Плацента-ассоциированные осложнения у женщин с хронической болезнью почек: распространенность и состояние материнской системы гемостаза

Введение. Риск развития плацента-ассоциированных осложнений у женщин с хронической болезнью почек (ХБП) велик, однако механизмы их развития исследованы недостаточно.

Цель. У беременных с ХБП оценить распространенность плацента-ассоциированных осложнений и характерные для них особенности функционирования материнской системы гемостаза.

Пациенты и методы. В проспективное наблюдательное исследование включены 150 пациенток с ХБП С1-С3 во втором триместре беременности: ХБП С1 – 58, ХБП С2 – 45, ХБП С3 – 47. Стадию ХБП устанавливали в соответствии с критериями KDIGO по расчетной скорости клубочковой фильтрации у женщин с известной догестационной сывороточной концентрацией креатинина и по клиренсу эндогенного креатинина на момент включения в исследование при отсутствии таковой. При сроке беременности 28-39,5 недель у 74 пациенток развились плацента-ассоциированные осложнения: у 55 – преэклампсия (ПЭ) в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) и у 19 – ПЭ с ФПН и острым повреждением почек (ОПП). Группу сравнения составили 20 условно здоровых женщин с физиологическим течением беременности. Продолжительность наблюдения составила 13-27 недель (до родоразрешения). Исследование и анализ материнской системы гемостаза проведен в третьем триместре (28-37 недель), у пациенток с плацента-ассоциированными осложнениями – при появлении клинической симптоматики.

Результаты. Частота плацента-ассоциированных осложнений у женщин с ХБП С1-С3 составила 50,7%, у женщин без ХБП – 0, (ОР 10,1 95% ДИ 1,5; 68,9); при ХБП С1-С2 – 34,9% при ХБП С3 – 80,9% (ОР 2,3 95% ДИ 1,7; 3,1). Частота плацента-ассоциированных осложнений была одинаковой при гломерулярной и негломерулярной патологии. Пациентки с плацента-ассоциированными осложнениями демонстрировали нарастание количества тромбоцитов в сочетании с тромбокритом, увеличение сывороточных концентраций гомоцистеина, фибриногена и Д-димера, а также укорочение активированного частичного тромбопластинового времени по сравнению с условно здоровыми женщинами с физиологическим течением беременности и пациентками с ХБП и неосложненным течением беременности. Развитие ОПП сопровождалось тенденцией к снижению количества тромбоцитов крови и сывороточных концентраций гомоцистеина и Д-димера. Установлена обратная корреляционная зависимость сывороточной концентрации креатинина с количеством тромбоцитов (p=0,046), тромбокритом (p=0,007), средним объемом тромбоцита (p=0,001), прямая – с агрегацией тромбоцитов с индуктором ристомицином (p=0,043) и содержанием фибриногена (p=0,048); суточная протеинурия в прямой корреляционной связи с уровнем фибриногена (p=0,005) и Д-димера (p=0,007).

Заключение. Пациентки с ХБП представляют группу высокого риска развития плацента-ассоциированных осложнений беременности, протекающих со сложными нарушениями в материнской системе гемостаза и формированием состояния гиперкоагуляции.

1. Piccoli G.B., Zakharova E., Attini R. et al. Pregnancy in Chronic Kidney Disease: Need for Higher Awareness. A Pragmatic Review Focused on What Could Be Improved in the Different CKD Stages and Phases. J. Clin. Med. 2018;7(11):415. DOI: 10.3390/jcm7110415.

2. Webster P., Lightstone L., McKay D.B. et al. Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation. Kidney International. 2017;91(5):1047-1056. DOI: 10.1016/j.kint.2016.10.045.

3. Bello A.K., Levin A., Lunney M. et al. Status of care for end stage kidney disease in countries and regions worldwide: international cross-sectional survey. BMJ. 2019; 367:l5873. DOI: 10.1136/bmj.l5873.

4. Al Khalaf S., Bodunde E., Maher G.M. et al. Chronic kidney disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2022; 226:656-670. DOI: 10.1016/j.ajog.2021.10.037.

5. Демьянова К.А., Козловская Н.Л., Захарова Е.В. и соавт. Беременность при ХБП 4 стадии: серия наблюдений специализированного нефрологического центра. Нефрология и диализ. 2023; 25(2):284-293. DOI: 10.28996/2618-9801-2023-2284-293.

6. Козловская Н.Л., Алексеева М.В., Апресян С.В. и соавт. Особенности преэклампсии у пациенток с хронической болезнью почек. Нефрология и диализ. 2024; 26(3):319-333. DOI: 10.28996/2618-9801-2024-3-319-333.

7. Barrett P.M., McCarthy F.P., Evans M. et al. Hypertensive disorders of pregnancy and the risk of chronic kidney disease: A Swedish registry-based cohort study. PLoS Med. 2020;17(8):e1003255. DOI: 10.1371/journal.pmed.1003255.

8. Khashan A. S., Evans M., Kublickas M. et al. Preeclampsia and risk of end stage kidney disease: A Swedish nationwide cohort study. PLOS Medicine 2019;16(7):e1002875. DOI: 10.1371/journal.pmed.1002875.

9. Wiles K., Chappell L. C., Lightstone L. et al. Updates in Diagnosis and Management of Preeclampsia in Women with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(9):1371-1380. DOI: 10.2215/CJN.15121219.

10. Moghaddas S.H., Zununi V.S., Ardalan M. Preeclampsia: A close look at renal dysfunction. Biomedicine and Pharmacotherapy. 2019;109:408-416. DOI: 10.1016/j.biopha.2018.10.082.

11. Kattah A. Preeclampsia and Kidney Disease: Deciphering Cause and Effect. Curr Hypertens Rep 2020;22(11):91. DOI: 10.1007/s11906-020-01099-1.

12. Jain N., Corken A.L., Kumar A. et al. Role of Platelets in Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2021;32:1551-1558. DOI: 10.1681/ASN.2020121806.

13. Abdelmaguid A., Roberts L.N., Tugores L. et al. Evaluation of novel coagulation and platelet function assays in patients with chronic kidney disease. J Thromb Haemost 2022; 20:845-856. DOI: 10.1111/jth.15653.

14. Baaten C.C.F.M.J., Sternkopf M., Henning T. et al. Platelet Function in CKD: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Nephrol 2021;32:1583-1589. DOI: 10.1681/ASN.2020101440.

15. Cohen E., Margalit I., Shochat T. et al. The relationship between the concentration of plasma homocysteine and chronic kidney disease: a cross sectional study of a large cohort. J Nephrol 2019;32:783-789. DOI: 10.1007/s40620-019-00618-x.

16. Lutz J., Jurk K. Platelets in Advanced Chronic Kidney Disease: Two Sides of the Coin. Semin Thromb Hemost 2020;46:342-356. DOI: 10.1055/s-0040-1708841.

17. Lisowska M., Pietrucha T., Sakowicz A. Preeclampsia and Related Cardiovascular Risk: Common Genetic Background. Curr Hypertens Rep 2018;20(8):71. DOI: 10.1007/s11906-018-0869-8.

18. Zeng L., Liao C. Multivariate logistic regression analysis of preeclampsia in patients with pregnancy induced hypertension and the risk predictive value of monitoring platelet, coagulation function and thyroid hormone in pregnant women. Am J Transl Res 2022; 14:6805-6813.

19. Lokki A.I., Heikkinen-Eloranta J. Pregnancy induced TMA in severe preeclampsia results from complement-mediated thromboinflammation. Human Immunol 2021; 82:371-378. DOI: 10.1016/j.humimm.2021.03.006.

20. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. DOI: 10.1016/j.kint.2023.10.018.

21. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. 2012; 2(Suppl 1):1-138

22. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде – 2021-2022-2023: клинические рекомендации. Доступно по ссылке: http://disuria.ru/_ld/10/1046_kr21O10O16MZ.pdf. Дата обращения: октябрь 2024.

23. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия – 2022-2023-2024: клинические рекомендации. Доступно по ссылке: http://disuria.ru/_ld/11/1153_kr22O22MZ.pdf. Дата обращения: октябрь 2024.

24. Roberge S., Bujold E., Nicolaides K.H. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218(3):287-293. e1. DOI: 10.1016/j.ajog.2017.11.561.

25. Duley L., Meher S., Hunter K.E. et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;10:CD004659. DOI: 10.1002/14651858.CD004659.pub3

26. Vikse B.E., Irgens L.M., Leivestad T. et al. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease N Engl J Med. 2008;359(8):800-809. DOI: 10.1056/NEJMoa0706790.

27. Covella B., Vinturache A.E., Cabiddu G. et al. A systematic review and meta-analysis indicates long-term risk of chronic and end-stage kidney disease after preeclampsia. Kidney Int 2019;96(3):711-727. DOI: 10.1016/j.kint.2019.03.033.

28. Barrett P.M., McCarthy F.P., Kublickiene K. et al. Adverse Pregnancy Outcomes and Long-term Maternal Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2020;3:e1920964. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2019.20964.

29. Reynolds M.L., Herrera C.A. Chronic Kidney Disease and Pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis 2020;27(6):461-468. DOI: 10.1053/j.ackd.2020.04.003.

30. Attini R., Kooij I., Montersino B. et al. Reflux nephropathy and the risk of preeclampsia and of other adverse pregnancy-related outcomes: a systematic review and meta-analysis of case series and reports in the new millennium. J Nephrol. 2018;31(6):833-846. DOI: 10.1007/s40620-018-0515-1.

31. Wiles K., Webster P., Seed P.T. et al. The impact of chronic kidney disease Stages 3-5 on pregnancy outcomes. Nephrol Dial Transplant 2021;36:2008-2017. DOI: 10.1093/ndt/gfaa247.

32. Баринова И.В., Никольская И.Г., Котов Ю.Б. и соавт. Плацента при хронической болезни почек у беременных. Акушерство и гинекология 2020;1:169-177. DOI: 10.18556/aig.2020.1.169-177.

33. Taber-Hight E., Shah S. Acute Kidney Injury in Pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis 2020; 27: 455-460. DOI: 10.1053/j.ackd.2020.06.002.

34. Brown M.A., Laura M.А., Louise K.C., et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertension. 2018;13:291-310. DOI: 10.1016/j.preghy.2018.05.004

35. Homer C.S., Brown M.A. Mangos G. et al. Non-proteinuric preeclampsia: a novel risk indicator in women with gestational hypertension. J. Hypertens. 2008;26(2):295-302. DOI: 10.1097/HJH.0b013e3282f1a953

36. Scully M., Neave L. Etiology and outcomes: Thrombotic microangiopathies in pregnancy. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis 2023; 7: 100084. DOI: 10.1016/j.rpth.2023.100084

37. Sachan R., Patel M.L., Vandana et al. Role of platelet count and mean platelet volume and red cell distribution width in the prediction of preeclampsia in early pregnancy. J Family Med Prim Care 2021;10(2). 838-843. DOI: 10.4103/jfmpc.jfmpc_1528_20.

38. Li Z., Chen S., Tan Y., Lv J., Zhao M., Qian C., He Y. The effect of preeclampsia on long-term kidney function among pregnant women with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2024. DOI: 10.1093/ndt/gfae172