Мультифокальный атеросклероз и атеросклеротическая реноваскулярная болезнь - возможности и трудности реваскуляризации

Предпочтительным методом лечения при хронической мезентериальной ишемии, считается чрескожная реваскуляризация, однако при сочетании окклюзии мезентериальных артерий с их аневризмами, и при многососудистом поражении рекомендуется сосудистая хирургическая реконструкция [1, 2]. У пациентов с атеросклеротической реноваскулярной болезнью и стенозом почечных артерий >75% определены следующие показания к реваскуляризации: эпизоды острой левожелудочковой недостаточности, прогрессирование хронической болезни почек, непереносимость ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и острое повреждение почек при острой окклюзии почечной артерии [3-6]. Мы приводим наблюдение успешной хирургической реваскуляризации чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и стентирования почечной артерии у пациентки с многососудистым атеросклеротическим поражением. Пациентка 65 лет, длительное время избыточный вес и повышение АД, за два месяца до госпитализации перенесла отек легких. При поступлении: ИМТ 29 кг/м2, АД 250/100 мм. рт.ст. на фоне многокомпонентной гипотензивной терапии, клинический анализ мочи и крови без патологии, креатинин сыворотки (СКр) 193 мкмоль/л, глюкоза 8,6 ммоль/л, НbА1C 6,6%, холестерин 9,6 ммоль/л. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: склероз аорты, застой по малому кругу кровообращения. Ультразвуковое исследование: сморщенная левая почка. Эхокардиография: кальциноз аорты, дилятация предсердий, гипертрофия левого желудочка с нарушением диастолической функции. Забор крови из почечных вен (ПВ) с раздельным определением ренина: левая ПВ - 54,3 пг/мл, правая ПВ - 28,2 пг/мл (норма 3,8-47,8). Ангиография: стеноз правой почечной артерии (ПА) в проксимальной трети 80-90%; окклюзия левой ПА от устья; окклюзия чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА), стеноз нижней брыжеечной артерии (НБА) в устье >80% (Рис. 1A). КТ-ангиография: атеросклероз аорты, ее висцеральных ветвей и артерий нижних конечностей, окклюзия проксимальных отделов ЧС протяженностью 9 мм и ВБА - 30 мм, с коллатеральным кровотоком через суженную до 80% НБА с массивными анастомотическими дугами 2-5 мм на уровне головки поджелудочной железы и аневризмой 7 мм на уровне проксимальных отделов средней ободочной кишки; окклюзия левой ПА, выраженная гипоперфузия левой почки (Рис. 1B). Учитывая высокий риск острого нарушения мезентериального кровообращения в условиях окклюзии ЧС и ВБА и резистентую артериальную гипертензию в результате гиперренинемии вследствие резкой гипоперфузии сморщенной левой почки, междисциплинарным консилиумом принято решение о неотложной хирургической реваскуляризации ЧС и ВБА и симультанной левосторонней нефрэктомии. 27.12.2021 выполнено протезирование ЧС, шунтирование ВБА бифуркационным протезом (Рис. 1C-1F ) и нефрэктомия слева. Послеоперационное течение гладкое, через 2 недели пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендована плановая госпитализация через месяц для стентирования правой ПА. На плановую госпитализацию пациентка не явилась, через 3 месяца экстренно госпитализирована с болями в правом подреберье, рвотой, анурией, СКр 899 мкмоль/л; ультразвуковое дуплексное сканирование выявило окклюзию правой ПА. Проведены две процедуры гемодиализа, 11.04.2022 произведено экстренное стентирование правой ПА (Рис. 2A-2D ), после чего развилась полиурия (9,6-8,5-4,5-2,0 л/сутки) с быстрым снижением СКр до 140 мкмоль/л и АД до 150/80 мм рт.ст. Через 8 месяцев: АД контролируется удовлетворительно, стент проходим, СКр 113 мкмоль/л. Таким образом, у пациентки ожирением, дислипидемией, сахарным диабетом 2 типа, мультифокальным атеросклерозом с окклюзией ЧС, ВБА и левой ПА и стенозом НБА и правой ПА имелись прямые показания к реваскуляризации правой ПА [6], однако это вмешательство было отложено в связи с высоким риском нарушения мезентериального кровообращения. С учетом многососудистого поражения [1, 2] и повышенной экскреции ренина сморщенной левой почкой первым этапом была выполнена хирургическая реваскуляризация ЧС и ВБА и левосторонняя нефрэктомия, и через месяц запланирован второй этап - стентирование правой ПА. Через 3 месяца острая окклюзия ПА единственной правой почки с развитием анурии потребовала экстренного стентирования, позволившего добиться полного обратного развития острого почечного повреждения и стабилизации АД. Информированное согласие получено от пациента на публикацию клинических данных и изображений. Никто из авторов не имеет конфликта интересов.

хроническая мезентериальная ишемия, окклюзия почечной артерии, реноваскулярная гипертензия, ангиография, компьютерно-томографическая ангиография, острое повреждение почек, chronic mesenteric ischemia, renal artery occlusion, renovascular hypertension, angiography, computed tomographic angiography, acute kidney injury

1. Mitchell E.L. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines define the optimal care of patients with chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg. 2021. 73(1S):84S-86S. doi: 10.1016/j.jvs.2020.11.018

2. Бугуров С.В., Карпенко А.А., Осипова О.С., Гостев А.А., Саая Ш.Б., Чебан А.В., Мочалова А.Б., Игнатенко П.В., Рабцун А.А., Обединский А.А., Зейдлиц Г.А. Хроническая мезентериальная ишемия: причины, методы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022. 21(7):3183. doi: 10.15829/1728-8800-2022-3183

3. Ritchie J., Green D., Chrysochou C., Chalmers N., Foley R.N., Kalra P.A. High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease: prognosis and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis. 2014. 63(2): 186-197. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.07.020

4. Green D., Ritchie J.P., Chrysochou C., Kalra P.A. Revascularization of atherosclerotic renal artery stenosis for chronic heart failure versus acute pulmonary oedema. Nephrology (Carlton). 2018. 23(5):411-417. doi: 10.1111/nep.13038

5. Идрисов И.А., Хафизов Т.Н., Хафизов Р.Р., Шаймуратов И.Х., Абхаликова Е.Е., Идрисова Л.Р. Стеноз почечных артерий. Диагностика и тактика лечения пациентов (обзор литературы). Креативная хирургия и онкология. 2021.11(3):235-243. doi: 10.24060/2076-3093-2021-11-3-235-243

6. Hicks C.W., Clark T.W.I., Cooper C.J, de Bhailís A.M., De Carlo M., et al. Atherosclerotic Renovascular Disease: A KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Controversies Conference. Am J Kidney Dis. 2022. 79(2):289-301. doi: 10.1053/ j.ajkd.2021.06.025