Травма центральных сосудов, приведшая к профузному кровотечению, после имплантации туннельных диализных катетеров у больных, находящихся на лечении гемодиализом

У больных на гемодиализе потребность в использовании центральных венозных катетеров очень высока. Несмотря на то, что осложнения имплантации катетеров встречаются редко (в среднем около 0,5% случаев, по собственным данным - 0,37%), их лечение представляет собой большие сложности и в большинстве случаев требует оперативного вмешательства. Мы приводим четыре клинических наблюдения. В первом случае во время пункции была повреждена левая подключичная вена в зоне ее фиксации к первому ребру и слияния с внутренней ярёмной веной. Возникшее обильное кровотечение потребовало торакотомии, кровотечение было остановлено. Пациент выписан. Во втором случае произошло повреждение общей сонной артерии слева. Дефект был устранен в ходе операции. Пациент выписан. В третьем случае была повреждена общая сонная артерия справа. В течение первых часов после повреждения местная гематома не нарастала, состояние оставалось стабильным. Через четыре часа после физического напряжения, отмечено быстрое нарастание гематомы, сдавление трахеи, удушье. Выполнена экстренная трахеостомия. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий, больная умерла. В четвертом случае была повреждена верхняя полая вена. При этом на фронтальном рентгеновском снимке катетер располагался в проекции правого предсердия. Было выполнено дренирование плевральной полости. В связи с продолжающимся кровотечением по плевральному дренажу была выполнена экстренная компьютерная томография, где было установлено, что катетер перфорирует вену и располагается в плевральной полости. Выполнена экстренная торакотомия, дефект вены ликвидирован. Больная после длительного лечения выписана. Таким образом, серия клинических наблюдений демонстрирует, что диагностика осложнений повреждения крупных сосудов при имплантации диализных катетеров бывает затруднена из-за ряда факторов: состояние пациента, анатомические особенности, коморбидный фон, множество локализаций возможного повреждения сосудов. При осложненной имплантации катетера требуется обязательный ультразвуковой контроль, наблюдение в отделении интенсивной терапии, обязательное рентгеновское исследование, а при необходимости - компьтерная томография для раннего выявления угрожающих жизни состояний.

гемоторакс, травма ярёмных вен, туннельный диализный катетер, гемодиализ, сосудистый доступ, hemothorax, injury of jugular veins, tunnel dialysis catheter, hemodialysis, vascular access

1. Lomonte C., Forneris G., Gallieni M. et al. The vascular access in the elderly: a position statement of the Vascular Access Working Group of the Italian Society of Nephrology [published correction appears in J Nephrol. 2017 Aug; 30(4): 617]. J Nephrol. 2016; 29(2): 175-184. doi: 10.1007/s40620-016-0263-z.

2. Bhutta S.T., Culp W.C. Evaluation and management of central venous access complications. Tech Vasc Interv Radiol. 2011; 14(4): 217-224. doi: 10.1053/j.tvir.2011.05.003.

3. Farrell J., Walshe J., Gellens M., Martin K.J. Complications associated with insertion of jugular venous catheters for hemodialysis: the value of post procedural radiograph. Am J Kidney Dis. 1997; 30: 690-692. c10.1016/s0272-6386(97)90494-7.

4. Merrer J., De Jonghe B., Lefrant J.Y, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 700-707. doi: 10.1001/jama.286.6.700.

5. Vardy J., Engelhardt K., Cox K. et al. Long-term outcome of radiological-guided insertion of implanted central venous access port devices (CVAPD) for the delivery of chemotherapy in cancer patients: institutional experience and review of the literature. Br J Cancer. 2004; 91(6): 1045-1049. doi: 10.1038/sj.bjc.6602082.

6. Çildağ B.M., Köseoğlu F.K. Esophageal perforation during cuffed tunneled catheter introduction: First case in literature. Hemodialysis International. 2016; 20(4): E1-E3. doi: 10.1111/hdi.12416.

7. Trerotola S.O. Hemodialysis catheter placement and management. Radiology. 2000; 215: 651-658. doi: 10.1148/radiology.215.3.r00jn23651.

8. Schmidli J., Widmer M.K., Basile C., Gianmarco de Donato. Vascular Access. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 55(6): 757-818. doi:10.1016/j.ejvs.2018.02.001.

9. Marik P.E., Flemmer M., Harrison W. The risk of catheter related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012; 40(8): 2479-2485. doi: 10.1097/CCM.0b013e318255d9bc.

10. Townley S.A. Central venous catheter malposition in an anomalous pulmonary vein. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20(12): 985-986. doi: 10.1017/s0265021503221591.

11. Granata A., Figuera M., Basile A. Right internal thoracic cannulation by CVC for hemodialysis therapy. Am J Kidney Dis. 2008; 51(5): A42-A44. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.12.025.

12. Kim M.H., Lee D.J., Kim M.C. Bilateral Hydrothorax and Cardiac Tamponade after Right Subclavian Vein Catheterization. Korean J Anesthesiol. 2010; 59 Sappl: S211-214. doi: 10.4097/kjae.2010.59.S.S211.

13. Florescu M.C., Mousa A., Salifu M., Friedman E.A. Accidental Extravascular Insertion of a Subclavian Hemodialysis Catheter is Signaled by non Visualization of Catheter Tip. Hemodial Int. 2005; 9(4): 341-343. doi: 10.1111/j.1492-7535.2005.01151.x.

14. Wang C.Y., Liu K., Chia Y.Y., Chen C.H. Bedside Ultrasonic Detection of Massive Hemothorax due to Superior Vena Cava Perforation after Hemodialysis Catheter Insertion. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2009; 47(2): 95-98. doi: 10.1016/S1875-4597(09)60032-1.

15. Çelik B., Kocamanoğlu S., Büyükkarabacak Y.B., Sarıhasan E. Complication of Right Subclavian Vein Catheterization: Superior Vena Cava Perforation. GKDA Derg. 2013; 19: 103-106.

16. Granata A., Zanoli L., Trezzi M. et al. Anatomical variations of the left anonymous trunk are associated with central venous catheter dysfunction. J Nephrol. 2018; 31(4): 571-576. doi:10.1007/s40620-017-0465-z.