Нефропатии, развивающиеся в рамках злокачественных новообразований, представляют собой одну из актуальных проблем внутренней медицины. Это объясняется распространенностью опухолевых заболеваний среди населения с сохраняющейся отчетливой тенденцией к росту, особенно в регионах повышенного экологического риска и высокой техногенной опасности. По современным статистическим данным, от злокачественных новообразований в мире умирает около 7 млн человек, из них более 0,3 млн в России и 0,04 млн в Казахстане. Такой высокий уровень смертности (2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний), связывают во многом с трудностями ранней диагностики злокачественных новообразований, обусловленными многообразием их форм и вариантов течения, включая широкий спектр неспецифических реакций, объединяемых в паранеопластические синдромы.

Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой яркий пример аутоиммунного заболевания, характеризующегося выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран и развитием иммунокомплексного воспаления. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время представляется генетически обусловленный дефект апоптоза аутореактивных клонов Т- и В-клеток, следствием которого является В-клеточная гиперреактивность и антиген-специфическая Т-зависимая стимуляция синтеза аутоантител [2, 4]. В индукции заболевания, помимо генетических факторов, важную роль играет уровень половых гормонов [4, 40]. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается преимущественным развитием заболевания у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным - эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, провоцирующему появление антител к ДНК, бактериальным липополисахаридам, различным группам вирусов, активирующим В-клетки, некоторым лекарственным препаратам [4, 17].

Необходимым условием выполнения витамином D своих функций является его последовательное превращение в печени и почках с образованием 25-гидрокси-витамина D3 (25D) и 1,25D или 24,25 дигидроксивитамина D3 (24,25D). 25D является транспортной формой витамина D, а 1,25D - его гормональной формой, механизм действия которой аналогичен таковому других стероидных гормонов. Данные о физиологической роли 24,25D противоречивы, но он обладает также некоторыми свойствами гормона. Витамин D поступает в организм с пищей, а также образуется в коже из 7-дегидрохолестерина. Витамин D переносится в печень, где осуществляется включение гидроксильной группы в С25 положении. Образующийся 25D является основной циркулирующей формой витамина D. Кроме того, этот метаболит в небольших количествах образуется в кишечнике, почках и легких. Механизм регуляции образования 25D нe вполне ясен. Известны его сезонные и географические колебания, коррелирующие с интенсивностью инсоляции, возрастание его концентрации при дополнительном введении витамина D, что может свидетельствовать о нежесткой регуляции по механизму обратной связи. Так, при обследовании 15 детей с ХПН в результате тубулоинтерстициальных болезней почек (креатинин крови 2,3 + 1,3 мг%, клиренс креатинина 36 + 20 мл/мин), уровень 25D в крови в летние месяцы (июль-сентябрь) был в пределах 34 нг/мл (у здоровых - 30 нг/мл), в зимние (октябрь-май) - 20 нг/мл (у здоровых - 16 нг/мл), т. е. в зимние месяцы уровень 25D снижается примерно на 50%, как у здоровых детей, так и у пациентов с ХПН [55]. 1,25D снижает активность 25-гидроксилазы в печени и ускоряет деградацию 25D, что приводит к снижению его концентрации в крови. Образовавшийся 25D связывается в основном с альбуминами (витамин-D-связывающий белок - ВDБ) или подвергается энтерогепатической рециркуляции. Период полужизни 25D в крови - 20-30 суток. 25D используется как показатель обеспеченности организма витамином D.

Факторы, влияющие на скорость прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) Артериальная гипертония как фактор прогрессирования ХТН В литературе последних лет все более утверждается точка зрения о важной роли системной артериальной гипертензии (АГ) в механизме развития и прогрессирования гломерулосклероза [5, 22, 36, 97, 101]. Взаимосвязь между системной АГ и внутриклубочковой гипертонией при поражениях собственных почек не вызывает сомнений. Она объясняется тем, что при длительно существующей АГ за счет истощения компенсаторных механизмов, регулирующих тонус приносящей и уносящей артериол, происходит передача повышенного гидростатического давления на капилляры клубочка [5, 56, 76, 101, 117]. Следствием возрастающего внутриклубочкового давления является дальнейшее ускоренное прогрессирование нефропатии.

Обобщен опыт лечения 40 больных миеломной болезнью (МБ), течение которой осложнилось хронической почечной недостаточностью (ХПН) и уремией. Средний возраст составил 57,6 ± 7,7 лет. Причиной поражения почек у 31 больного была миеломная нефропатия, 9 больных до выявления МБ страдали хроническими диффузными заболеваниями почек. Лечение больных с такой сочетанной патологией, как МБ и уремия, было комплексным, проводилось при тесном взаимодействии нефрологов и гематологов. Средняя продолжительность жизни составила 22,1 ± 12,1 месяца. Анализ наблюдений показал, что при МБ и уремии применение ГД позволяет продлить жизнь этой ранее абсолютно бесперспективной категории больных. Почти всем больным проводились многократные курсы полихимиотерапии (ПХТ), достигалась клинико-гематологическая ремиссия, и они были социально адаптированы, несмотря на тяжелую общую инвалидизацию.

Для профилактики реперфузионной травмы у 13 пациентов в течение первых 4 часов после реперфузии почечного аллотрансплантата был проведен сеанс плазмафереза. Оценивались диурез в течение первых 24 часов, процент больных с олигоанурией, количество сеансов гемодиализа после операции, время субнормализации уровня креатинина крови (Crp ≤ 3,0 мг%). Полученные результаты сравнивали с контрольной группой, в которую вошли 13 пациентов, которым в других клиниках были пересажены контралатеральные почки от тех же доноров. В группе больных, получивших плазмаферез, обнаружено существенное уменьшение доли трансплантатов с отсроченной функцией и более быстрое восстановление азотовыделительной функции трансплантатов.

На основании динамического изучения (за 1996-2000 годы) государственной статистической отчетности установлены показатели общей и первичной инвалидности вследствие болезней мочеполовой системы у детей и подростков, проживающих на территории Оренбургской области. Кроме того, изучены возрастно-половые закономерности установления инвалидности у детей и подростков с заболеваниями мочеполовой сферы. Проведен сравнительный анализ полученной статистической информации с официальными данными по России и результатами отдельных эпидемиологических исследований. Обращено внимание на то, что общероссийские показатели распространенности детской инвалидности по причине заболеваний мочеполовой системы достоверно выше, чем результаты статистической отчетности по Оренбургской области. При этом общероссийские данные ниже показателей собственных наблюдений по детской поликлинике, в которой функционирует специализированный нефрологический кабинет.

Цель исследования: оценить роль гиперфосфатемии как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) на хроническом гемодиализе (ГД). Материал и методы: в исследование включены 125 больных ХПН, получающих лечение хроническим ГД, продолжительностью от 6 мес. до 12 лет. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от тяжести гиперфосфатемии. ГД проводился по стандартной методике. Группы больных были сопоставимы по адекватности диализного лечения. Расчет выживаемости больных проводился по методу Каплан-Майера. Результаты и их обсуждение: было показано, что сохраняющаяся у больных на хроническом ГД гиперфосфатемия (Р > 6 мг%) имеет неблагоприятное прогностическое значение. У 65% больных I группы среднее значение произведения Са × Р было > 70. В группе больных с умеренной гиперфосфатемией (Р < 6 мг%) среднее значение произведения Са × Р находилось в пределах нормальных значений. Число больных, получавших витамин Д3, в I группе было большим, чем во II (38,3% против 9,3%). Кальцификаты в аорте, коронарных сосудах и в мягких тканях выявлены у 35% больных I группы и только у 12,5% больных II группы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения существенно чаще наблюдались среди диализных больных I группы. У больных этой группы выявлена также статистически значимая положительная корреляция между величиной произведения Са × Р и степенью сужения просвета общей коронарной артерии. Аритмии зарегистрированы у 26,8% больных I группы и только у 7% больных II группы. Обнаружена прямая статистически значимая корреляция между степенью гипертрофии задней стенки левого желудочка (ЛЖ) сердца и выраженностью гиперфосфатемии. Развитие гипертрофической кардиомиопатии являлось наряду с ИБС основной причиной сердечной недостаточности (СН) у наблюдаемых нами больных. Выводы: гиперфосфатемия является самостоятельным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз, ускоряет прогрессирование ИБС, усугубляет систолическую гипертонию и гипертрофию ЛЖ, увеличивает риск развития аритмий, а также острой и застойной СН. Для профилактики гиперфосфатемии необходимо применение высоких доз СаСО3, интенсификация режима ГД (увеличение Кt/V). С целью профилактики метастатической кальцификации необходимо мониторирование Са × Р, уровня интактного ПТГ, показателей кислотно-щелочного равновесия крови, перспективно применение несодержащих Са и Аl фосфорсвязывающих препаратов, а также синтетических аналогов витамина Д2.

В течение 2 лет изучали содержание липидов и липопротеинов у 46 пациентов, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. Определялся ОХ, ТГ, ЛВП, ЛОНП, ЛНП, апопротеины А-1 и В. В процессе лечения ПАПД у больных прогрессивно ухудшался липидный профиль сыворотки крови. С целью коррекции дислипидемий 20 пациентам назначили гиполипидемическую терапию. 10 больных с высоким уровнем ОХ получали 5 мг симвастатина в сутки в течение 6 месяцев. 10 пациентов с высоким уровнем ТГ лечили ципрофибратом - 50 мг в сутки в течение 6 мес. В результате проведенной терапии произошли позитивные сдвиги в липидном спектре сыворотки крови, что позволяет рекомендовать эти препараты для использования у пациентов с терминальной уремией на ПАПД.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым предиктором летальности больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию. В статье представлены данные о гипертрофии и геометрии левого желудочка у больных с заболеваниями почек, даны практические рекомендации по диагностике и оценке ГЛЖ. Обсуждены возможности и недостатки электрокардиографии, эхокардиографии. Всем больным с хроническими заболеваниями почек необходимо электрокардиографическое исследование. Однако пока нет единого мнения о том, какому больному с заболеванием почек и на каком этапе необходимо эхокардиографическое исследование. Представлено мнение авторов о показаниях к эхокардиографии у больных с заболеваниями почек. Эхокардиография должна быть выполнена всем больным с заболеваниями почек, у которых имеются клинические признаки хронической сердечной недостаточности, а также пациентам, которым планируется заместительная терапия и (или) трансплантация почки. Во всех остальных случаях показания к эхокардиографии определяются исходя из конкретной клинической ситуации.

Клиническое наблюдение 22-летний художник обратился в нефрологическое амбулаторное отделение в связи с длительной необъяснимой гипокалиемией, сопровождающейся постоянной утомляемостью. Гипокалиемия была выявлена 7 лет назад во время приступа острого аппендицита. В операционной наблюдалась тяжелая аритмия, и тогда впервые был выявлен уровень калия 2,4 ммоль/л. По данным выписки, гипокалиемия сохранялась, несмотря на массивные вливания калия. Шесть лет назад по поводу болей в животе обратился к хирургу, тогда же у него отмечались судороги в мышцах кистей. Сведений об уровне калия сыворотки нет. Еще через два года отмечался эпизод макрогематурии, который, как полагали, был как-то связан с тяжелой физической работой. Гематурия прекратилась, нарушений почечных функций не наблюдалось, хотя пациента беспокоила выраженная жажда. Исключен сахарный диабет. До настоящего времени не обнаруживались также ни одышка, ни спазмы голосовых связок, ни мышечная слабость, ни никтурия. Также он отрицал прием противокашлевых пастилок с лакричником, токсикоманию и контакт с красками, прием диуретиков, слабительных и антибиотиков. Он утверждал, что не имел никаких диетических ограничений. Рвоты не было. Единственное, что он отмечал, - тенденция к частому стулу. Артериальное давление было нормальным. У старшего брата пациента также была хроническая гипокалиемия. Больной был очень заинтересован в получении финансовых компенсаций по поводу болезни. ** Печатается с разрешения Oxford University Press; перевод с англ. Л.С. Бирюковой.

Введение Перитонеальными симптомами раздражения брюшины у пациентов, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), обычно проявляются диализные перитониты при отсутствии или наличии перфорации кишки. Тем не менее ишемическая болезнь кишечника (ИБК) должна быть принята во внимание при проведении дифференциального диагноза. Эта острая мезентериальная катастрофа, которая может быть расценена как диализный перитонит из-за схожих проявлений [1]. ИБК может быть разделена на окклюзивную и неокклюзивную [2]. Неокклюзивный мезентериальный инфаркт был впервые описан Ende в 1958 г. у пациента без поражения почек с сердечной недостаточностью [3]. В последние годы у пациентов, получающих гемодиализ, эпизоды гипотензии довольно часто ассоциируются с выявлением мезентериальных инфарктов [4]. Возможно, что в связи с меньшим риском эпизодов гипотензии у пациентов, получающих ПАПД, реже сообщается о случаях мезентериальных инфарктов у них. Мы наблюдали двух пациентов с терминальной ХПН, получавших лечение ПАПД, у которых развилась ИБК. ** Печатается с разрешения Oxford University Press; перевод с англ. А.М. Андрусева.

Развитие злокачественной опухоли почки на фоне ПКБП можно изучать как сочетание урологической и нефрологической проблем. Мы приводим обзор литературы и представляем 2 собственных наблюдения пациентов, у которых рак почки развился на фоне ПКБП (из 681, находившихся на лечении в отделении гемодиализа за 30 лет, что составило 0,3%). 35-летний мужчина страдал хроническим гломерулонефритом на стадии терминальной почечной недостаточности. При УЗИ выявлена кистозная болезнь почек. Кистозная трансформация других органов и указания на врожденный поликистоз у пациента и родственников отсутствовали. Рак левой почки диаметром до 3 см внутри кисты выявлен на секции. В других кистах найдены трабекулярные аденомы. Пример подтверждает сложность выявления и предрасположенность к мультифокальному росту данной формы рака почки. У второго 42-летнего мужчины с аналогичным диагнозом рак левой почки 7 × 5,5 × 4 см на фоне ПКБП выявлен при УЗИ. Произведена нефрэктомия. Макроскопически вне опухоли многочисленные мелкие кисты, в венах опухолевые массы. Наблюдение демонстрирует возможность быстрого роста, больших размеров и внутривенозной инвазии рака почки на фоне ПКБП. Нами подчеркнуты особенности тактики лечения опухоли почки на фоне ПКБП и гемодиализа.

Описаны клинические наблюдения, в которых развитие герпетической и вирусной инфекции, а также внепочечная опухоль приводили к иммуноопосредованным острым интерстициальным нефритам (ИН) с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Причем, в одном из описанных наблюдений развитие клинической картины ИН проявлялось ранее основного заболевания, приведшего к иммунному конфликту. Поэтому необходимость ранней диагностики тубулоинтерстициальных поражений почек и адекватной терапии во многом определяют прогноз заболевания и темп прогрессирования ОПН. * От редакции: соглашаясь в целом с трактовкой авторами нижеследующей статьи представленных клинических случаев, мы полагаем, что для окончательной верификации диагноза целесообразно было применить пункционную биопсию почки.

29-31 мая в Москве в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева состоялся первый объединенный конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». Председатель организационного комитета конгресса, академик РАМН Л.А. Бокерия в обращении к участникам конгресса отметил, что «идея проведения единого форума специалистов, занимающихся разработкой и внедрением в клиническую практику новых методов заместительной почечной терапии, экстракорпоральной гемокоррекции, гемафереза, детоксикации, прежде всего связана с необходимостью совместного обсуждения наиболее актуальных проблем, возникающих в процессе созидательного сотрудничества врачей различных специальностей: нефрологов, интенсивистов, реаниматологов, трансфузиологов, трансплантологов, токсикологов и других». 27-28 мая прошли предконгрессные курсы, организованные комиссией по глобальному развитию нефрологии Международного общества нефрологов (ISN). В рамках конгресса состоялся IV Международный семинар по нефрологии, III конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови и интенсивной терапии» и X конференция Московского научного общества гемафереза. В организации конгресса приняли участие Российское диализное общество, Научное общество специалистов экстракорпорального очищения крови и интенсивной терапии, Научное общество трансплантологов. В работе конгресса принимали участие специалисты из Австралии, Беларуси, Великобритании, Канады, Нидерландов, России, Словении, США, Узбекистана, Украины и Франции. Среди российских участников были представители из 34 городов: Москвы, Санкт-Петербурга, Казани, Самары, Хабаровска, Иркутска, Екатеринбурга, Новосибирска, Барнаула, Махачкалы, Ставрополя, Краснодара и многих других. Предконгрессные курсы были посвящены двум важным темам: клинической морфологии гломерулярных болезней почек и расстройствам водно-солевого и кислотно-щелочного обмена. По проблемам клинической морфологии лекции и клинические разборы проводили ведущие специалисты в области патоморфологии почек: директор нефрологического госпиталя Бостона, профессор Хельмут Ренке и профессор Ян Вининг из отделения патологии академического медицинского центра Амстердама. Был освещен широкий круг проблем: патофизиологические механизмы протеинурии, механизмы формирования иммунокомплексного воспаления клубочков, патофизиология прогрессирования гломерулосклероза. Подробно на клинических примерах разбирались современные представления о болезни минимальных изменений, мембранозной нефропатии, пролиферативных гломерулонефритах, IgA-нефропатии, аномалиях базальной мембраны, различных типах фокального сегментарного гломерулосклероза, быстропрогрессирующем гломерулонефрите с его некротизирующими и полулунными вариантами. Одна из интерактивных сессий была посвящена патологии почечного трансплантата, дифференциальной диагностике острого отторжения, гуморального отторжения, циклоспориновой токсичности, острой почечной недостаточности. Лекционный и клинический материал был прекрасно иллюстрирован большим количеством примеров исследований при световой и электронной микроскопии. Клинические разборы по патологии водно-солевого и кислотно-щелочного обмена проводили специалисты из госпиталя Сен-Мишель, Торонто: руководитель отделения нефрологии, профессор Митчелл Гальперин и руководитель отделения гемодиализа и диабета, профессор Марк Гольдстейн. Подробно с приведением клинических примеров обсуждались механизмы развития и подходы к лечению гипернатриемии, полиурии, осмотического диуреза, сольтеряющей почки, гипонатриемии, метаболического ацидоза, гипо- и гиперкалиемии, метаболического алкалоза. Разобраны случаи гипо- и гиперсекреции АДГ: нейрохирургической патологии с послеоперационной гипернатриемией, гипонатриемии вследствие употребления наркотиков, синдроме непропорциональной продукции АДГ. Показан дифференциальный диагноз ренального тубулярного ацидоза и ацидоза вследствие токсикомании, продемонстрированы примеры гиперкалиемии у больного со СПИДом, гипокалиемии у больного с гормонпродуцирующей опухолью легкого, гипокалиемии вследствие лечения гентамицином и другие. Наиболее ярким событием первого дня конгресса явилась лекция профессора анестезиологии и интенсивной терапии Питтсбургского университета Майкла Пински: «Про- и противовоспалительные аспекты сепсиса». Рассмотрен синдром системной воспалительной реакции, освещены исходные клеточные проявления иммунитета, внутриклеточные воспалительные процессы, роль основных провоспалительных белков-активаторов, в первую очередь ядерного фактора NF-каппа B и биология его активации, показана роль протеинов теплового удара в увеличении вероятности выживаемости организма, митохондрий как маркера и мишени внутриклеточного воспаления. Вторая лекция профессора Пински касалась оптимальной заместительной терапии при ОПН. Очень интересны были лекции профессора Джоан Баргман из Центрального госпиталя Торонто: «Нефротический синдром при минимальных изменениях: диагностика и опыт лечения», отражающая активный терапевтический подход с применением высоких доз кортикостероидов и цитостатиков у взрослых, и «Заболевания почек и беременность» - последняя опубликована в журнале «Нефрология и диализ» № 4 за 2001 г. Директор лаборатории Научно-исследовательского института патологии почек, профессор Джордж Кэйзен из Нью-Йорка прочел две лекции: одна была посвящена липидным нарушениям при заболеваниях почек, их причинам и последствиям, вторая - взаимоотношениям между воспалением, белково-энергетической недостаточностью и сосудистыми заболеваниями. Было показано неблагоприятное воздействие воспаления на нутриционный статус больных и их влияние на жизненный прогноз. Профессор Фред Финкельстейн из Йельского университета прочел лекции о методах диагностики и выбора оптимального лечения ишемической нефропатии и о преддиализном обучении больных. Проблемам заместительной почечной терапии были посвящены также лекции профессора Джеймса Таттерсола из Великобритании (Шеффилдский универститет) - реалистичный подход к адекватности диализа и ведение больных с ХПН, профессора Марка Гольдстейна - простой метод повышения адекватности диализа. Профессор Натан Левин, директор научно-исследовательского института почечных исследований, колледжа имени Альберта Энштейна рассказал о роли гиперфосфатемии и методах ее коррекции, а также изложил новые рекомендации K/DOQI. С большим интересом был встречен доклад профессора Кима Солеса, директора национального нефрологического центра из Канады, посвященный возможностям получения информации по широкому кругу вопросов через Интернет. В частности доступ к атласу заболеваний почек осуществляется по адресу http://www.kidneyatlas.org. Адрес сайта Международного общества нефрологов http://www/isn-online.org. Получение информации возможно также по адресам http://www.kidney.org и http://www/cybernephrology.org. К сожалению, не во всех случаях имеется бесплатный доступ для жителей России, кроме того, рабочим языком всех упомянутых сайтов является английский. Заключительная часть семинара также была посвящена заместительной почечной терапии, в том числе проблемам трансплантации почки. Профессор Джоан Баргман рассказала о роли перитонеального диализа, принципах отбора больных, осложнениях и отдаленных результатах лечения, профессор Я.Г. Мойсюк, заведующий отделением пересадки почки НИИТиИО прочел лекцию «Сосудистый доступ для гемодиализа», профессор Н.А. Томилина прочла доклад «Состояние заместительной почечной терапии в России» и лекцию «Трансплантационная нефропатия». Лекция профессора Кима Солеса также была посвящена современным представлениям о патологии трансплантированной почки. В рамках конгресса представлены также стендовые доклады по клинической патофизиологии хронических нефропатий, экстракорпоральной терапии острой почечной и печеночной недостаточности, заместительному лечению при хронической почечной недостаточности, сердечно-сосудистой патологии при хронической почечной недостаточности. На конференциях по актуальным проблемам экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии и гемаферезу, проходивших параллельно с семинаром по нефрологии, освещен широкий круг проблем комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности, гемафереза в клинической практике, физико-химических методов воздействия на кровь, экстракорпоральной терапии в лечении инфекционно-септических осложнений, аутогемотрансфузии, перитонеального диализа и экстракорпоральной терапии в педиатрии и других. Был проведен круглый стол с разбором клинических случаев в отделении интенсивной терапии НЦ сердечно-сосудистой хирургии. Прошли выставки медицинского оборудования крупнейших фирм-производителей оборудования и лекарственных препаратов и сателлитный симпозиум фирмы F. Hoffman-La Roche Ltd. «Проблемы лечения анемии хронической почечной недостаточности». Следует отметить высокий уровень как лекций ведущих зарубежных и отечественных специалистов, так и стендовых докладов. Хочется надеяться, что участие в конгрессе большого числа специалистов, работающих в области нефрологии, заместительной терапии, интенсивной терапии, экстракорпоральных и аферентных методов лечения и трансфузиологии, послужит дальнейшему развитию упомянутых отраслей медицины, более активному взаимодействию врачей смежных специальностей и, в конечном счете, улучшению качества медицинской помощи различным категориям больных в России.