Заместительная почечная терапия и особенно гемодиализ (ГД) сопровождаются повышенным риском инфицирования вирусами гепатитов. Из пяти известных в настоящее время вирусов гепатита основную опасность в условиях лечения терминальной стадии ХПН (тХПН) представляют три: вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV) и вирус гепатита дельта (HDV). Этим вирусам присущи две общие черты - преимущественно парентеральный путь инфицирования и способность к персистированию в организме, что может стать причиной хронизации гепатита с последующим исходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) [18,28,36,43,52,94]. Два других вируса - А и Е являются возбудителями гепатита с полностью обратимым течением, а основным механизмом их передачи является пищевой. Относительно недавно открытый HGV/GBV-C, или вирус гепатита G (HGV) еще недостаточно изучен. Известный путь инфицирования - парентеральный [58]. В отношении способности HGV вызывать воспалительное поражение печени, а тем более его хроническую форму, в настоящее время ведётся дискуссия [6,7,64,68,76,91]. Характер течения вирусных гепатитов, как и любого другого инфекционного заболевания, в общем виде определяется воздействием вируса и реакцией организма больного. При этом ответ пациента на внедрение вируса в значительной мере зависит от состояния его иммунной системы. Первые сообщения о том, что при ХПН возникает иммунодефицит, появились достаточно давно [27]. Doherty и соавт. определяют это состояние как "иммунный дефект уремии" [26]. Было установлено, что при тХПН имеются нарушения как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. Хотя в количественном отношении уровень основных иммуноглобулинов в плазме (lgG, lgA, lgM) обычно остается нормальным [13], специфический антительный ответ при уремии бывает подавлен [9,12,100]. Обнаруживается также функциональная недостаточность Т-клеток эффекторов [20]. Первоначально считалось, что Т-клеточная дисфункция, которая лежит в основе иммунодефицита, свойственного уремии [25], возникает в результате нарушения процессов пролиферации Т-клеток [63] или повреждения механизмов выработки интерлейкина-2 и некоторых других цитокинов [34]. Несколько позже удалось показать, что адекватный Т-клеточный ответ определяется не только представлением антигена, связанного на поверхности макрофага с молекулой HLA II класса, CD4 клеткам, но и образованием антиген-представляющими клетками специфических сигналов - костимуляторов [59]. Одним из таких сигналов является система молекул В7, образующихся на поверхности макрофага [59]. В 1994 г. Girndt и соавт. выявили дефицит этих молекул у больных, получавших лечение гемодиализом [37]. Таким образом, недостаточная стимуляция Т-клеток становится важным фактором снижения их функциональной активности. Вероятно, иммунодефицит, сопутствующий тХПН, способен изменять течение, а соответственно, и прогноз вирусных гепатитов в условиях заместительной терапии. Он также влияет на результаты вакцинопрофилактики гепатита В у этого контингента больных. Следует помнить, что после трансплантации почки (ТП) течение инфекционных заболеваний, и в частности, вирусных гепатитов, может меняться в связи с лекарственной иммунодепрессией. Кроме "классических" вирусов, упомянутых выше, причиной гепатита в условиях тХПН могут также стать цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr, вирус простого герпеса. Однако предметом настоящего сообщения станут гепатиты, развитие которых связано с HBV, HDV и HCV.

В настоящее время существуют два взгляда на диагностическое значение исследований микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока. Один из них отвергает специфичность изменений последней, другой признает возможность специфических микроциркуляторных нарушений, присущих конкретным заболеваниям. Целью настоящей работы было изучить морфологию микрососудов конъюнктивы методом витальной биомикроскопии сосудов конъюнктивы при гломерулонефрите у детей. В результате морфометрического анализа биомикрофотограмм удалось выделить специфические и неспецифические изменения микроциркуляторного русла при гломерулонефрите. Неспецифическими изменениями следует считать уменьшение диаметра артериол и дилатацию венул, снижение артериоло-венулярного коэффициента и изменение коэффициента поперечной деформации. Специфическим и диагностически значимым признаком гломерулонефрита, по-видимому, является резкое нарастание извитости капилляров.

Процессы ацетилирования играют важную роль в межуточном обмене веществ, а их фенотип рассматривается в настоящее время как генетически детерминированная способность организма метаболизировать соединения, содержащие аминогруппы. Состояние ацетилирующей способности изучено у 97 детей с различными нефропатиями и у 59 детей с минимальным мочевым синдромом, но проживавших в регионе с повышенным содержанием в окружающей среде солей тяжелых металлов. Особое внимание в работе было уделено выяснению возможности использования теста ацетилирования для выявления предрасположенности к заболеваниям почек и органов мочевой системы в условиях загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами. Установлено, что быстрый тип ацетилирования является преобладающим при различных нефропатиях, независимо от их характера. В регионе с неблагоприятным состоянием окружающей среды он выявлен также у большинства обследованных детей, хотя они имели лишь минимальные изменения в анализах мочи. Полученные данные позволяют полагать, что быстрый тип ацетилирования может рассматриваться как маркер предрасположенности к нефрологической патологии в экологически неблагоприятных условиях.

Нарушения питания у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН) и получающих почечную заместительную терапию (ПЗТ), имеют важное прогностическое значение, влияя на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации. Нарушения питания у этих больных обусловлены снижением потребления основных питательных веществ (ухудшение аппетита), потерями белка в диализат при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД), изменениями гормонального баланса, гиперкатаболическими процессами, связанными в первую очередь, с диализными перитонитами. В работе изучена частота белково-энергетической недостаточности у 62 больных, лечившихся ПАПД (31 больной) или гемодиализом (ГД) (31 больной). Выявлены основные маркеры нарушения питания и факторы риска последнего. Определена возможность его коррекции диетой. Оценка БЭН основывалась на анализе пищевых дневников, антропометрических измерений, лабораторных параметров. Выделяли общепринятые градации БЭН: маразм, квашиоркор и их сочетание. Нарушения питания наблюдали у 71% пациентов, лечившихся ПАПД и 51,6% пациентов, получавших ГД. Интересно, что у первых наблюдали взаимосвязь между формой БЭН и анемией, а также последующей летальностью, а у пациентов, находящихся на ГД, такая связь не прослеживалась. Подтверждено общепринятое мнение о значительно более высокой частоте белково-энергетических расстройств при ПАПД по сравнению с ГД. Особый риск возникновения БЭН имеется при сахарном диабете, что связано, среди прочих причин, и с анорексией вследствие постоянной реабсорбции глюкозы из диализата. Коррекция пищевого рациона может помочь отчасти компенсировать тяжелые формы БЭН. Обнаружение БЭН имеет высокую прогностическую значимость.

Диагностика туберкулеза у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН) является сложной задачей, поскольку клиническая симптоматика часто бывает стертой, материал для бактериологического исследования нередко недоступен, а стандартная рентгенография не выявляет патологических изменений. Исследована группа из 77 больных тХПН, 12 из которых получали лечение программным гемодиализом, а 65 являлись реципиентами почечного трансплантата. Последние получали комбинированную иммунодепрессивную терапию циклоспорином А (ЦиА), преднизолоном и азатиоприном. В протокол был также включен кетоконазол для повышения концентрации ЦиА в крови. Туберкулез был диагностирован у 12 из 77 пациентов, 5 из которых лечились программным гемодиализом, 12 наблюдались в разные сроки после трансплантации почки. С целью диагностики туберкулеза проводили ряд стандартных исследований, включавших рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дополнительным методом диагностики было определение в сыворотке крови антител к микобактерии туберкулеза (МВТ). Небольшой группе пациентов с трансплантированной почкой проводилась рентгеновская компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости, а также определение ДНК МВТ с помощью пациентов полимеразной цепной реакции (ГЩР) в различных биологических материалах. Определение антител к МВТ оказалось высокоспецифичным (98,5), но малочувствительным (50%) методом. Последнее может объясняться нарушением образования антител на фоне иммуносупрессии после трансплантации почки либо иммунодефицитом, связанным с уремией. Полученные данные позволяют считать более перспективным в таких случаях определение ДНК МВТ.

С целью определения необходимого уровня антикоагуляции в процессе гемодиализа (ТД) и гемодиафильтрации (ГДФ) при острой почечной недостаточности (ОПН) изучена динамика активированного коагуляционного времени (АКБ) в 2 группах больных, в одной из которых (28 больных) гепарин вводился болюсно в минимальной дозе, а в другой антикоагулянт (8 больных) не использовался. Установлено, что мониторинг АКВ позволяет минимизировать риск кровотечений у больных, угрожаемых в этом отношении. При исходной гипокоагуляции исключение гепарина из процесса ГД является методом выбора. Мониторинг АКВ обеспечивает достаточно надежный прогноз тромбозов диализаторов. Опасность последних возрастает при использовании купрофановой ГД-мембраны.

В настоящее время все более утверждается концепция, согласно которой важную роль в патогенезе энуреза играет нарушение суточного ритма секреции гормона нейрогипофиза вазопрессина со снижением секреции последнего в ночные часы. Это приводит к увеличению объема мочи, поступающей в течение ночи в мочевой пузырь, что при нарушении функций мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) влечет за собой энурез. Изложенные представления явились основанием для успешного использования препаратов вазопрессина при энурезе. Целью настоящей работы явилось изучение действия препарата вазопрессина адиуретина-СД ("Ферринг") на нейрогенный мочевой пузырь. Исследования проведены у 12 детей в возрасте от 8 до 14 лет. Эффект лечения контролировался по устранении энуреза или "влажных ночей", по контролю частоты и объема спонтанного мочеиспускания, а также по данным урофлоуметрии и ретроградной цистометрии в горизонтальном и вертикальном положении на отечественном аппарате "РЕЛЬЕФ". Препарат вводился интраназально в каплях в начальной дозе 2-3 капли (в зависимости от площади поверхности тела) с постепенным повышением до 5-6 капель. Под влиянием лечения энурез прекратился у 10 из 12 детей. В 2 случаях семейного энуреза наблюдалось только сокращение "влажных ночей". У всех детей исчезли признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря: восстановились до нормы ритм мочеиспускания и эффективный объем мочевого пузыря, стали нормальными показатели пузырных функциональных проб.

Изучены отдаленные результаты первичной аллотрансплантации трупной почки (АТП) и факторы риска хронического отторжения (ХОТ) на материале наблюдений 232 реципиентов аллогенной почки, оперированных в НИИТ и ИО в период с января 1989 г. по январь 1993 г. и прослеженных не менее 12 мес. после операции. Отдаленные результаты АТП оценивались по выживаемости трансплантатов и периоду полужизни, а факторы риска ХОТ - по актуариальной функциональной выживаемости (АФВ), под которой понимали долю трансплантатов, обеспечивавших нормальный уровень креатинина плазмы крови. Выживаемость трансплантатов через 5 лет после операции составила 57%, период полужизни - 8,1 г. Наиболее частой (в 59% случаев) причиной прекращения функции ренального аллотрансплантата (PAT) было ХОТ. В многофакторной регрессионной модели Кокса выявилась значимая связь ХОТ с антиген-зависимыми (кризы отторжения, адекватность иммуносупрессии) и неспецифическими факторами (уменьшение массы действующих нефронов PAT к 6 мес. после операции, артериальная гипертензия и протеинурия). 5-летняя АФВ PAT при течении без кризов была равна 54%, после 1 криза отторжения - 40%, после повторных кризов - 18%. Отрицательное прогностическое значение имело неполное восстановление функции после криза. Последнее тесно коррелировало с дисфункцией PAT через 6 мес. после АТП. Неадекватность иммуносупрессии констатирована в случаях недостаточной дозировки циклоспорина А и/или отмены азатиоприна. 5-летняя АФВ PAT снижалась при этом на 43% и 27% соответственно. Повышение АД и степень артериальной гипертензии (АГ) значимо коррелировали с АФВ PAT, которая снижалась на 21% при умеренной и на 35% - при выраженной АГ. Последняя была тесно связана с протеинурией, но выступала при этом как независимый фактор. Полученные данные позволяют также считать, что оба указанных синдрома являются ранними предикторами ХОТ.

До внедрения в практику постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) в педиатрии диагноз хронической почечной недостаточности (ХПН), а часто и острой почечной недостаточности (ОПН) является фатальным. Это связано со значительными техническими трудностями наложения сосудистого доступа и проведения гемодиализа (ГД) у детей до 5 лет. Трансплантация почки в этом возрасте также не производится. ПАПД обеспечивает возможность таким детям, страдающим ХПН, дожить до того возраста, когда аллотрансплантация почки (АТП) становится выполнимой, что продлевает их жизнь на многие годы. Особенности этиологии детского возраста и, в частности, более значительная, чем у взрослых, поверхность брюшины (относительно поверхности тела), а также увеличенный объем общей воды создают предпосылки для высокой эффективности перитонеального диализа (ПД) у детей. В настоящей работе изучены результаты лечения ГД и ПД 165 детей с ОПН в возрасте от 10 дней до 4 лет и 22 - страдавших ХПН. При сравнительном анализе эффективности ПД и ГД выявились следующие закономерности: показатели электролитов и кислотно-щелочного состояния нормализуются при обоих видах заместительной почечной терапии (ЗПТ) на третьи сутки, уровень креатинина при ПАПД снижается достоверно в меньшей степени, в то время как мочевины - в большей. Преимуществом ПАПД является более плавное ежедневное снижение этих показателей. Цикличность же ГД приводит к резким перепадам в наполнении кровеносного русла, межклеточного и внутриклеточного пространства, к быстрому падению осмоляльности крови, что чревато высоким риском возникновения синдрома нарушенного равновесия. При использовании для лечения ХПН ПД поддерживается почти постоянный водный, электролитный и осмотический баланс, что способствует более длительной, чем в условиях ГД, сохранности остаточной функции почек. Наряду с этим исчезают проблемы, связанные с биосовместимостью мембран. В условиях ПАПД отмечено улучшение роста детей. Суммируя, можно сказать, что ПАПД более доступен экономически, физиологичнее и дает детям, страдающим ХПН, относительную свободу жизни, позволяя ждать пересадку почки не в больничной обстановке.

В настоящей работе проводится анализ изменений активности митохоидриального фермента сукцинат дегидрогеназы (СДГ) в лимфоцитах периферической крови у больных с хроническим гломерулонефритом. В работе показано, что активная иммуносупрессивная терапия влияет на ферментный статус лимфоцитов. Изменение активности СДГ зависит от пути введения и дозы кортикостероидов

Рабочая группа по созданию Российского национального регистра ХПН Адрес для переписки: 123182, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3/2, ГКБ№ 52, Московский городской нефрологический центр. Телефон: (095) 196-19-51. Томилина Наталья Аркадьевна

8-9 января 1999 г. в г. Кракове (Польша) состоялся симпозиум, названный его организаторами "Reuse or no use", что с известными допущениями может быть переведено как "Диализ с повторным использованием диализаторов или "не-диализ". Симпозиум проводился под эгидой Совета по хронической почечной недостаточности стран Центральной и Восточной Европы. Он проходил в Jagiellonian University, и его непосредственным организатором была кафедра нефрологии этого университета (заведующий - профессор W.Sulowiz). Научным координатором симпозиума был председатель упомянутого Совета профессор Б.Рутковский (Гданьск, Польша). Спонсорами выступали компании Minntech и Dutchmed.

Из терапевтического сектора (заведующий - действительный член АМН СССР М.В.Черноруцкий) и лаборатории физиологии рецепторов (заведующий - действительный член АМН СССР В.Н.Черниговский) Института физиологии имени И.П.Павлова АН СССР (директор - академик К.М.Быков), Ленинград Оригинальная публикация поступила в редакцию журнала "Бюллетень экспериментальной медицины и биологии" 13.02.1953 г. по представлению действительного члена АМН СССР M.B.Черноруцкого.

Вода - универсальный биологический растворитель, диффузная фаза, в которой осуществляются все метаболические реакции клеток, основа массы всего живого, - составляет наравне с кислородом наиболее необходимую часть внешней среды. Жизнь, несомненно, возникла в воде. Столь же несомненно, что первые живые существа появились не в пресной воде, но в растворе солей Na, К, Ca и Mg. Иначе нельзя объяснить тот факт, что клетки всех животных от самых простых до самых сложных, какова бы ни была среда их обитания, содержат в себе эти ионы и погибают, когда они отсутствуют.