Ишемическая нефропатия (ишемическая болезнь почек, сосудистая нефропатия) - это группа заболеваний, в основе которых лежит ишемия почек, развившаяся вследствие первичного поражения почечных сосудов различного диаметра с нарушением их проходимости и выраженным диффузным обеднением почечного кровотока, приводящим к снижению фильтрационной функции и прогрессирующему нефросклерозу

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты нефропатий в детской популяции. По эпидемиологическим данным, в России в 70-80-е гг. частота нефропатий составляла 29 больных на 1000 в детской популяции [3]. В 90-е гг. в экологически «чистых» регионах частота нефропатий возросла до 60:1000 детей и в экологически загрязненных регионах до 187:1000 детей [2].

Проблема кардиоваскулярной патологии при хронической почечной недостаточности (ХПН) является одной из наиболее актуальных в современной нефрологии. Это определяется тем, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) при терминальной ХПН возникают в среднем в 20-35 раз чаще, чем в общей популяции, и показатели кардиоваскулярной летальности в группах, сопоставимых по полу и возрасту, многократно превышают таковые в общей популяции [18, 23, 24, 51, 77, 86, 88, 117]. Так, у больных в возрасте 25-34 лет они в 120 раз выше, чем в той же возрастной группе в общей популяции. Для возрастной группы 55-64 лет это соотношение составляет 1:15, а для больных старше 85 лет - 1:3 [135]. Только патология сердца составляет в общей структуре смертности диализных больных 47% [150]. По данным Московского регистра больных с ХПН, удельный вес кардиоваскулярной летальности достигал в 1995-2000 гг. 42,3% в группе леченных перитонеальным диализом и 45,5% в популяции гемодиализных больных (рис. 1). После трансплантации почки ССЗ сохраняют свое лидирующее значение в структуре летальности. По данным Ojo и соавт. [113], они составляют 36% среди причин смерти реципиентов с функционирующим трансплантатом. По нашим собственным данным, основанным на 7-летних наблюдениях 314 пациентов, оперированных в 1995-1996 гг., величина этого показателя достигает 41%

Заместительная терапия терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН), особенно программный гемодиализ (ПГД), относится к факторам риска инфицирования вирусами гепатитов с преимущественно парентеральным путем заражения. Мировой опыт свидетельствует о том, что в период лечения ПГД, в зависимости от регионов, стран и даже отдельных диализных центров, заболеваемость вирусными гепатитами колеблется в широком диапазоне - от 15 до 80%.

Хроническая трансплантационная нефропатия (ХТН) является наиболее частой причиной потери функции трансплантата в поздние сроки. В качестве основных факторов, инициирующих ХТН и ее прогрессирование, рассматривают снижение массы действующих нефронов (МДН) трансплантата, артериальную гипертонию (АГ) и протеинурию. Характерными морфологическими признаками ХТН является тубулоинтерстициальный склероз (ТИС), атрофия канальцев, гломерулосклероз. В настоящее время убедительно доказано, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) замедляют прогрессирование нефросклероза при заболевании собственных почек. Целью нашего исследования явилось изучение эффекта иАПФ на скорость прогрессирования ХТН. Было проведено контролированное рандомизированное исследование у 65 реципиентов аллогенной трупной почки (48 мужчин и 17 женщин) с ХТН. Больные были разделены на 2 группы, к первой подгруппе отнесены 33 пациента (основная группа), которым назначался иАПФ эналаприл в дозе 5-10 мг/сут. Во вторую группу были включены 32 больных (контрольная группа), получавших базисную терапию, которая состояла из антагонистов Са-каналов и/или β-блокаторов иногда в сочетании с натриуретиками. Длительность наблюдения составила около двух лет. Эффект эналаприла оценивали по динамике АД (систолического, диастолического и среднего), суточной протеинурии и скорости прогрессирования ХТН. Полученные данные позволили сообщить, что при хронической трансплантационной нефропатии применение эналаприла в дозах 5-10 мг/сут безопасно и сопровождается значимым гипотензивным, антипротеинурическим и ренопротективным эффектами. Значимое торможение прогрессирования ХТН в наибольшей степени коррелирует с гипотензивным эффектом препарата и не обязательно связано с его антипротеинурическим действием. Максимальный ренопротективный эффект эналаприла (при дозировках 5-10 мг/сут) сопровождается нормализацией АД и проявляется при вариантах хронической трансплантационной нефропатии, протекающей с минимальной (менее 0,5 г/сут) протеинурией.

Цель исследования. Выявление С4d-компонента комплемента в настоящее время используется для диагностики гуморального криза отторжения в трансплантированных почках. Однако депонирование C4d-компонента комплемента в биоптатах собственных почек не исследовалось. Целью работы было выявление C4d в биоптатах при различных заболеваниях почек. Методы. 81 биопсия от 80 пациентов с различной патологией почки была ретроспективно исследована на наличие С4d в клубочках методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных анти-C4d-антител. (Quidel, Metro Biosystems). Результаты. Выявлено гранулярное депонирование C4d в клубочках в 4 из 4 случаев волчаночного нефрита (два случая - класс IV, два случая - класс V) и в 3 из 3 случаев идиопатического мембранозного нефрита, возможно, соответствующее локализации депозитов иммунокомплексного типа. Линейное окрашивание гломерулярных капиллярных петель, а также мезангиальной области было отмечено в 13 случаях из 17 при фокальном сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС), в 8 из 9 случаев IgM-нефропатии. Биоптаты в случаях липоидного нефроза были негативны в 5 из 7 случаев (в 2 позитивных случаях отложения C4d были только фокальными). В большинстве других случаев не было найдено существенного депонирования C4d в клубочках - IgA-нефропатия (5 случаев), миеломная нефропатия (2), амилоидоз (1), острый интерстициальный нефрит (3), острый канальцевый некроз (3), диабетическая нефропатия (2), системный васкулит (3), болезнь тонких базальных мембран (3). Заключение. Депонирование C4d в клубочковых капиллярах при идиопатическом мембранозном нефрите было описано ранее, однако депонирование C4d при ФСГС является интересной находкой, что требует дальнейшего исследования. Предварительные результаты, однако, позволяют предположить, что окраска на C4d может служить дифференциальным критерием между ФСГС и липоидным нефрозом.

Мы провели оценку 12-месячного курса лечения мофетила микофенолатом у 6 детей со стероидзависимым и у 6 детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом. Лечение оказалось эффективным в отношении снижения протеинурии у всех (за исключением одного) пациентов со стероидрезистентным нефротическим синдромом и в отношении уменьшения поддерживающей дозы преднизолона у всех больных со стероидзависимым нефротическим синдромом. Такой побочный эффект, как повышение печеночных трансаминаз, наблюдался только у одного больного.

С целью изучения роли фактора некроза опухоли-α и интерферона-γ в патогенезе тубулоинтерстициальных изменений обследован 21 ребенок с нефротической и смешанной формами хронического гломерулонефрита. Контрольная группа представлена тринадцатью практически здоровыми детьми. У всех детей определялись уровни фактора некроза опухоли-α и интерферона-γ в периферической крови методом твердофазного энзим-связанного иммуносорбентного анализа и проведена нефробиопсия. Обнаружена зависимость между уровнем фактора некроза опухоли-α и интерферона-γ в периферической крови у детей с различными формами хронического гломерулонефрита и степенью выраженности изменений тубулоинтерстициальной ткани, наиболее значимая роль указанных медиаторов в формировании тубулоинтерстициальных изменений на ранних сроках заболевания (на этапе инфильтрации интерстиция воспалительными клетками).

В статье приведен анализ распространенности, особенностей клинико-лабораторной картины и течения острого гломерулонефрита (ОГН) у 326 детей и 177 взрослых больных, наблюдавшихся в клинике в течение последних 12 лет. Возрастная структура обследованных позволяет говорить о том, что ОГН сохраняет свое распространение среди детей школьного и пубертатного возраста и молодых людей. Установлено, что ведущим этиологическим фактором ОГН как у детей, так и у взрослых по-прежнему является стрептококковая инфекция. Для детей типично развитие острого нефритического синдрома с нарушением функции почек в остром периоде и в 10,7% - почечной эклампсии. ОГН у детей в 87,1% всех наблюдений заканчивается выздоровлением. К факторам, прогнозирующим его хронизацию, можно отнести длительную макрогематурию и умеренно выраженную протеинурию.

Ретроспективное исследование выполнено у 59 гемодиализных пациентов, получающих препараты эритропоэтина с целью коррекции анемии. 16 больных в течение 2-3 месяцев получали венофер. Оказалось, что повышение гемоглобина отмечено только на фоне внутривенного введения железа.

Целью исследования явилась оптимизация подхода к лечению артериальной гипертензии у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, и оценка показателей качества жизни на фоне применения современных гипотензивных препаратов. Изучали кардиогемодинамику у 40 пациентов (20 женщин и 20 мужчин, средний возраст - 29,5 ± 4,7 г.) с терминальной стадией ХПН на фоне стандартной гипотензивной терапии (I группа) и после перевода тех же больных (II группа) на комбинированную гипотензивную терапию с включением препаратов центрального механизма действия. Клинико-лабораторные данные сопоставляли с данными индивидуального планового тестирования качества жизни (КЖ) по методу SF-36 (Short-Form Health Survey). Измерения повторяли через 1, 3, 6 месяцев с целью выявления связи между КЖ, уровнем артериального давления и качеством гипотензивной терапии. Положительная динамика отмечалась уже через 3 месяца лечения, однако статистически достоверные различия выявлены к шестому месяцу. После шестимесячного курса комбинированной терапии во второй группе больных удалось достичь целевых уровней артериального давления, избежать резких гемодинамических сдвигов во время процедуры гемодиализа. При тестировании КЖ во II группе отмечается достоверное улучшение показателей уже на третьем месяце лечения за счет преимущественно психического суммарного компонента (ПСК). Таким образом, применение агониста имидазолиновых рецепторов в комбинации с другими группами гипотензивных препаратов у больных с терминальной стадией ХПН позволяет индивидуализировать подход к фармакотерапии гипертензионного синдрома, достичь целевых уровней артериального давления и улучшить качество жизни пациентов отделения гемодиализа.

Анализируются результаты работы по созданию Общероссийского регистра детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в 2000 году. Диагноз ХПН установлен у 1238 детей в возрасте от 0 до 18 лет, что составило 2,17 человека на 1 млн общей популяции. Заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 296 детей: 52% - гемодиализом, 9% - перитонеальным диализом (ПД) и 39% жили с функционирующим почечным трансплантатом. Обращает на себя внимание очень маленькая группа больных в возрасте до 5 лет и низкая доля ПД в общей структуре ЗПТ.

В данном исследовании изучались качественные характеристики эритроцитов, прежде всего электрофоретическая подвижность эритроцитов (ЭФП), у больных с терминальной стадией ХПН на фоне лечения препаратами рекомбинантного эритропоэтина. Обследовано 33 пациента. Отмечено повышение числа ретикулоцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, снизилась потребность в гемотрансфузиях. Однако выявлено снижение электрофоретической подвижности эритроцитов, что указывает на их функциональную неполноценность.

Анализировались результаты 10-летнего наблюдения за 38 детьми (51 трансплантация почки), у которых формирование терминальной стадии ХПН произошло в возрасте младше 10 лет. Лучшие результаты получены у детей, которым были выполнены трансплантации от доноров в возрасте не старше 20 лет при совместимости по локусу Dr. При продолжительности диализа не более 6 месяцев отсутствует посттрансплантационная летальность. Не обнаружено влияния на результаты трансплантации роста и веса реципиента на момент операции.

Кетоконазол (Кето) является ингибитором системы цитохрома P-450 и способен снижать дозу циклоспорина A (ЦсА) и стоимость иммуносупрессивного лечения у реципиентов почечного трансплантата. В данном исследовании изучались возможные побочные метаболические эффекты совместного назначения Кето и ЦсА. Группа реципиентов, получавших Кето в дозе 100 мг/сут (n = 23), сравнивалась с контрольной группой больных, не получавших этот препарат (n = 13), в течение 3 лет после трансплантации. Обследование пациентов включало оценку функции ренального трансплантата и печени, состояния костной ткани, концентрацию ЦсА в крови, мониторинг артериального давления и массы тела. Начальная доза ЦсА составляла 3,478 ± 0,102 мг/кг/сут в Кето-группе и 5,500 ± 0,196 мг/кг/сут в группе контроля, p < 0,001. Уменьшение дозы ЦсА достигло 70% через 6 месяцев после трансплантации у больных, принимавших Кето, и только 26% у пациентов, не получавших Кето. Функция трансплантата и частота отторжения были сходными в группах. Сывороточный билирубин, альбумин, АЛТ, ГГТП, холестерин, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, ПТГ и минеральная плотность кости не различались статистически между Кето-группой и контрольной группой. Частота переломов на 1 пациента в год была ниже в группе Кето по сравнению с группой контроля (0,0324 против 0,0379). Кето не оказывал отрицательного влияния на динамику АД и массы тела пациентов. Мы полагаем, что длительное использование Кето в сочетании с ЦсА является экономически эффективным и безопасным для больных.

13 сентября 2002 г. в возрасте 89 лет скончался один из ведущих современных нефрологов. Президент Британской медицинской ассоциации сэр Дуглас Эндрю Килгур Блэк. Дуглас Блэк родился 29 марта 1913 г. в Шетланде (Великобритания), в 1936 г. закончил колледж St Andrew, с 1938 г. приступил к научной работе в Оксфордском университете, занявшись нефрологией. С 1946 г. сэр Блэк работал в Манчестерском университете, где в 1959 г. занял пост руководителя медицинского факультета, одновременно возглавляя клиническое подразделение Манчестерской Королевской клиники. Впоследствии он занимал пост президента Британской медицинской ассоциации, президента Королевской коллегии врачей. Основополагающие работы Блэка по водно-электролитному обмену позволили по-новому оценить влияние водной депривации и сложные, опасные для жизни последствия нарушений обмена (в том числе избыточного выведения) натрия, калия и магния. Работы Блэка по обмену калия приобрели международную известность и составили значительный раздел в клинической медицине и хирургии, а также в их преподавании. Помимо признания его заслуг как клинициста, уважение коллег вызвали опыты по индукции значительного недостатка и избытка калия, проведенные Блэком на самом себе. Редактируемые им учебные пособия «Sodium Metabolism in Health and Disease» (1952) и особенно «Renal Disease», выдержавшее несколько изданий, стали классическими; получила признание также его философская работа «The Logic of Medicine» (1968). Имя Дугласа Блэка было хорошо известно в СССР, он проявлял интерес к развитию нефрологии в нашей стране, знал одного из наших ведущих клиницистов - Евгения Михайловича Тареева, к 75-летию которого написал фундаментальную статью «Оценка методов лечения в нефрологии», опубликованную в специальном сборнике «Достижения нефрологии», вышедшем к этому юбилею.

36-й конгресс Европейской ассоциации педиатров-нефрологов (ЕАПН) состоялся 20-23 сентября 2002 г. в столице басков - г. Бильбао (Испания). На конгресс собрались представители Европы, Северной и Южной Америки, Азии, Африки. Из России присутствовало 6 врачей-нефрологов. Президентом конгресса был один из ведущих испанских педиатров-нефрологов - Rodrigaz Soriano. В программу конгресса были включены следующие темы: • Генетические аспекты нефропатий. • Гломерулярная и тубулярная патология. • Инфекция мочевой системы и проблемы урологии. • Физиология и метаболизм. • Почечная недостаточность, диализ, трансплантация. Достижения современной генетики буквально «пронизывали» основные доклады, лекции, сообщения вне зависимости от темы представления. Безусловно, это связано с тем, что расшифровка генома человека позволила под новым углом зрения взглянуть на основные проблемы нефрологии. В лекции М. Кonrad (Германия) представил современные аспекты генетики гломерулонефрита. В общей сложности, по данным крупных европейский центров, наследственные гломерулопатии занимают от 6,5 до 15% среди патологии, ведущей к ХПН. Важность знания наследственных нефропатий не ограничивается необходимостью проведения медико-генетических консультаций и разработкой методов пренатальной диагностики. Проблема связи той или иной патологии почек с генетическими дефектами непосредственно определяет возможности терапевтической тактики при этих заболеваний. В качестве примера взят аутосомно-рецессивный вариант гормонорезистентного нефротического синдрома, зависящего от мутации NРНS2, кодирующего белок подоцин. По мнению автора, около 30% гормонорезистентного нефротического синдрома (НС) может быть связана с неизвестными в настоящее время мутациями, определяющими функцию белков подоцитов. По мнению С. Аntignas (Франция), гормонорезистентный НС может быть не моногенно-, а полигеннонаследуемой патологией, обусловленной нерезкими изменениями в генах, кодирующих актин, нефрин, подоцин и другие белки подоцитов. В связи с этим встает вопрос о возможностях активной иммуносупрессивной терапии у таких больных. При выявлении гормонорезистентности у пациентов с НС несомненна необходимость молекулярно-генетического обследования таких больных. Выявление генетической мутации указывает на нецелесообразность использования иммунодепрессантов, что дает реальную перспективу этим детям выживания до почечной трансплантации, тем более, что после ее осуществления рецидивов НС не наблюдается. В лекциях, посвященных состоянию натриевых и хлоридных каналов, показано, как постепенно раскрывается сущность тяжелых наследственных болезней, таких, как синдром Liddle, где основу составляет изменение транспорта натрия в эпителии (Rossier В., Швейцария) и хлоридных каналов, нарушение функции которых ведет к развитию синдрома Bartter с тугоухостью (Jentsch Т., Германия). Практически эти лекции дают основные представления о генетически детерминированных каналопатиях. Молекулярные основы цистиноза представил W.G. van Hoff. В 1998 г. был изолирован ген цистиноза СТNS. Молекулярно-генетическое исследование 292 больных цистинозом выявило 5 различные мутаций, наиболее частыми (в 65% случаев) у больных европейской популяции оказались делеции в 1-10-м экзонах СТNS-гена. Обращено внимание (Tulasay T., Венгрия), что дети с малым весом имеют почки меньшего размера, чем их сверстники и меньшее количество нефронов, последнее обусловливает возможность более частой патологии почек у таких детей. Первичная гипертоническая болезнь (ГБ) у детей довольно редкое заболевание. В работе J. Flynn (США) представлены данные о факторах, способствующих развитию первичной гипертензии в детском возрасте. Обследование 60 детей с АД в пределах более 95 перцентилей по возрасту и 10 детей, где АД было между 90 и 95 перцентилями. Оказалось, что предрасполагают к развитию первичной ГБ наличие этого заболевания у родственников (особенно у родителей, бабушек и дедушек), склонность ребенка к ожирению, выявление ранних признаков нарушения циркадного ритма АД при исследованиях с использованием суточного мониторирования. Повышение липидов крови и обнаружение левожелудочковой гипертрофии сердца типично при манифестации ГБ у детей. В связи с тем, что уже в настоящее время ясно - около 30% факторов генетического характера участвуют в развитии гипертонической болезни, исследования направлены на возможность определения генов, мутация которых обусловливает развитие первичной гипертензии. По мнению Х. Jeunemaitre (Франция), поиск следует направить на гены, с мутацией которых связано развитие гипертонического синдрома при наследственных болезнях, для которых характерно повышение артериального давления - на синдром Гордона и синдром Лиддла. J. Tamargo (Испания) рассматривает ГБ как полигенное заболевание, имеющее индивидуальные характеристики у пораженных. Обращает на себя внимание, что в настоящее время ведутся исследования, направленные на изготовление лекарственных препаратов, которые могут вызвать нормализацию различных факторов, ответственных у разных больных за развитие гипертензии. К ним относятся препараты, направленные на подавление рецепторов ангиотензина, эндотелина, вазопрессина и др. Ведется поиск ингибиторов к энзимам: ренину, эндопептидазе, N0-синтазе и другим биологически активным веществам, участвующим в механизмах реализации артериальной гипертонии. К третьей группе веществ, которые изучаются в настоящее время для использования в качестве гипотензивных средств, относятся антагонисты кальциевых каналов (L- и Т-типа), а также средства, открывающие калиевые каналы. Современные исследования реноваскулярной гипертензии показывают, что длительно заболевание может быть бессимптомным (Antoniewicz Т. et al., Польша). Манифестация заболевания нередко проявляется гипертоническим кризом, причем у большинства больных к этому моменту наблюдаются изменения во многих внутренних органах. Чаще вазоренальная гипертензия имеет место у больных, у которых имеется врожденное страдание и других сосудов. Изолированное использование допплер-сонографии не всегда дает убедительные результаты при диагностике вазоренальной гипертензии. Фармакологическая терапия неэффективна. При изолированной односторонней реноваскулярной гипертензии эффективна чрескожная ангиопластика. При наличии осложнений и двустороннем поражении почечных сосудов требуется хирургическое вмешательство и ангиопластика. Во Франции ведутся серьезные исследования, направленные на расшифровку сущности болезни Берже (Haddad T. et al.). В частности обращается внимание, что у больных IgА-нефропатией число СD71 резко повышено на мезангиальных клетках, это может способствовать развитию тяжелых эндокапиллярных и экстракапиллярных изменений в почечной ткани при болезни Берже. Митохондриальные изменения показаны при тяжелых митохондриальных цитопатиях, протекающих с почечным синдромом (Laube G. et al., Англия). В специальной работе представлено функциональное состояние почек при синдромах Кеагпз, Реагзоп и ряде других (Vera J. et al., Испания). По мнению авторов, целесообразно попытаться выяснять наличие митохондриальной цитопатии в случаях нетипично протекающих тубулопатий. Чрезвычайно важный вопрос - возможность способствовать регрессу гломерулосклероза - поставлен в лекции А. Fogo (США). В эксперименте на животных показано, что при отчетливом нефросклерозе его инволюция возможна при использовании больших доз ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в сочетании с высокими дозами антагонистов ангиотензина I. Более того, в эксперименте оказалось, что даже большим эффектом, чем комбинация указанных препаратов, обладает изолированное назначение больших доз антагонистов рецептора ангиотензина I. Возможно, это связано с влиянием антагонистов рецептора ангиотензина I на ингибитор I активатора плазминогена, который вызывает не только тромбоз, но и фиброз тканей. Иммунологическим механизмам развития гломерулонефрита (ГН) была посвящена лекция С. Savage (Англия). Поставлен вопрос: имеют ли значение в развитии ГН циркулирующие в крови цитоплазматические антинейтрофильные антитела (так называемые АNСА), роль которых велика при синдроме Вегенера. По мнению автора, в определенных генетически обусловленных ситуациях АNCA могут играть роль в развитии первичного ГН, что требует соответствующих терапевтических воздействий. В сообщении N. Besbas и соавт. (Турция) показано, что моноцитарный хемоаттрактант I и интерлейкин-8 имеют важное значение в патогенезе острого постстрептококкового нефрита. Высказывается предположение, что обнаружение этих хемокинов в моче в большей мере связано с их продукцией непосредственно в почке. В лекции P. Niaudet (Франция) показано, что стероиды в сочетании с циклофосфамидом (Цф) способствуют ремиссии у большинства больных с АNСА-положительным васкулитом. Токсичность Цф может быть уменьшена при его в/в использовании в виде пульсовой терапии, причем она оказывается более успешной, чем пероральное применение цитостатика. Детей с мембранопролиферативным ГН рекомендуется лечить длительно стероидами, применяемыми через день (продолжительность терапии до 12 мес.). При неэффективности назначается симптоматическая терапия. Как оптимальную терапию у больных с выраженной протеинурией при болезни Берже автор предлагает длительное использование иАПФ. Для лечения нефротического синдрома в нескольких сообщениях анализируется эффективность мофетила микофенолата. А. Ваgga и соавт. (Индия) считают, что этот препарат может использоваться при гормонозависимом нефротическом синдроме (НС). J. Gellermann и соавт. (Германия) указывают на возможность получения эффекта и при фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС). Длительное наблюдение за детьми, получающими циклосприн А (Цс) представила группа исследователей из Швеции (Lowenborn E. et al.). Повторные биопсии, проведенные 24 детям с НС, показали, что интерстициальные изменения и тубулярная атрофия в большей мере развивается при ФСГС, чем при минимальных изменениях в гломерулах при равной длительности использования препарата. Эффективность использования в качестве Цс Сандиммуна Неорала («Новартис-Фарма», Швейцария) была представлена в мультицентровом исследовании, проведенном в 5 нефрологических клиниках России и Казахстана (Игнатова М.С. и соавторы). 10-летнее использование Цс у детей с НС, по данным К. Sancewicz-Pach и соавт. (Польша), показывает, что наиболее частым побочным эффектом Цс оказывается гипомагнезиемия, гипертрихоз и гипертрофия десен. О результатах катамнестического наблюдения через 16-26 лет после первых проявлений инфекции мочевой системы (ИМС) сообщили M. Wennerstom и соавт. (Швеция). Были обследованы 57 больных, у которых уже в детском возрасте отмечались участки склерозирования почечной ткани и 59 - без этих изменений. Дисфункция мочевого пузыря, нарушение мочеиспускания, почечные дисфункции отмечались в течение жизни чаще у молодых женщин, чем у мужчин. Однако четкого вывода, что подобные явления наблюдались чаще при наличии участков склероза в почечной паренхиме, у обследованных больных сделано не было. Совместное исследование сотрудников из Шведского и Словацкого нефрологических центров (Chromek M. et al.) касалось двух белков - металлопротеиназы-9 (ММР-9) и основного ингибитора металлопротеиназы-9 (Т1МР-1) при остром развитии пиелонефрита и их роли в развитии склеротических процессов в почках. Оказалось, что образование рубцов свойственно ситуации, когда уменьшается соотношение ММР-9/Т1МР-1, что способствует кумуляции коллагена в почечной ткани. R. Наlеvу и соавт. (Израиль) показали, что УЗИ - хороший метод исследования при остром пиелонефрите у детей раннего возраста, однако по результативности уступает сцинтиграфии с 99m Тс DMSА. Близкое по сути исследование проведено, представленное J. Маrin и соавт. (Испания), показавшее, что нефросцинтиграфия очень показательна при обследовании новорожденных детей с инфекцией мочевой системы вне зависимости от выраженности температурной реакции ребенка и значительности лабораторных изменений. С. Паунова и О. Ольхова (Россия) продемонстрировали, что допплерографическое исследование является, несомненно, важным при диагностике почечного поражения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. R. Topaloglu и соавт. (Турция) представили данные, говорящие о возможности предупреждения склерозирования почечной ткани у крыс при экспериментально вызванном пиелонефрите, если использовать энаприл и блокатор рецептора ангиотензина II. В работе Е. Ylinen и соавт. (Финляндия) показано, что можно предупредить развитие рефлюкс-нефропатии, если антенатально диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени, но после рождения ребенка необходимо проводить антибактериальную профилактику ИМС. Серии разнообразных исследований были представлены относительно гемолитико-уремического синдрома (ГУС). O. Jovanovic и соавт. отметили, что в Сербии наиболее частой причиной ОПН у детей оказывается ГУС. Однако частота ГУС в Сербии не столь велика, сколько в более развитых странах, причина этого явления должна изучаться. Наиболее распространенной причиной ГУС является Е. соli О157:Н7. Однако в случаях отсутствия токсинов этого вида Е. соli J. Misselwitz и соавт. (Германия) считают необходимым незамедлительно проводить диагностическую процедуру по определению шига-токсина, продуцирующего другим штаммом Е. соli, в частности Е. соli 026:Н11, который может вызывать не только легкие формы патологии, но тяжелые, требующие экстракорпорального диализа. В работе К. Ludwig и соавт. (Германия) отмечена антибиотикоустойчивость шигопродуцирующих штаммов Е. соli и плохая выработка иммунитета, что не исключает повторных заболеваний диареей, связанной с тем же штаммом Е. соli. Специальное внимание обращено на изменения фактора Н как причины тяжелого течения ГУС (Gerber A. et al., Германия). Z. Вircan и соавт. (Турция) показали, что дефицит фактора Н сказывается на течении не только ГУС, но НС, связанного с мембранопролиферативными изменениями в гломерулах. Эпидемиологические данные о частоте и причинах ХПН у детей до 16 лет представили Т.Л. Настаушева и соавторы по Воронежскому региону России в интервале 1985-2001 гг. Основной причиной ХПН были врожденные аномалии органов мочевой системы, осложненные рецидивирующей инфекцией. А. Peco-Antic и соавт. (Сербия) сообщили, что в течение года отмечено нарастание случаев терминальной почечной недостаточности у детей и подростков до 19 лет. Это связывают с улучшением диагностики, связанной с возможностями проведения заместительной терапии. I. Bilge и соавт. (Турция) показали, что низкая калорийность и повышенный катаболизм белков у детей с ХПН - основная причина отставания роста и развития детей, а также синдрома malnutrition при этой тяжелой патологии. О роли лептина в развитии malnutrition сообщили М. Salzerova и соавт. (Словакия). Известно, что под влиянием гормона роста изменяется метаболизм. Существует мнение, что при этом увеличивается продукция оксалатов. В. Норре и соавт. (Германия) у 12 детей с ХПН, получавших гормон роста, проверили клиренс оксалатов и представили данные, говорящие, что гормон роста не увеличивает продукцию оксалатов. V. Вaudouin и соавт. (Бельгия) сообщили о развитии анафилактического шока у 2-летнего ребенка, который после почечной трансплантации повторно получал basiliximab. Реакция развилась по типу анафилактоидной, опосредованной через IgE, направленной на идиотипы basiliximab. Дается соответствующее предупреждение о возможности таких реакций. В сообщении R. Nissel и соавт. (Германия) говорится, что оксидация липопротеинов у пациентов на гемодиализе является высоким фактором риска развития атеросклероза. В сообщении R. Shroff и соавт. (Великобритания) подчеркивается необходимость проведения регулярного мониторинга наличия Epstein-Barr вирусной инфекции у пациентов с почечным трансплантатом. Использование вакцины против вируса Эпштейна-Барра в серонегативный период состояния реципиента трансплантата делает пациента менее уязвимым к этому вирусу в течение дальнейшей жизни с пересаженной почкой. G. Filler от имени европейской группы исследователей сообщил, что предупреждение острого отторжения почек у детей лучше происходит при использовании такролимуса, чем циклоспорина. Эти данные основаны на наблюдениях за 192 больными в возрасте до 18 лет на протяжении 6-месячного рандомизированного проспективного исследования. Группа итальянских исследователей (Montini G. et al.) использовала для предупреждения отторжения трансплантата препаратов: 1) basiliximab, 2) такролимус, 3) стероиды на протяжении 6 месяцев, после чего вместо глюкокортикоидов применяли Мicophenolate Mofetil. В результате такого варианта иммуносупрессии частота острого отторжения снизилась до 12%, однако возросло число инфекционных осложнений и гипергликемий. В Германии (Veater U. et al.) провели испытание нового макролида Everolimus с потенциально иммуносупрессивным и антипролиферативным действием, что может оказаться полезным для лечения больных при их склонности к хроническому отторжению трансплантата. Он применялся в сочетании с Неоралом и кортикостероидами и оказался эффективным в случаях de novo проведенных трансплантаций детям. L. Collard и соавт. (Франция и Бельгия) представили данные о 41 одновременной трансплантации почки и печени детям. До этого сообщения имелись в литературе данные о 525 больных взрослых и 23 детях, кому проводилась аналогичная операция. Проведено сравнение качества жизни у детей и взрослых, которые находятся на диализе (Groothoff J. et al., Нидерланды). Оказалось, что у детей, длительно находящихся на диализе, страдает физическое развитие, но в отличие от взрослых сохраняется интеллект, который обычно претерпевает изменения у взрослых больных. Конгресс прошел с высокой активностью присутствующих, большим числом вопросов и дискуссий практически на каждом заседании. Необходимо отметить четкость докладов, прекрасные иллюстрации и временную точность сообщений вне зависимости от сложности представляемой проблемы. Следующий 37-й ежегодный конгресс ЕАПН состоится в июне 2003 г. в Берлине (Германия) совместно с представителями 6 европейских, американских и международных нефрологических ассоциаций. Подобный объединенный конгресс будет проводиться впервые, предполагается высокая активность участников этого международного форума.

Описание случая Женщина 43 лет, белой расы, работающая медрегистратором, поступила в клинику и на основании обычного лабораторного исследования (табл. 1) была расценена как больная с острой почечной недостаточностью. Ранее у нее были диагностированы нарушения личности тревожно-мнительного характера. Она хронически в течение 30 лет злоупотребляла слабительными препаратами (более 20 таблеток в день). Следует отметить, что в течение нескольких лет у нее был диагностирован документированный остеопороз, по поводу которого она получала терапию препаратом Фосамакс. Ее рост составлял 160 см, вес 55 кг. При поступлении отмечена одышка, гипотония - АД 85/62 мм рт. ст. и выраженное снижение тургора кожи. Внутривенное введение солевых растворов привело к улучшению функции почек (мочевина и креатинин снизились до 54 и 1 мг/дл соответственно; см. табл. 1). Пациентке были срочно отменены все слабительные и мочегонные препараты. Через неделю она поступила повторно с жалобами на ощущение «раздутости», отеки конечностей и затрудненное дыхание. За неделю она прибавила в весе не менее 13 кг. Отеки распространялись от голеней («ямка» 4+) до передней поверхности живота. Отмечались признаки накопления выпота в плевральной полости справа. При аускультации в легких выслушивались хрипы с обеих сторон. Рентгенологическое исследование грудной клетки подтвердило наличие жидкости в плевральной полости и застой в легких. Данные лабораторного исследования показаны в табл. 1. Был назначен внутривенно фуросемид, однако гипергидратация уходила медленно из-за того, что пациентка не соблюдала ограничения приема жидкости и бессолевую диету. В настоящее время спустя месяц после выписки она по-прежнему злоупотребляет слабительными и мочегонными. Вопросы Что вызвало избыточное накопление жидкости у этой пациентки? Какие лабораторные данные могли бы обосновать этот диагноз? Ответы на вопросы Данная пациентка, хронически злоупотреблявшая слабительными, первоначально расцененная как больная с ОПН вследствие гиповолемии. После быстрой регидратации и резкой отмены слабительных появились значительные нарастающие отеки вплоть до отека легких. Такое состояние было названо «псевдоидиопатическим» отеком [1]. Это состояние было в основном описано после отмены мочегонных, но в редких случаях оно возникает после отмены слабительных. Механизм его возникновения состоит в длительной стимуляции ренин-ангиотензиновой системы, что ведет к постоянно существующему самоподдерживающемуся гиперренинемическому гиперальдостеронизму. Meyers и др. [1] провели биопсию почек двум из 9 пациентов, при которой была обнаружена значительная гиперплазия клеток юкстагломерулярного аппарата так же, как и наличие пролиферации клеток медуллярного интерстиция. Повторная биопсия через год, в течение которого больной не употреблял диуретики, по-прежнему выявила вышеописанные черты, хотя и менее выраженные, чем при первой биопсии. Таким образом, полная инволюция этих гиперплазированных клеток даже после прекращения их постоянной стимуляции может потребовать длительного времени. Измерение активности ренина плазмы (АРП) и альдостерона (АП) плазмы может помочь в диагностике таких состояний. У нашей пациентки АРП в покое составлял 3,2 нг/мл в час (при норме от 0,2 до 2,8 нг/мл) и АП 256 пг/мл (при норме от 10 до 160 пг/мл). MacGregor и соавторы [2] показали, что до отмены препаратов (в их случае диуретиков) прибавка веса тела прямо связана с АРП. Следует подчеркнуть, что во время фазы отека самым важным является терпение со стороны пациента и врача. Как это видно и в нашем случае, обычный сценарий состоит в том, что пациенты возвращаются к привычному приему диуретиков или слабительных. Следовательно, регидратация у таких пациентов должна быть постепенной и сопровождаться тщательным мониторингом с особенным вниманием к электролитным расстройствам. Удивительно, но уровни калия, кальция, магния и фосфата оставались у нашей пациентки в пределах нормы. Однако она страдала от выраженного остеопороза. Хроническое злоупотребление слабительными и мочегонными может привести к различным нарушениям со стороны костной ткани. Длительный дефицит магния приводит к гипопаратиреозу и последующему нарушению синтеза 1,25-дигидроксихоле-кальциферола. Сочетание этих факторов на протяжении достаточно длительного времени, очевидно, приводит к остеомаляции. Простагландин Е2, повышенный у этих пациентов, индуцирует развитие псевдосиндрома Барттера, при котором, как известно, происходит резорбция костной ткани. Четверо из девяти пациентов в исследовании Meyers и др. [1] имели распространенный остеопороз. В заключение следует сказать, что диагноз псевдо-идиопатического отека часто не приходит в голову. Наша пациентка, например, была подвергнута двукратному обследованию нижней полой вены и подвздошных вен в связи с подозрением на их окклюзию, прежде чем был поставлен истинный диагноз. ** Редактор раздела М.Г. Зейер. Поддержано образовательным грантом AMGEN. ** Печатается с разрешения Oxford University Press (Nephrology Dialysis Transplantation 2002; 17: 161-162), перевод с английского И.В. Островской.

Описание случая В июне 2000 г. в нашу клинику переведен 36-летний мужчина, находящийся на хроническом гемодиализе, в связи с прогрессирующей потерей веса на 7 кг за 7 месяцев (индекс массы тела снизился с 19,5 до 17), с болями в животе и потерей аппетита, приведшей к кахексии. При пальпации была отмечена болезненность и напряжение брюшной стенки во всех квадрантах, при аускультации - нормальные кишечные шумы. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (рис. 1) выявила уровни жидкости и газа в тонком кишечнике, заставившие предположить функциональную или обструктивную кишечную непроходимость. Кроме того, пациент жаловался на выраженные боли в суставах - тазобедренных, коленных и голеностопных, появившиеся за два дня до госпитализации. Одновременно появились макуло-папулярные высыпания на обеих нижних конечностях. Результаты лабораторного исследования при поступлении показаны в табл. 1. В 1991 г. у больного была диагностирована терминальная хроническая почечная недостаточность в исходе нефропатии неясного генеза. После четырех месяцев лечения ПАПД больному была произведена аллотрансплантация почки. Трансплантат функционировал в течение трех лет, после чего его функция прекратилась вследствие хронической трансплантационной нефропатии. В течение последующих четырех с половиной лет возобновлено лечение ПАПД. У больного повторялись многочисленные эпизоды перитонита вследствие туннельной инфекции. В ноябре 1999 г. лечение ПАПД было прекращено в связи с прогрессирующей утратой ультрафильтрационной способности брюшины, и пациент был переведен на лечение программным гемодиализом. В феврале 2000 г. удален ПД-катетер. С ноября 1999 года у пациента появился дискомфорт и ощущение вздутия живота, тошнота и рвота. Асцит, подтвержденный ультразвуковым исследованием, сохранялся на протяжении 6 месяцев после прекращения лечения перитонеальным диализом. Вопросы Каков диагноз? Какие дальнейшие исследования должны быть проведены? Какое лечение следует рекомендовать? Ответы на вопросы Мы поставили пациенту диагноз склерозирующего инкапсулирующего перитонита (СИП). Это было заподозрено в связи с множественными эпизодами перитонита, последующей утратой ультрафильтрационной способности брюшины, асцитом и вышеописанными симптомами обструкции. Высыпания макроскопически напоминали геморрагическую пурпуру Шенляйн-Геноха - поражение, которое также часто сопровождает абдоминальные и артритические симптомы. Поэтому мы произвели биопсию кожи, при которой выявили лейкоцитокластический васкулит подкожных сосудов, что подтвердило диагноз. Компьютерная томография брюшной полости (рис. 2) подтвердила ранее выявленный асцит, вздутие кишечника, копростаз и утолщение стенки тонкого кишечника. Были найдены данные биопсии брюшной стенки, взятой при удалении абдоминального катетера. Они показали выраженный склероз субмезотелиального слоя. В качестве лечения геморрагической пурпуры и склерозирующего перитонита был проведен 6-недельный курс стероидов в дозе 1 мг/кг в день с постепенным снижением. Высыпания значительно уменьшились. В связи с молодым возрастом пациента экспериментально был назначен тамоксифен как потенциальный «антисклеротический» препарат [1]. В стационаре пациент не мог есть в связи с упорной тошнотой, дискомфортом и рвотой. В связи с этим было принято решение имплантировать постоянный катетер в портальную систему для полного парентерального питания. Через 6 месяцев после начала этого лечения общее состояние пациента улучшилось - он прибавил 2 кг. Абдоминальная симптоматика постепенно исчезла и он начал есть маленькими порциями, в то время как парентеральное питание было уменьшено. Обсуждение СИП является редким осложнением, поражающим от 0,5 до 0,9% больных на перитонеальном диализе [2]. Он является максимально выраженным отклонением в широком диапазоне гистологических изменений брюшины, начинающихся с простого склероза брюшины. Гистологически он характеризуется изменением клеток мезотелиального слоя, потерей их связи с базальной мембраной, удвоением базальной мембраны, субмезотелиальным отеком и утолщением мембраны в комбинации с воспалительной инфильтрацией, кальцификацией и окклюзией сосудов с утолщением интимы и гиалинизацией медии. Типичное утолщение брюшины при СИП превышает 40 мкм [3]. Макроскопически склерозирование брюшины, очевидно, может приводить к фиксации обструкции органов брюшной полости. Значительное склерозирование брюшины связано с низкой биосовместимостью растворов для ПД, что, в свою очередь, обусловлено их гиперосмолярностью, высоким содержанием глюкозы, кислотностью, наличием ацетатного буфера, дезинфицирующих веществ и чужеродных тел, например мелких частиц пластика из трубок или контейнеров [3]. Однако наиболее часто описываемым патогенетическим фактором склероза брюшины является перитонит, приводящий к утрате мезотелиальных клеток, повышению продукции интраперитонеального фибрина и снижения фибринолитической активности мезотелия [4, 5]. Клинически у пациентов с СИП могут присутствовать признаки снижения ультрафильтрационной способности брюшины в сочетании с абдоминальной симптоматикой, что имело место у нашего пациента. Также могут пальпироваться опухолевидные образования в брюшной полости и наблюдаться геморрагический диализат. Начало симптоматики может быть как постепенным, так и очень острым. Диагностические процедуры заключаются в ультразвуковом исследовании, рентгенографии брюшной полости с или без введения контрастного вещества и компьютерной томографии. Уменьшение содержания СА 125 в выпоте является маркером уменьшения массы мезотелиальных клеток [6]. Принципы лечения состоят в прекращении лечения ПАПД и удаления перитонеального катетера, назначения иммунодепрессантов и антифибринотических агентов, таких, как стероиды, азатиоприн, колхицин и даже циклофосфамида. Были также попытки назначения гестагенов и тамоксифена. Хирургическое вмешательство должно быть оставлено для случаев острой кишечной непроходимости, но удаление спаек обычно сопровождается высоким риском осложнений и летальности. Полное парентеральное питание является ценным средством для предупреждения прогрессирующего синдрома нарушенного питания (malnutrition) [5]. * Редактор раздела М.Г. Зейер. Поддержано образовательным грантом от AMGEN. Печатается с разрешения Oxford University Press (Nephrology Dialysis Transplantation 2002; 17: 163-165), перевод с английского И.В. Островской.