Костное ремоделирование - сложно регулируемый процесс, в основе которого лежит взаимодействие двух клеточных линий: остеобластов, обеспечивающих образование кости, и остеокластов, разрушающих костную ткань. В генезе образования и резорбции кости в физиологических и патологических условиях значительная роль принадлежит многогранным межклеточным взаимодействиям, опосредованным влиянием множества цитокинов и факторов роста, в частности интерлейкина-1 и членов семейства фактора некроза опухоли и его рецептора. Последние исследования генеза костного ремоделирования расширяют представление о механизмах костного повреждения, результатом которых, возможно, окажется выявление новых подходов к диагностике и лечению патологического процесса в кости, который является частой и серьезной клинической проблемой.

Оксидативный стресс является составной частью патогенеза многих заболеваний. Причиной возникновения окислительного стресса является увеличение продукции свободных радикалов и (или) снижение эффективности антиоксидантных систем организма. В обзоре рассмотрены основные типы свободно-радикальных молекул и радикальных реакций. Освещены основные источники возникновения свободно-радикальных молекул в клетках и представлены механизмы свободно-радикального повреждения клеток и тканей. Особое внимание уделено внеклеточным и внутриклеточным физиологическим антиоксидантным системам. Дана характеристика основных типов антиоксидантных молекул и ферментов, а также их роли в поддержании внутриклеточного окислительно-восстановительного потенциала. Первое сообщение касается патофизиологии оксидативного стресса, второе будет посвящено клиническим аспектам проблемы.

Цель. Оценить прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) на программном гемодиализе (ГД). Материалы и методы. Обследованы 117 больных: I группа на момент начала лечения ГД имела уровень гемоглобина (Hb) ≤ 80 г/л, а II (контрольная) - уровнь Hb ≥ 100 г/л. Никто из больных I группы лечение эритропоэтином (ЭПО) в консервативной стадии ХПН не получал. У 40 (90%) из 44 больных II группы в консервативной стадии ХПН (в течение 6-8 месяцев) проводили лечение анемии препаратами ЭПО. С момента начала лечения программным ГД у 94,5% больных I группы проводилась коррекция анемии ЭПО, а у 88,6% II группы она была продолжена. У всех больных выполнялись ЭхоКГ-исследования. Результаты. Несмотря на достижение к концу 6 месяцев лечения ЭПО целевого уровня гематокрита (Ht) кардиальная смертность у больных I группы была в 2 раза выше, чем у больных II группы. Основные причины летальных исходов у больных I группы были: острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, нарушения ритма. Заключение. Длительно персистирующая анемия у больных в консервативной стадии ХПН увеличивает риск кардиальной смертности во время последующего лечения ГД в 2 раза.

В связи с продолжающимся поиском новых средств лечения гормонозависимого/часторецидивирующего нефротического синдрома (ГЗ/ЧР НС), а также учитывая современную концепцию о ведущей роли в патогенезе заболевания дисфункции Т-клеточного звена иммунитета, проведено исследование эффективности применения иммуномодулирующего препарата левамизола у детей с ГЗ/ЧР НС. Левамизол в дозе 1,7-2,5 мг/кг/48 ч получали 15 детей с ГЗ/ЧР НС с продолжительностью лечения от 3 до 19 месяцев. В процессе наблюдения оценивался клинический эффект от проводимого лечения (длительность ремиссии с момента назначения препарата, длительность сохранения ремиссии после его отмены и после отмены преднизолона, частота рецидивов до и на фоне лечения левамизолом, а также кумулятивная доза преднизолона до и на фоне лечения). Отмечена более высокая эффективность этого препарата у детей с часторецидивирующим вариантом течения заболевания, нежели у детей с гормонозависимым нефротическим синдромом, что выражается в достоверном снижении частоты рецидивов и увеличении длительности ремиссии.

Повышенная жесткость артериальной стенки с ригидностью артерий весьма характерна для больных с уремией, что приводит к нарушению демпфирующей функции артерий, негативно влияет на гемодинамику и вносит свой вклад в развитие гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), его диастолической дисфункции, заболеваемость и смертность больных. Интегральным показателем состояния сосудистых свойств является скорость пульсовой волны (СПВ). Целью работы явилось исследование влияния патогенетических и сопутствующих факторов риска на свойства аорты, а также влияние СПВ на выживаемость больных по итогам трехлетнего наблюдения. Обследовано 157 больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД), из них 77 жен. и 88 муж.; средний возраст составил 48,5 ± 0,97 года; срок пребывания на ГД 45,0 ± 3,6 мес. Исследовали СПВ, оценивали степень кальциноза (СК) структур сердца, параметры внутрисердечной гемодинамики, Hb, Ca, PO4, ПТГ, URR, Cr и др. показатели. СПВ определяли при помощи стандартного эхокардиографа с одним допплеровским датчиком, устанавливаемым в проекции аорты на уровне чревного ствола. СПВ составила 5,73 (мед. 5,4) ± 1,7 (от 3,2 до 17 м/с). Независимыми факторами риска, влияющими на СПВ, наряду с полом и возрастом, оказались СК, уровень ДАД, уровень Hb и max Ca × PO4, EF и Ca max (муж.), Ca max, PO4, ПТГ (жен.). Выявлена корреляция между СПВ и СК (r = 0,44, p < 0,05). При анализе выживаемости повышение СПВ приводило к достоверному увеличению смертности больных, а СПВ и Ve/Va (диастолическая функция ЛЖ) оказались независимыми предикторами смертности больных на ПГД.

Мофетила микофенолат (ММФ) - мощный иммуносупрессивный препарат, способный снижать частоту кризов отторжения при трансплантации почки и замедлять прогрессирование хронической трансплантационной нефропатии (ХТН). Целью исследования было изучение эффективности ММФ для профилактики острого отторжения почечного трансплантата и для лечения ХТН, а также оценка побочных эффектов препарата. Группа из 47 реципиентов ренального трансплантата, принимавших 1,0-2,0 г/сут ММФ в сочетании с циклоспорином А (ЦсА) и стероидами в течение 6 месяцев после трансплантации, сравнивалась с группой из 47 больных, получавших 3-компонентную иммуносупрессию, включавшую азатиоприн (Аза). Девять пациентов, составивших отдельную группу, принимали ММФ с целью лечения ХТН. При использовании ММФ частота кризов отторжения была достоверно меньше, чем при приеме Аза, - 32,6% против 57,45% соответственно, p = 0,022. У больных группы ММФ среднее АД через 12 месяцев после трансплантации было значимо ниже, чем у пациентов группы Аза (АДсист. = 135,00 ± 2,57 мм рт. ст. в сравнении с 145,90 ± 2,00 мм рт. ст. соответственно, p = 0,001; АДдиаст. = 84,81 ± 1,95 мм рт. ст. в сравнении с 91,03 ± 1,63 мм рт. ст. соответственно, p = 0,017). Частота побочных эффектов была сравнимой в обеих группах, при этом общая частота инфекционных осложнений (включая инфекции мочевой системы) была ниже у больных, принимавших ММФ: 72,3% в группе ММФ и 93,6% в группе Аза, p = 0,012. У больных с ХТН ММФ вызвал снижение уровня креатинина плазмы и протеинурии. У 7 из 9 пациентов наблюдалось улучшение или стабилизация функции трансплантата. По нашему мнению, ММФ является эффективным и безопасным препаратом для профилактики острого отторжения почечного трансплантата и лечения ХТН.

Учитывая анатомо-физиологические особенности детского организма, выраженную тяжесть и быстрое прогрессирование полиорганных нарушений после операций на сердце и сосудах в условиях ИК, проблема показаний и своевременного начала ЗПТ является ключевой и определяющей результаты лечения у детей, перенесших операции на сердце и сосудах. Целью настоящего сообщения является определение показаний и анализ эффективности применения ЗПТ в послеоперационном периоде у детей после кардиохирургических операций. Метод ПД был использован у 139 детей, из них 53 - первого года жизни. Экстракорпоральные методы были применены у 23 детей, включая 5 новорожденных. Возраст пациентов колебался от 9 дней до 16 лет, масса тела - от 2,9 до 48 кг. Течение ближайшего послеоперационного периода у всех больных осложнилось развитием синдрома ПОН. Основным показанием к началу проведения ПД, прежде всего, явилось развитие олигоанурии, гиперволемии, отечного синдрома с прогрессированием сердечной и дыхательной недостаточности. К 4-5-м суткам комплексной интенсивной терапии, включающей проведение ПД, была отмечена существенная положительная динамика в клиническом состоянии 66% детей. Выживаемость в исследуемой группе составила 37%, причем у всех этих пациентов наблюдалось восстановление функции почек. При проведении ГДФ в 100% случаев был достигнут отрицательный суточный баланс жидкости. Уже в первые часы процедуры отмечалось достоверное снижение уровня ЦВД и Длп в пределах 10-15% при параллельном повышении АДср и ФВлж, позволившем к окончанию процедуры существенно снизить дозу кардиотонических препаратов. В настоящем исследовании ЗПТ позволяла у всех детей вначале стабилизировать рост, а затем и существенно снизить уровень азотемии. Процент летальности в исследуемой группе больных составил 63%, хотя ни один летальный исход не был непосредственно связан с осложнениями ЗПТ и прогрессированием почечной недостаточности, а чаще всего был обусловлен нарастанием степени дисфункции других жизненно важных органов.

Николай Алексеевич Лопаткин - выдающийся ученый и организатор здравоохранения с мировым именем, ведущий российский уролог-хирург. Он - один из пионеров применения в нашей стране аппарата «искусственная почка» и инициатор создания первого отделения гемодиализа. С 1966 г. Н.А. Лопаткин возглавил исследование в области оперативного лечения больных с терминальной стадией почечной недостаточности и трансплантации почки. Его вклад в изучение этой проблемы был удостоен Государственной премии СССР. Н.А. Лопаткин изучал вопросы патогенеза нефрогенной гипертонии и методов ее лечения, предложил принципиально новый метод лечения венозной гипертензии при варикоцеле, новые оперативные вмешательства при коралловидном нефролитиазе, предложил оригинальные операции при патологически подвижной почке, несколько вариантов формирования пузырно-мочеточникового анастомоза. Впервые в нашей стране Н.А. Лопаткин разработал и внедрил в клиническую практику экстракорпоральные операции на почках, предложил оригинальную методику аутотрансплантации почки. С 1979 г. Н.А. Лопаткин является директором Института урологии Минздрава России. Под его руководством и при непосредственном участии разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы диагностики и лечения септических состояний в урологии, эфферентные способы лечения хронической интоксикации, лазеро- и термотерапия урологических заболеваний, микрохирургические операции. Широко внедрены эндоскопические малоинвазивные методы лечения заболеваний мочеполовых органов, дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни почечной недостаточности. Им организованы отделы андрологии, трансплантации почки, впервые в России отдел детской урологии, республиканский центр литотрипсии, современно оснащены лаборатории ультразвуковой и радиоизотопной диагностики, уродинамических, микробиологических и морфологических исследований. Н.А. Лопаткин - автор более 750 научных работ, в том числе более 30 монографий по различным разделам урологии и оперативной нефрологии. Под его руководством защищено более 25 докторских и 50 кандидатских диссертаций. В 1998 г. под редакцией Н.А. Лопаткина выпущено 3-томное «Руководство по урологии», обобщившее новейшие достижения в области урологии, которое является настольной книгой урологов нашей страны и зарубежных коллег. В 2003 г. также под редакцией Н.А. Лопаткина вышло руководство по оперативной урологии, представляющее большой труд по разработке и систематизации оперативных вмешательств в урологии. В 1981 г. Н.А. Лопаткину в составе исследовательского коллектива за разработку и клиническое изучение нового противоопухолевого препарата «Дибунол» присуждена Премия Совета министров СССР. 2-е издание учебника для медицинских институтов «Урология» под редакцией Н.А. Лопаткина в 1984 году отмечено Государственной премией СССР. В 2002 году вышло 5-е переработанное и дополненное издание учебника. За разработку отечественного аппарата УРАТ-П для дистанционной литотрипсии и внедрение в клиническую практику данного метода Н.А. Лопаткин удостоен третьей Государственной премии СССР. За большой вклад в развитие отечественной урологии Н.А. Лопаткин избран членом Международного и Европейского обществ урологии и ряда национальных зарубежных обществ. Он является председателем Российского общества урологов, главным редактором журнала «Урология», членом редакционной коллегии журнала «Европейская урология», ответственным редактором раздела «Урология» Большой медицинской энциклопедии. Н.А. Лопаткин возглавляет Межведомственный научный совет по уронефрологии РАМН и МЗ РФ и секцию по урологии Минздрава РФ, координирует организацию научных исследований, подготовку кадров и состояние уронефрологической помощи в Российской Федерации. Помимо большой организаторской и научной работы, Н.А. Лопаткин остается активным хирургом, выполняя сложнейшие операции в институте и обучая им молодых хирургов. Его ученики и последователи работают не только в различных городах России, но и во многих странах.

Настоящий отчет обобщает данные за 2001 г., представленные в группу регистра Российского диализного общества отделениями/центрами, в которых проводится заместительная почечная терапия (ЗПТ). Начиная с 1999 г. мы получаем информацию, которая включает не только общие сведения о работе отделений, но и индивидуальные показатели состояния больных, что имеет наиболее существенное значение для создания полноценной Общенациональной базы данных о состоянии заместительной почечной терапии в Российской Федерации. Кроме того, в 2001 году в отчетах отделений впервые содержалась информация об индексах адекватности диализа, что не менее важно для характеристики состояния помощи больным с почечной недостаточностью. Анализ и обобщение полученных нами данных уже сегодня позволяет оценить динамику обеспеченности ЗПТ населения нашей страны за период с 1998 г., когда была начата работа по созданию Российского регистра больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН), и оценить изменения уровня этого вида помощи. Группа Российского регистра заместительной терапии почечной недостаточности выражает искреннюю признательность всем коллегам, представившим данные. Без этого невозможно было бы составить общую картину состояния заместительной терапии при почечной недостаточности в Российской Федерации. Особую благодарность хочется выразить докторам, приславшим индивидуальные данные по больным, на основании которых возможно углубленное изучение эпидемиологии ХПН в нашей стране и выявление клинических особенностей отдельных групп больных. Общие отчеты о работе отделений были получены от 241 (72%) респондента1, индивидуальные данные по больным - от 127. При этом основная часть последних была представлена крупными центрами, так что индивидуальная информация охватывает около 68,3% больных, получавших лечение диализом в 2001 году. Из полученных нами данных следует, что в 2001 г. в Российской Федерации ЗПТ осуществлялась в 334 отделениях/центрах (приложение 1). Из них 6 центров было открыто в 2001 г. (в Архангельской области, в Москве, в Республике Башкортостан, Бурятии, Татарстане, а также в Ханты-Мансийском автономном округе). В то же время 6 отделений было закрыто. Как и ранее, около 2/3 отделений (216 отделений, 64,7%) являлись по своему статусу отделениями/центрами диализа, 42 (12,6%) - центрами трансплантации почки, а 76 (22,7%) - отделениями реанимации, детоксикации или гравитационной хирургии крови, ориентированными, в основном, на оказание помощи при острой почечной недостаточности (ОПН). Впервые была получена информация о существовании 28 отделений, в которых осуществляется лечение ОПН, однако показатели работы этих отделений не были известны. В настоящем отчете мы приводим данные, которые относятся только к лечению больных с ХПН. «География» перитонеального диализа (ПД) в 2001 г. по сравнению с 1999 и 2000 гг., по существу осталась прежней. ПД использовался лишь в 23 отделениях (10,5%), причем только одно из них функционировало как самостоятельное отделение ПД. В то же время следует отметить отчетливую тенденцию к расширению «географии» трансплантации почки. Количество центров, в которых выполнялась трансплантация почки, в 2001 г. увеличилась до 42 (37 в 2000 г.). В 67 отделениях проводилось диализное лечение 192 детей, но в составе детских клинических больниц функционировали только 20 отделений (из них в 7 отделениях проводилось только лечение ОПН).2 Мы хотим обратить специальное внимание на тот факт, что в связи с уточнениями, внесенными после публикации отчетов за 1999 и 2000 гг., несколько изменились опубликованные нами ранее данные о числе больных, получавших в те годы ЗПТ. Эти данные в настоящем отчете приводятся в уточненном виде и поэтому могут несколько отличаться от приводившихся ранее. Кроме того, в отличие от отчетов за предыдущие годы, в представляемом отчете во всех таблицах и при всех расчетах, касающихся количества центров и функционирующих в них гемодиализных мест (ГД-мест), приведены данные, относящиеся только к тем отделениям/центрам, в которых оказывается помощь больным с ХПН. В работе над отчетом участвовали А.Р. Багдасарян, А.Ю. Земченков, А.Ю. Бевзенко, В.Б. Злоказов, Е.А. Молчанова, Н.Н. Хасабов, М.Л. Ромашова, А.А. Мадисон, В.С. Никитин.

Недавно трагически погиб великий новатор и оптимист профессор Белдинг Скрибнер, открывший своим шунтом в 1960 году дорогу хроническому гемодиализу. Именно благодаря шунту Скрибнера и хроническому диализу нефрология стала важной областью медицины, превратилась в новую специальность. Недаром в работе последнего съезда американских нефрологов в ноябре в Сан-Диего участвовало 12 000 специалистов. Роль Скрибнера столь велика, что в прошлом году он разделил престижную премию Альберта Ласкера с самим Кольфом - создателем аппарата «искусственная почка». При присуждении премии было сказано, что «его работа сделала почечную недостаточность заболеванием, поддающимся лечению, что продлило жизнь миллионов людей». Эта премия в Америке считается эквивалентом Нобелевской премии. Первый городской центр диализа в клинической больнице им. С.П. Боткина был создан под руководством большого энтузиаста нового дела Гердта Петровича Кулакова в 1960 году. Мы начали гемодиализ, как и везде в мире, с больных острой почечной недостаточностью. Прослышав о гемодиализе, врачи все чаще спрашивали нас о пациентах хронической уремией. Приходилось отказывать, ибо каждому диализу при ОПН предшествовало оперативное вмешательство на сосудах: катетеризация вены на бедре и в локтевом сгибе. После диализа катетеры извлекались и сосуды лигировались. Никакой возможности повторного сосудистого доступа не было. Счастье, если лечение ограничивалось несколькими диализами и функция почек восстанавливалась. Неоднократно для катетеризации сосудов мы приглашали опытного хирурга профессора Д. Кана. В начале 60-х до нас дошла весть о шунте Скрибнера, но прошло несколько лет, пока мы его увидели. Мы начали применять модификацию шунта Скрибнера в тбилисском исполнении. Потом убедились, насколько шунт Скрибнера с использованием нового материала тефлона был совершеннее. Энтузиаст Скрибнер в содружестве с инженером W. Quinton и хирургом D. Dillard создали шунт, сразу же нашедший применение, хотя до его широкого внедрения было еще далеко. В марте 1960 г. первый больной Скрибнера был шунтирован, и благодаря шунту лечение диализом продолжалось в течение 11 лет. Другой пациент был на диализе 34 года. Много лет спустя Скрибнер сказал в интервью газете: «Мы начали со 100% смертности и пришли к 90% выживаемости». Хорошо помню время 60-х, когда больным уремией практически нечем было помочь. Кстати, мой учитель Мирон Семенович Вовси мог высказать только слова утешения, когда консультировал писателя М. Булгакова, страдавшего в конце жизни почечной недостаточностью. В 1964 году Скрибнер стал президентом Американского общества искусственных органов, и в своем докладе об этических проблемах он отметил, что в то время лишь 50-100 человек, т. е. меньше 1% больных с ХПН находились на хроническом диализе или являлись реципиентами почечного трансплантата, а более 10 000 умирали в Америке ежегодно от уремии. Он предвидел, что скоро лечение получат 100% пациентов. Удивительное предвидение реализовалось на наших глазах. В скорбном слове о Скрибнере на съезде в Сан-Диего отметили, что он подготовил 300 аспирантов, заразившихся его уверенностью в успехах нефрологии. Помимо сосудистого доступа, он активно занимался проблемой гипертонии, адекватного диализа, остеодистрофии и анемии. Он разработал пропорциональную систему для доставки концентрата в диализат. Он поддержал доктора Тенкоффа в разработке перитонеального диализа в Почечном центре в Сиэтле (и я хорошо помню это) в 1975 году. В первые годы после создания шунта Скрибнер полагал, что диализ в специальных центрах решит многие проблемы лечения, и был инициатором создания Центра искусственной почки в Сиэтле, который открылся в январе 1962 году. Тогда же возникла комиссия для отбора больных на диализ, которая действовала до 1971 года, до финансирования всех нуждавшихся штатом Вашингтон, где находится Сиэтл. В 1967 году в этом центре начали внедрять домашний гемодиализ после специального обучения больных и их родственников. Благодаря энергии неутомимого Скрибнера в 1971 году правительство выделило деньги для заготовки органов для трансплантации. Большой победой доктор Скрибнер считал решение конгресса в 1973 году о субсидировании лечения больных уремией в Америке. Он приложил для этого большие усилия. Я познакомился с доктором Скрибнером в 1975 году, когда он пригласил меня приехать в Сиэтл. Его дом стоял на воде в заливе, там Скрибнер жил со своей женой Этель, приветливой и радушной хозяйкой. Каждое утро мы садились в байдарку у его дома и плыли в клинику университета. Приставали к берегу, фиксировали лодку и поднимались по лестнице на 12-й этаж в кабинет доктора. Лифтом он не пользовался. Я рад был, что не отставал от него. В то время он занимался парентеральным питанием хронических больных, которым угрожало истощение. Был разработан венозный катетер. Среди этой категории пациентов помню нескольких - с болезнью Крона. Скрибнер рассказывал, что идея шунта пришла во сне. Тогда же он показал большую доску, которую подарили ему больные, выжившие благодаря шунту. Доска была сделана к десятилетию создания шунта и была испещрена подписями пациентов. Навсегда в моей памяти останутся долгие беседы со Скрибнером. Он был и генератором идей, и исполнителем, любил работать руками. Занимался моделями самолетов и запускал их прямо около своего дома. Как-то Скрибнер показал мне большую коллекцию знаменитых французских вин. В одно из воскресений я был у него почти весь день. То был Father’s Day - день Отцов, широко отмечаемый в Америке. К сожалению, звонка его детей я так не услышал. Доктор Скрибнер, став пенсионером, активно участвовал не только в жизни центра в Сиэтле, но и в работе общества американских нефрологов. Вот уже несколько лет специальная премия его имени вручается молодым исследователям в нефрологии. Так было и в этом году в Сан-Диего.

Всемирный форум по нефрологии состоялся 8- 12 июня 2003 года в крупнейшем конгресс-центре в Берлине. Он объединил 5 международных и европейских ассоциаций: Международное общество нефрологов (17-й конгресс), Европейскую ассоциацию нефрологов, диализа и трансплантации (40-й конгресс), Европейскую ассоциацию исследования почки (3-й конгресс), Немецкую ассоциацию нефрологов (36-й конгресс), Европейское общество детских нефрологов (37-й конгресс). Подобный объединенный конгресс проводился впервые при участии более 8000 делегатов из стран Европы, Северной и Южной Америки, Азии, Африки, Австралии. Из России присутствовало 20 детских нефрологов. Около 4000 тезисов было прислано и 708 отобрано для публикации, 165 как устные доклады, 2380 как стендовые. Необходимо отметить, что четыре тезиса из России (Москва) были удостоены грантов: М. Аксенова и соавторы; Л. Приходина и соавторы; О. Морозова и соавторы; С. Паунова и соавторы. Президентом конгресса был известный немецкий нефролог - E. Ritz. В программу были включены следующие разделы: общая и клиническая нефрология, детская нефрология, заместительная терапия: диализ и трансплантация, гипертония и сердечно-сосудистые осложнения при нефропатиях. В рамках конгресса проведено 9 лекций и 52 симпозиума, в том числе и совместные - взрослых и детских нефрологов, такие, как: тромботическая тромбоцитопеническая микроангиопатия и сердечно-сосудистые заболевания у молодых. Практически в каждом международном конгрессе обсуждаются проблемы гломерулонефрита (ГН), но тем не менее появляются и новые данные. Ghamar Hashemi с соавторами (Иран) проанализировали структуру ГН по данным биопсии за 20 лет у 454 детей. Максимально часто присутствовали варианты МезПр и ФСГС, минимально - IgA-нефропатия и МПГН; эти данные отличаются от структуры ГН у детей европейских стран, где больше выявляются IgA-нефропатия, МПГН и реже ФСГС. А. Цыгин и соавторы (Москва) по данным биопсии установили увеличение за последние 4 года частоты ФСГС среди стероидорезистентных форм ГН и асимптоматической протеинурии и снижение частоты ГН с минимальными изменениями. Авторы предполагают, что причина кроется в генетических изменениях или экологическом влиянии. Оказалось, что очень жаркое лето может способствовать увеличению случаев кишечных инфекций и обострению тонзиллита, что, в свою очередь, приводит к развитию острого постинфекционного ГН, как это случилось в Литве (Jankaus Kiene с соавторами). Поиск факторов прогрессирования при ГН продолжается. K. Sud с соавторами (Индия) подтверждают уже известный факт о худшем прогнозе НС, который начинается в подростковом возрасте, где до 29% выявляется ФСГС. Высказано предложение о целесообразности биопсии таких больных до лечения стероидами, особенно если у пациентов присутствуют и гематурия, и артериальная гипертензия (АГ). В последнее десятилетие обсуждается действие цитокинов. Kevin Fardley с соавторами (Великобритания) считают, что протеинурия стимулирует продукцию тубулярными клетками моноцитарного хемоаттрактанта (МХ-1). Установили корреляцию между этим белком, протеинурией и инфильтрацией макрофагами интерстиция, тем самым подтверждая роль МХ-1 в прогрессировании ХГН. Кроме этого цитокина, в прогрессировании имеет значение трансформирующий фактор роста â1 (ТФРâ1), регулятор - активатор Т-клеточной экспрессии и секреции хемокина (RANTES), на что указывает в работе Kilis-Pstrasinska с соавторами (Польша). В свою очередь, ТФРâ1 индуцирует апоптоз гломерулярных эндотелиальных клеток (R. Coyle с соавторами, США). Интересны исследования H. Hahn с соавторами (Корея), согласно которым действие ТФРâ1 зависит от возраста. В эксперименте эти авторы показали отсутствие гломерулосклероза при активации ТФРâ1 у молодых. Возможно, из-за более слабого ответа в отношении фиброгенеза в раннем возрасте при ГН склероза не бывает или он выражен незначительно. Еще один цитокин - эндотелиальный фактор роста (ЭФР) - увеличивает сосудистую проницаемость, пролиферацию эндотелия и хемотаксис моноцитов (H. Safouh с соавторами, Египет). Доказано, что этот фактор может способствовать протеинурии при различных нефропатиях. Такой параметр, как отношение трансферрина к креатинину мочи, предлагает Е. Houki (Япония) в качестве критерия прогрессирования ГН. Объяснение следующее: тубулоинтерстициальные повреждения связаны с железом, которое диссоциирует при расщеплении трансферрина в кислой среде канальцевой жидкости. Известен факт о том, что стероидорезистентность является маркером прогрессирования НС. S. Gulati и соавторы (Индия) установили, что при этом прогноз лучше у пациентов с вторичной стероидорезистентностью, чем с первичной. Для МПГН снижение (С-фракции) комплемента, альбумина сыворотки крови, а также почечная недостаточность в дебюте и нахождение полулуний при биопсии являются неблагоприятными маркерами (Ayse Oner с соавторами, Турция). По мнению D. Verzola с соавторами (Италия), андрогены стимулируют апоптоз клеток, поэтому степень прогрессирования хронической нефропатии у мужчин выше. L. Liefeldt с соавторами (Германия) представили экспериментальные данные о большей подверженности мужских особей к развитию гломерулосклероза. Это связано, по представлению авторов, с половыми гормонами. По мнению D. Verzola с соавторами (Италия), андрогены стимулируют апоптоз клеток, поэтому степень прогрессирования хронического ГН у мужчин выше. Роль апоптоза в прогрессировании нефропатий не нова. J. Rincou с соавторами (Венесуэла) показали связь апоптоза с оксидантным стрессом, апоптоз гломерулярных и тубулоинтерстициальных клеток коррелировал с малоновым диальдегидом. Л.С. Приходина с соавторами (Москва), установили корреляцию низкомолекулярной протеинурии при ГН с морфологическими тубулоинтерстициальными (ТИ) изменениями, тем самым доказывая, что данный вид белка мочи может быть маркером данных повреждений. Как показали Ho-Jung Kin и соавторы (Корея), протеинурия сама может приводить к ТИ-изменениям, при этом через активацию ренин-ангиотензиновой системы увеличивается канальцевый ламинин â1. В этой связи для лечения могут быть показаны ингибиторы ангиотензин II-рецепторов. Н. Савенкова с соавторами (Санкт-Петербург) считают, что повышение IgE способствует стероидозависимости и резистентности при НС у детей так же, как и рецидивированию. Очень полезна для нефрологов работа из Италии (C. Pecoraro с соавторами), где четко показано снижение риска обострения НС в первый год заболевания при увеличении дозы и продолжительности лечения преднизолоном при первой атаке. Лучшей схемой признана следующая: преднизолон 2 мг/кг в день - 6 недель, затем в той же дозе альтернирующий режим лечения - 6 недель и снижение каждые 2 недели по 5-10 мг. В целом такой курс терапии продолжается 6 месяцев. Микофенолат мофетил, применяемый при ГН в последнее время, уменьшает апоптоз в интерстиции почек. Y. Quirose с соавторами (Мексика), H. Shimizu с соавторами (Япония) лечили крыс в эксперименте после белковой нагрузки анти-моноцит хемоаттрактантом 1 14-21 дней. В результате терапии снижалась инфильтрация интерстиция, поражение канальцев, апоптоз клеток и уменьшался фиброз. То есть данный вид терапии может иметь успех в будущем при гломерулопатиях. Лечение монтелукастом (ингибитором лейкотриенов) впервые предлагает V. Baciulus (Литва) при IgА-нефропатии, МезПГН, ФСГС в дозе 5-10 мг/сут - 4 недели. К этому времени у больных уменьшается протеинурия на 50%. Пока еще экспериментальные данные о применении мелатонина (M. Esrefoglu с соавторами, Турция) указали на снижение нефротоксичности циклоспорина А в виде уменьшения атрофии канальцев и тубулоинтерстиального фиброза, расширения их просвета. Поражение почек при васкулитах комментировалось во многих докладах на конгрессе. E. Haddad с соавторами (Франция), описывая патогенез нефрита, ассоциированного с геморрагическим васкулитом (НГВ), доказывает снижение экспрессии FcaR1 на моноцитах и повышение СД89, которые соединяются с IgА и вызывают протеолиз. В крови образуются IgА СД89-комплексы и повышаются IgА. По мнению N. Montjaux с соавторами (Франция), антинейтрофильные IgА-антитела (АНАТ) при НГВ не имеют большого прогностического значения для поражения желудочно-кишечного тракта и почек. В тоже время R. Coppo и соавторы (Италия) установили, что прогрессирующими факторами для этого поражения почек являются возраст и пол пациентов. При нефрите с АНАТ инфильтрация лимфоцитами типа СД3, СД4, СД8, СД20, СД68 и интерстициальный фиброз предшествуют изменениям в гломерулах (K. Asano с соавторами, Япония). Некоторые варианты нефрита с АНАТ (при грануломатозе Вегенера и микроскопическом полиангиите). A. Booth и соавторы (Великобритания) применяли ингибитор тумор-некротизирующего фактора - intliximab в дозе 5 мг/кг - 10 дней наряду с преднизолоном и азатиоприном. Применение intliximab было эффективнее для достижения ремиссии и снижения дозы преднизолона. Однако обострения были часты так же, как и инфекционные осложнения. Множество работ было посвящено лечению нефрогенной гипертензии и ее терапии. При оценке параметров АД I. Berna (Венгрия) и D. Banerjee (США) подчеркивают важность определения пульсового давления у больных с нефропатиями. Увеличение этого показателя при артериальной гипертензии свыше 50 мм рт. ст. приводит к сердечно-сосудистым осложнениям и смерти. Так, у всех больных на гемодиализе с летальным исходом наблюдалось повышение пульсового давления свыше 50 мм рт. ст. М. Аксенова с соавторами (Москва) указывает на нередкое повышение АД у детей с рефлюксной нефропатией, которая не зависит от степени рефлюкса. Автор делает заключение, что на развитие гипертензии при этом виде нефропатий могут влиять генетические факторы. О. Плиева с соавторами (Москва) указывает, что блокатор рецептора ангиотензин II - валсартан в дозе 80-160 мг/сут и продолжительностью 3 месяца снижал АД, протеинурию и маркеры эндотелиальной дисфункции у больных ГН. M. Okada с соавторами (Япония) подтверждает преимущество комбинированного лечения ингибиторами АПФ и блокаторами рецептора ангиотензина II для снижения протеинурии и ренопротективного действия при хроническом ГН. Только ингибиторов АПФ мало, так как ангиотензин II может продуцироваться, минуя влияние ангиотензин-превращающего фермента. Комбинация включает эналаприл 5-10 мг/сут и лозартан 25-50 мг/сут минимум 1,5 года. Авторы подчеркивают тот факт, что при нормальном АД данная комбинация гипотензивных препаратов на него не влияет. Аналогичные результаты получил E. Gutierrez (Испания), им проанализирован результат терапии ГН и диабетической нефропатии при нормальном АД. Лечение осуществляли эналаприлом или капотеном или лозартаном. Через 6 месяцев отмечалось снижение протеинурии на 46%, после лечения в течение 48 месяцев - на 68% при неизмененных цифрах АД. O. Gross с соавторами (Германия) проанализировал влияние рамиприла и кандесартана на ренальный фиброз. У крыс полученные данные доказывают, что оба препарата снижают протеинурию и АД, но рамиприл в большей степени влиял на продолжительность жизни животных. В работе конгресса широко обсуждался вопрос развития диабетической нефропатии (ДН) и замедления темпов ее прогрессирования. В работе из Германии (Jan Menne с соавторами) обсуждается патогенез развития альбуминурии, автор связывает его с активацией протеинкиназы Сá и увеличением метаболизма гепарансульфата. Немаловажна также и роль TGFâ2, который увеличивает продукцию коллагена IV типа через активацию протеинкиназы Сá. Многие авторы: Karin Jandeleit-Dahm с соавторами (Австрия), Caude Cao с соавторами (Швеция), Anehan Prakash с соавторами (Индия) единодушны в оценке ренопротекторного действия ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензин II-рецепторов при ДН, отдельные (H.M. Rashid с соавторами, Бангладеш) отдают предпочтение блокатору кальциевых каналов - амлодипину. Не утратили интереса проблемы инфекции мочевой системы. Ming Chen с соавторами (Словакия) изучали влияние токсинов кишечной палочки на оксид азота и установили их угнетающее влияние, а также увеличение апоптоза клеток в канальцах почки. Защитный белок Тамм-Хорсфалл препятствует при инфекции мочевой системы адгезии уропатогенов на эпителиальные клетки путем ингибиции апоптоза полиморфонуклеарных лейкоцитов и стимуляции фагоцитоза (Thomas Wimmer с соавторами, Австрия). А вот аминогликозиды (гентамицин) способствуют апоптозу и в результате этого, как рассуждает Carlos Martinez-Salgado с соавторами (Испания), у некоторых больных развивается ОПН. За последние 5 лет увеличилась резистентность микробов при инфекции мочевой системы к ко-тримоксазолу и цефалоспоринам 1-го поколения на 20%, в то же время эффективным остается амоксициллин (Jars Pape с соавторами, Германия). Авторы заключают, что терапия и профилактика этой патологии должна быть пересмотрена каждые 5 лет с учетом региональных особенностей. Генетическая основа заболевания установлена при отдельных формах мембранопролиферативного ГН, Ilmay Bilge и соавторы (Турция) выявили при этом полиморфизм 192 гена, а Mohnaed Ahmed Eltoum с соавторами (Великобритания) представили фамильный синдром частичной глюкокортикоидной резистентности. При этом у больных снижается К+ и повышается артериальное давление из-за нечувствительности органов к глюкокортикоидам, в результате повышаются глюкокортикоиды и андрогены. Даже артериальная гипертензия может быть генетически обусловлена с аутосомно-доминантным типом наследования (Sylvia Bahring с соавторами, Германия, США). Отличительным признаком при этом является наличие брахидактилии и снижение роста, патология выявлена на 12-й хромосоме. М.С. Игнатова и соавторы (Москва) представили детей со стероидорезистентным вариантом нефротического синдрома, аномалиями мочевой системы и гениталий, развитие которых также связано с генетическими синдромами (Денис-Драш, или Фрайзер). Так как в этих случаях иммуносупрессивная терапия может способствовать прогрессированию, необходима тщательная диагностика с проведением биопсии и кариотипа таким детям до назначения терапии. Подробный анализ острой почечной недостаточности приведен во многих работах. Одна из них - I.S. Shaheen с соавторами (Великобритания). Авторы делили всех больных с ОПН на 2 группы. Первая - когда почечная недостаточность развивалась на фоне нефропатии (ГУС, обструктивные уропатии) и вторая - «вторичная ОПН», развившаяся на фоне сепсиса, лизиса опухолей. Максимально часто для лечения был применен перитонеальный диализ (19%), гемодиализ или гемофильтрация одинаково часто (16%), плазмаферезом лечили только 1% больных. Среди всех групп больных летальный исход наблюдался в 23%. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является тяжелой ношей для пациентов и их родителей. В Бразилии (E. Lima с соавторами) наблюдали 99 больных с 1990 до 2002 года. Диагноз ХПН фиксировали, когда КФ снижалась - 80% от нормы и ниже. Этиологические факторы позволили разделить пациентов на 3 группы: уропатии, гломерулонефрит (ГН), другие заболевания. Отличия детей с ХПН, где этиологическим фактором является ГН, заключались в более быстром прогрессировании и более старшем возрасте. Прогрессирование ХПН у детей с уропатиями в течение 3 лет быстрее там, где не применяли ингибиторы АПФ. Кроме этого, отмечали такие факторы прогрессирования, как старший возраст, протеинурия, артериальная гипертензия. Данный конгресс, впервые проведенный совместно детскими и взрослыми нефрологами, отличался большой информативностью, прекрасными иллюстрациями к докладам (как устным, так и стендовым). Организаторы конгресса представили необыкновенно красочное зрелище при открытии. Культурная программа включала множество интересных экскурсий, вечеров встреч, презентаций и так далее. На конгрессе представлена информация о будущих европейских, международных и региональных конгрессах. Надеемся, что представителям России удастся участвовать в их работе.