Хирургическое лечение рецидивного третичного гиперпаратиреоза, вызванного распространенным паратиреоматозом (Обзор литературы и клиническое наблюдение)

Актуальность. Распространенный паратиреоматоз относится к редкой причине почечного гиперпаратиреоза, представляет значительные трудности для диагностики и лечения. Эффективность и выполнимость операции при этом заболевании подвергается сомнению. Альтернативой хирургическому методу лечения рассматриваются консервативные методы, эффективность и экономическая целесообразность которых не подтверждена до настоящего времени. Материалы и методы. Представлен обзор литературы и опыт хирургического лечения больной 54 лет. Стаж гемодиализа больной на момент выполнения субтотальной паратиреоидэктомии составил 12 лет. Через 2 года развился рецидив заболевания. Дифференциальный диагноз между раком околощитовидной железы и паратиреоматозом проводили с использованием компьютерной томографии, сцинтиграфии, гистологического исследования. Окончательный диагноз установлен после операции, включающей широкое иссечение вовлеченных в паратиреоматоз органов. Результат. Эффективность операции подтверждена снижением уровня интактного паратиреоидного гормона с 2350 пг/мл (до операции) до 31 пг/мл. Больная выписана без хирургических осложнений с улучшением. Через 1,5 месяца после операции уровень интактного паратиреоидного гормона увеличился до 125 пг/мл на фоне недостаточной заместительной терапии гипокальциемии. Через 2,5 месяца отмечена нормализация показателей фосфорно-кальциевого обмена при адекватной терапии витамином D и препаратами Са. Вывод. Одним из методов профилактики вторичного паратиреоматоза при первичном хирургическом вмешательстве по поводу «почечного» гиперпаратиреоза можно рассматривать тотальную паратиреоидэктомию, дополненную центральной диссекцией клетчатки шеи и верхнего средостения. Широкое иссечение вовлеченных в паратиреоматоз органов шеи может составить основу эффективности хирургического вмешательства при условии адекватной коррекции минерально-костных нарушений в послеоперационном периоде.

паратиреоматоз, вторичный гиперпаратиреоз, третичный гиперпаратиреоз, паратиреоидэктомия, parathyromatosis, secondary hyperparathyroidism, tertiary hyperparathyroidism, parathyroidectomy

1. Аюшеева А.В., Ильичева Е.А., Лепехова С.А. Послеоперационный гипопаратиреоз, способы профилактики и коррекции. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013. 1(89):160-164.

2. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. (отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая. Нефрология и диализ. 2014. 16(1): 11-127.

3. Ветчинникова О.Н., Ватазин А.В., Полякова Е.Ю. Цинакалцет в лечении вторичного (почечного) гиперпаратиреоза (результаты одноцентрового исследования). Лечащий врач. 2012. 1: 54. http://www.lvrach.ru/2012/01/15435331.

4. Евменова Т.Д., Лямина Л.Г. Расширенная паратиреоидэктомия как эффективный способ лечения вторичного гиперпаратиреоза. Вестник Кузбасского научного центра. 2011. 13: 73-74.

5. Егшатян Л.В., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С. и др. Лечение вторичного гиперпаратиреоза, рефрактерного к альфакальцидолу, у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.Эндокринная хирургия. 2012. 2: 27-41.

6. Ильичева Е.А., Аюшеева А.В., Рожанская Е.В. и др. Клинико-морфологические параллели почечного гиперпаратиреоза. Материалы 22 (24) Российского симпозиума с международным участием «Эндокринная хирургия 2013-2014 гг» (Санкт-Петербург, 11-13 сентября 2014). СПб, 2014. 166 с.

7. Мальцев Р.В., Евменова Т.Д., Осипов Л.Е. и др. Опыт хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной почечной недостаточностью. Нефрология и диализ. 2008. 9(3): 275-276.

8. Михайлова Н.А. Селективный активатор витамин-D-рецепторов парикальцитол и его место в лечении хронической болезни почек. Обзор литературы. Лечащий врач. 2011. 2: 82. http://www.lvrach.ru/2011/02/15435130

9. Романчишен А.Ф., Матвеева З.С., Вабалайте К.В. Двухсторонний рак околощитовидных желез и перелом шейки бедра как проявления третичного гиперпаратиреоза. Эндокринная хирургия. 2013. 4: 21-24.

10. Слепцов И.В., Черников Р.А., Новокшонов К.Ю. Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербургский клинический комплекс, Северо-Западный региональный эндокринологический центр.

11. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза. http://www.nephro.ru/content/files/presentations/51/2838023a778dfaecdc212708f721b788.swf 02.09.2014.

12. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 752 с.

13. Akaberi S., Clyne N., Sterner G. et al. Temporal trends and risk factors for parathyroidectomy in the Swedish dialysis and transplant population - a nationwide, population-based study 1991 - 2009. Nephrol. 2014. 8(15): 75.

14. Aksoy-Altinboga A., Akder Sari A., Rezanko T. et al. Parathyromatosis: critical diagnosis regarding surgery and pathologic evaluation. Korean J Pathol. 2012. 46(2): 197-200.

15. Barreira CESR. Análise da ultra-estrutura do tecido paratireóideo humano em solução para preservação de tecidos [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo: Clínica Cirúrgica. 2010. 94 р. http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5132/tde-28052010-115506/en.php 16.11.2014

16. Chan H.W., Chu K.H., Fung S.K. et al. Prospective study on dialysis patients after total parathyroidectomy without autoimplant. Nephrology (Carlton). 2010. 15(4): 441-7.

17. Chow K.M., Szeto C.C., Kwan B.C. et al. Effect of cinacalcet treatment on vascular arterial stiffness among peritoneal dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Nephrology (Carlton). 2014. 19(6): 339-44.

18. Conzo G., Perna A., Candela G. et al. Long-term outcomes following «presumed» total parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism of chronic kidney disease. G Chir. 2012. 33(11-12): 379-82.

19. Dusilová Sulková S. Vitamin D metabolism and current options for therapeutic activation of vitamin D receptor in patients with chronic kidney disease or renal failure. Vnitr Lek. 2012. 58(11): 839-49.

20. Fernandez-Ranvier G.G., Khanafshar E., Jensen K. et al. Parathyroid carcinoma, atypical parathyroid adenoma, or parathyromatosis? Cancer. 2007. 15(110; 2): 255-64.

21. Fuster D., Torregrosa J.V., Esteve V. et al. Parathyroid carcinoma associated to secondary hyperparathyroidism in hemodialyzed patients. Two cases reports. Nefrologia. 2007. 27(2): 209-13.

22. Hage M.P., Salti I., El-Hajj Fuleihan G. Parathyromatosis: a rare yet problematic etiology of recurrent and persistent hyperparathyroidism. Metabolism. 2012. 61(6): 762-75.

23. Ichii M., Ishimura E., Okuno S. et al. Decreases in parathyroid gland volume after cinacalcet treatment in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Nephron Clin Pract. 2010. 115(3): 195-202.

24. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2009. 113: 1-130.

25. Locatelli F., Del Vecchio L., Violo L. et al. Phosphate binders for the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease patients on dialysis: a comparison of safety profiles. Expert Opin Drug Saf. 2014. 13(5): 551-61.

26. Magnabosco F.F., Tavares M.R., Montenegro F.L. Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014. 58(5):562-71.

27. Mahajan A., Narayanan M., Jaffers G. et al. Hypoparathyroidism associated with severe mineral bone disease postrenal transplantation, treated successfully with recombinant PTH.Hemodial Int. 2009. 13(4): 547-50.

28. Matsuoka S., Tominaga Y., Sato T. et al. Recurrent renal hyperparathyroidism caused by parathyromatosis. World J Surg. 2007. 31(2): 299-305.

29. Palmer J.A., Brown W.A., Kerr W.H. et al. The surgical aspects of hyperparathyroidism. Arch Surg. 1975. 110:1004-1007.

30. Riss P., Asari R., Scheuba C., Niederle B. Current trends in surgery for renal hyperparathyroidism (RHPT)-an international survey. Langenbecks Arch Surg. 2013. 398(1): 121-30.

31. Sakman G., Parsak C.K., Balal M. et al. Outcomes of Total Parathyroidectomy with Autotransplantation versus Subtotal Parathyroidectomy with Routine Addition of Thymectomy to both Groups: Single Center Experience of Secondary Hyperparathyroidism. Balkan Med J. 2014. 31(1): 77-82.

32. Santoro D., Caccamo D., Gagliostro G. et al. Vitamin D metabolism and activity as well as genetic variants of the vitamin D receptor (VDR) in chronic kidney disease patients. J Nephrol. 2013. 26(4): 636-44.

33. Schwarz A., Rustien G., Merkel S. et al. Decreased renal transplant function after parathyroidectomy. Nephrol Dial Transplant. 2007. 22(2): 584-91.

34. Scorza A.B., Moore A.G., Terry M. et al. Secondary parathyromatosis in a patient with normal kidney function: review of diagnostic modalities and approaches to management. Endocr Pract. 2014. 20(1): 4-7.

35. Shen W.T. Parathyromatosis and parathyroid cancer. Cancer Treat Res. 2010. 153: 105-16.

36. Silver J., Levi R. Regulation of PTH synthesis and secretion relevant to the management of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2005. 95: 8-12.

37. Stracke S., Keller F., Steinbach G. et al. Long-term outcome after total parathyroidectomy for the management of secondary hyperparathyroidism. Nephron Clin Pract. 2009. 111(2): 102-9.

38. Tsai W.C., Peng Y.S., Yang J.Y. et al. Short-and long-term impact of subtotal parathyroidectomy on the achievement of bone and mineral parameters recommended by clinical practice guidelines in dialysis patients: a 12-year single-center experience. Blood Purif. 2013. 36(2): 116-21.

39. Vellanki P., Lange K., Elaraj D. et al. Denosumab for management of parathyroid carcinoma-mediated hypercalcemia. J Clin Endocrinol Metab. 2014. 99(2): 387-90.

40. Zhai C.J., Yu X.S., Sun Q.L. et al. Effect of lanthanum carbonate versus calciumbased phosphate binders in dialysis patients: a meta-analysis. Clin Nephrol. 2014. 82(12): 372-8.