В этом сокращенном и переведенном на различные языки варианте Клинических практических рекомендаций по диагностике и лечению гипонатриемии акцент сделан на рекомендациях именно по диагностике и лечению гипонатриемии. Информация о конфликте интересов, целях и задачах, методах разработки рекомендаций и патофизиологии гипонатриемии изложена в полной версии рекомендаций, представленной в свободном доступе по ссылке: http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl 2/i1.full.pdf+html Уведомление об ответственности: перевод этих рекомендаций был одобрен ERBP - официальной группой ERA-EDTA по разработке рекомендаций. Однако ERBP несет полную ответственность только за оригинальную версию рекомендаций, опубликованную на английском языке в Nephrol. Dial. Transplant. (2014) 29 (suppl 2): i1-i39. doi: 10.1093/ndt/gfu040 - Впервые опубликовано online: 25 февраля 2014 http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl 2/i1.full.pdf+html http://european-renal-best-practice.org/ Перевод на русский язык Е.С. Камышовой под редакцией Е.В. Захаровой Перевод выполнен по инициативе Российского Диализного Общества Сопредседатели группы по разработке рекомендаций Goce Spasovski Consultant Nephrologist, State University Hospital Skopje, Skopje, Macedonia. Raymond Vanholder Consultant Nephrologist, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium. Состав Рабочей группы Bruno Allolio Consultant Endocrinologist, Wurzburg University Hospital, Wurzburg, Germany. Djillali Annane Consultant Intensivist, Raymond Poincare Hospital, University of Versailles Saint Quentin, Paris, France. Steve Ball Consultant Endocrinologist, Newcastle Hospitals and Newcastle University, Newcastle, UK. Daniel Bichet Consultant Nephrologist, Hospital, Montreal, Canada. Guy Decaux Consultant Internal Medicine, Erasmus University Hospital, Brussels, Belgium. Wiebke Fenske Consultant Endocrinologist, Wurzburg University Hospital, Wurzburg, Germany. Ewout Hoorn Consultant Nephrologist, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. Carole Ichai Consultant Intensivist, Nice University Hospital, Nice, France. Michael Joannidis Consultant Intensivist, Innsbruck University Hospital, Innsbruck, Austria. Alain Soupart Consultant Internal Medicine, Erasmus University Hospital, Brussels, Belgium. Robert Zietse Consultant Nephrologist, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. Группа по сбору и анализу доказательств Maria Haller Specialist Registrar Nephrology, KH Elisabethinen Linz, Linz, Austria. Evi Nagler Specialist Registrar Nephrology, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium. Wim Van Biesen Consultant Nephrologist, Chair of ERBP, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium. Sabine van der Veer Implementation Specialist, Amsterdam Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands

Почка играет ведущую роль в создании и поддержании физиологических условий при беременности, как для матери, так и для плода. Для матери эти условия могут быть критическими, поскольку включают увеличение объема циркулирующей крови, что может привести к подъему артериального давления (гипердинамический тип кровообращения), представляющему опасность и для плода. Сохранение нормального артериального давления при гипердинамическом типе кровообращения также в значительной степени обеспечивается почкой. Ведущая роль в изменении гормонального фона при беременности принадлежит гипофизу. Он регулирует работу надпочечников, усиливая выработку адренотропного гормона, гликокортикоидов и минералокортикоидов. Гипофиз участвует в регуляции иммунитета матери, что является критическим при имплантации оплодотворенной клетки в миометрий. Обсуждается взаимоотношения системного и плацентарного ангиотензина II. Описана важная роль прогестерона (гормона беременности) как при нормальной, так и при патологически протекающей беременности. Именно истощение адаптивных функций почки является причиной появления и перехода 1 стадии преэклампсии во вторую с выраженной почечной симптоматикой (протеинурия, отеки и гипертензия). Профилактика и лечение преэклампсии должны заключаться в поддержании и восстановлении гипердинамического типа кровообращения. В современной литературе широко обсуждается роль кардиотонических стероидов в механизме возникновения преэклампсии. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют считать весьма перспективным для лечения преэклампсии использование антител к кардиотоническим стероидам.

Недифференцированное лечение острого почечного повреждения (ОПП) с помощью заместительной почечной терапии продолжает сопровождаться неприемлемо высокой летальностью, с частой трансформацией в хроническую болезнь почек и потребностью в программной диализной терапии, что создаёт предпосылки для поиска альтернативных парадигм в лечении данных пациентов. Аквапорины, открытые в 2003 году P. Agre и R. MacKinnon, являются важнейшими интегральными транспортными белками, способствующими поддержанию водного гомеостаза. При остром повреждении почек нарушение функции различных типов аквапоринов является одним из ключевых патофизиологических факторов, влияющих на результаты лечения. Недавние исследования позволили установить определённые особенности дисфункции аквапоринов при ОПП ишемически/реперфузионного и септического генеза. Кроме того, идентифицированы ряд медикаментов, способных изменять функциональную активность аквапоринов. Это обосновывает использование стимулирующих экспрессию аквапоринов при полиурическом ОПП, и ингибирующих их - при олигоанурии. Снижение активности аквапоринов является важным элементом патофизиологии ОПП. Поэтому, исследование аквапоринов в моче может быть полезным для уточнения степени повреждения при ОПП, а также маркером восстановления функции почек. В данном обзоре освещены особенности дисфункции аквапоринов при остром повреждении почек, а также возможные терапевтические подходы к их модулированию у пациентов с этой патологией.

Экспериментальные работы последних десяти лет накопили достаточное количество фактов, убедительно показывающих, что митохондрии играют ключевую роль в развитии острого повреждения почек (ОПП) при воздействии различных повреждающих агентов, включающих ишемию/реперфузию, миоглобинурию, эндотоксемический шок и нефротоксичные препараты. Во всех перечисленных случаях происходит нарушение нормального функционирования митохондрий почки, одним из основных последствий которого становится чрезмерная продукция активных форм кислорода (АФК), в основном производящихся в дыхательной цепи митохондрий. Развивающийся окислительный стресс нарушает или изменяет целый ряд внутриклеточных процессов, в результате чего падает эффективность работы канальцевого эпителия и изменяется реактивность почечных сосудов. При большей выраженности митохондриальной дисфункции развивается гибель клеток, ведущая к уменьшению количества действующих нефронов. В данном обзоре рассматриваются новые подходы к лечению ОПП, направленные на митохондриальные процессы. Первый из них заключается в использовании нового типа антиоксидантов, сконструированных таким образом, чтобы избирательно накапливаться в митохондриях клеток. Экспериментальные данные показывают, что достижение высоких концентраций антиоксидантных соединений в этих органеллах позволяет остановить цепочку деструктивных событий при моделировании ОПП и, как следствие, сохранить функцию почки. Вторая стратегия - умеренное разобщение дыхания митохондрий и окислительного фосфорилирования - изменяет работу дыхательной цепи таким образом, что уменьшает её способность к образованию кислородных радикалов. Третий подход связан не с уменьшением количества АФК, а с активацией эндогенных механизмов толерантности к окислительному стрессу путём «тренировки» органа короткими периодами ишемии. Пульсы АФК, образуемые дыхательной цепью митохондрии в эти периоды, активируют сигнальные пути, которые делают органеллу более устойчивой к условиям, в которых генерируется много АФК. Целый ряд фармакологических агентов способен активировать данные сигнальные пути и уменьшать тяжесть ОПП в экспериментах на животных.

В настоящее время применение Циклоспорина А (ЦcА) является признанным методом лечения нефротических вариантов гломерулонефритов (ГН), в основе которых лежит повреждение подоцитов. Этот препарат занял общепризнанное место в лечении БМИ и ФСГС, при которых он используется чаще всего в комбинации с кортикостероидами (ГКС) и рекомендуется, главным образом, при ГКС-рефрактерности либо при непереносимости или наличии противопоказаний к ГКС. Кроме того, применение ЦсА предлагается для поддержания ремиссии нефротического синдрома (НС), достигнутой ГКС-терапией, а также для профилактики и/или лечения рецидивов заболевания. В обзоре представлены общие сведения и механизмы действия ЦсА на Т-лимфоциты (иммуносупрессивный эффект), на неиммунные клетки и непосредственно на подоцит (антипротеинурический эффект). Считается, что эффективность ЦсА при лечении НС у пациентов с ФСГС связана с ингибицией кальцинейрин-обусловленного дефосфорилирования и уменьшением распада белка синаптоподина, результатом чего является стабилизация подоцитарного актинового цитоскелета, повреждаемого, в частности, факторами проницаемости, особенно при наличии определенной генетической предрасположенности. В данной статье приводится обзор литературы по применению ЦсА в лечении нефротических видов гломерулонефритов - болезни минимальных изменений и фокальном сегментарном гломерулосклерозе.

Цель работы: оценить соответствие результатов оценки обеспеченной дозы диализа классическим биохимическим методом и on-line спектрофотомерией отработанного диализата и проанализировать факторы, способные повлиять на точность метода. Методы: В течение календарного года 143 пациентам одного центра выполнено 1001 параллельное измерение Kt/V спектрофотомерией с помощью опции Ademia (Dialog Plus, BBraun) - UV-Kt/V и по формуле Daugirdas-II с пересчетом в выровненный eKt/V в качестве референтного метода. Результаты: Во всей группе пациентов UV-Kt/V составил 1,49±0,21 при eKt/V 1,40±0,19 (p<0,001). Отмечена высокая корреляция между двумя методами - r=0,868 (p<0,001). Систематическая ошибка спектрофотометрического метода в сравнении с классическим составила +5,7% (+0,083 единиц Kt/V), случайная - 7,3% (±0,106); связь между результатами лучше всего описывалась линейной функцией (eKt/V)=0,819×(UV-Kt/V)+0,194, R2=0,754. Величина расхождения между результатами не была связана со значением Kt/V, объемом ультрафильтрации, исходной концентрацией мочевины в крови или долей ее снижения, а также не зависела от пола, возраста, длительности ЗПТ и диагноза. Отмечена тенденция к увеличению расхождения (в пользу UV-Kt/V) при существенном отклонении скорости кровотока от среднего (311 мл/мин). На 87 (0,7%) сеансах из 12 381 зафиксировано искажение графиков on-line Kt/V, связанное с ухудшением забора крови (13% из этих случаев), эпизодами гипотонии (11%), рециркуляцией по сосудистому доступу (3%). Выводы: Определение Kt/V on-line по фотометрии отработанного диализата хорошо согласуется с классическим методом расчета по Daugirdas, позволяя контролировать обеспеченную дозу на каждом сеансе и выявлять причины отклонений. Перспективы улучшения точности метода связаны с совершенствованием алгоритма обработки данных фотометрии.

Беременность у пациенток с хронической болезнью почек (ХБП) чаще по сравнению с общей популяцией имеет неблагоприятный исход из-за повышенной частоты серьезных осложнений, в том числе, преэклампсии (ПЭ) и фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Цель исследования: оценка эффективности применения гепарина и антиагрегантов для профилактики осложнений и улучшения исходов беременности у женщин с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Дизайн и методы: в исследование включены 15 женщин с ХБП, имевших в анамнезе желанные беременности, во время которых не проводилось лечение гепарином и/или антиагрегантами. При последней беременности все пациентки имели уже ХБП 3 стадии (медиана СКФ 49 мл/мин) и с ранних сроков беременности получали гепарин и дипиридамол с целью профилактики ПЭ и ФПН. Исследуемую группу составили 16 беременностей, которые велись с использованием гепарина и антиагрегантов, а контрольную группу - 21 анамнестическая беременность без приема антикоагулянтов и антиагрегантов у тех же женщин. Результаты: в исследуемой группе беременностей частота благоприятных исходов было достоверно выше по сравнению с группой контроля - 15 из 16 (93,7%) против 9 из 21 (42,9%), p = 0,002. Ни одной пациентке не потребовалось начать постоянную заместительную почечную терапию в течение 12 мес после родов. Заключение: у женщин с ХБП 3 стадии применение гепарина и дипиридамола способствовало повышению частоты благоприятного исхода беременности - рождению живых детей и выживанию их в постнатальном периоде без значимого ухудшения почечной функции у матерей в течение года.

Цель исследования: Изучить изменения транспорта гомоцистеина (Гци) белками крови и показателей функционирования митохондрий в условиях гемодиализа. Материалы и методы: Исследовали образцы плазмы здоровых доноров и пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом с двумя типами диализирующих растворов - стандартным бикарбонатным и с добавлением сукцината. Уровень Гци и глутатиона определяли ВЭЖХ-методом, содержание аминотиолов в форме связанной с крупномолекулярной фракцией белков плазмы крови оценивали с помощью процедуры ультрафильтрации через устройства, задерживающие белки с массой более 300 кДа. Для оценки фильтруемости аминотиолов введен фактор фильтрации (F), представляющий собой отношение концентрации аминотиола в ультрафильтрате к его общей концентрации в препарате плазмы крови. Уровень молочной и пировиноградной кислот определяли фотоколориметрическим и кинетическим методами соответственно. Результаты: В группе здоровых доноров 25-ый процентиль F Гци составил 0,44. Это значение было принято в качестве нижней границы референтного интервала. У пациентов на хроническом гемодиализе, имевших выраженную гипергомоцистеинемию (ГГЦ), выявлено снижение фильтруемости Гци, но не глутатиона. Низкая фильтруемость (F<0,44) указывает на связывание Гци преимущественно с крупномолекулярными белками или комплексами белков, а не с альбуминовой фракцией. Возможно, высокий уровень F характеризует «менее опасную» ГГЦ, тогда как низкие значения F могут сопровождаться повышенной вероятностью удерживания Гци в клетках сосудистой стенки за счет рецепторного эндоцитоза вместе с альфа-2-макроглобулином или апопротеином В даже в отсутствие ГГЦ. Заключение: В работе продемонстрированы снижение транспорта Гци альбумином у пациентов, получающих лечение гемодиализом, а также возможность применения процедуры ультрафильтрации для изучения связывания Гци крупномолекулярной фракцией белков крови. Применение сукцинат-содержащего диализирующего раствора сопровождалось лучшими показателями фильтруемости Гци и показателями функционирования митохондрий в сравнении с пациентами, получающими стандартный бикарбонатный гемодиализ.

Цель исследования: оценить значение цистатина С в ремоделировании сердца у больных ХБП. Материалы и методы: в исследование было включено 86 больных ХБП недиабетической этиологии. В 1-ю группу (n=33) были включены больные со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 89-45 мл/мин; во 2-ю (n=33) - с СКФ 44-15 мл/мин; в 3-ю (n=20) - со СКФ<15 мл/мин, получающие лечение гемодиализом. Проводили общеклиническое обследование и трансторакальное эхокардиографическое исследование, определяли уровень цистатина С в сыворотки крови. Результаты: Средние значения цистатина С 1, 2, 3 группах составили 1489,49±520,76 нг/мл; 2533,13±621,66 нг/мл; 5166,02±1586,61 нг/мл соотв. Цистатин С прямо коррелировал с наличием артериальной гипертензии (ρ=0,5, р<0,001) и обратно - со СКФ (ρ=-0,9; р<0,0001). Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца (ГЛЖ) диагностирована у 52% больных. Обнаружена корреляционная связь между цистатином С и индексом массы миокарда левого желудочка сердца (ИММЛЖ) (ρ=0,51, р<0,0001) и ГЛЖ (ρ=0,5, р<0,0001). Диастолическая дисфункция (ДД) миокарда левого желудочка сердца (E/A<1,0) выявлена у 46% больных. У пациентов с ДД уровень сывороточного цистатина С был достоверно выше, чем у пациентов без ДД (3013,14±337,6 нг/мл vs 2088,12±199,67 нг/мл; р=0,01), между цистатином С и ДД обнаружена связь (ρ=0,3, р=0,01). По данным многофакторного регрессионного анализа факторами, коррелирующими с цистатином С, были ИММЛЖ (β=0,31, р=0,03) и систолическое артериальное давление (β=0,25, р=0,036). Заключение: у больных ХБП цистатин С был ассоциирован с ремоделированием сердца. Данный биомаркер являлся независимым фактором развития ГЛЖ сердца.

Проблема кардио-ренальных взаимоотношений является одной из ключевых для современной нефрологии, представления о кардио-ренальном континууме уже достаточно укоренились как в зарубежной, так и в отечественной литературе и в клинической практике, и этой тематике посвящено множество публикаций. Однако сегодня мы предлагаем вашему вниманию необычную статью, посвященную патологии, не только ранее не освещавшейся на страницах журнала «Нефрология и Диализ», но и вообще крайне редко встречающейся у больных с ХПН. Авторы приводят интересные литературные данные, касающиеся патогенеза, клиники и лабораторно-инструментальных признаков особого варианта поражения сердца - кардиомиопатии Такоцубо, описанного впервые лишь в 1990 году, а приводимое наблюдение является первым описанием этого синдрома, развившегося в ходе поведения процедуры гемодиализа. Вместе с тем, поскольку именно процедура гемодиализа рассматривается авторами как стрессовый триггер, приведший к развитию кардиомиопатии Такоцубо, редакция считает необходимым обратить внимание читателей на трудности трактовки клинической ситуации. Недостаток информации о ходе процедуры, предшествовавшей ангинозному приступу, и отсутствие сведений о переносимости процедур гемодиализа и синдиализных проблемах у пациентки, находившейся на лечении программным гемодиализом в течение 1,5 лет, оставляют открытым вопрос - почему именно данная процедура явилась «стрессовой» и послужила причиной возникновения столь серьезного и необычного осложнения. Публикуя это наблюдение, редакция надеется, что описанный авторами случай привлечет внимание читательской аудитории и послужит расширению представлений нефрологического сообщества и спектре поражений сердца у пациентов с ХПН, в том числе и в диализной популяции.

Кардиомиопатия Такоцубо (КТЦ), также известная как стрессовая кардиомиопатия, «синдром разбитого сердца», необратимая баллонная кардиомиопатия - относительно новая нозологическая форма, особенностью которой является сходство с острым коронарным синдромом (ОКС). Впервые описанная в Японии в 1990 году, КТЦ в классическом варианте характеризуется преходящим акинезом верхушечных сегментов левого желудочка сердца, развивающимся на высоте типичных клинических, электрокардиографических и лабораторных признаков ОКС. В качестве пускового механизма КТЦ большинством исследователей рассматривается эмоциональный или физический стресс. Отличительной чертой КТЦ является полная обратимость клинико-лабораторных и инструментальных признаков ОКС при отсутствии стенотического поражения коронарного русла по результатам коронароангиографии. Идентичность картины КТЦ и ОКС является причиной диагностических ошибок в дебюте, что в ряде случаев приводит к гипердиагностике инфаркта миокарда и ограничивает оказание необходимой помощи пациентам с другими заболеваниями. К настоящему времени имеются единичные наблюдения развития данной патологии у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. В статье представлен краткий обзор современной литературы и впервые описан случай развития КТЦ в процессе проведения программного гемодиализа (ГД). Авторы полагают, что стресс в ходе проведения ГД спровоцировал развитие КТЦ, что позволило квалифицировать представленное наблюдение как перипроцедуральное осложнение.