«Поздние» осложнения беременности как триггеры акушерского атипичного гемолитико-уремического синдрома

Введение: акушерский аГУС (АаГУС) рассматривается как классическая комплемент-опосредованная ТМА, триггером которой является беременность как таковая. Однако есть основания предполагать, что у женщин, не имеющих генетического дефекта в системе комплемента, для индукции острой ТМА необходимо наличие дополнительных комплемент-активирующих состояний (КАС), роль которых могут играть осложнения беременности. Цели работы: оценить влияние осложнений беременности на развитие, течение и прогноз акушерского аГУС Методы: c 2011 по 2019 гг. наблюдались 69 пациенток в возрасте от 16 до 44 лет, у которых аГУС развился во время беременности или непосредственно после родов. Результаты и основные выводы: во всех случаях развитию аГУС предшествовали дополнительные КАС. Количество КАС достоверно не различалось между пациентками с патогенными мутациями генов комплемента и без них и не оказывало влияние на тяжесть течения аГУС. Наиболее распространенной комбинацией КАС были «преэклампсия - кесарево сечение - кровотечение». 40 из 69 пациенток (58%) была назначена комплемент-блокирующая терапия препаратом Экулизумаб, из которых почти половина (19 из 40, 47,5%) получили лишь индукционный курс. Из 40 пациенток, получавших Экулизумаб, полное восстановление функции почек наблюдалось у 26 (65%) женщин, у четырех (10%) сохраняются признаки ХБП 4-5 ст, пять (12,5%) остались диализ-зависимыми и 5 пациенток (12,5%) умерли. Среди женщин, получавших только плазмотерапию (29 пациенток), полное восстановление функции почек отмечено лишь у 10 (34,5%). Анализ условий развития и особенностей течения АаГУС свидетельствует о неоднородности акушерского аГУС. Последний может развиться как у генетически предрасположенных женщин, так и у пациенток без генетического дефекта системы комплемента. В последнем случае активность комплемента, по-видимому, возникает как результат взаимодействия нескольких КАС. Это объясняет эффективность краткосрочного курса Экулизумаба.

тромботическая микроангиопатия, беременность, акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром, экулизумаб, thrombotic microangiopathy, pregnancy, obstetric atypical hemolytic-uremic syndrome, eculizumab

1. Loirat C., Frémeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet. J. Rare Dis. 2011; Sep 8;6:60. doi: 10.1186/1750-1172-6-60.

2. Hossain MA, Cheema A, Kalathil S et al. Atypical hemolytic uremic syndrome: laboratory characteristics, complement-amplifying conditions, renal biopsy, and genetic mutations. Saudi J. Kidney Dis.Transpl. 2018 Mar-Apr; 29(2):276-283. doi: 10.4103/1319-2442.229287.

3. Коротчаева Ю.В., Козловская Н.Л., Демьянова К.А., и др. Генетические аспекты акушерского атипичного гемолитико-уремического синдрома. Клиническая нефрология. 2017; №1: 12-17

4. Kozlovskaya N.L., Korotchaeva Y.V., Bobrova L.A. Adverse outcomes in obstetric-atypical haemolyticuraemic syndrome: a case series analysis. J. Matern. Fetal. Neonat. al. Med. 2018; Apr 1:1-7. doi: 10.1080/14767058.2018.1450381

5. Zhang T., Lu J., Liang S., Chen D. et al. Comprehensive Analysis of Complement Genes in Patients with Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. Am. J. Nephrol. 2016; 43(3):160-9. doi: 10.1159/000445127

6. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F. et al. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J.Am.Soc.Nephrol. 2010; 21:859-867.

7. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2012 Dec; 7(12):2100-6. doi: 10.2215/CJN.13121211.

8. Gaggl M., Aigner C., Csuka D et al. Maternal and Fetal Outcomes of Pregnancies in Women with Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. J. Am. Soc. Nephrol. 2018 Mar; 29(3):1020-1029. doi: 10.1681/ASN.2016090995

9. Bruel A., Kavanagh D., Noris M. et.al. Hemolytic uremic syndrome in pregnancy and post-partum. Clin. J. Am. Soc.Nephrol. 2017;12: doi:https//doi.org/10.2215/CJN.00280117

10. Fujisawa M., Kato H., Yoshida Y. et al. Correction to: Clinical characteristics and genetic backgrounds of Japanese patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Clin. Exp. Nephrol. 2019 Jul;23(7):985. doi: 10.1007/s10157-019-01728-3.

11. Huerta A., Arjona E., Portoles J. et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2018 Feb;93(2):450-459. doi: 10.1016/j.kint.2017.06.022.

12. Fan X., Yoshida Y., Honda S. et al. Analysis of genetic and predisposing factors in Japanese patients with atypical hemolytic uremic syndrome. MolImmunol2013; 54: 238-246

13. Боброва Л.А., Козловская Н.Л., Шкарупо В.В. и соавт. Влияние генетической формы тромбофилии на клинико-морфологические проявления и характер течения хронического гломерулонефрита. Нефрология и диализ. 2010; Т. 12. № 1. С. 25-33.

14. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В., Шифман Е.М., Боброва Л.А. Атипичный гемолитико-уремический синдром как одна из причин острого повреждения почек у беременных Терапевтический архив. 2018; Т. 90. № 6. С. 28-34.

15. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В., Боброва Л.А., Шилов Е.М. Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром: первый российский опыт диагностики и лечения. Нефрология. 2016;20(2):68-80.

16. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Шмаков Р.Г. Развитие атипичного гемоаитико-уремического синдрома после гинекологической операции: особенности клинической картины, диагностики и лечения Акушерство и гинекология. 2018; № 1. С. 154-160. DOI: 10.18565/aig.2018.1.154-160

17. Tingi E., Sabir N., Verghese L. Postpartum atypical haemolyticuraemic syndrome in a pre-eclamptic patient. Int. J. Reprod.Contracept.Obstet.Gynecol. 2016;5(3):894-898 doi: 10.18203/2320-1770.ijrcog20160607

18. Козловская Н.Л., Меркушева Л.И., Кирсанова Т.В. и соавт. Влияние дисбаланса плацентарных факторов ангиогенеза на клинические проявления "ранней" и "своевременной" преэклампсии. Нефрология и диализ. 2013; Т. 15. № 3. С. 206-215.

19. Меркушева Л.И., Козловская Н.Л. Поражение почек при преэклампсии: взгляд нефролога (обзор литературы). Нефрология. 2018; 22(2):30-38. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-2-30-38

20. Tsai H.M. A Mechanistic Approach to the Diagnosis and Management of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome.Transfus. Med.Rev. 2014; Oct;28(4):187-197.

21. Т.В. Кирсанова, М.А. Виноградова, А.И. Колыванова. Обособленность Hellp-синдрома от преэклампсии: особенности поражения почек и других органов, Клиническая Нефрология. 2018, №4:66-73. doi: https://dx.doi.org/10.18565/Nephrology.2018.4.33-41

22. Riedl M., Fakhouri F., Le Quintrec M. et al. Spectrum of complement-mediated thrombotic microangiopathies: Pathogenetic insights identifying novel treatment approaches. Semin.Thromb. Hemost. 2014;40:444-64. doi: 10.1055/s-0034-1376153.

23. Le Clech A., Simon-Tillaux N., Provôt F. et al. Atypical and secondary hemolytic uremic syndromes have a distinct presentation and no common genetic risk factors. Kidney Int. 2019 Jun; 95(6):1443-1452. doi: 10.1016/j.kint.2019.01.023.

24. Praga M., de Cordoba SR. Secondary atypical hemolytic uremic syndromes in the era of complement blockade. Kidney International 2019;95:1298-1300 doi: 10.1016/j.kint.2019.01.043.

25. Noris M., Mescia F., Remuzzi G. STEC-HUS, atypical HUS and TTP are all diseases of complement activation. Nat. Rev. Nephrol. 2012 Nov; 8(11):622-33. doi: 10.1038/nrneph.2012.195.

26. Nürnberger J., Philipp T., Witzke O. Et al. Eculizumab for atypical hemolytic-uremic syndrome. N.Engl.J. Med. 2009; Jan 29;360(5):542-4. doi: 10.1056/NEJMc0808527

27. CaveroT., Rabasco C., López A. et al. Eculizumab in secondary atypical haemolytic uraemic syndrome. Nephrol Dial Transplant. 2017 Mar 1; 32(3):466-474. doi: 10.1093/ndt/gfw453

28. Menne J., Delmas Y., Fakhouri F. et al. Outcomes in patients with atypical hemolytic uremic syndrome treated with eculizumab in a long-term observational study. BMC Nephrol. 2019 Apr 10;20(1):125. doi: 10.1186/s12882-019-1314-1.