Тяжелая гипокальциемия - проблема раннего послеоперационного периода после паратиреоидэктомии по поводу вторичного гиперпаратиреоза у диализных больных

Цель: провести анализ факторов риска развития тяжелой гипокальциемии после паратиреоидэктомии (ПТЭ) по поводу вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у пациентов, получающих заместительную почечную терапию диализом. Материалы и методы: в ретроспективное когортное исследование включено 318 пациентов, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом или перитонеальным диализом, которым была выполнена успешная субтотальная или тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией ткани околощитовидной железы (ОЩЖ) по поводу тяжелого ВГПТ. Тяжелая гипокальциемия определялась нами как уровень ионизированного кальция крови менее 0,9 ммоль/л на 2-ой послеоперационный день. Результаты: частота развития тяжелой гипокальциемии в раннем послеоперационном периоде в нашей выборке составила 66% (210 из 318). При проведении однофакторного анализа было установлено, что пациенты, демонстрировавшие развитие тяжелой послеоперационной гипокальциемии, были существенно моложе по сравнению с теми, кто имел компенсированный уровень кальция крови (44 [37; 54] против 52 [43; 59] лет, р<0,0001), имели более высокий предоперационный уровень ПТГ (134 [99,6; 185] против 89 [67,5; 114] пмоль/л, р<0,0001), щелочной фосфатазы (380,6 [191; 681] против 130 [96; 175] Ед/л, соответственно, р<0,0001), меньшие значения общего (2,46±0,22 против 2,57±0,21 ммоль/л, р<0,0001) и ионизированного кальция крови (1,2 [1,11; 1,28] против 1,28 [1,21; 1,36] ммоль/л, р<0,0001), большие различия ПТГ до/после операции (126 [90,6; 175] против 81,1 [60; 105,1], р<0,0001). В многофакторном анализе единственным независимым предиктором развития тяжелой гипокальциемии была щелочная фосфатаза (OR 3,8 [1,7; 8,2] на каждые 100 Ед/л, р=0,001). Пол, диализный стаж, модальность ЗПТ и тип выполненного оперативного вмешательства не были связаны с риском тяжелой гипокальциемии (р=0,55, 0,21, 0,27 и 0,81, соответственно). Во вложенной модели, не включающей ЩФ, значимыми факторами риска оказались: предоперационный уровень ПТГ (OR 1,03 [1,02; 1;032] на каждый пмоль/л, р<0,001), разность ПТГ до/после операции (OR 1,03 [1,02; 1,034] на каждый пмоль/л, р<0,001), возраст пациентов (OR 0,96 [0,94; 0,99] на каждый год, р=0,003), исходный уровень общего кальция крови (OR 0,2 [0,05; 0,78] на каждый ммоль/л, р=0,021). Пациенты с тяжелой гипокальциемией дольше находились в стационаре (р=0,0016). Выводы: предоперационный уровень ЩФ явился наиболее важным предиктором развития тяжелой послеоперационной гипокальциемии у пациентов с ПТЭ по поводу вторичного гиперпаратиреоза. Помимо ЩФ важными факторами риска развития тяжелой гипокальциемии могут быть: молодой возраст, низкий исходный уровень общего кальция, высокий уровень ПТГ до операции.

гипокальциемия, синдром «голодной кости», диализ, вторичный гиперпаратиреоз, паратиреоидэктомия, паратиреоидный гормон, кальций, щелочная фосфатаза, hypocalcemia, hungry bone syndrome, dialysis, secondary hyperparathyroidism, parathyroidectomy, parathyroid hormone, calcium, alkaline phosphatase

1. Kim S., Long J., Montez-Rath M. et al. Rates and outcomes of parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in the United States. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2016;11(7):1260-1267. doi:10.2215/cjn.10370915

2. Lau W., Obi Y., Kalantar-Zadeh K. Parathyroidectomy in the management of secondary hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(6):952-961. doi: 10.2215/CJN.10390917

3. Nephro.ru [Интернет]. Профессиональная организация: Общественная общероссийская организация «Российское диализное общество». Национальные клинические рекомендации: минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек. 2015. Доступно по ссылке: http://www.nephro.ru/content/files/recomendations/ckdmbdNationalGuidelines.pdf.

4. Ho L., Wong P., Sin H. et al. Risk factors and clinical course of hungry bone syndrome after total parathyroidectomy in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. BMC Nephrol. 2017;18(1). doi:10.1186/s12882-016-0421-5

5. Kritmetapak K., Kongpetch S., Chotmongkol W. et al. Incidence of and risk factors for post-parathyroidectomy hungry bone syndrome in patients with secondary hyperparathyroidism. Ren Fail. 2020;42(1):1118-1126. doi:10.1080/0886022x.2020.1841655

6. Yang M., Zhang L., Huang L. et al. Factors predictive of critical value of hypocalcemia after total parathyroidectomy without autotransplantation in patients with secondary hyperparathyroidism. Ren Fail. 2016;38(8):1224-1227. doi:10.1080/0886022x.2016.1202731

7. Tsai W., Peng Y., Chiu Y. et al. Risk factors for severe hypocalcemia after parathyroidectomy in prevalent dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Int Urol Nephrol. 2015;47(7):1203-1207. doi:10.1007/s11255-015-1016-y

8. Yang G., Ge Y., Zha X. et al. Peritoneal dialysis can alleviate the clinical course of hungry bone syndrome after parathyroidectomy in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Int Urol Nephrol. 2019;51(3):535-542. doi:10.1007/s11255-019-02076-7

9. Ko W., Liu C., Lee J. Osteocalcin is an independent predictor for hungry bone syndrome after parathyroidectomy. World J Surg. 2019;44(3):795-802. doi:10.1007/s00268-019-05251-0

10. Sun X., Zhang X., Lu Y. Risk factors for severe hypocalcemia after parathyroidectomy in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Sci Rep. 2018;8(1). doi:10.1038/s41598-018-26142-9

11. Wang M., Chen B., Zou X. et al. A nomogram to predict hungry bone syndrome after parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism. Journal of Surgical Research. 2020;255:33-41. doi:10.1016/j.jss.2020.05.036

12. Yang G., Zha X., Mao H. et al. Hypocalcemia-based prediction of hungry bone syndrome after parathyroidectomy in hemodialysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism. Journal of International Medical Research. 2018;46(12):4985-4994. doi:10.1177/0300060518788744

13. Liu J., Huang Q., Yang M. et al. Risk factors predicting severe hypocalcemia after total parathyroidectomy without autotransplantation in patients with secondary hyperparathyroidism. Journal of International Medical Research. 2020;48(1):030006051989750. doi:10.1177/0300060519897505

14. Ge Y., Yang G., Wang N. et al. Bone metabolism markers and hungry bone syndrome after parathyroidectomy in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Int Urol Nephrol. 2019;51(8):1443-1449. doi:10.1007/s11255-019-02217-y

15. Torer N., Torun D., Torer N. et al. Predictors of early postoperative hypocalcemia in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Transplant Proc. 2009;41(9):3642-3646. doi:10.1016/j.transproceed.2009.06.207

16. Evenepoel P., Cunningham J., Ferrari S. et al. European Consensus Statement on the diagnosis and management of osteoporosis in chronic kidney disease stages G4-G5D. Nephrology Dialysis Transplantation. 2020;36(1):42-59. doi:10.1093/ndt/gfaa192

17. Wong J., Fu W., Lim E. et al. Hungry bone syndrome after parathyroidectomy in end-stage renal disease patients: review of an alkaline phosphatase-based treatment protocol. Int Urol Nephrol. 2020;52(3):557-564. doi:10.1007/s11255-020-02387-0

18. Ketteler M., Block G., Evenepoel P. et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters. Kidney Int. 2017;92(1):26-36. doi:10.1016/j.kint.2017.04.006

19. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130. doi: 10.1038/ki.2009.188