Эритропоэтин: роль в развитии анемии у больных сахарным диабетом

Abstract

Введение. При сахарном диабете (СД), осложненной диабетической нефропатией (ДН), анемия выявляется намного раньше, чем при других хронических прогрессирующих заболеваниях почек. Одной из основных причин развития анемии, как и при недиабетических поражениях почек, является снижение продукции эндогенного эритропоэтина (ЭПО) вследствие повреждения почечного интерстиция. Цель исследования: изучение связи между содержанием сывороточного ЭПО и анемией у больных СД. Материалы и методы. В исследование были включены 80 больных СД 1 (38) и 2 (42) типа. Из них 34 (42,5%) - мужчины, 46 (57,5%) - женщины. Средний возраст - 46,7 ± 16,4 лет. На момент обследования нормоальбуминурия (НАУ) была выявлена у 23 (28,8%) чел., поражение почек на стадии микроальбуминурии (МАУ) - у 19 (23,7%), протеинурии (ПУ) - у 16 (20%), и хроническая почечная недостаточность (ХПН) - у 22 (27,5%) больных (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин., рассчитанная по формуле Cockcroft-Gault). Наличие анемии диагностировали по критериям Revised EBPG (гемоглобин (Hb) < 135 г/л у мужчин и < 115 г/л у женщин). Концентрацию сывороточного ЭПО определяли при помощи иммуноферментного метода ELISA (референсные значения ЭПО были от 4,3 до 32,9 МЕ/мл). Адекватность продукции ЭПО оценивали посредством вычисления отношение логарифма наблюдаемого ЭПО (logн-ЭПО) к логарифму предполагаемого ЭПО (logп-ЭПО). Значение этого показателя меньше 1,0 указывало на недостаточную продукцию ЭПО. Пациенты со СКФ менее 15 мл/мин. и/или, получающие терапию препаратами рекомбинантного ЭПО, были исключены из исследования. Результаты. Из 80 обследованных больных СД 1-го и 2-го типа анемия была выявлена у 29 (36,3%) чел. Ее частота в группах больных СД 1 и 2 типа достоверно не различалась - 39,5% и 33,3% соответственно. Распространенность анемии возрастала в зависимости от наличия и степени поражения почек - от 8,7% при НАУ, 15,8% и 43,8% при наличии МАУ и ПУ, соответственно, достигая до 77,3% при развитии ХПН. Во всей обследованной группе мы не выявили достоверных различий уровня ЭПО у больных с анемией и без анемии (10,0 ± 7,9 МЕ/мл и 10,2 ± 7,0 МЕ/мл, соответственно). По мере снижения фильтрационной функции почек, выраженность анемии возрастала - имелась тесная связь значения Hb крови с уровнем СКФ (r = 0,73; p < 0,001), и достоверное снижение Hb крови при почечной недостаточности, хотя уровень ЭПО в крови значимо не менялся (табл. 1). Нами не было выявлено связи концентрации ЭПО со значениями Hb крови и СКФ во всей группе больных и в группах больных с анемией и с ХПН. Однако наблюдалась обратная корреляция уровня ЭПО со значением Hb крови (r = - 0,35; p < 0,05) у больных без снижения функции почек (СКФ более 60 мл/мин.) и без анемии, что является закономерным физиологическим отношением между значениями ЭПО и Hb. Данная связь отсутствовала у больных с ХПН с анемией и без анемии и у больных с сохранной функцией почек, но с анемией. В связи с наличием экспоненциальной регрессии ЭПО относительно к величине Hb в группе больных без анемии и без ХПН, значение ЭПО в этой группе была взята для вычисления среднего значения logп-ЭПО. В группы больных для вычисления logн-ЭПО были включены больные с анемией и с ХПН, с анемией но без ХПН, и без анемии, но с ХПН. Вычисление отношения logн-ЭПО/logп-ЭПО показало, что оно меньше 1,0 именно у больных с анемией и с ХПН. Интересно, что не было выявлено связи между ЭПО и уровнем МАУ и ПУ во всей группе и в группах больных и с анемией, и с ХПН и без них, хотя имелась тесная корреляционная зависимость значения Hb со значениями МАУ в утренней порции мочи (r = - 0,56; p < 0,001) и суточной МАУ (r = - 0,45; p < 0,05), альбумин/креатинин (r = - 0,86; p < 0,05) и суточной ПУ (r = - 0,44; p < 0,001). Заключение. Одним из основных факторов раннего развития анемии у больных СД может быть неадекватная продукция ЭПО интерстицием почек в ответ на анемию и гипоксию. Можно предполагать, что анемия у больных ДН обусловлена снижением выработки ЭПО перитубулярными фибробластами интерстиция, больше всего связанным с повреждающим действием самой протеинурии на почечный интерстиций, чем с потерей ЭПО с мочой при ПУ и со снижением фильтрационной функции почек.