Коррекция гиперфосфатемии у пациентов на гемодиализе: опыт одного центра и анализ возможностей

Цель: гиперфосфатемия остается одним из наиболее значимых показателей, определяющих риск смерти у диализных больных; при этом ее коррекция является сложной задачей: возможности и ограничения различных методов ещё предстоит уточнять в реальной практике. Методы: среди превалентных пациентов гемодиализа, собранных во вновь открытом диализном центре, оценены уровни фосфатемии и ее динамика на протяжении до двух лет на фоне реализации доступных мер борьбы с гиперфосфатемией. Через 5 лет от начала исследования проведена оценка выживаемости и выявлены влияющие на неё факторы. Результаты: доля пациентов с фосфатемией в целевом диапазоне (0,9÷1,78 ммоль/л); повышалась от исходной 27,1% до 60,3%. В ходе коррекции гиперфосфатемии пациенты разделились на группы: стабильной фосфатемии в целевом диапазоне (53% пациентов), фосфатемии в целевом диапазоне с понижающим трендом -0,62±0,20 ммоль/л/год (10%), с гиперфосфатемией с повышающим трендом 0,19±0,25 ммоль/л/год (17%) и гиперфосфатемией с понижающим трендом -0,33±0,18 ммоль/л/год (20%). В регрессионной модели Кокса с одной переменной - категорией фосфатемии - третья группа характеризовалась относительным риском смерти (ОР)=3,39; р=0,002, а группа с высокой, но снижающейся фосфатемией не отличалась по выживаемости от первой (ОР=1,24; р=0,67, 95%ДИ 0,47÷1,26). В модели множественной регрессии помимо категории фосфатемии (ОР 3,52; р=0,003 для высокой резистентной гиперфосфатемии) значимыми оказались возраст, уровень ПТГ <150 пг/мл и тренд на повышение ПТГ. Распределение по категориям фосфатемии значимо (χ2=27,4; р=0,01) определялось оценкой податливости диетическому консультированию. Заключение: в коррекции гиперфосфатемии эффективны диетические ограничения, включая отказ от полуфабрикатов с фосфатными добавками, некоторые модификации режима диализа (удлинение и/или учащение сеансов, физическая активность во время сеанса, коррекция ацидоза), фосфат-связывающие препараты и коррекция гиперпаратиреоза.

1. Андрусев А.М., Бевзенко А.Ю., Вишневский К.А. и соавт. Рекомендации Российского Диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ. 2015; 17(1):10-19.

2. Fernández-Martín JL, Martínez-Camblor P, Dionisi MP et al. Improvement of mineral and bone metabolism markers is associated with better survival in HD patients: the COSMOS study. NDT 2015;30(9):1542-51. doi: 10.1093/ndt/gfv099.

3. Vervloet MG, Sezer S, Massy ZA, et al. The role of phosphate in kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2017;13(1):27-38. doi: 10.1038/nrneph.2016.164.

4. Vervloet MG, van Ballegooijen AJ. Prevention and treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease. Kidney Int. 2018;93(5):1060-1072. doi: 10.1016/j.kint.2017.11.036.

5. Pasch A. Novel assessments of systemic calcification propensity. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25(4):278-84. doi: 10.1097/MNH.0000000000000237.

6. Lorenz G, Steubl D, Kemmner S et al. Worsening calcification propensity precedes all-cause and cardiovascular mortality in haemodialyzed patients. Sci Rep. 2017;7(1):13368. doi: 10.1038/s41598-017-12859-6.

7. Lorenz G, Mayer CC, Bachmann Q et al. Acetate-free, citrate-acidified bicarbonate dialysis improves serum calcification propensity-a preliminary study. Nephrol Dial Transplant. 2018 May 30. doi: 10.1093/ndt/gfy134.

8. Dekker M, Pasch A, van der Sande F et al. High-Flux Hemodialysis and High-Volume Hemodiafiltration Improve Serum Calcification Propensity. PLoS One. 2016;11(4):e0151508. doi: 10.1371/journal.pone.0151508.

9. Ермоленко ВМ, Филатова НН. Возможности диетического контроля гиперфосфатемии при ХБП (Обзор литературы). Нефрология и диализ. 2014; 16(2): 228-235.

10. Zhang J, Liu J, Su J, Tian F. The effects of soy protein on chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr. 2014;68(9):987-93. doi: 10.1038/ejcn.2014.112.

11. Rafieian-Kopaei M, Beigrezaei S, Nasri H, Kafeshani M. Soy Protein and Chronic Kidney Disease: An Updated Review. Int J Prev Med. 2017;8:105. doi: 10.4103/ijpvm.IJPVM_244_17

12. Рябов СИ, Кучер АГ, Григорьева НД и соавт. Эффекты различных вариантов малобелковой диеты на прогрессирование хронической почечной недостаточности и показатели нутриционного статуса на преддиализной стадии. Тер.архив. 2001; 73(6):10-5.

13. Piccoli GB, Capizzi I, Vigotti FN et al. Low protein diets in patients with chronic kidney disease: a bridge between mainstream and complementary-alternative medicines. BMC Nephrol. 2016;17(1):76. doi: 10.1186/s12882-016-0275-x.

14. Serpik VG, Kulikov A. Budget Impact Evaluation of Treatment with a Low Protein Diet and Ketoanalogues of Essential Aminoacids for Predialysis Patients in Russian Federation. Value Health. 2014;17(7):A467. doi: 10.1016/j.jval.2014.08.1315.

15. Zemchenkov A, Konakova IN. Efficacy of the Essential Amino Acids and Keto-Analogues on the CKD progression rate in real practice in Russia - city nephrology registry data for outpatient clinic. BMC Nephrol. 2016;17(1):62. DOI: 10.1186/s12882-016-0281-z

16. Piccoli GB, Moio MR, Fois A et al. The Diet and Haemodialysis Dyad: Three Eras, Four Open Questions and Four Paradoxes. A Narrative Review, Towards a Personalized, Patient-Centered Approach. Nutrients. 2017;9(4). pii: E372. doi: 10.3390/nu9040372.

17. Sullivan CM, Leon JB, Sehgal AR. Phosphorus-containing food additives and the accuracy of nutrient databases: implications for renal patients. J Ren Nutr. 2007;17(5):350-4.

18. Copland M, Komenda P, Weinhandl ED et al. Intensive Hemodialysis, Mineral and Bone Disorder, and Phosphate Binder Use. Am J Kidney Dis. 2016;68(5S1):S24-S32. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.05.024.

19. de Fornasari ML, Dos Santos Sens YA. Replacing Phosphorus-Containing Food Additives With Foods Without Additives Reduces Phosphatemia in End-Stage Renal Disease Patients: A Randomized Clinical Trial. J Ren Nutr. 2017;27(2):97-105. doi: 10.1053/j.jrn.2016.08.009.

20. Carrigan A1, Klinger A1, Choquette SS et al. Contribution of food additives to sodium and phosphorus content of diets rich in processed foods. J Ren Nutr. 2014;24(1):13-9, 19e1. doi: 10.1053/j.jrn.2013.09.003.

21. Jones WL. Demineralization of a wide variety of foods for the renal patient. J Ren Nutr. 2001;11:90-96.

22. Nelson SM, Sarabia SR, Christilaw E et al. Phosphate-containing prescription medications contribute to the daily phosphate intake in a third of hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2017;27:91-96. doi: 10.1053/j.jrn.2016.09.007.

23. Sherman RA, Ravella S, Kapoian T. A dearth of data: the problem of phosphorus in prescription medications. Kidney Int. 2015;87:1097-1099. doi: 10.1038/ki.2015.67.

24. DeSoi CA, Umans JG. Phosphate kinetics during high-flux hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 1993 Nov;4(5):1214-8.

25. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Сабодаш А.Б. Гемодиафильтрация: внимание на объем (обзор литературы). Нефрология и диализ. 2014. 16(1): 128-138.

26. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П. Результаты перевода пациентов на четырехразовый гемодиализ. Нефрология и диализ. 2018; тезисы XII Общероссийской конференции "РДО - 20 лет"; 18-20 октября 2018.

27. Vishnevskii K, Volkova O, Zemchenkov A et al. Correction of acidosis reduces the hyperphosphatemia severity in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2017; 32 (suppl_3): iii618. doi: 10.1093/ndt/gfx175.MP516.

28. Вишневский КА, Земченков АЮ, Комашня АВ и соавт. Физические нагрузки во время сеанса гемодиализа: комплаентность и эффекты. Нефрология и диализ. 2009; 11(4):302-309.

29. Streja E, Lau WL, Goldstein L et al. Hyperphosphatemia is a combined function of high serum PTH and high dietary protein intake in dialysis patients. Kidney Int Suppl (2011). 2013;3(5):462-468.

30. Chen L, He JX, Chen YY et al. Intensified treatment of hyperphosphatemia associated with reduction in parathyroid hormone in patients on maintenance hemodialysis. Ren Fail. 2018 Nov;40(1):15-21. doi: 10.1080/0886022X.2017.1419966.

31. Mudge DW, Johnson DW, Hawley CM, et al. Do aluminium-based phosphate binders continue to have a role in contemporary nephrology practice? BMC Nephrol. 2011;12:20.

32. Liu L, Wang Y, Chen H, et al. The effects of non-calcium-based phosphate binders versus calcium-based phosphate binders on cardiovascular calcification and bone remodeling among dialysis patients: a meta-analysis of randomized trials. Ren Fail. 2014;36:1244-52. doi: 10.3109/0886022X.2014.938544.

33. Hutchison AJ, Wilkie M. Use of magnesium as a drug in chronic kidney disease. Clin Kidney J. 2012;5(Suppl 1):i62-i70.

34. Cannata-Andía JB, Fernández-Martín JL, Locatelli F et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney Int. 2013;84(5):998-1008. doi: 10.1038/ki.2013.185.

35. Sekercioglu N, Thabane L, Díaz Martínez JP et al. Comparative Effectiveness of Phosphate Binders in Patients with Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(6):e0156891. doi:10.1371/journal.pone.0156891

36. Habbous S, Przech S, Martin J et al. Cost-Effectiveness of First-Line Sevelamer and Lanthanum versus Calcium-Based Binders for Hyperphosphatemia of Chronic Kidney Disease. Value Health. 2018;21(3):318-325. doi: 10.1016/j.jval.2017.08.3020.

37. McIntyre CW, Pai P, Warwick G et al. Iron-magnesium hydroxycarbonate (fermagate): a novel non-calcium-containing phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(2):401-9. doi: 10.2215/CJN.02630608.

38. Fukagawa M, Kasuga H, Joseph D et al. Efficacy and safety of SBR759, a novel calcium-free, iron (III)-based phosphate binder, versus placebo in chronic kidney disease stage V Japanese patients on maintenance renal replacement therapy. Clin Exp Nephrol. 2014;18(1):135-43. doi: 10.1007/s10157-013-0815-7.

39. Sprague SM, Floege J. Sucroferric oxyhydroxide for the treatment of hyperphosphatemia. Expert Opin Pharmacother. 2018;19(10):1137-1148. doi: 10.1080/14656566.2018.1491548.

40. Floege J, Covic AC, Ketteler M et al. Long-term effects of the iron-based phosphate binder, sucroferric oxyhydroxide, in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(6):1037-46. doi: 10.1093/ndt/gfv006.

41. Куликов А.Ю. Гиперфосфатемия у больных с хронической болезнью почек: фармакоэкономический анализ текущей фосфат-связывающей лекарственной терапии в Российской Федерации. Современная организация лекарственного обеспечения. 2018; 5(2):49-58.

42. Liu X, Yang R, Dai B et al. Nicotinic acid and related compounds: A meta-analysis of their use for hyperphosphatemia in dialysis patients. Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(12):e0117. doi: 10.1097/MD.0000000000010117.

43. Block GA, Rosenbaum DP, Leonsson-Zachrisson M et al. Effect of tenapanor on serum phosphate in patients receiving hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2017;28:1933-42. doi: 10.1681/ASN.2016080855.