Эффективность севеламера в реальной практике: опыт в Санкт-Петербурге

Цель: целью настоящей работы является анализ реальной клинической практики применения севеламера в когортном наблюдательном исследовании и оценка её результатов, а также поиск факторов, которые способствуют достижению лучших суррогатных (снижение фосфатемии и гиперпаратиреоза) и твердых (выживаемость) исходов. Строгие условия клинического исследования не всегда соответствуют реальной практике, в которой соединяются множество факторов противоположного действия, и их результаты следует применять в той мере, в какой условия проведения соответствуют конкретным обстоятельствам. Методы: в лечебную группу включено 240 пациентов, начавших терапию севеламером. Контрольная группа сопоставлена по исходному уровню фосфатов, возрасту, длительности ЗПТ. Результаты: за 17±3 месяцев в лечебной группе умерло 29 человек (12%), в контрольной 46 человек (19%), отношение рисков - 0,616 (95%ДИ 0,389÷0,981). Снижение уровня фосфатов в ходе терапии составило 0,19±0,09 vs. фонового повышения на 0,03±0,07 ммоль/л в контроле; размер эффекта (РЭ) -2,73 (95%ДИ -2,74÷-2,73SD). Снижение кальциемии составило 0,03±0,06 vs. роста 0,04±0,08 ммоль/л в контроле (РЭ -0,99 (95%ДИ -1,18÷-0,80SD). Достигнуто снижение уровня ПТГ на 46±84 vs. роста на 188±114 пг/мл; РЭ -2,33 (95%ДИ -2,56÷-2,10). В множественной регрессии для общей группы вхождения в лечебную группу связано со снижением риска на 43%. Каждый 0,1 ммоль/л более высокой кальциемии прибавлял - 20% риска, фосфатемии - 17%. В сравнении с неразличающимися по риску смерти диапазонами 300-600 и >600 пг/мл (медиана 782) для диапазонов 150-300 и <150 пг/мл пг/мл риски смерти были в 2 раза выше и 6,5 раз выше. При раздельном анализе исходно более высокая фосфатемия (на каждые 0,1 ммоль/л) связана с большим (на 28%) риском смерти (схоже в лечебной и контрольной). В ещё большей степени с риском связана степень снижения фосфатов в ходе терапии: уменьшение фосфатов на каждые 0,1 ммоль/л в множественной регрессии соотносилось с меньшим на 56% риском смерти. На каждые 100 пг/мл более высокого исходного ПТГ терапия приводила к меньшему на 0,01 ммоль/л снижению уровня фосфатов (p<0,001); на каждое уменьшение уровня ПТГ на 100 пг/мл в ходе терапии получали большее снижение уровня фосфатов на 0,08 ммоль/л (p<0,001); на каждые 0,1 ммоль/л более высокого исходного уровня фосфатов терапия давала большее на 0,02 ммоль/л его снижение. Выводы: применение севеламера было связано со снижением риска смерти. Выраженность гиперпаратиреоза и его устойчивость связана с меньшим снижением фосфатемии в ходе терапии севеламером, эффект лучше проявлялся при более высокой исходной фосфатемии.

1. Lynch KE, Lynch R, Curhan GC, Brunelli SM. Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(3):620-629. doi:10.2215/CJN.04620510

2. Carrigan A, Klinger A, Choquette SS, et al. Contribution of food additives to sodium and phosphorus content of diets rich in processed foods. J Ren Nutr. 2014;24(1):13-19e1. doi:10.1053/j.jrn.2013.09.003

3. Maduell F, Moreso F, Pons M, et al. High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2013;24(3):487-497. doi:10.1681/ASN.2012080875

4. Maduell F, Arias M, Durán CE et al. Nocturnal, every-other-day, online haemodiafiltration: an effective therapeutic alternative. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(4):1619-31. doi: 10.1093/ndt/gfr491.

5. Sekercioglu N, Thabane L, Díaz Martínez JP et al. Comparative Effectiveness of Phosphate Binders in Patients with Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(6):e0156891. doi:10.1371/journal.pone.0156891

6. Palmer SC, Gardner S, Tonelli M, et al. Phosphate-Binding Agents in Adults With CKD: A Network Meta-analysis of Randomized Trials [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2017 Sep;70(3):452]. Am J Kidney Dis. 2016;68(5):691-702. doi:10.1053/j.ajkd.2016.05.015

7. Ruospo M, Palmer SC, Natale P, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD006023. doi:10.1002/14651858.CD006023.pub3

8. Wald R, Rabbat CG, Girard L, et al. Two phosphAte taRGets in End-stage renal disease Trial (TARGET): A Randomized Controlled Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(6):965-973. doi:10.2215/CJN.10941016

9. Bhargava R, Kalra PA, Hann M et al. A randomized controlled trial of different serum phosphate ranges in subjects on hemodialysis. BMC Nephrol. 2019;20(1):37. doi:10.1186/s12882-019-1216-2

10. Chen L, He JX, Chen YY, Ling YS, Lin CH, Guan TJ. Intensified treatment of hyperphosphatemia associated with reduction in parathyroid hormone in patients on maintenance hemodialysis. Ren Fail. 2018;40(1):15-21. doi:10.1080/0886022X.2017.1419966

11. Новокшонов К.Ю., Карелина Ю.В., Земченков А.Ю. и соавт. Результаты скрининга на маркеры минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек среди диализных пациентов Северо-Западного Федерального Округа. Нефрология 2016; 20(1):36-50.

12. Земченков А.Ю. Вишневский К.А. Сабодаш А.Б. и соавт. Сроки начала и другие факторы на старте диализа, влияющие на выживаемость: Санкт-Петербургский регистр пациентов на заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ, 2017; 19(2): 255-270.

13. Goldenstein PT, Elias RM, Pires de Freitas do Carmo L, et al. Parathyroidectomy improves survival in patients with severe hyperparathyroidism: a comparative study. PLoS One. 2013;8(8):e68870. doi:10.1371/journal.pone.0068870

14. Bärnighausen T, Røttingen JA, Rockers P et al. Quasi-experimental study designs series-paper 1: introduction: two historical lineages. J Clin Epidemiol. 2017;89:4-11. doi:10.1016/j.jclinepi.2017.02.020

15. Komaba H, Wang M, Taniguchi M, et al. Initiation of Sevelamer and Mortality among Hemodialysis Patients Treated with Calcium-Based Phosphate Binders. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(9):1489-1497. doi:10.2215/CJN.13091216

16. Cannata-Andía JB, Fernández-Martín JL, Locatelli F, et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney Int. 2013;84(5):998-1008. doi:10.1038/ki.2013.185

17. Fernández-Martín JL, Martínez-Camblor P, Dionisi MP, et al. Improvement of mineral and bone metabolism markers is associated with better survival in haemodialysis patients: the COSMOS study. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(9):1542-1551. doi:10.1093/ndt/gfv099

18. Smith ER, Pan FFM, Hewitson TD et al. Effect of Sevelamer on Calciprotein Particles in Hemodialysis Patients: The Sevelamer Versus Calcium to Reduce Fetuin-A-Containing Calciprotein Particles in Dialysis (SCaRF) Randomized Controlled Trial. Kidney Int Rep (2020) 5, 1432-1447; https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.06.014