Трансплантация почки (ТП) является методом выбора при лечении больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН). Ежегодно в странах Европейского союза выполняется более 11 тысяч, а в США - более 12 тысяч трансплантаций почки [7]. При этом инфекционные, в том числе и вирусные, осложнения остаются серьезной проблемой посттрансплантационного периода. Установлено, что в течение первого года после ТП среди всех фатальных осложнений наиболее значимы инфекции, доля которых составляет 36% [44]. В последующем инфекционные осложнения отступают на второе место после сердечно-сосудистых, однако продолжают оставаться важнейшей причиной заболеваемости и летальности больных с трансплантированной почкой. Развитие инфекционных осложнений после трансплантации зависит от иммунологического статуса и эпидемиологического окружения. Иммунологический статус определяется типом применяемой иммуносупрессивной терапии, дозами и последовательностью применяемых препаратов, продолжительностью лечения. Важное влияние оказывают наличие уремии, нейтропении, анемии, гипопротеинемии, гипергликемии, повреждения кожных покровов [65].

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) является одним из серьезных и прогностически значимых проявлений системной красной волчанки (СКВ) [9, 18]. Механизм развития люпус-нефрита иммунокомплексный. В основе патогенеза лежит обусловленный генетически дефект апоптоза аутореактивных клонов Т- и В-клеток, приводящий к активации поликлональных В-лимфоцитов и формированию Т-зависимого иммунного ответа на аутоантигены - ДНК и нуклеосомы. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в клубочек [7, 18, 23, 28, 30, 33, 52, 63, 65, 67].

Ренальный тубулярный ацидоз (РТА) - группа канальцевых заболеваний почек, которые характеризуются нарушением реабсорбции бикарбоната, секреции водородных ионов или сочетанием обоих дефектов и приводят к метаболическому ацидозу при сохранной клубочковой фильтрации.

Почечно-каменная болезнь (ПКБ) - хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в мочевой системе с образованием камней. Почечно-каменная болезнь очень распространена и в индустриально развитых странах составляет от 5 до 15% всех болезней в популяции. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости почечно-каменной болезнью (ПКБ, нефролитиаз, уролитиаз), которая в некоторых группах населения составляет до 40% всей уронефрологической патологии.

Проанализирован опыт лечения 298 пациентов, находившихся на перитонеальном диализе (ПД) в Московском городском нефрологическом центре (ГКБ № 52) в 1995-2002 гг., и литературные данные. ПД является важной составляющей заместительной почечной терапии (ЗПТ). В течение первых 5 лет лечения его эффективность не уступает эффективности гемодиализа. Современная ЗПТ предполагает интеграцию разных методов лечения. При этом ПД следует рассматривать как оптимальный метод для начала ЗПТ, после которого больным может быть выполнена трансплантация почки или лечение гемодиализом. С другой стороны, пациенты гемодиализа при отсутствии возможности поддержания адекватного сосудистого доступа или при серьезной, гемодинамически значимой сердечной патологии могут быть переведены на перитонеальный диализ. Такой комбинированный подход позволяет значительно продлить жизнь пациента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Показано, что ионный диализанс натрия при стандартном диализе эквивалентен клиренсу мочевины. Это сделало возможным разработку устройств, в ходе диализа отслеживающих эффективность процедуры по реальному клиренсу с расчетом показателя Kt/V. Целью данной работы было изучение точности работы On-line Clearance Monitor (OCM - «Fresenius», Германия). Методы. Восьми стабильным диализным пациентам (4 женщины, 4 мужчины, средний возраст - 38 ± 2,2 г.) было проведено по 8 сеансов бикарбонатного гемодиализа. Использовались диализаторы с различными мембранами (Polysulfone Fresenius, Althane, Polysulfone Bellco, регенерированная целлюлоза). Для отслеживания показателя Kt/V применялся блок ОСМ в составе диализного аппарата «Fresenius 4008S». Данное устройство в ходе диализа периодически изменяет проводимость диализата и по показателям проводимости на входе и выходе в диализатор рассчитывает ионный диализанс, а по его величине - достигнутый на данный момент эффективный показатель Kt/V. Фаза измерения длится около 11 минут, после чего проводимость диализата возвращается к заданному значению. Данные, полученные по показаниям ОСМ, сравнивались с показателем Kt/V, рассчитанным на основе концентрации мочевины в пробах крови до диализа и в его конце (по однокамерной модели). Результаты. В подавляющем большинстве случаев показатель Kt/V, определенный ОСМ, был несколько ниже определенного по пробам крови. Обратная зависимость отмечалась только при большом (9% от сухой массы тела пациента) объеме ультрафильтрации (4 сеанса диализа). Средний Kt/V [OCM] составил 1,195 ± 0,04; средний Kt/V по пробам крови - 1,271 ± 0,04, что не выявило статистически значимой разницы. Отмечалась четкая парная корреляция данных показателей (r = 0,96; р < 0,001). Определение Kt/V блоком ОСМ не зависело от типа диализатора. Заключение. Таким образом, блок ОСМ представляется надежным, простым и недорогим в использовании устройством, позволяющим в ходе диализа отслеживать его эффективность

Многоцентровое исследование эффективности Сандиммуна Неорала (Новартис Фарма, Швейцария) проведено в нефрологических клиниках Москвы, Екатеринбурга, Самары, Новосибирска (Россия) и Алма-Аты (Казахстан). На протяжении 4 лет осуществлялось лечение по единому протоколу 102 детей с нефротическим синдромом. Из них в группу с гормоночувствительным нефротическим синдромом (ГЧНС), в которую были объединены дети с гормонозависимым (ГЗНС) и часторецидивирующим нефротическим синдромом (ЧРНС), вошли 53 ребенка, с гормонорезистентным нефротическим синдромом (ГРНС) - 49 детей. Нефробиопсия проведена 20 детям с ГЧНС и 31 с ГРНС. Дети были в возрасте от 3 до 15 лет, длительность заболевания перед началом лечения Сандиммуном Неоралом колебалась от 1 до 10 лет. Максимальная доза препарата была 5 мг/кг/24 ч, разделенная на 2 приема. Максимальный уровень циклоспорина в крови 150 нг/мл. Показана высокая эффективность Сандиммуна Неорала не только при ГЧНС, но и при ГРНС. Отмечен положительный эффект лечения при различных морфологических вариантах гломерулонефрита. Обращено внимание на возможность развития циклоспорин-зависимости.

С целью установления возможного влияния конституциональных особенностей больных на течение и прогрессирование хронического гломерулонефрита обследовано 38 человек. Все больные обследовались по схеме: подробная оценка анамнестических данных; физическое обследование с учетом конституциональных особенностей (КО) пациентов; лабораторные и инструментальные исследования. После получения данных проводилась сравнительная характеристика между клиническими проявлениями ГН, тяжестью поражения почек, ответом на проводимую терапию и степенью выраженности дискразического, артритического и псорического диатезов в балловом эквиваленте. Обследованные пациенты были разделены на 2 группы: в I группу вошли пациенты с длительностью течения ХГН более 10 лет без выявления признаков нарушения функции почек, во II группу - с длительностью течения ХГН не более 3 лет с признаками нарушения функции почек. КО складывались из 2 составляющих: наследственная отягощенность по 3 ведущим диатезам (ДДз1, АДз1, ПДз1) и проявления признаков диатезов в течение жизни до момента обследования (ДДз2, АДз2, ПДз2). Анализ индивидуальных вариантов течения показал, что при сохранении и преобладании способности реагирования по псорическому типу заболевание протекает более благоприятно, длительно отмечается сохранение нормальной функции органа. При сохранении возможности реагирования по артритическому варианту отмечается более позднее развитие заболевания, но в то же время при преобладании дискразических реакций идет нарастание признаков нарушения функции органа, несмотря на проводимую терапию.

В статье приводятся и обсуждаются результаты длительного наблюдения 267 пациентов с различными клинико-морфологическими формами первичного гломерулонефрита, который дебютировал в детстве. Показаны особенности их течения, взаимосвязь между клиническими вариантами, морфологическими изменениями и выживаемостью больных. Выделены неблагоприятные признаки, влияющие на данный показатель.

Цель. Интрадиализная гипотензия (ИДГ) остается частым осложнением у больных на программном гемодиализе (ГД). Целью исследования явилось уточнение связи между ИДГ и диастолической дисфункцией левого желудочка. Методы. Обследовано 20 больных (11 мужчин, 9 женщин, средний возраст - 49 ± 12 лет), находящихся на бикарбонатном гемодиализе (4 часа × 3 раза в неделю). Причинами ХПН были хронический гломерулонефрит (n = 9), гипертоническая болезнь (n = 9), сахарный диабет (n = 2). Двенадцать больных имели хроническую сердечную недостаточность, 17 - артериальную гипертензию. По результатам эхокардиографии рассчитывали фракцию выброса (ФВ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Трансмитральный кровоток оценен методом допплерэхокардиографии. Определяли следующие параметры наполнения левого желудочка: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость наполнения в систолу предсердий (А), отношение этих скоростей (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT). Все измерения выполнены одним исследователем до и после ГД. Результаты. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностирована у 18 больных. Фракция выброса была ниже 45% у 2 больных. Ультрафильтрация составила 1,9 ± 1,2 (0,2-4,2) литра. Обнаружена достоверная положительная корреляция между снижением веса за сеанс ГД и ∆E (r = 0,58; p = 0,01). При этом не отмечено связи между ∆E и ИДГ. Показатель DT был значительно выше у больных с ИДГ (231,2 ± 65,3 мс), чем у больных со стабильной гемодинамикой (175,0 ± 51,0 мс, p = 0,04). Заключение. Развитие интрадиализной гипотензии ассоциировано с наличием у больного ГЛЖ со значительным увеличением времени замедления раннего диастолического потока левого желудочка.

В работе изучалось влияние ежедневной инъекции в период беременности препарата дексаметазон на водно-электролитный состав тканей и функции почек у потомства крыс линии Вистар. Установлено, что содержание воды, натрия и калия у крысят экспериментальной группы достоверно больше во всех тканях, за исключением головного мозга, по сравнению с контролем. Аналогичная тенденция (особенно в подкожно-жировой клетчатке и печени) наблюдалась в организме матери на 20-21-й день беременности. Почечный ответ на водную нагрузку у 60-70-дневного потомства опытной группы проявился в снижении гидроуретической функции, особенно скорости клубочковой фильтрации, и задержке натрия в организме. Морфологический анализ почек 20-дневного потомства показал уменьшение просвета канальцев и компенсаторное увеличение количества почечных клубочков.

Нами были проанализированы истории болезни большого количества пациентов с различными урологическими и нефрологическими заболеваниями и их сочетаниями. Так, например, из 3724 пациентов, которым при поступлении в нефрологический стационар был поставлен предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, у 8% (301 наблюдение) в дальнейшем выявилось какое-либо урологическое заболевание, а хронический гломерулонефрит не подтвержден. В 738 из 3209 наблюдений отмечено сочетание нефрологического (хронического гломерулонефрита) и урологического заболевания. Притом хронический гломерулонефрит как предварительный и окончательный диагноз наблюдался в 23%, таким образом, хронический гломерулонефрит практически у каждого 4-го пациента сочетается с одним из урологических заболеваний. В связи с этим мы выделили несколько групп наблюдений: 1-я группа: нефрологические маски урологических заболеваний. Пример: опухоль почки протекает под маской хронического гломерулонефрита. 2-я группа: сочетание урологического и нефрологического диагнозов. Пример: хронический гломерулонефрит сочетается с нефроптозом. 3-я группа: двойной сочетанный процесс. Пример: сосуществование хронического гломерулонефрита с пиелонефритом и нефроптозом или сочетание хронического гломерулонефрита, нефролитиаза и пиелонефрита. 4-я группа: диагнозы общего вида, которые не могут считаться окончательными и требуют уточнения, - пиелоэктазия, гематурия неясного генеза, нарушение пуринового обмена, рецидивирующая инфекция мочевых путей и т. п. 5-я группа: урологические и андрологические осложнения лекарственной (цитостатической и стероидной) терапии нефрологических заболеваний. Примеры: развитие геморрагического цистита, возникновение бесплодия на фоне лечения цитостатиками, присоединение пиелонефрита на фоне терапии стероидами. Выделение данных групп позволяет систематизировать различные сочетания урологических и нефрологических заболеваний.

Диагностика пиелонефрита базируется на совокупности данных анамнеза, особенностях клинической картины заболевания и параклинических исследований. Терапия пиелонефрита должна быть комплексной. В лечении используют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Длительность антибактериальной терапии определяется активностью процесса. В комплексе назначается антиоксидантная терапия, иммуномодулирующая и фитотерапия.

В работе представлены современные данные по стандартам диагностики и лечения инфекции мочевыводящих путей у детей. На основе этого предлагается унифицированный протокол лечения.

Инфекция мочевой системы - одно из наиболее распространенных заболеваний в нефрологии. Проблема инфекции мочевой системы (ИМС) выходит за пределы нефрологической и становится общепедиатрической [4]. Естественно, поэтому, когда возник вопрос о единообразии лечения больных с различными нефрологическими заболеваниями, то, в первую очередь, встал вопрос о тех патологических процессах, связанных с микробно-воспалительными изменениями, которые возникают в органах мочевой системы, включая почки и мочевыводящий тракт. Естественно, первыми к созданию протокола лечения микробно-воспалительных изменений в мочевой системе обратились сотрудники кафедры педиатрии РМАПО Н.А. Коровина и соавт., занимающиеся усовершенствованием знаний педиатров из различных городов России. Наиболее полно они представили эту проблему в руководстве для врачей в 2002 г. [3]. Неоднократно протокол диагностики и лечения ИМС обсуждался на конгрессах и конференциях Творческого объединения детских нефрологов. И хотя принципиальных различий в предложениях по сути поднимаемой проблемы нет, однако целый ряд деталей отличается между собой. Именно поэтому решено провести дискуссию на страницах журнала «Нефрология и диализ» с тем, чтобы расставить точки над «i» и помочь практическим врачам осуществлять целесообразные диагностические процедуры и адекватное лечение детям с ИМС. Безусловно, введение единого протокола при лечении ИМС не отменяет положения, что следует лечить не болезнь, а больного, поэтому каждый раз у постели конкретного ребенка врач-педиатр или педиатр-нефролог не должен забывать этого основополагающего принципа отечественной медицины. Прежде всего, о терминологии: в мировой литературе функционирует термин UTI (urinary tract infection), однако прямой перевод на русский язык суживает взгляд на патологию, так как в этот термин вкладывается представление о заболеваниях не только мочевыводящего тракта, но и почек. Почка является, прежде всего, мочеобразующим органом и, по современным представлениям, выполняет еще целый ряд очень важных функций. Именно поэтому термин «инфекция мочевыводящего тракта», по-видимому, следует оставить для заболеваний мочевых путей и мочевого пузыря, а термин «инфекция мочевой системы» использовать, когда говорится о микробно-воспалительном процессе в органах мочевой системы без точного указания ее локализации. В монографии 1989 г. М.С. Игнатова и Н.А. Коровина [2] не выделяли специально «острый и хронический пиелонефрит», и это было сделано специально с позиций профилактической медицины, так как остро начавшийся процесс в почечной паренхиме может иметь продолжение, длительно оставаясь «скрытым» в связи с минимальностью проявлений, что не исключает развития склеротических изменений в тубулоинтерстиции с развитием почечной недостаточности. В «ESPN Handbook» V. Baciulis и K. Verrier-Jones (2002) [5], говоря об остро протекающей UTI, указывают на возможность при этом поражения тубулоинтерстициальной ткани почек, а о хроническом пиелонефрите сообщают как о патологическом процессе, при котором отмечается склерозирование почечной паренхимы. Термин «пиелонефрит» представлен И.А. Борисовым [1] в руководстве для врачей «Нефрология» (2000) как неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий в лоханке и тубулоинтерстициальной ткани почек. Введение в определение «пиелонефрита» положения о деструктивных изменениях, как это сделано в комментируемой статье Н.А. Коровиной и соавторов, вряд ли охватывает все случаи микробного воспаления почечной паренхимы и касается, очевидно, случаев, протекающих с расплавлением ткани в виде абсцесса, карбункула почки. Правда, известно, что эта деструкция может следовать за недеструктивными изменениями при тяжело протекающем пиелонефрите, плохо поддающемся терапевтическим воздействиям. Термин ИМП как рост микроорганизмов в мочевых путях с возможным развитием локальных воспалительных изменений, представленный в комментируемой статье А.Н. Цыгина и соавт., вряд ли можно поддержать, так как в основу всех предлагаемых определений ИМС входит понятие воспаления, связанного с микробным влиянием. В этой же статье вводится термин «фебрильная ИМП», что еще более утяжеляет понимание представляемой патологии, так как известно, что клинически тяжелое течение ИМС происходит при повышении температуры тела, а отсутствие повышения температуры говорит либо об анергической реакции организма, либо о малоактивном воспалительном процессе. Несомненно, своевременно в статье А.Н. Цыгина с соавт. специальное внимание обращается на рефлюкс-нефропатию, которая развивается у детей с тяжелым ПМР и рецидивирующей ИМС, однако определение этого патологического процесса, данное в статье, несомненно, требует коррекции. В последнее время отмечается учащение случаев рефлюкс-нефропатии, что, по-видимому, связано как с увеличением частоты врожденных аномалий, в том числе и ПМР, так и с возможностями своевременной диагностики этого тяжелого заболевания. В качестве пособия (или руководства для врачей) подробное представление о факторах риска развития ИМС, как это сделано в статье Н.А. Коровиной и соавторов, может быть дано, но если ориентировать врачей на протокол, то, по-видимому, можно ограничиться краткими определениями, тем более, что очень многое из перечисляемых факторов предрасположенности имеет место в случаях развития заболеваний других органов, а не только мочевой системы. Указание на превалирование E. coli как микробного агента при развитии ИМС дано в обеих представленных статьях, хотя результаты касаются США (1988) и России (2000). Перечисляются и другие возбудители микробно-воспалительного процесса в почках и мочевом тракте. Частота их, по данным исследователей, различна. Это, очевидно, основание для мониторирования в различных регионах микробной флоры, повинной в развитии ИМС, с тем чтобы более целенаправленно назначать эмпирическую терапию больным до получения результатов бактериологического исследования непосредственно у больного ребенка. Несколько отличным оказывается представление о тех диагностических процедурах, которые должны проводиться больному при ИМС. По-видимому, определенную роль сыграло то, что одним из соавторов А.Н. Цыгина был уролог, поэтому многие акценты смещены в пользу результатов исследований, проводимых при наличии обструкции мочевой системы. В то же время чрезвычайно полезно для врачей представление о том, насколько педантично следует наблюдать и обследовать ребенка, страдающего ИМС, как представлено в статье Н.А. Коровиной с соавторами. Представление о начальной антибактериальной терапии при микробно-воспалительном процессе в мочевой системе единообразно в обеих статьях. Однако ни в одной из них не дается четкого представления о том, как долго следует использовать антибактериальные средства при развитии ремиссии. Обсуждается только вопрос о поддерживающей терапии при наличии ПМР. По поводу дополнительных терапевтических средств в виде антиоксидантов, иммуномодуляторов, фитотерапии, по-видимому, целесообразно поддержать мнение Н.А. Коровиной, специально занимающейся этими проблемами, и рекомендовать использовать указанные виды терапии, которые в настоящее время относятся к традиционным лечебным средствам. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ пропагандируется создание формуляров для лечения различных заболеваний. В их число, очевидно, попадет и ИМС. Дополнительно к протоколу предполагается давать перечень обязательных медикаментов, которые должны использоваться для лечения заболевания. Это тем более важно, что поставит перед администрацией лечебных учреждений требование обязательного приобретения этих лекарственных средств, что, естественно, улучшит лечебный процесс.

С 21 по 24 апреля 2003 г. в Подмосковье состоялась VI Российско-французская школа-семинар «Передовые рубежи нефрологии». В работе школы приняли участие более 300 нефрологов из различных регионов России, а также коллеги из Беларуси и Украины. Группу французских специалистов возглавлял, как и в предыдущие годы, профессор Жак Шанар (Университет Реймса). В организации семинара приняли участие Российское диализное общество, Московская городская клиническая больница № 52, Московский городской нефрологический центр, НИИ трансплантологии и искусственных органов, Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, спонсором семинара являлась компания GAMBRO HOSPAL. Школа-семинар была посвящена широкому кругу проблем. Освещались как теоретические аспекты, так и вопросы клинической нефрологии, подробно разбирались эпидемиология, патофизиология и лечение острой почечной недостаточности, проблемы хронической почечной недостаточности и посттрансплантационного периода. Лекция профессора Филиппа Рье (Университет Реймса) была посвящена молекулярным механизмам гломерулонефрита, в частности роли подоцитов в развитии гломерулопатий. Отмечено, что мутации генов, ответственных за синтез таких белков, как подоцин, нефрин и альфа-актинин-4, играющих важную роль в функционировании клубочкового фильтра, приводят к формированию нефротического синдрома. В частности дефект подоцина обнаруживается при наследственном сегментарном гломерулосклерозе, резистентном к стероидной терапии. Более подробно о патогенезе фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) рассказала профессор Лор-Элен Ноэль (Госпиталь Некер, Париж). Среди причин развития вторичных форм ФСГС были упомянуты хронический тубулоинтерстициальный нефрит, преэклампсия, ожирение, воздействие токсических агентов, вирусов, влияние гемодинамических факторов. Профессор Л.В. Козловская (кафедра нефрологии и гемодиализа ММА) в лекции «Молекулярные медиаторы мочи как маркеры иммуновоспалительных реакций при гломерулонефрите» осветила роль хемотаксических цитокинов - пептидных молекул, экспрессируемых всеми резидентными клетками в почке и модулирующих межклеточные взаимодействия в процессе воспаления. Изучение содержания интерлейкина-8, моноцитарного хемотаксического протеина и макрофагального протеина воспаления в моче является перспективным направлением для оценки стадии и активности почечного процесса. Заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. Сеченова профессор Е.М. Шилов подробно рассказал о механизмах действия современных иммунодепрессантов, таких, как ингибиторы транскрипции (циклоспорин А и такролимус), ингибиторы синтеза нуклеотидов (мофетила микофенолат, мизорибин, бреквинар) и ингибиторы передачи сигнала от рецепторов фактора роста (лефлюномид, сиролимус). В нефрологии в настоящее время наиболее широко применяется циклоспорин А (ЦсА) для лечения ГН с минимальными изменениями, ФСГС, мембранозной нефропатии (МН), мезангиокапиллярного гломерулонефрита, волчаночного нефрита (ВН), причем в контролируемых исследованиях показано, что ЦсА эффективен при стероидрезистентных формах ФСГС и МН. Область клинического применения такролимуса в нефрологии в настоящее время ограничена, однако он используется при лечении ВН, имеются работы по его применению в сочетании с кортикостероидами при ФСГС. Завершился первый день работы школы вызвавшим большой интерес клиническим разбором случая быстропрогрессирующего гломерулонефрита у пациентки, наблюдавшейся в Клинике терапии и профзаболеваний им. Е.М. Тареева и в Московской городской клинической больнице № 52. Поражение почек (экстракапиллярный гломерулонефрит, обусловленный сочетанием антительного и ANCA-ассоциированного патогенетических механизмов) сопровождалось легочной патологией, обсуждался дифференциальный диагноз микроскопического полиангиита и синдрома Гудпасчера. Второй день работы школы-семинара был посвящен в основном клиническим аспектам. Профессор Жак Шанар прочел лекцию «Новое об IgA-нефропатии». Эта патология является наиболее частой среди первичных гломерулопатий и обнаруживается также при пурпуре Шенлейна-Геноха и других заболеваниях. Причина первичной IgA-нефропатии остается неясной, однако высокая частота ее рецидивов в трансплантате подтверждает системный характер заболевания. Современная модель предполагает формирование циркулирующих иммунных комплексов IgA + рецепторы к константному фрагменту Ig, их отложение в мезангии и индукцию цитокинов и факторов роста, стимулирующих пролиферацию мезангия и гломерулярный склероз. Профессор И.М. Кутырина (кафедра нефрологии и гемодиализа ММА) рассказала о роли гемодинамических факторов в прогрессировании заболеваний почек и о механизмах развития и особенностях лечения ишемической нефропатии. Профессор Л.В. Козловская в своей лекции «Современные аспекты проблемы амилоидоза» подробно изложила современные представления об амилоидогенезе, классификации амилоидоза, подходах к диагностике и принципах терапии. Е.В. Захарова (Московская городская больница им. Боткина) рассказала об успешном применении «пульс»-терапии кортикостероидами и циклофосфамидом при тяжелых формах волчаночного нефрита. Группа педиатров-нефрологов во главе с профессором Т.В. Сергеевой (НИИ педиатрии РАМН) исчерпывающе осветила различные аспекты диагностики и лечения тубулопатий у детей и провела клинический разбор причин, механизмов развития и методов коррекции нефрокальциноза. Заключал вечернее заседание круглый стол по проблемам мониторинга терапии препаратами циклоспорина, который провела группа сотрудников НИИ трансплантологии и искусственных органов и Московской городской больницы № 52 под руководством профессора Н.А. Томилиной. Обсуждались вопросы дифференциальной диагностики трансплантационных нефропатий и роль циклоспориновой нефротоксичности в нарушении функции трансплантата. Продемонстрированы результаты исследования фармакокинетики препаратов ЦсА у реципиентов почечного трансплантата. Были представлены показатели основных фармакокинетических параметров (концентрация перед очередным приемом препарата, максимальная концентрация в крови, концентрация через 2 часа после приема, площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» и профиль абсорбции) при различном функционально-морфологическом состоянии трансплантата. Подчеркивалось, что для рутинного мониторинга сандиммуна неорала и таких генериков, как биорал и вероциклоспорин, наиболее надежным показателем является концентрация препарата через 2 часа после приема. Показано, что при сравнении неорала с генерическим препаратом ЦсА консупреном фармакокинетические показатели значимо различаются и принципы дозирования консупрена и мониторинга его концентрации должны быть иными. Острая почечная недостаточность и заместительная почечная терапия при ургентных состояниях - темы третьего дня работы школы-семинара. Профессор Эрик Рондо (Клиника Тенон, Париж) прочел лекции по эпидемиологии, патофизиологии и клинике ОПН. Частота случаев ОПН в последние годы увеличивается, остается высокой летальность. Самой частой причиной развития ОПН, особенно в реанимационных отделениях, является острый тубулонекроз, развивающийся преимущественно на фоне сепсиса, хирургических вмешательств, применения медикаментозных средств и нефротоксических веществ. В основе патогенеза лежат локальные гемодинамические нарушения и токсическое повреждение тубулярных клеток. Скорость клубочковой фильтрации падает вследствие нарушения внутрипочечной ауторегуляции и в результате внутрипочечной вазоконстрикции. Ключевое значение имеют снижение концентрации простагландинов и синтеза NO и повышение синтеза эндотелина. О морфологических изменениях почечной ткани при ОПН подробно рассказала профессор Лор-Элен Ноэль. При ишемической ОПН патология обусловлена некрозом тубулярного эпителия с оголением тубулярной мембраны. При токсической форме поражения отмечаются вакуолизация тубулярных клеток, отложение кристаллов, явления тромботической микроангиопатии. При воздействии некоторых лекарственных препаратов могут обнаруживаться антитела к гломерулярной базальной мембране (Д-пеницилламин, гидралазин), антинуклеарные антитела (гидралазин, лепонекс), явления васкулита (НПВС, хинидин), гранулемы (противовирусные препараты, НПВС, антибиотики). Профессор Филипп Рье осветил механизмы развития ОПН при сепсисе, отметив, что летальность в этой группе пациентов остается очень высокой, несмотря на все достижения интенсивной терапии. Главная роль отводится эндотоксинам - липополисахаридам наружной мембраны грамотрицательных бактерий, взаимодействие которых с рецепторами лимфоцитов приводит к активации ядерного фактора каппа-бета и синтезу большого количества хемокинов и цитокинов и, следовательно, к увеличению сосудистой проницаемости, развитию системной вазодилатации, гипотензии и органной гипоперфузии. Почечная ишемия приводит к тубулонекрозу и обструкции канальцев дезинтегрированными клетками тубулярного эпителия. Факторы, высвобождаемые эндотелиальными и мезангиальными клетками в ответ на воздействие эндотоксинов (фактор активации тромбоцитов, эндотелин-1), повышают сосудистое сопротивление артериол, что ведет к снижению скорости клубочковой фильтрации. Фактор некроза опухолей напрямую индуцирует апоптоз почечных клеток, высвобождение молекул адгезии и хемокинов, приводит к нейтрофильной инфильтрации и обеспечивает дальнейшее повреждение. В перспективе возможна разработка и клиническое применение антагонистов эндотоксина и цитокинов для лечения ОПН при сепсисе. Вечернее заседание было посвящено методам заместительной почечной терапии. Профессор Жак Шанар прочел лекцию «Интермиттирующая и постоянная диализная терапия при острой почечной недостаточности», в которой отметил, что в западных странах эпидемиологическая ситуация ОПН продолжает ухудшаться в связи с увеличением числа сердечно-сосудистых заболеваний и частотой побочных эффектов при применении медикаментозных препаратов, что обусловлено общим старением населения. Все чаще ОПН встречается в рамках полиорганной патологии, и в тактике ее лечения особое внимание следует уделять состоянию гемодинамики пациента. У больных с нестабильной гемодинамикой методом выбора является постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ), и наиболее детально разработанной системой для проведения ПВВГДФ является аппарат PRISMA. О роли постоянной гемодиафильтрации в комплексной терапии больных с сепсисом и септическим шоком говорила и И.И. Яковлева (НИИ общей реаниматологии РАМН). Было показано, что раннее лечение методом ПГДФ способствует коррекции воспалительной эндотоксемии (элиминации фактора некроза опухолей) и уремических нарушений гомеостаза, приводит к стабилизации показателей системной гемодинамики, позволяет достичь снижения уровня летальности. Профессор С.Г. Мусселиус в своем сообщении «Комплексная детоксикация при неотложных состояниях, осложненных острой почечной недостаточностью» также отметил, что ПВВГДФ и ПВВГФ являются методами выбора при нестабильной гемодинамике у больных в состоянии эндотоксемии и снижают риск развития дезэквилибриум-синдрома при высокой гиперазотемии. Д.В. Трощанский, говоря о своевременности начала пролонгированных заместительных методов терапии септических состояний на примере аппарата PRISMA, показал, что удавалось обеспечить выживаемость больных с генерализованной менингококковой инфекцией, осложненной эндотоксическим шоком при начале ПВВГДФ менее чем через час после поступления пациента в отделение реанимации. О.Л. Подкорытова (зав. отделением нефрореанимации, Городская клиническая больница № 52) обобщила опыт применения заместительной почечной терапии с помощью аппарата PRISMA в отделении интенсивной нефрологии. У больных с уремией крайней степени тяжести, сепсисом с полиорганной недостаточностью ОПН вследствие острого интерстициального нефрита, выраженной гипергидратацией и/или застойной сердечной недостаточностью, а также с быстропрогерессирующей почечной недостаточностью при синдроме Гудпасчера и при остром кризе отторжения гуморального типа применялись методы ПВВГФ, ПВВГДФ, непрерывная медленная ультрафильтрация и мембранный плазмообмен. Нестабильность гемодинамики и сосудистая недостаточность не явились препятствием к применению низкопоточных методов очищения крови, использование ПВВГФ позволило осуществлять эффективную дезинтоксикацию при тяжелых септических процессах, причем достигалась стабилизация гемодинамики и восстановление уровня сознания. Заключительный день работы школы был посвящен осложнениям хронической почечной недостаточности. Профессор Я.Ю. Багров (Институт экспериментальной физиологии и биологии, Санкт-Петербург) прочел лекцию «Регуляция артериального давления и сосудистого объема при хронической почечной недостаточности», в которой особо подчеркнул, что в клинической практике необходимо адекватно оценивать вклад медикаментозных препаратов в развитие водно-электролитных расстройств у больных с ХПН. Профессор В.М. Ермоленко (кафедра нефрологии и гемодиализа РМАПО) осветил спорные вопросы лечения анемии при ХПН эритропоэтином. Среди причин резистентности к препаратам рекомбинантного человеческого эритропоэтина, помимо таких общеизвестных, как дефицит железа, хронические инфекции, воспалительные процессы и злокачественные новообразования, были отмечены также гиперпаратиреоз, синдром нарушенного питания, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, неадекватный диализ, влияние лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, аллопуринол, Н2-блокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II), дефицит карнитина, гипотиреоз, гемоглобинопатии. Особое внимание было привлечено к возможности образования антител к эритропоэтину. Л.С. Бирюкова (МГНЦ, Городская клиническая больница № 52) сообщила об использовании препарата венофер при лечении анемии при хронической почечной недостаточности. Запасы железа у больных, получающих лечение гемодиализом и препараты эритропоэтина, определялись при исследовании сывороточного ферритина и насыщения трансферрина железом, поскольку уровень сывороточного железа не является адекватным показателем. Применение препарата венофер привело к повышению уровня гемоглобина как у больных с дефицитом железа, так и без оного и в некоторых случаях позволило прекратить терапию эритропоэтином или уменьшить его дозу. Лекция профессора Л.Я. Рожинской (ВНЦ ЭХГ, Москва) была посвящена диагностике, клинике и лечению вторичного гиперпаратиреоза. Были разобраны и проиллюстрированы механизмы регуляции фосфорно-кальциевого обмена, его нарушения при ХПН и различные варианты костной патологии. В.Ю. Шило (Центр диализа при Московской клинической больнице № 20) сделал доклад на тему «Кальциноз сердца и сосудов у больных на программном гемодиализе: распространенность, механизмы кальцификации, связь с факторами риска, лечение и профилактика». В докладе подчеркивалась необходимость эхокардиографического обследования больных, получающих заместительную почечную терапию, и отмечалось, что профилактика кальциноза сердца на программном гемодиализе является обязательной и подразумевает жесткий контроль уровня кальция, фосфора, фосфорно-кальциевого произведения и паратгормона. В настоящее время появились новые возможности коррекции гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреоза путем применения фосфат-связывающих препаратов, не содержащих кальция (Реногель), кальцимиметиков, аналогов витамина Д2. При лечении активными метаболитами витамина Д3 и применении карбоната кальция необходимо использование низкокальциевого диализата. Завершил работу школы клинический разбор «Клинические варианты патологии фосфорно-кальциевого гомеостаза при хронической почечной недостаточности и после трансплантации почки», проведенный совместно руководителями отделений нефрологии и перитонеального диализа Городской клинической больницы № 52 (Андрусев А.М., Котенко О.Н.), диализного центра при Московской клинической больнице № 20 (Шило В.Ю.) и сотрудниками отделения гемодиализа Московской клинической больницы им. Боткина под председательством профессора Н.А. Томилиной и профессора В.М. Ермоленко. Обсуждались показания к паратиреоидэктомии, случаи кальцифилаксии, успешная терапия метаболитами витамина Д. В заключительном слове представитель компании GAMBRO HOSPAL господин Пьер Перез отметил успех мероприятия, плодотворность международного сотрудничества, высокую заинтересованность и активность аудитории, поблагодарил всех организаторов семинара, всех его участников и выразил уверенность, что деятельность постоянной Русско-французской школы семинара будет продолжена.