Особенности периоперационного ведения пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, нуждающихся в хирургической коррекции кардиоваскулярной патологии

Цель работы: описание особенностей периоперационного ведения больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП), нуждающихся в кардиохирургических вмешательствах. Материалы и методы: за период с 2014 по 2017 год в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева оказана кардиохирургическая помощь 20 пациентам с терминальной стадией ХБП в возрасте от 23 до 69 лет. Длительность пребывания на программном гемодиализе (ПГД) составила от 2 месяцев до 12 лет. У 75% пациентов наблюдалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), у остальных - клапанная патология, обусловленная развитием инфекционного эндокардита (ИЭ). Результаты: у больных ИБС стентирование коронарных артерий (КА) было выполнено в 14 случаях, шунтирование КА - в 4 случаях, транслюминальная балонная ангиопластика (ТЛБАП) - в одном случае. Пяти больным были выполнены кардиохирургические вмешательства в условиях искусственного кровообращения (ИК) по поводу изолированной клапанной патологии. Предоперационная подготовка включала в себя коррекцию анемии, гипоальбуминемии, гидробаланса, нарушений водно-электролитного баланса, нормализацию артериального давления и проведение процедур заместительной почечной терапии (ЗПТ). Больным, подвергающимся "открытым" кардиохирургическим вмешательствам, выполнялась комбинированная анестезия. Анестезиологическая тактика была направлена на поддержание сердечного выброса, параметров центральной гемодинамики, волемического статуса, пациентам с анурией интраоперационно выполнялась ультрафильтрация. В послеоперационном периоде ЗПТ больным после "открытых" кардиохирургических вмешательств выполнялась со вторых послеоперационных суток, тогда как пациентам после эндоваскулярных вмешательств - в первые часы после операции. За время наблюдения летальных исходов не было. Заключение: ведение больных, нуждающихся в ЗПТ и кардиохирургических вмешательствах, представляет собой сложную и неоднозначную задачу, но не должно рассматриваться как противопоказание к проведению оперативного вмешательства.

терминальная стадия хронической болезни почек, программный гемодиализ, периоперационное ведение, кардиохирургия, end-stage of chronic kidney disease, program hemodialysis, perioperative surveillance, cardiosurgery

1. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnak M.J. Clinical Epidemiology of Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease. Am. J. Kidney Dis. 1998. 32(5 Suppl. 3): 112-119.

2. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N. Engl. J. Med. 2004. 351(13): 1296-1305.

3. Гарсиа-Донаире Ж.А., Руилопе Л.М. Кардио-васкулярно-ренальные связи в кардиоренальном континууме. Нефрология. 2013. 17(1): 11-41.

4. K. Eckardt, A. Scherhag, C. Macdougall et al. Left Ventricular Geometry Predicts Cardiovascular Outcomes Associated with Anemia Correction in CKD. J. Am. Soc. Nephrol. 2009. 20(12): 2651-2660. doi: 10.1681/ASN.2009060631.

5. Migliori M., Cantaluppi V., Scatena A. et al. Antiplatelet agents in hemodialysis. J. Nephrol. 2017. 30(3): 373-83. doi: 10.1007/s40620-016-0367-5.

6. T. Shoji, Y. Tsubakihara, M. Fujii et al. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney International. 2004. 66(3): 1212-1220. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.00812.x.

7. J. K. Inrig, E. Z. Oddone, V. Hasselblad et al. Association of intradialytic blood pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients. Kidney International. 2007. 71(5): 454-461. doi: 10.1038/sj.ki.5002077.

8. Ravera M., Re M., Deferrari L. et al. Importance of blood pressure control in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2006. 17(4 Suppl. 2): 98-103. doi: 10.1681/ASN.2005121319.

9. Foley R.N., Parfrey P.S. Cardiac disease in chronic uremia. Adv. Ren. Replace. Ther. 1997. 4(3): 234-248.

10. Blacher J., Guerin A.P., Pannier B. et al. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension. 2001. 38(4): 938-942.

11. Fishbane S. Cardiovascular risk evaluation before kidney transplantation. J. Am. Soc. Nephrol. 2005. 16(4): 843-5. doi: 10.1681/ASN.2005020189.

12. Ohtake T, Kobayashi S, Moriya H. et al. High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy: an angiographic examination. J. Am. Soc. Nephrol. 2005. 16(4): 1141-8. doi: 10.1681/ASN.2004090765.

13. Hayashi T, Obi Y, Kimura T. et al. Cardiac troponin T predicts occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the start of renal replacement therapy. Nephrol. Dial. Transplant. 2008. 23(9): 2936-42. doi: 10.1093/ndt/gfn181.

14. Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2003. 108(17): 2154-69. doi: 10.1161/01.CIR.0000095676.90936.80.

15. Aminu K.B., Alrukhaimi M., Ashuntantang G.E. et al. Complications of chronic kidney disease: current state, knowledge gaps, and strategy for action. Kidney International Supplements. 2017. 7(2): 122-129. doi: 10.1016/j.kisu.2017.07.007.

16. Giachelli C. Vascular calcification mechanisms. J. Am. Soc. Nephrol. 2004. 15(12): 2959-2964. doi: 10.1097/01.ASN.0000145894.57533.C4.

17. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т. Кальцификация клапанов сердца у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Росс. кардиологический журнал. 2003. 2: 23-29.

18. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество. Нефрология и диализ. 2011. 13 (1): 33-51.

19. Selby N.M., McIntyre C.W. The acute cardiac effects of dialysis. Semin. Dial. 2007. 20(3): 220-228. doi: 10.1111/j.1525-139X.2007.00281.x.

20. Nette R.W., van den Dorpel M.A., Krepel H.P. et al. Hypotension during hemodialysis results from an impairment of arteriolar tone and left ventricular function. Clin. Nephrol. 2005. 63(4): 276-283.

21. McIntyre C.W., Burton J.O., Selby N.M. et al. Haemodialysis induced cardiac dysfunction is associated with an acute reduction in global and segmental myocardial blood flow. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008. 3(1): 19-26. doi: 10.2215/CJN.03170707.

22. Cabell S., Jollis JG, Peterson GE et al. Changing patient characteristics and the effect on mortality in endocarditis. Arch. Intern. Med. 2002. 162(1): 90-94.

23. Kamalakannan D., Pai R., Johnson L. et al. Epidemiology and Clinical Outcomes of Infective Endocarditis in Hemodialysis Patients. Ann. Thorac. Surg.2007. 83(6): 2081-2086. doi: 10.1016/j.athoracsur.2007.02.033.

24. Dancer S. Importance of the environment in methicillin-resistant Staphylococcus aureus acquisition: the case for hospital cleaning. Lancet Infec. Dis. 2008. 8(2):101-113. doi: 10.1016/S1473-3099(07)70241-4.

25. Baroudi S., Qazi R., Krista L. et al. Infective endocarditis in hemodialysis patients: 16-year experience at one institution. NDT Plus. 2008. 1(4): 253-256. doi: 10.1093/ndtplus/sfn026.

26. Reddan D. N., Szczech L. A., Tuttle R. H. et al. Chronic Kidney Disease, Mortality, and Treatment Strategies among Patients with Clinically Significant Coronary Artery Disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2003. 14 (9): 2373-2380.

27. Bangalore S., Guo Y., Samadashvili Z. et al. Revascularization in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease and Chronic Kidney Disease: Everolimus-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2015. 66(11): 1209-1220. doi: 10.1016/j.jacc.2015.06.1334.

28. Krishnaswami A., McCulloch C.E., Tawadrous M. et al. Coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention in patients with end-stage renal disease. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015. 47(5): 193-8. doi: 10.1093/ejcts/ezv104.

29. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K., van der Velde M. et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet. 2010. 375(9731): 2073-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60674-5.

30. Thakar CV, Worley S, Arrigain S. et al. Influence of renal dysfunction on mortality after cardiac surgery: modifying effect of preoperative renal function. Kidney Int. 2005. 67(3): 1112-1119. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00177.x.

31. Khosla N., Soroko S.B., Chertow G.M. et al. Preexisting chronic kidney disease: a potential for improved outcomes from acute kidney injury. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009. 4(12): 1914- 1919. doi: 10.2215/CJN.01690309.

32. Parikh D. S., Swaminathan M., Archer L. E.et al. Perioperative outcomes among patients with end-stage renal disease following coronary artery bypass surgery in the USA. Nephrol. Dial. Transplant. 2010. 25(7): 2275-2283. doi: 10.1093/ndt/gfp781.

33. Shroff G.R., Solid C.A., Herzog C.A. Long-term survival and repeat coronary revascularization in dialysis patients after surgical and percutaneous coronary revascularization with drug-eluting and bare metal stents in the United States. Circulation. 2013. 127(18): 1861-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001264.

34. Meersch M., Schmidt C., Zarbock A. Patient with chronic renal failure undergoing surgery. Current opinion in anaesthesiology.2016. 29(3): 413-20. doi: 10.1097/ACO.0000000000000329.

35. Liang N.L., Yuo T.H., Al-Khoury G.E. et al. High mortality rates after both open surgical and endovascular thoracic aortic interventions in patients with end-stage renal disease. J. Vasc. Surg. 2017. 66(4): 991-996. doi: 10.1016/j.jvs.2016.12.144.

36. Brentjens T.E., Chadha R. Anesthesia for the Patient with Concomitant Hepatic and Renal Impairment. Anesthesiol. Clin. 2016. 34(4): 645-658. doi: 10.1016/j.anclin.2016.06.002.

37. Karambelkar A., Kasekar R., Palevsky P.M. Perioperative Pharmacologic Management of Patients with End Stage Renal Disease. Semin Dial. 2015. 28(4): 392-396. doi: 10.1111/sdi.12384.

38. Tsubokawa T. Pharmacokinetics of anesthesia related drugs in patients with chronic kidney disease. Masui. 2013. 62(11): 1293-303.

39. Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J. et al. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. 2011. 80(1): 17-28. doi: 10.1038/ki.2010.483.

40. Porter C.J., Moppett I.K., Juurlink I. et al. Acute and chronic kidney disease in elderly patients with hip fracture: prevalence, risk factors and outcome with development and validation of a risk prediction model for acute kidney injury. BMC Nephrol. 2017. 18(1): 20. doi: 10.1186/s12882-017-0437-5.

41. Vazquez E., Sanchez-Perales C., Ortega S. et al. Bleeding risk of anti-thrombotic treatment in 21 patients on haemodialysis. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2017. 69 (4): 192-7. doi: 10.1097/FJC.0000000000000460.

42. Fukushima S., Fujita T., Kobayashi J. Chronic Kidney Disease; Tips and Pitfall of Perioperative Management. Kyobu Geka. 2017. 70(8): 585-589.

43. Ярустовский М.Б., Ступченко О.С., Абрамян М.В. и др. Особенности ведения пациентов с хронической почечной недостаточностью при хирургической коррекции кардиоваскулярной патологии. Анестезиология и реаниматология. 2010. 5: 37-41.