Фибриллярный гломерулонефрит - трудности и возможности диагностики

Фибриллярный гломерулонефрит (ФГН) - редкая патология, характеризующаяся депозицией в клубочках неамилоидных фибрилл. При световой микроскопии (СМ) наблюдается экспансия мезангия за счет слабо-эозинофильного PAS-негативного и, как правило, Конго-негативного неаргирофильного материала, или мембранопролиферативный профиль повреждения, а иммунофлюоресцентное (ИФ) исследование выявляет преимущественно поликлональный IgG, С3 и С1q. Эти изменения позволяют заподозрить ФГН, но подтверждение диагноза до недавнего времени было возможно только методом электронной микроскопии (ЭМ), при которой в мезангии и вдоль стенок капиллярных петель обнаруживаются неветвящиеся хаотично расположенные фибриллы, которые существенно крупнее амилоидных (16-24 нм в диаметре) [1]. В 2018 г. был идентифицирован новый высокоспецифичный гистологический биомаркер ФГН - DNAJB9, представитель семейства белков-шаперонов теплового шока. DNAJB9 локализуется в эндоплазматическом ретикулуме всех тканей и активируется различными провоспалительными медиаторами. Патогенетическая роль DNAJB9 при ФГН не ясна, полагают, что депозиция DNAJB9 в клубочках связана c усилением его действия в качестве стрессового белка. Установлено, что колокализация DNAJB9 с депозитами IgG, С3 и С1q характерна для ФГН и не наблюдается ни при амилоидозе, ни при иммунотактоидном гломерулонефрите [1-3]. В части случаев причина ФГН остается нeустановленной, но у 30-50% пациентов имеется ассоциация с злокачественными новообразованиями, моноклональными гаммапатиями, аутоиммунными заболеваниями, вирусным гепатитом С, сахарным диабетом и хроническими инфекциями [1, 4]. Пациент А., 52 лет. 18 лет назад выполнено грыжесечение паховой грыжи, тогда же диагностирован ректальный свищ. Год назад обратился к проктологу, выявлено повышение АД до 150/90 мм рт.ст., протеинурия 1,18 г/л. После иссечения транссфинктерального свища обследован в нефрологическом отделении. Протеинурия 2,1-2,25 г/л, микрогематурия до 10-12-20-25 Эр в п/зр, креатинин 135 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, мочевая кислота 677 мкмоль/л; показатели клинического анализа крови, общий белок, альбумин, холестерин, глюкоза, железо, электролиты - в пределах нормы; скрининг на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С негативен. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек и Эхо-КГ без значимой патологии. Выполнена биопсия почки, при СМ из 15 клубочков 4 частично или полностью склерозированы, оставшиеся клубочки увеличены в размерах, без гиперклеточности, стенки капиллярных петель не утолщены, одноконтурные. В большинстве клубочков определяются отложения эозинофильного PAS- и Конго-негативного бесклеточного материала в мезангии и в стенках капиллярных петель. Небольшой диффузно-очаговый фиброз интерстиция и атрофия канальцев, артерии и артериолы - без особенностей. ИФ: IgG++, С3+, κ++, λ++ в проекции отложений бесклеточных масс. Наличие Конго/PAS-негативных бесклеточных масс заставило заподозрить ФГН. КТ органов грудной клетки и брюшной полости: признаков онкопатологии не найдено; трепанобиопсия костного мозга: данных за лимфому нет, минимальный субстрат плазмоклеточной дискразии. Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи - моноклональной секреции не выявлено. АНЦА, АНА, криоглобулины не обнаружены; С3, С4 в норме. При пересмотре биопсийного материала костного мозга данных в пользу лимфопролиферативного заболевания не получено. При дополнительном исследовании почечной ткани подтверждена диффузная не-иммунокомплексная гломерулопатия с мезангиальными и субэндотелиальными PAS/Джонс/Фуксин/Конго-негативными депозитами, с иммуноэкспрессией IgG/κ/λ ( Рис. 1 A-D и Рис. 2 A-C). При иммуногистохимическом исследовании иммунопероксидазным методом с антителом к DNAJB9 в участках, соответствующих локализации PAS-негативных гломерулярных депозитов обнаружена выраженная гомогенно-гранулярная экспрессия DNAJB9+++ ( Рис. 2 D), что позволило подтвердить диагноз ФГН. В ходе обследования пациента с верифицированным ФГН данных за злокачественное новообразование, моноклональную гаммапатию, аутоиммунные заболевания, хронический вирусный гепатит С и сахарный диабет не получено. Наиболее вероятной причиной развития ФГН является хроническая инфекция - транссфинктеральный свищ, после его иссечения и на фоне нефропротективной терапии через 8 месяцев АД в пределах целевых значений, протеинурия 0,3-0,123 г/л, Эр 2-3 в п/зр, креатинин 124-102-140 мкмоль/л. Информированное согласие получено от пациента на публикацию клинических данных и изображений. Никто из авторов не имеет конфликта интересов.

биопсия почки, неамилоидные фибриллы, иммуногистохимия, DNAJB9, kidney biopsy, nonamyloid fibrils, immunohistochemistry, DNAJB9

1. Rosenstock J.L., Markowitz G.S. Fibrillary Glomerulonephritis: An Update. Kidney Int Rep. 2019. 4(7):917-922. doi: 10.1016/j.ekir.2019.04.013

2. Dasari S., Alexander M.P., Vrana J.A. DnaJ heat shock protein family B member 9 is a novel biomarker for fibrillary GN. J Am Soc Nephrol. 2018. 29:51-56, doi: 10.1681/ASN.2017030306

3. Andeen N.K., Yang H.Y., Dai D.F. DnaJ homolog subfamily B member 9 is a putative autoantigen in fibrillary GN. J Am Soc Nephrol. 2018. 29:231-239 doi: 10.1681/ASN.2017050566

4. Andeen N.K., Troxell M.N., Riazy m. et al. Fibrillary Glomerulonephritis. Clinicopathologic features and Atypical Cases from a Multi-Institutional Cohort. CJASN. 2019. 14(12):1741-1750. doi: 10.2215CJN03870319