<< Вернуться к списку статей журнала

Том 1 №1 1999 год - Нефрология и диализ

Вирусные гепатиты. Особенности в условиях заместительной терапии хронической почечной недостаточности

Зубкин М. Л.

Аннотация: Заместительная почечная терапия и особенно гемодиализ (ГД) сопровождаются повышенным риском инфицирования вирусами гепатитов. Из пяти известных в настоящее время вирусов гепатита основную опасность в условиях лечения терминальной стадии ХПН (тХПН) представляют три: вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV) и вирус гепатита дельта (HDV). Этим вирусам присущи две общие черты - преимущественно парентеральный путь инфицирования и способность к персистированию в организме, что может стать причиной хронизации гепатита с последующим исходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) [18,28,36,43,52,94]. Два других вируса - А и Е являются возбудителями гепатита с полностью обратимым течением, а основным механизмом их передачи является пищевой. Относительно недавно открытый HGV/GBV-C, или вирус гепатита G (HGV) еще недостаточно изучен. Известный путь инфицирования - парентеральный [58]. В отношении способности HGV вызывать воспалительное поражение печени, а тем более его хроническую форму, в настоящее время ведётся дискуссия [6,7,64,68,76,91]. Характер течения вирусных гепатитов, как и любого другого инфекционного заболевания, в общем виде определяется воздействием вируса и реакцией организма больного. При этом ответ пациента на внедрение вируса в значительной мере зависит от состояния его иммунной системы. Первые сообщения о том, что при ХПН возникает иммунодефицит, появились достаточно давно [27]. Doherty и соавт. определяют это состояние как "иммунный дефект уремии" [26]. Было установлено, что при тХПН имеются нарушения как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. Хотя в количественном отношении уровень основных иммуноглобулинов в плазме (lgG, lgA, lgM) обычно остается нормальным [13], специфический антительный ответ при уремии бывает подавлен [9,12,100]. Обнаруживается также функциональная недостаточность Т-клеток эффекторов [20]. Первоначально считалось, что Т-клеточная дисфункция, которая лежит в основе иммунодефицита, свойственного уремии [25], возникает в результате нарушения процессов пролиферации Т-клеток [63] или повреждения механизмов выработки интерлейкина-2 и некоторых других цитокинов [34]. Несколько позже удалось показать, что адекватный Т-клеточный ответ определяется не только представлением антигена, связанного на поверхности макрофага с молекулой HLA II класса, CD4 клеткам, но и образованием антиген-представляющими клетками специфических сигналов - костимуляторов [59]. Одним из таких сигналов является система молекул В7, образующихся на поверхности макрофага [59]. В 1994 г. Girndt и соавт. выявили дефицит этих молекул у больных, получавших лечение гемодиализом [37]. Таким образом, недостаточная стимуляция Т-клеток становится важным фактором снижения их функциональной активности. Вероятно, иммунодефицит, сопутствующий тХПН, способен изменять течение, а соответственно, и прогноз вирусных гепатитов в условиях заместительной терапии. Он также влияет на результаты вакцинопрофилактики гепатита В у этого контингента больных. Следует помнить, что после трансплантации почки (ТП) течение инфекционных заболеваний, и в частности, вирусных гепатитов, может меняться в связи с лекарственной иммунодепрессией. Кроме "классических" вирусов, упомянутых выше, причиной гепатита в условиях тХПН могут также стать цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr, вирус простого герпеса. Однако предметом настоящего сообщения станут гепатиты, развитие которых связано с HBV, HDV и HCV.

Для цитирования: Зубкин М. Л. Вирусные гепатиты. Особенности в условиях заместительной терапии хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ. 1999. 1(1):1-12. doi:

Весь текст

Ключевые слова: вирусы, маркеры, гепатит, хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, трансплантация почки

Список литературы:

1. Аммосов А.Д. В кн. Гепатит В. Кольцове): 1998; стр. 12-13.
2. Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М. и соавт. Особенности инфицирования больных на гемодиализе вирусами гепатитов В и L. Трансплант. и искусств, органы 1998; №4: стр.54-
3. Назаров Ш.Н., Акалаев Р.Н., Аринходжаева Ф.А., Миркамалов А.А. Проблемы вирусного гепатита в отделениях гемодиализа. Микрооиол. Эпидемиол. Иммунобиол. 1993; №2: стр.71-73
4. Савин Е.А. В кн.: Вирусные гепатиты (частные аспекты проблемы). Наука, Санкт-Петербург: 1996; стр. 85-94, 115-120.
5. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, ни А-Е в клинической практике. Теза, Санкт-Петербург 1996; стр.48-66.
6. Alter H.J, Nakatsuji Y., MelpolderJ. et al. The inci dence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease. N EnglJ Med 1997; 336: 747-754.
7. Alter M.J, Gallagher M., Morris T.T. et al. Acute non А-Е hepatitis in the United States and the role Hepatitis G Virus infection. N EnglJ Med 1997; 336:741-746.
8. Bartolome J., Moraleda G., Molina J. et al. Hepatitis В virus DNA in liver and peripheral blood mononuclear cells during reduction in viral replication. Gastroenterol 1990; 99:1745-1749.
9. Beaman M., Mlchael J., Maclennan I.C., Adu D. T cell independent and T cell dependent antibody response inpatients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: zl6-221.
10. Bernuau J., Benhamou J.P. Fulminant and subfulminant liver failure. In: Mcintyre N„ Benhamou J-P, Bircher J., Rizetto M., Rodes J., eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford University Press. Oxford: 1991; pp. 923-942.
11. Bonino F., Negro F., Baldi M. The natural history of chronic delta hepatitis. In: Rizzetto M., Gerin J.L, Purcell R.ri., eds. The hepatitis delta virus and its infection. Progress in clinical and biological research:1987; pp. 145-152.
12. Cappel R., Van Beers D., Liesnard C., Dratwa M. Impaired humoral and cell-mediated immune responses in dialyzed patients after influenza vaccination. Nephron 1983; 33: 21-25.
13. Casclani C.U., de Simone C., Bonini S. et al. Immunological aspects of chronic uremia. Kidney Int 1978; (suppi ) S 45-S 54.
14. Chan M.K., Chang W.K. Renal transplantation from HBsAg positive donors to HBsAg negative recipients. Br Med J 1988; 297: 522-525.
15. Chan P.C., Lok A.S., Cheng I.K. et al. The impact of donor and recipient hepatitis В surface antigen status on liver disease and survival in renal transplant recipients.iransplantation 1992; 53: 128-
16. Chisari F.V. Cytotoxic T-cells and viral hepatitis.} Clin Invest 1997; 99:1472-1477.
17. Colleoni N., Bucci R., Ribero M.L. et al. Hepatitis C virus genotype in anti-HCV-positive hemodialysis patients. Nephrol Dial Trans-plant 1996; II: 2258-2264.
18. Colombo M., Choo Q.-L., Del Ninno E. et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C vims in Italianpatients with hepatocellular carcinoma. Lancet 1989; 334: 1006-1009.
19. Corouce A.M., Pillonell J. Viral Hepatitis Working Groups of the French Society of Blood Transfusion: transfusion - transmitted viral infections. N EnglJ Med 1996; 335: 1609-1610.
20. CrosnierJ., Degos F, Jungers P. Dialysis associated hepatitis. In: Maher J.F., ed. Replacement of renal function by dialysis. Dordrecht: Kluwer Academic: 1989; PP. 881-903.
21. de Jong G., de Bruin W., Verresen L. et al. High - flux membranes are not permeable to hepatitis В virus DNA Nephron 1992; 60:368-369.
22. Debure A., Degos F., Pol S. et al. Liver disease and hepatic complications infection in renal transplant patients. Adv Nephrol 1988; 17:375-400.
23. Degos F., Grunfeld J.-P. Liver disease and the kidney. In: Davison A.M., Cameron J.S. Grunfeld J-P. et al., eds. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Oxford University Press, Oxford, New York, Tokyo: 1998; Vol. 3 , pp. 2737-2743.
24. Degos F., Lugassy C., Degott C. et al. Hepatitis В virus and hepatitis B-related viraf infection in renal transplant recipients. Gastroenterol 1988; 94:151-156.
25. Descamps-Latscha В. Infection and immunity in end-stage renal disease. In: Henrich W.L, ed. Dialysis. Williams Wilkins, Baltimore, Philadelphia, Hong Kong: 1994; pp. 209-224.
26. Doherty C.C., Girndt M., Gerken G., Kohler H. The patient with failing renal function. Hepatitis. In: Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.- P. et al., eds. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Oxford University Press, Oxford, New York, Tokyo: 1998; pp. 1924-1935.
27. Dummin G.J., Couch N.P., Murray J.E. Prolonged survival of skin gomografts in uremic patients. Ann NY Acad Sci 1957; 64: 967-976!
28. Dusheiko G., Hoofnagle J.H. In: Mcintyre N., Benhamou J.-P., Bircher J., Rizzetto M., Rodes J., eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford University Press, Oxford: 1991; pp.571-592.
29. Fabrizi F., Lunghi G., Andrulli S. et al. Influence of hepatitis C virus (HCV) viraemia upon serum aminotransferase activity in chronic dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1^94-1398.
30. Fairley C.K,. Mijch A., Gust I.D. et al. The increased risk of fatal liver disease in renal transplant recipients who are hepatitis Be antigen and/or HBV DNA positive. Transplant 1991; 52: 49/-500.
31. Fattovich G., Glustina G., Schalm S.W. et al. Occurrence of hepato-cellular carcinoma and decompensation in western European patients with cirrhosis type B. Hepatology 1995; 21: 2177-2182.
32. Favero M.S., Maynard J.E., Petersen N.J. et al. Hepatitis-B antigen on environmental surfaces. Lancet 1973; 1455: 302
33. Feray С., Zignego AJL., Samuel D. Persistent hepatitis В virus infection of mononuclear blood cells without concomitant liver infection. Transplantation 1990; 49: 1155-1158.
34. Gerez L., Madar L, Shkolnik T. et al. Regulation of interleikin-2 and interferon-y gene expression in renal failure. Kidney Int 1991; 40:266-272.
35. Gerken G Meyer zum Buschenfelde KH. Chronic hepatitis D virus (HDV) infection. Hepatogastroenterology 1991; 38; 29-32.
36. Gerilch W.H., Thornssen R. Terminology, structure and laboratory diagnosis of hepatitis viruses.// In: Mcintyre N., Benhamou J.-P, Bircher J., Rizzetto M., Rodes J., eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford University Press, 0xford:1991; pp. 537-565.
37. Girndt M., Trumpflieller C., Hunger F. et al. Reduced expression ofB7-molecules on monocytes of hemodialysis patients is involved in impaired T-cell activation. J Am Soc Nephrol 1994; 5:748.
38. Coffin E., Pirson Y., van Ypersele de Strihou. Implications of chronic hepatitis В or hepatitis C infection for renal transplant candidates. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (suppi 6): 88-92.
39. Govindarajan S., De Cock K.M., Redeker A.G. Natural course of delta superinfection in chronic hepatitis В virus-infected patients: histopathologic study with multiple liver biopsies. Hepatology 1986; 6: 640-644.
40. GuhJ.Y., Lai Y.H., Yang C.Y. et al. Impact of decreased serum transaminase levels on the evaluation of viral hepatitis in hemodialysis patients. Nephron 1995; 69: 459-465
41. Guidotti L.G., Ishikawa Т., Hobbs M.V. et al. Intracellular inactivation of the hepatitis В virus by cytotoxic T lymphocytes. Immunity 1996; 4:35-36.
42. Hadziyannis S.J. Hepatitis Be antigen negative chronic hepatitis B: from clinical recognition to pathogenesis and treatment. J vir Hepat 1995; 1:7-36.
43. Hadziyannis SJ. Hepatocellular carcinoma and type B hepatitis. Clin in Gastroenterol 1980; 9: 117-134.
44. Hamett J.D., Zeidis J.B., Parfrey P.S. et al. Hepatitis B disease in dialysis and transplant patients, rransplantation 1987- 44: 369-376.
45. Hiesse С., Buffett G., Neyrat N. et al. Impact of HBs antigenemia on long-term patient survival and causes of death after renal transplantation. Clin transplant 1992; 46:461- 467.
46. Hillis W.D., Hillis A., Walker W.G. Hepatitis B surface antigenemia in renal transplant recipients. JAMA 19/9; 242: 329-332.
47. Huang С.С., Lai М.К., Fong M.T. Hepatitis В liver disease in cyclosporine-treated renal allograft recipients. Transplantation 1990; 49:540-544.
48. Jibani M.M., Heptonstall J., Walker A.M. et al. Hepatitis В immunisation in UK renal units: failure to put policy into practice. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1765-1768.
49. Joller-Jemelka H.I., Wicki A.N., Grob P.G. Detection of HBs antigen in "anti-HBc alone" positive sera. Hepatology 1994; 21: 269-
50. JosselsonJ., Kyser BA., Veir M.R. et al. Hepatitis В surface antigenemia in chronic hemodialysis program: lack of influence on moroidity and mortality. Am J Kidney bis 1987; 9:456-461.
51. Jung M.-C., Diepolder H.M., Pape G.R. T cell recognition of hepatitis В and С viral antigens. EurJ Clin Invest 1994; 24: 641-650.
52. Kalayci С., Johnson RJ., Davis S.E., Williams R. Hepatitis В virus related hepatocellular carcinoma in the non - cirrhotic liver. Hepatology 1991; 12:54-59.
53. Kane M. Progress on the control of hepatitis В infection through immunisation. Gut 1993; 34 (Suppi): S IO-S 12.
54. КоЫег H. Hepatitis В immunisation in dialysis patients; is it worthwhile?. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1719-1730.
55. Kremsdorf D., ThIers V., Garreau F. et al. Nucleotide sequences analyses of hepatitis В virus genomes isolated from serologically negative patients. In: Hollinger F.B., Lemon S.M., Margolis H.S., eds. Viral Hepatitis and liver disease. William and WilKins, Baltimore:1991; pp. 222-226.
56. LaQnaglia M.P., Tolkoff-Rubin N.E., Dienstag J.E. Impact of hepatitis on renal transplantation. Transplantation 1981; 32: $04-507.
57. Lau J.Y., Wright T.L. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet 1993; 342: 1335-1340.
58. Unnen J., Wages Jr., Zhang-Keck Z.Y. et al. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a transfusion-transmissible agent. Science 1996; 271: 505.
59. Liu Y., Linsley P.S. Costimulation of T-cell growth. Current Opin in Immunol 1992; 4: 265-270.
60. Lok A.S.F., Lai C.-L. A longitudinal follow-up of asymptomatic hepatitis В surface antigen-positive Chinese children. Hepatology 1988; 8: 1130-1133.
61. London W.T., DiFiglia M., Sutnick А.I., Blumberg B.S. An epidemic of hepatitis in a chronic hemodialysis unit. N Engi J Med 1969; 281:571-578.
62. McKay D.B., Milford E.L., Sayegh M.H. Aspects of renal transplantation. In: Brenner B.M, ed. Tne kidney. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: 1996; pp.2W-2651
63. Meuer S.C., Hauer M., Kurz P. et al. Selective blockade of the antigen-receptor-mediated pathway of T cell activation inpatients with impaired immune responses. J Clin Investig 1987;. 80 : /43-749.
64. Miyakawa К., Maynmi M. Hepatitis G virus - a true hepatitis or an accidental tourist? N Engi J Med 1997; 336: 795-796.
65. Moradpour D, Wands J.R. Understanding hepatitis В virus infection. N Engl J Med 1995; 332: 1092-1093.
66. Morris J.D.H., Eddleston SLWF, Crook T. Viral infection and cancer. Lancet 1995; 346: 754-758.
67. Muller G.Y, Zabaleta M.E., Arminio A. et al. Risk factors for dialysis-associated hepatitis С in Venezuela. Kidney Int 1992; 41: 1005-1008.
68. Murthy B.V.R., Muerhoff A.S., Desai S.M. et al. Predictors of GBV-C infection among patients referred for renal transplantation. Kidney Int 1998; 53: 1770-1776.
69. Nanji А.A. Decreased activity of commonly measured: cause and clinical significance. Am J Med technol 1983; 49: 241-245.
70. Neilson J.O., Dietrichson O., Filing P., Christofferson P. Incidence and meaning of persistence of Australian antigen in patients with acute viral hepatitis: development of chronic hepatitis. N Engl J Med 1971;285:1157-1159. 71.
71. Neto M.C., Draibe S.A., Silva A.E.B. et al. Incidence of and hemodialysis and CAPD patients: evidence for environmental transmission. Nephrol Dial iransplant 1995; 10: 240-246.
72. Paparella at al. How to manage the dialysis patient with chronic viral hepatitis who is consider for renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1996; II: 2122-2124.
73. Parfrey P.S., Farge D., Forbes R.D.C. et al. Chronic hepatitis in end-stage renal disease: Comparison of HbsAg-negative and HBsAg-positive patients. Kidney Int 1985; 28: 959-96/.
74. Parfrey P.S., Forbes R.D.C., Hutchinson Т.А. et al. The clinical and pathological course of hepatitis В liver disease in renal transplant recipients. Transplantation 1984; 37: 461-466.
75. Perrillo R.P. Hepatitis В: Transmission and natural history. Gut 1993; 34 (Suppi) S48-S49."
76. Pessoa M.G., Wright T.L. Hepatitis G: a virus in search of a disease. Hepatology 1996; 24:461-463.
77. Pirson Y., Alexandre G.R.J., de Strihou С van Y. Long-term effect of HBs antigenemia on patient survival after renal transplantation. N Engl J Med 1977; 296; 194-196.
78. Pol S., Debure A., Degott C. et al. Chronic hepatitis in kidney allograft recipients. Lancet 1990; 335: 878-880.
79. Rao V.K., Anderson W.R., Kasiske B.L., Dahl D.C Value of liver biopsy in the evaluation and management of chronic liver disease in renal transplant recipients. Am J Med 1993; 94: 241-250.
80. Rao V.K., Kasiske B.L., Anderson W.R. Variability in the morphological spectrum and clinical outcome of chronic liver disease in hepatitis B-positive and B-negative renal transplant recipients. Transplantation 1991; 51: 391-390.
81. Rao V.K., Ma J. Chronic viral hepatitis enhances the risk of infection but not acute rejection in renal transplant recipients. Transplantation 1996; 62: 1765-1769.
82. Ribot S., Rothstein M., Goldblat M., Grasso M. Duration of hepatitis В surface antigenemia (HBsAg) in hemodialysis patients. Arch Int Med 1979; 139: 178-180.
83. Rivolta E., De Vecchi A., Tarantino A. et al. Prognostic significance of hepatitis В surface antigenemia in cadaveric renal transplant patients. Transplantation Proc. 1987; Vol. XIX: pp.2153-2154.
84. Rizzetto M., Hadziyannis S., Hansson B.G. et al. Hepatitis delta virus infection in the world. Epidemiological patterns and clinical expression. Gastroenterol Intern 1992; 5: 18-32.
85. Rizzetto M., Verme G., Gerin J.l., Purcell R.H. Hepatitis delta virus disease. In: Popper H., Schaffner E., eds. Progress in liver disease. GruneStratton, New York 1986; pp. 417-431.
86. Rizzetto M., Verme G., Hepatitis D. In; Mcintyre N., Benhamou J.-P., Bircher J., Rizzetto M., Rodes J., eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford University Press, Oxford 1991; pp. 592-598.
87. Satterthwaite R., Ozgu J., Shidban H. et al. Risks of transplanting kidneys from hepatitis В surface antigen-negative, hepatitis В core antibody-positive donors. Transplant 1997; 64:432-435.
88. Schreiber G.B., Busch M.P., Kleinman S.H., Korelitz J.J. The risk of transfusion - transmitted viral infections. The Retrovirus Epide-miology Donor Study. N Engl J Med 1996; 334: 1685-1690.
89. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. Blackwell Science Ltd., Oxford, London, Edinburg, Maiden 1997; pp. 274-335.
90. Shusterman N., Singer I. Infectious hepatitis in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1987; 9:447-455
91. Stark К., Meyer C.G., Tacke M. et al. Hepatitis G virus RNA and hepatitis G virus antibody in renal transplant recipients. Transplantation 1997; 64:608-612.
92. Tassopoulos N., Papaevangelou G.J., Roumeliotou-Karayiannis A. et al. Serologic markers of hepatitis В virus (HBV) and hepatitis delta virus infection in carriers of hepatitis В surface antigen who are frequently exposed to HBV. Hepatogastroenterology 1986;33:151-154.
93. Thursz M.R., Kwiatkowski D., Allsopp C.E.M. et al. Association between an MHC class II allele and clearance of hepatitis В virus in the Gambia. N Eng J Med 1995; 332: 1065-1069.
94. Tremolada F., Casarin С., Alberti A.et al. Long-term follow-up of non-A, non-B (type C) post-transfusion hepatitis. Hepatology 1992; 16:273-281.
95. Turner D.R.J., Zackerman M., Alexander G.J.M. et al. Risk of inappropriate exclusion of organ donors by introduction of hepatitis В core antibody testing. Transplantation 1997; 63: 775-777.
96. Uchida Т., Aye Т.Т., Shikata Т. et al. Evolution of the hepatitis В virus gene during chronic infection in seven patients. J Med Virol 1994; 43: 148-154.
97. Viola L.A., Barrison I.G., Coleman J.C. et al. Natural history of liver disease in chronic hepatitis В surface antigen carries. Survey of 100 patients in Great Britain. Lancet 1981; Vol.Yl: 1156-1159.
98. Weir M.R. et al. Liver disease in recipients of long-functioning renal allografts. Kidney Int 1985; 28: 839-845.
99. White A.G., Kumar M.S.A., Strannegard O., Abouna G.M. Renal transplantation in hepatitis В surface antigen-positive patients. Transplantation Proc. 1987; Vol. XIX: 2150-2152.
100. Wilson W.E.C., Kirkpatrick C.H.H., Talmadge D.W. Suppression of immunologic responsiveness in uremia. Ann Intern Med 1965; 62: 1-8.
101. Wolf J.L., Perkins НА., Schreeder M.T., Vincenti F. The transplanted kidneys as a source hepatitis В infection. Ann Intern Med 1979; 91:412-416.
102. Wolf J.L., Williams D., Coplon N., Conison A.S. Low aspartate aminotransferase activity in serum of patients undergoing chronic hemodialysis. Clin Chem 1972; 18: 567-568.
103. Clinical aspects of hepatitis В virus infection. Lancet 1993; 342:1340-1344.

Другие статьи по теме

• Дегидроэпиандростерон сульфат у больных на программном гемодиализе
• Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе
• Биомикроскопия конъюнктивы в оценке состояния микроциркуляции при гломерулонефрите у детей
• Витамин Д дефицитные состояния и нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей на диализе и после трансплантации почки: диагностика и лечение