос о проведении ангиографии. Эндоваскулярные вмешательства способны значительно продлить выживаемость АВФ, тем не менее этот срок при поражении центральных вен все же ограничен. Пациенты в нашем исследовании имеют исходно неблагоприятный коморбидный фон и небольшую прогнозируемую продолжительность жизни. Тем не менее мы всегда рассматриваем вопрос о создании АВФ на контралатеральной конечности. Это удалось у 19 пациентов. После начала использования АВФ на контралатеральной руке мы не выполняли повторные эндоваскулярные вмешательства - клинических показаний (признаков венозной недостаточности) не было. У 14 пациентов АВФ продолжает функционировать на стороне стеноза. Всего умерло 7 пациентов (инцидентность 0.96, 95%ДИ 0.42; 1.91 на 100 пациенто-месяцев). 8 пациентов продолжают ГД на перманентном центральном венозном катетере различной локализации. Заключение. Эндоваскулярные вмешательства остаются безальтернативным методом лечения центральных венозных стенозов. Технический успех не всегда сопровождается хорошим клиническим успехом. Поскольку эндоваскулярные вмешательства дают временный эффект, надо приложить все усилия для формирования устойчивого ГД сосудистого доступа другой локализации. Выбор метода заместительной почечной терапии с учетом влияния на минерально-костные нарушения при хронической болезни почек Е.В. Колмакова (EVKolmakova@mail.ru), А.Н. Исачкина, И.В. Пермяков ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия The choice of the method of renal replacement therapy, taking into account the effect on the mineral-bone disorders in chronic kidney disease E.V. Kolmakova (EVKolmakova@mail.ru), A.N. Isachkina, I.V. Permyakov Mechnikov North-Western State Medical University, St.-Petersburg, Russia Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) отмечаются уже на ранних стадиях ХБП и, к сожалению, начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) не решает этой проблемы, а зачастую еще и усугубляет ее. Одним из проявлений МКН-ХБП являются отклонения в показателях обмена кальция, фосфатов, паратиреоидного гормона (ПТГ) или витамина D. Целью работы явилось проанализировать уровень кальция, фосфатов и ПТГ у пациентов получающих ЗПТ методом перитонеального (ПД) и гемодиализа (ГД). Материалы и методы. В исследование включались пациенты, период наблюдения за которыми составил не более 2-х лет. Всем пациентам определялся уровень фосфатов (Р), общего кальция (Са), скорректированный на уровень альбумина, ПТГ. Уровень электролитов определялся ежемесячно, уровень ПТГ один раз в 3 месяца. Время наблюдения составило от года до 1,5 лет. 17 пациентов получали лечение ГД, уровень Са в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л. 13- ПД, уровень Са в диализирующем растворе ЗАО "Бакстер" - 1,25 ммоль/л; ЗАО "Фрезениус СП" - 1,75 ммоль/л. Средний возраст пациентов ГД составил 47,4±12,6 лет, мужчин 9, женщин 8. На ПД - 39,4±9,6, мужчин 5, женщин 8. Основными причинами развития ХБП 5С являлись хронический гломерулонефрит (подтвержден морфологически у 42% пациентов), сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит. По причинам развития ХБП 5С группы ПД и ГД достоверно не отличались. Всем пациентам назначалась гипофосфатная диета. Следует отметить, что четко она соблюдалась не более чем половиной пациентов. Причем тенденция к соблюдению диеты была выше у пациентов, получающих ЗПТ методом ПД. Полученные результаты. На момент начала наблюдения в группе больных ГД уровень Са составил 2,12±0,76 ммоль/л; Р - 1,92±0,53 ммоль/л, ПТГ - 496,163±236,628 пг/мл. Нормальный уровень фосфатов (0,87-1,45 ммоль/л) отмечались лишь у 3 из 17 пациентов. У 6 пациентов уровень фосфатов превышал 1,9 ммоль/л. Повышенный уровень Са (2,2-2,7 ммоль/л) отмечен лишь у 2 пациентов. Также у 2 пациентов ПТГ превышал целевой для диализных пациентов уровень (150-600 пг/мл). У пациентов на ПД на момент начала наблюдения уровень Са составил 2,01±0,64 ммоль/л; Р - 1,96±0,78 ммоль/л; ПТГ 508,782±396,235 пг/мл. Через 1,0/1,5 года наблюдения соответствующие показатели составили для пациентов на ГД: Са - 2,48±0,94 ммоль/л; Р - 1,96±0,82 ммоль/л, ПТГ - 504,672±429,127 пг/мл. Следует отметить, что у 6 пациентов за время наблюдения уровень ПТГ превысил 800 пг/мл, что послужила поводом к назначению цинакальцета. Его прием значительно снизил уровень ПТГ на конец исследования. Гиперфосфатемия (Р>1,9 ммоль/л), несмотря на прием фосфатбиндеров, отмечена у 7 из 17 пациентов. Фосфатбиндеры принимали 15 из 17 пациентов, включенных в исследование. В качестве последнего чаще всего использовался карбонат кальция (7 пациентов), севеламер - 5 пациентов и 3 пациентов принимали Альмагель. Длительность приема последнего составляла около 2 месяцев. У пациентов, получающих ЗПТ методом ПД, показатели составили соответственно: Са - 2,04±0,87 ммоль/л; Р - 1,82±0,96 ммоль/л; ПТГ - 486,346±282,984 пг/мл. Причем ни один из пациентов не требовал назначения цинакальцета. Гиперфосфатемия (более 1,45 ммоль/л) отмечена у 5 пациентов, критический уровень более 1,8 ммоль/л отмечен у 2 пациентов. Гиперкальциемия отмечена у 4 из 15 пациентов, что потребовало замены кальций-содержащих фосфатбиндеров на севеламер. Последнее привело к нормализации показателей кальциевого обмена. Выводы. На начальных этапах использование ПД в качестве метода ЗПТ позволяет лучше, чем на ГД корригировать нарушения минерального обмена, свойственные ХБП. При отсутствии противопоказаний этот метод ЗПТ следует рассматривать в качестве инициирующей терапии терминальной стадии (С5) хронической болезни почек. Пилотное исследование кишечной микробиоты у больных на гемодиализе О.В. Макарова1 (boicova_oksana@mail.ru), А.Ш. Румянцев2,3, В.Ю. Шило3 1 OOO "Б.Браун Авитум Руссланд Клиникс" ОП № 1, Санкт-Петербург, Россия 2 Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Санкт-Петербург, Россия 3 ООО "Б.Браун Авитум Руссланд", Москва, Россия Pilot study of intestinal microbiota in hemodialysis patients О.V. Makarova1 (boicova_oksana@mail.ru), A.Sh. Rumyantsev2,3, V.A. Shilo3 1 BBraun Avitum Russland Clinics, St.-Petersburg, Russia 2 I.P. Pavlov First St.-Petersburg State medical university, St.-Petersburg, Russia 3 BBraun Avitum Russland, Moscow, Russia Актуальность. Интерес к изучению роли желудочно-кишечного тракта в поддержании гомеостаза при хронической болезни почек (ХБП) является традиционным. Изучение особенностей механизмов пристеночного пищеварения с образованием потенциально токсичных продуктов в условиях снижения детоксикационной функции почек послужило, в частности, отправной точкой для создания энтеросорбентов. Однако, если ранее основное внимание было обращено на механическое удаление ряда потенциально опасных биологически активных веществ, то в последнее время предметом интереса стала кишечная микробиота. Цель. Уточнить характер изменений микробиоты у больных на гемодиализе. Материалы и методы. Обследованы 59 пациентов с ХБП С5д, находящиеся на лечении в Санкт-Петербургском центре ООО "Б.Браун Авитум Руссланд Клиникс" ОП № 1. Средний возраст 61 (ДИ 48-68) лет, 32 мужчины и 27 женщин. Причинами развития ХБП были хронический гломерулонефрит у 24, хронический пиелонефрит - у 10, аутосомно-доминантный поликистоз почек - у 7, интерстициальный нефрит - у 8 и гипертоническая болезнь - у 10 человек. В исследование не включали пациентов с сахарным диабетом, эрозивными или язвенными изменениями по данным ФГДС, с тяжелой коморбидной патологией, регулярным приемом НПВС или других потенциально ульцерогенных лекарственных препаратов. Длительность заместительной почечной терапии (гемодиализ) 60 (ДИ 48-144) мес. Для оценки гастроэнтерологических симптомов использовали опросник Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). Результаты. Все обследованные предъявляли жалобы, интенсивность которых была различной. Выраженность болевого синдрома была у 71,4% минимальной (2 балла), рефлюксного синдрома у 62,5% - минимальной (3 балла), диспептического синдрома у 69,6% - минимальной или умеренной (4-6 баллов), констипационного синдрома у 66,1% -минимальной (3 балла), диарейного синдрома у 78,6% - минимальной (3 балла). По результатам посева кала было снижено общее количество анаэробов у 94,5% (не выше 108 КОЕ/г); бифидобактерий снижено у 72,2% (не выше 108 КОЕ/г); лактобактерий снижено у 32,4% (не выше 106 КОЕ/г); бактероидов снижено у 100% (не выше 108 КОЕ/г), типичной кишечной палочки снижено у 45,9% (не выше 108 КОЕ/г), повышено - клостридий у 19,4% (не ниже 105 КОЕ/г); энтеро- и стрептококков снижено у 64,9% (не выше 106 КОЕ/г), повышено у 24,3% (не ниже 107 КОЕ/г); дрожжеподобных грибов повышено у 18,9% (не ниже 104 КОЕ/г). При проведении непараметрического корреляционного анализа были выявлены следующие взаимосвязи: анаэробы & индекс Чарльсон Rs=0,417 p=0,010; энтеро/стрептококки & гемоглобин Rs=-0,384 p=0,021; дрожжеподобные грибы & гемоглобин Rs=-0,342 p=0,041; дрожжеподобные грибы & ферритин Rs=0,375 p=0,024; дрожжеподобные грибы & альбумин Rs=-0,350 p=0,036; лактобактерии & неорганический фосфат Rs=-0,512 p=0,001; лактобактерии & ПТГ Rs=-0,341 p=0,045. Заключение. Выявлена высокая частота симптомов поражения желудочно-кишечного тракта при отсутствии эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка. При посевах кала обнаружены существенные изменения микробного пейзажа толстой кишки в виде снижения числа облигатных анаэробов (в первую очередь - бифидобактерий). Наличие взаимосвязей с индексом Чарльсон, уровнем гемоглобина, альбумина, неорганическим фосфатом и ПТГ свидетельствует об активном участии микробиота в процессах обмена веществ у диализных пациентов. Экстренный старт диализа в Санкт-Петербурге Д.С. Садовская1 (dssadovskaya@gmail.com), А.Ю. Земченков1,2,4, А.Ш. Румянцев3,4 1 СПБ ГБУЗ "Городская Мариинская больница", Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия 3 ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный университет", Санкт-Петербург, Россия 4 ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия Urgent-start of hemodialysis in Saint-Petersburg D.S. Sadovskaya1 (dssadovskaya@gmail.com), A.Yu. Zemchenkov1,2,4, A.Sh. Rumyantsev3,4 1 City Mariinsky hospital - City nephrology center, St.-Petersburg, Russia 2 I.I. Mechnikov North-West State medical university, St.-Petersburg, Russia 3 Saint-Petersburg state University, St.-Petersburg, Russia 4 I.P. Pavlov First St.-Petersburg State medical university, St.-Petersburg, Russia Актуальность. Определение оптимального времени старта гемодиализа (ГД) по-прежнему относится больше к разряду искусства, чем строгого расчета, вопреки большому количеству опубликованных наблюдательных исследований и нескольких рандомизированных клинических испытаний (РКИ). Особенно остро стоит вопрос экстренного начала диализа. Решение приходится принимать в сжатые сроки, рассматривая каждую ситуацию исключительно в индивидуальном порядке. Это существенно затрудняет проведение многоцентрового исследования с соблюдением ряда жестких установок. Цель. Описать практику экстренного старта диализа в Санкт-Петербурге за 2017 год. Материалы и методы. В 2017 году в связи с административным решением Терфонда о необходимости получать направление городского нефроцентра на диализ для каждого пациента (начиная с одного сеанса и включая пациентов с острым повреждением почек) для получения оплаты за услуги диализа Санкт-Петербургский регистр пациентов на заместительной почечной терапии пополнился информацией об абсолютном большинстве краткосрочных эпизодов применения диализа, ранее в регистр не попадавшей. В результате в 2017 году в регистр поступила информация о старте заместительной почечной терапии в Санкт-Петербурге у 535 пациентов - на 180-200 пациентов больше, чем в предыдущие годы (2014-2016). В связи с отсутствием информации об анамнезе часто было затруднительно однозначно отнести случай к терминальной ХПН, ОПП или "ОПП на ХБП". Экстренный старт диализа был осуществлен у 310 пациентов. Средний возраст составил 63,0 (ДИ 49-71), 194 - мужчины и 116 - женщины. Результаты. Плановое начало заместительной почечной терапии предполагалось у пациентов, наблюдавшихся в городском нефрологическом центре. Однако таковых среди начавших диализ оказалось лишь 64 человека (20,7%). У 218 была диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП), у 67 - острое повреждение почек (ОПП), у 25 "ОПП на ХБП". Большинство больных составили мужчины: при ОПП - 44 (65,7%), при ХБП - 134 человека (61,5%), p=0,814. Стоит отметить, что возраст старше 65 лет при ОПП отмечался у женщин в 44,5%, тогда как у мужчин только в 20,5% случаев. У 5-ти больных с ОПП (возраст 29, ДИ 27-33 лет) экстренное начало ГД было связано с полиорганной недостаточностью. У остальных - с азотемией: концентрация мочевины в сыворотке крови у 36-ти пациентов (58,1%) в диапазоне 20-40 ммоль/л, у 23-х (37,1%) - 40-60 ммоль/л, у 3-х (4,8%) - 60-80 ммоль/л (возраст, соответственно 58,5 ДИ 42,0-67,0 лет; 62 ДИ 40-65 лет; 55 ДИ 64,0-68,0 лет, р=0,689). У 7-ми больных (3,3%) с ХБП (возраст 59, ДИ 46-68 лет) экстренное начало ГД было связано с гиперкалиемией. У остальных - обусловлено азотемией: концентрация мочевины в сыворотке крови у 104-х пациентов (49,3%) в диапазоне 20-40 ммоль/л, у 82-х (38,9%) - 40-60 ммоль/л, у 18-ти (8,5%) - 60-80 ммоль/л (возраст, соответственно 62,0 ДИ 45,0-73,0 лет; 64 ДИ 56-70 лет; 64 ДИ 55,0-80,0 лет, р=0,112). Среди пациентов с ОПП умерли 30 человек (44,8%), восстановили функцию почек - 20 (29,9%) продолжили лечение ГД 12 (17,9%), 5 - выбыли из-под наблюдения. Среди пациентов с ХБП умерли 59 человек (27,1%), с "ОПП на ХБП" - 10 (40,0%). Средняя продолжительность жизни умерших в течение года составила для 1-й группы - 0,9±2,4 месяца (максимально 11 месяцев), для 2-й - 0,8±1,5 месяца (максимально 5 месяцев), для 3-й - 2,9±4,1 месяца (максимально 12 месяцев). Заключение. Несмотря на наличие ряда формальных критериев экстренного начала ЗПТ при заболеваниях почек, непосредственным поводом остается сложившаяся практика, основанная на субъективном мнении врача. Смертность при ОПП 3 стадии превышает таковую при ХБП в 1,5 раза. Влияние низкокальциевого диализирующего раствора на скорректированный интервал QT Н.И. Сорокина1, А.Б. Сабодаш2,3, А.Ю. Земченков3,4 (kletk@inbox.ru) 1 Диализный центр ООО "Медикал Сервис Компани", Тольятти, Россия 2 ББраун Авитум Руссланд Клиникс, ОП1, Санкт-Петербург, Россия 3 ФГБОУ ВО "Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 4 ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия The influence of low calcium dialysis solution on corrected QT interval N.I. Sorokina1, A.B. Sabodash2,3, A.Yu. Zemchenkov3,4 (kletk@inbox.ru) 1 Medical Service Company, dialysis unit Togliatti, Russia 2 BBraun Avitum Russland Clinics, DU1 - Saint Petersburg, Russia 3 Pavlov First Saint Petersburg State medical university, St.-Petersburg, Russia 4 North-Western State medical university named after I.I. Mechnikov, St.-Petersburg, Russia Актуальность. Прогрессирование сосудистой кальцификации у диализных пациентов можно ограничить, снижая кальциемию, в частности - используя диализирующий раствор с низким уровнем кальция. В то же время, последний может быть связан с гемодинамической нестабильностью в ходе сеанса, а также увеличить склонность к желудочковым аритмиям. Предиктором аритмогенного эффекта может быть удлинение скорректированного на частоту сердечных сокращений интервала QT (QTc). Цель работы. Оценить распространенность удлинения QTc у пациентов на диализе с низким уровнем кальция, а также факторы, способствующие такому удлинению. Материалы и методы. В центре нефрологии и диализа г. Тольятти в течение одного года 91 пациент получал лечение гемодиализом с уровнем кальция в диализирующем растворе 1,25 ммоль/л. Средний возраст - 61±12 лет; средний срок заместительной почечной терапии (ЗПТ): 68±54 месяца. Результаты. Распределение показателей минеральных и костных нарушений при ХБП (МКН-ХБП) по отношению к целевым диапазонам по KDIGO (2017) представлено в таблице: показатель, целевой диапазон ниже целевого в целевом диапазоне выше целевого общий кальций (2,15-2,5 ммоль/л) 62,6% 39,1% 5,5% фосфаты (1,13-178 ммоль/л) 3,3% 50,5% 46,2% паратгормон (150-600 пг/мл) 19,8% 22% (150-300) 33% (300-600) 24,2% Уровни фосфатемии, но не кальциемии были прямо связаны с уровнем ПТГ. Основным средством подавления гиперпаратиреоза (ГПТ) являлась терапия альфакальцидолом: 20,9% получали дозу 0,25 мкг/сут, 26,4% - 0,5 мкг/сут, 14,2% 0,75÷2,0 мкг/сут, 38,5% не получали альфакальцидол. Цинакалцет получали только три пациента. До сеанса диализа QTc превышал норму у 33% мужчин (>440 мсек) и у 20% женщин (>460 мсек). В множественном регрессионном анализе риск превышения нормы был втрое выше у женщин (р=0,043), увеличивался на 2,6% с каждым годом возраста (р=0,045), на 8,4% - с каждым годом срока ЗПТ (р=0,024) и был в 5,7 раз (р=0,046) выше при гиперфосфатемии (>1,78 ммоль/л). Увеличение QTc за сеанс диализа составило +18±54 мсек (р=0,003). Пациенты с удлинением QTc (>10 мсек, n=42) в сравнении с пациентами без динамики (±10 мсек, n=26) были старше (63±7 vs. 55±14 лет; р=0,012), имели меньший диализный стаж (62±49 v. 92±62 месяцев; р=0,012), но не различались по уровням кальция и фосфатов. В множественном логистическом регрессионном анализе низкие (<150 пг/мл) и высокие (>600 пг/мл) значения ПТГ были связаны с удлинением QTc за сеанс диализа. При смене уровня кальция в диализирующем растворе с 1,25 на 1,5 ммоль/л у пациентов с выраженной гипокальциемией произошло увеличение кальциемии (с 1,90±0,18 до 2,14±0,20; p<0,001), снижение фосфатемии (с 1,68±0,39 до 1,53±0,35 ммоль/л; p=0,016), но не изменились достоверно медиана ПТГ: с 240 (95÷467) до 233 (96÷496) пг/мл (p=0,8) и необходимая доза альфакальцидола: с 0,47±0,62 до 0,47 ± 0,69 мкг/сут (p=0,7). В результате перевода на диализирующий раствор с кальцием 1,5 ммоль/л произошло укорочение интервала QTc - как до сеанса ГД (-11±31 мсек; p=0,03), так и после (-12±46 мсек; p=0,007). В меньшей мере изменилась реакция интервала QTc на проведение сеанса диализа (-11±35 мсек; p=0,06). При использовании низкокальциевого диализирующего раствора судороги наблюдались у 41% пациентов, гипотония - у 45%; указанных симптомов не демонстрировали 45% пациентов, один из них отмечался у 23%, оба - у 32% пациентов. Различия в параметрах МКН-ХБП у имевших и не имевших симптомов пациентов не достигли статистической значимости. Заключение. Гемодиализ с уровнем кальция 1,25 ммоль/л в диализирующем растворе связан с удлинением интервала QTc. Степень удлинения может зависеть от возраста, срока диализа, уровня ПТГ и требует внимания у пациентов, получающих диализ с низким уровнем кальция в диализирующем растворе Сравнительный анализ результатов превентивной коррекции дисфункции сосудистого доступа для гемодиализа Е.В. Стругайло, З.Б. Карданахишвили, А.Б. Зулькарнаев (7059899@gmail.com), Н.М. Фоминых ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия Comparative analysis of the results of preventive correction of vascular access dysfunction for hemodialysis E.V. Strugaylo, Z.B. Kardanakhishvili, A.B. Zulkarnaev (7059899@gmail.com), N.M. Fominykh Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia Введение. Сосудистый доступ является одним из важнейших факторов, определяющих выживаемость пациентов на гемодиализе. По ряду причин артериовенозная фистула (АВФ) не обеспечивает адекватного сосудистого доступа. В этих случаях значительно снижается эффективность диализа, ухудшается качество жизни, снижается прогнозируемая выживаемость. В большинстве случаев возникает необходимость имплантации центрального венозного катетера. Большинство осложнений можно предотвратить с помощью хирургического вмешательства. Цель. Сравнительный анализ результатов превентивной коррекции дисфункции сосудистого доступа и коррекции "по требованию". Материалы и методы. 373 пациента с нативной АВФ были включены в исследование. У 151 была выполнена превентивная коррекция дисфункции сосудистого доступа (основная группа). Показанием считали нарастающую дисфункцию АВФ до полного тромбоза: стеноз артериовенозного анастомоза со снижением объемного кровотока менее 500-600 мл/мин, аневризматическую трансформацию "фистульной" вены, признаки проксимального периферического стеноза "фистульной" вены, нарастающую рециркуляцию, а также малый сегмент, доступный пункции. У 201 пациентов была выполнена операция "по требованию", т.е. в случае тромбоза АВФ. Операции: проксимализация артериовенозного анастомоза, аневризмография (в ряде случаев - с транспозицией реконструированной вены), пластика артериовенозного анастомоза, переключение кровотока между системами основной и головной вен, транспозиция "фистульной" вены, пластика венозного стеноза, а также комбинации этих операций. Медиана срока наблюдения составила 42 (интерквартильный размах: 21; 62) месяца. Результаты. Превентивные вмешательства позволили значительно увеличить выживаемость сосудистого доступа (Breslow test p=0,0004, log-rank test p=0,0006), сократить долю сеансов ГД с КТ/V менее 1.2 (χ2 p<0.0001), снизить риск использования ЦВК в 1.88 раз [95%ДИ 1.33; 2.63], (p=0,001), а также продолжительность использования ЦВК (Mann-Whitney test p=0,028). Наше исследование несколько расходится с данными метаанализа [Ravani P., 2016, PMID: 26741512]. По нашему мнению, это обусловлено отсутствием стандартизации показаний к коррекции дисфункций, применяемых хирургических техник, а также конечных точек. Помимо "правила шести", в настоящее время нет даже четких критериев оптимальной АВФ, например - оптимальной скорости кровотока, максимального диаметра вены, толщины ее стенки. Нет также признаков ее дисфункции: аневризматической трансформации, гемодинамически значимого стеноза, пристеночного тромбоза, пороговых значений рециркуляции и т.д. Важность стандартизации показаний возрастает в связи с тем, что использование превентивной хирургии сосудистого доступа увеличивает количество операций в 1,47-1,66 раз. Наш центр обеспечивает сосудистым доступом более 2400 пациентов на ГД в 41 диализном центре. В год выполняется примерно 1500 операций, связанных с сосудистым доступом (создание и обслуживание). По мере увеличения пула пациентов и "старения" АВФ темп прироста количества операций также возрастает, поскольку после 5 лет на ГД значительно возрастает риск повторных оперативных вмешательств. В связи с этим, внедрение превентивного подхода потребует серьезных организационных перемен. Нами разработаны различные схемы показаний на основе непрямых "диализных знаков", клинических, ультразвуковых, а также ангиографических признаков. Требуется оценка эффективности их применения. Заключение. Опыт нашего центра свидетельствует, что реконструкция сосудистого доступа после тромбоза - непозволительная роскошь. Профилактические хирургические вмешательства позволяют значительно продлить период функционирования доступа и снизить риск полного тромбоза, повысить эффективность ГД. Нужна стандартизация показаний, что требует дополнительных исследований. Особенности оценки кардиоваскулярного риска у гемодиализных больных Н.М. Фоминых, А.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев (7059899@gmail.com), В.А. Степанов ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия Features of cardiovascular risk assessment in hemodialysis patients N.M. Fominykh, A.V. Vatazin, A.B. Zulkarnaev (7059899@gmail.com), V.A. Stepanov Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia Введение. Известно, что кардио-пульмональная рециркуляция (КПР) более, чем в 25-30% случаев ассоциирована с риском кардиоваскулярных осложнений и смерти. Гемодинамические показатели меняются после сеанса ГД, причем в характере этих изменений можно выделить определенные закономерности. Цель. Оценить динамику КПР у больных до и после сеанса ГД. Материалы и методы. Мы изучили влияние сеанса ГД на показатели гемодинамики (трансторакальная эхокардиография) у 54 стабильных пациентов с объемной скоростью кровотока по АВФ≥1,5 литра или КПР≥20%. У всех больных ультрафильтрация не превышала 5% от сухой массы тела. Результаты. Большинство гемодинамических показателей взаимосвязано. Для преодоления мультиколлинеарности и выявления основных факторов, определяющих изменчивость показателей гемодинамики, мы применили факторный анализ. Мы выделили такие основные факторы: преднагрузка (показатели в порядке убывания факторной нагрузки: Qa, конечно-диастолический объем, объем левого предсердия), кинетический тип кровообращения (ударный объем, масса миокарда левого желудочка, относительная толщиной стенки, фракция выброса), диастолическая дисфункция (E/A ratio, IVRT, расчетное давление в ЛА). Были созданы две смешанные линейные регрессионные модели (со случайными и фиксированными эффектами), одна описывает 98,8% дисперсии абсолютного значения КПР, вторая - 99.7% дисперсии ΔКПР (до и после ГД). Большие значения КПР можно ожидать как у пациентов с нормальным (псевдонормальным), так и высоким сердечным индексом. КПР в равной мере определяется изменчивостью как объемной скорости кровотока по АВФ, так и сердечным выбросом. Изменчивость ΔКПР была иной. Этот показатель возрастает в среднем на 15,2±9,5% от исходного значения. Значительное увеличение КПР к концу ГД можно ожидать у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения (высоким сердечным индексом - более 3,4-3,8 л/мин/м2) и высоким значением индекса массы миокарда левого желудочка (более 100 г/м2), сохраненной фракцией выброса (более 50%). У таких пациентов мы отметили более выраженное повышение NT-proBNP и ЭКГ признаки субэндокардиальной ишемии после ГД (без клинической симптоматики). Заключение. После сеанса ГД даже у стабильных пациентов с ультрафильтрацией менее 5% от сухой массы тела может отмечаться выраженное увеличение КПР. Единичная оценка показателей местной и сердечной гемодинамики может приводить к существенной недооценке риска сердечно-сосудистых событий и смерти. Поскольку объемная скорость кровотока по АВФ является важнейшим фактором риска, который может быть модифицирован, необходима комплексная оценка гемодинамики для своевременной коррекции риска кардиоваскулярных осложнений. Анализ сроков формирования сосудистого доступа для гемодиализа и результатов лечения больных ХБП5Д Н.М. Фоминых, А.Б. Зулькарнаев (7059899@gmail.com), З.Б. Карданахишвили, Е.В. Стругайло ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия Analysis of relationship between the formation time of hemodialysis vascular access and the results of treatment of CKD5D patients N.M. Fominykh, A.B. Zulkarnaev (7059899@gmail.com), Z.B. Kardanakhishvili, E.V. Strugaylo Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia Введение. Под наблюдением в нашем региональном центре находится более 2400 пациентов, которые получают ГД в 41 диализном центре. С целью оптимизации работы центра мы периодически проводим ретроспективный анализ. Цель. Проанализировать риски местных и системных осложнений, связанных с сосудистым доступом для гемодиализа. Материалы и методы. В наш анализ включены 1862 пациента из регистра, которые подверглись формированию или реконструкции сосудистого доступа. Медиана периода наблюдения составила 48 [интерквартильный размах 32; 52] месяцев. Результаты. Соотношение типов сосудистого доступа находилось в значительной зависимости от причины хронической болезни почек. Сроки формирования артериовенозной фистулы (АВФ) колебались в широких пределах: от 1 до 509 дней до ГД, однако медиана составила 38 [ИКР 15; 89] дней. Местные осложнения. Риск начать ГД через центральный венозный катетер (ЦВК) увеличивается при создании АВФ менее, чем за три месяца до начала ГД. При необходимости внепланового начала ГД при уже сформированной АВФ риск ее тромбоза повышается, если начат ГД в течение недели до формирования или в течение двух недель - после. В большинстве случаев это связано с гипотензией. Таким образом, при внеплановом начале ГД лучше несколько отложить формирование АВФ. Системные осложнения. В общей когорте пациентов в нашем исследовании начало ГД через ЦВК снижало выживаемость. Однако после коррекции на другие факторы риска (наиболее важным из которых была коморбидность) мы не отметили различий в выживаемости между пациентами, начавшими ГД через АВФ и ЦВК при условии последующей успешной конверсии на АВФ. Это совпадает с результатами других авторов. Несмотря на это, в общей когорте отношение инцидентностей (incidence rate ratio - IRR) инфекций при использовании ЦВК выше 7.6 раз [95%CI 5.2; 10.7] по сравнению с АВФ, IRR дисфункций - 4.1 [95%CI 2.5; 5.1]. У пациентов с неблагоприятным кардиоваскулярным фоном формирование АВФ за 6-9 месяцев сопряжено с увеличением риска нежелательных сердечно-сосудистых событий и смерти (IRR 1.732, 95%CI 1.129; 2.648, р=0.011) по сравнению с более поздним формированием АВФ. Вопрос оптимального времени создания АВФ в этой подгруппе нуждается в дальнейшем изучении. При многофакторном анализе важным фактором риска смерти была причина ХБП - сахарный диабет и "системные процессы" (васкулит, миеломная болезнь, новообразования почек; больные после химиотерапии, имеющие длительный анамнез наркомании; ВИЧ нефропатия). При сахарном диабете использование ЦВК даже при условии конверсии на АВФ значительно снижало выживаемость. При системных заболеваниях больные с любым типом доступа имеют низкую прогнозированную продолжительность жизни, и мы не отметили зависимости от типа сосудистого доступа. Заключение. 1. Оптимальное время для создания АВФ - 3-6 месяцев. Более позднее создание АВФ повышает риск начала ГД через ЦВК. 2. Создание АВФ ±1-2 недели до начала ГД значительно повышает риск ее раннего тромбоза. 3. Различия в выживаемости при различных вариантах сосудистого доступа на момент начала ГД в значительной мере детерминированы коморбидностью и причиной ХБП. Это необходимо учитывать при планировании создания доступа. Тем не менее АВФ имеет меньший риск инфекций и дисфункций по сравнению с ЦВК. 4. У некоторых пациентов формирование АВФ за 6-9 и более месяцев может повышать риск смерти. К вопросу об унификации скрининга белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом А.А. Яковенко1 (leptin-rulit@mail.ru), А.Ш. Румянцев1,2, В.М. Сомова3, М.В. Степина4 1 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный университет", Санкт-Петербург, Россия 3 СПб ГБУЗ "Поликлиника № 48", Санкт-Петербург, Россия 4 ООО "Брянскфарм", Брянск, Россия On screening of protein-energy malnutrition in hemodialysis patients A.A. Jakovenko1 (leptin-rulit@mail.ru), A.Sh. Rumyantsev1,2, V.M. Somova3, M.V. Stepina4 1 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St.-Petersburg, Russia 2 Saint Petersburd State University, St.-Petersburg, Russia 3 City outpatient clinic No 48, St.-Petersburg, Russia 4 "Bryanskfarm" Ltd, Byiansk, Russia Актуальность проблемы. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) является одним из грозных осложнений терапии программным гемодиализом (ГД). Наличие признаков БЭН является независимым прогностическим фактором, значительно увеличивающим заболеваемость и смертность у гемодиализных пациентов. Высокая трудоемкость и необходимость специализированного лабораторного и инструментального оборудования делает рутинную диагностику БЭН всем ГД пациентам сложно выполнимой и весьма затратной процедурой. В связи с этим актуальной проблемой является внедрение в повседневную практику проведение скрининга БЭН. Цель исследования. Разработка высокочувствительной и специфичной методики скрининга белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Пациенты и методы. Обследовано 645 пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, среди них 300 мужчин и 345 женщин в возрасте 56,84±12,86 лет. Все больные получали лечение программным ГД в течение 8,4±5,3 лет. Оценка нутриционного статуса с целью диагностики БЭН проводилась с помощью метода Минздрава России (МР) и метода, предложенного International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). Для скрининга БЭН использовали методики Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS), Nottingham screening tool (NST), Malnutrition Screening Tool (MST), Malnutrition-Inflammation Score (MIS). Результаты. При диагностике БЭН методом МР методики скрининга MUST, NRS, NST, MST показали индекс точности диагноза БЭН, не превышающий 36%, индекс точности диагноза БЭН методикой MIS составлял 53%. При диагностике БЭН методом ISRNM все методики скрининга показали индекс точности диагноза БЭН в диапазоне 53-61%. В связи с неудовлетворительными результатами методик скрининга БЭН MUST, NRS, NST, MST, MIS нами была предпринята попытка разработки новой методики скрининга БЭН у пациентов, получающих лечение ГД. Всем 645 пациентам были заданы 20 вопросов, отражающих основные особенности патогенеза и проявления БЭН, с балльной оценкой каждого вопроса от 0 до 2. В схему также были включены основные антропометрические показатели (рост, вес, индекс массы тела) и показатели компонентного состава тела, полученные методом биоимпедансометрии (количество жировой и мышечной массы тела), лабораторные параметры (в том числе общий белок, альбумин, преальбумин, трансферрин, общий холестерин, абсолютное число лимфоцитов), уточнены данные анамнеза пациента (в том числе стаж гемодиализной терапии, терапия эритропоэтином, наличие гепатита и паратиреоидэктомии в анамнезе). Для оценки взаимосвязи всех переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs), выраженный в виде тепловой корреляционной карты. При диагностике БЭН методом МР разработанная нами методика скрининга БЭН "МЕГАСКРИН" продемонстрировал чувствительность на уровне 92% при специфичности 72,5%, индекс общей точности составил 0,76. В то же самое время, при диагностике БЭН методом ISRNM методика скрининга БЭН "МЕГАСКРИН" продемонстрировал чувствительность на уровне 71% при специфичности 92,5%, индекс общей точности составил 0,81. Заключение. Методика скрининга БЭН "МЕГАСКРИН" у гемодиализных больных продемонстрировала приемлемую предсказательную ценность и может быть рекомендована к рутинному использованию при проведении скрининга БЭН у гемодиализных больных вне зависимости от метода диагностики БЭН в дальнейшем. Вопросы эпидемиологии белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом А.А. Яковенко1 (leptin-rulit@mail.ru), А.Ш. Румянцев1,2 1 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный университет", Санкт-Петербург, Россия Questions of the epidemiology of protein-energy malnutritionin haemodialysis patients A.A. Jakovenko1 (leptin-rulit@mail.ru), A.Sh. Rumyantsev1,2 1 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St.-Petersburg, Russia 2 Saint-Petersburg State University, St.-Petersburg, Russia Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современной заместительной почечной терапии является развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов, получающих терапию программным гемодиализом (ГД). После пяти лет терапии хроническим гемодиализом доля пациентов с БЭН составляет около 50% и продолжает нарастать в дальнейшем. Состояние питания является одним из независимых прогностических факторов заболеваемости и смертности у данной когорты пациентов. Несмотря на актуальность проблемы БЭН у гемодиализных пациентов, до настоящего момента в Российской Федерации не проведено ни одного крупного исследования, направленного на изучение распространенности БЭН у данной группы пациентов. Цель исследования. Оценить распространенность белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Пациенты и методы. Обследованы 645 пациентов, получающих лечение программным бикарбонатным ГД в 9 гемодиализных центрах Москвы, Санкт-Петербурга, Брянска, Ленинградской и Брянской области в течение 8,4±5,3 лет, среди них 345 женщин и 300 мужчин, средний возраст составил 56,8±12,8 лет. Критерий включения в исследование: ХБП С5д. Критериями исключения были: длительность ГД терапии менее 1 года, госпитализация по любому поводу или признаки острого инфекционного процесса в течение последних 3 месяцев. Оценку нутриционного статуса выполняли с помощью метода, рекомендованного Минздравом РФ (МЗРФ) (учетная форма № 003/У), а также метода, предложенного International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). Характер изменения аппетита определяли опросником Appetite and diet assessment tool (ADAT) и KDQOL-SF (version 1.3). Оценку адекватности рациона проводили с помощью заполненных пациентами в течение 3-х дней пищевых дневников. В качестве нормативов потребления основных питательных веществ использовали рекомендации ERBP (European Renal Best Practice, 2007). Для оценки компонентного состава тела пациента использовали: биоимпедансометрию (БИМ) на аппарате "InBody" (Южная Корея) и калиперометрию с использованием электронного цифрового калипера КЭЦ-100-1-И-Д Твес. Результаты. При оценке адекватности потребления основных нутриентов согласно рекомендациям ERBP у 40 (6,2%) пациентов отмечалось пониженное потребление белка, у 34 (5,3%) отмечалась недостаточная энергообеспеченность. При уточнении характера изменения аппетита по данным опросника ADAT только 31 (4,8%) пациент отмечал снижение аппетита, при этом 30 (97%) из них отмечали данные нарушения, согласно опроснику KDQOL-SF (version 1.3), более 1 месяца. Распространённость БЭН по методу МЗРФ составила 75,3%, по методу ISRNM распространённость БЭН составила 24,8%. Статистически значимых различий между группами пациентов в зависимости от возраста и наличия БЭН по методу МЗРФ (χ2=7,072 р=0,069) не получено. Схожие данные получены и для метода диагностики БЭН ISRNM. Получены статистически значимые различия между группами пациентов в зависимости от длительности ГД и наличия БЭН по методу МЗРФ (χ2=22,580 р=0,0001). Распространенность БЭН по методу МЗРФ возрастает с увеличением длительности ГД (Rs=0,184 р=0,0001), причем это происходит скачкообразно при длительности ГД более 5 лет. Схожие данные были получены и для метода диагностики БЭН ISRNM. Заключение. Распространенность БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД варьирует от 25 до 85% в зависимости от метода диагностики БЭН. Значимые различия в распространенности БЭН в зависимости от метода диагностики требуют проведения унификации методов диагностики БЭН, исходя из условий реальной клинической практики.

Опыт лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на перитонеальном диализе Т.А. Кабанцева, А.К. Шалаева (kiska-akc@mail.ru), О.Г. Столярова, Е.В. Евтушевская КГАУЗ "ВКБ № 2" отделение нефрологии, Владивосток, Россия A single centre experience of treatment of secondary hyperparatyreoidism in patients on peritoneal dialysis T.A. Kabantseva, A.K. Shalaeva (kiska-akc@mail.ru), O.G. Stolyarova, E.V. Evtushevskaia City clinical hospital № 2, Vladivostok, Russia Актуальность проблемы. В связи с совершенствованием диализной службы и диализной терапии, существенно улучшилось качество жизни пациентов при терминальной почечной недостаточности. Наиболее часто у пациентов получающих ЗПТ отмечается нарушение минерально-костного обмена, что значительно снижает качество жизни. Профилактика и терапия фосфорно-кальциевого нарушения является приоритетным в программе ведения пациентов получающих ЗПТ (перитонеальным диализом). Вторичный гиперпаратиреоз приводит к ухудшению качества жизни, росту летального исхода, сердечно-сосудистой патологии, патологических переломов, кальцификации мягких тканей и сосудов. Цель работы. Оценить эффективность и необходимость консервативной терапии ВТГП, у пациентов на перитонеальном диализе. Материал и методы исследования. Клинико-лабораторное инструментальное динамическое наблюдение 58 пациентов с верифицированным вторичным гиперапаратиреозом. Результаты. С 2017-2018 г. проходили терапию 58 пациентов с установленным диагнозом вторичный гиперпаратиреоз. Выполнялось биохимическое исследование сыворотки крови: контролировался ионизированный кальций, фосфор и ПТГ в начале терапии 1 раз в месяц, при снижении ПТГ до целевого значения (450 пг/мл) и стабилизации показателя - 1 раз в 3 месяца, УЗИ паращитовидных желез, сцинтиграфия паращитовидных желез, определение произведения кальций×фосфор, ЭхоКГ сердца, УЗИ брюшной части аорты, РГ брюшного отдела аорты. Проводилась терапия ВГПТ: 1. Коррекция гиперфосфатемии: - диета с ограничением поступления фосфатов; - использование фосфатбиндеров на основе кальция в качестве начальной терапии до 1000 мг/сут, при отсутствии гиперкальциемии. При выявлении кальцификации сосудов, мягких тканей препараты не назначались. При использовании фосфатбиндеров частота встречаемости гиперфосфатемии, кальцификация сосудов намного ниже, чем при использовании фосфатбиндеров на основе кальция у диализных пациентов. 64% пациентов получали фосфатбиндеры, не содержащие кальций, 36% получали кальцийсодержащие фосфатбиндеры. 2. При гипокальциемии назначались препараты солей кальция и метаболиты витамина Д. Исследовался уровень 25-гидроксивитамина Д, и если он был <30 нг/мл. Мы назначали эргокальциферол при контроле уровня ионизированного кальция или общего и фосфора, и если уровень общего кальция составлял более 2.5 ммоль/л и фосфор более 1.7 ммоль/л, эргокальциферол отменялся. При дефиците витамина Д (25-гидроксивитамина Д), менее 30 нг/мл, частота встречаемости ПТГ выше 450 пг/мл составила 68%, у этих пациентов наблюдались более тяжёлые проявления ВГПТ. При назначении кальтцитриола, парикальцитонина, альфакальцидола наблюдалось снижение ПТГ ниже целевого значения, быстрое купирование симптомов ВГПТ. 3. Гиперкальциемия наблюдалась у 23% пациентов. Этим пациентам назначали цинакальцет (кальциймиметик), отмечалось значительное снижение уровня иПТГ, кальция, фосфора, фосфорно-кальциевого произведения, щелочной фосфатазы, улучшение качества жизни. Минимальное доза используемого препарата составила 30 мг 2 раза в неделю, максимальная доза составила 90 мг 1 раз/сут. Нормализация показателей в пределах целевых значений наблюдалась в течение 3-4 месяцев, и удерживалась в течение всего периода терапии. Контроль общего кальция ежемесячно в связи с развитием гипокальциемии; в случае гипокальциемии препарат отменялся или уменьшалось доза препарата, или пациента переводили на комбинированную терапию. 4. Наиболее эффективное использование комбинированной терапии (цинакальцет, фосфатбиндеры, не содержащие соли кальция, парикальцитол). У пациентов этой группы отмечалось более быстрое купирование симптомов заболевания ВГП, в течение 30 дней (в среднем) нормализация показателей фосфора, кальция, снижение уровня щелочной фосфатазы, повышение уровня 25-гидроксивитамина Д (выше 50 нг/мл). Также отмечается снижение использования препаратов эритропоэтинов, в связи с ростом целевого значения гемоглобина (110-120 г/л) на фоне гипопаратиреоидной терапии. 5. Паратиреоидэктомию проводили при неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев, при ПТГ на фоне консервативной терапии более 800 пг/мл. и нарушение кальциево- фосфорного произведения (более 4.4). Выполнена у 4 пациентов. Заключение. При назначении терапии вторичного гиперпаратиреоза отмечается снижение патологических переломов, кальцификация мягких тканей и сосудов, уменьшение сердечно-сосудистой смертности, улучшение качества жизни. Заметно выросло время использования ЗПТ только методом перитонеального диализа, рост целевого значения гемоглобина (100-120 г/л) без использования эритропоэтинов, сокращение частоты проведения паратреоидэктомии. Раздельное и совмещенное с оценкой дозы диализа проведение теста перитонеального равновесия (РЕТ) К.А. Салихова1, А.Б. Сабодаш1,2, Р.П. Герасимчук3, А.Ю. Земченков2,3 (kletk@inbox.ru), А.Ш. Румянцев4 1 ББраун Авитум Руссланд Клиникс, ОП1, Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБОУ ВО "Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова", Санкт-Петербург, Россия 3 ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург, Россия 4 Санкт-Петербургский Государственный университет, Санкт-Петербург, Россия Isolated and combined standard peritoneal equilibration test (PET) and mini-PET K.A. Salikhova1, A.B. Sabodash1,2, R.P. Gerasimchuk3, A.Yu. Zemchenkov2,3 (kletk@inbox.ru), A.Sh. Rumyantsev4 1 BBraun Avitum Russland Clinics, DU1 - Saint Petersburg, Russia 2 Pavlov First Saint Petersburg State medical university, St.-Petersburg, Russia 3 North-Western State medical university named after I.I. Mechnikov, St.-Petersburg, Russia 4 Saint Petersburg State university, St.-Petersburg, Russia Актуальность. Методики оценки функции перитонеальной мембраны не отработаны окончательно. Короткий mini-РЕТ позволяет не только отнести пациента к тому или иному типу перитонеального транспорта, но и оценить прогноз функциональных и морфологических изменений мембраны по динамике осмотической проводимости брюшины по глюкозе (формирование фиброза и склероза). Цель работы. Оценить возможность проведения mini-PET, совмещенного со стандартным PET, сопоставив результаты при совмещенном и раздельном проведении тестов. Совмещенный PET позволяет проводить полную оценку состояния перитонеальной мембраны за один визит; возникают, однако, сомнения, не исказят ли два коротких (по 1 часу) обмена последующие результаты стандартного PET. Материалы и методы. У 21 стабильного пациента на перитонеальном диализе последовательно проведены два стандартные PET (в обмене с глюкозой 2,5%) и тесты mini-PET (в обменах с глюкозой 1,5% и 4,25%) в двух вариантах: отдельно от стандартного (в обмене с глюкозой 4,25%) и при совмещении в течение одного визита пациента двух тестов. Возраст пациентов на момент начала исследования составил 55±10 лет; срок проведения перитонеального диализа - 37±25 месяцев. Четыре обмена в сутки получали 14 пациентов (67%), три обмена в сутки - 4 пациента, два обмена - 2 пациента и 1 пациент получал пять обменов в сутки. Три пациента получали по одному обмену с глюкозой 2,5%, четыре - по два обмена, один пациент получал по одному обмену в сутки с экстранилом. Средний недельный Kt/V составил 2,33±0,45. Эпизодов перитонита за 4 месяца между тестами со сменой методики не было. У всех пациентов ПД был первым и единственным методом ЗПТ. Основным критерием перитонеального клиренса, по которому сравнивались методики, избрано отношение уровней креатинина в диализате и в плазме через 4 часа при проведении стандартного теста (в обменах с глюкозой 2,5% и 4,25%). С учетом различий в интервалах времени между индивидуальными определениями оценка динамики показателя проводилась в пересчете на полугодовое изменение. Результаты. Отношение D/P во втором раздельном тесте составило 0,745±0,110, в первом совмещенном - 0,740±0,100, интервал между тестами составил 4,2±2,7 месяцев (от 1,3 до 11,9). Среднее изменение индивидуальных значений D/P в попарном сравнении составило 0,011±0,029, в пересчете на полугодовое изменение 0,008±0,028 (интерквартильный размах -0,18÷0,06). Таким образом, системное смещение между двумя измерениями составило 1,1%, случайное - 3,8%. Корреляция между результатами тестов составила 0,957, p<0,001). В рамках анализа влияния на изменения результатов естественной динамики проницаемости брюшины были также оценены изменения индивидуальных данных за интервал времени между двумя стандартными пробами и за интервал времени между двумя совмещенными пробами. D/P в первом стандартном тесте составило 0,727±0,094, изменение D/P за интервал 6,9±3,3 месяцев составило 0,014±0,029, в пересчете на полугодовое измерение - 0,014±0,030 (системное смещение между двумя измерениями составило 1,9%, случайное - 4,1%). D/P в первом совмещенном тесте составило 0,747±0,088, изменение D/P за интервал 4,7±0,4 месяцев составило 0,003±0,042, в пересчете на полугодовое измерение - 0,005±0,056 (системное смещение между двумя измерениями составило 0,7%, случайное - 7,6%). Таким образом, изменение отношения D/P при смене методики (и за время около 4 месяцев) не превышало естественной динамики проницаемости мембраны за аналогичные периоды при проведении теста по одной методике (стандартной или совмещенной). Заключение. Проведение совмещенного mini-PET и стандартного PET не искажает результатов последнего, что позволяет проводить оценку двух тестов за один визит пациента, что уменьшает логистические затраты для пациента и диализного центра. Двойной короткий тест перитонеального равновесия (двойной мини-PET) в оценке функции перитонеальной мембраны К.А. Салихова1 (karisha13@yandex.ru), Р.П. Герасимчук2,3, А.Б. Сабодаш1,4, А.Ш. Румянцев5,6 1 ББраун Авитум Руссланд Клиникс, Санкт-Петербург, Россия 2 СПб ГБУЗ "Городская Мариинская больница" - Городской нефрологический центр, Санкт-Петербург, Россия 3 Северо-Западный ГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра внутренних болезней и нефрологии, Санкт-Петербург, Россия 4 Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра нефрологии и диализа, Санкт-Петербург, Россия 5 Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Санкт-Петербург, Россия 6 Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра факультетской терапии, Санкт-Петербург, Россия Double mini peritoneal equilibration test (mini-PET) in evaluation of peritoneal membrane function K.A.Salikhova1 (karisha13@yandex.ru), R.P. Gerasimchuk2,3, A.B. Sabodash1,4, A.Sh. Rumyantsev5,6 1 BBraun Avitum Russland Clinics, St.-Petersburg, Russia 2 City Mariinsky hospital - City nephrology center, St.-Petersburg, Russia 3 North-Western State medical university n.a. I.I. Mechnikov, St.-Petersburg, Russia 4 First St.-Petersburg State medical university n.a. I.P. Pavlov, nephrology and dialysis department, St.-Petersburg, Russia 5 First St.-Petersburg State medical university n.a. I.P. Pavlov, propedeutics of internal diseases department, St.-Petersburg, Russia 6 Saint-Petersburg state university, faculty therapy department, St.-Petersburg, Russia Введение. Проницаемость перитонеальной мембраны по мере увеличения длительности перитонеального диализа с течением времени снижается, что препятствует достижению эуволемии. Предполагается, что наиболее неблагоприятным в этом отношении факторами могут быть не только перитониты, но и перманентная нагрузка глюкозой. Цель. Оценить функциональные особенности перитонеальной мембраны при помощи двойного короткого мини-РЕТ. Материалы и методы. Проведено поперечное исследование, в которое были включены 46 пациентов одного центра (возраст 59±16 лет, срок диализа 35±34 месяца), выбранных при помощи метода Монте-Карло. Функцию перитонеальной мембраны оценивали в двойном мини-PET тесте (два одночасовых обмена с растворами 4,25% и 1,5% глюкозы). Нагрузку глюкозой определяли как массу глюкозы, введенной в перитонеальную полость за время лечения, по истории режимов диализа суммарно и в расчете на месяц. Результаты. Общая ультрафильтрация составила 562±199 мл, в т.ч. транспорт свободной воды (ТСВ) - 171±68 мл, транспорт воды по малым порам - 391±161 мл; осмотическая проводимость по глюкозе (ОПГ) - 5,38±2,88 мкл/мин/ммHg. Эти параметры (за исключением транспорта воды по малым порам) были взаимосвязаны со сроками диализа. ТСВ снижалась на 16 мл/год, ОПГ на 0,233 мкл/мин/ммHg/год), коэффициент массо-переноса по креатинину (MTAC-Cr) увеличивался на 1,2 мл/мин/год. По мере увеличения суммарной глюкозной нагрузки достоверно снижалась ТСВ, однако, для среднемесячной глюкозной нагрузки связь сохранялась в подгруппах без перитонитов и с нагрузкой выше медианы (2,72 кг/мес). В моделях множественной регрессии большая суммарная нагрузка (но не срок диализа) была связана с меньшим ТСВ (-4,9 мл/[10 кг]) для всей группы. В подгруппе со среднемесячной нагрузкой выше медианы, напротив, больший срок диализа (но не суммарная нагрузка) был связан с меньшим ТСВ (-24 мл/[1 год ПД]). Заключение. Продемонстрирована взаимосвязь транспорта свободной воды со сроками ПД, перенесенными перитонитами и глюкозной нагрузкой, но характер пересекающихся влияний этих и, возможно, других факторов требует уточнения.

Возвратная и de novo патология трансплантированной почки по результатам пункционных биопсий Е.С. Иванова1 (katerineiv@mail.ru), Е.С. Столяревич1,2,3, Л.Ю. Артюхина1, И.Г. Ким2, О.Н. Котенко1, Н.А. Томилина1,2,3 1 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 52" Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия 2 ФГБУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва, Россия 3 Кафедра нефрологии ФПДО ФГБУ ФГОУ "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова", Москва, Россия Recurrent and de novo pathology of renal transplant: results of biopsies E.S. Ivanova1 (katerineiv@mail.ru), E.S. Stolyarevich1,2,3, L.Y. Artyukhina1, I.G. Kim2, O.N. Kotenko1, N.A. Tomilina1,2,3 1 City Clinical Hospital № 52 Department of Health in Moscow, Moscow, Russia 2 Academician V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Moscow, Russia 3 Chair of Nephrology, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia Актуальность проблемы. Возврат основного заболевания после аллотрансплантации почки (АТП) наблюдается у 10-20% реципиентов почечного трансплантата (ПТ) и составляет 8% среди всех причин потери ПТ. У ряда пациентов не всегда возможно различить возвратную и de novo патологию ПТ, что может быть обусловлено отсутствием гистологической верификации заболевания собственных почек. На возврат заболевания почек после АТП могут влиять многие факторы, включая тип и тяжесть первоначального заболевания, возраст в начале заболевания, интервал от начала до поздней стадии заболевания почек и клиническое течение предыдущей трансплантации. Возвратные заболевания проявляются различным течением и плохим ответом на терапию. Некоторые варианты возвратной патологии приводят к быстрому снижению функции ПТ и возобновлению программного диализа. Прогноз de novo патологии ПТ варьирует в зависимости от каждого типа. Цель работы. Оценить морфологическую структуру и выживаемость ПТ при возвратной и de novo патологии. Материалы и методы исследования. В исследование включены 118 пациентов с дисфункцией ПТ в возрасте от 16 до 75 лет (средний возраст 41,4±12,8 лет), из них 71 мужчина (60,2%) и 47 женщин (39,8%). Медиана срока после АТП составила 47,3 (23,4; 82,9) месяцев. Всем пациентам была выполнена пункционная биопсия ПТ. По результатам биопсии все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группу (94 человека) составили пациенты с возвратной патологией, ко 2 группе (24 человека) относились пациенты с de novo патологией ПТ. Пациенты не различались по уровню креатинина: 0,16 (0,12; 0,21) ммоль/л в 1 группе и 0,16 (0,12; 0,25) во 2 группе, p=0,57. Уровень протеинурии был значимо выше у пациентов с de novo патологией ТП, чем у пациентов с возвратной патологией, и составил 2,6 (1,3; 4,4) г/сутки и 0,8 (0,3; 2,0) г/сутки соответственно, p=0,009. Результаты. Среди возвратной патологии большинство пациентов были с IgA-нефропатией - 68 человек (72,3%), реже с ФСГС - 9 пациентов (9,6%) и диабетической нефропатией - 8 пациентов (8,5%). По 2 пациента (2,1%) были с возвратным волчаночным нефритом, поражением почек при ANCA-ассоциированном васкулите и амилоидозе. С равной частотой (по 1 пациенту, 1,1%) выявлялись экстракапиллярный гломерулонефрит, АФС-нефропатия и болезнь отложения легких цепей. В структуре de novo патологии ПТ у 8 пациентов (33,3%) диагностирована мембранозная нефропатия, у 4 (16,7%) - мембранопролиферативный гломерулонефрит. По 3 пациента (12,5%) были с ФСГС, эндокапиллярным гломерулонефритом и анти-ГБМ нефритом. У 2 пациентов (8,3%) диагностирована de novo диабетическая нефропатия. У оставшихся 3 пациентов были верифицированы экстракапиллярный гломерулонефрит, IgM-нефропатия и амилоидоз соответственно. Трехлетняя выживаемость ПТ с возвратной патологией составила 81,4%, с de novo патологией - 60,1%. При возвратной патологии через 3 года наблюдения ПТ функционировал у 89,0% пациентов с IgA-нефропатией, 66,7% пациентов с возвратными ФСГС и диабетической нефропатией и половины пациентов с волчаночным нефритом. Пациенты с возвратными ЭКГН, ANCA-васкулитом, амилоидозом через 3 года потеряли свои ПТ и вернулись на лечение программным диализом. В случае de novo патологии через 3 года ПТ функционировали у всех пациентов с эндокапиллярным гломерулонефритом, у 66,7% пациентов с ФСГС и анти-ГБМ нефритом, а также у половины пациентов с МПГН, мембранозной нефропатией и диабетической нефропатией. Рецидив терминальной ХПН через 3 года наблюдался у пациента с de novo амилоидозом. Через 5 лет выживаемость ПТ с возвратной и de novo патологией значимо не различалась и составляла 58,7% и 48,1% соответственно. Заключение. При возвратной патологии ПТ в большинстве случаев была диагностирована IgA-нефропатия, а при de novo патологии чаще всего выявлялась мембранозная нефропатия. Выживаемость ПТ через 3 года была выше в случае возвратной патологии ПТ, что определялось ее морфологической структурой и уровнем суточной протеинурии, который был статистически значимо ниже. Пятилетняя выживаемость возвратной и de novo патологии ПТ значимо не различалась. Опыт применения эверолимуса после трансплантации почки И.Г. Ким1,2 (kig21@rambler.ru), Н.А. Томилина1,3, И.В. Островская4, И.А. Скрябина4, Н.Д. Федорова4 1 ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва, Россия 2 ФБУН "Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского" Роспотребнадзора, Москва, Россия 3 ФГБОУ "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова", Москва, Россия 4 ГБУЗМ "Городская клиническая больница № 52 ДЗМ", Москва, Россия The experience of therapy with everolimus after kidney transplantation I.G. Kim1,2 (kig21@rambler.ru), N.A. Tomilina1,3, I.V. Ostrovskaya4, I.A. Skryabina4, N.D. Fedorova4 1 V.I. Shumakov National Medical Research Center of Transplantology and Artificial Organs of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia 2 G.N. Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Moscow, Russia 3 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia 4 City Hospital № 52, Moscow, Russia Разработка новых режимов поддерживающей иммуносупрессии (ИС) - одна из приоритетных задач современной нефротрансплантологии, направленных на профилактику серьезных осложнений позднего посттрансплантационного периода. Применение ингибиторов пролиферативного сигнала (ИПС) в качестве базисной ИС не только позволяет минимизировать нефротоксические эффекты ингибиторов кальциневрина (ИКН), но и снижает риск развития/рецидива онкологических заболеваний. Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности эверолимуса в сочетании с минимизированной дозой ИКН после трансплантации почки (ТП) и разработка на этой основе подходов к отбору и ведению пациентов с поддерживающей ИС на базе эверолимуса. Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы материалы наблюдений 129 реципиентов почечного трансплантата (РПТ), у которых в качестве поддерживающей ИС применялся эверолимус в комбинации с преднизолоном и минимизированной дозой ИКН (Так - 54 чел., ЦиА - 75 чел.). РПТ были разделены на 2 группы в зависимости от сроков назначения ИПС. В первую были включены 67 РПТ, которым эверолимус назначался в первые месяцы после операции (40 чел. с первых суток, 27 пациентов через 2,9±2,0 мес). Во 2 гр. (n=62) выполнялась конверсия на эверолимус через 83,5±69,3 мес в связи с диагностикой онкопатологии. Средний возраст пациентов 1 гр. и 2 гр. был сопоставим: 54,8±11,1 лет (муж. 68,7%) и 53,2±11,8 лет. (муж. 51,6%). Длительность наблюдения от начала ИПС составила 51,2±35,1 мес и 35,5±26,9 мес, соответственно. Об эффективности ИПС судили по выживаемости больных и почечных трансплантатов, которую сравнивали с группами исторического контроля (гр. 1 - с гр. 3, n=89 и гр. 2 - с гр. 4, n=145), получавшими традиционную ИС. Оценивали также выживаемость методики лечения, то есть вероятностную частоту отсутствия "событий", требующих отмены ИПС, к определенному сроку после их начала, динамику функции ПТ и протеинурии. Результаты. Терапия эверолимусом не влияла на отдаленные результаты ТП. В гр. 1 выживаемость РПТ через 3 года после операции составила 96,5% против 94% в контрольной гр. 3, а выживаемость ПТ 96,7% против 97,6% соответственно. У пациентов 2 гр. выживаемость РПТ через 10 и 15 лет после ТП оказалась достоверно выше, чем у онкобольных контрольной 4 гр., не получавших эверолимус, и составила 92% и 85,7% против 61,1% и 52,8% соответственно (p<0,0003). 3-летняя выживаемость методики в гр. 1 и гр. 2 составила 57,2% и 64,2%, причем при раннем применении ИПС наиболее частыми причинами их отмены были отторжение, протеинурия и прогрессирующая дисфункция ПТ, в то время как при поздней конверсии преобладали протеинурия, НЯ и летальность. Уровень креатинина сыворотки в условиях терапии ИПС в обеих группах слегка возрос к концу наблюдения: в 1 гр. с 0,14 ±0,04 до 0,16±0,09 ммоль/л (p<0,04), во 2 гр. - с 0,13±0,04 ммоль/л до 0,15±0,09 (p<0,031). В обеих группах за период наблюдения значительно нарастала протеинурия: в 1 гр. с 0,18 ±0,12 г/сут до 0,66±1,31 г/сут (p<0,011), во 2 гр. с 0,18±0,25 г/сут до 0,75±1,63 г/сут (p<0,011). Заключение. Эверолимус после ТП может эффективно применяться как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции, однако продолжительность такой терапии ограничена развитием осложнений и НЯ. Уже через 3 года после начала лечения препарат отменяли у 42,8% РПТ в группе с ранним назначением ИПС и в 35,8% - в группе онкобольных. Терапия ИПС может быть рекомендована пациентам с низким иммунологическим риском и ранними проявлениями нефротоксичности, индуцированной ИКН, а также риском развития/рецидива онкологических заболеваний. При этом важным аспектом динамического наблюдения при выборе такой терапии является тщательное мониторирование протеинурии. Влияние артериальной гипертензии на функцию почечного трансплантата у детей М.В. Поляков1 (mvpolyakov@mail.ru), А.Л. Валов2, Е.А. Молчанова2, А.Л. Румянцев2, Б.Л. Кушнир3, С.С. Паунова1 1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра педиатрии ЛФ, Москва, Россия 2 РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, отделение по пересадке почки, Москва, Россия 3 РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, патологоанатомическое отделение, Москва, Россия Influence of arterial hypertension on the renal graft function in children Michail Poliakov1 (mvpolyakov@mail.ru), Aleksei Valov2, Elena Molchanova2, Alexandr Rumyantsev2, Berta Kushnir3, Svetlana Paunova1 1 Department of Pediatrics, Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia 2 Department of Kidney Transplantation, Russian Children's Federal Clinikal Hospital of Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia 3 Department of Pathological Anatomy, Russian Children's Federal Clinikal Hospital of Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) выявляется у подавляющего большинства детей после трансплантации почки (ТП), включая детей, уже получающих гипотензивную терапию. Наличие АГ - важный и независимый предиктор плохой отдалённой функции трансплантата и кардиоваскулярной смерти у детей после ТП. Цель исследования: выявить взаимосвязь между значением артериального давления (АД) и функцией трансплантата у детей после ТП. Материалы и методы. В исследование включены 102 ребенка с тХПН (мальчиков было 56, девочек 46; средний возраст 13 лет 6 мес + 2 года 7 мес), которым в отделении по пересадке почки РДКБ ФГБОУ за период с 2006 по 2012 годы была сделана ТП. Продолжительность наблюдения: 36+2 мес после ТП. Функция трансплантата оценивалась по уровню креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле Шварца. Диагноз АГ ставился по результатам разовых измерений АД и суточного мониторирования АД согласно рекомендациям The National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents 2004. Результаты исследования. Все больные были разделены на три группы. 1-я группа 10 детей (10%) - с нормальными показателями АД, не получавшие гипотензивной терапии. 2-я группа 63 ребенка (62%) с цифрами АД <95 перцентиля на фоне гипотензивной терапии, т.е. с контролируемой АГ. 3-я группа 29 детей (28%) - с показателями АД >95 перцентиля на фоне гипотензивной терапии, т.е. пациенты с неконтролируемой АГ. Таким образом, АГ у детей после ТП была выявлена у 92 пациентов (90%). В динамике было отмечено снижение СКФ во всех трёх группах. Выявлено достоверное снижение (* р<0,001) СКФ в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами (Таблица 1). Выводы. АГ у детей после ТП выявлена у 92 пациентов (90%). У 29 (28 %) детей, получавших гипотензивную терапию, не удалось достичь целевого АД. Функция трансплантата практически не различалась в группах 1 и 2 у детей с АД до 95 центильного ряда. У больных в 3 группе с неконтролируемой АГ функция трансплантата была достоверно ниже по сравнению с детьми из 1-ой и 2-ой групп. Тщательный мониторинг и коррекция АД у детей после ТП позволяет сохранить функцию трансплантата. Иммуносупрессивная терапия у больного после резекции опухоли почечного трансплантата (23 месяца наблюдения) Е.В. Семенова1, П.А. Владимиров2, Г.В. Учваткин2, В.Н. Николайчук2 1 СЗ ГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 2 ГБУЗ "Ленинградская Областная клиническая больница", Санкт-Петербург, Россия Immunosupressive therapy in patient after renal graft tumor resection (23 month follow up) E.V. Semenova1, P.A. Vladimirov2, G.V. Uchvatkin2, V.N. Nikolaychuk2 1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St.-Petersburg, Russia2 Leningrad Region Hospital, St.-Petersburg, Russia Актуальность проблемы. Случаи развития опухоли в почечном трансплантате достаточно редки, поэтому важным является определение тактики лечения у данной категории больных. Цель работы. Выработать оптимальный режим иммуносупрессивной терапии для предотвращения рецидива новообразования, метастазирования и для сохранения функции почечного трансплантата. Материалы и методы исследования. Мы представляем клинический случай больного, мужчины 42 лет, с диагнозом - дисплазия почек, который получал заместительную почечную терапию программным гемодиализом. Аллотрансплантация трупной почки была выполнена 6 лет назад. Начальная иммуносупрессивная терапия включала в себя базиликсимаб, циклоспорин, микофеноловую кислоту и глюкокортикостероиды. Функция почечного трансплантата была снижена (сывороточный креатинин 0,130-0,150 ммоль/л). Уровень концентрации циклоспорина С0-110-160 нг/мл. При ультразвуковом исследовании почечного трансплантата через 2 года после трансплантации почки изменений выявлено не было. Однако через 3,5 года после трансплантации почки возник бородавчатый невус на коже лица, который был удален. В связи с этим была произведена коррекция иммуносупрессивной терапии: снижена доза циклоспорина до 75 мг/сут, выполнена конверсия с микофеноловой кислоты на эверолимус (1,5-1,25 мг/сут), метилпреднизолон 4 мг/сут. Функция почечного трансплантата улучшилась (сывороточный креатинин 0,130-0,106 ммоль/л). При контрольном ультразвуковом исследовании через 4 года после трансплантации почки было обнаружено новообразование в почечном трансплантате. При компьютерной томографии с контрастированием подтверждено наличие гиповаскуляризованного образования почечного трансплантата d=2,5×2,8 см. Метастазов найдено не было, поэтому принято решение о проведении органосохраняющей операции. Полученные результаты. Перед операцией временно была произведена конверсия с эверолимуса на микофеноловую кислоту, затем выполнена резекция опухоли почечного трансплантата и радиочастотная абляция. При морфологическом исследовании - светлоклеточный рак (гипернефрома). Функция почечного трансплантата после операции транзиторно ухудшилась, но затем сывороточный креатинин стабилизировался на уровне 0,153 ммоль/л. Через 3 месяца после резекции опухоли произведена обратная конверсия. Возобновлена схема иммуносупрессивной терапии: циклоспорин + эверолимус + стероиды. Азотвыделительная функция почечного трансплантата несколько ухудшилась, но оставалась стабильной. Уровень креатинина 0,180-0,202 ммоль/л, CKD EPI 34 мл/мин. За все время наблюдения после резекции опухоли почечного трансплантата концентрации циклоспорина С0-42-50 нг/мл, эверолимуса 4-4,5 нг/мл. Через 6-12-23 месяцев после операции выполнено углубленное обследование для исключения рецидива новообразования и поиска метастазов. По результатам КТ органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, МРТ малого таза рецидива заболевания и метастазирования не выявлено. Заключение. Таким образом, при отсутствии метастазов органосохраняющая операция целесообразна. Необходим оптимальный режим иммуносупрессивной терапии с использованием минимальных доз ингибиторов кальциневрина (циклоспорин), ингибиторов пролиферативного сигнала (эверолимус), стероидов (метилпреднизолон), что позволяет сохранить функционирование почечного трансплантата и организма в целом.