Роль ультразвукового исследования нефункционирующего почечного трансплантата в структуре обследования пациентов с синдромом непереносимости аллографта. Серия клинических наблюдений

Введение. С увеличением количества трансплантаций увеличивается количество пациентов с нефункционирующими почечными трансплантатами (ПТ). Наиболее частым показанием к трансплантатэктомии (ТЭ) у пациентов с поздней дисфункцией является развитие синдрома непереносимости ПТ - graft intolerance syndrome (GIS). GIS представляет собой состояние реактивации процессов отторжения нефункционирующего ПТ на фоне значительного снижения или прекращения иммуносупрессивной терапии (ИСТ). Диагноз базируется на клинико-лабораторных критериях: лихорадка, гриппоподобное состояние, боль и распирание в области трансплантата, гематурия, анемия, повышение маркеров системного воспалительного ответа - при исключении инфекционных причин состояния. Открытым остается вопрос об ультразвуковых (УЗ), в том числе допплерографических, признаках, характерных для пациентов с GIS. Материалы и методы. Представлена серия клинических наблюдений (2019-2022 гг.) из 7 пациентов (от 25 лет до 51 года) с клинической картиной GIS и активным сосудистым компонентом по данным УЗИ. На момент включения пациенты находились на программном гемодиализе от 6 мес до 3 лет, время функционирования ПТ - от 9 мес до 10 лет. У 2 пациентов - повторная трансплантация. Всем пациентам проводили комплексное УЗИ, включая допплерографию сосудов ПТ. Изучали особенности ТЭ и патогистологического исследования удаленного материала. Результаты. Пациенты демонстрировали типичные для GIS клиническую картину и лабораторные данные (Hb от 74 до 116 г/л, (Me (ИКР) 94 [81; 102]), СРБ от 12 до 84 мг/л (Me (ИКР) 43 [18; 72]). Большинство имели в анамнезе гуморальное отторжение и пропуски ИСТ. По данным В-режима у всех пациентов выявлена тяжистая псевдокапсула, неровность контура ПТ, «размытость» контура пирамидок, увеличение размеров ПТ у 6 пациентов из 7. При цветовом допплеровском картировании определялся активный интрапаренхиматозный кровоток с нарушенной ангиоархитектоникой и периренальные коллатерали. Импульсно-волновая допплерография выявила широкое разнообразие спектров, в том числе коллатеральные и стенотические спектры на различных сосудистых уровнях. Всем пациентам проведена ТЭ, пяти пациентам лапароскопическая (в трех случаях - субкапсулярная). Медиана кровопотери (мл): Me (ИКР) 300 [150; 400]. У двух пациентов после проведения открытой ТЭ выявлена гематома ложа удаленного ПТ, в одном случае течение осложнилось инфицированием. При гистологическом исследовании удаленных ПТ у всех пациентов определялись признаки острого и хронического сосудистого отторжения; отмечалось выраженное сужение просветов артерий среднего и мелкого калибров, вплоть до полной их окклюзии, и признаки тяжелой ишемии паренхимы. Выводы. Комплексное УЗ исследование, включая допплерографию сосудов, следует проводить всем пациентам с нефункционирующим ПТ. GIS с активным сосудистым компонентом имеет характерные допплерографические признаки. Наличие периренальных коллатералей, активного кровоснабжения ПТ и фиброзной псевдокапсулы вызывают дополнительные технические сложности при проведении ТЭ и требует персонализированного подхода в выборе техники операции.

синдром непереносимости аллографта, нефункционирующий почечный трансплантат, ультразвуковое исследование, допплерография, периренальные коллатерали, трансплантатэктомия, иммуносупрессия, Graft Intolerance Syndrome, failed renal transplant, ultrasound examination, Doppler sonography, perirenal collaterals, transplantectomy, immunosuppression

1. Kaballo M.A., Canney M., O’Kelly P. et al. A comparative analysis of survival of patients on dialysis and after kidney transplantation. Clin Kidney J. 2018. 11:389-393. doi: 10.1093/ckj/sfx117

2. Saran R., Robinson B., Abbott K.C. et al. US Renal Data System 2019 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2020. 75(1 Suppl 1):A6-A7. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.09.003

3. Kaplan B., Meier-Kriesche H.U. Death after graft loss: an important late study endpoint in kidney transplantation. Am J Transplant. 2002. 2(10):970-974. doi:10.1034/j.1600-6143.2002.21015.x

4. Woodside K.J., Schirm Z.W., Noon K.A. et al. Fever, infection, and rejection after kidney transplant failure. Transplantation. 2014. 97(6):648-653. doi:10.1097/01.TP.0000437558.75574.9c

5. Bunthof K.L.W., Steenbergen E.J., Hilbrands L.B. Histopathological examination of removed kidney allografts: Is it useful? A retrospective cohort study. Transpl Int. 2020. 33(12):1693-1699. doi:10.1111/tri.13724

6. Davis S., Mohan S. Managing Patients with Failing Kidney Allograft: Many Questions Remain. Clin J Am Soc Nephrol. 2022. 17(3):444-451. doi:10.2215/CJN.14620920

7. Ayus J.C., Achinger S.G., Lee S. et al. Transplant nephrectomy improves survival following a failed renal allograft. J Am Soc Nephrol. 2010. 21(2):374-380. doi:10.1681/ASN.2009050480

8. Bennett W.M. The failed renal transplant: in or out? Semin Dial. 2005. 18(3):188-189. doi:10.1111/j.1525-139X.2005.18306.x

9. Bunthof K.L.W., Hazzan M., Hilbrands L.B. Review: Management of patients with kidney allograft failure. Transplant Rev (Orlando). 2018. 32(3):178-186. doi:10.1016/j.trre.2018.03.001

10. McCaughan J.A., Patterson C.C. et al. Factors influencing survival after kidney transplant failure. Transplant Res. 2014. 3:18. doi:10.1186/2047-1440-3-18

11. Smak Gregoor P.J., Zietse R., van Saase J.L. et al. Immunosuppression should be stopped in patients with renal allograft failure. Clin Transplant. 2001. 15(6):397-401. doi:10.1034/j.1399-0012.2001.150606.x

12. Pham P.T., Everly M., Faravardeh A., Pham P.C. Management of patients with a failed kidney transplant: Dialysis reinitiation, immunosuppression weaning, and transplantectomy. World J Nephrol. 2015. 4(2):148-159. doi:10.5527/wjn.v4.i2.148

13. Kochar G.S., Langone A.J. How Should We Manage Renal Transplant Patients with Failed Allografts Who Return to Dialysis? Blood Purif. 2020. 49(1-2):228-231. doi:10.1159/000505284

14. Augustine J.J., Woodside K.J., Padiyar A. et al. Independent of nephrectomy, weaning immunosuppression leads to late sensitization after kidney transplant failure. Transplantation. 2012. 94(7):738-743. doi:10.1097/TP.0b013e3182612921

15. Delgado P., Diaz F., Gonzalez A. et al. Intolerance syndrome in failed renal allografts: incidence and efficacy of percutaneous embolization. Am J Kidney Dis. 2005. 46(2):339-44. doi: 10.1053/j.ajkd.2005.04.024.

16. Antón-Pérez G., Gallego-Samper R., Marrero-Robayna S. et al. Transplantectomy following renal graft failure. Nefrologia. 2012. 32(5):573-578. doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11100

17. Cofan F., Real M.I., Vilardell J. et al. Percutaneous renal artery embolisation of non-functioning renal allografts with clinical intolerance. Transpl Int. 2002. 15(4):149-155. doi:10.1007/s00147-002-0390-4

18. Madore F., Hébert M.J., Leblanc M. et al. Determinants of late allograft nephrectomy. Clin Nephrol. 1995. 44(5):284-289.

19. Bunthof K.L.W., Verhoeks C.M., van den Brand J.A.J.G., Hilbrands LB. Graft intolerance syndrome requiring graft nephrectomy after late kidney graft failure: can it be predicted? A retrospective cohort study. Transpl Int. 2018. 31(2):220-229. doi:10.1111/tri.13088

20. Артюхина Л.Ю. Подходы к лечению позднего острого и активного хронического отторжения почечного трансплантата. Дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук. 2016. М. 123 с.

21. Singh P., Feld R.I., Colombe B.W. et al. Sensitization, pathologic, and imaging findings comparing symptomatic and quiescent failed renal allografts. Clin Transplant. 2014. 28(12):1424-1432.

22. Torregrosa J.V., Bassa P., Lomeña F.J. et al. The usefulness of 111In-labeled platelet scintigraphy in the diagnosis of patients with febrile syndrome and a nonfunctioning renal graft. Transplantation. 1994. 57(12):1732-1735.

23. Krause I., Cleper R., Belenky A. et al. Graft intolerance syndrome in children with failed kidney allografts--clinical presentation, treatment options and outcome. Nephrol Dial Transplant. 2008. 23(12):4036-4040. doi:10.1093/ndt/gfn362

24. Hirano M., Ohta T., Nakata N. et al. A case of reocclusion of the renal artery diagnosed by the color Doppler method with evaluation of blood flow direction in the collateral circulation of the kidney in addition to the non-detectable blood signal in the renal artery. J Med Ultrason. 2014. 41(4):525-9. doi: 10.1007/s10396-014-0537-9

25. Kim J.K., Han D.J., Cho K.S. Post-infectious diffuse venous stenosis after renal transplantation: duplex ultrasonography and CT angiography. Eur Radiol. 2002. 12 Suppl 3:S118-S120. doi:10.1007/s00330-002-1441-z

26. Abrams H.L. Caldwell Lecture. The collateral circulation: response to ischemia. AJR Am J Roentgenol. 1983. 140(6):1051-63. doi: 10.2214/ajr.140.6.1051. PMID: 6344594

27. Secin F.P., Rovegno A.R., del Rosario Brunet M. et al. Cumulative incidence, indications, morbidity and mortality of transplant nephrectomy and the most appropriate time for graft removal: only nonfunctioning transplants that cause intractable complications should be excised. J Urol. 2003. 169(4):1242-1246. doi:10.1097/01.ju.0000050658.94353.24

28. Трушкин Р.Н., Артюхина Л.Ю., Щеглов Н.Е. и соавт. Выбор хирургического доступа при удалении нефункционирующего почечного трансплантата. Клиническая нефрология. 2022. 3:72-76. doi: 10.18565/nephrology.2022.3.72-76

29. Garcia-Padilla P.K., Afanador D., Gonzalez C.G. et al. Renal Graft Embolization as a Treatment for Graft Intolerance Syndrome. Transplant Proc. 2020. 52(4):1187-1191. doi:10.1016/j.transproceed.2020.01.051

30. Atar E., Belenky A., Neuman-Levin M. et al. Nonfunctioning renal allograft embolization as an alternative to graft nephrectomy: report on seven years' experience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003. 26(1):37-39. doi:10.1007/s00270-002-1976-z

31. Hindi H., Harb A. Role of failed renal allograft embolization in the treatment of graft intolerance syndrome. J Clin Imaging Sci. 2023. 9;13:3. doi: 10.25259/JCIS_109_2022