Тромботическая микроангиопатия (ТМА) ренального трансплантата - это клинико-морфологический феномен, характеризующийся специфическим повреждением гломерулярных капилляров и артерий среднего и малого калибра в виде отека эндотелиальных клеток, расширения субэндотелиального пространства с резким сужением просвета сосудов, в ряде случаев - с наличием тромбов. При хроническом течении ТМА формируется морфологическая картина "луковичной шелухи". ТМА трансплантированной почки развивается de novo или как возвратная патология, может быть системной или локализованной в трансплантате, но во всех случаях оказывает неблагоприятное влияние на выживаемость реципиентов и трансплантатов. Для подтверждения ТМА ренального трансплантата необходимо морфологическое исследование, однако нефробиопсия не всегда помогает установить этиологию ТМА. Наиболее частыми причинами de novo ТМА являются токсичность ингибиторов кальцинейрина и антитело-опосредованное отторжение трансплантата, а возвратной ТМА - рецидив атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС). Мутации генов, ответственных за синтез белков-регуляторов комплемента, играют важную роль не только при рецидиве аГУС после трансплантации почки (ТП), но и в немалой части случаев de novo ТМА. Для лечения de novo ТМА применяется устранение причины ее развития, а также проведение плазмообмена с введением внутривенного иммуноглобулина. В отдельных случаях de novo ТМА с чрезмерной активацией системы комплемента, резистентных к стандартной терапии, целесообразно применение комплемент-блокирующей терапии. При возвратном аГУС после ТП у всех больных препаратом первой линии является экулизумаб. Если у пациента установлен диагноз аГУС и выявлен с помощью генетического тестирования и оценки особенностей течения заболевания высокий риск рецидива после ТП, необходима профилактика возврата заболевания - использование "режима защиты эндотелия" и экулизумаба. В целом проблема ТМА после ТП требует дальнейшего изучения с разработкой надежных предикторов ее развития в трансплантате и новых подходов к профилактике и лечению.

Отношение рисков (ОР) и отношение шансов (ОШ) - широко распространенные методы оценки сопряженности фактора риска и исхода. ОШ является косвенным выражением ОР и позволяет судить о полярности изменения абсолютного риска и его статистической значимости, но часто дает искаженное представление о кратности изменения риска под воздействием анализируемого фактора (как правило, ОШ "переоценивает" ОР). В случае маргинальной частоты исходов менее 10% оценка ОШ очень близка к ОР. Поэтому нередко при проведении мета-анализов, посвященных факторам риска редких заболеваний, за ОР принимают ОШ, в иных случаях оценка ОР может быть получена из ОШ при наличии точных данных о распространённости заболевания или риске в неэкспонированной группе. Несмотря на то, что ОР более наглядно, наиболее часто для оценки связи фактора риска и исхода используют ОШ. Этому есть несколько объяснений. ОШ универсально: в отличие от ОР, ОШ можно оценить не только при когортном исследовании, но и исследовании "случай-контроль". ОШ значительно удобнее, поскольку позволяет получить обратные оценки не только по отношению к фактору риска, но и по отношению к исходу. Однофакторный анализ, не учитывающий влияние различных вмешивающихся факторов (которые не являются непосредственной целью анализа) может приводить к смещенной оценке (примером может служить парадокс Симпсона). Чтобы преодолеть эту проблему, применяют многофакторный анализ. Одним из наиболее часто применяемых видов многофакторного анализа является логистическая регрессия. Как в случае когортных исследований, так и исследований "случай-контроль" в исходе применения этого метода связь факторов риска и исходов оценивается при помощи выражения ОШ. В статье представлен способ конверсии скорректированного ОШ в ОР (а также границ доверительного интервала) и приведены примеры. Следует помнить, что и ОР, и ОШ при непосредственной эмпирической оценке носят кумулятивный характер, не предполагают цензурированных наблюдений, не учитывают влияние ковариат и время наблюдения. Если субъекты исследования имеют разное время наблюдения, то связь фактора риска и исхода можно проанализировать путем вычисления интенсивности, с которой происходят события. Этот показатель известен как плотность инцидентности (заболеваемости) и представляет отношение количества событий к суммарному времени наблюдения пациентов. Отношение таких оценок в двух группах может быть интерпретировано как относительный риск. Получить скорректированное значение рисков для различных факторов можно при помощи регрессии Пуассона, в которой анализируется влияние предикторов на интенсивность наступления событий. Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту оценок ОШ и ОР, каждая из них обладает особенностями интерпретации. Необходимо владеть базовыми знаниями об особенностях ОШ и ОР, чтобы адекватно и в полной мере овладеть информацией, приводимой в научных публикациях и использовать ее в клинической практике.

Анализ выживаемости - один из самых распространенных методов статистического анализа. При мнимой простоте этот анализ имеет определенные подводные камни. Существуют разные подходы, каждый из которых требует соблюдения ряда условий и своеобразной клинической интерпретации. Риск смерти можно проанализировать при помощи непосредственного измерения относительного риска или косвенной его оценке при помощи отношения шансов. Однако эти показатели носят кумулятивный характер, не предполагают цензурированных наблюдений, не учитывают время наблюдения и влияние ковариат. Наиболее распространенными методами анализа в условиях цензурированных наблюдений являются процедуры Каплан-Мейера (которая позволяет эмпирически оценить вероятность пережить определенное время - функцию выживаемости) и Нельсона-Алена (которая позволяет оценить функцию кумулятивного риска). Оба этих метода не требуют априорной информации о виде функции выживаемости, однако они позволяют оценить влияние на выживаемость (или риск) только одного категориального предиктора, не имеют возможности провести коррекцию на ковариаты и основаны на предположении о неинформативном цензурировании. Использование этих методов в условиях конкурирующих рисков дает заведомо предвзятую оценку выживаемости. Наиболее распространенным методом анализа выживаемости при наличии конкурирующих рисков является причинно-специфическая модель пропорциональных рисков Кокса. Использование этого метода целесообразно, когда целью исследователя является изучение причинно-следственной связи различных факторов и определенного исхода. Однако важно правильно интерпретировать результаты такого анализа: он позволяет оценить риск конкретного события среди пациентов, которые дожили до определенного момента и не подверглись ни одному из конкурирующих событий. Поскольку конкурирующие события игнорируются (цензурируются), непосредственно оценить влияние ковариат на их частоту невозможно. Альтернативой может быть набирающая популярность регрессионная модель конкурирующих рисков Файн и Грей. Этот метод моделирует влияние ковариат на функцию кумулятивной инцидентности и может быть применен, когда целью исследователя является не изучение этиологических ассоциаций, а оценка вероятности каждого из событий - т.е. индивидуальный прогноз. Таким образом, анализ выживаемости может быть проведен при помощи разных методов. Каждый из них не является универсальным, а предназначен для определенных задач, имеет свои преимущества, недостатки и ограничения. Использование оптимального в каждом конкретном случае подхода обеспечит наибольшую объективность исследования.

Сосудистые осложнения после трансплантации почки (ТП) встречаются в 5-10% случаев. Среди них самым распространенным (до 75%) является стеноз почечной артерии трансплантата (СПАТ). Основные клинико-инструментальные особенности сформированного СПАТ: трудно-контролируемая артериальная гипертензия (АГ) и прогрессирующая дисфункция аллографта. Своевременная хирургическая коррекция СПАТ приводит к существенному регрессу дисфункции почечного трансплантата и стабилизации состояния пациента. Метод выбора коррекции - чрескожное эндоваскулярное вмешательство (ЧЭВ) с проведением баллонной ангиопластики и/или стентированием почечной артерии трансплантата (ПАТ). Представлено клиническое наблюдение пациента с быстропрогрессирующей дисфункцией трансплантата на фоне стабильного АД. По данным нефробиопсии верифицировано хроническое гуморальное отторжение. Среди вероятных причин дисфункции исключалась токсичность ингибиторов кальцинейрина вследствие случайной передозировки циклоспорина. Первоначально СПАТ, как возможная причина дисфункции аллографта, не обсуждался. В рамках диагностического поиска было проведено цветовое дуплексное сканирование почечного трансплантата: выявлены прямые допплерографические признаки стеноза дистального сегмента ПАТ (в отсутствие косвенных) и множественных стенозов сегментарных артерий. Полученные данные были подтверждены методом МСКТ-ангиографии: диагностирован тяжелый СПАТ (более 85%) и мультифокальное атеросклеротическое поражение сегментарных артерий. Проведено ЧЭВ со стентированием ПАТ. В ближайшем послеоперационном периоде функция трансплантата значительно улучшилась и оставалась стабильной весь период наблюдения. Успешное ЧЭВ и активная нефропротекция перед повторными введения контрастного вещества обеспечили сохранность аллографта, позволили избежать лечения программным гемодиализом и включить пациента в лист ожидания на повторную ТП. Правильная интерпретация особенностей допплерографической картины СПАТ в отсутствие АГ у пациента с прогрессирующей дисфункцией почечного трансплантата позволили определить направление диагностического поиска и оптимальную лечебную стратегию.

Хроническая инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (HCV), характеризуется не только развитием гепатита с тяжелыми печеночными осложнениями в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, но и не менее серьезными внепеченочными проявлениями, среди которых наиболее частой признается смешанная криоглобулинемия (СКГ). Клинической манифестацией СКГ является криоглобулинемический васкулит (КГВ), нередко протекающий с развитием мембранопролиферативного гломерулонефрита. Одним из важных компонентов современного подхода к лечению КГВ остается противовирусная терапия. Однако элиминация HCV не всегда сопровождается клинической и иммунологической ремиссией васкулита. В настоящей публикации демонстрируется клинический случай длительного течения HCV-ассоциированного КГВ, дебютировавшего в 2004 г. поражением кожи с последующим присоединением в 2009 г. криоглобулинемического гломерулонефрита, а в 2014 г. - патологии легких, нервной системы и суставов. Проведение терапии кортикостероидами в 2009 г. и 2013 г. вызывало лишь кратковременную клиническую ремиссию заболевания. Течение гепатита С (генотип 1) характеризовалось низкой клинической активностью при высокой вирусной нагрузке и в динамике сопровождалось нарастанием выраженности фиброза печени. Этиотропное лечение интерфероном и рибавирином, применявшееся в неадекватных дозах противовирусных препаратов из-за развития нежелательных явлений, было неэффективным. И только применение комбинации патогенетической терапии с использованием моноклональных антител к СD20 и противовирусного лечения современными препаратами прямого действия (асунапревир 200 мг/сут и даклатасвир 60 мг/сут) позволило добиться к 2015 г. устойчивого вирусологического ответа и клинической ремиссии заболевания. Однако, несмотря на элиминацию криоглобулинов, которая была впервые констатирована лишь спустя 12 недель после завершения ПВТ, не удалось достигнуть полной нормализации иммунологических показателей: в течение более 4 последующих лет наблюдения сохраняется высокий уровень ревматоидного фактора (РФ) в крови и низкая концентрация С4 компонента комплемента. Прогностическое значение персистирования этих нарушений с учетом возможного риска прогрессирования процесса лимфопролиферации до настоящего времени остается не ясным и требует дальнейшего наблюдения и анализа.

Трансплантация почки, при которой в качестве донора выступает однояйцевый близнец пациента, исключает развитие отторжения трансплантата. Несмотря на то, что в такой ситуации возможен полный отказ от назначения иммуносупрессивных препаратов, по данным зарубежных исследователей более 70% пациентов получали иммуносупрессию на момент выписки, а у 33% терапию продолжали спустя год после операции. Ключевыми вопросами при планировании пересадки почки от близнеца следует считать подтверждение монозиготности близнецов, оценку рисков для донора и выбор стратегии иммуносупрессивной терапии. Рождение в один день, одинаковый пол, идентичные группы крови, отсутствие несовпадений по A-, B- и DR локусам главного комплекса гистосовместимости (HLA) - обязательные, но недостаточные для подтверждения монозиготности признаки при планировании родственной трансплантации. Всему вышеперечисленному с вероятностью около 16% могут соответствовать разнояйцевые однополые сиблинги. В геноме человека широко распространен тип полиморфизма ДНК, который представляет собой тандемно расположенные блоки из 2-10 нуклеотидов с высоким уровнем гетерозиготности. Они легко поддаются генотипированию, а идентичность их вариантов у двух близнецов доказывает их монозиготность. В представленном наблюдении, прежде чем минимизировать и далее отменить иммуносупрессию пациентам был выполнен анализ коротких тандемных повторов ДНК. Через 1,5 года после операции, из которых последние 9 месяцев реципиент не принимает иммуносупрессию функция трансплантата удовлетворительная, лабораторные признаки отторжения или рецидива IgA-нефропатии отсутствуют.

Хроническая болезнь почек

Заместительная почечная терапия

Перитонеальный диализ

Острое почечное повреждение

Аллотрансплантация почки