Российское диализное общество

Просмотр статьи

<< Вернуться к списку статей журнала

Том 7 №3 2005 год - Нефрология и диализ

Современный взгляд на показания для заместительной почечной терапии у больных реанимационного профиля


Яковлева И.И.

Аннотация: Сепсис и септический шок считается одной из наиболее важных проблем клинической медицины. Несмотря на существенное улучшение знаний в понимании патофизиологических механизмов болезни, появление новых генераций антибактериальных препаратов, совершенствование технологий жизнеобеспечения, активную хирургическую тактику, сепсис остается основной причиной прогрессирования полиорганной недостаточности (ПОН) и нередко приводит к летальному исходу, особенно в случае развития септического шока. Одним из перспективных направлений интенсивной терапии является экстракорпоральное очищение крови. Методы детоксикации широко используются в терапии больных реанимационного профиля, но, к сожалению, не всегда по показаниям. В зависимости от способа массопереноса, применяемых полимерных материалов, способа перфузии крови, длительности процедур и других для каждого метода существуют определенные показания. Наиболее перспективными в своем развитии являются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ). Появление современных гемопроцессоров позволило за счет мобильности и изменения технических характеристик расширить показания, проводить лечение непосредственно у постели больного, адаптируя процедуры к его состоянию. Более совершенные методы антикоагуляции существенно уменьшают риск кровотечения и позволяют снять ограничения на ЗПТ там, где ранее она была невозможна. Поскольку ЗПТ в настоящее время ориентирована главным образом на лечение наиболее тяжелой категории больных с ПОН, ее нередко стали применять с превентивными целями, отказавшись сознательно от традиционных взглядов. По данным W.L. Macias et al., H. Neveu et al., J. Wendon et al., 67-84% больных с сепсисом и ПОН в отделениях интенсивной терапии требуют проведения ЗПТ. В связи с этим в комплексном лечении больных реанимационного профиля, заместительная почечная терапия приобретает все большее значение. Наряду с коррекцией уремических нарушений и контроля жидкостного гомеостаза, перед ЗПТ ставится задача коррекции эндотоксемии, обусловленной генерализованным воспалением, массивным цитолизом, выраженным протеолизом, а также создание условий для объемной инфузионной терапии и гиперкалорического питания с высоким содержанием носителей азота. В настоящее время среди методов экстракорпорального очищения крови наибольшее распространение получили такие методы ЗПТ, как гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация. Исторически сложилось так, что методы ЗПТ применялись лишь для лечения больных с почечной недостаточностью или жидкостной перегрузкой резистентной к терапии диуретическими препаратами. Поэтому были разработаны клинико-лабораторные критерии, которые диктуют необходимость начала ЗПТ у больных с почечной недостаточностью (Ronco C., 1993; Bellomo R., Ronco C., 1998): 1) олигурия (суточное количество мочи менее чем 500 мл); 2) анурия (полное отсутствие мочи более чем 12 часов); 3) концентрация мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л; 4) концентрация креатинина в плазме крови 500 мкмоль/л и выше; 5) гиперкалиемия (плазменная концентрация калия более 6,5 ммоль/л); 6) отек легких резистентный к терапии диуретическими препаратами; 7) метаболический ацидоз (рН менее чем 7,2); 8) уремическая энцефалопатия; 9) уремический перикардит; 10) уремическая нейропатия. Конечно же, если эти показания касаются больных с острой почечной недостаточностью (ОПН), то не все больные с быстро прогрессирующей уремией и олигоанурией доживают до уремической нейропатии и перикардита. В 2001 г. H. Burchard расширил и конкретизировал показания для начала ЗПТ у больных в интенсивной терапии: 1) необструктивная олигурия (темп мочеотделения <200 мл за 12 часов) или анурия; 2) метаболический ацидоз (рН < 7,1); 3) азотемия (концентрация мочевины в крови >30 ммоль/л); 4) гиперкалиемия (К плазмы >6,5 ммоль/л или быстрый его прирост); 5) уремическая полиорганопатия (перикардит, энцефалопатия, нейропатия, миопатия); 6) прогрессирующая тяжелая диснатриемия (Na плазмы >160 или <115 ммоль/л); 7) гипертермия (температура тела >39,5 °С); 8) клинически значимая гипергидратация (включая отек легких); 9) лекарственные интоксикации; 10) коагулопатия, требующая большого объема кровезамещения у больных с риском развития или признаками отека легких/ОРДС. С целью разработки критериев для проведения острой терапии и внедрения ее в практику реанимационных отделений в 2000 г. в г. Нью-Йорке была создана Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Основными положениями ADQI являются: а) стандартизация и возможность оптимизации диализа для критически тяжелых больных, б) разработка согласительных рекомендаций для практической работы, в) получение доказательств, основанных на достоверных результатах, г) определение вопросов и направлений для последующих исследований. В 2003 г. ADQI были сформулированы первые согласительные критерии, касающиеся оценки острой почечной дисфункции - RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction (Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage Renal Disease), имеющие высокую чувствительность и специфичность. Критерии основаны на простых общедоступных приемах, определяющих стадии риска, повреждения, недостаточности: 1) оценка скорости клубочковой фильтрации или изменение концентрации креатинина в плазме крови; 2) определение темпа мочеотделения из расчета мл/ч/кг/массы тела пациента. И как результат нарушения почечной функции - это течение почечной недостаточности более 4 недель с утратой функции и переход острой почечной недостаточности в терминальную форму. Используя положения доказательной медицины, ADQI была собрана информация, основанная на данных эпидемиологии ОПН, выживаемости, серийных наблюдениях, персональных исследованиях, незначительном количестве рандомизированных исследований, в результате чего были выдвинуты следующие положения: - Острая почечная недостаточность - Grade D, Grade С (Level III). - Острая почечная недостаточность с угрозой или развитием отека головного мозга - Grade С. - Внепочечные показания (лекарственные интоксикации, сердечная недостаточность, ОРДС, сепсис, генерализованная реакция воспаления, детская кардиохирургия) - Grade D, Grade E. - Начало терапии - Grade D (хр. почечная недостаточность), Grade Е (ОПН). - Окончание терапии - Grade E. - Отбор пациентов - Grade E. Учитывая достаточно низкий доказательный уровень, исследования в этой области продолжены, так как отдельные результаты подтверждают эффективность применения методов ЗПТ у больных реанимационного профиля. Является доказанным, что при наличии ОПН летальность больных значительно увеличивается - госпитальная летальность при ОПН достигает 69% (Morgera S. et al., 2002). При этом, по ретроспективным данным N. Lameire (2004), 77 и 70% больных, перенесших ОПН, выживают после 6 и 12 месяцев, но 10% остаются диализ-зависимыми. Таким образом, нет четко разработанных критериев для проведения ЗПТ у больных, находящихся в критическом состоянии. Имеющиеся положения касаются лишь пациентов с почечной недостаточностью, которая может быть одной из составляющих полиорганной. При этом совершенствование методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) позволяет интенсифицировать лечение больных с генерализованным воспалением за счет увеличения клиренса биологически активных веществ малой и особенно средней и большой молекулярной массы. Элиминация избытка жидкости и различных биологически активных веществ из циркуляции позволяет стабилизировать у части больных показатели системной гемодинамики и газообмена. В совокупности комплексная терапия позволяет снизить летальность у больных с полиорганной недостаточностью, особенно при сепсисе и шоке. Существует необходимость продолжения исследований для конкретизации показаний в отношении применения методов ЗПТ в реанимационной практике.


Навигация по статьям
Разделы журнала
Наиболее читаемые статьи
Журнал "Нефрология и диализ"