В отчете представлены краткие данные о состоянии заместительной почечной терапии (ЗПТ) взрослого населения в Российской Федерации за период 2016-2020 гг. В публикации содержатся основные сведения об обеспеченности населения страны всеми видами ЗПТ при хронической болезни почек 5 стадии (ХБП 5 ст.) в целом по стране и по федеральным округам, а также информация о количественных показателях лечения пациентов с ХБП 5 ст. программным гемодиализом, перитонеальным диализом и трансплантацией почки.

В публикации отражена информация о состоянии заместительной почечной терапии (ЗПТ) детям с 5 стадией хронической болезни почек (ХБП 5 ст.) в Российской Федерации в 2015-2019 гг. Представлены данные по обеспеченности всеми видами ЗПТ (гемодиализом, перитонеальным диализом и трансплантацией почки) в целом по стране и по федеральным округам РФ, а также сравнение обеспеченности ЗПТ детей в России и в странах Европы.

Клинические рекомендации KDIGO («Инициатива по Улучшению Глобальных Исходов при Болезни Почек») 2021 года по лечению гломерулярным болезням является обновлением Рекомендаций KDIGO 2012 года по этой теме. Цель состоит в том, чтобы помочь клиницистам, оказывающим помощь пациентам с гломерулярными болезнями, как взрослым, так и детям. Область применения включает различные гломерулярные болезни, включая IgA-нефропатию (IgAН) и IgA-васкулит (IgAВ), мембранозную нефропатию, нефротический синдром у детей, болезнь минимальных изменений (БМИ), фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), связанный с инфекцией гломерулонефрит (ГН), васкулит, связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), волчаночный нефрит и ГН, вызванный антителами к гломерулярной базальной мембране (анти-ГБМ). Кроме того, это руководство будет первым, в котором будет рассмотрен подтип болезней, опосредованных комплементом. Каждая глава соответствует единому формату, предоставляя рекомендации, касающиеся диагностики, прогноза, лечения и особых ситуаций. Цель руководства - создать полезный ресурс для врачей и пациентов, предоставляя практические рекомендации с ценной инфографикой, основанной на строгом формальном систематическом обзоре литературы. Другая цель состоит в том, чтобы предложить рекомендации по проведению исследований в областях, где имеются пробелы в знаниях. Рекомендации ориентированы на широкую аудиторию врачей, ведущих пациентов с гломерулярными болезнями, учитывая при этом условия организации здравоохранения и затраты и затраты. Разработке этого обновления Рекомендаций предшествовал четкий процесс анализа фактических данных. Подходы к лечению и рекомендации руководства основаны на систематических обзорах и обобщении фактических данных соответствующих исследований, а также оценке качества фактических данных и силы рекомендаций в соответствии с подходом “Оценка, разработка и оценивание рекомендаций” (GRADE). Обсуждаются ограничения фактических данных, а также представлены области будущих исследований.

Цель: оценить изменения биомаркеров острого повреждения почек (ОПП) у пациенток акушерского профиля с атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС) и HELLP-синдромом. Материалы и методы: в исследование были включены 6 пациенток с HELLP-синдромом и 3 пациентки с аГУС. У всех пациенток оценивалось наличие «классических» признаков ОПП - ОПП диагностировалось согласно наличию хотя бы одного критерия Prakash J. и соавт: (1) внезапное повышение сывороточного креатинина >90 мкмоль/л, (2) олигурия/анурия и (3) необходимость диализа. Помимо рутинного клинико-лабораторного обследования всем пациенткам были исследованы уровни ретинол-связывающего белка, α1-микроглобулина, цистатина С, подокаликсина, NGAL и молекулы повреждения почек-1 (KIM-1) в моче. Результаты: ОПП стандартными методами было диагностировано у всех пациенток с аГУС и у половины пациенток с HELLP-синдромом, тогда как биомаркеры были повышены абсолютно у всех пациенток, причем минимальное количество одновременно повышенных биомаркеров составило три. Все пациентки имели повышение уровня α1-микроглобулина и ретинол-связывающего белка, 67% пациенток - уровня цистатина С, 44% - KIM-1 и 33% NGAL, что свидетельствует о значимом повреждении канальцевого аппарата почки. Отмеченное повышение уровня подокаликсина у всех пациенток подтверждает наличие гломерулопатии во всех случаях ТМА, даже в отсутствие «классических» симптомов ОПП. Выводы: Признаки ОПП отмечаются у всех пациенток с признаками ТМА, однако у пациенток с HELLP-синдромом в половине случаев поражение почек носит субклинический характер. Повышение уровня различных маркеров ОПП характеризует комплексное повреждение различных отделов нефрона, в том числе дистальных канальцев. Мы предполагаем, что использование мочевых биомаркеров может быть полезным для ранней диагностики и своевременного назначения терапии ОПП.

С учетом высокой заболеваемости и тяжести течения COVID-19 у реципиентов почечного трансплантата (РПТ) вакцинация этой категории пациентов особенно актуальна и рассматривается в качестве одного из наиболее действенных методов профилактики SARS-CоV-2-инфекции. Цель исследования: оценить результаты вакцинопрофилактики COVID-19 и ее безопасность при применении отечественных вакцин у РПТ. Материалы и методы: в исследование включены 144 РПТ в возрасте 51,9±11,3 лет (муж. 66,2%). У 95,8% РПТ для иммунизации применяли вакцину Гам-КОВИД-Вак. Были выделены 2 группы в зависимости от объема обследования: в группе 1 (n=67) антитела класса IgG к S-белку SARS-CоV-2 (IgGs) определяли до и после стандартной вакцинации; в группе 2 (n=77) - только после ее завершения. Результативность вакцинации оценивали на основании сероконверсии у исходно серонегативных РПТ, по степени нарастания уровня АТ IgGs (>25%) после иммунизации у пациентов с COVID-19 в анамнезе и по отдаленной заболеваемости. Результаты: у исходно серонегативных пациентов в группе 1 не удалось достигнуть сероконверсии в 76,9% случаев, в группе 2 - у 59,3% РПТ. В обеих группах среди серопозитивных после вакцинопрофилактики пациентов медиана уровня протективных антител оказалась достоверно ниже у РПТ, исходно не имевших IgGs, по сравнению с пациентами с COVID-19 в анамнезе: 47,5 (24,8; 133,3) BAU/мл против 501,0 (395,4; 501,0) BAU/мл (p <0,001), соответственно в группе 1 и 63,0 (41,0; 108,0) BAU/ml против 501,0 (455,5; 501,0) BAU/ml (p <0,001), соответственно в группе 2. Уровень IgGs у РПТ группы 1 с COVID-19 в анамнезе возрастал с 110,5 (25,3; 244,0) BAU/мл до 501,0 (395,4; 501,0) BAU/мл (p <0,001), соответственно, до и после вакцинации. В отдаленные сроки после иммунизации 7 РПТ были инфицированы Sars-CoV-2, 6 из них были серонегативными, 1 пациент имел низкий уровень IgGs (32 BAU/ml). 1 больной умер вследствие ОРДС. Иммунизация не влияла на функцию почечного трансплантата. Выводы: полученные результаты свидетельствуют о низкой частоте гуморального ответа при использовании стандартных протоколов вакцинации РПТ от COVID-19, что определяет необходимость модификации схем иммунизации для повышения её эффективности.

Ген APOE располагается на 19 хромосоме (19q13.2) и кодирует аполипопротеин E - основной компонент хиломикронов и липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Элиминация их происходит в печени. Поломки в гене APOE приводят к нарушению связывания липопротеинов с рецепторами гепатоцитов, замедлению или блокированию их выведения и, как результат, к накоплению липопротеинов в плазме крови [1]. Три изоформы (аллеля/экзона) гена APOE включают E2, E3 и E4. Экзон E3 - наиболее частый (75%) и «нейтральный». Экзон E2 - самый редкий (5%). Описанные выше нарушения рецепторного связывания липипротеинов ассоциированы в основном с вариантами экзонов E2 и E4. Особенно тяжелые проявления отмечаются у пациентов с гомозиготными аллельными вариантами - E2/E2, E4/E4 [2, 3]. Гетерозиготные аллельные варианты гена APOE с разными сочетаниями экзонов E2, E3, E4 ведут к различным по тяжести и прогнозу нарушениям липидного обмена [4, 5]. Поражение ткани почек у пациентов с поломками в гене APOE относится к редким состояниям и представляет собой группу разных по тяжести и гистологической картине нефропатий, суть которых сводится к накоплению липопротеинов в структурах ткани почки, в первую очередь, в клубочках [6]. Больной Г., 28 лет. Семейный анамнез у дедушек и бабушек отягощен по инсульту, сахарному диабету и онкопатологии; отец пациента страдал ожирением, умер в молодом возрасте; а у родной младшей сестры, 24 лет, уже в возрасте 18 лет была выявлена протеинурия до 1,5 г/сут. У нашего пациента протеинурия была впервые выявлена в 2013; в 2018 году разовая протеинурия достигала 2,0 г/л, обнаружена умеренная азотемия. В 2019 году выполнена нефробиопсия. На момент биопсии АД 130/90 мм рт.ст., индекс массы тела в пределах нормы, креатинин 370 мкмоль/л, суточная протеинурия 16,0 г/сут, без отеков и биохимических критериев нефротического синдрома. Гистологическое исследование выявило метаболическую нефропатию с выраженной гломеруломегалией и обширным вторичным сегментарным гломерулосклерозом, с мезангиальным и эндокапиллярным накоплением липидов, с умеренным тубуло-интерстициальным фиброзом и умеренным артериолосклерозом ( Рис. 1). В качестве фоновой патологии выявлены клинически незначимые умеренные мезангиальные IgA-депозиты ( Рис. 2). По результатам гистологического исследования была заподозрена поломка в гене APOE, и настоятельно рекомендовано генетическое исследование, подтвердившее его полиморфизм - аллельный вариант E3/E4. К февралю 2021 хроническая болезнь почек прогрессировала до 5 стадии (креатинин 736 мкмоль/л; рСКФ 5 мл/мин). В марте 2022 года выполнена родственная трансплантация почки от матери. Исследование гена APOE у матери и других членов семьи не выполнялось. Представлено клиническое наблюдение пациента, страдающего заболеванием, относящимся к редкой группе генетически-детерминированных нарушений липидного обмена, ассоциированных с поломкой в гене APOE, и приведшего к развитию хронической болезни почек, прогрессировавшей до 5 стадии и потребовавшей заместительной почечной терапии. Получено информированное согласие пациента на публикацию клинической информации и изображений.

Краткая информация о патогенезе заболевания представлена во введении к предыдущему случаю. Больной Е., 27 лет. Семейный анамнез отягощен: у отца в молодом возрасте повторные инфаркты миокарда; умер в возрасте 52 лет. У пациента с возраста 13 лет артериальная гипертензия с повышением АД до 170/110 мм рт.ст., ожирение. В 2020 году выявлено повышение креатинина крови до 600 мкмоль/л, протеинурия; в том же году была выполнена нефробиопсия. На момент биопсии морбидное ожирение (вес тела 160 кг), впервые выявлен сахарный диабет, АД 140/90 мм рт.ст., общий холестерин 12,0 ммоль/л, глюкоза 6,3 ммоль/л, креатинин 635 мкмоль/л, суточная протеинурия 17,0 г/сут, без отеков и биохимических критериев нефротического синдрома. Гистологическое исследование выявило метаболическую нефропатию с обширным вторичным суб-глобулярным гломерулосклерозом, с массивными конгломератами «пенистых» клеток ( Рис. 1), с липидными микротромбами в гломерулярных капиллярах ( Рис. 2), с выраженной хронизацией в виде распространенного полного гломерулосклероза, тяжелого тубуло-интерстициального фиброза и тяжелого артериолосклероза. По результатам гистологического исследования была заподозрена поломка в гене APOE, и настоятельно рекомендовано генетическое исследование, подтвердившее его полиморфизм - аллельный вариант E3/E4. В июне 2021 года креатинин 640 мкмоль/л, рСКФ 9 мл/мин, диагностирована хроническая болезнь почек 5 стадии (ХБП 5); с августа 2021 года начата заместительная почечная терапия (ЗПТ) методом перитонеального диализа. В декабре 2021 года выполнена родственная трансплантация почки от матери. Исследование гена APOE у матери и других членов семьи не выполнялось. Таким образом, здесь представлено второе клиническое наблюдение из редкой группы генетически-детерминированных нарушений липидного обмена, ассоциированных с поломкой в гене APOE. Особенностью этого случая является нечастая возможность визуализации жировых микротромбов в гломерулярных капиллярах. Заболевание привело к прогрессированию ХБП до 5 стадии с потребностью в ЗПТ. В обоих описанных случаях важен дальнейший прогноз функционирования трансплантата. Вопрос возврата метаболической нефропатии в трансплантате у описанной категории пациентов практически не изучен в связи с редкостью данной патологии и невозможностью на сегодняшний день сделать обоснованные выводы. Однако в отношении всех категорий пациентов с трансплантированной почкой в целом, двумя группами исследователей был сделан очень важный вывод: наряду с другими известными прогностическими факторами риска, такими как возраст донора и количество эпизодов острого отторжения, E3/E4 полиморфизм гена APOE у реципиента является независимым негативным прогностическим фактором и предиктором развития хронической трансплантационной нефропатии [1, 2]. Получено информированное согласие пациента на публикацию клинической информации и изображений.

Одной из причин развития нефротического синдрома (НС) у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) является волчаночная подоцитопатия (ВП) - наиболее редкий вариант поражения почек в рамках СКВ, в структуре которого на её долю приходится лишь 0,6-1,5%. Диагностика ВП в клинической практике остается трудной задачей. Несмотря на накопленную информацию об этой форме поражения почек при СКВ, отсутствие общепринятых диагностических критериев и низкая осведомленность практикующих врачей, как ревматологов, так и нефрологов, приводит к ошибкам в ведении таких пациентов. Представленное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует эту проблему: нераспознанная ВП послужила причиной снятия диагноза СКВ, что повлекло за собой отмену поддерживающей терапии с последующим развитием рецидива заболевания. При этом заболевание имело практически все наиболее характерные клинические особенности ВП, манифестировало развернутым НС, хотя СКВ дебютировала раньше суставным синдромом и конституциональными симптомами небольшой выраженности, а также поражением щитовидной железы по типу аутоиммунного тиреоидита, в связи с чем диагноз не был установлен своевременно. В последующем при первом рецидиве НС пациентка продемонстрировала выраженные экстраренальные признаки обострения СКВ с поражением кожи в виде эритемы по типу «бабочки», гематологическими проявлениями, представленными цитопеническим синдромом, конституциональными симптомами, а также иммунологические нарушения в виде выявления АНФ, высокого титра антител к двуспиральной ДНК, антител к ряду других экстрагируемых ядерных антигенов. Морфологической особенностью ВП в представленном наблюдении явилась картина БМИ без признаков мезангиального ВН I или II классов. Наличие подоцитопатии в сочетании с клиническими и иммунологическими проявлениями СКВ в дебюте заболевания, появление новых характерных признаков волчанки в дальнейшем, очевидная связь рецидивов НС с обострениями заболевания, позволили не только возвратить ранее отвергнутый диагноз СКВ, но и классифицировать поражение почек как ВП. В связи с рецидивами НС пациентке был назначен такролимус.