От имени Организационного Комитета Всемирного Дня Почки * * Члены Организационного Комитета Всемирного Дня Почки: Филип Ли, Гиермо Гарсиа-Гарсиа, Уильям Каузер, Тимур Эрк, Джулия Ингерфилд, Камьяр Калантар-Заде, Чарльз Кернан, Шаролотта Осафо, Мигуэль Риелла, Лука Сегантини, Елена Захарова Перевод с английского Л.С. Приходиной под редакцией Е.В. Захаровой Перевод осуществлен по инициативе Российского Диализного Общества и одобрен Организационным Комитетом Всемирного Дня Почки Резюме Всемирный День Почки 2016 посвящен заболеваниям почек детского возраста и болезням почек у взрослых, начинающимся в раннем детстве. Спектр хронических болезней почек (ХБП) в детском возрасте, в отличие от взрослых, характеризуется преобладанием группы врожденных аномалий и наследственных заболеваний, в то время как гломерулопатии и поражения почек, обусловленные сахарным диабетом, встречаются относительно редко. Кроме того, у многих детей с острым почечным повреждением (ОПП) последствия ОПП в конечном итоге могут привести к гипертензии и ХБП, развивающимся в позднем детском возрасте или во взрослой жизни. У детей, рожденных преждевременно или с малой для гестационного возраста массой тела, повышен относительный риск развития ХБП в будущем. Лица с высоким риском развития болезней почек с рождения или с детства требуют тщательного наблюдения с целью своевременного выявления ранних признаков заболеваний почек и проведения эффективной профилактики или лечения. Успешное лечение возможно даже у детей с далеко зашедшей ХБП; убедительно показано, что у детей, по сравнению с взрослыми пациентами, результаты заместительной почечной терапии (ЗПТ), включая диализ и трансплантацию почки, лучше, при том, что лишь меньшинство детей нуждаются в этих видах терапии. Поскольку имеются различия в доступности медицинской помощи, необходимы совместные усилия по обеспечению эффективной терапии всем детям с заболеваниями почек независимо от их места проживания, географических и экономических условий. Мы надеемся, что Всемирный день почки даст общественности, политикам и всем, кто обеспечивает уход за детьми, необходимую информацию о потребностях и возможностях, связанных с лечением заболеваний почек в детском возрасте.

Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек являются обновлением национальных рекомендаций, подготовленных Рабочей группой по анемии в 2006 году, и учитывают накопленную информацию, полученную в ходе первичного и повторных анализов результатов крупных международных клинических исследованиях и их мета-анализов, опубликованных до декабря 2015 года. Учтены выводы и положения рекомендаций KDIGO (2012), ряда национальных и европейских рекомендаций и комментариев к ним, а также имеющаяся информация об особенностях российской популяции и реальной клинической практики. Целевым уровнем гемоглобина для всех пациентов с ХБП определен диапазон от 100 до 120 г/л, выделены группы пациентов, которые могут получить преимущества от уровней гемоглобина вблизи нижней и верхней границ диапазона. Определены алгоритмы обследования и терапии при анемии, а также при недостаточном ответе на терапию. Первой линией терапии часто являются препараты железа; введена рекомендация по ограничению эскалации дозы эритропоэтина при недостаточном ответе. Увеличение недельной дозы эритропоэтина более 12 тыс. МЕ/неделю редко приводит к повышению уровня гемоглобина, но увеличивает риски, связанные с терапией эритропоэтином. Сохранено крайне консервативное отношение к гемотрансфузиям.

Стеноз центральной вены является одной из главных причин дисфункции сосудистого доступа у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Данная патология имеет широкое распространение, вызывая у врачей вопросы относительно тактики ведения данных пациентов. Основной причиной стенозов центральных вен является использование катетеров для проведения диализа. В связи с этим, формирование артериовенозной фистулы перед началом хронического гемодиализа во избежание необходимости постановки диализного катетера является главной мерой профилактики стеноза центральных вен. Как правило, клинические симптомы (отек конечности и грудной клетки, боль в руке и появление подкожных коллатералей) возникают после наложения артериовенозной фистулы или протеза. Во время диализа отмечается повышение венозного давления и рециркуляции, увеличение времени гемостаза после удаления диализной иглы. На сегодняшний день эффективных консервативных методов лечения нет. Достоверными методами диагностики являются МСКТ и ангиография. Несмотря на высокую частоту рестеноза, внутрисосудистая коррекция (баллонная ангиопластика и стентирование) является методом выбора относительно хирургической (различные варианты шунтирования). В данной статье вкратце изложены этиологические причины развития данной патологии, меры профилактики, диагностики и лечения стенозов центральных вен.

Цель: Сравнить исходы лечения при паратиреоидэктомии и при продолжении медикаментозной терапии при резистентном выраженном вторичном гиперпаратиреозе. Методы: В репрезентативной выборке диализных пациентов Санкт-Петербурга выполнено сравнение динамики среднегодовых значений основных лабораторных показателей минерального и костного обмена и проведена оценка различий выживаемости по Каплан-Мейер и в модели Кокса между группой пациентов, перенесших паратиреоидэктомию (ПТЭ) в период с 2009 по 2012 год (84 человека), и сопоставленной группой пациентов с выраженным резистентным вторичным гиперпаратиреозом, продолживших получать медикаментозную терапию (105 человек). Сравниваемые группы значимо отличались только по длительности заместительной терапии и уровню кальция сыворотки крови, которые были больше в группе ПТЭ. Результаты: Выполнение ПТЭ приводило к статистически значимому снижению уровней ПТГ (с 1166±527 до 199±207 пг/мл), кальция (с 2,49±0,20 до 2,18±0,29 ммоль/л) и фосфатов (с 2,46±0,50 до 1,96±0,58 ммоль/л) с высокой частотой гипокальциемии (44%) и гипопаратиреоза (52%) в течение первого года после вмешательства. При этом доля пациентов в целевом диапазоне по уровню фосфатов возрастала с 4 до 46%. В группе медикаментозной терапии значимое снижение в течение первого года отмечено только в отношении уровня фосфатов (на 5%). Выживаемость в группе ПТЭ значимо превышала таковую в группе медикаментозной терапии. В скорректированной модели Кокса факторами, определяющими различия выживаемости, явились: возраст (повышение риска смерти на 2,1% с увеличением на год) и проведение ПТЭ (снижение риска смерти в 2,3 раза). Выводы: В условиях текущей клинической практики ПТЭ является предпочтительным методом терапии резистентного выраженного вторичного гиперпаратиреоза с уровнем ПТГ более 800 пг/мл, применение которого может приводить к значимому снижению риска смерти. Заключение: Скрининговое определение АТ к HLA является первым этапом выявления донор-специфических антител, однако в некоторых случаях при наличии данных биопсии трансплантата также может применяться как независимый метод диагностики.

Обоснование: В последнее десятилетие результаты зарубежных исследований свидетельствуют об успешном использовании ритуксимаба (РТМ) в лечении детей со стероид-зависимым нефротическим синдромом (СЗНС), рецидивирующим, несмотря на применение традиционных иммунодепрессантов. Цель исследования: Оценить эффективность и безопасность терапии ритуксимабом у детей с рефрактерным стероид-зависимым нефротическим синдромом. Материалы и методы: Группу пациентов составили 9 детей (медиана возраста 11,5 лет). Все пациенты были зависимы от высоких доз преднизолона - медиана 0,46 (диапазон 0,32-0,78) мг/кг/сут, выявляли высокую частоту рецидивов НС - 3,0 (1,8-6,0) рец./год, несмотря на применение различных режимов иммуносупрессивной терапии, и имели клинические признаки тяжелой стероидной токсичности. В течение первого курса РТМ вводилось от одной до четырех инфузий, внутривенно еженедельно в дозе 375 мг/м2. Повторные инфузии препарата осуществлялись в связи с возобновлением рецидивов НС, либо в связи с восстановлением пула CD19-В-клеток (CD19 > 1%). Результаты: Спустя 6 месяцев и 12 месяцев после инициального лечения РТМ: ни у одного ребенка не отмечалось рецидивов НС; терапия преднизолоном была полностью прекращена у 33,3% и 66,6% пациентов, соответственно; у остальных детей дозы преднизолона были значимо снижены - до 0,095 (0,04-0,25) мг/кг/сут (р < 0,01) и 0,04 (0,02-0,04) мг/кг/сут (р < 0,01). Пять пациентов с долгосрочным периодом наблюдения требовали проведения повторных курсов РТМ. На поддерживающей терапии преднизолоном, в низкой дозе 0,04 (0,04-0,10) мг/кг/сут, находятся четверо (80%) из пяти пациентов, показывая существенное снижение частоты рецидивов НС - медиана 0,4 рец./год. ЦсА отменен всем пациентам. Заключение: Ритуксимаб является новым эффективным биологическим агентом для лечения пациентов с рефрактерным СЗНС, который демонстрирует значимое сокращение частоты рецидивов болезни, а также существенное стероид-сберегающее и циклоспорин-сберегающее действие.

Цель: Легочная гипертензия (ЛГ) является фактором риска смерти и сердечно-сосудистых событий у больных, получающих лечение программным гемодиализом. Целью исследования явилось исследование ремоделирования сердца и определение динамики давления в легочной артерии в течение года лечения гемодиализом (ГД). Материал и методы: Обследовано 50 больных, (Ж - 31, М - 19, средний возраст - 55±12 лет), находящихся на лечении ГД. Больным проведена эхокардиография и допплер-эхокардиография до начала ГД и через год лечения ГД. Легочную гипертензию диагностировали согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов. Результаты: Легочная гипертензия наблюдалась у 29 (58%) больных. Через год уменьшилась масса миокарда левого желудочка с 159,1±35,8 г/м2 до 129,1±42,2 г/м2 (р=0,04) и систолическое давление в легочной артерии (ДЛА) с 46,3±16,1 до 40,4±11,7 мм рт.ст. (р=0,01). Давление в легочной артерии было обратно ассоциировано с фракцией выброса левого желудочка (r=-0,54, р<0,001). Не наблюдалось связи между ДЛА и кровотоком в артериовенозной фистуле (r=0,12, р=0,3). Заключение: Легочная гипертензия у больных на ГД ассоциирована с гипертрофией левого желудочка, с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка. Через год отмечается частичный регресс гипертрофии левого желудочка и снижение выраженности легочной гипертензии.

В статье представлены современные данные по заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) пациентов, находящихся на программном гемодиализе (ПГД). Согласно литературным данным, к концу первого года ПГД умирает примерно каждый пятый пациент, в структуре летальности лидирующее место занимают ССЗ и их осложнения. Высокая сердечная смертность является следствием сочетания традиционных и нетрадиционных факторов риска развития ССЗ у диализной популяции больных. Нетрадиционные факторы риска представляют собой совокупность токсико-метаболических и гемодинамических воздействий на миокард, обусловленных как поражением почек, так и проводимой заместительной терапией. С позиции кардиолога особый интерес представляют ПГД-ассоциированные факторы риска ССЗ, среди которых самого пристального изучения заслуживают: гемодинамический синдиализный стресс, гемодиализ-индуцированная ишемия миокарда, гипергидратация, легочная гипертензия, интра- и постдиализная гипотензия, сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом и динамическая внутрижелудочковая обструкция. Все вышеперечисленные феномены обладают прямым повреждающим действием на миокард и приводят к усугублению сердечной недостаточности. Заявленные проблемы диктуют необходимость выработки определенной методологии оценки исходного кардиологического статуса пациентов на ПГД и его последующего мониторинга. Авторы предлагают на междисциплинарном уровне подходы к решению обозначенных проблем.

Артериовенозная фистула является основным доступом для проведения хронического гемодиализа. Функционирующий артериовенозный доступ для гемодиализа является мощным гемодинамическим фактором, обуславливающим дополнительную нагрузку на сердце. Редким отдаленным осложнением постоянного сосудистого доступа у пациентов, получающих программный гемодиализ, является хроническая сердечная недостаточность. В таких случаях сердечная недостаточность характеризуется высоким минутным сердечным выбросом, и часто традиционная медикаментозная терапия не эффективна. Для того чтобы избежать неблагоприятный исход, требуется хирургическая коррекция кровотока по артериовенозной фистуле. В статье приведен краткий обзор и анализ существующих хирургических методов лечения при избыточном сбросе крови в правое предсердие у пациентов, получающих программный гемодиализ с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности. Авторы предлагают новый хирургический способ коррекции избыточного кровотока по фистульной вене, лишенный ранее известных недостатков. Эффективность данного способа оценивалась с помощью исследования сердечной гемодинамики и кровотока в сосудах посредством эхокардиографии и цветового допплеровского картирования. Акцентировалось внимание на анатомическом и функциональном состоянии артериального и венозного сегментов артериовенозной фистулы, и измерялась величина шунтового кровотока - до и после операции.