Туберкулез у больных терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), особенно у реципиентов почечных трансплантатов, получающих постоянную медикаментозную иммуносупрессию, является серьезным, часто угрожающим жизни заболеванием

За последнее десятилетие существенно изменилось понимание патофизиологических процессов, ведущих к развитию вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Вторичный гиперпаратиреоз является частым и грозным осложнением ХПН и развивается в результате относительного или абсолютного дефицита кальцитриола (КТ) и нарушения гомеостаза кальция и фосфора

На основании эпидемиологических данных показано нарастание частоты патологии органов мочевой системы на рубеже ХХ и ХХI веков. Отмечается увеличение экодетерминированных заболеваний, которые проявляются уже в первые месяцы жизни ребенка. За счет улучшения диагностических возможностей в структуре патологии почек у детей увеличивается частота рефлюкс-нефропатии. В последние годы нарастает число больных с гормонорезистентным нефротическим синдромом. Генетические исследования показывают, что гормонорезистентность нередко связана с природой нефротического синдрома, развитие которого обусловлено мутациями генов, кодирующих белки подоцитов, а также с мутацией WT1 гена. Наиболее изученным и часто встречающимся среди наследственных нефропатий оказывается синдром Альпорта. Основной причиной развития хронической почечной недостаточности в детском возрасте в настоящее время, как и 25 лет тому назад, являются наследственные и врожденные нефропатии.

Апоптоз, или запрограммированная гибель клетки (ЗГК), является естественным физиологическим процессом, представляющим собой основной компонент эмбриогенеза, морфогенеза и роста тканей, необходимый для поддержания нормального тканевого гомеостаза. Наряду с этим известна роль апоптоза в ряде патологических состояний, таких, как злокачественные новообразования, синдром приобретенного иммунодефицита, некоторые нейродегенеративные и аутоиммунные заболевания, инфекционные процессы. Апоптоз регулируется комплексом генетических, молекулярных, биохимических факторов, наиболее важными из которых являются рецепторы гибели клетки, каспазы, митохондрии, семейство Bcl-2 протоонкогенов, отдельные опухоль-подавляющие гены. Изучение молекулярного механизма апоптоза и его регуляции способствует более глубокому и полному пониманию патофизиологии множества заболеваний, что, в свою очередь, необходимо для выработки новых подходов к лечению этих состояний.

Причиной возникновения оксидативного стресса является увеличение продукции свободных радикалов и (или) снижение эффективности антиоксидантных систем организма. Сообщение II касается клинических аспектов оксидативного стресса у больных с патологией почек. Представлены данные о связи оксидативного стресса с эндотелиальной дисфункцией, анемией, атеросклерозом. Обобщены данные литературы об оксидативном стрессе у больных с ХПН, получающих заместительную терапию. Приведены данные о влиянии ингибиторов АПФ, статинов, витамина Е на перекисное окисление липидов у больных заболеваниями почек. * Часть I данного сообщения опубликована в журнале «Нефрология и диализ» 2004; т. 6; № 1

Циклоспорин А (СуА) является на сегодняшний день одним из основных компонентов иммуносупрессивной терапии после аллотрансплантации почки (АТП). Поскольку циклоспорин является препаратом «критичной дозы», при его использовании требуется постоянный мониторинг концентрации препарата в крови. Однако традиционная схема мониторинга с определением концентрации СуА натощак (до приема, С0) не всегда адекватно отражает экспозицию препарата в организме. Целью данного исследования было сравнить эффективность различных схем мониторинга терапии СуА, выяснить значение основных фармакокинетических параметров для предупреждения поздних кризов отторжения и СуА-нефротоксичности и определить оптимальные значения этих показателей в поздние сроки после АТП. Было выполнено 123 фармакокинетических исследования у 83 пациентов в поздние сроки после аллотрансплантации почки. В зависимости от клинико-функционального состояния трансплантата все пациенты были разделены на 4 группы. При сравнении фармакокинетических параметров в этих группах выяснилось, что, несмотря на отсутствие различий в уровне С0, показатели AUC, Cmax и C2 при кризе отторжения оказались значимо ниже, а при СуА-нефротоксичности - выше, чем при стабильной функции трансплантата. Частота этих осложнений оказалась минимальной при значениях AUC от 3000 до 4000 нг/мл/ч. Из всех определяемых точек фармакокинетической кривой наиболее тесная корреляция с AUC была получена для С3 (r2 = 0,68) и C2 (r2 = 0,65). Однако точность оценки экспозиции СуА еще более возрастала при расчете AUC по формуле с использованием С0, С1 и С3 (r2 = 0,89).

Выявление предикторов летального исхода имеет большое значение для прогноза исхода лечения гемодиализом (ГД) и выбора оптимальной тактики коррекции этих нарушений у больных на ГД, а также профилактики их развития до начала заместительной почечной терапии. Целью настоящей работы явилось выяснение влияния на выживаемость больных ряда важнейших клинических, биохимических и эхокардиографических показателей, оцененных у пациентов к началу лечения ГД. В ретроспективный анализ были включены 213 больных (исключены больные с диабетической нефропатией), в качестве первого вида заместительной почечной терапии получавших лечение ГД. Длительность лечения ГД составила от 3,5 до 60 месяцев (27,4; 15,6-38,1). Суммарный срок наблюдения составил 479,2 человеко-лет, в течение которого было зафиксировано 43 смерти (20% всех наблюдений), пятилетняя выживаемость больных составила 68,6%, летальность - 9,0/100 пациенто-лет. При однофакторном анализе выявлено, что возраст старше 55 лет, снижение концентрации альбумина менее 35 г/л, высокие значения индекса коморбидности Charlson, наличие ишемической болезни сердца, превышение индекса массы левого желудочка к началу лечения ГД являются предикторами летального исхода. При многофакторном анализе с использованием модели Кокса, включающей все вышеназванные предикторы, наибольший вклад в прогноз летального исхода дают более чем 50% превышение индекса массы левого желудочка по сравнению с нормой (ОР 3,54, 95% ДИ 1,08-11,64) и показатели индекса коморбидности Charlson 5 и выше (ОР 3,59, 95% ДИ 1,19-10,84).

У 58 больных, находящихся на лечении ПАПД (12 мужчин, 46 женщин, средний возраст 51,8 ± 11,3 г.), определяли содержание в сыворотке крови Са, Рi, ЩФ, интактного паратгормона (иПТГ) и остеокальцина. 20 больным выполнена биопсия из крыла подвздошной кости и исследована плотность костной ткани с помощью УЗ и рентгеновской абсорбционной денситометрии (DEXA). По уровню иПТГ и ЩФ все больные были разделены на три группы: адинамическое заболевание скелета (АЗС, n = 16), смешанная форма ренальной остеодистрофии (РОД, n = 20), вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ, n = 22). Больным с ВГПТ проводили терапию кальцитриолом и 1a(ОН)Д3 в средней дозе 3,8 ± 1,5 мкг/нед., что сопровождалось снижением иПТГ на 39,8%. 2 больным произведена паратиреоидэктомия. Приведены данные литературы о современных подходах к лечению РОД.

Обсуждаются результаты исследования 99 биопсий трансплантированной почки, выполненных у 97 пациентов (60 мужчин и 37 женщин) в период с 2002-2003 гг. на базе НИИТ и ИО МЗ РФ и Московского городского нефрологического центра (ГКБ № 52). Показаниями к биопсии во всех случаях были дисфункция трансплантата и/или выраженная протеинурия. Результаты патоморфологического исследования сопоставлены с показателями экспозиции циклоспорина А (ЦсА) в организме, оцененными по площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC), и канальцевого транспорта Na, о котором судили по величине фракционного клиренса Li (Сli/Ccr). В качестве основного морфологического критерия диагностики хронического нефротоксического эффекта ЦсА рассматривался нодулярный гиалиноз артериол, присущий хронической ЦсА-нефротоксичности в нативных почках. Между выраженностью последнего, с одной стороны, и АUС и Сli/Ccr - с другой, обнаружена достоверная корреляция. В то же время для неспецифического гиалиноза такая связь отсутствовала. Полученные данные подтверждают значение нодулярного артериологиалиноза как маркера хронической ЦсА-нефротоксичности и в почечном трансплантате. Результаты исследований позволили выделить в структуре хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) ЦсА-нефропатию. Последняя была выявлена в 33,3% биоптатов, характеризовалась морфологически сочетанием тубулоинтерстициального склероза и нодулярного гиалиноза артериол, а клинически - высокой артериальной гипертонией при умеренной протеинурии.

Цель. Изучить массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), рассчитанную по результатам эхокардиографии до и после гемодиализа, и провести сравнительный анализ 2 способов индексации ММЛЖ - на м2 поверхности тела и рост2,7. Методы. Обследовано 30 больных (17 - женщин, 13 - мужчин, средний возраст 49 ± 11 лет), находящихся на бикарбонатном гемодиализе (4 часа × 3 раза в неделю). По результатам эхокардиографии по формуле Devereux рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), которую индексировали на м2 поверхности тела и на рост2,7. Все измерения выполнены одним исследователем до и после ГД. Результаты. При индексации массы миокарда левого желудочка на м2 поверхности тела ГЛЖ диагностирована у 27 (90%) больных, при индексации ММЛЖ на рост2,7 - у 28 (93%) пациентов. ИММЛЖ после сеанса гемодиализа колебался в процентах от исходной величины от -35,0% до +34,9% - при индексации ММЛЖ на м2 поверхности тела и от -33,0% до +35,3% - при индексации на рост2,7. При этом наблюдалась высокая степень корреляционной связи между динамикой (∆) индекса массы миокарда левого желудочка при индексации на м2 поверхности тела (∆ИММЛЖ м2) и динамикой ИММЛЖ при индексации на рост2,7 (∆ИММЛЖ м2,7) (r = 0,97; p < 0,001). ∆ИММЛЖ (м2) и ∆ИММЛЖ (м2,7) были связаны с ∆КДР (мм). В свою очередь динамика КДР была прямо ассоциирована с величиной ультрафильтрации. Таким образом, в результате динамики КДР гемодиализ приводит к существенным изменениям рассчитанной по формуле Devereux массы миокарда левого желудочка, при этом не выявлено преимуществ индексации ММЛЖ на рост2,7 по сравнению с индексацией на м2 поверхности тела.

Проанализированы результаты 30 процедур ЗПТ у 17 больных с синдромом ПОН и высоким риском кровотечения в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. 13 процедур гемодиализа провели без использования системной антикоагуляции, 17 процедур - с использованием модифицированного экстракорпорального контура. Анализ лабораторных и клинических показателей этих больных выявил выраженную коагулопатию, дефицит AT-III, тромбоцитопению и анемию. Осложнений методов антикоагуляции, закончившихся преждевременным прекращением функционирования экстракорпорального контура или угрожающим жизни кровотечением, не отмечалось. На основании анализа полученных данных можно рекомендовать оба метода проведения ЗПТ у больных с высоким риском геморрагических осложнений.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) является одним из основных заболеваний, приводящих к вторичному амилоидозу [2]. Выделяют несколько форм ЮРА: преимущественно суставную и суставно-висцеральную или системную. Системная форма также имеет несколько вариантов: синдром Стилла и синдром Висслера-Фанкони [2, 3].

В последние годы в отечественной литературе появился ряд монографий, руководств, методических рекомендаций, посвященных вопросам детской нефрологии. В то же время имеется много неразрешенных и сложных вопросов в этой области медицины. Несмотря на большой интерес клиницистов к нефрогенной гипертонии, механизмы формирования артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите, особенно в детском возрасте, остаются недостаточно ясными. Возможно, несколько сниженное внимание именно к этому разделу нефрологии объясняется устоявшимся представлением о том, что артериальная гипертензия при пиелонефрите у детей и подростков встречается значительно реже, чем у взрослых, что является ошибочным. Рецензируемая монография состоит из 5 глав, заключения, послесловия и списка литературы. В главе I с учетом современных достижений рассмотрены принципы регуляции артериального давления вообще и участие почек в этом процессе; приведены этиология и патогенез нефрогенной гипертензии и основные причины почечной гипертензии в детском возрасте. Вполне естественно, что акцент сделан на механизмы развития почечной гипертензии, преимущественно у больных с гломерулонефритами, ХПН. Именно эти вопросы хорошо освещены в литературе. Глава 2 посвящена роли оксида азота в патофизиологии артериальной гипертензии. Оксид азота - мощный вазодилататор, бронхолитик, нейрорегулятор. Справедливо подчеркнуть противоречивость и неоднозначность сведений в литературе о роли оксида азота в генезе артериальной гипертензии. Делается вывод - одним из путей дальнейшего развития антигипертензивной терапии является фармакологическая стимуляция системы эндотелийзависимого высвобождения оксида азота как депрессорного вещества. Эта глава, как и первая, построена по типу обзора литературы. В главе 3 представлены особенности формирования артериальной гипертензии в онтогенезе и при хроническом пиелонефрите (клинические аспекты). В ней даны возрастные особенности величины артериального давления (с учетом пола и перцентиля артериального давления пациента), критерии артериальной гипертензии у детей и ее диагностика, в том числе наиболее часто встречающейся вторичной артериальной гипертензии у детей, что очень полезно знать практикующим врачам. Подробно рассмотрены все группы гипотензивных препаратов, применяемых в клинике. В этой большой главе изложены и клинико-лабораторные особенности хронического пиелонефрита у детей по материалам собственных наблюдений. По данным авторов, синдром артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите наблюдался у 36,7 ± 7,1% больных, что значительно выше ранее опубликованных материалов. Традиционно представлен раздел о факторах риска развития артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите у детей. Однако помимо хорошо известных общих факторов, способствующих развитию артериальной гипертензии (генетических факторов, типов соматической конституции, характера питания, психического стресса и др.) путем многофакторного анализа, уточнена роль формирующейся почечной недостаточности. Новыми являются данные об отрицательной корреляции между активностью нитроксидсинтазы в собирательных трубочках, клубочках и эндотелии сосудов почек с уровнем мочевины крови, что показывает активное участие оксида азота в процессах концентрирования мочи, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Интерес представляет картина крови при артериальной гипертензии. Установлена сильная связь между количеством эозинофилов крови и наличием гипертензии, что по мнению авторов предполагает роль этих клеток в развитии аутоиммунного компонента воспаления и формирования артериальной гипертензии. Однако это спорная позиция. Подтверждено значение повышения симпатической активности в развитии гипертензии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Значимый фактор - наличие врожденного гидронефроза. Авторы завершают главу «маркерами», по которым можно предполагать риск развития артериальной гипертензии и ХПН у больных хроническим обструктивным пиелонефритом, что несомненно интересно для педиатров-нефрологов. Глава IV посвящена механизмам развития гипертензии в онтогенезе и при хроническом пиелонефрите у детей с морфологических позиций. Представлен собственный материал авторов, описавших особенности патоморфологических изменений почечной ткани при формировании вторичной артериальной гипертензии (исследовано 16 почек, удаленных прижизненно у детей в возрасте от 3 и до 15 лет с врожденным гидронефрозом IV-V степени, вторичным пиелонефритом и артериальной гипертензией). Однако полученные результаты в целом согласуются с данными литературы о более быстром развитии склероза почек и сосудов при гидронефрозе и пиелонефрите и не являются столь оригинальными. Глава 5 посвящена NO-продуцирующей функции почек при нефрогенной гипертензии у пациентов с хроническим пиелонефритом. Авторами установлено, что в условиях физиологической нормы в почках представлены все три изоформы NO-синтазы. Наибольшая активность фермента зарегистрирована в эпителии сосудов, которые являются наиболее активными в функциональном отношении структурами почек. Далее представлены экспериментальные и клинические материалы о состоянии нитроксид-продуцирующей функции почек у больных хроническим пиелонефритом. Через 10-13 лет по мере прогрессирования патологического процесса происходит тотальное истощение NO-продуцирующей функции во всех почечных структурах, что сопряжено со склеротическими процессами в органе и клинически проявляется выраженной артериальной гипертензией, авторы подтверждают гипотезу о том, что при химическом разрушении части почечной паренхимы и развитии нефросклероза основные патогенетические механизмы связаны с изменениями в сыворотке крови содержания ренина (ангиотензина) и альдостерона и угнетением нитроксид-продуцирующей функции почек как депрессорной системы. Положительная корреляция между активностью ренина в плазме и нитроксидсинтазы позволяет отнести оксид азота к одним из внутрипочечных регуляторов синтеза этого ключевого фермента РААС. Заключение В монографии с достаточной полнотой и большим значением клиники, морфологии пиелонефрита представлены современные знания о механизмах формирования гипертонии при хроническом пиелонефрите у детей и подростков, существенно дополненные приоритетными собственными клинико-экспериментальными наблюдениями, поэтому актуальность проблемы, освещенной в монографии, не вызывает сомнения. До появления данного издания был явный дефицит публикаций об особенностях возникновения и развития артериальной гипертензии с учетом характера заболевания и в частности при наличии хронического пиелонефрита. Имевшиеся ранее сведения в литературе о роли оксида азота в генезе артериальной гипертензии были достаточно противоречивы. Авторы сделали акцент на ведущей роли дисрегуляции прессорных и депрессорных гормонов, с особым вниманием уточнили роль оксида азота, регулирующего почечный кровоток, обладающего натрий-уретическим эффектом и другими эффектами. Результаты работы имеют большое практическое значение. Предложены медико-биологические факторы риска развития почечной симптоматической гипертонии, особенности изменений оксида азота в тканях при длительном существовании хронического пиелонефрита. Книга полезна всем, кто практикует в области клинической нефрологии, урологии - педиатрам, нефрологам, урологам. Эта монография заканчивается не совсем обычно - а именно послесловием, посвященным памяти учителя - Валерия Петровича Лебедева. В этом миниатюрном заключении ярко просматривается не только личность этого талантливого ученого и врача, но и самого автора книги - В.Н. Лучаниновой, владеющей не только определенным писательским даром, но и раскрывающим в себе привлекательные человеческие качества. Быть благодарным своему учителю дано не каждому.