В отчете представлены данные о состоянии заместительной почечной терапии (ЗПТ) в Российской Федерации за период 2015-2019 гг. В публикации содержатся сведения об обеспеченности населения страны всеми видами ЗПТ при хронической болезни почек 5 стадии (ХБП 5 ст.) в целом по стране и на региональных уровнях, а также информация о количественных показателях лечения пациентов с ХБП 5 ст. программным гемодиализом, перитонеальным диализом и трансплантацией почки.

Витамин D - стероидный гормон (D-гормон) давно известен своей важной ролью в регуляции минерального обмена, минерализации костей и функционировании паращитовидных желез (ПЩЖ). Установлено, что дефицит витамина D (25(OH)D) является одним из факторов риска развития различных заболеваний, таких как сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, ожирение, злокачественные новообразования в общей популяции, но его связь с заболеваемостью и смертностью пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) недостаточно изучена. Интерес нефрологов к активному метаболиту витамина D (VD) и его влиянию за пределами классических эффектов возрос за последние несколько лет, что обусловлено фактом обнаружения специфических рецепторов VD (VDR), локализованных в ядрах клеток многих органов и тканей, не связанных с минеральным обменом. Это резко изменило понимание роли, которую играют VDR, и последствия их активации. В ряде исследований были проанализированы отличия различных активаторов (агонистов) VDR и предложена новая концепция селективной активации VDR. Спектр опосредованных D-гормоном эффектов был расширен до плейотропных экстраскелетных действий. В настоящем обзоре мы подробно освещаем физиологию витамин D и влияние на неё многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. Отдельно обсуждаются нарушения обмена витамина D при различных стадиях ХБП, тесная взаимосвязь активации VDR, секреции FGF23 и уровня α-Клото. В разделе, посвященном роли активаторов VDR в лечении вторичного гиперпаратиреоза, рассмотрены возможности всего спектра существующих метаболитов витамина D в подавлении секреции паратгормона и влиянии на уровни кальция и фосфора. Приведены результаты недавних метаанализов, сравнивающих эффективность и безопасность селективных и неселективных активаторов VDR (aVDR). Наконец, мы представили достижения в новых областях терапевтического применения селективного активатора VDR парикальцитола как рено- и кардиопротектора, а также привели доводы о потенциальной роли в профилактике различных хронических неинфекционных заболеваний у пациентов с ХБП.

Важнейшая особенность острого повреждения почек (ОПП) при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) - отсутствие единого ведущего звена патогенеза. Глубокое понимание механизмов и основных звеньев патогенеза заболевания позволит определить ранние маркёры ОПП, что будет способствовать ранней диагностике, прогнозированию, персонифицированной терапии и профилактике повреждения почек у пациентов с COVID-19. Цель обзора: обобщить данные клинических и научных исследований по известным механизмам ОПП при COVID-19. Определить маркёры раннего повреждения почек при COVID-19. Материалы и методы: в базах данных Web of Science, Scopus и РИНЦ отобрали 81 релевантный источник, содержавший актуальные данные клинических и научных исследований по теме данного обзора. Результаты: отмечены основные механизмы повреждения почек при COVID-19: внутриклеточная активность вируса, приводящая к клеточной гибели, избыточное высвобождение провоспалительных цитокинов и цитокиновый шторм, патология ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), гиперергическое воспаление и иммунотромбоз. Определены основные эффекты ангиотензина II при нарушении регуляции РААС, а также спектр провоспалительных цитокинов и их функций в развитии цитокинового шторма. Рассмотрена возможность прямого цитопатического действия SARS-CoV-2 на почечный эпителий как самостоятельной причины ОПП при COVID-19. Представлена взаимосвязь между гиперергической воспалительной реакцией и процессом иммунотромбоза, которая опосредована действием множества защитных систем организма, в том числе нейтрофилами, тромбоцитами и белками системы комплемента. Оценен риск тромботических осложнений в почечных сосудах у пациентов с COVID-19. Также представлен анализ потенциальных ранних биомаркёров повреждения почек при COVID-19 и сравнили их с клиническими биомаркёрами ОПП. Заключение: ОПП - одно из наиболее частых осложнений у тяжелобольных пациентов с COVID-19, которое значительно ухудшает прогноз течения болезни. Изучение механизмов повреждения почек способствует открытию новых маркёров, необходимых для ранней диагностики, прогнозирования течения болезни и дальнейшего выбора оптимальной персонифицированной терапии.

В обзоре дано представление о многофакторном происхождении тромботических и тромбоэмболических осложнений при нефротическом синдроме (НС). В сумме первичный и вторичный НС в 8 раз повышает риск развития венозных и артериальных тромбоэмболических осложнений в сравнении с 10-летним общепопуляционным риском. Наиболее часто в клинической практике встречаются венозные тромбозы (глубоких вен нижних конечностей, почечной и/или нижней полой, воротной вены, мезентериальных и интракраниальных вен), в то время как артериальные тромбозы с поражением конечностей или головного мозга наблюдаются гораздо реже. В целом развитие тромбозов значительно чаще отмечается у взрослых больных с НС, частота развития тромбоэмболий составляет у них 25%, тогда как у детей - около 3%. Факторы риска развития ВТО (венозных тромботических осложнений) у больных НС можно разделить на традиционные (модифицируемые и немодифицируемые) и связанные с НС. К модифицируемым следует отнести госпитализацию, ранее перенесенные ВТО, длительную иммобилизацию (>3 суток), лечебно-диагностические манипуляции (центральные и периферические венозные катетеры), приобретенные тромбофилии (антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия), аутоиммунные гломерулопатии, злокачественные новообразования, ожирение, прием оральных контрацептивов. К немодифицируемым факторам относятся пожилой возраст и наследственные тромбофилии. НС может сочетаться с генетическими маркерами тромбофилии (мутации генов фактора V - Leiden, G1691A), фактора II (G20210A), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI, 4G/4G, 4G/5G), ферментов фолатного цикла - метилен тетрагидрофолатредуктаза, MTHFR), однако количество исследований ограничено, а результаты противоречивы. Это лежит в основе сохраняющейся дискуссии о необходимости скрининга данных маркеров у больных НС. К факторам риска ВТО, обусловленным НС, относится гипогидратация, острое почечное повреждение, использование диуретиков и глюкокортикостероидов. Подчеркивается, что подходы к профилактической терапии тромботических и тромбоэмболических осложнений НС достаточно трудны, в основе их лежит оценка баланса «польза-риск»: снижение риска тромботических событий при оценке риска геморрагических осложнений.

Биопсия почки является «золотым стандартом» диагностики заболеваний почек и обязательной диагностической процедурой при подозрении на гломерулярную патологию. Целью настоящего исследования является ретроспективный анализ данных регистра почечных биопсий, выполненных за 7 лет с оценкой структуры патологии в зависимости от показаний к биопсии и возраста пациентов. Материал и методы: ретроспективное исследование по результатам 6387 биопсий нативных почек, выполненных с 2013 по 2020 г. в МГНЦ на базе ГКБ № 52. Результаты: наиболее частым показанием к биопсии почек были изолированный мочевой синдром (ИМС) и нефротический синдром (НС) (33,0 и 32,5% случаев), а также впервые выявленная почечная недостаточность (ПН) (27%). Реже биопсия выполнялась при остром нефритическом синдроме (3,5%) и для уточнения морфологической картины уже диагностированного системного заболевания (4%). Основными причинами нефротического синдрома были: мембранозная нефропатия (МН) - 27%, фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - 22%, болезнь минимальных изменений (БМИ) - 21%, амилоидоз - 13% и диабетическая нефропатия (ДН) - 6%. У детей преобладали случаи БМИ (59%) и ФСГС (30%), а у лиц старше 65 лет - основными причинами НС оказалась МН (30%) и амилоидоз (28%). Впервые выявленная ПН была обусловлена нефросклерозом различной природы (в том числе как исход IgA-нефропатии), который преобладал у детей (48%) и пациентов среднего возраста (39%), а также экстракапиллярного гломерулонефрита (ЭКГН), оказавшегося основной причиной ПН у пациентов старше 65 лет (33%). Частота выявления тромботической микроангиопатии (ТМА) снижалась с 14% у детей, до 8% и 1% у пациентов среднего и старшего возраста. В структуре изолированного мочевого синдрома в целом преобладали случаи IgA-нефропатии (54%), а у пациентов среднего возраста ее частота составляла 58%. При этом у детей основной причиной ИМС оказался наследственный нефрит (42%), а у пациентов старше 65 лет - вторичный ФСГС (23%). В структуре ОНС также преобладали случаи IgA-нефропатии (38%), а также различные формы пролиферативного и мембранопролиферативного гломерулонефрита (50%), природу которого на момент биопсии не всегда удавалось верифицировать. Среди биопсий, выполненных для уточнения морфологической картины уже диагностированного заболевания (как правило системного) в большинстве случаев речь шла о системной красной волчанке (76%), реже морфологическое исследование проводилось для подтверждения диагноза и уточнения характера поражения при геморрагическом васкулите (10%), амилоидозе (2,3%), ANCA-васкулите (2%), криоглобулинемическом нефрите (3%) и ТМА (1,6%). В 4,7% случаев морфологическое исследование не позволило подтвердить первоначальный диагноз. Заключение: почечная патология по данным пункционных биопсий включает в себя широкий спектр заболеваний, в значительной степени различающихся в зависимости от показаний к биопсии и возраста пациента.

Цель: провести анализ факторов риска развития тяжелой гипокальциемии после паратиреоидэктомии (ПТЭ) по поводу вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у пациентов, получающих заместительную почечную терапию диализом. Материалы и методы: в ретроспективное когортное исследование включено 318 пациентов, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом или перитонеальным диализом, которым была выполнена успешная субтотальная или тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией ткани околощитовидной железы (ОЩЖ) по поводу тяжелого ВГПТ. Тяжелая гипокальциемия определялась нами как уровень ионизированного кальция крови менее 0,9 ммоль/л на 2-ой послеоперационный день. Результаты: частота развития тяжелой гипокальциемии в раннем послеоперационном периоде в нашей выборке составила 66% (210 из 318). При проведении однофакторного анализа было установлено, что пациенты, демонстрировавшие развитие тяжелой послеоперационной гипокальциемии, были существенно моложе по сравнению с теми, кто имел компенсированный уровень кальция крови (44 [37; 54] против 52 [43; 59] лет, р<0,0001), имели более высокий предоперационный уровень ПТГ (134 [99,6; 185] против 89 [67,5; 114] пмоль/л, р<0,0001), щелочной фосфатазы (380,6 [191; 681] против 130 [96; 175] Ед/л, соответственно, р<0,0001), меньшие значения общего (2,46±0,22 против 2,57±0,21 ммоль/л, р<0,0001) и ионизированного кальция крови (1,2 [1,11; 1,28] против 1,28 [1,21; 1,36] ммоль/л, р<0,0001), большие различия ПТГ до/после операции (126 [90,6; 175] против 81,1 [60; 105,1], р<0,0001). В многофакторном анализе единственным независимым предиктором развития тяжелой гипокальциемии была щелочная фосфатаза (OR 3,8 [1,7; 8,2] на каждые 100 Ед/л, р=0,001). Пол, диализный стаж, модальность ЗПТ и тип выполненного оперативного вмешательства не были связаны с риском тяжелой гипокальциемии (р=0,55, 0,21, 0,27 и 0,81, соответственно). Во вложенной модели, не включающей ЩФ, значимыми факторами риска оказались: предоперационный уровень ПТГ (OR 1,03 [1,02; 1;032] на каждый пмоль/л, р<0,001), разность ПТГ до/после операции (OR 1,03 [1,02; 1,034] на каждый пмоль/л, р<0,001), возраст пациентов (OR 0,96 [0,94; 0,99] на каждый год, р=0,003), исходный уровень общего кальция крови (OR 0,2 [0,05; 0,78] на каждый ммоль/л, р=0,021). Пациенты с тяжелой гипокальциемией дольше находились в стационаре (р=0,0016). Выводы: предоперационный уровень ЩФ явился наиболее важным предиктором развития тяжелой послеоперационной гипокальциемии у пациентов с ПТЭ по поводу вторичного гиперпаратиреоза. Помимо ЩФ важными факторами риска развития тяжелой гипокальциемии могут быть: молодой возраст, низкий исходный уровень общего кальция, высокий уровень ПТГ до операции.

Актуальность: распространенность гиперпаратиреоза (ГПТ) в отечественных центрах трансплантации почки остается неизвестной. Цель: оценка функции околощитовидных желез (ОЩЖ) и распространенности ГПТ у пациентов после трансплантации почки и определение факторов, предсказывающих нормализацию сывороточного паратиреоидного гормона (ПТГ) в ранние сроки после операции. Методы: в одноцентровое когортное исследование включено 230 пациентов: 111 мужчин, 119 женщин, средний возраст 47±9 лет. Длительность заместительной почечной терапии до трансплантации составила от 0 мес. до 23 лет, длительность посттрансплантационного периода - 12-96 мес. Биохимический скрининг включал определение сывороточных концентраций ПТГ, кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы (ЩФ), альбумина и креатинина стандартными методиками. Диагностический порог ПТГ составил >130 пг/мл, скорость клубочковой фильтрации (рCКФ) рассчитывалась по формуле CKD-EPI, стратификация стадий хронической болезни почек (ХБП) проводилась по уровню рСКФ. Результаты: медиана рСКФ составила 51 мл/мин (Q1-Q3: 39;65): ХБП 1(Т) ст. - у 3,5%, ХБП 2(Т) ст. - у 33,9%, ХБП 3(Т) ст. - у 49,1%, ХБП 4(Т) ст. - у 13,5% пациентов. Медиана сывороточного ПТГ составила 120 пг/мл (Q1-Q3: 89;189): соответственно 99 (Q1-Q3: 76;120), 98 (Q1-Q3: 79;123), 120 (Q1-Q3: 89;180) и 267 пг/мл (Q1-Q3: 170;328) у пациентов с ХБП 1(Т) ст., ХБП 2(Т) ст., ХБП 3(Т) ст. и ХБП 4 (Т) ст. (р<0,001). ГПТ имели 19,8% у пациентов с рСКФ≥60 мл/мин, 38,1% и 93,5% пациентов с ХБП 3(Т) и ХБП 4(Т) ст. (р<0,001). В первое пятилетие после трансплантации почки ГПТ диагностировался у 30,3% пациентов, в последующие годы - 54,7% (р<0,001), при частоте сниженной функции трансплантата (рСКФ<60 мл/мин) - у 55,5% и 77,3% пациентов соответственно (р=0,002). Ретроспективный анализ показал, что достижение целевого уровня ПТГ к концу третьего месяца после операции наблюдалось у пациентов с отсутствием вторичного ГПТ и повышенной ЩФ до операции (соответственно ОР 1,41 95% ДИ 1,19; 1,66, р<0,0003; ОР 1,44 95%ДИ 1,08; 1,90, р=0,014), при наличии немедленной и удовлетворительной функции почечного трансплантата (соответственно ОР 1,55 95ДИ 1,22; 1,96, р=0,0006; ОР 1,36 95% ДИ 1,06; 1,73, р=0,015). Заключение: в ранние сроки после трансплантации почки 34,5% пациентов имеют ГПТ. Факторами, предрасполагающими к нормализации функции ОЩЖ через три месяца после операции, являются дотрансплантационные целевые уровни ПТГ и фосфора крови, немедленная и удовлетворительная функции почечного трансплантата. В первое посттрансплантационное пятилетие ГПТ встречается у 30,3%, в последующие годы - у 54,7% пациентов, увеличение частоты заболевания связано со снижением функции трансплантированной почки.

Риск развития злокачественных новообразований у реципиентов почечного трансплантата (ПТ) примерно в два раза превышает таковой по сравнению с общей популяцией. Частота встречаемости почечно-клеточного рака (ПКР) у реципиентов ПТ составляет 0,6%, ПКР чаще развивается в собственных почках пациентов (0,7% в нативных vs 0,2% в аллографте). Отмечается ряд особенностей распределения гистопатологических вариантов ПКР среди пациентов с ПТ в виде снижения частоты встречаемости светлоклеточной карциномы (СКК) и более широкого распространения папиллярного варианта ПКР по сравнению с общей популяцией. СКК является наиболее агрессивным вариантом ПКР в плане метастазирования и имеет худший прогноз. Большинство злокачественных опухолей в ПТ бессимптомны и выявляются случайно. Золотым стандартом неинвазивной диагностики ПКР считается проведение МСКТ с контрастным усилением (КУ). Начиная с 2000-х годов активно внедряется методика ультразвукового исследования с КУ (КУУЗИ) почечного аллографта, которая демонстрирует диагностические возможности, сопоставимые с мультиспиральной компьютерной томомграфией (МСКТ) с КУ. Статья содержит краткий обзор возможностей метода КУУЗИ в диагностике патологии ПТ, излагается ряд технологических и практических аспектов применения КУУЗИ в реальной клинической практике. Представлено клиническое наблюдение диагностики и успешного хирургического лечения ПКР у пациента с сохранной функцией аллографта. Продемонстрирован паттерн перфузии «быстрого накопления» и «быстрого вымывания» контрастного вещества при проведении КУУЗИ у пациента с гистологически подтвержденной СКК. Пациенту была проведена лапароскопическая резекция опухоли, функция ПТ после хирургического вмешательства не пострадала. Представленный случай является описанием первого в РФ применения метода КУУЗИ у пациента с ПКР аллографта и позволяет познакомить широкую аудиторию клиницистов с возможностями данной методики, выступающей в качестве диагностического звена в рамках нефрон-сберегающей стратегии.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) относится к группе тромботических микроангиопатий (ТМА) и характеризуется тяжелым поражением практически всех органов и систем при отсутствии специфического лечения. Своевременная постановка диагноза и раннее начало комплемент-ингибирующей терапии во многом определяют прогноз заболевания. В представленном клиническом наблюдении диагноз аГУС у пациентки 29 лет был установлен спустя 3 недели с момента дебюта заболевания. Болезнь манифестировала на фоне диареи и привела к развитию прогрессирующей почечной недостаточности с потребностью в заместительной почечной терапии (ЗПТ). Лабораторные показатели, характерные для ТМА (гемолитическая Кумбс-негативная анемия с шизоцитозом, тромбоцитопения, повышение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови) в дебюте заболевания не достигали диагностических значений, что потребовало выполнения нефробиопсии. Морфология почечного биоптата соответствовала картине тромботической микроангиопатии. Проведено дообследование, позволившее отвергнуть вторичные формы ТМА и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Диагноз аГУС не вызывал сомнений. До начала лечения экулизумабом с целью достижения и поддержания ремиссии проводилась длительная плазмотерапия в режиме плазмообменов с замещением свежезамороженной донорской плазмой, стойко сохранялась потребность в проведении диализа. Пациентка получала многокомпонентную гипотензивную терапию, лечение низкомолекулярными гепаринами. В ходе лечения плазмотерапия осложнилась развитием жизнеугрожающих аллергических реакций, требовавших назначения высоких доз глюкокортикостероидов. Попытки прекращения плазмообменов сопровождались развитием рецидивов аГУС с присоединением экстраренальной симптоматики - поражением центральной нервной системы в виде развития судорожного синдрома с появлением ишемических очагов в структурах головного мозга. Возобновление плазмотерапии в короткие сроки обеспечивало достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания, в том числе исчезновение очагов ишемии в головном мозге. Плазмозависимость пациентки потребовала восьмимесячного непрерывного пребывания в стационаре. Суммарно за весь период лечения проведено 55 сеансов плазмообмена. Возможность начать таргетное лечение появилась через 13 мес. от дебюта аГУС. С момента начала терапии экулизумабом рецидивов заболевания не зафиксировано. Существенным результатом терапии экулизумабом явилось улучшение функции почек, которое позволило прекратить диализную терапию, продолжавшуюся около 2,5 лет. ЗПТ была отменена спустя 15 мес. после инициации комплемент-блокирующей терапии. Описанный случай подтверждает возможность эффективного использования экулизумаба даже при отсроченном назначении препарата.

Для цитирования: Толкач А.Д., Паршина Е.В., Иванов А.В., Кислый П.Н. Эффективность вакцинации пациентов на гемодиализе вакциной «Гам-КОВИД-Вак»: предварительные результаты. Нефрология и диализ. 2021; 23(3):434-436. doi: 10.28996/2618-9801-2021-434-436