Перевод на русский язык Е.С. Камышовой под редакцией Е.В. Захаровой Перевод выполнен по инициативе Российского Диализного Общества с разрешения ERBP Синдром длительного сдавления нередко является причиной смерти пострадавших от землетрясений. Смертность от синдрома длительного сдавления можно предотвратить - в этом сокращенном варианте Рекомендаций содержатся основные положения о порядке проведения необходимых лечебных манипуляций в очаге катастрофы. Рекомендации основаны на мнении экспертов и результатах ретроспективных исследований, поскольку проспективные исследования методов лечения пострадавших с синдромом длительного сдавления не проводились. В целях сохранения простоты и четкости изложения сокращенный вариант не содержит теоретического обоснования. Подробная информация и обоснование представлены в полном варианте данных рекомендаций (Sever MS, Vanholder R and the workgroup on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Nephrol Dial Transplant 2012; 27 (Suppl 1), il-i67.)

Разработчик: Научное общество нефрологов России Рабочая группа: Профессор Козловская Н.Л. Профессор Прокопенко Е.И. Доцент Эмирова Х.М. К.м.н. Серикова С.Ю. Утверждены Президиумом правления Научного общества нефрологов России 18 декабря 2014 г. г. Москва 2014 г.

Сахарный диабет после трансплантации органов (СДПТ) - известное осложнение иммуносупрессивной терапии, являющееся фактором, влияющим на выживаемость аллотрансплантата, хорошо исследованное во взрослой популяции, но меньше в педиатрической. Цель исследования. Определить частоту встречаемости СДПТ и факторы, влияющие на его развитие у детей после аллотрансплантации трупной почки, а также влияние сахарного диабета после трансплантации на выживаемость аллотрансплантата. Материалы и методы. За период с 2008 по 2013 гг. нами проанализированы данные генеалогического анамнеза, лабораторных показателей: уровень глюкозы, холестерина, триглицеридов, мочевины, креатинина, наличие и степень активности ЦМВ, определенную ПЦР-методом до и после трансплантации, а также массо-ростовые показатели с определением ИМТ у 164 детей с аллотрансплантатом почки. Результаты. Частота развития СД у детей с аллотрансплантатом почки составила 9,76%. Среди факторов риска СДПТ нами достоверно выявлены наследственная предрасположенность к сахарному диабету (СД), метаболическому синдрому (МС) (р=0,042 и р=0,048, соответственно), более высокий ИМТ (р=0,009). Более того, продемонстрировано, что возникший после трансплантации почки СД у детей снижает выживаемость аллотрансплантата (p=0,01).

Целью нашего исследования было определение наряду с известными маркерами ОПП: креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), исследование уровня цистатина С и интерлейкина-18 на трех этапах стационарного наблюдения детей с лимфомами: при первичном поступлении ребенка в стационар, на фоне интенсивной полихимиотерапии (ПХТ) и после окончания терапии. Материалы и методы. В исследование было включено 40 пациентов с впервые диагностированной лимфомой за период с 01.2008 по 01.2014 гг. Результаты. Уровень креатинина сыворотки крови у детей с лимфомами на фоне химиотерапии составил в среднем 0,88±0,19 мг% был достоверно выше, чем до начала и после окончания интенсивной терапии. Уровень цистатина С крови до начала терапии у детей в общей группе составил 0,92±0,22 мг/л, на фоне ПХТ он увеличился до 1,36±0,48 мг/л, и сохранялся на уровне 1,30±1,10 мг/л после окончания интенсивной терапии. Средний уровень IL-18 в сыворотке крови у пациентов с лимфомами до начала терапии составил 525,02±106,44 пг/мл, с увеличением на фоне ПХТ до 963±196,14 пг/мл, с последующим снижением до 759±277,63 пг/мл в период ремиссии основного заболевания. Заключение. Таким образом, нами выявлено повышение уровня цистатина С и интерлейкина-18 у детей с лимфомами на фоне интенсивной полихимиотерапии, по сравнению с периодами до начала и после окончания лечения. Данные показатели, возможно, использовать для прогнозирования развития токсического ОПП.

Pregnancy in women with chronic renal failure: outcomes and complications Irina Nikolskaya (Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russia), Elena Prokopenko (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russia), Ekaterina Upryamova (Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russia) Pregnancy in patients with chronic renal failure (CRF) is associated with serious clinical problems - high rate of preeclampsia; preterm delivery; possibility of unfavorable perinatal outcomes and persistent deterioration of renal function in mothers. The aim of the study was assessment of pregnancy course and outcome, influence of pregnancy on renal function in women with CRF. Forty women with CRF were included: 29 (72.5%) patients with CKD stage 3a, 3 (7.5%) - CKD 3b, 4 (10%) - CKD 4, 4 (10%) - CKD stage 5D. The average age of patients at the time of diagnosis of pregnancy was 30 years (min 20; max 36). The cause of CRF was chronic glomerulonephritis in 45% of our patients, chronic pyelonephritis - in 27.5%, tubulo-intersticial nephropathy - in 7.5%, congenital anomalies of urinary tract - in 7.5%, arterial hypertension - in 5%, diabetic nephropathy - in 5%, lupus nephritis - in 2.5%. In all pregnant medical follow up was carried out on individual protocol. For prophylaxis of feto-placental insufficiency and preeclampsia all patients (excluding 2 patients who had performed medical abortion) received gestagens, heparin and dipyridamole since early pregnancy. In 2 patients on regular hemodialysis (CKD 5D) medical abortion was performed at up to 12 weeks of pregnancy, 6 women with CKD stage 4-5 refused medical termination of pregnancy. In 3 patients low caesarean section was performed at 18-21 week because of life-threatening complications. The remaining 35 women continued to bear pregnancy. The incidence of preeclampsia (PE) was 75%, severe PE - 17%; preterm delivery before 37 weeks of pregnancy - 60%, delivery before 34 weeks - 29%. Median time of occurrence of PE was 30 weeks (min 23; max 34.5). Median term of delivery was 34.6 weeks (min 25; max 39), birthweight - 2199 g (min 670; max 3670). Respiratory distress syndrome appeared in 37% newborns. Neonatal death was observed in 2 of 35 infants (5.7%). In total we observed favorable pregnancy outcome for infants in 33 cases of 38 (87%). Favorable «nephrological» outcome for mothers (the absence of progression of CKD after delivery) was observed in 83.3% patients. Reversible acute kidney injury on CKD in perinatal period appeared in 27.5% women. Two patients started regular renal replacement therapy during 16 months after delivery. One women with congenital urinary tract anomaly and severe pyelonephritis died of urosepsis 6 months after delivery. In women with CRF favorable outcome of pregnancy is acheivable subject toplanning pregnancy, careful surveillance by obstetrician-gynecologist and nephrologist; prophylaxis of preeclampsia with early gestation. Keywords: chronic renal failure, chronic kidney disease, pregnancy, outcomes, preeclampsia References: Edipidis K. Pregnancy in women with renal disease. Yes or no? Hippokratia 2011; 15: 8-12. Fisher M.J., Chronic Kidney Disease and pregnancy: maternal and fetal outcomes. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 2: 132-145. Gris J.C., Chauleur C., Molinari N., Marès P., Fabbro-Peray P., Quéré I., Lefrant J.Y., Haddad B., Dauzat M. Addition of enoxaparin to aspirin for the secondary prevention of placental vascular complications in women with severe pre-eclampsia. The pilot randomized controlled NOH-PE trial. Thromb Haemost 2011; 6: 1053-1061. Piccoli G.B., Fassio F., Attini R.; parisi S., Biolcati M., Ferraresi M.; pagano A., Daidola G., Deagostini M.C., Gaglioti P., Todros T. Pregnancy in CKD: whom should we follow and why? Nephrol Dial Transplant 2012; 27(Suppl. 3): 111-118. Smyth A., Radovic M., Garovic V.D. Women, renal disease and pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis 2013; 5: 402-410. Оценка эффективности плазмосорбции (Liver Support) при печёночно-почечной недостаточности у больных с механической желтухой Галина Титова (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Россия), Александр Фомин (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Россия) Новые методы экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации при печёночно-почечной недостаточности у больных с механической желтухой нуждаются в оценке их эффективности и безопасности, особенно на фоне исходной гипокоагуляции и системного введения гепарина. Цель исследования: Оценка эффективности плазмосорбции на Рlasorba BR-350 и её влияния на состояние свертывающей системы крови у больных с механической желтухой. Материалы и методы: Исследование проведено у 12 пациентов в возрасте от 47 до 67 лет с механической желтухой, развившейся в результате ЖКБ, холедохолитиаза. Исходный уровень общего билирубина был от 285 мкмоль/л до 589 мкмоль/л. Процедуры Liver Support были проведены на аппарате Octa Nova производства Asahi Kasei Medical (Япония - Германия) с использованием сорбента Plasorba BR-350, созданного на основе анионообменной смолы для выполнения плазмосорбции. Каждому пациенту было проведено 3 процедуры с обработкой 1 ОЦП за процедуру. При этом одна процедура проводилась непосредственно перед операцией (за 1 день), а две другие - в послеоперационном периоде. Длительность процедуры составляла в среднем 2 ч 05 мин. Скорость кровотока составляла 130-160 мл/мин. Скорость плазмотока составляла 25-30 мл/мин. Антикоагуляция - промывка магистралей и колонки с сорбентом физиологическим раствором с гепарином - 4000 ЕД на 1 л. 5000 ЕД гепарина вводили внутривенно в начале процедуры. Изучали биохимические показатели и показатели коагулограммы пациентов до начала процедуры, во время процедуры и по окончании процедуры. Результаты: Было отмечено достоверное снижение уровня общего билирубина на 18,6±3,8%, снижение конъюгированного билирубина на 14,6±6,4% и неконъюгированного на 16,9±9,8% к концу процедуры. Изучение динамики гемоглобина, тромбоцитов в процессе лечения не выявило их снижения. Отсутствовала отрицательная динамика по изменению МНО, АЧТВ, уровня фибриногена, протромбина, антитромбина III. В ходе процедуры плазмосорбции геморрагических осложнений не было ни у одного пациента. При этом другие биохимические показатели существенно не менялись. Выводы: Исследования показали, что плазмосорбция Liver Support эффективна при механической желтухе в качестве метода детоксикации. Отсутствие геморрагических осложнений у пациентов во время процедуры и отсутствие изменений в коагулограмме после процедуры позволяет рекомендовать данную методику поддержки печени пациентам с высоким уровнем билирубина при механической желтухе на этапах подготовки к оперативному разрешению обструкции желчевыводящих путей и в послеоперационном периоде. Ключевые слова: печёночно-почечная недостаточность, плазмосорбция, Liver Support, plasorba, механическая желтуха Анализ основных причин впервые выявленного сниженияфункции почек у взрослых Елена Никитина (ГАУ РО Областной консультативно-диагностический центр, Россия), Патриция Повилайтите (ГУЗ РО Патологоанатомическое бюро, Россия) Цель: Выявление основных вариантов почечной патологии при снижении СКФ у пациентов без предшествующего длительного анамнеза заболеваний почек и не имеющих активных изменений мочевого осадка Материалы и методы: Ретроспективное и проспективное исследование материала, полученного при нефробиопсии 23 пациентов, обратившихся с впервые выявленным снижением СКФ. СКФ оценивалась по формуле MDRD и соответсвовала IIIа-IV стадиям ХБП. Среди обследованных 20 мужчин (средний возраст 41,2 года) и 3 женщины (средний возраст 59,3 лет). Пациенты по клиническим признакам разделены на 3 группы: 1 группа - 10 пациентов (43%), у которых снижение СКФ сопровождалось артериальной гипертензией и суточной экскрецией белка до 2,5 г/сут; 2 группа - 5 пациентов (21,7%) имели артериальную гипертензию, суточную протеинурию до 2,0 г/сут и микрогематурию; 3 группа - 8 пациентов (34,7%) изолированное снижение СКФ с бессимптомной протеинурией менее 1,0 г/сут. Всем пациентам проведена нефробиопсия с последующим световым, иммунногистохимическим и электронномикроскопическим исследованием нефробиоптата. Длительность анамнеза почечного заболевания на момент выполнения нефробиопсии составила от 1 до 5 месяцев. Результаты: Наиболее частым морфологическим диагнозом во всех группах являлся мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН) с отложением IgA (стадии II и IV, V по Haas) у 9 пациентов (39,1%), в 72% МпГН сопровождался фокальным гломерулосклерозом и выраженным диффузным фиброзом интерстиция с атрофией канальцев. У пациентов преимущественно первой группы выявлены признаки ФСГС с отрицательными результатами при иммуннофлюоресценции - 6 пациентов (26%). У 2 пациентов (8,6%) второй группы выявлен экстракапиллярный паунцииммунный ANCA ассоциированный экстракапиллярный гломерулонефрит и один случай хронического тубулоитерстицального нефрита (ТИН). Среди пацинетов 3 группы имелись 3 случая (13%) - острого ТИН (в том числе гранулематозный ТИН), у 1 пациента (4%) - при иммунногистохимическом исследовании диагностирована болезнь отложения легких цепей лямбда-типа и в одном случае признаки хронической ТМА на фоне артериальной гипертензии. По данным электронной микроскопии все пациенты с ФСГС имели тотальное распластывание малых отростков подоцитов, и в 69% данные изменения встречались при МзПГН. Таким образом, в структуре причин впервые выявленного снижения СКФ преобладает мезангиопролиферативный гломерулонефрит с явлениями вторичного ФСГС, при этом в клинико-лабораторной картине превалирует умеренная потеинурия и артериальная гипертензия. Вторым по частоте морфологическим признаком является ФСГС с преобладанием в клинике высокой протеинуии и артериальной гипертензии. Всем пациентам проводилась нефропротективная терапия, а в 39% случаев была назначена патогенетическая терапия, что позволило замедлить прогрессирование почечной недостаточности. Срок наблюдения за пациентами составил от 6 мес до 3 лет, в настоящее время заместительная почечная терапия начата у 5 (21,7%) пациентов (4 с ФСГС и 1 - МзПГН V стадии по Нaas), у 12 (56%) пациентов СКФ остается стабильной и у 5 пациентов (21,7%) отмечается прогрессирование ХБП до V стадии. Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что клинико-лабораторная картина при впервые выявленном снижении СКФ не имеет ярких отличительных признаков, позволяющих провести окончательный дифференциальный диагноз между тХПН и активным почечным поврежденим. Для определение причины снижения СКФ требуется своевременное комплексное гистологическое исследование, что имеет принципиальное значение в плане дальнейшей тактики обследования и лечения пациентов с впервые выявленным нарушеним функции почек. Ключевые слова: снижение СКФ, нефробиопсия Литература: Аткинс Р.К. Гломерулонефриты. Нефрология и диализ 2000; 2; 4: 225-229. Джаналиев Б.Р., Варшавский В.А. Частота, динамика и клинические проявления морфологических форм первичной гломерулопатии. Нефрология и диализ 2001; 3; 1: 75-78 Ballardi F.W., Roberts I.S. Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA-nephritis. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 142-148. Значение анемии в оценке прогрессированияхронической болезни почек Столярова О.Г. (КГАУЗ «ВКБ №2», Владивосток), Евтушевская Е.В. (КГАУЗ «ВКБ №2», Владивосток), Кабанцева Т.А. (КГАУЗ «ВКБ №2», Владивосток), Радченко Н.М. (КГАУЗ «ВКБ №2»,Владивосток) Анемия является фактором риска для хронических заболеваний почек, усиливающим тканевую почечную гипоксию и ускоряющим снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Своевременная коррекция анемического синдрома может существенно продлить сроки инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ). Цель данного исследования: Оценить влияние своевременной коррекции почечной анемии на улучшение почечной функции. Методы: В проводимое исследование был включен 51 пациент с хронической болезнью почек (ХБП) III-IV-V стадий. Стадии БП определяли по критериям NKF K/DOQI (2002), СКФ рассчитывали по уравнению CKD - EPI (2009). Больные были разделены на 2 группы: I группа 24 пациента, которые не получали лечение анемии, II группа - 27 пациентов, получавших лечение анемии. Длительность наблюдения составила 12 месяцев. Пациенты, входившие во II группу, получали терапию - 3 (11.1%) - только препараты железа (Ж), 9 (33,3%) - получали эритропоэтины (ЭПО), 15 (55.6%) получали ЭПО+Ж. Каждому из пациентов, получавших ЭПО, после 12 месяцев проводился подсчет индекса резистентности к ЭПО (иЭПО). Также у пациентов обеих групп учитывался уровень креатинина, СКФ, степень протеинурии. Результаты: При анализе уровня креатинина в сыворотке крови в течение 12 месяцев был отмечен его рост на 108 мкмоль/л/год у пациентов I группы, не получавших лечение, и снижение уровня сывороточного креатинина на 94 мкмоль/л/год у пациентов II группы, получавших лечение. Во II группе было выявлено 4 пациента с резистентностью к ЭПО, что составило 14.8% от всех пациентов, получавших данный вид терапии. К концу периода исследования медиана скорости снижения СКФ во II группе составила соответственно 3.6 мл/мин/год у пациентов, получавших Ж, 3.3 мл/мин/год у пациентов получавших ЭПО, и 3.1 мл/мин/год у пациентов, получавших ЭПО+Ж. Данные различия были статистически мало значимы (р<0.05). У пациентов I группы, не получавших лечение анемии, к концу года наблюдения скорость снижения СКФ составила 4.2±0.11 мл/мин/1.73 м² (р<0.001). Отмечена выраженная связь иЭПО с функцией почек после исследования бинарной (двусторонней) модели почечной регрессии, показавшей возрастание риска падения КФ ниже 15 мл/мин/1.73 м² у больных с резистентностью к ЭПО. Выводы: Анемия является важным фактором риска прогрессирования степени ХБП. Своевременная коррекция анемии находится в прямой корреляции с улучшением почечной функции, продлении срока инициации заместительной почечной терапии. Резистентность к лечению ЭПО ассоциирована с высоким риском развития серьезного ухудшения почечной функции. Оценка эффективности профилактики и лечения ХБП в группе больных с «потерей массы действующих нефронов» Дочупайло Ю.Л. (Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, модуль нефрология, г. Алматы Республика Казахстан), Иргилиев Б.Э. (Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, модуль нефрология, г. Алматы Республика Казахстан) Актуальность темы: Распространенность хронической болезни почек (ХБП) в Республике Казахстан довольно высока. и особенно актуальна проблема ранней выявляемости. По мнению нефрологов, в большинстве случаев болезни почек не диагностируются и протекают скрытно, а их позднее выявление приводит к тяжелейшим последствиям. В связи с этим, профилактическим эффектом обладает выявление групп риска. Одна из таких групп больных, это пациенты подвергшиеся резекция почки, или нефрэктомии на фоне урологических или онкологических заболевания. Цель работы: Ранняя выявляемость больных с ХБП среди других групп больных, а также оценка эффективности профилактики и лечения ХБП в группе больных с «потерей массы действующих нефронов». Материалы и методы: Наши исследования проводились на базе поликлинической службы г. Алматы в течение 2-х лет. В клиническую часть исследований вошли 40 пациентов (28 мужчин и 12 женщин, все пациенты в возрасте от 28 до 72 лет), перенесших оперативное лечение в объеме: (люмботомии, резекция полюса почки, нефрэктомии), давших добровольное информированное согласие на проведение данной исследовательской работы. Всех пациентов мы разделили на 2 группы основную и контрольную, по 20 пациентов. Пациенты первой группы через месяц после оперативного лечения принимали нефропротекторную терапию лизиноприлом в дозе 5 мг (ингибитор АПФ), 5% из этой группы были через 2 месяца на переведены на блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), так как имели побочный эффект в виде кашля (все являлись курильщиками). Вторая группа нефропротекторную терапию не принимала. Клиническое обследование состояло из тщательного сбора жалоб, анамнеза и объективного осмотра, исследования уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ), контроль артериального давления, уровня мочевой кислоты, мочевины, ультразвуковое сканирование почек. Уровень этих показателей оценивался на момент поступления, через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год. Пациенты были отобраны с учетом состояния гиперфильтации, либо какой то стадии ХБП (расчет СКФ производился по формуле CKD-EPI). Пациенты наблюдались амбулаторно, через месяц после выписки из стационара после оперативного вмешательства. Больные данной группы были впервые обследованы на предмет ХБП. Все пациенты в начале наблюдения имели нормальное артериальное давление. У больных после нефрэктомии наблюдалось нарастание гиперфильтации на третьем месяце после оперативного вмешательства. У пациентов, подвергшихся оперативному лечению с резекцией полюса почки (потерей массы действующих нефронов), состояние гиперфильтации наблюдалось у 20%, 80% имели ХБП I ст., но при наблюдении у тех и других больных отмечалось снижение СКФ через 6-8 месяцев после оперативного лечения. Результаты: По нашим данным пациенты в первой группе имели наилучшие показатели СКФ, общее снижение СКФ в первой группе за 2 года наблюдения составило 10-15 мл/мин/1.73 м2. Во второй группе пациентов отмечалось снижение СКФ в пределах 20-25 мл/мин/1.73 м2 в год, а также повышение артериального давления к концу первого года наблюдения. Также в наших наблюдениях определилась группа пациентов, которым во время люмботомии производилась пластика почечных сосудов. У данной группы больных чаще отмечалось развитие артериальной гипертензии, а также наблюдалась микрогематурия. Но при назначении нефропротекторной терапии эти проявления купировались.Выводы: 1. Все пациенты после любого рода оперативного вмешательства на почках, либо нефрэктомии должны быть внесены в группу риска по развитию ХБП. 2. Раннее назначение таким пациентам нефропротекторной терапии предотвращает прогрессирование ХБП, а также артериальной гипертензии. 3. Необходим индивидуальный подход при выборе препаратов для нефропротекции, с учетом возможных побочных эффектов, а также при оперативном вмешательстве на сосудах почек, необходимости проведения ангиографии сосудов почек (для исключения стенозов почечных артерий) и дифференциальной диагностики шунт-нефропатий.

Почечно-поддерживающая терапия (ППТ) острого повреждения почек (ОПП) в составе полиорганной недостаточности (ПОН) у больных хирургического профиля Талгат Ганеев (ГАУЗ, Россия), Роман Шпанер (ГАУЗ, Россия), Артур Пашеев (ГАУЗ, Россия), Алсу Ганеева (ГАУЗ, Россия) Цель исследования: Оценить клиническую эффективность ППТ у больных с ОПП в составе ПОН в зависимости от степени повреждения на основании критериев RIFLE в раннем послеоперационном периоде. Материал и методы: Проведен анализ лечения методами ППТ 68 больных в возрасте от 32 до 80 лет, у которых в послеоперационном периоде развилось ОПП. Из них у 15 больных после аорто- и маммарокоронарного шунтирования, у 22 - после протезирования клапанов сердца, у 24 - после сочетанной операции шунтирования с протезированием, у 3 - после аортобифеморального шунтирования по поводу синдрома Лериша, у 4 - после протезирования расслаивающей аневризмы аорты. Степень тяжести ОПП оценивалась по критерию RIFLE. ППТ у 20 больных начиналась в стадии Injury (диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение 12 часов, повышение креатинина в 2 раза, снижение СКФ на 50%), у 40 больных в стадии Failure (диурез менее 0,3 мл/кг/час в течение 24 часов, повышение креатинина в 3 раза, снижение СКФ на 75%), у 8 больных в стадии Loss (полная потеря почечной функции - персистирующая ОПН). Степень тяжести ПОН оценивалась по шкале APACHE-II. ППТ проводилась на модуле Multifiltrate (Fresenius) и гемофильтрах AV600S или AV1000S в разных режимах (полупродолженная, продолженная, CRRT). Интермиттирующая ППТ проводилась на аппарате 4008S (Fresenius) и диализаторах F70S, FX80. Результаты: Всего проведено 272 процедуры ППТ (CVVHD - 96, CVVH - 50, HV-CVVH - 27, CVVHDF - 68, SCUF - 8, интермиттирующий гемодиализ - 23). В среднем количество процедур на 1 больного составило 4. Выбор методов ППТ зависел от конкретной ситуации: стабильности гемодинамики, степени гиперазотемии и гидратации, показателей дисэлектролитемии и ацидоза, необходимой дозы ППТ. Критерием для прекращения ППТ являлась коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, нарастание диуреза со снижением азотемии, уменьшением тяжести состояния по шкале APACHE-II до 12,2±0,6 баллов. Продолжительность пребывания больных в отделении реанимации составила от 7 до 15 суток. Умерло 17 пациентов с наличием факторов риска (ИВЛ, острый инфаркт миокарда, инсульт, инфекция, мужской пол), что составило 25%. Выводы: Наблюдалась линейная корреляция между показателем летальности, степенью поражения почек по критерию RIFLE и началом ППТ, что показывает его информативность для прогнозирования исхода ОПП. Раннее включение методов ППТ в стадии Injury и Failure позволяет снизить летальность у данной категории больных. Ключевые слова: острое почечное повреждение, почечно-поддерживающая терапия Особенности острого почечного повреждения при геморрагической лихорадке с почечным синдромом Елена Григорьева (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия), Елена Волошинова (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия), Дилляра Бичурина (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия), Елена Горохова (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия) Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - одна из самых частых острых зоонозных вирусных нефротропных природно-очаговых инфекций. Нефропатия развивается у подавляющего числа больных, у 30-70% сопровождается клиникой острого почечного повреждения (ОПП). При ГЛПС хантавирус повреждает эндотелий мелких сосудов, преимущественно венул, что приводит к генерализованному повышению сосудистой проницаемости. Основной причиной ОПП является вирусный острый тубулоинтерстициальный нефрит. В отделении нефрологии областной клинической больницы (ОКБ) г. Саратова в 2014 году находились на лечении 47 пациентов с серологически подтвержденным диагнозом ГЛПС. Средний возраст больных - 38,4±10,8 года (min - 18; max - 65), из них мужчин - 43 (91,4%), женщин - 4 (8,6%). о предшествующем заболевании почек (хронический пиелонефрит) известно только у 2 женщин (4,6%), у этих же пациенток уровень сывороточного креатинина в течение предшествующего года был в пределах нормы, у остальных пациентов креатинин крови ранее не исследовался. Диагноз ГЛПС был поставлен 36 пациентам на момент обращения в стационар, в остальных случаях пациенты были госпитализированы в профильные отделения ОКБ с диагнозами: пневмония, острый панкреатит, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, лихорадка неясного генеза. Средние сроки пребывания в стационаре составили 16,1±4,5 дней (min - 5 дней, max - 33 дня), длительность госпитализации зависела от тяжести ОПП. 22 пациента были исходно госпитализированы в реанимационное отделение в связи с высокими показателями азотемии. Ведущим клиническим синдромом заболевания было развитие ОПП - 45 пациентов (95,7%), из них у 39 (82,9%) диурез составил менее 400 мл за сутки, из этих пациентов у 6 (12,8%) менее 50 мл за стуки. У 6 (12,8%) больных уменьшения количества мочи не было. Отечный синдром отмечался только у 7 пациентов. Артериальная гипертензия впервые была зарегистрирована у 12 человек, повышение артериального давления в анамнезе отмечалось у 5 пациентов. Уровень креатинина сыворотки крови находился в пределах от 126 до 1425 мкмоль/л. 25 (53,2%) пациентам потребовалось проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) гемодиализом. Количество процедур диализа было различным: минимально - 3 процедуры, максимально - 11. Основными показаниями для начала ЗПТ послужили: выраженное повышение уровня креатинина, нарушения электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Всем пациентам проводилась симптоматическая терапия: инфузионная, назначались энтеросорбенты, гастропротекторы, части больным - антигипертензивные, мочегонные, антибактериальные препараты, 3 пациентам глюкокортикоиды. Период восстановления функции почек у 38 пациентов сопровождался развитием полиурии, максимальный суточный диурез - 8 литров. У 46 пациентов к моменту выписки из стационара отмечалась нормализация показателей азотемии, диуреза, однако сохранялся низкий удельный вес мочи. Только у одного пациента уровень креатинина при выписке - 214 мкмоль/л. Заключение: Ведущим клиническим синдромом ГЛПС было развитие ОПП. Обращало внимание развитие неолигурической формы ОПП, что определяло позднюю диагностику и несовпадение первичного и окончательного диагнозов. В ходе исследования данных за более частое развитие ГЛПС на фоне уже имеющегося поражения почек получено не было. В большинстве случаев исход заболевания был благоприятным и сопровождался восстановлением азотовыделительной функции почек, полного восстановления почечных функций, возможно, следует ожидать в более поздние сроки. Ключевые слова: острое почечное повреждение, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, гемодиализ Литература: В.М. Ермоленко, А.Ю. Николаев. Острая почечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 240. Нефрология: Руководство для врачей. Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. 2-е изд., перераб. и доп. 688. А.Н. Евсеев. Особенности терминальных состояний при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. 2005. 7. 145-154. Детоксикационные характеристики продленной заместительной почечной терапии при гнойно-септической патологии Валерий Кирковский (Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь), Елена Седёлкина (Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь), Галина Бычко (Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь), Татьяна Рябцева (Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь), Ирина Колесникова (Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь) В настоящее время существуют сообщения об успешном применении продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) в комплексном лечении больных с синдромом эндогенной интоксикации (ЭИ) на фоне тяжелых гнойно-септических процессов.[1] Учитывая важную роль цитокинов при развитии данных состояний, многообразие их функций и невысокую молекулярную массу (в среднем около 20 кДа) актуальным является изучение особенностей потерь про- и противовоспалительных цитокинов при ПЗПТ. Кроме того, в развитии интоксикации особое место следует отвести метаболизму белков, повреждающемуся на самых различных этапах процессинга. Многие соединения, которые можно считать маркерами интоксикации, так или иначе, относятся к белковому метаболизму. К ним относят группу веществ с Мr 300-5000 Да, получивших название пептидов группы «средних молекул» (СМ). Считают, что с появлением избыточных количеств этих соединений в жидкостных средах организма, связаны универсальные патофизиологические проявления заболеваний. Как правило, существует корреляция между клиническими показателями, характеризующими степень развития интоксикации и уровнем СМ, что делает их универсальными маркерами течения и развития ЭИ.[2] Целью нашей работы являлось изучение эффективности удаления из плазмы крови цитокинов (ФНОα, ИНФ-γ, ИЛ-1β, ИЛ-4, 6, 8, 10 и 13) и СМ при проведении ПЗПТ у пациентов с эндогенной интоксикацией на фоне тяжелых гнойно-септических процессов. Исследования показывают, что при ПЗПТ происходит удаление не только части белков, но и СМ из организма, которые являются по сути промежуточными продуктами белкового метаболизма. Потери протеинов в виде пептидных фракций СМ с ультрафильтратом варьируют в широком диапазоне от 10,2 до 30,18 г/сутки. В этой связи при составлении плана заместительной терапии должен учитываться исходный баланс белка в плазме пациента, а коррекцию белковыми препаратами необходимо проводить с учетом объема потерь протеина с ультрафильтратом. Согласно полученными нами данным, ПЗПТ обеспечивает эффективный конвекционный массоперенос через мембраны как про-, так и противовоспалительных цитокинов. При этом прямая корреляционная зависимость концентрации цитокинов в ультрафильтрате от концентрации в плазме отмечается только для провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β, 6, 8) и ИНФ-γ. Для противовоспалительных цитокинов такой зависимости обнаружено не было. Элиминация ИЛ-4 и ИФН-γ при ПЗПТ характеризуется высоким процентом «просеивания» - более 50% от исходной концентрации в плазме. Самый низкий процент «просеивания» через мембрану принадлежит ИЛ-6 и ИЛ-10 - менее 15%. Для ФНОα, ИЛ-8, ИЛ 13 и ИЛ-β мембрана имеет средний процент «просеивания» от 20 до 40%. По всей видимости, на эффективность удаления цитокинов при ПЗПТ влияет не только молекулярная масса, но и пространственная конфигурация, а также процент гликозилирования и присутствие заряженных аминокислот на поверхности молекулы. Также следует упомянуть, что особенности фармакодинамики и фармакокинетики вводимых лекарственных препаратов при проведении ПЗПТ также требуют тщательного контроля. Степень «просеивания» антибиотиков с Мr менее 2000 Да и степенью связывания с белками плазмы 50% составляет 60,3±8,4%. В случае, если концентрация антибиотика в плазме крови пациента становится ниже терапевтической, то необходима корректировка его дозы. Однако для препаратов с высоким процентом связывания с протеинами (иммуносупрессанты) корректировки дозы при проведении ПЗПТ не требуется. Клиренс таких препаратов через мембрану фильтра при ПЗПТ ничтожно мал. Таким образом, детоксикационные особенности ПЗПТ делают ее высокоэффективной для леченияи профилактики септических осложнений, в том числе и за счет удаления части цитокинов, СМ, потенцирующих повреждение органов и тканей в процессе развития эндогенной интоксикации. Ключевые слова: продленная заместительная почечная терапия, эндогенная интоксикация, цитокины, гнойно-септический процесс, ультрафильтрат Литература: 1. Кирковский В.В., Физико-химические методы коррекции гомеостаза. Монография. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2012. - 216с. 2. Кирковский В.В. Применение экстракорпоральной гемосорбции при перитонитах. - Здравоохр. Белоруссии, 1983, №3. - С.25-29. Поражение легких при геморрагической лихорадкес почечным синдромом Елена Григорьева (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия), Елена Волошинова (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия), Елена Пономарева (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия), Елена Горохова (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия), Дилляра Бичурина (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия) В патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) ведущее значение имеет повреждение эндотелия сосудов и повышение сосудистой проницаемости, что ведет к развитию воспалительных и деструктивно-некробиотических процессов во внутренних органах, в первую очередь, почках и легких. Основные клинические синдромы заболевания - острое почечное повреждение (ОПП), тромбогеморрагический синдром. Легкие, обладая уникальной системой микроциркуляции, довольно часто становятся патогенетической мишенью для гемодинамических нарушений при ГЛПС. В последние годы обращают внимание на более частое вовлечение в патологический процесс органов дыхания. В отделении нефрологии областной клинической больницы (ОКБ) г. Саратова в 2014 году находились на лечении 47 пациентов с серологически подтвержденным диагнозом ГЛПС. Средний возраст больных - 38,4±10,8 года (min - 18; max - 65), из них мужчин - 43 (91,4%), женщин - 4 (8,6%). Ведущим клиническим синдромом заболевания было развитие ОПП - 45 пациентов (95,7%), из них у 39 (82,9%) диурез составил менее 400 мл за сутки, из этих пациентов у 6 (12,8%) менее 50 мл за стуки. У 6 (12,8%) больных уменьшения количества мочи не было. Вовлечение органов дыхания было выявлено у 30 (63,8%) пациентов, из них у 26 поражение легких отмечалось в дебюте заболевания, у 4 пациентов за время пребывания в стационаре развилась пневмония, которая трактовалась как нозокомиальная. 3 пациентов исходно были госпитализированы в отделение пульмонологии ОКБ с диагнозом двусторонняя пневмония. Ведущими жалобами при поступлении были: малопродуктивный кашель - 7 пациентов (23,3%), одышка смешанного характера при обычной или незначительной физической нагрузке - 6 больных (20%), у всех пациентов отмечалась фебрильная лихорадка. При аускультации легких в большинстве случаев определялось жесткое дыхание - 25 пациентов (83,3%), у 8 (26,7%) больных - ослабленное дыхание в нижних отделах легких, у 10 (33,3%) - влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. При рентгенографии органов грудной клетки изменения были выявлены у всех пациентов: у 20 (66,7%) отмечалось усиление легочного рисунка по венозному типу, преимущественно в прикорневых отделах, у 10 (33,3%) - инфильтративные изменения, у 5 (16,7%) - двусторонний плевральный выпот, не выходящий за пределы синуса. Характер повреждения легочной ткани зависел от тяжести ОПП: у 6 пациентов с анурией были выявлены все описанные рентгенологические изменения в легочной ткани. Пациентам с инфильтративными изменениями (10 человек) был выставлен диагноз пневмонии, проводилась антибактериальная терапия. По мере восстановления почечных функций отмечалось купирование клинических симптомов повреждения легочной ткани и нормализация рентгенологической картины легких. Заключение: Поражение легких регистрировалось более чем у половины пациентов с ГЛПС. Выявленные изменения трактовались как проявления уремии и/или гипергидратации, инфекционных осложнений при ГЛПС - пневмонии, а также возможное развитие в дебюте заболевания респираторного дистресс-синдрома, о чем свидетельствовала яркая клиническая картина поражения легких с наличием симптомов дыхательной недостаточности. При выписке у всех пациентов было отмечено полное клинико-рентгенологическое купирование симптомов поражения легких. Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, органы дыхания, респираторный дистресс-синдром Литература: В.М. Ермоленко, А.Ю. Николаев Острая почечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 240. Нефрология: Руководство для врачей. Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. 2-е изд., перераб. и доп. 688. А.Н. Евсеев. Особенности терминальных состояний при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. 2005. 7. 145-154. Эффективность низкопоточного продленного вено-венозного гемодиализа с использованием сверхвысокопроницаемых мембран в лечении острого почечного повреждения при синдроме позиционного сдавления Александр Фомин (ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, Россия), Анна Зацепина (ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, Россия), Оксана Москалец (ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, Россия) Синдром позиционного сдавления (СПС), патогенетической основой которого является развитие рабдомиолиза под влиянием травматического повреждения миоцитов и острой ишемии, в значительном проценте случаев (по данным литературы, в 15-65%) осложняется развитием острого почечного повреждения (ОПП), требующего заместительной почечной терапии. В патогенезе развития ОПП значительную роль играет высвобождение из поврежденных миоцитов целого ряда веществ, таких как миоглобин, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа и другие продукты обмена. Определенная роль в прогрессировании органной дисфункции при СПС принадлежит, вероятно, и развивающейся в ответ на клеточное повреждение системной воспалительной реакции. Вот почему использование сверхвысокопроницаемых мебран (размер удаляемых молекул - до 50 кД) в экстракорпоральной терапии ОПП при СПС является патогенетически обоснованным. Цель исследования: Оценка эффективности применения низкопоточного продленного вено-венозного гемодиализа с использованием сверхвысокопроницаемых мембран в коррекции метаболических нарушений при СПС, осложнившемся развитием ОПП. Материалы и методы: В исследовании приняло участие 32 пациента с СПС, развившемся вследствие острой алкогольной интоксикации либо передозировки наркотическими препаратами. Все пациенты - мужчины, средний возраст 29.4±5.3 лет. Пациенты поступали на 3-5 сутки от начала заболевания. Длительность позиционного сдавления составляла 10.3±2.4 часа. Тяжесть острого почечного повреждения (с использованием критериев RIFLE) была оценена как «failure» (3 стадия по AKIN) у 100% больных. Заместительная почечная терапия осуществлялась с использованием сверхвысокопроницаемых капиллярных диализаторов EMiC2 (проницаемы для веществ с молекулярной массой до 50 кД) на гемопроцессоре «Multifiltrate» (Fresenius, Германия). Скорость потока крови 160-180 мл/мин. Поток диализата 1500-2000 мл/час (20-30 мл/кг/час), продолжительность процедуры 18-26 часов. Гепаринизация 400-600 ЕД/час. Каждому пациенту проводилось 3 процедуры продленного низкопоточноговено-венозного гемодиализа в первые 3 суток лечения. Для оценки эффективности и безопасности терапии изучались гемодинамические и респираторные показатели, показатели коагулограммы, данные о темпе диуреза, скорости клубочковой фильтрации, концентрации креатинина, миоглобина, КФК, ЛДГ сыворотки крови, а также динамика концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в крови. Оценивалось время восстановления почечной функции и летальность. Результаты: У всех больных исследуемой группы после проведения 3 процедур отмечалась положительная динамика следующих биохимических показателей: снижение уровня миоглобина сыворотки крови на 29.3±6.8%, креатинина на 44.7±8.2%, КФК на 35.3±6.1%, ЛДГ на 31.9±4.4%. Существенных изменений гемодинамических, респираторных показателей, а также показателей коагулограммы в ходе процедур отмечено не было. Обращало на себя внимание некоторое изначальное повышение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6 на 23.4±5.1%, ФНОα на 26.7±3.8%), наблюдавшееся у 28 больных (87.5%). По итогам проведенной терапии у больных исследуемой группы уровень интерлейкина-6 снизился на 19.3±6.45, ФНОα на 16.6±7.3%. Средние сроки восстановления почечной функции составили 17.5±3.5 суток. Летальность в исследуемой группе составила 0%. Выводы: Низкопоточный продленный вено-венозный гемодиализ с использованием сверхвысокопроницаемых мембран является эффективной и безопасной методикой и может быть использован в терапии ОПП при СПС. Ключевые слова: острое почечное повреждение, синдром позиционного сдавления, гемодиализ Литература: Campbell Jr R, Cooper GS, Gilkeson GS. Two aspects of the clinical and humanistic burden of systemic lupus erythematosus: mortality risk and quality of life early in the course of disease.Arthritis Rheum 2008; 59: 458-464. Danila MI; pons-Estel GJ, Zhang J et al. Renal damage is the most important predictor of mortality within the damage index: data from LUMINA LXIV, a multiethnic US cohort. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 542-545. Seligman VA, Lum RF, Olson JL et al. Demographic differences in the development of lupus nephritis: a retrospective analysis. Am J Med 2002; 112: 726-729. Karim MY; pisoni CN, Khamashta MA. Update on immunotherapy for systemic lupus erythematosus-what’s hot and what’s not!. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 332-341. Характеристика демографических особенностей, факторов риска, причин и потребности в экстренной заместительной почечной терапии у пациентов с острым почечным повреждением в отделении консервативной нефрологии Елена Захарова (ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.П. Боткина, Россия), Сергей Логинов (ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.П. Боткина, Россия) Введение: Острое почечное повреждение (ОПП) представляет собой комплексную проблему, может быть вызвано множеством причин и характеризуется большим количеством осложнений и высокой смертностью. Распространенность ОПП значительно варьирует и зависит, главным образом, от социо-экономических условий, наличия факторов риска и характера самого ОПП (внебольничного или госпитального). Клинические проявления многообразны - от легкого бессимптомного течения до тяжелого, требующего применения заместительной почечной терапии (ЗПТ). Мы поставили своей задачей оценить распространенность, причины, факторы риска и исходы ОПП у больных, лечившихся в течение последних 5 лет в нефрологическом отделении многопрофильного стационара, и получавших ЗПТ. Материалы и методы: Используя электронную базу данных за 2010-2014 гг., включавшую регистрационные карты 2257 больных, мы отобрали из 604 пациентов, соответствовавших определению ОПП по критериям KDIGO, группу больных, получавших ЗПТ. ЗПТ осуществлялась преимущественно в режиме интермиттирующего гемодиализа, в отдельных случаях применялись продленные методы. Пациенты, наблюдавшиеся нефрологом в других отделениях, в том числе и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в данный анализ не вошли. Результаты: Группа исследования включала 115 больных (19% всех случаев ОПП), мужчин 51 (44,3%), женщин 64 (55,6%), медиана возраста 61 [22; 89] год, причем пациенты в возрасте старше 75 лет составили 16%. В 102 (88,6%) случаях ОПП носило внебольничный характер, и лишь в 13 (11,3%) - госпитальный. Медиана креатинина крови до начала ЗПТ составила 981 [242; 2665] мкмоль/л. У 37 (32,1%) пациентов ОПП развилось на фоне предшествующей хронической болезни почек (ХБП). Среди прочих предрасполагающих факторов у 33 (28,6%) пациентов имели место гипогидратация, у 22 (19,1%) - хронические заболевания сердца, легких или печени, у 13 (11,3%) - лимфопролиферативные и у 10 (8,6%) другие онкологические заболевания, у 9 (7,8%) - сахарный диабет, и у 7 (6,0%) - системный амилоидоз. Непосредственной причиной развития ОПП явились снижение перфузии почек - у 33 (28,6%) больных, обструкция мочевыводящих путей - у 14 (12,1%), сепсис - у 10 (8,6%), рабдомиолиз - у 9 (7,8%), васкулиты, цилиндр-нефропатия и интерстициальный нефрит - по 8 (6,9%) больных, критические состояния - у 7 (6,0%), нефротоксические лекарственные препараты - у 6 (5,2%), циркуляторный шок - у 3 (2,6%), тромботическая микроангиопатия почечных сосудов, гемолиз, геморрагическая лихорадка и отравления - по 2 (1,7%), и йодсодержащие рентгенконтрастные вещества - 1 (0,8%) у больного. В 76 (66%) случаях функция почек полностью или частично восстановилась и ЗПТ была прекращена, 27 (23%) пациентов оставались диализ-зависимыми после 3 месяцев лечения, и 12 (10%) больных умерли в период проведения ЗПТ. Причиной смерти послужили в 9 случаях полиорганная недостаточность, в 2 случаях - острый инфаркт миокарда, и в 1 случае - тотальная пневмония. Выводы: Больные с ОПП составили 27% от общего количества больных за 5-летний период, пациенты, нуждавшиеся в ЗПТ - 19% случаев с ОПП и 5% всех больных соответственно. Среди нуждавшихся в ЗПТ в подавляющем большинстве случаев ОПП носило внебольничный характер, причем у трети больных оно развилось на фоне предшествующей ХБП. Основным триггерным механизмом в 29% случаев явилось снижение перфузии почек, эти больные оказались рефрактерны к восполнению внутрисосудистого объема вследствие тяжелых фоновых заболеваний, таких как хронические заболевания сердца, легких, печени, онкопатология и сахарный диабет. Смертность в этой группе пациентов составила 10%, «почечная смерть» констатирована в 23% случаев. Ключевые слова: острое почечной повреждение, хроническая болезнь почек, заместительная почечная терапия, факторы риска Литература: KDIGO Working Group. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injuty. Kidney Int 2012; 2 (suppl): 1-138 R.L. Metha, J. Cerda, E.A. Burdmann et al. International Society of Nephrology’s 0by25 initiative for acute kidney injury: a human rights case for nephrology. The Lancet, 2015 (March): 3-30

Распространенность и возможные причины мембранопролиферативного гломерулонефрита в г. Минске и Минской области Республика Беларусь Кирилл Комиссаров (Беларусская медицинская академия последипломного образования, Беларусь), Ольга Дыбова (Минская областная клиническая больница, Беларусь), Маргарита Дмитриева (Городское клиническое патологоанатомическое бюро, Беларусь), Валерий Пилотович (Белорусская медицинская академия последипломного образования, Беларусь) Целью исследования являлось определение распространенности и возможных причин мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН) в г. Минске и Минской области Республика Беларусь по данным результатов гистологических исследований, выполненных за период с 2010 по 2014 годы. Методы исследования: Ретроспективно были оценены гистологические заключения чрескожных пункционных нефробиопсий, полученных в нефрологических отделениях г. Минска и Минской областной клинической больнице за период с 2010 по 2014 годы. Гистологические препараты окрашивались гематоксилин-эозином, конго-рот, по Массону, Шифф-реактивом и серебром по Джонсу. Производилось также иммунофлюоресцентное исследование для выявления иммуноглобулинов классов G, A, M, фибриногена, компонентов комплемента С3 и С1q, каппа и лямбда легких цепей. Для последующего анализа были отобраны заключения с гистологическим диагнозом МПГН нативной почки по данным световой микроскопии, которые были проанализированы согласно новой классификации (Sethi S, et al, 2011) в зависимости от результатов иммунофлюоресцентного исследования. Результаты: За представленный отчетный период в г. Минске и Минской области было выполнено 879 чрезкожных пункционных нефробиопсий и выявлено 18 (2,04%) случаев МПГН, из них у 11 женщин. Средний возраст составил 40,4±15,01 лет. Распространенность МПГН в зависимости от года и общего количества выполненных биопсий была следующей: 2010 год - 195 биопсий из них 10 (5,1%) МПГН; 2011 год - 165 из них 2 (1,2%); 2012 году - 180 из них 2 (1,1%), 2013 году - 119 из них 1 (0,8%), 2014 году - 220 из них 3 (1,3%).Основным вариантом МПГН был иммунокомплексный 16 (88,8%), на долю С3 гломерулопатии пришлось 2 (11,2%). Этиологическими факторами были бактериальная инфекция 4 (22,2%), вирусный гепатит C - 1 (5,5%), системная красная волчанка - 4 (22,2%), ревматоидный артрит - 1 (5,5%), саркоидоз - 1 (5,5%) и идиопатический форма - 7 (38,9%). Клинически у 7 (38,8%) пациентов превалировал нефротический синдром, у 4 (22,2%) - нефритический синдром, у 4 (22,2%) - изолированная протеинурия и у 3 (16,8%) - протеинурия нефротического уровня. У 10 (55,5%) пациентов отмечалось повышение артериального давления, у 5 (27,7%) было снижение скрости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин. Для исключение гематологической патологии 4 (22,2%) пациентам выполнялась стернальная пункция с последующей консультацией специалиста, который исключил заболевания крови. Выводы: Распространенность МПГН составила 2% от общего числа биопсий. Основной формой МПГН был иммунокомплексный вариант, который встречался в 88,8% случаев, при этом у 38,9% пациентов причина заболевания была не уточнена и рассматривалась, как идиопатическая. Несмотря на гематологическую настороженность у пациентов с иммунокомплексной формой МПГН за отчетный период не было выявлено ни одного случая плазмоклеточной дискразии, как причины поражения почек. Ключевые слова: мембранопролиферативный гломерулонефрит, распространенность, эпидемиология, Республика Беларусь, классификация, этиология, иммунокомплексный, С3 гломерулопатия, идиопатический, плазмоклеточная дискразия Литература: Sethi S, Ferenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis: pathogenetic heterogeneity and proposal for a new classification. Semin Nephrol 31: 341 - 348, 2011 Masani N, Jhaveri KD, Fishbane. Update on membranoproliferative GN. Clin J Am Soc Nephrol 9: 600 - 608, 2014 Опыт применения циклоспорина в лечении нефротического синдрома Ольга Козина (ГБУЗ Иркутская ордена “Знак Почета” областная клиническая больница, Россия), Наталья Благовещенская (ГБУЗ Иркутская ордена “Знак Почета” областная клиническая больница, Россия), Лариса Зайцева (ГБУЗ Иркутская ордена “Знак Почета” областная клиническая больница, Россия), Нина Рамазина (ГБУЗ Иркутская ордена “Знак Почета” областная клиническая больница, Россия), Мария Фролова (ГБУЗ Иркутская ордена “Знак Почета” областная клиническая больница, Россия) Цель исследования: Оценить эффективность Циклоспорина (ЦсА) в лечении нефротического синдрома (БМИ, идиопатический ФСГС и МН). Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ материалов наблюдений 23 больных с БМИ/ФСГС (12 мужчин, 11 женщин), 10 больных с идиопатической МН (8 мужчин, 2 женщин), получающих ЦсА в составе терапии. ЦсА применялся у 21 больных при cтероид-резистентном (БМИ/ФСГС - 14, МН - 7) и у 8 больных при стероид-зависимом нефротическом синдроме (БМИ/ФСГС). В качестве инициальной терапии ЦсА назначался у 4 больных (БМИ/ФСГС - 1, МН - 3) при наличии противопоказаний для стероидов или отказе пациентов от их приема. Возраст пациентов на момент начала лечения ЦсА в группе БМИ/ФСГС 41,47±15,34 лет, в группе МН 41,14±14,41 лет. Медиана времени от начала лечения гломерулонефрита до назначения Цс при БМИ/ФСГС - 0,5 [0,3; 1,8] лет и при МН - 0,55 [0,3; 1,0] лет. Медиана рассчетной СКФ (CKD EPI) у пациентов с БМИ/ФСГС - 82,8 [60,8; 110,0] мл/мин, у пациентов с МН - 93,97 [59,25; 106,9] мл/мин. Исходная доза ЦсА 3-5 мг/кг/с, которая корректировалась в соответствии с результатами мониторинга концентрации Цс натощак (C0 100-160 нг/мл). При стероид-зависимом нефротическом синдроме ЦсА использовался вместе с низкими дозами метилпреднизолона (10-15 мг/с). Медиана продолжительности лечения ЦсА при БМИ/ФСГС - 68,0 [52,00; 83,00] мес, при МН - 81,5 [12,00; 85,00] мес. Критериями эффективности лечения cчитали достижение полной или частичной ремиссии гломерулонефрита, стабильную функцию почек (KDIGO CPGs GN (Kidney Int Suppl, 2012)), отсутствие рецидивов. Результаты: Полная ремиссия достигнута у 17 пациентов (73,9%) c БМИ/ФСГС и у 5 (50%) с МН, частичная ремиссия - у 5 пациентов (21,7%) и 2 (20%) соответственно. Отсутствие эффекта отмечено у 1 пациента (4,3%) с БМИ/ФСГС и у 3 (30%) с МН, при этом в группе МН у 1 пациента с резистентностью к ЦсА полная ремиссия достигнута после конверсии иммуносупрессии на микофенолата мофетил (2000 мг/с). До обнаружения частичной или полной ремиссии медиана времени при БМИ/ФСГС - 3 [2; 4] месяцев, при МН 4 [3; 8] месяцев. Почечная выживаемость при БМИ/ФСГС составила 95,6%, при МН 70%. Исход в тХПН отмечен у 1 пациента с ЦсА-резистентным БМИ/ФСГС через 5 лет от попытки лечения ЦсА и у 3 пациентов с МН: 2 - в отсутствии эффекта от лечения Цс через 0,6 и 2 года соответственно и 1 - с частичной ремиссией через 6,8 лет. При этом у 1 пациента с МН исходно имелось выраженное снижение почечной функции (рассчетная СКФ 26,6 мл/мин), коррелирующее с тяжеcтью интерстициального повреждения по данным биопсии. Рецидивы (1 эпизод) отмечены у 3 пациентов из 8 с стероид-зависимым нефротическим синдромом (37,5%). Рецидивы возникли при попытке уменьшить/отменить поддерживающую дозу стероидов и были успешно купированы пульсами метилпреднизолона по 1,0 г №3. В группе МН рецидивов не отмечено. Выводы: Наш опыт показал эффективность применения ЦсА в лечении стероид-резистентного и стероид-зависимого нефротического синдрома (в сочетании с низкими дозами стероидов) у пациентов с БМИ, идиопатический ФСГС и МН, обеспечивающее стабильное безрецидивное течение заболевания. Ключевые слова: нефротический синдром, болезнь минимальных изменений/фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, циклоспорин А Литература: Cattran D.C. Cyclosporin in idiopatic glomerular disease associated with the nephritic syndrome: Workshop recommendation//Kidney Int.1007.Vol.72.P.1429-1447 Опыт применения циклоспорина а в лечении идиопатического фокального сегментарного гломерулосклероза. Е.В. Кальянова, Е.С. Столяревич, Н.А. Томилина, Л.С. Бирюкова, А.В. Фролов, Н.Д. Федорова, Е.В. Захарова, «Нефрология и диализ» т.15 №4 2013 г, стр 277-285 KDIGO CPGs GN (Kidney Int Suppl, 2012) Применение ритуксимаба при леченииАNCA-ассоциированного васкулита; опыт одного центра Надия Фролова (Московский городской нефрологический центр ГБУ «ГКБ 52» Департамента здравоохранения Москвы, Россия), Людмила Бирюкова (Московский городской нефрологический центр ГБУ «ГКБ 52» Департамента здравоохранения Москвы,ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, Россия), Екатерина Столяревич (Московский городской нефрологический центр ГБУ «ГКБ 52» Департамента здравоохранения Москвы; ФГБУ ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Минздрава России, Россия), Андрей Фролов (Московский городской нефрологический центр ГБУ «ГКБ 52» Департамента здравоохранения Москвы, Россия), Наталья Томилина (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; ФГБУ ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Минздрава России, Россия) АNCA-ассоциированный васкулит (ААВ) - жизнеугрожающая болезнь, в большинстве случаев с тяжелым почечным повреждением (ААГН). Традиционная терапия кортикостероидами и циклофосфаном (ЦФ) привела к улучшению почечной выживаемости, но чревата тяжелыми осложнениями и не предупреждает рецидивы болезни. В связи с этим обсуждаются альтернативные режимы терапии, одним из которых является применение ритукситмаба. Цель исследования: Предварительный анализ ближайших результатов терапии ритуксимабом при впервые выявленном ААГН и при рецидивах ААВ. Материалы и методы: У 46 больных ретроспективно оценены результаты применения ритуксимаба. У 21 их них диагностирован впервые выявленный ААГН (1 группа), у 16 имел место рецидив ААГН (2 группа), у 9 (3 группа) заболевание проявилось обострением экстраренальной симптоматики на фоне терминальной ХПН (тХПН). По демографическим параметрам группы меду собой не различались. Медиана возраста составила 57 лет, 11 больных были старше 60 лет. В 1 и 2 группах заболевание характеризовалось ОНС с протеинурией >1 г/сутки и значительной микрогематурией. В 1 группе медиана креатинина крови составила 860, превышая 500 мкмоль/л у 18 больных. Нуждались в ГД 13 больных; 91% имели поражение легких, у всех наблюдались также другие экстраренальные проявления. Во 2 группе медиана креатинина крови равнялась 210 мкмоль/л, экстраренальные проявления были слабо выражены. В 3 группе показанием к лечению были экстраренальные проявления, как правило, легочные. В 1 группе в индукции использовались пульсы метилпреднизолона и преднизолон внутрь (60 мг/сут) в комбинации с болюсным введением ЦФ, доза которого снижалась при потребности в ГД. Дополнительно во всех случаях вводили ритуксимаб в дозе 375 мг/1.73 м2 (от 1 до 4 введений с 7-дневным интервалом). У части больных применялись также ПФ и/или иммуноглобулин в дозе 0,1-0,5 г/кг. Во 2 и 3 группах применялся ритуксимаб на фоне поддерживающей иммуносупрессивной терапии. Результаты: В 1 группе ремиссия экстраренальных проявлений наблюдалась в 19 из 21 случая. Почечная ремиссия развилась у 11 из 21 (52%) больного, причем в большинстве случаев у лиц старше 60 лет. Однако 11 пациентов этой группы (52%) умерло (7 от осложнений терапии, 4 - от персистирующей активности заболевания), причем 9 больных умерли при развившейся почечной ремиссии. Во 2 группе у всех больных достигнута почечная ремиссия, но 1 больной умер от осложнений терапии. В 3 группе у всех регрессировали экстраренальные симптомы, и также 1 больной умер от осложнений терапии. При анализе факторов риска смерти на фоне терапии с добавлением ритуксимаба значимым оказался только пожилой возраст пациента, причем причиной смерти были главным образом осложнения терапии. Предиктором рефрактерности к терапии оказались более молодой возраст и высокий уровень креатинина крови. Выводы: Наши наблюдения позволяют предполагать недостаточную эффективность ритуксимаба в индукционной терапии тяжелых вариантов ААГН при возможном усугубляющем риск инфекционных осложнений его эффекте в случаях комбинации с массивными дозами кортикостероидов и ЦФ. Препарат достаточно эффективен при более мягких вариантах течения ААГН, а также при лечении экстраренальных проявлений ААВ, особенно при поздних рецидивах болезни. Ключевые слова: АNCA-ассоциированный васкулит, лечение, ритуксимаб Отдаленные результаты иммуносупрессивной терапии при разных типах гломерулярных повреждений, ассоциированных с ANCА-васкулитом Людмила Бирюкова (ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России, Россия), Екатерина Столяревич (Московский городской нефрологический центр ГБУ «ГКБ 52» Департамента здравоохранения Москвы,ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, Россия), Надия Фролова (Московский городской нефрологический центр ГБУ «ГКБ 52» Департамента здравоохранения Москвы, Россия), Людмила Артюхина (Московский городской нефрологический центр ГБУ «ГКБ 52» Департамента здравоохранения Москвы, Россия), Наталья Томилина (ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России,ФГБУ ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова МЗ РФ, Россия) ANCA-ассоциированный васкулит (ААВ) является заболеванием, потенциально угрожающим жизни, часто протекающим с тяжелым поражением почек - ANCA-ассоциированным гломерулонефритом (ААГН). В современной литературе обсуждается вопрос об эффективности современной иммносупрессивной терапии в зависимости от патогистологического варианта и тяжести повреждения функции почек. При том, что до настояшего времени четких прогностических клинико-морфологических параметров исхода ААГН не установлено, высказывается точка зрения, что известные преимущества в этом отношении может иметь предложенная недавно новая гистопатологическая классификация (Berden AE et.al.,2010). Цель исследования: Оценить отдаленную почечную выживаемость при ААВ в зависимости от предлагаемых Berden и соавт. гистологических классов ААГН. Материалы и методы: Ретроспективно проанализированы почечные исходы впервые выявленного ААГН у 76 больных (36 мужчин и 40 женщин в возрасте от 16 до 74 лет, 21 пациент старше 60 лет). У всех больных диагноз верифицирован морфологически. Медиана длительности ААГН до биопсии почки составила 3,5 (2; 5) месяцев. У всех больных имел место острый нефритический синдром с протеинурией более 1,0 г/сут и значительной микрогематурией. Уровень креатинина сыворотки крови находился в диапазоне от 180 до 1440 (медиана 580; (400, 800)) мкмоль/л. 27 пациентам (35%) требовалось лечение гемодиализом. Индукционная терапия заключалась во введении болюсов циклофосфамида (ЦФ) в дозе 0,6-1,0 г/кги высоких доз кортикостероидов (как правило, внутривенное трехкратное пульсовое введение 6-метилпреднизолона по 500-1000 мг) с добавлением преднизолона внутрь по 60 мг/сут. У части больных проводился плазмаферез. Для поддерживающей терапии применялись ММФ (реже ЦФ или азатиоприн). Длительность наблюдения составила 41,9± 37,4 мес. Статистический анализ выполнялся при помощи пакета программ SPSS. Для параметров с неправильным распределением рассчитывались медиана, 25 и 75 персентили. При оценке значимости различий использовался метод Манна-Уитни. Почечную выживаемость рассчитывали методом Kaplan-Meyer. Результаты. В соответствии с классификацией Berden AE et al в зависимости от типа гломерулярных изменений выделены 4 группы: 1 гр. - 10 больных с очаговым ААГН; 2 гр. - 29 больных с эстракапиллярным ААГН; 3 гр. - 23 больных со склеротическим ААГН (3 группа) и 4 гр. - 14 больных со смешанным ААГН. Уровень креатинина крови в наших наблюдениях был максимальным при склеротическом ААГН, будучи значимо выше, чем при очаговом и смешанном ААГН (р<0,018), но не различался с таковым при экстракапиллярном ААГН. При отсутствии различий в выживаемости пациентов, 10-летняя почечная выживаемость была наилучшей при очаговом ААГН (100%) и наименьшей при склеротическом ААГН (26%) (p<0,01). При экстракапиллярном ААГН она составила 49%, при смешанном - 59% (NS). Выводы: При впервые выявленном ААГН в условиях иммуносупрессивной терапии отдаленная почечная выживаемость больше коррелирует с гистопатологическим типом повреждения клубочков, чем с уровнем креатинина крови. Ключевые слова: ANCA-ассоциированный васкулит, гломерулонефрит, патоморфология, выживаемость Значение уромодулина в развитии тубулоинтерстициальных повреждений у пациентов с хронической болезнью почек Мохамад Хасун (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия), Каюков Иван (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия), Ольга Галкина (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия), Василий Сиповский (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия), Ирина Зубина (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия) Уромодулин (Умо; белок Тамма-Хорсфалла - ТХБ) - гликопротеин молекулярной массой 90-105 кДа специфическим почечным протеином, синтезируется исключительно в эпителиальных клетках, выстилающих толстый восходящий отдел петли. Классической считается роль Умо в патогенезе мочекаменной болезни. В последние время появились данные о том, что Умо может быть задействован еще в целом ряде механизмов, в том числе, определяющих развитие и прогрессирование повреждений почек (прежде всего, тубулоинтерстициального компартмента) и формирование артериальной гипертензии. В то же время роль ТХБ в развитии почечной патологии остается неясной. Это обусловило целесообразность выполнения настоящего исследования, целью которого было сопоставление уровней концентраций ТХБ в моче и сыворотке крови с морфологическими характеристиками тубулоинтерстициальных повреждений почек у пациентов с различными нефропатиями. Под нашим наблюдением находилось 28 пациентов (М:Ж 11:17) c различными нефропатиями (IgA нефропатия, n=3; другие варианты мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита, n=2; фокально-сегментарный гломерулосклероз, n=7; болезнь минимальных изменений, n=4; мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, n=3; волчаночный нефрит, n=5; системные васкулиты с поражением почек, n=4) в возрасте от 24 до 78 лет. У всех было проведено светооптическое исследование нефробиоптатов. В клинической картине в изученной выборке преобладал нефротический синдром (n=18), хронический нефритический синдром наблюдался у 8 больных; у двух оставшихся пациентов имели место быстропрогрессирующий нефритический синдром и изолированный мочевой синдром. В нефробиоптатах оценивалось общее число клубочков, рассчитывались доли (%) полностью склерозированных гломерул и клубочков с сегментарным склерозом. Тяжесть повреждений мембран гломерулярных капилляров, состояние мезангия, интерстиция и канальцев оценивались полуколичественно в баллах от 1 (отсутствие изменений) до 4. Концентрация Умо - в сыворотке крови и моче измерялась иммуноферментным способом с использованием наборов Human Uromodulin ELISA (“BioVendor”, Чехия). В моче вычислялось отношение концентраций: уромодулин/креатинин. У 20 пациентов был проведено суточное мониторирование артериального давления (АД). Функциональное состояние почек оценивалось по концентрации креатинина в сыворотке крови и расчетной величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ; CKD-EPI на основе концентрации сывороточного креатинина). Для статистической обработки использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Концентрация Умо в моче оказалась значимо обратно ассоциированной с выраженностью тубулярной атрофии. Кроме того, мочевой уровень ТХБ обратно коррелировал с тяжестью лимофоцитарной инфильтрации интерстиция (Rs=0,37; p=0,05). В свою очередь концентрация Умо в сыворотке крови, также, была обратно связана с выраженностью атрофии канальцев (Rs=0,39; p=0,038) и периваскулярного фиброза стромы (Rs=-0,44; p=0,019). Интересно, что при наличии гиалиновых цилиндров (по данным морфологического исследования) в просвете почечных канальцев сывороточный уровень ТХБ оказывался значимо ниже по сравнению с пациентами с отсутствием данного феномена. Доказать наличия статистически существенной связи между концентрациями Умо в сыворотке крови и моче в данной когорте из 28 обследованных не удалось (Rs=0,29; p=0,14). Концентрации Умо, как в сыворотке крови (Rs=-0,45; p=0,045), так и моче (Rs=-0,49; p=0,028) была обратно связана с величиной среднего систолического артериального давления в дневные часы (срСАДд). В свою очередь, значения срСАД прямо коррелировали с с тяжестью атрофии канальцев (Rs=0,50; p=0,026). Сывороточный уровень Умо был обратно ассоциирован с концентрацией креатинина (Rs=-0,64; p<0,001) и мочевины (Rs=-0,60; p<0,002) в сыворотке крови и прямо - с величиной СКФ (Rs=0,53; p=0,007). Полученные данные могут рассматриваться, как подтверждение существенной роли уромодулина в развитии тубулоинтерстициальных повреждений почек и артериальной гипертензии у пациентов с различными вариантами нефропатий. Ключевые слова: уромодулин, почки, нефропатии, тубулоинтерстициальные повреждения, артериальная гипертензия Терминальный комплекс комплемента у пациентов с различными вариантами мембранопролиферативного гломерулонефрита Валерия Юрова (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Россия), Наталья Козловская (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Россия), Анна Серова (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Россия), Екатерина Столяревич (МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Россия), Владимир Варшавский (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Россия) Введение: В последнее время изменилось представление о мембранопролиферативном гломерулонефрите (МПГН). В связи с появлением новых данных об этиологии и патогенезе этого вида патологии МПГН в настоящее время рассматривается как морфологический вариант гломерулярного повреждения, развивающегося при различном спектре нозологий. Сегодня в структуре МПГН выделяют особую группу нефритов, связанных с активацией альтернативного пути комплемента, получившую название С3-нефропатии. Цель: Изучить состояние терминального пути комплемента при МПГН, сравнив содержание маркеров терминального комплекса при С3-нефропатии, волчаночном нефрите (ВН) IV класса и идиопатическом МПГН. Материалы и методы: в течение 2014-2015 гг. мы наблюдали 41 пациента с морфологически подтвержденным МПГН. Из них: у 14 диагностирована СКВ, у 4 - хронические вирусные гепатиты В и C с криоглобулинемией, у 1 миеломная болезнь. У 8 больных МПГН на основании иммунофлюоресцентного исследования диагностирована С3-нефропатия. Двоим из них после электронно-микроскопического исследования (ЭМИ) диагностирована болезнь плотных депозитов (БПД). Из дальнейшего исследования были исключены больные с хроническими гепатитами и миеломной болезнью. Оставшиеся 36 пациентов были разделены на 3 группы: 1 гр. - 8 больных с С3-нефропатией, 2 гр. - 14 больных с IV классом ВН, 3 гр. - 14 больных с идиопатическим МПГН. У всех больных исследованы С5а компонент комплемента и терминальный комплекс комплемента (ТКК) в плазме крови иммуноферментным методом. Результаты: Во всех группах выявлено повышение обоих маркеров активации терминального пути комплемента. Концентрация С5а была повышена у большинства пациентов и составила 16,95±2,61 в гр. 1, 13,2±1,16 в гр. 2 и 12,2±1,07 в гр. 3 (норма 2,5-10 нг/мл) без достоверного различия между группами. Содержание ТКК оказалось повышенным у всех без исключения пациентов исследуемых групп. Его значения составили: 12355±2362,54 в первой группе, достоверно превосходя таковые во второй (5018,8±267,42; р=0,01) и третьей (5865,24±451,88; р=0,05) группах (норма <1000 мУЕд/мл). Содержание ТКК у пациентов с ВН IV класса и идиопатическим МПГН практически не различалось (р>0,05). Максимальные показатели ТКК (>20000 мУЕд/мл) были отмечены у 2 пациенток с БПД, верифицированной при ЭМИ. Заключение: Признаки активации ТКК выявлены у всех пациентов с МПГН независимо от его генеза. Мы предполагаем, что более высокие концентрации ТКК и С5а у пациентов с С3-нефропатией по сравнению с идиопатическим МПГН и ВН IV класса отражают активацию альтернативного пути комплемента, выраженность которой превосходит свойственную иммунокомплексному гломерулонефриту активацию классического пути. Эта точка зрения косвенно подверждается крайне высокими показателями ТКК у больных с БПД. Ключевые слова: мембранопролиферативный гломерулонефрит, С3-нефропатия, болезнь плотных депозитов, альтернативный путь комплемента, терминальный комплекс комплемента, С5а компонент комплемента Литература: Cataland SR, Holers VM, Geyer S et al. Biomarkers of terminal complement activation confirm the diagnosis of aHUS and differentiate aHUS from TTP. Blood 2014; 123(24):3733-8 Pickering MC, D’Agati VD, Nester CM et al. C3 glomerulopathy: consensus report. Kidney Int 2013; 84: 1079-1089 Распространенность хронической болезни почек среди пациентов с хронической обструктивной болезнью легких Анна Дудникова (ГБУЗ, Россия), Елена Болотова (ГБОУ ВПО, Россия), Сергей Картавенков («Фрезениус Медикал Кеа Кубань», Россия) Цель работы: Изучить распространенность ХБП при ХОБЛ. Материалы и методы: Согласно Национальным рекомендациям по ХБП 2012 года обследовано 180 пациентов пульмонологического стационара ГБУЗ ККБ №2 с диагнозом ХОБЛ I-IV степени тяжести. Пациенты разделены на четыре сопоставимых по возрасту и полу группы в соответствии со степенью тяжести ХОБЛ: ХОБЛ I ст. (ОФВ1=86,3±4,5%) - 37 пациентов, ХОБЛ II ст. (ОФВ1=65,3±6,3%) - 45 пациентов, ХОБЛ III ст. (ОФВ1=45,1±4,6%) - 50 пациентов, ХОБЛ IV ст. (ОФВ1=26,4±3,7%) - 48 пациентов. Средний возраст пациентов составил 67,4±12,1 лет; средняя длительность течения ХОБЛ - 18,8±4,3 лет. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек (УЗИ) с доплеровским картированием (Toshiba Xario, 3,5 МГц) и расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI. Результаты: Средний уровень креатинина составил 86,1±16,2 мкмоль/л, при этом, превышение его референсных значений отмечалось у 17,7%. Средний уровень рСКФCKD-EPI составил 80,2±20,2 мл/мин/1,73 м2. Уровень рСКФCKD-EPI (>90 мл/мин/1,73 м2) выявлен у 42 (23,3%) пациентов, при этом у 22 (12,2%) определялась гиперфильтрация (рСКФCKD-EPI >110 мл/мин/1,73 м2). Начальная степень снижения рСКФCKD-EPI (89-60 мл/мин/1,73 м2) выявлена у 60 (33,3%) пациентов, умеренное снижение рСКФCKD-EPI (59-45 мл/мин/1,73 м2) - у 44 (24,4%) пациентов, существенное снижение рСКФCKD-EPI (44-30 мл/мин/1,73 м2) имели 8 (4,4%) пациентов, выраженное снижение рСКФCKD-EPI (2) - 4 (2,2%). Структура патологии мочевыделительной системы представлена следующим образом: доброкачественная гиперплазия предстательной железы - 32,2%, кисты почек - 38,3%, хронический пиелонефрит - 21,6%, хронический цистит - 28,8%, мочекаменная болезнь - 13,8%, нефроптоз - 2,7%. Патология мочевого осадка (в 2 случайных образцах мочи в течение 3 и более месяцев) в виде персистирующей протеинурии выявлена у 15,5% пациентов, гематурия и цилиндрурия - у 13,3%, лейкоцитурия - у 17,2%, сочетание нескольких симптомов нарушения мочевого осадка - у 8,8%. По данным УЗИ почек у 11,6% определялось повышение эхогенности коры, у 8,3% - уменьшение размеров почки. На основании проведенных исследований диагноз ХБП установлен 87 (48,3%) пациентам с ХОБЛ, из них - ХБП I стадии имели 9 (5,0%) пациентов, ХБП II стадии - 22 (12,2%), ХБП IIIа стадии - 44 (24,4%), ХБП IIIб стадии - 8 (4,4%), ХБП IV стадии - 4 (2,2%) пациентов. Наименьшая величина ОФВ1 выявлена среди больных ХОБЛ с ХБП IIIб-IV ст. - 26,2±3,1% (p<0,05). Распространенность ХБП была достоверно выше в группах пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ 28 (15,5%) и 34 (18,8%) пациентов соответственно; p<0,05. По результатам проведенной доплерографии обнаружена прямая корреляция индекса резистентности почечных сосудов (RI) с тяжестью ХОБЛ на уровне сегментарных артерий (r=0,395; p<0,05), междолевых (r=0,407; p<0,05) и аркуатных артерий (r=0,322; p<0,05), а также прямая зависимость индекса RI от возраста испытуемых (r=0,207; p<0,05). В целом по выборке, показатели ОФВ1 также достоверно коррелировали с RI (r=0,247; p<0,05). Наибольший средний уровень RI зарегистрирован в 4-й группе больных ХОБЛ (0,833±0,06), различия в величине RI в 1-й и 4-й группах были достоверны (p<0,05) на уровне всех артерий. Скоростные показатели были сопоставимы. Выводы: Таким образом, выявлена высокая распространенность ХБП среди пациентов с ХОБЛ. Полученные данные обуславливают необходимость расчета СКФ CKD-EPI у данной категории пациентов, что позволит снизить кардиоваскулярный риск и улучшить прогноз. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких, скорость клубочковой фильтрации, индекс резистентности почечных артерий, кардиоваскулярный риск, распространенность ХБП, допплерография почек, коморбидность ХОБЛ и ХБП Литература: Couser WG Remuzzi G, Mendi S et al. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int. 2011. 80:1258-1270 Гарсиа-Донаире Ж.А., Руилопе Л.М. Кардиоваскулярно-ренальные связи в кардиоренальном континууме. Нефрология. 2013; Смирнов АВ, Шилов ЕМ, Добронравов ВА и соавт. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Клиническая нефрология. 2012; 4: 4-26 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Available from: http://www.goldcopd.org/. van Gestel YR, Chonchol M, Hoeks SE, et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and chronic kidney disease in vascular surgery patients . Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 24 (9):2763-2767. Морфологические варианты острого «постстрептококкового» гломерулонефрита Кайрат Кабулбаев (Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Казахстан), Асия Наушабаева (Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Казахстан), Асия Канатбаева (Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Казахстан), Макпал Кулкаева (Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Казахстан) В силу отсутствия в течение длительного времени широкого использования биопсии почки, при заболеваних почек, дебютировавших с макрогематурии, в большей или в меньшей степени находили связь с инфекцией верхних дыхательных путей (ангины), и они трактовались как острый постстрептококковый гломерулонефрит. Однако не все пациенты имеют типичное циклическое течение со снижением уровня креатинина до исходного уровня. С августа 2013 года в Алматы, на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней стали выполняться прижизненные биопсии почек с верификацией морфологических вариантов поражения почек. Мы изучили морфологическую картину биоптата почки 6 из 52 биопсированных пациентов, которым был выставлен диагноз «острый постстрептококковый гломерулонефрит». Мужчин - 4, женщин - 2, средний возраст составил 32 года (min 21; max 56). Особенностью данных пациентов был затяжной характер почечной недостаточности острого периода. Средний срок от дебюта болезни до момента выполнения биопсии почки составил 2,6 мес (min 0,5 мес; max 6 мес). Средний уровень креатинина - 403 мкмоль/л (min 190 мкмоль/л; max 800 мкмоль/л). Морфологическое исследование биоптата почки выявило: экстракапиллярный глмерулонефрит с полулуниями более чем в 50% клубочков у 4 пациентов, IgA-нефропатию у 1 пациента, криоглобулинемический вирусный гепатит С-ассоциированный мембранопролиферативный гломерулонефрит у 1 пациента. Проведение активной патогенетической терапии, включавшей циклофосфамид и метилпреднизолон у 3 пациентов с экстракапиллярным гломерулонефритом и ритуксимаб у пациента с криоглобулинемическим HCV-ассоциированным МПГН позволило достичь частичной ремиссии и снижения уровня креатинина. Пациенту с IgA-нефропатией начата терапия микофенолатом мофетилом. У пациентки с наиболее длительным сроком от момента дебюта болезни, в связи с отсутствием положительной динамики после активной патогенетической терапии в течение 2-х месяцев, иммуносупрессивная терапия отменена и начата заместительная почечная терапия - гемодиализ. Таким образом, под маской острого «постстрептококкового» гломерулонефрита могут скрываться такие тяжелые поражения почек, как экстракапиллярный гломерулонефрит, исход и прогноз которого зависят от своевременного начала патогенетической терапии. Проведение биопсии почки и верификация морфологического варианта поражения почек показано даже в тех случаях, когда имеется связь макрогематурии с ангиной и напрашивается клинический диагноз постстрептококковый гломерулонефрит. Ключевые слова: постстрептококковый гломерулонефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит, биопсия почки, морфология почки, макрогематурия Характеристика популяции больных с волчаночным нефритом и результаты терапии: 20-летний опыт одного центра Елена Захарова (ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.П. Боткина, Россия), Татьяна Макарова (ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.П. Боткина, Россия), Ольга Виноградова (ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.П. Боткина, Россия), Елена Тареева (ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.П. Боткина, Россия), Екатерина Столяревич (Городской нефрологический центр, Россия) Введение: Волчаночный нефрит (ВН) представляет собой одно из наиболее серьезных проявлений системной красной волчанки (СКВ) и во многом определяет подходы к ее лечению. В этом ретроспективном исследовании мы поставили задачей охарактеризовать группу пациентов с СКВ, лечившихся в нефрологическом отделении за 20-летний период времени, выяснить частоту различных морфологических вариантов ВН, и оценить результаты лечения. Материалы и методы: С использованием электронной базы данных мы отобрали истории болезни пациентов с СКВ за период с 1994 по 2014 гг. Обследование, помимо общеклинического, включало определение серологических маркеров СКВ и биопсию почки (БП) с проведением световой микроскопии и иммунофлюоресцентного исследования. Инициальная терапия (ИТ) и последующая терапия (ПТ) проводилась кортикостероидами (КС) - преднизолоном и/или метилпреднизолоном в виде «пульсов» и внутрь, в комбинации с иммуносупрессантами: циклофосфамидом (ЦФ) в виде «пульс»-терапии, азатиоприном (АЗА), препаратами микофеноловой кислоты (МФ) или циклоспорином А (ЦсА), либо КС в режиме монотерапии, часть пациентов получала также гидроксихлорохин. Эффективность терапии оценивали как достижение полной ремиссии (ПР) и частичной ремиссии (ЧР) ВН, или отсутствие эффекта (ОЭ). Учитывали также наличие рецидивов ВН. Эффективность лечения в отношении экстраренальных проявлений СКВ в данном исследовании не оценивалась. Результаты: Больные с СКВ составили 1,7% от общего количества больных. В группу исследования вошли 173 пациента, 27 (15,6%) мужчин и 146 (84,4%) женщин, медиана возраста 29 [15; 70] лет. Диагноз был впервые установлен нами в 82 (47,3%) случаях. Медиана длительности наблюдения составила 6 [1; 239] месяцев. 100 больным (57,8%) была выполнена пункционная БП. Класс I ВН был выявлен в 4 случаях, класс II - в 12, класс III - в 17, класс IV - в 39, класс V - в 16, и класс VI - в 10 случаях. Еще в 2 случаях при биопсии почки не было выявлено признаков ВН. 151 (87,2%) больным проводилась только ИТ, 14 (8,0%) - только ПТ, в 84 (48,5%) случаях больные получали и ИТ и ПТ, и 8 (4%) пациентов не получали патогенетической терапии. В 77 (50,9%) случаях ИТ проводилась комбинацией КС и ЦФ, в 21 (13,9%) - КС и ЦсА, в 20 (13,2%) - КС и АЗА, в 10 (6,6%) - КС и МФ и в 23 (15,2%) случаях - только КС. 44 (26%) пациента получали в качестве дополнительной терапии также гидроксихлорохин. ПТ осуществлялась у 23 (23,4%) больных комбинацией КС и АЗА, у 24 (24,4%) - КС и МФ, у 19 (19,3%) - КС и ЦсА, у 4 (4,0%) - КС и ЦФ с ежеквартальным введением, и у 28 (28,5%) больных - только КС. В 60 (36,3%) случаях в результате ИТ достигнута ПР ВН, в 79 (47,8%) случаях - ЧР ВН, и в 28 (16,9%) случаях констатировано ОЭ от терапии. У 29 (20,8%) из 139 пациентов, достигших ремиссии, в последующем отмечались рецидивы заболевания. На начало 2015 г. из 173 пациентов 48 живы и не на диализе, 14 - переведены на диализное лечение, 19 больных умерли, и 92 пациента выпали из наблюдения. Выводы: Среди наших пациентов преобладали молодые женщины с впервые установленным диагнозом. Более чем в половине случаев диагноз ВН верифицирован морфологически, при этом в 56% случаев выявлен диффузный или очаговый пролиферативный ВН. Эффективность терапии составила 84,2%, рецидивы заболевания развились у 20,8% больных. Ключевые слова: системная красная волчанка, волчаночный нефрит, биопсия почки, иммуносупрессивная терапия Результаты морфологических исследований почечного биоптата, проведенных на базе кафедры нефрологии КазНМУ в г. Алматы Кайрат Кабулбаев (Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Казахстан), Асия Наушабаева (Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Казахстан), Асия Канатбаева (Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Казахстан) По настоящее время золотым стандартом в диагностике гломерулярных болезней почек остается морфологическое исследование почечного биоптата. С августа 2013 года в Алматы, в НИИ кардиологии и внутренних болезней, являющейся одной из клинических баз кафедры нефрологии КазНМУ, внедрена прижизненная биопсия почек с верификацией морфологических вариантов поражения почек для взрослого населения Республики Казахстан (в г Астане, на базе ННМЦ, биопсии почек выполняются более 10 лет). В период с августа 2013 г. по июнь 2015 г. Выполнено 52 биопсии почек (нативные - 47, почечных трансплантатов - 5). Географический спектр пациентов включал различные регионы Республики Казахстан. Показаниями для выполнения биопсии почек являлись нефротический синдром, нефритический синдром с протеинурией более 1,0 г/сут, БПГН, острая/хроническая дисфункция почечного трансплантата. Из возможных осложнений проведения биопсии почки, макрогематурия, не требовавшая вмешательств, наблюдалась у 1 пациента, немая гематома размером не более 2 см - у 4 пациентов. Морфологическое исследование биоптата нативных почек выявило: ФСГС - 9 (19,5%), экстракапиллярный гломерулонефрит - 7 (15,2%), мембранозная нефропатия - 5 (10,9%), БМИ - 4 (8,7%), мезангиопролиферативный - 4 (8,6%), IgA-нефропатия - 3 (6,5%), МПГН - 2 (4,3%), эндокапиллярный гломерулонефрит - 1 (2,2%), люпус-нефрит, класс-II - 2 (4,3%), класс-III - 1 (2,2%), класс-IV - 7 (15,2%), амилоидоз - 1 (2,2%). Среди пациентов с почечным трансплантатом морфологическое исследование выявило возвратную нефропатию у 1 пациента, острое гуморальное отторжение у 2 пациентов, хроническое отторжение у 1 пациента. В 2 случаях (1 - нативная почка, 1 - почечный трансплантат) материал оказался неинформативным. У 29 (55,7%) пациентов после определения морфологического варианта гломерулопатии была изменена тактика лечения, которая была назначена ранее на основании клинического диагноза. Преобладание ФСГС возможно объясняется проведением биопсии пациентам с неиммунным поражением почек, которым клинически выставлялся диагноз «хронический гломерулонефрит». Таким образом, проведение биопсии почки с верификацией морфологического варианта поражения почек, помогает избежать диагностических ошибок и способствует правильному подбору иммуносупрессивной терапии, а в случаях вторичного ФСГС, обусловленного неиммунными механизмами, наоборот - воздерживаться от назначения иммуносупрессантов или отменять, если она была назначена лишь на основании клинического диагноза «хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма». Ключевые слова: биопсия почки, морфологическое исследование ткани почки, гломерулярные болезни, патология трансплантата Люпус-нефрит Н.А. Бейшебаева (Национальный центр охраны материнства и детства, Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика) Резюме: Проведен проспективный анализ 10 детей с волчаночным нефритом (ВН) за период 2013-2014 гг. с результатами морфологического варианта, и оценка эффективности проводимой терапии. Цель исследования: Прогнозирование и выбор тактики терапии ВН на основании данных морфологического исследования. Материалы и методы исследования: Проспективный анализ 10 детей с установленным диагнозом ВН, проводился на базе отделения нефрологии Национального центра охраны материнства и детства (нцомид) за период 2013-2014 гг. Всем детям выполнялись общеклинические и специфические методы обследования: антитела к неденатурированной (двухцепочечной) ДНК, антинуклеарный фактор, нефробиопсия. Результаты исследования: В структуре почечной патологии отделения нефрологии частота госпитализации первично выявленных детей с ВН за 2013-2014 года составило 0,2% (n=2) и 0,7% (n-4) соответственно. В 100% случаев это были девочки, в среднем возрасте 12,3±0,9 лет. У 40% детей (n=4) диагноз установлен в возрасте 7-12 лет, у 60% (n=6) в возрасте 13-17 лет. Нефробиопсия проведена у 80% больных (n=8). Повторные нефробиопсии, в связи с рецидивом ВН в 2-х случаях, в сроке 12±3,5 месяцев. Лечение проводилось в зависимости от полученных результатов морфологического варианта. Период наблюдения составил в среднем 2 года. 22,2% (n=2) выпали из наблюдения (без биопсии). Индукционная терапия 80% детям (n=8) проводилась пульс-терапией Солу-Медролом (СМ) в сочетании с циклофосфаном (ЦФ). СМ в дозе 20 мг/кг, количеством 3-9; ЦФ средняя доза 10±0,8 мг/кг раз в месяц, общее количество инфузий 6. На фоне индукционной терапии в 75% (n=6) (класс III(A), III(C) достигнута частичная ремиссия. 12,5% (n=1) продолжают индукционную терапию (класс III(A). В 12,5% (n=1) летальный исход на четвертом месяце индукционной терапии, причина смети пневмоцистная пневмония. Поддерживающую терапию по окончании индукционной продолжили 80,0% (n=4) препаратом микофенолата мофетил (ММФ) селлсепт, в дозе 800-1000 мг/м2, длительность в среднем 7,7 месяцев. Ремиссия достигнута у 22,2% (n=2) (класс III(A), III(C)). Сохранение активности на фоне ММФ и развитие побочного эффекта в виде депрессии и мастопатии наблюдался у 11,1% (n=1), при длительности терапии ММФ 26 месяцев, в связи с чем проведена повторная нефробиопсия, установлен класс IV(A/C)+V, перевод на ЦСА в дозе 3 мг/кг, частичная ремиссия 4 месяца. Рецидив наблюдался у 11,1% (n=1) через 2 месяца, проведена повторная нефробиопсия, установлен класс IV(A/C), перевод на моноклональные антитела - ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю, проведены 7 инфузий, достигнута частичная ремиссия, на сегодня поддерживающая терапия ММФ. В 12,5% (n=1) поддерживающую терапию продолжили ЦСА, в дозе до 5 мг/кг, длительность в среднем 10 месяцев. Частичная ремиссия, с развитием рецдива на 8 месяце поддерживающей терапии. Результаты повторной нефробиопсии подтвердили трансформацию с III C класса на класс V, на фоне терапии ритуксимабом в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю, вторая доза, отмечено наслоение пневмоцистной пневмонии, исход летальный. У 12,5% (n=1) класс III(C)+V с min мочевым синдромом, индукционная терапия проводилась преднизолоном в дозе 60 мг/с, длительность 8 недель, с подключением ингибитора кальциневрина (КНИ) циклоспорин, в дозе 5 мг/кг, достигнута ремиссия длительностью 6 месяцев. Выводы: Терапия, основанная на морфогистологическом результате позволяет адекватно проводить терапию Индукционная терапия препаратом Солу-Медрол в сочетании циклофосфаном в 75% дает положительный результат в дебюте ВН. Риск осложнений в большей мере связан с развитием пневмоцистной пневмонии у 25% детей на фоне индукционной терапии, в результате летальный исход. Ключевые слова: системная красная волчанка, волчаночный нефрит, дети

Clinical pharmacokinetics of twice-daily and once-daily tacrolimus in renal transplant patients Elena Prokopenko (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russia), Evgenia Shcherbakova (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russia), Andrey Vatazin (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russia) Tacrolimus is a pivotal immunosuppressant agent used in renal transplantation. It was originally formulated as a twice-daily immediate-release capsule for oral administration. In attempt to improve patient adherence newer once-daily prolonged-release formulations of tacrolimus are becoming available. Tacrolimus is a drug with narrow therapeutic index. Even small variations in drug exposure due to formulation differences can have a significant impact on patient outcomes. The aim of the study was comparison of pharmacokinetic characteristics of original twice-daily and once-daily tacrolimus formulations in patients with renal transplants. The first group included 18 renal transplant recipients treated de novo with twice-daily tacrolimus (1 patient subsequently died of pneumonia with functioning transplant). The second group included 15 patients who received once-daily prolonged-release formulation of tacrolimus de novo after transplantation. Two patients of this group lost their transplants (one patient - from thrombotic microangiopathy and one - from pyelonephritis). Groups were comparable in demographic characteristics. All recipients received corticosteroids and mycophenolate in addition to tacrolimus. In patients of both groups we evaluated tacrolimus dose, tacrolimus blood trough levels and its compliance with the target level on day 7, 14, 28, 56, 84 and 176 after renal transplantation. In group 1 target trough level of tacrolimus was 10-13 ng/ml in 1 st month, 8-12 ng/ml - in 2 nd and 3 rd month, 6-9 ng/ml - later than three months posttransplantation. In group 2 tacrolimus target level was 11-15 ng/ml in 1 st month, and it was the same as the first group after 1 month after transplantation. The starting dose of tacrolimus was significantly higher in group 2 compared to group 1 - 0.201±0.006 vs 0.129±0.020 ng/ml; p<0.0001. This is due to the higher target trough level of tacrolimus in the 1st posttransplant month. In later periods (after 1 month) there was no difference between groups in the mean dose of tacrolimus. Groups did not differ in the proportion of patients with low level and excessive level of tacrolimus after 7, 14, 28 days after transplantation, but the proportion of patients with insufficient levels of tacrolimus was lower after 56 days and after 84 days after transplantation in group 2 in comparison group 1: 0% vs 29,4%; p=0.052 (trend to statistical significance) and 0% vs 47.1%; p=0.004, resp. Furthermore the proportion of patients with tacrolimus corresponds to the target blood level at all points after one month, was greater in the group treated with once-day tacrolimus: 53.9% vs 11.8%; p=0.02. Thus, fluctuations of tacrolimus blood concentration beyond the therapeutic window observed in both groups of patients in the early and late times after transplantation. Original once-daily tacrolimus formulation is useful after kidney transplantation and provides relatively high stability of therapeutic blood level of the drug. Keywords: renal transplantation, immunosuppression; pharmacokinetics, once-daily tacrolimus, twice-daily tacrolimus References: Budde K., Bunnapradist S., Grinyo J.M., Ciechanowski K., Denny J.E., Silva H.T., Rostaing L. Novel once-daily extended-release tacrolimus (LCPT) versus twice-daily tacrolimus in de novo kidney transplants: one-year results of Phase III, double-blind, randomized trial.Am J Transplant. 2014; 14(12):2796-806. McCormack P.L.Extended-release tacrolimus: a review of its use in de novo kidney transplantation.Drugs. 2014; 74(17):2053-64. Yang S.S., Choi J.Y., Cho W.T.; park J.B., Kim S.J.A single center, open-label, randomized pilot study to evaluate the safety and efficacy of tacrolimus modified release, Advagraf, versus tacrolimus twice daily; prograf, in stable renal recipients (single).Transplant Proc. 2015; 47(3):617-21. Некоторые иммунологические механизмы формирования процессов анергии к презентируемым антигенам при трансплантации почки методом трансляционной клеточной иммунотерапии Вероника Федулкина (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Россия), Андрей Ватазин (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Россия), Александр Кильдюшевский (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Россия) Проведено сравнительное проспективное исследование 40 реципиентов парных почечных аллотрансплантатов (ПАТ). Все пациенты в раннем послеоперационном периоде получали стандартную трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию, а 20 больных основной группы - дополнительно процедуры трансляционной клеточной иммунотерапии (ТКИ). Методика ТКИ заключалась в сепарации мононуклеарных клеток, которые ресуспендировали в 0,9% р-ре NaCl до 200,0 мл, подвергали ультафиолетовому воздействию при длине волны 380-420 нм. В присутствии фотосенсибилизатора и после 90 минут инкубационного периода при температуре 37 С0 клетки реинфузировали пациенту. Реципиенты группы с применением ТКИ характеризовались более ранним восстановлением функции ПАТ по сравнению с контрольной, полным отсутствием острого отторжения, снижением частоты инфекций. Причем, клиническая картина подтверждалась данными протокольной биопсии ПАТ, которая проводилась всем реципиентам согласно классификации Banff 2011 на 30 и 180 сутки или при наличии клинических признаков отторжения. По результатам биопсии в контрольной группе зафиксировано 4 случая отторжения ПАТ, которое у двух пациентов закончилось трансплантатэктомией. Еще у одного пациента через 6 месяцев биопсией подтвержден фокально-сегментарный гломерулосклероз, а еще у двух больных - хроническая трансплантационная нефропатия (ХТН) 3 стадии. В свою очередь ни у одного пациента основной группы не выявлено отторжения ПАТ. Динамика изменения активности молекулы коактивации CD28 на наивных хелперных Т-лимфоцитах у здоровых людей показывает, что эта молекула представлена на поверхности практически всего пула наивных хелперных Т-лимфоцитов (96,6±3,23%). Однако плотность ее экспрессии подвержена значительной вариабельности, что отражается значением MFI (33,7±22,7). Это указывает на то, что в норме регуляция процессов активации зависит от степени выраженности CD28 на наивных лимфоцитах. В результате воздействия иммуносупрессивной терапии на 4-е сутки после трансплантации количество клеток, экспрессирующих коактивационные молекулы CD28, было почти в 2 раза меньше, чем в норме у здоровых людей. При этом плотность коэкспрессии их на наивных лимфоцитах уменьшалась пропорционально количеству этих клеток (r=0,58; p=0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что общепринятая иммуносупрессивная терапия не обладает избирательным действием в отношении подавления активности 2-го коактивационного сигнального пути активации Т-клеточного рецептора. Через 30 дней после трансплантации в контрольной группе не происходило значимого изменения как количества клеток, экспрессирующих молекулы коактивации (57,7±18,2% и 52,7±23,2% соответственно, р>0,05), так и плотности их коэкспрессии (22,7±6,0 ЕД и 19,6±7,0 ЕД соответственно, р>0,05). Значительная вариабельность этих показателей в течение первого месяца может свидетельствовать о разной степени чувствительности иммунных рецепторов к иммуносупресивным препаратам у разных пациентов. В то же время, в основной группе с применением ТКИ обнаружено выраженное и статистически достоверное уменьшение как количества клеток, экспрессирующих коактивационные рецепторы (с 57,7±18,2% до 34,5±11,4%, р<0,05), так и плотности этих рецепторов (c 22,7±6,0 ЕД до 16,8±5,1 ЕД, р<0,05). При этом вариабельность полученных результатов была значительно меньше, чем в группе контроля. Это может свидетельствовать об универсальности и большей чувствительности данного метода лечения в отношении ингибирования коактивационных молекул, которое в меньшей степени зависит от индивидуальных особенностей. На этом основании можно предположить, что данный метод лечения направлен, в первую очередь, на подавление синтеза (трансляции) этого гликопротеина, возможно на транскрипционном уровне кодирующего гена. Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют охарактеризовать ТКИ как возможный индуктор процессов анергии к антигенам гистосовместимости донорского органа. Полученные имунологические данные подтверждаются динамикой клинической картины, результатами инструментальных методов исследования и данными биопсии ПАТ. Ключевые слова: трансплантация почки, трансляционная клеточная иммунотерапия, иммунология отторжения трансплантата Литература: Mohamed H., Sayegh. M.D., Laurence A., et al. The role of T-cell costimulatory activation pathways in transplant rejection//Mechanisms of Disease. - 2010. - P. 118-121. Ватазин А.В., Зулькарнаев А.Б., Кильдюшевский А.В., Федулкина В.А. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2014. - Том XVI. - №1. - С. 76-84. Rummler S., Barz D. Extracorporeal photopheresis - a benifical treatment for cardiac and lung transplant rejection//Transplant international. - 2011. - V.24. - P.5. Jardine M.J., Bhandari S., Wyburn K.R. et al. Photopheresis Therapy for Problematic Renal Allograft Regection//Journal of Clinical Apheresis. - 2009. - Vol.24. - P.161-169. Solez K., Colvin R.B., Racusen L.S. et al. Banff 07 Classification of Renal Allograft Pathology: Updates and Future Directions//Mechanism of desiese. - 2008. - Vol.10. - P.1600-1643K. Анализ гуморальных факторов иммунного и противовоспалительного ответа у реципиентов трансплантата почки с инфекцией мочевых путей Олег Калачик (Республиканский Центр нефрологии и почечно-заместительной терапии на базе УЗ «9-я ГКБ» г.Минска, Беларусь), Алексей Нарбин (Республиканский Центр нефрологии и почечно-заместительной терапии на базе УЗ «9-я ГКБ», Беларусь), Марина Губерская (Республиканский Центр нефрологии и почечно-заместительной терапии на базе УЗ «9-я ГКБ», Беларусь) Цель: Установить состояние гуморальных факторов иммунного и воспалительного ответа у реципиентов трансплантата почки с инфекцией мочевых путей на фоне базовой иммуносупрессивной терапии. Материалы и методы: Проведен сравнительный анализ уровня цитокинов (интерлейкины 6, 8, 10, 2R, ФНОα) и противовоспалительных биомолекул (пресепсин) в сыворотке крови у 56 реципиентов трансплантата почки. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия инфекции мочевых путей. Диагноз инфекция мочевых путей устанавливался на основании лейкоцитурии при микроскопии осадка мочи и положительных бактериологических исследований мочи у реципиентов почки. В 1 группу (группа контроля) включены 28 реципиентов без признаков инфекции мочевых путей по данным клинических и лабораторных методов обследования. В исследуемую группу (2 группа) вошли 28 реципиентов трансплантата почки с признаками инфекции мочевых путей. Результаты: В 1 группе концентрации изученных гуморальных факторов составили (Me(UQ-LQ) пресепсин 189 пкг/мл (92,3-368), IL-6 3,36 пг/мл (1,95-5,49), IL-8 8,15 пг/мл (6,12-10,52), IL-10 7,4 пг/мл (4,1-17,5), ФНОα 15,2 пг/мл (12,3-19,1) и IL-2R 778 пг/мл (504-1084,0). Во 2 группе (исследуемая группа) уровни исследованных факторов составили (Me (UQ-LQ) пресепсин 207 пкг/мл (85,8-586,5), IL-6 3 пг/мл (1,47-6,69), IL-8 6,27 пг/мл (4,4-13,21), IL-10 4,7пг/мл (3,5-11,78), ФНОα 14,3 пг/мл (9,1-17,41) и IL-2R 602 пг/мл (405-702). Сравнительный анализ показал, что у реципиентов трансплантата почки во 2-й группе имелась тенденция к угнетению нескольких гуморальных факторов противовоспалительной защиты. В частности, было выявлено снижение уровня IL-6, IL-8, IL-10, ФНОα и IL-2R (p>0,05). Инфекция мочевых путей характеризовалась также более высокими показателями концентрации пресепсина в сыворотке крови. Выводы и обсуждение: Цитокины являются антиген - неспецифическими факторами и их биологические эффекты имеют высокую степень идентичности, которая создаёт достаточно широкие возможности для компенсации недостаточности или дефицита одних медиаторов другими, а также то, что многие цитокины способны взаимодействовать со структурами одних и тех же рецепторных комплексов. Именно это обстоятельство объясняет отсутствие корреляции между содержанием тех или иных интерлейкинов и клиническими особенностями течения патологического процесса. Базовые иммунодепрессивные лекарственные средства (циклоспорин и такролимус) блокируют транскрипцию генов IL-2, IL-4, IL-2R, интерферон-альфа, а кортикостероиды индуцируют лизис некоторых подтипов Т-лимфоцитов и блокируют транскрипцию генов IL-1, IL-6, ФНОα в макрофагах. В результате проведенного исследования установлено, что базовая терапия, направленная на профилактику острого отторжения трансплантата почки, может вызывать гипериммуносупрессивные состояния. Это состояние характеризуется снижением в сыворотке крови уровня интерлейкинов и ФНОα, в результате чего создаются условия для повышения вирулентности микроорганизмов в мочевых путях реципиентов почки. Дальнейшее исследование позволит выявить гуморальные факторы риска, достоверно ассоциируемые с развитием инфекционных осложнений со стороны мочевых путей у реципиентов трансплантатов почки. Ключевые слова: инфекция мочевых путей , трансплантация почки, цитокины, пресепсин Литература: Mottram P., Han W.; parcell L. et al. Increased expression of IL-4 and IL-10 and decreased expression of IL-2 and interferon-j in long-survival mouse heart allografts after brief CD-4-monoclonal therapy // Transplantation. - 1995. - Vol.59. - P.559-565 Мойсюк Я.Г., Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Болезни почечного трансплантата// Нефрология Национальное руководство. - Москва, 2009. - С. 629-682. Domanski L.; pawlik A., Safranow K et al. Purine and cytokine concentrations in the renal vein of the allograft during reperfusion // Transplant. Proc. 2007. Vol. 39 (5). P. 1319-1322. Patel N.S., Chatterjee P.K., Di Paola R. et al. Endogenous interleukin-6 enhances the renal injury, dysfunction, and inflammation caused by ischemia/reperfusion // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2005. Vol. 312 (3). P. 1170-1178. Hosgood S.A., Hunter J.P., Nicholson M.L. Early urinary biomarkers of warm and cold ischemic injury in an experimental kidney model // J. Surg. Res. 2012. Vol. 174(2). P. 85-90. Развитие посттрансплантационного сахарного диабета после трансплантации почки Ксения Лазарева (ГБУЗ НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Россия), Наталья Загородникова (ГБУЗ НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Россия), Ольга Ржевская (ГБУЗ НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Россия), Роман Сторожев (ГБУЗ НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Россия) Современные иммуносупрессивные препараты позволили расширить показания к трансплантации и критерии отбора реципиентов. Сегодня пересадка почки нередко проводится пациентам с высоким риском развития посттрансплантационных осложнений, в связи с чем закономерно возрастает значимость такой медицинской проблемы, как посттрансплантационный сахарный диабет (ПТСД). ПТСД является значимым и нежелательным осложнением, непосредственно ухудшающим показатели долговременной выживаемости почечного трансплантата и реципиента. Цель исследования: Оценить частоту развития ПТСД у пациентов после трансплантации почки. Материалы и методы: Оценивали изменения углеводного обмена после пересадки почки у 120 реципиентов, до операции находившихся в состоянии эугликемии. I исследуемую группу (до 40 лет) составили 55 пациентов, II (старше 40 лет) - 65 больных. В послеоперационном периоде все пациенты получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию. Результаты: Средний уровень гликемии натощак в I группе составил 5,9±0,83 ммоль/л [3,7±0,72; 10,9±0,67]. В группе II этот показатель составил 7,4±1,6 ммоль/л [4,6±0,63; 18,8±1,9]. У всех реципиентов была выявлена умеренная статистически значимая прямая корреляционная зависимость уровня гликемии от количества глюкокортикоидов (r=0,38, р<0.001) и дозировки такролимуса (r=0,36, р<0.05). Показательно также, что в I группе частота развития ПТСД составила 16,4%, в то время как во второй группе наблюдался вдвое чаще - в 36,9% случаев. Нарушения углеводного обмена, требующие назначения инсулинотерапии, у пациентов до 40 лет наблюдались при использовании больших доз стероидов (пульс-терапия метипредом). После отмены стероидов или снижения доз иммуносупрессантов, углеводный обмен стабилизировался и инсулинотерапия была отменена. Реципиенты второй группы нуждались в сахароснижающей терапии и после уменьшения доз иммуносупрессивных препаратов, а так же и в отдаленном периоде. В этой группе нормализовать углеводный обмен только диетой удалось лишь у 41,5% больных; 24,6% требовали приема пероральных сахароснижающих препаратов, и у 33,8% реципиентов для коррекции нарушений было необходимо назначение инсулинотерапии в фоново-болюсном режиме. Выводы: Задачей трансплантационных методов лечения сегодня является не только достижение оптимальной функции пересаженного органа, но также и обеспечение долговременной выживаемости и трансплантата, и реципиента. Наши наблюдения показывают, что достаточно большое число реципиентов в раннем посттрансплантационном периоде имеют нарушения углеводного обмена, требующие коррекции. Причиной развития ПТСД является необходимый и неизбежный прием иммуносупрессивных препаратов, поэтому внимание должно быть сосредоточено, в том числе, на профилактике и контроле развития осложнений, среди которых посттрансплантационный сахарный диабет является одним из наиболее часто встречающихся и потенциально опасных. Недостаток внимания к этой проблеме влечет за собой снижение качества жизни больных, а также рост морбидности и летальности среди реципиентов с функционирующим почечным трансплантатом. Ключевые слова: трансплантация почки, иммуносупрессивная терапия, посттрансплантационный сахарный диабет Возможности и перспективы современной иммуносупрессии в трансплантации почки у реципиентов старшей возрастной группы Ольга Ржевская (ГБУЗ НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Россия), Бедзина Хубутия (ГБУЗ НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Россия), Вячеслав Могилевец (Кафедра трансплантологии и искусственных органов МГМСУ им А.И. Евдокимова, Россия) Современные успехи трансплантологии связаны с рядом факторов, в т.ч. с внедрением в клиническую практику новых иммуносупрессивных препаратов, которые позволяют расширить показания к трансплантации и достигать среднегодичной выживаемости почечного трансплантата (ПТ) на уровне 90-95%. Более 1/3 в листе ожидания трансплантации почки составляют пациенты старше 55 лет. Целью исследования: Сравнение эффективности разных схем иммуносупрессивной терапии (ИСТ) в отношении частоты утраты ПТ и смертности у реципиентов пожилого возраста после аллотрансплантации трупной почки (АТТП). Материалы и методы исследования: В исследования были включены 72 пациента, которым с 2008 по 2015 гг. была выполнена АТТП. Все реципиенты были разделены на 2 группы. І группу (n=42) составили больные от 59 до 65 лет, ІІ группу (n=30) - пациенты в возрасте от 65 до 72 лет. Протоколы ИСТ были следующими: схема А: метипред (МП) в дозе 0.4-0.6 мг/кг/сут + циклоспорин (ЦсА) + микофенолата мофетил (ММФ) в дозе 2.0 г/сут (n=29); схема Б: МП + такролимус (Т) + ММФ (n=43). Эффективность различных схем ИСТ оценивалась на протяжении 1 года, и спустя 5 лет после АТТП, на основании подсчета частоты развития ОКО в І и ІІ группах, частоты утрат ПТ и летальности реципиентов. Результаты исследования: Схему Б в обеих группах использовали лишь в случаях повторных АТТП: у 2-х пациентов І группы, и у 1 реципиента в группе ІІ. ОКО при назначении этой схемы не отмечено ни в одном случае. При назначении остальным реципиентам схемы А, развитие ОКО в І группе наблюдалось у 10% (n=4); во ІІ группе - у 10,3% реципиентов (n=3). Выживаемость ПТ и реципиентов в течение первого года после АТТП составила, соответственно, 85,7% и 95,2% в І группе; 86,7% и 96,7% в группе ІІ. Причинами смерти больных спустя 6-12 месяцев после АТТП были вирусно-бактериальная пневмония с развитием сепсиса - в 2 случаях, и остеомиелит с развитием сепсиса - в 1 случае. Спустя 1.5-2.5 года у 5 реципиентов І группы, и 4 реципиентов ІІ группы были выявлены онкологические заболевания (опухоли предстательной железы - 3, молочной железы - 2, толстого кишечника - 4), в связи с чем проводилось хирургическое лечение, а также - конверсия ИСТ с ММФ на эверолимус (под контролем концентрации препарата в крови). Наблюдения в последующие 3.5 года выявили 5-летнюю выживаемость ПТ и реципиентов, соответственно, 71,4% и 88,1% в І группе; 76,7% и 80% в группе ІІ. Выводы: Пересадка почки у пожилых реципиентов требует осторожного обращения с препаратами иммуносупрессивного ряда, обязательного отслеживания отдаленных последствий их применения, рационального подхода к индивидуальному подбору режима ИСТ. Сравнительная оценка эффективности различных схем ИСТ выявила, что использование схемы МП в дозах до 04-0.6 мг/кг/сут + Т + ММФ более чем в 2 раза снижают риск развития ОКО у реципиентов старшей возрастной группы при повторных пересадках. Назначение эверолимуса в более ранние сроки после трансплантации у пожилых реципиентов позволяет повысить показатели выживаемости как ПТ, так и реципиентов. Ключевые слова: трансплантация почки, иммуносупрессивная терапия, пожилые пациенты Комплаентность пациентов и результаты трансплантации почки Алексей Столяр (ГБУЗ СО, Россия) Актуальность: Несмотря на то, что аллотрансплантация почки (АТП) является на сегодняшний день рутинным методом заместительной почечной терапии ее результаты далеки от идеальных. Необходимо всестороннее изучение всех факторов, имеющих влияние на исходы АТП, с целью повышения результативности операции. Целью исследования стало изучение влияния роли комплаентности пациентов на результаты АТП - выживаемость пациентов и ренальных аллотрансплантатов. Материалы и методы: Проведено одноцентровое ретроспективное исследование когорты пациентов из 350 человек после АТП. Срок наблюдения превысил 20 лет. Мужчин наблюдалось 229 человека (65,4%), женщин - 121 человек (34,6%). Возраст пациентов составлял в среднем 37,1±0,6 года. Средняя продолжительность диализа до АТП составляла 26,6±1,3 мес. Трансплантаций с использованием трупного донора было выполнено 342 (97,7%), от живых родственных доноров было выполнено 8 операций (2,29%). Под комплаентностью (приверженностью к лечению) пациентов понимали осознанное стремление к сотрудничеству с врачом, выполнение медицинских рекомендаций. Для определения комплаентности были выработаны простые критерии, позволяющие врачу быстро сориентироваться в данном вопросе, а именно: пациент не пропускает без уважительной причины очередные, плановые визиты к лечащему врачу-нефрологу; при возникновении экстренной непредвиденной ситуации, связанной с его состоянием, пациент консультируется с лечащим врачом-нефрологом по телефону; пациент помнит наизусть названия препаратов, которые принимает (прежде всего, иммуносупрессанты), знает их назначение, режим приема и без ошибок ориентируется в их дозировках. Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ SPSS,16. Результаты: Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - комплаентные и 2 группа - некомплаентные. Десятилетняя кумулятивная выживаемость комплаентных пациентов составила 86%, некомплаентных - 48%. Десятилетняя кумулятивная выживаемость трансплантатов комплаентных пациентов составила 76%, некомплаентных - 26%. Группа комплаентных пациентов имела статистически достоверно лучшие показатели выживаемости как пациентов, так и трансплантатов по сравнению с группой некомплаентных пациентов (р<0,001 для пациентов и трансплантатов; Wilcoxon-Gehan statistic). Данные корреляционного анализа выявили статистически достоверные взаимосвязи между комплаентностью пациентов и развитием хронической дисфункции трансплантата, кризами отторжения и их числом, фактом курения, фактом трудовой деятельности пациента после АТП (р<0,05; Kendall). Выводы: Комплаентность пациентов является значимым предиктором результатов АТП. Ключевые слова: трансплантация почки, результаты, комплаентность, выживаемость Подходы к лечению позднего острого и активного хронического отторжения почечного трансплантата: опыт одного центра Людмила Артюхина (ГБУ «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения Москвы, Россия), Екатерина Столяревич (ГБУ «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения Москвы, Россия), Екатерина Иванова (ГБУ «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения Москвы, Россия), Наталья Томилина (ФГБУ ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Минздрава России, Россия) Несмотря на успехи, достигнутые в трансплантологии почки (ТП) за последние годы, отторжение остается одной из ведущих причин поздней дисфункции почечного трансплантата в том числе в поздние сроки после операции (1). В развитии поздних эпизодов отторжения важную роль играет активация гуморального звена иммунитета, что во многом определяет его резистентность к терапии и плохой прогноз. В последние годы были предложены различные режимы лечения гуморального отторжения, предполагающие удаление антидонорских антител и предупреждение их дальнейшего образования (2). Тем не менее, вопрос об эффективности такого лечении до настоящего времени остается предметом изучения (3,4). Целью исследования было оценить эффективность использования комбинированной терапии плазмаферезом в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулина (ВВИГ) и ритуксимаба для лечения позднего гуморального отторжения в зависимости от клинико-лабораторной картины и морфологической характеристики отторжения. Материалы и методы: В исследование были включены 87 реципиентов с морфологически верифицированным гуморальным отторжением трансплантата. Срок после трансплантации почки составил в среднем 75,4±59 мес с момента операции (от 1,5 мес до 24 лет). Показанием к биопсии во всех случаях было выявление дисфункции трансплантата с повышением креатинина плазмы (в среднем до 236±134 мкмоль/л) и/или протеинурии (1,83±1,81 г/сут). У всех больных определялись анти-HLA-антитела методом ELISA. Морфологическое исследование включало светооптическую и иммунофлюоресцентную диагностику с обязательным определением свечения С4d фрагмента комплемента. На основании данных пункционной биопсии и определения анти-НLA антител в 30 случаях было диагностировано острое, и в 57 - хроническое активное гуморальное отторжение трансплантата. У 29 реципиентов (у 12 с острым и у 17 с хроническим отторжением) проводилось лечение, включавшее сеансы плазмафереза (№4-6) в сочетании с низкими дозами ВВИГ (0,5-1,0 г/кг) с последующим однократным введением ритуксимаба - 375 мг/м2. Контрольную группу составили 58 пациентов с гуморальным острым (n=17) или хроническим активным (n=41) отторжением, не получавших патогенетического лечения. Исследуемая и контрольная группы не различались по возрасту, сроку после ТП, а также морфологическим характеристикам патологии трансплантата, уровню креатинина сыворотки крови и протеинурии. Распространенность гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза в группах была сопоставимой. Результаты: В исследуемой группе в целом в сравнении с контрольной наблюдалась более медленное прогрессирование дисфункции трансплантата. Уровень креатинина у реципиентов этой группы возрастал в среднем на 0,9 мкмоль/л/мес против 8,2 мкмоль/л/мес в контрольной группе (р=0,03). Как следствие, 3-летняя выживаемость трансплантата составила 45% и 27% в исследуемой и контрольной группе соответственно (p=0,01). Эта же закономерность сохранялась и в подгруппах острого (90% vs 61%; p-NS) и хронического (23% vs 0; p=0,01) отторжения. Заключение: Комбинированная терапия плазмаферезом, ВВИГ и ритуксимабом способствует стабилизации функции трансплантированной почки и торможению прогрессирования ее дисфункции при позднем остром и активном хроническом гуморальном отторжении. Ключевые слова: гуморальное отторжение, трансплантированная почка, ритуксимаб Литература: 1. Gaston RS, Cecka JM, Kasiske BL, et al Evidence for antibody-mediated injury as a major determinant of late kidney allograft failure. Transplantation. 2010 Jul 15; 90(1):68-74. 2. Jordan SC, Vo AA, Tyan D, et al. Current approaches to treatment of antibody-mediated rejection. Pediatr Transplant. 2005 Jun; 9(3):408-15. 3. Billing H, Rieger S, Susal C et al. IVIG and rituximab for treatment of chronic antibody-mediated rejection: a prospective study in paediatric renal transplantation with a 2-year follow-up. Transpl Int 2012: 25: 1165. 4. Bachelet T, Nodimar C, Taupin J.L Intravenous immunoglobulins and rituximab therapy for severe transplant glomerulopathy in chronic antibody-mediated rejection: a pilot study Clinical Transplantation Volume 29, Issue 5; pages 439-446, May 2015 Опыт применения ингибиторов пролиферативного сигнала после трансплантации почки: у de novo реципиентов и после ранней конверсии с микофенолатов Ирина Ким (ФГБУ ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Минздрава России, Россия), Наталья Томилина (ФГБУ ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Минздрава России, Россия), Екатерина Столяревич (Московский городской нефрологический центр ГБУ «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения Москвы, Россия) Цель исследования: изучение эффективности и безопасности раннего применения эверолимуса в сочетании с минимизированной дозой ингибиторов кальцийневрина (ИКН). Материал и методы исследования: В исследование включены 42 реципиента почечного трансплантата (ПТ) в возрасте 53,73±11,47 (муж. 60%), получавшие в качестве поддерживающей терапии эверолимус в комбинации с преднизолоном и минимизированной дозой ИКН (такролимус - 19 чел., циклоспорин - 23 чел.). 26 пациентам эверолимус назначался в первые сутки после операции, у 16 реципиентов выполнялась конверсия с микофенолатов на эверолимус через 2,3±2,15 мес. после операции. Длительность наблюдения составила 20,54±32,05 мес. Эффективность терапии оценивали по выживаемости методики и кумулятивной выживаемости ПТ, частоте кризов отторжения, динамике функции ПТ и протеинурии. Под выживаемостью методики понимали бессобытийную выживаемость, конечной точкой которой были события, требовавшие отмены эверолимуса. При анализе кумулятивной выживаемости ПТ конечной точкой считали почечную смерть, отторжение, развитие/нарастание протеинурии либо дисфункции трансплантата. Выживаемость рассчитывали методом Kaplan-Meier. Адекватность иммуносупрессии оценивали по уровню эверолимуса и ИКН в крови в соответствии с рекомендуемыми для них терапевтическими диапазонами. Во всех случаях причину дисфункции ПТ верифицировали морфологически. При статистической обработке данных использовали пакет программ SPSS (версия 22). Результаты: Выживаемость методики через 1 и 3 года после начала терапии составила 46% и 28% соответственно. Причинами отмены эверолимуса были отторжение (35,7%), острая дисфункция трансплантата, вызванная ОКН (21,4%), протеинурия (17,9%), планирование беременности и перевод с оригинального ИКН на генерический (14,3%), несостоятельность послеоперационного шва и трофические язвы на коже (7,1%), смерть больного (3,6%). 1- и 3-летняя кумулятивная выживаемость составила 55% и 31% соответственно. Таким образом, через 3 года почти у 70% больных эверолимус отменялся из-за патологии ПТ. В модели Кокса независимым предиктором неблагоприятного исхода оказалась только неадекватность иммуносупрессии (p<0,03). В тех случаях, когда концентрации эверолимуса и ИКН в крови не поддерживались в пределах терапевтического диапазона, 1-летняя и 3-летняя кумулятивная выживаемость ПТ составила лишь 44,1% и 15,1% соответственно. У реципиентов с адекватной терапией этот показатель повышался до 73,5% и 64% соответственно; p<0,033. Отторжение в этой группе диагностировалось лишь в 5,88% (1 из 17) случаев против 40% (у 10 из 25) - у больных с недостаточной иммуносупрессией; p<0,014. В целом отторжение было констатировано у 26,2% (у 11 из 42) реципиентов, причем в 81,8% случаев оно диагностировалось в течение первого года лечения. Другим неблагоприятным фактором оказалась дисфункция трансплантата к началу терапии: при исходном Рcr>0,13 ммоль/л кумулятивная выживаемость ПТ через 1 и 3 года составила 47,4% и 17,8% соответственно, в то время как в группе реципиентов с удовлетворительной исходной функцией она достигала 69,8% и 59,8%, соответственно; p<0,04. Функция ПТ в динамике ухудшилась: уровень Рcr к концу наблюдения был достоверно выше по сравнению с его исходными показателями и составил 0,15 (0,12; 0,19) и 0,136 (0,11; 0,168) ммоль/л соответственно; p<0,029. Протеинурия выявлялась у 38% реципиентов: ее медиана за время наблюдения возросла с 0,15 (0,08; 0,31) г/сут до 0,31 (0,12; 0,98) г/сут; p<0,003. Заключение: Применение ингибиторов пролиферативного сигнала в ранние сроки после операции может быть сопряжено с риском отторжения, прогрессирования дисфункции трансплантата и/или протеинурии. Частота отторжения в условиях такой терапии обусловлена неадекватностью иммуносупрессии, которая, как и сниженная исходная функция трансплантата, является прогностически неблагоприятным фактором. Ключевые слова: почечный трансплантат, иммуносупрессия, отторжение, эверолимус Литература: Budde K, Becker T, Arns W, Sommerer C, Reinke P, Eisenberger U, Kramer S, Fischer W, Everolimusbased, calcineurininhibitorfree regimen in recipients of denovo kidney transplants: an openlabel, randomised, controlled trial. Lancet. 2011; 377:837-47. Vitko S, Margreiter R, Weimar W, et al. Three-year efficacy and safety results from a study of everolimus versus mycophenolate mofetil in de novo renal transplant patients. Am J Transplant. 2005; 5(10): 2521-2530. Состояние минеральнокостного метаболизма после трансплантации почки Ольга Ветчинникова (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Россия) Минерально-костные нарушения у реципиентов почечного трансплантата изучены в меньшей степени, чем у больных с хронической болезнью почек (ХБП) на этапе диализной терапии, а накопленная информация порой весьма противоречива. В настоящем исследовании выполнена оценка состояния кальций-фосфорного обмена и функции околощитовидных желез у больных с ХБП, перенесших трансплантацию трупной почки. Одномоментное поперечное исследование параметров минерально-костного обмена проведено у 57 реципиентов, перенесших трансплантацию трупной почки в последние пять лет: 28 мужчин, 29 женщин, средний возраст 45±12 лет. Длительность посттрансплантационного периода составила 1-58 мес, медиана 20. Паратиреоидный гормон (ПТГ) в плазме крови определяли иммуноферментным методом (рефересные значения 35-73 пг/мл), сывороточные концентрации электролитов, активности общей щелочной фосфатазы (ЩФ), альбумина и параметров азотистого метаболизма по стандартным методикам. Скорость клубочковой фильтрации (CКФ) рассчитывали по формуле Кокрофта-Голта, использованы усредненные значения показателя за последние 6 мес (или после стабилизации функции почки у недавно перенесших трансплантацию). СКФ у реципиентов почечного трансплантата колебалась от 144 до 25 мл/мин; ХБП I-II ст. имели 29, ХБП III ст. - 26 и ХБП IV ст. - 2. Нарушение кальций-фосфорного обмена регистрировалось у 25 (44%) больных: гиперкальциемия - у 8, гипофосфатемия - у 16 и гиперфосфатемия - у 2, сочетанное нарушение (гиперкальциемия и гипофосфатемия) - у 3. Гиперкальциемия (медиана 2,6 ммоль/л) имела место у 6 больных в первый год после трансплантации почки и у 2 - в отдаленные сроки, гипофосфатемия (медиана 0,72 ммоль/л) соответственно у 4 и у 12. Уровень ПТГ в плазме крови колебался в пределах 85-524 пг/мл, составив (медиана) у реципиентов с ХБП I-II ст. 117, с ХБП III ст. 177 и с ХБП IV ст. 360 пг/мл (р=0,004). Активность общей ЩФ (медиана 72 ЕД/л) у всех больных находилась в пределах референсных значений (26-115 ЕД/л). Установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и СКФ (r=-0,354; p=0,007) и прямая - с сывороточной концентрацией креатинина (r=0,480; p<0,001). Другие ассоциации плазменного уровня ПТГ - с сывороточными концентрациями фосфора, кальция, магния, активностью ЩФ, а также возрастом и длительностью посттрансплантационного периода - отсутствовали. Минерально-костные нарушения у реципиентов почечного трансплантата имеют сложное происхождение. Исследования в этом направлении позволят установить их патогенетические механизмы и определить целевое значение ПТГ в крови. Ключевые слова: трансплантация почки, кальций-фосфорный обмен, костный метаболизм, функция околощитовидных желез К вопросу о причинах потерь почечных аллотрансплантатов в раннем послеоперационном периоде Виктор Гранкин (МОНИКИ, Россия), Александр Синютин (МОНИКИ, Россия), Андрей Янковой (МОНИКИ, Россия), Вадим Степанов (МОНИКИ, Россия) Идентификация причин удаления почечных трансплантатов позволяет выделить наиболее значимые. Среди последних в раннем послеоперационном периоде, по данным ряда авторов, чаще причиной трансплантатэктомий являлись - острый необратимый криз отторжения до 22%, острый тубулярный некроз - до 5-20%, продленный некроз дистального или проксимального отдела мочеточника трансплантата до 6-18%, несостоятельность мочеточниково-пузырного анастомоза и мочевой затек - до 6-18%, тромбоз сосудов трансплантата до 0.5-8% случаев. Одной из особенностей и технической проблемой трансплантации донорской почки является наличие множественных сосудов трансплантата. Данное исследование имело целью определить степень влияния наличия множественных сосудов аллогенного трансплантата на результаты трансплантации почки и частоту трансплантатэктомии. Были изучены результаты трансплантации донорской почки в одном центре за 2013-2014 годы. В указанный период выполнено 107 аллотрансплантаций почки, 105 больным: мужчины - 66 (62,8%), женщины - 39 (37,1%), средний возраст: мужчины - 41,9 лет, женщины - 43,8 лет. Трансплантатов с одной артерией и одной веной было 75 (70,1%). Трансплантатов с несколькими артериями было 22 (20%). С несколькими венами было 10 (9,3%). Из общего количества трансплантатов с двумя артериями было 16 (14,9%), с тремя артериями - 4 (3,7%), с четырьмя - 2 (1,8%), с двумя венами - 7 (6,5%), с тремя венами - 3 (2.8%). Из общего числа трансплантатов с двумя артериями и двумя венами было 4 (3,7%), с двумя артериями и тремя венами - 1 (0,9%). Указанная анатомическая особенность влияла на технику и нестандартное выполнение артериальных и венозных анастомозов. При наличии двух или трех дополнительных сосудов формировались межсосудистые анастомозы трансплантата и анастомозы с сосудами реципиента. В ряде случаев дополнительные артериальные и венозные сосуды малого калибра от 1,5 до 2,5 мм перевязывались. В группе пациентов с двумя артериями развились осложнения, послужившие причиной трансплантатэктомий (2,8%) - у 2 больных ТМА (тромботическая микроангиопатия), в 1 случае кровотечение из расслоившейся стенки вены трансплантата. В обоих случаях с ТМА предпринятая трансплантатэктомия позволила устранить развившееся осложнение, а в случае с кровотечением - экстренная трансплантатэктомия - устранить угрожающее осложнение и сохранить жизнь пациента. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что наличие множественных сосудов трансплантата не является редким событием и не препятствует выполнению трансплантации донорской почки. Развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде и принципы их устранения при наличии дополнительных сосудов трансплантата не отличаются от стандартной анатомической ситуации. Ключевые слова: трансплантация почки, множественные артерии трансплантата

Влияние нарушений фосфорно-кальциевого обмена (ФКО) у пациентов на программном гемодиализе (ГД) на изменения минеральной плотности костной ткани (МПК) Анна Пушкина (ООО «Фесфарм», Россия), Иван Пушкин (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Россия), Сергей Терновой (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Россия) Хроническая болезнь почек (ХБП) характеризуется не только широким спектром нарушений ФКО: гипокальциемией, гиперфосфатемией, вторичным гиперпаратиреозом, но и изменением МПК. В общей популяции снижение МПК является предиктором переломов. В современной литературе обсуждается вопрос распространяется ли это правило на пациентов с ХБП, находящихся на ГД. Коррекция нарушений ФКО представляет собой сложную задачу, однако, имеющиеся в арсенале врача фармакологические препараты и методики проведения диализа, позволяют корригировать развивающиеся осложнения и таким образом влиять на качество кости. Цель: Выявить взаимосвязь между биохимическими маркерами нарушений ФКО с изменением МПК у пациентов, получающих ГД. Материалы и методы: У 67 пациентов (женщины - 51, мужчины - 26) в возрасте 51±14 лет, получающих амбулаторный ГД, была выполнено определение МПК с использованием остеоденситометра “LUNAR”. Оценка МПК проводилась по Т-критерию поясничных позвонков (L1-L4), шейки левого бедра (ШБ) и дистального отдела лучевой кости (ЛК). Оценивалось содержание в плазме крове кальция, фосфора, интактного паратгормона (ПТГ) и активности щелочной фосфатазы. В структуре причин ХБП, потребовавшей ГД, удельный вес хронического гломерулонефрита составил 35%, поликистоза - 20%, диабетической нефропатии - 13%, хронического пиелонефрита и гипертонического нефроангиосклероза - по 10%, других заболеваний - 12%. Результаты: Снижение МПК в L1-L4 до уровня остеопении (ОН) отмечалось у 45% пациентов, до уровня остеопороза (ОП) - у 16% и нормальная МПК отмечалась у 39% пациентов. Снижение МПК в ШБ до уровня ОН отмечалось у 37% пациентов, до уровня ОП - у 30% , нормальная МПК в шейке бедра выявлена у 33% исследованных. Снижение МПК в дистальном отделе ЛК до уровня ОН отмечалось у 27% пациентов, до уровня ОП - у 29% и нормальная МПК отмечалась у 43% исследуемых. Следует отметить, что наиболее выраженное снижение МПК отмечалось у лиц с ОП в лучевой кости: Т-критерий колебался от -2,5 до -4,9. Целевые значения кальция 2,1-2,37 ммоль/л выявлены у 60% пациентов, гиперфосфатемия (Р выше 1,68 ммоль/л) - у 52% пациентов, повышенная активность ЩФ - у 8% пациентов, ПТГ в целевых значениях для пациентов на ГД (150-300 пг/мл)был выявлен у 35% пациентов, у 50% пациентов имелся ВГПТ. Корреляционный анализ продемонстрировал, что имеется обратная линейная связь между уровнем ПТГ и степенью снижения МПК в районе ШБ (r Spearmen=-0,73; р=0,009) и ЛК (r Spearmen=-0,33; р=0,03). Напротив, в поясничном отделе позвоночника выявлена прямая корреляция между уровнем ПТГ и степенью снижения МПК (r Spearmen=0,3; р=0,02). Также обнаружена сильная прямая взаимосвязь между содержанием Са в плазме крови и МПК в поясничном отделе позвоночника (r Spearmen=0,9; р=0,001). Заключение: Представляется вероятным, что у ряда пациентов, особенно имеющих длительный диализный стаж, изменения МПК в L1-L4 оценены некорректно. На самом деле картина высокой минеральной плотности формируется за счет остеосклероза. Таким пациентам необходимо прицельное исследование позвоночного столба и исключение, в частности, компрессионных переломов. Высокий уровень ПТГ явился, согласно нашим данным, маркером снижения МПК. Другие суррогатные маркеры ФКО не продемонстрировали статистической связи с изменениями МПК. Для получения полной ясности в изучаемом вопросе необходимы дальнейшие исследования, позволяющие оценить изменения изучаемых параметров во времени и с учетом тактики лечения нарушений ФКО. Ключевые слова: минеральная плотность кости, гемодиализ Взаимосвязь вариабельности артериального давления и метаболических параметров у больных, находящихся на программном гемодиализе Ирина Казакова (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Россия), Евгений Иевлев (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Россия), Олег Шачков (БУЗ УР «Городская клиническая больница №6» МЗ УР, Россия) Артериальной гипертензии (АГ) отводится одна из ведущих ролей в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых катастроф у больных с хронической болезнью почек 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию. Основными факторами, ответственными за развитие АГ у больных на программном гемодиализе (ГД), являются перегрузка жидкостью и натрием, непропорциональная этому процессу активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гиперактивация симпатической нервной системы, а также генерализованная эндотелиальная дисфункция, аномальные концентрации адипокинов в крови. Используя суточное мониторирование артериального давления (СМАД), Agarwal и соавт. (2000 г.) отметили, что диализные пациенты не имеют должного снижения ночного АД. Механизмы, ответственные за нарушения циркадного ритма АД у данной когорты, остаются неясными. Цель исследования: Выявить взаимосвязи показателей вариабельности АД и биохимических параметров у больных, находящихся на программном гемодиализе. Материалы и методы: В исследование были включены 42 больных с АГ получавших лечение программным гемодиализом отделении БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР» г. Ижевска. Мужчин и женщин было поровну. Средний возраст больных составил 51,2+9,6 лет. Процедуры выполнялись на аппаратах 4008S («Fresenius», Германия) 3 раза в неделю по 4 часа. Пациентам проведено СМАД (аппарат МЭКГ-ДП-НС-01, 2003 г.) в течение 23,4+0,5 часов. Биохимические анализы проведены в соответствии со стандартами диагностики больных, находящихся на программном гемодиализе. Определение электрофоретической подвижности эритроцитов проводилось с помощью комплекта «Цито-Эксперт» (ОАО «Аксион холдинг», г. Ижевск, 2010 г.). Результаты исследования: Согласно полученным данным dipper встречался у 7,1% пациентов по САД и 23,8% по ДАД. У большинства пациентов тип вариабельности суточного ритма был nicht peacker - САД повышалось в 69,1% случаев, ДАД в 42,9% случаев. Встречались лица с недостаточным снижением ночного АД (non dipper) 23,8% по САД и 33,3% по ДАД. Пациенты с чрезмерным снижением ночного АД в нашем исследовании не встречались. У большинства пациентов включенных в исследование была склонность к тахикардии с ЧСС=80,2±7,3 уд./мин. Показатель вегетативного индекса Кредо у 90,5% пациентов соответствовал преобладанию парасимпатического тонуса, у 8,5% - симпатического тонуса. Важно отметить, что склонность к тахикардии рядом авторов расценивается, как показатель увеличения активности вегетативной нервной системы. У пациентов, находящихся на программном ГД, выявлено превышение референсных значений пульсового давления в 100% случаев, что в среднем составило 52,3±8,2 мм.рт.ст. Данный показатель коррелировал с уровнем ПГ (r=0,8; p<0,001) и фосфора (r=0,7; p<0,001), что свидетельствует о более тяжелых нарушениях фосфорно-кальциевого обмена у больных с АГ. Выявлена корреляционная зависимость величины утреннего подъема САД и ДАД с уровнем мочевины (r=-0,8; p<0,001 и r=-0,88; p<0,001 соответственно), калия (r=-0,8; p<0,001 и r=-0,8; p<0,001 соответственно) и фосфора (r=-0,7; p<0,001 и r=-0,76; p<0,001 соответственно). Установлена сильная корреляционная связь между уровнем нартия крови и величиной утреннего подъема САД (r=0,72; p<0,001). Как следует из результатов исследования степень ночного снижения АД достоверно коррелировала с показателем САКЭ (САД r=0,75; p<0,001; ДАД r=0,62; p<0,01). Также показатель САКЭ имел связь и с ЧСС (r=-0,66; p<0,01). Заключение: Таким образом, у больных с АГ, находящиеся на программном ГД, превалируют суточные ритмы АД типа night peakers, non dippers. У пациентов с ХБП V стадии установлены корреляционные связи с показателями СМАД. Медикаментозная терапия больных с артериальной гипертензией должна сочетать в себе коррекцию метаболических показателей со снижением АД и урежением ЧСС. Степень ночного снижения АД имеет связь с показателями электрофаретической подвижности эритроцитов, что в перспективе может быть применено для контроля эффективности гипотензивной терапии. Ключевые слова: хроническая болезнь почек 5 стадии, артериальная гипертензия, программный гемодиализ Литература: Lewington, S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data from one million adults in 61 prospective studies. /Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al.// Lancet - 2002 - S 1903-1913 Huang, C.X. Phosphate levels and blood pressure in incident hemodialysis patients: a longitudinal study./ Huang CX1; plantinga LC, Fink NE et at.// Chronic Kidney Disease. - 2008. - №15(3) - S.321-331. Харамоненко, С.С. Электрофорез клеток крови в норме и патологии / С.С. Харамоненко, А.А. Ракитянская - Минск - 1974. - 125 с. Каузер У.Г. Защищая почки, спасаешь сердце/ У.Г. Каузер// Нефрология и диализ.- 2011.-Т.13.-№1.-С.4-7. Ветчинникова, О. Н. Особенности течения синдрома артериальной гипертензии у больных хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе / О.Н. Ветчинникова, М.В. Агальцов, В.П. Пронина, Н.В. Кулаков, С.И. Федорова, А.В. Ватазин, Г.С. Молчанова // Нефрология и диализ - 2006 - Т. 8 - №2 Влияние антигипертензивной терапии на показатели шкалы «Сексуальная функция» у больных, находящихся на программном гемодиализе Евгений Иевлев (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Россия), Ирина Казакова (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Россия), Альфинур Носова (Сарапульская ЦРБ, Россия), Сергей Обухов (Воткинская ЦРБ, Россия) Сексуальная дисфункция (СД) является актуальной проблемой современной медицины. У каждого второго мужчины с артериальной гипертензией (АГ) диагностируется эректильная дисфункция (ЭД), которая доказанно связана с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. У женщин данная взаимосвязь прослеживается не всегда. В основе патогенеза ЭД у больных с АГ лежит постепенное изменение структуры и эластичности сосудов, что приводит к нарушению гемодинамики и микроциркуляции ткани кавернозных тел. Кроме того, определенную роль может играть отрицательное влияние на эректильную функцию некоторых антигипертензивных препаратов. Цель исследования: Выявить влияние антигипертензивной терапии у больных, находящихся на программном гемодиализе на показатели шкалы «Сексуальная функция» опросника KDQOL-SF™. Материалы и методы: В исследование были включены 205 пациентов с ХБП V стадии, получавших лечение в отделениях ГД Удмуртской республики, из которых 159 с АГ(77,5%). Средний возраст больных составил 50,1±8,5 лет. Длительность диализного периода была 5,6±5,2 лет. Среди обследованных лиц мужчин и женщин было практически поровну 49,8% и 50,2% соответственно. Процедуры выполнялись на аппаратах 4008S («Fresenius», Германия) и Dialog± (B. Braun, Германия) 3 раза в неделю. У всех пациентов проведен ретроспективный анализ протоколов УЗИ почек. На монотерапии находилось 43 (27,1%) пациента, у которых использовались ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК). У 116 пациентов (72,9%) были применены следующие комбинации ИАПФ+β-адреноблокатор (ББ), ИАПФ+БКК, БКК+ББ. Для оценки сексуальной функции (СФ) пациентам было предложено самостоятельно заполнить специфический опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), разработанный в США в 1994 г. R.D. Heys и соавт. (русская версия Васильева И.А. 2006 г.). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы StatPlus 2009. Результаты исследования: У пациентов, находящихся на программном ГД, показатель шкалы СФ составил 85,2±25,5. Выявлены различия по полу: у женщин СФ равнялась 86,5±5,9, у мужчин - 80,1±7,1 (p<0,05). Установлено, что у больных с АГ величина определяемого показателя составила 69,7±25,4, с нормальным и пониженным артериальным давлением - 87,5±15,7 (p<0,01), 85,5±16,5 (p<0,001) соответственно. Выявлены различия показателей шкалы в зависимости от степени АГ: 1 ст. - 68±33,2, 2 ст. - 76,7±29,4, 3 ст. - 40,5±36,1 (p1ст.<0,05; p2ст.<0,01). Выявлена корреляционная связь шкалы «Сексуальная функция» с толщиной паренхимы обеих почек - правой r=-0,75 (p<0,001), левой r= -0,8 (p<0,001). Установлена корреляционная зависимость СФ с уровнем преддиализного систолического АД - r=-0,32 (p<0,05). У больных с АГ, не регулярно принимающих антигипертензивные препараты показатель СФ равнялся 65,3±18,4, регулярно принимающих - 88±14,2 (p<0,01). Наибольший уровень СФ был в группе больных принимавших комбинированную антигипертензивную терапию - 92,5±13,3, в отличие от монотерапии - 85,8±14,1. Высокий уровень шкалы СФ (90,7±8,1; p<0,01) выявлен в группе, принимающих ИАПФ, в сравнении с пациентами, принимающих ББ (74,1±30,4) и БКК (65,7±10,2). Комбинация БКК с ББ (90±12,2) более положительно влияла на показатели шкалы СФ, чем комбинации из БКК с ИАПФ (74,1±11,9), ББ с ИАПФ (70,4±9,8). Заключение: У больных с АГ, находящихся на программном ГД, происходит значительное снижение показателя шкалы «Сексуальная функция». Положительное влияние на показатели шкалы «Сексуальная функция» оказывает препараты группы ИАПФ или комбинация БКК с ББ. Данная шкала является перспективной для оценки эффективности антигипертензивной терапии. Таким образом, начинать лечение эректильной дисфункции у больных с АГ, находящихся на программном гемодиализе, необходимо с подбора адекватной гипотензивной терапии. Ключевые слова: гемодиализ, эректильная дисфункция, хроническая болезнь почек, артериальная гипертония Литература: Земченков, А. Ю. Оценка качества жизни у пациентов на гемо- и перитонеальном диализе с помощью опросника KDQOL-SF™/ А.Ю. Земченков, Н.Г. Сапон, Т.Г. Костылева, [и др.]. // Нефрология и диализ - 2009 - Т. 11 - №2 - С. 94-102. Ветчинникова, О. Н. Особенности течения синдрома артериальной гипертензии у больных хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе / О.Н. Ветчинникова, М.В. Агальцов, В.П. Пронина, Н.В. Кулаков, С.И. Федорова, А.В. Ватазин, Г.С. Молчанова // Нефрология и диализ - 2006 - Т. 8 - №2 - С. 158-163 Mosconi,P. Quality of Life and instruments in end-stage renal disease // Mosconi P., Appolone G., Mingardi G/ J. Nephrology. - 2008. - Vol. 21. Suppl. 13.- P. 107-112. Малкоч, А. В. Исследование качества жизни больных на лечении программным гемодиализом и перитонеальным диализом/А. В. Малкоч, В.М. Ермоленко, Е.В. Шутов [и др.] / Симпозиум №01/11/Уронефрология - 2011 Раснер, П.И. Эректильная дисфункция - разные решения одной проблемы, или размышления на заданную тему... / П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь/Медицинский совет. Урология - 2014- С. 64-71 Распространенность вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) при сплошном скрининге диализных пациентов Константин Новокшонов (ФГБУ, Россия), Юлия Карелина (ФГБУ, Россия), Роман Павлович Герасимчук (Северо-Западный государственный медицинский университет, Россия), Павел Кислый (ФГБУ, Россия), Александр Бубнов (ФГБУ, Россия) Распространенность ВГПТ среди пациентов на диализе велика и разнится по регионам, в России оставаясь мало изученной. Мы провели скрининг среди всех диализных пациентов Северо-Западного региона, выявляя на основании лабораторных и инструментальных методов исследования пациентов, которым требуется хирургическая коррекция ВГПТ. Среди 1594 пациентов портативным УЗИ-сканером BK Medical Mini Focus в области шеи выявляли наличие увеличенных паращитовидных желез, их расположение, объем. Содержание общего кальция, фосфатов, паратиреоидного гормона (ПТГ), 25(ОН)D3 определялось в одной лаборатории эндокринологического центра «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Показаниями к хирургической коррекции считали превышение уровня ПТГ в 800 пг/мл (с учетом подтверждения в повторных измерениях) при безуспешности доступной консервативной терапии при выявлении на УЗИ одной и более околощитовидной железы, объем которых превышает 0,5 см3, а также при более низких уровнях ПТГ при выраженных проявлений ВГПТ. Возраст пациентов 52±14 лет, мужчин - 48,2%, длительность ЗПТ - 61±56 месяцев, доля пациентов на ПД - 6,8%, доля пациентов с СД - 11,5%. Доля пациентов в целевом диапазоне кальциемии по K/DOQI (2,1-2,37 ммоль/л) составила 41%, ниже целевого - 38%, выше - 20%; по KDIGO (2,15-2,55 ммоль/л) 53% оказались в целевом диапазоне, 41% - ниже целевого диапазона, 7% - выше. В целом, кальциемия составила 2,19±0,24 ммоль/л. Доля пациентов в целевом диапазоне фосфатемии по K/DOQI (1,13-1,78 ммоль/л) составила 45%, ниже целевого - 12%, выше - 44%; по KDIGO (0,81-1,45 ммоль/л) 31% оказались в целевом диапазоне, 2% - ниже целевого диапазона, 67% - выше. В целом, фосфатемия составила 1,77±0,69 ммоль/л. Доля пациентов в целевом диапазоне ПТГ по K/DOQI (150-300 пг/мл) составила 16%, ниже целевого - 24%, выше - 61%; по KDIGO (130-585 пг/мл) 48% оказались в целевом диапазоне, 21% - ниже целевого диапазона, 30% - выше. В целом, медиана и интерквартильный размах для ПТГ составили 408 (160÷655 нг/мл). При сплошном скрининге пациентов у 1112 (70%) в области шеи не было выявлено увеличенных ОЩЖ (ПТГ 383±319 пг/мл); у 273 (17%) пациентов была выявлена одна железа (ПТГ 570±404 пг/мл); еще у 117 (7%), 51 (3%) и 41 (3%) пациента были выявлены две-четыре железы, соответственно; средние значения ПТГ в подгруппах проградиентно возрастали (667±399 пг/мл, 829±407 пг/мл, 916±477 пг/мл); связь числа желез и уровня ПТГ была достоверной (р<0,001). Распределение по локализации увеличенных желез близко к равномерному (для верхних правых и левых - 15,5 и 13,9%, для нижних - 10,3 и 11,7% соответственно). Доли пациентов с ПТГ выше и ниже целевого диапазона не менялись закономерно в зависимости от длительности ЗПТ. Только 9% пациентов имели нормальный уровень 25(ОН)D3 (выше 75 пг/мл), 58% недостаточность D3, а 34% - дефицит (3 имели ПТГ в среднем на 113 пг/мл (95% ДИ 43÷182) ниже, а пациенты с дефицитом D3 - на 57 пг/мл (13÷101) выше. Распространенность ВГПТ при недостаточности и при дефиците D3 не различалась. У пациентов на ПД уровни D3 были ниже, чем на ГД (26±19 v. 39±24 пг/мл; p<0,001), а уровни ПТГ - выше (586±439 v. 431±353 пг/мл, р<0,01). ВГПТ распространен среди диализных пациентов, более выражен на у пациентов ПД, с большим числом увеличенных ОЩЖ, недостаточностью и дефицитом 25(ОН)D3 и относительно часто (до 10%) требует хирургической коррекции. Ключевые слова: гиперпаратиреоз, витамин D, инвазивные вмешательства, скрининг, K/DOQI, KDIGO Литература: Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая) Нефрология и диализ. 2014; 16(1):11-127. Ермоленко В.М., Волгина Г.В., Добронравов В.А. и соавт. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек российское диализное общество (май 2010 г.). Нефрология и диализ. 2011; 13(1):33-51. Рекомендации Российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ 2015; 17(1):10-19. Laurain E, Ayav C, Erpelding ML et al. Targets for parathyroid hormone in secondary hyperparathyroidism: is a “one-size-fits-all” approach appropriate? A prospective incident cohort study. BMC Nephrol. 2014; 15:132. Fernández-Martín JL, Carrero JJ, Benedik M et al. COSMOS: the dialysis scenario of CKD-MBD in Europe. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28(7):1922-35. Факторы, влияющие на коррекцию фосфатемии у гемодиализных пациентов Анастасия Сабодаш (Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия), Наталья Казанцева (Б. Браун Авитум Руссланд клиникс, Россия), Геннадий Земченков (Б. Браун Авитум Руссланд клиникс, Россия), Оксана Макарова (Б. Браун Авитум Руссланд клиникс, Россия), Александр Земченков (Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия) Во вновь созданном центре диализа проанализирована история достижения целевых значений фосфатемии. За 2,5 года работы пролечено 198 пациентов, >4 месяцев лечились 172 человека. Среднее время наблюдения 19±9 мес. Исходная доля пациентов с фосфатемией в целевом диапазоне повышалась от исходной 27,1% до 60,3% к концу исследования (целевой диапазон 0,9-1,78), доля c гиперфосфатемией снизилась с 61% в январе 2013 до 32,6% в июне 2015. По уровням и индивидуальной динамике фосфатемии пациенты распределились на 4 категории, в которые вошли 70% пациентов, 52 пациента остались вне классификации. За время наблюдения 45 пациентов (26%) демонстрировали стабильную фосфатемию в целевом диапазоне (1,54±0,16 ммоль/л; доля высоких значений 21±15%) (годовой тренд +0,1÷-0,17 ммоль/л/год,в среднем +0,13±0,11) при коэффициенте вариации индивидуальных значений (CV) 19±5%. 18 пациентов (10%) с исходно высокой фосфатемией (2,00±0,17 ммоль/л; доля высоких значений - 70±14%), несмотря на предпринимаемые попытки коррекции, демонстрировали рост фосфатемии (годовой тренд +0,01÷+0,37 ммоль/л за год, в среднем -0,03±0,08) при CV 17±3%. У 47 пациентов (27%) фосфатемия от исходных значений 1,65±0,34 ммоль/л; (доля высоких значений - 36±29%) снижалась (годовой тренд -0,55÷-0,17 ммоль/л/год, среднее -0,35±0,11) при CV 19±5%. 10 пациентов (6%) при исходно низких значениях фосфатемии (1,20±0,20 ммоль/л доля высоких значений 4±6%) за время наблюдения демонстрировали ее рост, в основном, в пределах целевого диапазона; (годовой тренд +0,1÷-0,17 ммоль/л/год, в среднем +0,28±0,13) при CV 22±8%. Группа еще сильнее отличалась от других по фосфатемии при высоких значениях альбумина (на -0,43±0,16 v. -0,26±0,12 ммоль/л/год). Распределение по категориям значимо (χ2=27,4; р=0,01) определялось оценкой податливости диетическому консультированию, оцененному лечащими врачами: во второй категории 61% пациентов имели низкую/очень низкую податливость против 17% в первой и третей категории. Категории пациентов значимо не различались по частоте применения цинакалцета (в целом 23%) и альфакальцидола (77%), парикальцитол применялся у 15% 3-й группы. 15 пациентов (9%) перенесли паратиреоидэктомию (равномерное распределение по всем категориям, кроме 4-й, где операции не выполнялись), 6 получали серии инъекций парикальцитола в паращитовидные железы. В результате терапии уровни ПТГ не различались между категориями в медианном тесте (р=0,6) и при попарном сравнении (Манна-Уитни): общая медиана 365 (интерквартильный размах 253÷482) пг/мл; в целом, 83% пациентов находились в целевом диапазоне KDIGO, имелась лишь тенденция к более частому превышению целевых значений ПТГ в 3-й категории (17% v. 7%; р=0,08) при не различающемся числе вмешательств (1,16 на пациента в 3-й категории v. 1,17 - среди остальных). Число вмешательств было достоверно больше во 2-й категории (1,39 в расчете на пациента v. 1,13 среди остальных; р=0,05). Фосфатемия была связана с уровнем альбумина при уровне последнего до 39 г/л (r=0,27; p=0,03), но не выше (r=0,04; p=0,7). 4-я группа отличалась от остальных меньшей кальциемией (2,11±0,10 v. 2,20±0,15 ммоль/л), особенно - в отсутствие гипоальбуминемии, что, впрочем, сопровождалось, в сравнении с остальными пациентами, большим повышающим трендом кальциемии на +0,07±0,04 ммоль/л/год. Срок диализной терапии был ниже (на 42±24 мес). Уровни фосфатемии и их индивидуальная динамика существенно разнятся между группами, и значимо связаны с податливостью пациентов диетарным ограничениям, с гиперпаратиреозом, альбуминемией, сроками лечения, что требует индивидуализации подходов к коррекции гиперфосфатемии. Ключевые слова: гемодиализ, гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз, диета, комплаентность Литература: D’Alessandro C; piccoli GB, Cupisti A. The “phosphorus pyramid”: a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients. BMC Nephrol. 2015; 16:9 Shi Y, Zhao Y, Liu J, Hou Y, Zhao Y. Educational Intervention for Metabolic Bone Disease in Patients With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis J Renal Nutrition. 2014; 24(6): 371-384 Земченков А.Ю. Андрусев А.М. о рекомендациях российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Том Нефрология и диализ. 2015; 17(1):20-28 Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в российской федерации в 1998-2011 гг. (Отчет по данным российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая). Нефрология и диализ. 2014. 16(1):11-127. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotra R et al. Understanding Sources of Dietary Phosphorus in the Treatment of Patients with Chronic Kidney Disease. 2010; Clin J Am Soc Nephrol 5: 519-530 Ремоделирование сердца и легочная гипертензия у больных, получающих лечение гемодиализом Екатерина Бородулина (Кировская областная клиническая больница, Россия), Сергей Карпунин (Кировская областная клиническая больница, Россия), Александр Шутов (Ульяновский государственный университет, Россия) Цель: Распространенность легочной гипертензии (ЛГ) у больных, получающих лечение гемодиализом (ГД), высока, при этом причины ее недостаточно ясны, также как и возможности коррекции. Целью настоящего исследования явилось изучение связи между ремоделированием сердца и динамикой давления в легочной артерии (ДЛА) в течение года лечения гемодиализом. Материал и методы: Обследовано 50 больных, начавших лечение программным гемодиализом. Женщин было 31, мужчин - 19, средний возраст составил 55±12 лет. Гемодиализ проводили 3 раза в неделю по 4 часа на аппаратах Gambro Artis, использовали бикарбонатный диализирующий раствор и диализаторы Elisio 17H, Elisio 21H с мембраной Polynephron. Kt/V составлял от 1,2 до 1,8. У 32 больных на момент начала ГД имела место хроническая сердечная недостаточность I-IIБ стадии, I-III функционального класса. До начала ГД и через год лечения ГД больным проведена эхокардиография и допплер-эхокардиография. Гипертрофию миокарда левого желудочка диагностировали при индексе массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) 115 г/м2 и более у мужчин и 95 г/м2 и более у женщин. Рассчитывали относительную толщину стенки (ОТС) левого желудочка, как 2хЗСЛЖ/КДР. Легочную гипертензию диагностировали согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов. Результаты: Легочная гипертензия в начале лечения ГД наблюдалась у 29 (58%) больных. В процессе лечения гемодиализом отмечена положительная динамика клинических проявлений ХСН. Уменьшился индекс массы миокарда левого желудочка с 159,1±35,8 г/м2 в начале лечения ГД, до 129,1±42,2 г/м2 через год лечения (p=0,04), при этом ОТС левого желудочка увеличилась с 0,46±0,07 до 0,49±0,12, соответственно (p=0,04), что, вероятно, свидетельствует об уменьшении объемной перегрузки, а также, возможно, связано с коррекцией анемии. Через год лечения ГД систолическое давление в легочной артерии снизилось с 46,3±16,1 до 40,4±11,7 мм рт.ст. (p=0,01). Таким образом, через год после начала гемодиализа отмечен частичный регресс гипертрофии левого желудочка за счет снижения объема левого желудочка и одновременно снизилось, хотя и не нормализовалось, систолическое давление в легочной артерии. Если легочную гипертензию диагностировать по «жестким» критериям и ЛГ считать систолическое ДЛА >50 мм рт.ст., то ЛГ имели 12 (24%) больных до ГД и только 2 (4%) после года лечения ГД, что свидетельствует об уменьшении частоты и выраженности ЛГ через год лечения гемодиализом. Заключение: У половины больных, начинающих лечение гемодиализом, наблюдается легочная гипертензия, которая ассоциирована с гипертрофией левого желудочка. Через год от начала лечения гемодиализом отмечается частичный регресс гипертрофии левого желудочка и снижение выраженности легочной гипертензии. Таким образом, легочная гипертензия у больных на гемодиализе может быть снижена, по крайней мере, частично, адекватным гемодиализом. Ключевые слова: гемодиализ, легочная гипертензия, сердечная недостаточность Влияние коррекции кислотно-основного состояния на исходы лечения диализом Виктор Сучков (СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», Россия), Роман Герасимчук (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Россия), Константин Вишневский (СПбГБУЗ «Городская больница №15», Россия), Александр Земченков (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия) В интервенционное проспективное когортное исследование включены 80 стабильных гемодиализных пациентов одного центра, лечившихся гемодиализом до включения в исследование в течение 42±46 месяцев, возраст составлял 53±14 лет (21÷79 лет), женщин и мужчин было по 50%. На старте исследования уровень стандартных бикарбонатов в крови составил 18,5±2,5 ммоль/л и не различался между сформировавшимися группами (в дисперсионном анализе F=0,17; р=0,8). В результате проведенной в течение 12±9 месяцев коррекции уровня бикарбоната в диализирующем растворе у 40 пациентов был достигнут уровень бикарбоната в крови перед вторым сеансом диализа в неделю не ниже 22 ммоль/л (24,0±1,2 ммоль/л - группа полной коррекции - ПК), у 23 пациентов уровень бикарбоната в крови находился в диапазоне 20÷22 ммоль/л (21,0±0,6 ммоль/л - группа частичной коррекции - ЧК), у 17 пациентов коррекция по разным причинам не была достигнута и преддиализный уровень бикарбоната составил менее 20 ммоль/л (18,2±1,6 ммоль/л группа неудовлетворительной коррекции - НК). В группе ПК бикарбонат крови вырос на 5,4±2,7 (95% ДИ 4,5÷6,2; р<0,001) ммоль/л, в группе ЧК - на 2,8±2,5 (95% ДИ 1,7÷3,9; р<0,001) ммоль/л, в группе НК - не изменился: -0,3±2,1 ммоль/л (95% ДИ -1,3÷0,8; р=0,6) ммоль/л. Исходно в трех группах уровни бикарбоната в диализирующем растворе не различались: 31,9±1,9; 31,7±1,1 и 31,6±0,9 ммоль/л. Уровень альбумина крови не различался в группах исходно 38,3±3,1 v. 38,7±3,7 v. 39,1±3,1 г/л (р>0,3), а также конце периода коррекции (38,2±2,7 г/л) и по динамике за период коррекции (-0,4±3,2 г/л). Уровни С-реактивного белка (СРБ) имели распределения, существенно отличавшиеся от нормального, и анализировались в тесте Крускала-Уоллиса. Медианы и интерквартильный размах (ИР) исходных значений СРБ (4,2; ИР 2,4÷12,8 мг/л; 4,4; ИР 1,8÷13,1 мг/л; 4,8; ИР 2,3÷8,9 мг/л) и конечных (3,2; ИР 1,4÷21,0 мг/л; 3,8; ИР 1,7÷9,1 мг/л; 8,7; ИР 2,3÷25,7 мг/л - соответственно, для групп ПК, ЧК и НК) не различались. Различия в динамике логарифма СРБ от начального к конечному значению приближались к уровню статистической достоверности для группы НК в сравнении с общей группой ЧК+ПК (р=0,06); средним логарифмам изменений соответствуют абсолютные изменения СРБ +2,1±3,0 в группе НК v. +1,0±3,7 мг/л в группе ЧК+ПК. Уровни Kt/V не различались между группами как исходно, так и к концу периода коррекции. При исходных одинаковых средних в группах стандартизованный белковый эквивалент выведения азота (nPNA) к окончанию периода коррекции был в группе НК выше (0,99±0,21 v.0,84±0,21 г/кг/сут; р=0,013), чем в объединенной группе ЧК+ПК (между которыми не различался). Возможно, это отражает присутствие превалирующего катаболизма в группе НК. Общий период наблюдения со времени старта исследования составил 54+18, 48±25 и 36±25 месяцев; трехлетняя выживаемость 89±5% v. 69±10% v. 56±13% (log rank, р=0,008) - соответственно для групп ПК, ЧК и НК. При анализе выживаемости за весь период наблюдения в нескорректированной регрессионной модели Кокса группа НК имела относительный риск смерти (ОР) в 2,46 раза больше (95% ДИ ОР 1,05÷5,78), чем группа ПК, р=0,039; ОР для группы ЧК (1,53 95% ДИ 0,67÷3,49) не достиг статистической значимости (р=0,31). В скорректированной модели на возраст (+6%/год, р=0,001), уровни на окончание периода коррекции для альбумина (-17%/1 г/л, р=0,01), гемоглобина (+3%/10 г/л, р=0,24) и СРБ (+1%/1 мг/л, р=0,01), картина существенно не изменилась: для группы НК ОР 3,83 (95%ДИ 1,47÷9,98; р=0,006), для группы ЧК ОР 2,14 (95%ДИ 0,86÷5,35; р=0,104). Уровень коррекции метаболического ацидоза, в частности, увеличением содержания бикарбоната в диализирующем растворе способен повлиять на выживаемость пациентов. Ключевые слова: гемодиализ, выживаемость на диализе, ацидоз, диализирующий раствор, хроническое воспаление Литература: Yamamoto T., Shoji S., Yamakawa T. et al. Predialysis and Postdialysis pH and Bicarbonate and Risk of All-Cause and Cardiovascular Mortality in Long-term Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2015 May 23. pii: S0272-6386(15)00705-2. [Epub ahead of print] Tentori F., Morgenstern H., Karaboyas A. et al. Dialysate bicarbonate and the risk of death. Semin Dial. 2014; 27(5):505. Tentori F., Karaboyas A., Robinson B.M. et al. Association of dialysate bicarbonate concentration with mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2013; 62(4):738-46. Земченков А.Ю. Андрусев А.М. о рекомендациях российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ. 2015; 17(1):20-28. Что определяет риск переломов у больных с минерально-костными нарушениями при хронической болезни почек на гемодиализе Ольга Барышева (ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», Россия), Анастасия Мелентьева (ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», Россия), Александр Зуев (ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова», Россия), Галина Тихова (ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», Россия) Проведен ретроспективный анализ историй болезни 162 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) V стадии, получающих лечение хроническим гемодиализом на базе ГБУЗ «Республиканская больница имени В.А.Баранова», г. Петрозаводск. Средний возраст больных 48,5±1,0 лет (Min=19 Max=74 года), из них 82 мужчины (средний возраст 46,6±1,5 лет) и 80 женщин (средний возраст 50,4±1,5 лет). Средний стаж лечения гемодиализом на момент включения в исследование составил 4,5±0,4 года (Min=0 Max=21 год). Причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), в большинстве случаев являлся морфологически верифицированный хронический гломерулонефрит 46,9% (n=76), а также нефропатия неустановленного генеза 11,7% (n=19), диабетическая нефропатия 11,7% (n=19), поликистоз почек 10,5% (n=17), хронический пиелонефрит 6,8% (n=11), прочие заболевания (гипертонический нефросклероз, вторичный амилоидоз почек, аномалия развития мочевыводящих путей, ишемическая болезнь почек) 12,4% (n=20). Наличие минерально-костных нарушений (МКН) при ХБП оценивалось ретроспективно исходя из проведенных лабораторных (сывороточные уровни фосфора, кальция общего, паратиреоидного гормона) и инструментальных (ультразвуковое исследование щитовидной и паращитовидных желез, ЭХО-КГ, денситометрия) методов обследования. Проводилась оценка данных анамнеза о наличии переломов костей различной локализации до включения в исследование и возникновение новых случаев переломов в течение всего периода наблюдения (5 лет). Значимость всех рассчитываемых статистических параметров, а также статистическая достоверность гипотез о различии принимались на уровне значимости, равном 0,05. Выявлено, что, без учета возрастных данных, пациенты, получающие лечение гемодиализом сроком менее 2 лет, демонстрировали отсутствие переломов костей в анамнезе. По мере возрастания стажа лечения гемодиализом более 3 лет частота возникновения переломов костей увеличивается по сравнению с группой пациентов, получающих ЗПТ менее 2 лет. Выявлено, что наличие переломов в анамнезе статистически значимо влияет на риск возникновения новых переломов костей различной локализации. Относительный риск развития новых случаев переломов костей при наличии переломов в анамнезе в разных группах составил не менее 4,67 с наибольшим значением 8,11 при стаже гемодиализа 3-4 года. При стаже лечения гемодиализом более 3 лет частота возникновения новых переломов костей при наличии последних в анамнезе более чем в 8 раз превышает частоту возникновения новых переломов костей различной локализации в сравнении с группой пациентов без анамнестических данных по наличию переломов костей в прошлом. Методом мета-анализа было получено среднее значение относительного риска возникновения переломов de novo при наличии переломов различной локализации в анамнезе за все 5 лет, которое составило 7,6 (95% ДИ 3,6; 15,8); p=0.0001. Показано, что у пациентов, получающих лечение гемодиализом, показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ), полученные при денситометрии, не играют существенной роли в прогнозировании риска возникновения переломов. Ни возраст, ни женский пол также не являются факторами риска переломов у больных с МКН-ХБП, а мужской пол является предиктором только изменения МПКТ на уровне шейки бедра. Таким образом, непосредственно продолжительность лечения на гемодиализе и наличие переломов костей различной локализации в анамнезе являются значимыми предикторами развития переломов de novo. Следовательно, наиболее активная терапевтическая тактика должна быть использована у больных в додиализной стадии при констатации МКН-ХБП и в первые годы ЗПТ до развития первых переломов. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, минерально-костные нарушения, гемодиализ, риск переломов Литература: Голдсмит Д., Кович А., Фуке Д., перевод А.Ю. Земченкова, Р.П. Герасимчука. Комментарии European Renal Best Practice к рекомендациям KDIGO по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (краткое изложение). Нефрология и диализ. 2011; 13 (1): 14-19. Земченков A.Ю., Герасимчук Р.П. Рекомендации по МКН-ХБП: преемственность, современное состояние и перспективы. Нефрология и диализ. 2011; 13 (1): 20-30. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation; prevention, and treatment of chronic kidney disease - mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney International 2009: 76 (Suppl 113); S 1-130. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Mеtabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42: 1-202. Результаты хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП V стадии Александр Ларин (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия), Александр Щеголев (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия), Оксана Когут (Городская клиническая больница № 36 департамента здравоохранения г. Москвы, Россия), Михаил Коган (Городская клиническая больница № 36 департамента здравоохранения г. Москвы, Россия), Ольга Мазурова (Клиническая больница № 85 ФМБА России, Россия) В период с 2005 по 2015 год было оперировано 242 пациента с ХБП V стадии. Показанием к хирургическому лечению явились исчерпанные возможности консервативного лечения, а также высокий уровень паратгормона, который у 231 (95,5%) оперированных пациентов составил более 800 пг/мл. Еще 11 (4,5%) пациента были оперированы с уровнем паратгормона менее 800 пг/мл. Показанием к операции у этих пациентов имелись ярко выраженные клиническое проявления гиперпаратиреоза. Основными жалобами оперированных пациентов являлись: боли в костях и суставах у 174 (71,9%) пациентов, выраженный кожный зуд у 62 (25,6%) пациентов, периферическая нейропатия у 47 (19,5%) пациентов, патологические переломы в анамнезе у 14 (5,7%) пациентов, при этом у 25 (10,3%) пациентов выраженные жалобы отсутствовали. Так же при обследовании у 146 (60,3%) пациентов выявлена ИБС. Другими, более редкими, проявлениями вторичного гиперпаратиреоза являлись энцефалопатия, кальцийфилаксия, внескелетная оссификация, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Основным методом предоперационной визуализации околощитовидных желез явилось ультразвуковое исследование, которое в обязательном порядке выполнялось всем пациентам. При ультразвуковом исследовании у 152 (63,3%) были визуализированы 3 или 4 околощитовидные железы. По мере анализа интраоперационных данных мы пришли к выводу, что при визуализации на УЗИ двух и более околощитовидных желез сцинтиграфия и компьютерная томография не являются необходимыми исследованиями, и не влияют на результаты хирургического лечения. Нами был разработан алгоритм интраоперационной ревизии зон возможного расположения околощитовидных желез. При этом ревизия начинается с наиболее типичных зон. Объем операции, всегда - тотальная паратиреодэктомия, то есть удаляются все найденные при хирургическом вмешательстве околощитовидные железы, также 181 (74,8%) пациентам была произведена аутотрансплантация фрагмента околощитовидной железы в предплечье. Результаты хирургического лечения оценивались следующим образом: хороший результат - уровень паратгормона после операции менее 300 пг/мл, удовлетворительный результат - уровень паратгормона после операции от 300 до 800 пг/мл, неудовлетворительный - паратгормон после операции более 800 пг/мл. Согласно данным критериям хороший результат был достигнут у 194 (80,2%) пациентов, удовлетворительный результат у 25 (10,3%) пациента, неудовлетворительный у 23 (9,5%) пациентов, из этих пациентов 8 человек после дообследования включающего сцинтиграфию и компьютерную томографию, были повторно оперированы в течении месяца после первой операции и у 6 из них, после повторной операции достигнуто стойкое снижение уровня партгормона. При этом одному пациенту была произведена стернотомия и тимэктомия в связи с эктопированной в тимус околощитовидной железой. Осложнениями хирургического лечения отмечались у 10 (4,1%) пациентов, из них у 4 (1,65%) развился односторонний парез голосовой связки, связанный с поражением возвратного гортанного нерва, у 4 (1,65%) развилось кровотечения из послеоперационной раны, у 1 (0,4%) пациента развился интраоперационный пневмоторакс, в 1 (0,4%) случае - тромбоз артерио-венозной фистулы. Летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде у 92 (38%) пациентов имелись выраженные жалобы на слабость, судороги конечностей, что было связано с явлениями гипокальциемии и не расценивалось как осложнение. Наблюдение в отдаленном периоде показало, что пациенты, которым выполнена аутотрансплантация фрагмента околощитовидной железы лучше адаптированы в отдаленные сроки после операции, однако у некоторых пациентов развивается гиперфункция аутотрансплантата, что требует хирургического вмешательства и удаления аутотрансплантата. Ключевые слова: гиперпаратиреоз, вторичный гиперпаратиреоз, околощитовидные железы, визуализация околощитовидных желез, паратгормон, хирургическое лечение ВГПТ, аутотрансплантация околощитовидной железы, паратиреодэктомия Влияние течения артериальной гипертензии на исходы у гемодиализных пациентов Наталья Казанцева (Б. Браун Авитум Руссланд клиникс, Россия), Анастасия Сабодаш (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия), Геннадий Земченков (Б. Браун Авитум Руссланд клиникс, Россия), Оксана Макарова (Б. Браун Авитум Руссланд клиникс, Россия), Александр Земченков (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Россия) В проспективное исследование течения артериальной гипертензии на гемодиализе (являющегося первым этапом более крупного когортного исследования) включены 86 стабильных пациентов одного центра. Помимо фиксации артериального давления (АД) перед, во время и после сеанса гемодиализа (ГД) для первого, второго и третьего сеансов в неделю регистрировались результаты измерения пациентами АД в течение междиализных дней. 9 пациентов умерли в течение 24 месяцев первого этапа (актауриальная двухлетняя выживаемость 89,2±3,4%). Возраст пациентов 54±15 лет, срок предшествовавшей заместительной терапии 71±73 месяца. Исходно 32%,15%, 31%, 17% и 5% пациентов получали 0÷4 гипотензивных препарата соответственно. За период исследования число используемых гипотензивных препаратов у каждого пациента снизилось на 0,46±0,12; доля пациентов без гипотензивной терапии увеличилась с 25% до 40%. Перед первым ГД в неделю прибавка веса составила 3,7±1,9% «сухого веса» (СВ), только 79% пациентов укладывались в целевой уровень (<5%); для второго и третьего сеанса в неделю прибавки составили 2,5±1,5% (95% в целевом диапазоне) и 2,8±1,4% (92%). При попарном сравнении прибавка ко второму сеансу была на 1,2% (95% ДИ 0,9÷1,5%, р<0,001) больше, чем к первому, а к третьему - на 0,3% (95% ДИ 0,0÷1,5%, р<0,066) меньше, чем ко второму. За период наблюдения средненедельная прибавка веса снизилась на 1,3% (95% ДИ 1,0÷1,7%). Уровень натрия в диализирующем растворе устанавливался в примерном соответствии с уровнем натрия в крови в диапазоне 135÷142 (медиана - 138, ИР 137÷140) ммоль/л и не изменился за время исследования. АД перед первым сеансом составило 146±24 и 85±14, перед вторым - 141±19 и 82±13, перед третьим - 141±23 и 84±15 мм рт.ст.; в попарном сравнении - систолическое (сАД) было на 5 (95% ДИ 2÷9; р=0,005) мм рт.ст., а диастолическое (дАД) - на 3 (95% ДИ 0÷5, р=0,027) мм рт.ст. ниже перед вторым сеансом, чем перед первым. АД в ходе сеанса (133±18 и 82±12 мм рт.ст.) не различалось достоверно между тремя сеансами в неделю. Среднее сАД перед диализом за 3 сеанса было выше, чем в ходе сеанса: систолическое на 9 (95% ДИ 7÷12; р=0,005) мм рт.ст., диастолическое на 2 (95% ДИ 0÷4; р=0,048) мм рт.ст., но не различалось в ходе сеанса и после него; в междиализный день АД было ниже: систолическое на 3 (95% ДИ 0÷6; р=0,034) мм рт.ст., а диастолическое на 4 (95% ДИ 1÷8; р=0,015) мм рт.ст. Во второй междиализный день АД возрастало в сравнении с первым: систолическое на 8 (95% ДИ 6÷9; р<0,001) мм рт.ст. и диастолическое на 5 (95% ДИ 3÷7; р<0,001) мм рт.ст., оставаясь все же ниже: систолическое на 7 (95% ДИ 3÷11; р<0,001) мм рт.ст. и диастолическое на 3 (95% ДИ 0÷5; р=0,04) мм рт.ст., чем перед первым сеансом в неделю. В скорректированной модели регрессии Кокса выживаемость пациентов была связана с возрастом (+6% риска смерти на год увеличения возраста; 95% ДИ +1÷+12%; р=0,014), средненедельной преддиализной прибавкой веса (рост риска смерти в 1,6 раза на каждое увеличение прибавки в 1% СВ; 95% ДИ в 1,1÷2,4 раза; р=0,025) и пребыванием в диапазоне сАД 120-140 мм рт.ст. в междиализные дни в сравнении с наличием сАД выше 141 мм рт.ст. (снижение риска смерти на 67%; 95% ДИ -90%÷+9%; р=0,068). Замена сАД на дАД в модели приближало значимость АД в междиализные дни к строго достоверным значениям: снижение риска смерти для диапазона дАД 71÷85 мм рт.ст. - на 66% (95% ДИ -89%÷+2%; р=0,055). Значения АД до, в ходе и после сеанса в наблюдавшихся диапазонах не оказывались значимыми рисками в регрессионных моделях. АД в междиализные дни в большей степени, чем на диализе, влияет на результаты лечения. Ключевые слова: гемодиализ, выживаемость, артериальная гипертензия, водный баланс Литература: Земченков А.Ю. Андрусев А.М. о рекомендациях российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ/ 2015; 17(1): 20-28 Agarwal R, Jardine A. Pro: Ambulatory blood pressure should be used in all patients on hemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2015 May 28. pii: gfv243. [Epub ahead of print] Jardine AG, Agarwal R.C on: Ambulatory blood pressure measurement in patients receiving haemodialysis: a sore arm and a waste of time? Nephrol Dial Transplant. 2015 May 28. pii: gfv244. [Epub ahead of print] McIntyre CW, Goldsmith DJ. Ischemic brain injury in hemodialysis patients: which is more dangerous, hypertension or intradialytic hypotension? Kidney Int. 2015 Jun; 87(6):1109-1115. Добронравов В.А., Боровская Е.А., Владимирова Ю.Ф., Смирнов А.В. Динамика артериального давления и его суточного профиля у пациентов на стандартном программном гемодиализе: данные двухсуточного мониторирования. Нефрология. 2009. Т. 13. № 2. С. 42-49. Исходы паратиреоидэктомии при вторичном гиперпаратиреозе у пациентов на диализе Роман Герасимчук (Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова, Россия), Константин Новокшонов (ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Россия), Юлия Карелина (ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Россия), Павел Кислый (ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России, Россия), Александр Земченков (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия) Сравнивая исходы паратиреоидэктомий (PTX) и консервативной терапии (КТ) вторичного гиперпаратиреоза, в проспективном наблюдении сопоставили результаты лечения 84 пациентов, перенесших PTX, и 105 пациентов, которые, достигнув стабильного превышения уровня ПТГ более 800 пг/мл при кальциемии >2,5 ммоль/л или ПТГ >1000 пг/мл без гиперкальциемии, продолжали получать доступную КТ. В группе PTX было 52% мужчин (v. 41% в группе КТ, р=0,12), возраст на момент включения в исследование составлял 48±14 v. 52±14 лет (р=0,09), продолжительность ЗПТ 112±66 v. 91±69 мес (р=0,03); в группе PTX длиннее на 22 мес (95% ДИ 2÷42 месяца). Доля продолжительности ЗПТ после старта исследования к общей продолжительности лечения варьировала от 7% до 100%, в среднем составляя 43±25% (медиана доли 35%; в первой квартиле пациентов доля <24%, в последней квартиле >62%). На время старта исследования медианы ПТГ в группах PTX и КТ не различались: 1158 (815÷1688) пг/мл v. 1134 (ИР 926÷1363) пг/мл (р=0,793); медианы средних значений ПТГ за предшествовавший год: 1066 (782÷1532) и 1023 (818÷1254) пг/мл (р=0,285). Уровни кальциемии непосредственно перед включением в группе PTX были выше на 0,09 (95% ДИ 0,01÷0,19) ммоль/л: 2,47±0,24 v. 2,38±0,32 ммоль/л. Уровни фосфатемии не различались достоверно: 2,51±0,60 v. 2,33±0,64 ммоль/л; р=0,08). За предшествовавший год наблюдения картина была аналогичной: кальциемия 2,48±0,20 v. 2,40±0,16 ммоль/л (р=0,01) и фосфатемия 2,47±0,49 v. 2,37±0,57 (р=0,23). Через месяц после включения ПТГ снизился в группе PTX в среднем на 1075 (95% ДИ 932÷1218) пг/мл (р<0,001), в группе КТ снижение не достигло значимости: -28 (95% ДИ -101÷+45) пг/мл (р=0,45). При сравнении данных за годичные интервалы снижение в группе PTX составило 967 (95% ДИ 831÷1102) пг/мл (р<0,001), а в группе КТ значимых изменений не произошло +80 (95% ДИ -14÷+174) пг/мл (р=0,09). Кальциемия снизилась через месяц после PTX на 0,35 (95% ДИ 0,24÷0,47) ммоль/л, при сравнении за годичные интервалы - на 0,31 (95% ДИ 0,22÷0,40) ммоль/л. На фоне консервативной терапии в месячный интервал изменений кальциемии не произошло, а по годичным интервалам изменение не достигло статистической значимости: -0,02 (95% ДИ 0,05÷0,01). Фосфатемия снизилась через месяц после PTX на 0,61 (95% ДИ 0,42÷0,79) ммоль/л, при сравнении за год - на 0,51 (95% ДИ 0,37÷0,64) ммоль/л. На фоне консервативной терапии в месячный интервал изменение не достигло статистической значимости: -0,09 (95% ДИ -0,19÷+0,01), а по годичным интервалам снижение составило 0,12 (95% ДИ -0,02÷0,22). Формально статистически значимое (р=0,02), снижение было клинически недостаточным, оставляя пациентов в зоне неприемлемой фосфатемии (2,23±0,47 ммоль/л). Выживаемость пациентов в период после включение в исследования в группе PTX была существенно выше, чем в сопоставленной группе КТ (Каплан-Майер, χ2=6,78; log-rank-тест; р=0,009); Трех- и пятилетняя выживаемость после начала исследования составила для групп PTX и консервативной 95,4±2,6 v. 80,4±4,8% и 93,0±3,5% v. 56,4±8,0% (р<0,01). В скорректированной модели Кокса паратиреоидэктомия на 63% понижала риск смерти (95% ДИ 0÷87%; р=0,05). В качестве значимых параметров в модели сохранился возраст (+4% риска на 1 год; р=0,008) и уровень фосфатемии после диализа (-7% риска на 0,1 ммоль/л; р=0,03), направленность влияния которого неожиданна и требует дополнительного анализа. Собственно продолжительность диализа перед включением в исследование не влияла на исход, но значимой оказалась доля продолжительности диализа после старта исследования от общей длительности диализа. При среднем значении доли в 43% ее увеличение на 10% в скорректированной модели Кокса связано со снижением риска смерти на 26% (95% ДИ 12÷37%; р=0,001). Таким образом; РTX улучшает выживаемость, в большей степени - при относительно раннем выполнении. Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, паратиреоидэктомия, диализ, паратгормон, гиперкальциемия, гиперфосфатемия, выживаемость на диализе Литература: Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. (отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая.) Нефрология и диализ. 2014; 16(1):11-127. Ishani A., Liu J., Wetmore J.B. et al Clinical outcomes after parathyroidectomy in a nationwide cohort of patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10(1):90-7 Tentori F., Wang M., Bieber B.A. et al. Recent changes in therapeutic approaches and association with outcomes among patients with secondary hyperparathyroidism on chronic hemodialysis: the DOPPS study. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10(1):98-109. Герасимчук Р.П. Кондаков С.Б. Земченков А.Ю. и соавт. Коррекция умеренного вторичного гиперпаратиреоза местными инъекциями препаратов витамина D в паращитовидные железы. Нефрология и диализ. 2015; 17(1):58-66 Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Земченков Г.А. Коррекция параметров минеральных и костных нарушений при ХБП у диализных пациентов в условиях работы в системе обязательного медицинского страхования. Нефрология и диализ. 2012; 14(4):235-241. Генерализованная форма туберкулеза у диализного пациента Елена Григорьева (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия), Елена Волошинова (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава России, Россия), Филипп Голубинов (ГУЗ ОКБ г. Саратов, Россия) Инфекционные заболевания у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) программным гемодиализом, являются одной из основных проблем нефрологии и диализа. Особенно учитывая факт, что инфекционные осложнения занимают второе место в структуре летальности диализных пациентов. Туберкулез у данной группы больных занимает особое место, как социально и клинически значимая инфекция. Сообщения о частоте встречаемости туберкулеза в популяции диализных больных противоречивы и колеблются от 1,6 до 25%, что во много раз выше, чем среди населения, летальность достигает 40%. Также следует отметить увеличение частоты тяжелых деструктивных форм туберкулеза, внелегочных локализаций процесса, что часто является причиной поздней диагностики и генерализации туберкулеза. Безусловно, категория больных, находящихся на ЗПТ программным гемодиализом, является особенной по своему иммунному статусу и характеру нарушений практически всех видов обмена веществ, что создает благоприятный фон для первичного инфицирования туберкулезом и, значительно чаще, реактивации старых очагов. Риск развития туберкулезной инфекции значительно возрастает при наличии сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет, хронические заболевания легких, печени и др. Пациент В., 37 лет, наблюдался в отделении нефрологии Областной клинической больницы г. Саратова с февраля 2013 г. по январь 2014 г. Поводом для первичной госпитализации послужили симптомы уремии. Из анамнеза известно, что с 17 лет - сахарный диабет 1 типа, проводилась инсулинотерапия. С 2008 по 2011 гг. пациент состоял на диспансерном учете у фтизиатра, получал курсы специфической терапии по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (-). С февраля 2013 г. по жизненным показаниям была начата ЗПТ гемодиализом с последующим переходом на перитонеальный диализ. В марте 2013 г. пациент был выписан на амбулаторное лечение. Ухудшение состояния с июня 2013 г., когда наросла выраженность общей слабости, появилась тенденция к гипотонии, субфебрилитет, помутнение диализного раствора. Выставлен диагноз - диализный перитонит, проводилась антибактериальная терапия. С августа 2013 г. в связи с рецидивированием перитонита пациент был переведен на программный гемодиализ. Очередное ухудшение состояния в ноябре 2013 г., когда вновь появилась лихорадка с выраженными симптомами интоксикации, симптомы дыхательной недостаточности. При рентгенографии органов грудной клетки выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, инфильтративные изменения в верхней доле правого легкого. Пациент был консультирован фтизиатром, диагноз - инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (-), прогрессирование. Левосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначена противотуберкулезная терапия, которая проводилась в течение 2-х недель с отсутствием положительной клинической и рентгенологической динамики. Кроме того, в связи с появлением тошноты и рвоты, пациент не мог принимать препараты по рекомендованной схеме. В результате расширенного консилиума диагноз туберкулеза легких был снят, имеющие изменения расценены как проявления септической пневмонии, рекомендована массивная антибактериальная терапия. На фоне многокомпонентной антибактериальной терапии с неоднократной сменой препаратов отмечалось постепенное ухудшение состояния пациента, прогрессирование симптомов полиорганной недостаточности, с наступлением летального исхода 30.01.2014 г. По данным аутопсии - генерализованная форма туберкулеза в фазе прогрессирования с поражением легких (двусторонняя полисегментарная мелко- и крупнофокусная казеозная пневмония, МБТ «-»), поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, париетальной брюшины. Туберкулезный лимфаденит с поражением лимфатических узлов корней легких, средостения. Данное клиническое наблюдение демонстрирует развитие рецидива и генерализацию туберкулеза при отсутствии специфической терапии у диализного пациента, подчеркивает необходимость совместного ведения с фтизиатрами данной категории больных, а также отражает трудности лечения соматически тяжелых диализных пациентов, нуждающихся в квалифицированной помощи врачей смежных узких специальностей, особенно из других стационаров. Ключевые слова: туберкулез легких, заместительная почечная терапия, гемодиализ Литература: Агафонова С.Г., Прокопенко Е.И. Туберкулез у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Нефрология и диализ. 2004. 6(2): 108-115. Бикбов Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе. Нефрология и диализ. 2004. 6(4): 280-294. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая). Нефрология и диализ. 2014. 16(1): 11-127. Взаимодействие амбулаторного диализного центра и хирургического стационара при лечении пациентов с вторичным гиперпаратиреозом Александр Щеголев (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия), Анна Пушкина (Центр экстракорпоральной терапии ФЕСФАРМ, Россия), Александр Ларин (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия), Александр Борисов (Центр экстракорпоральной терапии ФЕСФАРМ, Россия), Оксана Когут (Городская клиническая больница № 36 департамента здравоохранения г. Москвы, Россия) Проблема вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), поддержания целевых показателей фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, получающих лечение гемодиализом, основывается как на комплексе консервативных мероприятий, так и на взаимодействии с хирургическим стационаром в случае, если возможности консервативного лечения ВГПТ исчерпаны. В настоящий момент в центре экстракорпоральной терапии ФЕСФАРМ в Москве выполняется гемодиализ 1593 пациентам. При этом в период с 2006 по 2015 год 182 пациента были оперированы по поводу ВГПТ. Сформировавшиеся долговременные профессиональные взаимоотношения межу центром ФЕСФАРМ и кафедрой госпитальной хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, позволили наладить четкий алгоритм помощи пациентам, нуждающимся в хирургическом лечении. При неэффективности консервативного лечения пациент напрямую направляется на консультацию к специалистам кафедры (клиническая база кафедры - ГКБ № 36 г. Москвы) с подробным эпикризом, содержащим данные всех, необходимых для планового хирургического лечения, обследований. Во время консультации пациенту в обязательном порядке выполняется ультразвуковое исследование с целью визуализации околощитовидных желез, пациент осматривается анестезиологом. В некоторых случаях при недостаточной визуализации околощитовидных желез при ультразвуковом исследовании пациент дополнительно направляется на выполнение сцинтиграфии и компьютерной томографии, назначается дата операции. В стационар пациент госпитализируется полностью обследованный, что позволяет выполнить хирургическое вмешательство непосредственно в день госпитализации или на следующий день. Учитывая специализированную направленность хирургов, количество послеоперационных осложнений минимально и составило 3,3%. У 3 (1,65%) развился односторонний парез голосовой связки, вследствие поражения возвратного гортанного нерва, у 3 (1,65%) развилось кровотечение из послеоперационной раны. На вторые сутки после выполнения хирургического вмешательства пациент на специализированной медицинской перевозке в сопровождении фельдшера транспортируется из хирургического стационара в амбулаторный центр для проведения гемодиализа. В случае выраженной послеоперационной гипокальциемии во время гемодиализа выполняется медикаментозная коррекция. Средний срок пребывания в хирургическом стационаре составляет 5-7 дней. В послеоперационном периоде пациенты наблюдаются совместно нефрологом диализного центра и хирургом, выполнявшим паратиреоидэктомию. Сформировавшийся алгоритм взаимодействия с одной стороны повышает комплаентность пациента, а с другой - минимизирует финансовые и временные затраты на предоперационное обследование, что в целом позволяет оказывать высококачественную специализированную помощь тяжелой категории больных, снижая морбидность и повышая качество жизни пациентов. Ключевые слова: гиперпаратиреоз, вторичный гиперпаратиреоз, хирургическое лечение гиперпаратиреоза, околощитовидная железа, паратиреоидэктомия, Фесфарм Динамика ПТГ у больных с ТХПН при перерывах в терапии парикальцитолом Алексей Бегачев (Медицинский Центр Банка России, Россия) Лечение вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной ХБП требует назначения активных форм витамина Д или его аналогов (1). При гиперкальциемии и гиперфосфатемии терапия витамином Д противопоказана, и препаратом выбора является парикальцитол. В отделении 12 больных получают терапию парикальцитолом. Доза препарата рассчитывалась от уровня ПТГ согласно рекомендации производителя, использовалась внутривенная форма, доза вводилась в конце гемодиализа. В течение 2014-2015 года в терапии возникали вынужденные перерывы различной длительности. Проводился мониторинг уровня ПТГ, фосфатов и кальция. При перерыве в терапии в течение трех месяцев, с августа по ноябрь 2014 года, средний уровень ПТГ вырос с 581 до 1047 пг/мл, в августе уровень выше 600 пг/мл отмечался у 50% пациентов, в ноябре - у 10 из 12. В декабре 2014 г. одному больному была выполнена паратиреоидэктомия. В ноябре терапия была возобновлена, средний ПТГ снизился к концу января 2015 г. до 446 пг/мл критически повышенным (выше 600 пг/мл) он оставался у двоих из 12 пациентов. В феврале вновь произошел перерыв в терапии, средний ПТГ к марту вырос до 504 пг/мл, выше 600 пг/мл у пятерых из 12 пациентов. В марте терапия была возобновлена, и к июню 2015 года средний уровень ПТГ составил 366 пг/мл, критически повышенным он остается у двух пациентов. Уровень фосфатов выше критического - 1.9 ммоль/л (1) у наибольшего числа пациентов (восемь из 12) отмечался в марте 2015 года, при перерыве в терапии парикальцитолом. К июню 2015 г. средний уровень фосфатов у пациентов, получающих парикальцитол, составил 1,9 ммоль/л, критически повышен у троих пациентов. Уровень кальция за время наблюдения в данной группе пациентов оставался стабильным на уровне 2.3-2.3 ммоль/л и лишь у двоих пациентов периодически превышал критический уровень 2.6 ммоль/л. Выводы: Даже при высоких уровнях ПТГ при адекватной терапии можно добиться его снижения до приемлемого уровня в течение 1-1.5 месяцев. При возникновении перерыва в терапии уровень ПТГ возрастает до патологических значений в течение 1-1.5 месяцев. По скорости снижения уровня ПТГ на фоне терапии парикальцитолом больных можно разделить на 2 группы: примерно две трети отвечает на терапию в течение четырех-шести недель снижением в 2-3 раза, одна треть - снижением на 30-40%. Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, парикальцитол Литература: 1. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Российское диализное общество (май 2010 г.)

Выявление гипергидратации у перитонеальных пациентов Анастасия Кочешкова (1-я городская клиническая больница, Беларусь), Комиссаров К.С. (Учреждение образования «Белорусская медицинская академия постдипломного образования»), Ильинчик О.В. (Учреждение здравоохранения «1-я городская клиническая больница» г. Минска, Республика Беларусь), Пилотович В.С. (Учреждение образования «Белорусская медицинская академия постдипломного образования»), Кочешкова А.А. (Учреждение здравоохранения «1-я городская клиническая больница» г. Минска, Республика Беларусь) Цель исследования: Определение распространенности гипергидратации у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) - 5д, получающих заместительную почечную терапию методом постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД), в отделении гемодиализа с блоком перитонеального диализа УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска. Материалы и методы: Проведено одномоментное срезовое исследование 29 пациентов, находящихся на лечении ПАПД с использованием стандартных растворов (CAPD/DPCA 19 2.3% Glucose, CAPD/DPCA 17 1.5% Glucose (Fresenius Medical Care)) методом биоимпедансного спектроскопического анализа состава тела с помощью Body Composition Monitor (BCM) (Fresenius Medical Care). Был определен клинико-эпидемиологический статус исследуемых. Статус питания пациентов учитывался по данным результатов уровня альбумина крови, адекватность диализа - по индексу Kt/V, транспортные свойства брюшины - PET - тест с определением D/P по креатинину. Статистический анализ выполнен с использованием программы «Statistika», результаты представлены в виде медианы и [25 процентиль-75 процентиль], так как выборка пациентов не соответствовала Гауссовскому распределению. Сравнение между группами осуществлялось непараметрическими методами статистического анализа. Результаты: Возраст пациентов 59 [46-66] лет, 17 женщин, 12 мужчин. У 13 пациентов (44,83%) причиной ХБП-5д явился хронический гломерулонефрит, у 5 (17,24%) - сахарный диабет. Продолжительность перитонеального диализа (ПД) 16 [9-38], Кt/V 1,84 [1,75-2,09]; pET - тест 0,63 [0,47-0,72]. У 38% пациентов сохранена выделительная функция почек (диурез больше 0,5 л/сут). Медиана диуреза в группе исследуемых 0,3 [0,1-0,6] л/сут. По данным биоимпедансного спектроскопического анализа состава тела у 24 пациентов (82,8%) выявлена гипергидратация. В зависимости от статуса гидратации по данным BCM пациенты разделены на 4 группы: 1-я (n=5) без гипергидратации, 2-я (n=3) уровень гипергидратации до 2 л, 3-я (n=12) - от 2 до 4 л, 4-я (n=9) - более 4 л. Статистически достоверных различий между группами по возрасту, Kt/V, альбумину и диурезу не выявлено. Выводы: 1. Учитывая малочисленность пациентов в группах 1 и 2, достоверно судить о связи между транспортными свойствами брюшины, остаточной функцией мочи и уровнем гипергидратации не представляется возможным. 2. Можно предположить, что соблюдение водно-питьевого режима будет определять статус гипергидратации пациента.

The quality of life of children with chronic kidney disease at different stages A.V. Sabirova (South Ural State Medical University Department of Hospital Pediatrics, Clinical Immunology and Allergology), A.M. Volyansky (Regional Children’s Hospital, Chelyabinsk) The purpose of our research: To estimate the quality of life of children at different stages of chronic kidney disease. Materials and methods: We Examined 240 people with chronic kidney disease for the period 2013-2015, undergoing examination and treatment in the Nephrology Department of the regional children’s clinical hospital, Chelyabinsk. It was formed 5 comparison groups: group 1 (152 patients) - chronic kidney disease stage I, group 2 (71 people) - chronic kidney disease stage II, group 3 (5 persons) - chronic kidney disease stage III, group 4 (10 persons) - chronic kidney disease stage IV, group 5 (2 persons) with chronic kidney disease stage V. The inclusion criteria were: age from 8 to 18 years, the experience of disease more than 1 year, the state of clinical remission. Quality of life was studied using the Russian version of the questionnaire PedsQL 4.0. The higher the score, the better the quality of life of the child. Results: All comparison groups were matched by age: the average value of 12.4±3.4 years; the experience of disease mean value of 9.3±4,1. Statistically significant decrease of physical points out on the 2nd stage of chronic kidney disease (72,5±19,6). Statistically significant decrease of indicator life at school points out with stage IV chronic kidney disease (57,5±24,7). On indicators of psychosocial functioning pointed out a statistically significant difference with stage III chronic kidney disease (75,0±13,6), and on the total score of quality of life with stage IV chronic kidney disease (68,0±13,6). Keywords: quality of life, children, chronic kidney disease References: Новик А.А., Ионова Т.И.// Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: ОЛМА - ПРЕСС, 2002. - С.210 Васильева И.А., Добронравов В.А., Панина И.Ю., Трофименко И.И., Смирнов А.В. Качество жизни больных на разных стадиях хронической болезни почек // Нефрология. 2013. Том 17. № 2. - С.60-65 Новик А.А., Ионова Т.И.// Исследование качества жизни в педиатрии (2-е перераб. и доп.) / Под ред. академика РАМН Ю.Л.Шевченко. - М.: РАЕН, 2013. - 136 с.: ил. Вирусный гепатит В в детских отделениях гемодиализа Республики Казахстан, г. Алматы Кулкаева М.Н. (Казахский национальный медицинский университет, Казахстан, г. Алматы), Дочупайло Ю.Л. (Казахский национальный медицинский университет, Казахстан, г. Алматы), Чингаева Г.Н. (Казахский национальный медицинский университет, Казахстан, г. Алматы) Гепатит В остается серьезной проблемой, особенно актуальной для пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом (ГД), и оказывает негативное влияние на выживаемость реципиентов почечного трансплантата Целью исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей HBV-инфекции у больных с тХПН, получающих лечение ГД. Методы: Обследованы 50 детей, получавших лечение ГД на базе двух детских отделений гемодиализа (мальчиков 27 и девочек 23 в возрасте от 1,8 до 17,6 лет). Среди причин терминальной стадии хронической почечной недостаточности преобладали врожденные аномалии мочевой системы 27 (54%), хронический гломерулонефрит был у 22 (44%) и диабетическая нефропатия у 1 (2%) детей. Длительность гемодиализа составила от 3 мес до 74 мес. В среднем - 14,4±2.0 мес. Результаты: Среди обследованных детей вирусом гепатита в (HВV) были инфицированы 15 (30%) не имевших поствакцинальный иммунитет, 4 имели микст-инфекцию с вирусом гепатита С. Период инфицирования составил от 2 месяцев до 12 месяцев от начала ГД. Дети с a-HВV позитивными антителами по сравнению с a-HВV негативными антителами имели достоверно большую продолжительность лечения ГД (23±4,83 и 10,7±1,82 мес, р<0,001 соответственно), количество проведенных сеансов ГД (204,7±49,2 и 98,9±17,5 р<0,001 соответственно) и гемотрансфузий (13,4±4,0 и 5,91±0,89, р<0,001 соответственно). Концентрация креатинина в сравниваемых группах соответственно составила 793,7±49,6 и 805±41,1 мкмоль/л. У 9 (60%) детей с a-HВV позитивными антителами выявлено повышение АЛТ - 1,20±0,27 и 0,48±0,06 соответственно. Выявлена корреляция у a-HВV-позитивных с длительностью ГД в месяцах (r=-0,39, р<0,01), с количеством проведенных сеансов (-0,344, р<0,05) и количеством гемотрансфузий (0,347, р<0,05). Трансплантация почки проведена 25 детям с тХПН, из них 8 (53,3%) с HВV. Из них 6 (40%) продолжают иммуносупрессивную терапию, в 2 (13,3%) случаях - летальный исход вследствие развития острого криза отторжения. Заключение: Таким образом, риск инфицирования вирусами гепатитов в детских отделениях возрастает по мере увеличения продолжительности диализной терапии и проведения гемотрансфузий. Необходима вакцинация детей против вируса гепатита в в додиализной стадии для уменьшения риска инфицирования и улучшения выживаемости. Гемолитико-уремический синдром у детей: осложнения и исходы Сергей Байко (Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь), Александр Стукало (Нациоанальная академия наук Беларуси, Беларусь), Надежда Абросимова (УЗ, Беларусь) Введение: Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является основной причиной острой почечной недостаточности у детей в возрасте младше 5 лет. До настоящего времени исходы ГУС остаются недостаточно изученными, а литературные данные противоречивы. Выделяют типичный или постдиарейный ГУС (Stx-ГУС) и атипичный ГУС (аГУС). Цель исследования: Оценить исходы Stx-ГУС и аГУС у детей. Материалы и методы: В исследование включено 218 детей, перенесших ГУС в период 2004-2014 гг. Медиана возраста 1,6 лет (ИКИ: 0,25-15,33 лет). 210 детей с Stx-ГУС и 8 с аГУС. 149 пациентов (68%) нуждались в диализотерапии. Катамнез заболевания изучен у 126 детей с Stx-ГУС, восстановивших функцию почек: 1 группу составили 87 детей, получавших диализ и 2 группу - 39 без диализа, катамнез составил 4,5±2,6 и 4±2,3 года соответственно. Результаты: Исходы острой фазы аГУС, требовавшей диализа: 1 ребенок умер (25%), 2 (50%) перешли на хронический диализ, восстановление функции почек отмечалось у 1 (25%) c аГУС и у всех 4 (100%) без диализа. Наиболее неблагоприятные исходы острой фазы Stx-ГУС отмечались также в группе диализных пациентов: 4 детей умерло (2,8%) и 8 (5,6%) выписаны с хронической болезнью почек 3-5 стадий, в группе без диализа таких тяжелых последствий не выявлено. В 1 группе чаще отмечались патологические изменения в общем анализе мочи (24,1% против 7,9% во 2-й, р<0,05) в виде изолированной протеинурии (19,5%), реже гематурии или их комбинации (по 2,3%); значимая суточная протеинурия (14% против 2,6%, р<0,05) и микроальбуминурия (20,7% против 2,6%, р<0,05). Артериальная гипертензия (АГ) в 1 и 2 группах диагностирована у 98% и 84,5% детей в остром периоде ГУС, у 84,9% и 78,3% при выписке из стационара, и у 30% и 7,1% в катамнезе. Суточное мониторирование АД (СМАД) выполнено 60 детям 1-й и 28 - 2-й группы. По данным СМАД гипертензия выявлена у 16 пациентов без гипотензивной терапии и у 9 на ее фоне (суммарно у 41,7%) в 1-й группе и у 10 человек (35,7%) во 2-й. У 36,8% детей выявление микроальбуминурии было ранним маркером наличия АГ. Заключение: Тяжелые неблагоприятные исходы ГУС в остром периоде в виде смерти или развитии ХБП III-V ст. чаще отмечались у детей, получавших диализ по поводу аГУС - в 75% случаев и Stx-ГУС - в 8,4%. Отдаленные последствия в виде патологических изменений в моче, суточной протеинурии и микроальбуминурии, АГ также чаще встречались в группе пациентов перенесших диализ. СМАД и определение суточной микроальбуминурии должны рутинно включаться в протоколы обследования детей после перенесенного ГУС. Ключевые слова: гемолитико-уремический синдром, дети, суточное мониторирование артериального давления, микроальбуминурия, исходы Infectious complications of immunosuppressive therapy at steroiddependent nephrotic syndrome in children Bibigul Abeuova (Karaganda State Medical University, Казахстан), Nazym Nigmatullina (National Research Center for Maternity and Childhood, Kazakhstan), Gulnar Chingayeva (Kazakh National Medical University, Kazakhstan), Saltanat Rakhimzhanova (National Research Center for Maternity and Childhood, Kazakhstan), Nagima Mustapayeva (National Research Center for Maternity and Childhood, Kazakhstan) Purpose: To estimate the effectiveness of immunosuppressive agents such as cyclosporine A, mycophenolate mofetil, chlorambucil, cyclophosphamide in patients with steroid-dependent nephrotic syndrome. Patients and methods: The clinical, laboratory parameters and anamnesis data of children with steroid-dependent nephrotic syndrome (SDNS) treated with immunosuppressive drugs in the Nephrology Department of the Republican Children’s Clinical Hospital «Aksay» (Almaty) and the National Scientific Center of Maternity and Childhood (Astana). 19 patients had been treated by Cyclosporine A (CSA) (9 patients had nephrotic syndrome (NS) with minimal changes in the biopsy results, 10 - focal segmental glomerulosclerosis), and 17 patients - mycophenolate mofetil (MMF) (all on the results of the biopsy membrane proliferative glomerulonephritis, and in 6 of them - associated with IgA-nephropathy). To compare according to the frequency of complications of provided therapy we presented patients receiving alkylating agents. 20 patients with steroid-dependent NS have had Chlorambucil (CB). 26 patients with steroid-dependent NS received Cyclophosphamide (CP) (patients without biopsy). The results of the research: All patients received one or another type of immunosuppressive therapy has achieved remission of NS. Comparing the frequency of immunosuppressive therapy side effects in steroid-dependent patients, we found that therapy with selective immunosuppressive medicines gives fewer complications than therapy with alkylating agents. During therapy with CSA in patients with steroid-dependent NS there was no infectious complications, gastrointestinal and hematological complications were in 7,1% of cases (increased bilirubin; anemia). On MMF therapy in 21,5% of patients only infectious complications were observed. Bacterial-viral infections were often during therapy with Chlorambucil than with Cyclophosphamide (35,1% versus 24.1%; p<0.05). The frequency of fungal infections are also more likely to therapy with Chlorambucil than with Cyclophosphamide (7.8% and 4.5%; p>0.05). Urinary tract infection in therapy with Chlorambucil almost 7 times more often than on therapy with Cyclophosphamide (19,9% and 2.8%; p<0.001). The frequency of continuous remission directly depends on the duration of receiving medications. The risk of repeated relapse is less when the treatment with selective immunosuppressive drugs is long. So, the relapses are inevitable when the duration of therapy with CSA within 6-10 months were discontinued. When the duration of therapy with CSA lasts for 12 months, recurrences occurred in one third of patients within 2 to 7 months after discontinuation of CSA. When the duration of therapy lasted over 18 months recurrences of the nephritic syndrome was not observed during the entire observation period (1-5 years). Similar results were obtained in patients with MMF therapy. In the half of the patients the NS relapses takes place after discontinuation of the drug. When the duration of therapy was 12 months or more relapses of NS was not observed during the whole observation period (1-5 years). Conclusion: Considering the effectiveness of selective immunosuppressive medication and few complication rate, we prefer therapy in steroid-sensitive nephrotic syndrome with cyclosporine A and mofetil mycophenolate than alkylating agents. Keywords: steroid-dependent nephrotic syndrome, cyclosporine A, mycophenolate mofetil, chlorambucil, cyclophosphamide, infectious complications Дисбаланс белков системы комплемента С3 и С4, иммуноглобулинов и витамина Д у детей с постдиарейным гемолитико-уремическим синдромом Байко Сергей Валерьевич (Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь), Стукало Александр Васильевич (Национальная академия наук Беларуси, Беларусь), Кильчевская Елена Васильевна (УЗ, Беларусь) Введение: Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является жизнеугрожающим состоянием с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Выделяют постдиарейный ГУС (Stx-ГУС) и атипичный ГУС (аГУС). Цель исследования: Оценить уровни белков системы комплемента С3 и С4, иммуноглобулинов и витамина Д при поступлении в стационар, динамику их изменений и их взаимосвязь со скоростью восстановления функций почек у детей с Stx-ГУС. Материалы и методы: В исследование включен 41 ребенок в острой фазе Stx-ГУС, медиана возраста 2,08 лет (ИКИ: 0,75-9,42): 11 - с потребностью в гемодиализе и 21 - в перитонеальном диализе, 9 - без диализа. Контрольную группу составили 72 пациента, не ранее 6 месяцев после перенесенного ГУС, медиана возраста 6,17 лет (1,58-16,08), катамнез 4,34 лет (0,5-9,17). Белки системы комплемента C3, C4, иммуноглобулины А (IgA), M (IgM), G (IgG) и витамин Д (25(OH)Д общий) определялись при поступлении в стационар (1), после нормализации уровня креатинина крови (2), а также в контрольной группе (3). Результаты: Медиана уровней IgA в (1) 0,63 (ИКИ: 0,41-1,11 г/л), во (2) 0,57 (0,3-0,84) и в (3) 0,97 (0,73-1,33) (p1-3 и p2-3 <0,01), низкие уровни выявлены в 59,3%, 66,7% и 35,5% случаев соответственно. Медиана уровней IgG в (1) 5,73 (ИКИ: 4,68-6,73 г/л), во (2) 7,55 (5,91-8,83) и в (3) 10 (8,5-11,3) (p1-3 и p2-3 <0,001; p1-2 <0,05), низкие уровни встречались в 85%, 56,3% и 11,8% случаев. Медиана уровней IgM в (1) 0,76 (ИКИ: 0,68-1,02 г/л), во (2) 1,1 (0,9-1,43) и в (3) 1,02 (0,84-1,39) (p1-3 <0,001; p1-2 <0,05), не выявлено значений IgM ниже нормы. Медиана уровней комплемента C3 в точке (1) 0,73 (ИКИ: 0,65-0,89 г/л), в (2) 1,18 (1,09-1,29) и в (3) 1,06 (0,94-1,19) (p1-2 и p2-3 <0,001; p1-3 <0,01), низкие уровни выявлены в 80%, 4% и 18,4% случаях, соответственно. Медиана значений комплемента C4 в (1) 0,21 (ИКИ: 0,19-0,24 г/л), в (2) 0,35 (0,31-0,39) и в (3) 0,27 (0,24-0,3) (p1-2, p2-3 и p1-3 <0,001), без снижения уровней данного параметра ниже нормальных значений у всех обследованных. Медиана значений витамина Д в (1) 6,22 (ИКИ: 3,76-11,85 нг/мл), в (2) 11,18 (5,83-13,44) и в (3) 24,05 (19,65-30,69) (p1-3 и p2-3 <0,001), низкие уровни (<30 нг/мл) были в 100%, 100% и 33,8% случаев, тяжелый дефицит витамина Д (<5 нг/мл) у 25,7%, 12,1% и 0% детей соответственно. Не выявлено корреляционных связей между уровнями белков системы комплемента, иммуноглобулинов, витамина Д и длительностью анурии, диализа и временем нормализации уровней креатинина в крови. Заключение: Существенное снижение уровней IgA и IgG как в дебюте Stx-ГУС, так и при восстановлении функции почек подтверждает высокие риски присоединения вторичных инфекционных осложнений. В остром периоде Stx-ГУС также отмечается снижение уровней фракции комплемента С3 у 80% детей, отражая активацию альтернативного пути, и в 100% случаев дефицит и недостаточность витамина Д. Требуются дальнейшие исследования для оценки влияния изменений этих параметров на исход ГУС. Ключевые слова: гемолитико-уремический синдром, дети, С3 и С4 фракции комплемента, иммуноглобулины, витамин Д

Chronic cardiorenal syndrome prognosis: role of comorbidity Alexandr Shutov (Ulianovsk State University, Russia), Elena Efremova (Ulianovsk State University, Russia) Introduction: The aim of this study was to investigate role of comorbidity on clinical manifestation and readmission in patients with CHF and CHF associated with chronic kidney disease (CKD). Patients and methods: 203 patients with CHF (130 males and 73 females, mean age was 62±10 years) were followed up for 1 year. CHF was defined according to ESC Clinical Practice Guidelines of Acute and Chronic Heart Failure, 2012. Glomerular filtration rate (GFR) was calculated using CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) formula and chronic kidney disease (CKD) was defined according to Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, KDIGO 2012. Patients with CHF GFR 2 consist cardiorenal syndrome (CRS) group. Charlson comorbidity index and quality of life were calculated. Standard two-dimension echocardiograhpy was performed. Left atrial diameter (LAD) was measured and indexed on m2 of height (LADI). Left ventricular systolic function was defined as preserved if left ventricular ejection fraction was >50%. Quality of life in patients with CHF was evaluated (Duration of hospitalization peryear and quality of life in were evaluated) Results: CKD was the most frequent component in the structure of comorbidity in patients with CHF, 89 (43.8%) patients had CKD with GFR<60 mL/min/1.73 m2. Systolic dysfunction was diagnosed in 58 (27.6%) patients. Patients with CRS had higher mean LADI than patients without CKD: 22.7±3.1 and 21.8±2.9 mm/m2 resp. p=0.03. Charlson comorbidity index corrected for age was 5.0+2.1 points. Patients with CRS were hospitalized due to exacerbation CHF more often than patients without CRS. However, if we excluded CKD from Charlson comorbidity index. patients with CRS had a higher comorbidity (4.3±1.8 vs 3.8±1.7 points, resp.; p=0.01). There was positive correlation between Charlson comorbidity index and LADI (r=0.40; p=0.003). CKD was the main factor determined influence comorbidity on LADI. Сonclusion: CKD has a negative impact both in the clinical course, readmission, quality of life and prognosis in patients with CHF. At the same time; patients with CRS have a high comorbidity add to CKD, and this is should be taken into account in the development of guidelines for the diagnosis and treatment of this group and assessment of prognosis. Keywords: chronic cardiorenal syndrome, chronic kidney disease, сhronic heart failure, comorbidity References: Ronco C, Haapio C, House AA et al. Саrdiorenal syndrome.J Am Coll Cardiol 2008; 52(19):1527-1539 Klein L, Massie BM, Leimberger JD et al. Admission or changes in renal function during hospitalization for worsening heart failure predict post-discharge survival: results from the Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIME-CHF). Circ Heart Fail. 2008; 1 (l):25-33. Vincent M. van Deursen, Renato Urso, Cecile Laroche, et al. Co-morbidities in patients with heart failure:an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail 2014; 16: 103-111 Особенности приверженности к лечению больных с хроническим кардиоренальным синдромом Елена Ефремова (Ульяновский государственный университет, Россия), Александр Шутов (Ульяновский государственный университет, Россия) Актуальность: Проблема приверженности к лечению при хронических заболеваниях является одной из наиболее актуальных в терапевтической практике. Кроме того, в современной клинике особую значимость приобретает коморбидность, в частности, это касается кардиоренальных взаимоотношений. При изучении приверженности к терапии, как правило, рассматривают социальные и фармакоэкономические аспекты проблемы, при этом не уделяется должного внимания особенностям психологического функционирования больного, участвующим в формировании приверженности к лечению. Цель исследования: Изучить приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и с ХСН в сочетании с хронической болезнью почек (ХБП). Материалы и методы: Обследовано 203 больных (130 мужчин и 73 женщины, средний возраст 61,8±9,6 лет) с ХСН. ХСН диагностировали и оценивали в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009). ХБП диагностировали согласно Национальным рекомендациям Научного общества нефрологов России (2012). Группа больных с хроническим кардиоренальным синдромом (КРС) включала больных с ХСН и ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 2. Проводилась оценка особенностей клинического течения ХСН, личностного профиля (модифицированный тест восьми влечений Сонди, Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ), опросник акцентуации личности по К.Леонгарду, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)), приверженности к немедикаментозному и медикаментозному лечению больных с хроническим КРС с использованием теста Мориски-Грина, анкетирования и интервьюирования. Результаты: СКФ составила 67,7±17,2 мл/мин/1,73 м2, хронический КРС наблюдался у 89 (44%) больных. При оценке психологического функционирования у больных с хроническим КРС по сравнению с больными с ХСН без ХБП наблюдались высокая тревожность (показатель по шкале тревожности: 9,3±5,9 и 6,6±4,5 баллов соответственно, р=0,006), дезадаптивные типы отношения к заболеванию: сенситивный (38,4%), паранойяльный (36,9%), неврастенический (27,8%). По результатам проективной методики Сонди, у больных с хроническим КРС по сравнению с больными с ХСН без ХБП наблюдались более высокие показатели по шкале D+(депрессивное состояние): 0,9±0,5 и 0,6±0,4 баллов соответственно (р=0,03), что проявлялось интровертированностью, дезадаптацией по депрессивному типу и неустойчивой мотивацией. Приверженность больных к лечению ХСН (выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и приему лекарственных препаратов) была недостаточной и определялась только у 31 (15,3%) больных с ХСН независимо от наличия ХБП. Наблюдались особенности психологического функционирования больных с хроническим КРС, влияющие на приверженность к лечению: больные с неудовлетворительной приверженностью к терапии обладали эйфорическим типом отношением к заболеванию (р=0,03); пациенты с удовлетворительной приверженностью к лечению характеризовались эмотивным типом акцентуации характера (р=0,002). Заключение: Наличие ХБП усугубляет клиническое течение ХСН, негативно влияет на психологическое функционирование больных с ХСН. Для больных с хроническим КРС характерна низкая приверженность как к медикаментозному, так и к немедикаментозному лечению, что необходимо учитывать при ведении данной категории больных. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, кардиоренальный синдром, хроническая сердечная недостаточность, приверженность к лечению Литература: Ronco C, Haapio C, House A.A. Anavekar N, Bellomo R. Саrdiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(19):1527-1539. Cvengros J., Christensen A., Lawton W. The role of perceived control and preference for control in adherence to chronic medical regimen. Annals of Behavioral Medicine. 2004; 27(3): 155-161. Burnier M.; pruijm M., Wuerzner G., Santschi V. Drug adherence in chronic kidney diseases and dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2015; 30(1): 39-44. Clark S., Farrington K., Chilcot J. Nonadherence in dialysis patients: prevalence, measurement, outcome, and psychological determinants. Semin Dial. 2014; 27 (1): 42-9. Анализ влияния почечных факторов риска на распределение водных сред организма у пациентов с острым коронарным синдромом Елена Головинова (ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Россия), Михаил Батюшин (ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Россия), Екатерина Левицкая (ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Россия), Алексей Хрипун (ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Россия), Валентина Гульченко (ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Россия) Цель: Изучить влияние почечных факторов риска на баланс водных сред организма у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Материалы и методы: Для достижения поставленной цели, обследовано 60 пациентов с диагнозом острого коронарного синдрома, средний возраст которых составил 58,5+1,9 лет. У всех пациентов, включенных в исследование, изучалось распределение водных сред организма, среди которых проводился анализ таких показателей, как объем общей жидкости организма (ООЖ), внутриклеточной (ОВнутриЖ) и внеклеточной жидкости (ОВнеЖ). Необходимые данные были получены при использовании аппарата биоимпедансометрии «Диамант». Почечными факторами риска (ФР) было принято считать наличие альбуминурии в диапазоне 30-300 мг/л (Ал), которую выявляли полуколичественным методом, с помощью тест-полосок фирмы «Биоскан». Полученные результаты: По результатам проведенного исследования установлено, что повышенную экскрецию альбумина с мочой имели 29 пациентов. Средний уровень Ал составил 0,23±0,05 мг/л. С помощью нелинейного регрессионного логистического анализа было установлено, что наличие Ал повышает риск увеличения ООЖ у пациентов с острым коронарным синдромом (χ-критерий - 7,64, р=0,006). Так, наличие Ал приводит к значительному увеличению вероятности повышения показателей ООЖ, составляющей 52%, тогда как у пациентов без Ал, указанный риск составляет 3,2%. Статистический анализ других показателей биоимпедансоспектрометрии - ОВнутриЖ и ОВнеЖ, достоверных значений не показал (χ-критерий - 0,02, р= 0,88, χ-критерий - 0,74, р=0,39 соответственно). Выводы: В результате проведенного обследования продемонстрирована роль альбуминурии в диапазоне 30-300 мг/л, как маркера сердечно-сосудистого риска в наиболее прогностически неблагоприятной группе пациентов с ишемической болезнью сердца - больных с ОКС. Известно, что повышение объема общей жидкости организма значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и рефрактерности к проводимой патогенетической терапии, за счет потенцирования гиперактивности каскада патологических реакций, обусловленных острой сердечно-сосудистой катастрофой. Применение всестороннего обследования пациентов с ОКС, включающее исследование почечных факторов риска и особенностей водного баланса организма позволит ранжировать пациентов в группы риска сердечно-сосудистых осложнений и оптимизировать тактику медикаментозного ведения таких больных. Отсутствие достоверных значений в показателях ОВнутриЖ и ОВнеЖ по всей видимости можно объяснить необходимостью расширения объема выборки пациентов, участвующих в исследовании и проведение дальнейшего статистического анализа. Ключевые слова: водные среды организма, альбуминурия, острый коронарный синдром Литература: Руднев С.Г., Соболева Н.П., Стерликов С.А.и др. Биоимпедансное обследование состава тела населения России. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2014. - 493 с. Nazer B, Ray KK, Murphy SA, et al. Urinary albumin concentration and long-term cardiovascular risk in acute coronary syndrome patients: a PROVE IT-TIMI 22 substudy.J Thromb Thrombolysis. 2013; 36(3):233-239. Singh RK, Sabharwa RK,Masood T,et al.Role of microalbuminuria and C - reactive protein as a marker of coronary artery disease. Biomedical Research 2015; 26 (3): 467-470

Frequency of sick euthyroid syndrome in patients with end stage renal disease Şakir Özgür Keşkek (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Metin Karadaban (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Sinan Kırım (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Tayyibe Saler (Numune Training and Research Hospital, Turkey) Aim: Abnormalities in thyroid hormone levels in the absence of underlying thyroid disease can be found in case of acute or severe illness. The aim of this study was to evaluate the frequency of sick euthyroid syndrome in patients with end stage renal disease (ESRD). Materials and methods: A total of 181 patients from both genders, with a minimum age of 18 years old, and with ESRD were enrolled in this retrospective study. Patients with a diagnosis of acute illness and chronic disease other than ESRD were excluded. Patients were divided into two groups. One group included 100 patients who were undergoing hemodialysis. The other group included 81 patients who were undergoing peritoneal dialysis. Demographic properties and serum TSH, FT3, FT4 levels of the patients were recorded from their hospital files. Patients with a normal TSH level with low FT3 level and patients with a normal TSH level with low FT3 and FT4 levels were considered as sick euthyroid syndrome. MedCalc 12.7 software program was used for statisitical analysis. Chi square was used to compare categorical measures between the groups. Independent group t test was used for comparison of quantitative measurements between the two groups. Results: The groups were matched according to the gender (p=0.333). Hemodialysis patients were older than peritoneal dialysis patients (51.3±16.4 vs. 46±15.3, p=0.02). The mean TSH, FT3, FT4 levels were 1.78±2.15, 2.45±0.56, 1.09±0.22, respectively in hemodialysis group while they were 2.89±3.37, 2.48±0.68, 1.19±0.72, respectively in peritoneal dialysis group. There was a significant difference between TSH levels (p<0.001). FT3 and FT4 levels were comparable (p=0.074, 0.713, respectively). There were 117 (64.6%) patients with sick euthyroid syndrome. It was found in 68 (68%) of hemodialysis patients, and in 49 (60.4%) of peritoneal dialysis patients. There was no statistical significant difference between frequencies of sick euthyroid syndrome (p=0.371). Conclusion: Sick euthyroid syndrome is a common disorder in patients with ESRD. Abnormalities in thyroid hormone levels, in the absence of underlying thyroid disease, can be found in patients with ESRD due to the release of cytokines such as IL-6. Treatment of these hormone abnormalities is not a necassary, but they should be controlled during recovery. Unless a thyroid disorder strongly suspected, the routine testing of thyroid function should be avoided in patients with ESRD. Keywords: sick euthyroid syndrome, end stage renal disease, hemodialysis, peritoneal dialysis References: Jameson JL, Weetman AP. Disorders of the Thyroid gland. In: Longo DL et al (eds) Harrison’s principles of internal medicine. 18th edn. Mc Graw Hill, New York 2012: 2929. Watnick S, Dirkx T. Kidney Disease. In: Papadakis MA, McPhee SJ (eds) Current Medical Diagnosis and Treatment 53nd edn. Mc Graw Hill, New York 2014: 875-894. Homocysteine level in patients with chronic kidney disease Şakir Özgür Keşkek (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Sinan Kırım (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Gülay Ortoğlu (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Mehmet Bankir (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Tayyibe Saler (Numune Training and Research Hospital, Turkey) Aim: Homocysteine is a sulfur-containing amino acid which forms during the metabolism of methionine. The level of homocysteine is vary according to the populations but generally high in men and in old age. Elevated serum levels of total homocysteine are toxic to vascular endothelium, including endothelial dysfunction, and contribute to the development of atherosclerosis. Chronic kidney disease is a progressive loss in renal function over a period of months or years. It has become an important public health problem because of its increasing prevalence, chronic nature and serious complications. Atherosclerosis is common in patients with chronic kidney disease. The aim of this study was to evaluate the level of serum homocysteine level in patients with chronic kidney disease. Methods: This case-control study was carried out in the internal medicine outpatient clinics of Adana Numune Training and Research Hospital. A total of 67 subjects from both genders, with a minimum age of 18 years old, were included. The study group was comprised of 32 patients with chronic kidney disease and the control group was comprised of 35 healthy subjects. Patients with a diagnosis of chronic disease other than chronic kidney disease and taking medicines that effect on homocysteine level were excluded. Homocysteine, creatinine clearance, vitamin B12 and folate levels were measured. The MedCalc 12.7 software (Belgium) was used for all statistical analyses. T test or Mann Whitney U test was used for the comparison of the quantitative measurements between the two groups. Chi-square test was used to test the statistical significance of differences in frequencies. Results: Groups were matched in terms of age, sex, vitamin B12 and folate (p>0.05, for each). There was statistically significant difference between creatinine clearance levels of the groups. Creatinine clearance levels of the subjects were 17.5±7.1 and 86.2±15.6 in the study and control groups, respectively (p<0.001). Serum homocysteine level was higher in patients with chronic kidney disease. The mean homocysteine levels were 16.9±6.9 and 13.6±5.2, respectively, and there was a statistically significant difference between the study and control groups (p=0.002). Conclusion: In this study we investigated serum homocysteine levels in patients with chronic kidney disease. We have shown that serum homocysteine levels were higher in patients with chronic kidney disease. High homocysteine level behaves as an independent and strong risk factor for cardiovascular disease. Homocysteine damages the inner linings of the arteries and promotes thrombosis through pathological collagen activation of the intrinsic pathway, impairment of thrombolysis, increased production of hydrogen peroxide, endothelial dysfunction, and increased oxidation of low-density lipoproteins. Increased atherosclerosis and cardiovascular diseases in patients with chronic kidney disease may be associated with high homocysteine levels. Nevertheless, we need further studies. Keywords: homocysteine, chronic kidney disease, atherosclerosis References: Kazemi MB, Eshraghian K, Omrani GR, Lankarani KB, Hosseini E. Homocysteine level and coronary artery disease. Angiology. 2006; 57: 9-14. Ntaios G, Savopoulos C, Grekas D, Hatzitolios A. Homocysteine metabolism and causes of hyperhomocysteinaemia. Arch Cardio Dis. 2009; 102(12): 847-854. Watnick S, Dirkx T. Kidney Disease. In: Papadakis MA, McPhee SJ (eds) Current Medical Diagnosis and Treatment 53nd edn. Mc Graw Hill, New York 2014: 875-894. Removing A/B antibodies by immunosorbtion in ABO-incompatible living donor kidney transplantation Antanas Griskevicius (Vilnius university hospital Santariskiu clinics, Lithuania), Judita Audzijoniene (Vilnius university hospital Santariskiu clinics, Lithuania), Laimonas Griskevicius (Vilnius university hospital Santariskiu clinics, Lithuania), Marius Miglinas (Vilnius university hospital Santariskiu clinics, Lithuania), Dalia Alekniene (Vilnius university hospital Santariskiu clinics, Lithuania) Bacground: Immunologic status is a limitation to living donor tranpslantation. ABO-incompatibility is the main barrier to organ transplants because of the allograft antibody mediated rejection. To prevent rebound, immunosorbtion is combined with immunosuppressive therapy. The donor specific antibody levels are monitored and transplantation performed when the anti A/B are sufficiently reduced. Methods: Selective immunoglobulins sorbtions with „ABO Adsopak“ are performed using an extracorporeal plasma circulation system „ADAsorb“ and automatic blood cell separators „Cobe Spectra“, „Spectra Optia“. The columns should be applied to the plasma line after plasma separation. This system is based on a column containing immobilized A and B oligosaccharides. Results: 2010-2014 years 9 ABO-incompatible living donor kidney transplantations have been performed and 54 immunosorbtions conducted in our hospital. This process normally takes 14-21 days. Table 1 Patient number Antibody before sorbtions Antibody after sorbtions Transplantations data 1 1:64 1:2 2012.12.05 2 1:32 1:2 2012.08.24 3 1:64 1:2 2012.07.20 4 1:32 1:4 2012.06.15 5 1:8 1:4 2011.11.10 6 1:8 1:4 2010.11.10 7 1:64 1:4 2013.07.18 8 1:128 0 2014.04.09 9 1:8 1:2 2014.05.06 Table 2 Patient number Sorbtion number Plasma sorbtion volume (ml) average during one procedure Duration of one procedure average (min.) 1 7 2932 177 2 12 5524 305 3 9 4713 283 4 5 4186 233 5 4 3309 308 6 6 3355 372 7 7 3642 204 8 1 3572 270 9 3 2825 267 Conclusion: Current desensitization protocols are all based on the same principles - to remove anti A/B antibodies and to prevent rebound of antibodies in the kidney recipient after transplantation. Our data suggest that immunosobtion with „ABO Adsopak“ is a rational, effective and safe therapy. Keywords: A/B antibodies, immunoadsorbtion, ABO-incompatible living donor, kidney transplantation The preventive role of rifaximin in fructose induced nephrotoxicity Ahmet Cihangiroglu (Bingol State Hospital, Turkey), Ayhan Dogukan (Firat University School of Medicine, Turkey), Ali Gürel (Mengücek Gazi Training and Research Hospital, Turkey), Necip İlhan (Firat University School of Medicine, Turkey), Ramazan Ulu (Firat University School of Medicine, Turkey) In recent years increased fructose consumption; has been associated with increased prevalence of metabolic syndrome that characterized by obesity, insulin resistance, dyslipidemia and hypertension. In the studies, with the purchase of fructose; glomerular hypertension, renal inflammation and tubulointerstitial damage and nephrotoxicity reported. Giving a long time fructose causes an increase in kidney weight. Firstly, focal tubular damage especially in the proximal tubules, tubular hyperplasia and proliferation develops. Fructose intake causes an increase in inflammatory pathway. Rifaximin is an antibiotic which has minimal systemic effects and it is not absorbed from gastrointestinal tract. Rifaximin has been found effective. Rifaximin has been found effective in hepatic encephalopathy and recently in the treatment of irritable bowel syndrome. Rifaximin is effective by inhibiting bacterial translocation and making bacterial decontamination. In this study we aimed to investigate the preventive role of rifaximin in an experimental model of nephrotoxicity that created with fructose. A total of 42 male Sprague-Dawley rats were used in this study. The rats were divided into 6 groups of equal number: Group 1 (n=7): Normal diet was given for 8 weeks, Group 2 (n=7): High-fructose diet (30% fructose to be added to drinking water) was given for 8 weeks, Group 3 (n=7): High fructose diet + once a week rifaximin with orogastric sonde for 8 weeks, Group 4 (n=7), 3 days a week rifaximin with orogastric sonde for 8 weeks, Group 5 (n=7): Normal diet + once a week rifaximin with orogastric sonde for 8 weeks, Group 6 (n=7) 3 days a week rifaximin with orogastric sonde for 8 weeks was given (Rifaximin 15 mg/kg dose administered). High-fructose diet histologically induced tubular dilatation and hydropic degeneration in the epitelium of tubule, caused a decrease in glomerular size. While there was no significant difference in serum urea and creatinine, uric acid levels increased intake of fructose. The dose-dependent rifaximin simultaneously, turning back to tubular and glomerular changes and decreased uric acid levels. Significant increase in tissue levels of malondialdehyde (MDA),TNF-α and NF-κB was observed in rats feeded with fructose rich diet (p<0.05). This increase was significantly decreased dose-dependently with added rifaximin to this diet (p<0.05). A significant decrease in tissue levels of Nrf-2, CAT, SOD, HO-1, GSP-x and GSH was observed in rats feeded with fructose rich diet compared to control group (p<0.05). This decrease was significantly increased dose-dependently with added rifaximin to this diet (p<0.05). Our data showed that fructose causes oxidative stress and kidney injury. In conclusion, we determined that rifaximin can prevent fructose induced nephrotoxicity. Keywords: fructose, nephrotoxicity, metabolic syndrome, rifaximin References: Jalal DI, Smits G, Johnson RJ, Chonchol M. Increased fructose associates with elevated blood pressure. Journal of the American Society of Nephrology 2010; 21: 1543-1549. Sanchez-Lozada LG, Tapia E, Jimenez A, Bautista P, Cristobal M,Nepmuceno T, et al. Fructose-induced metabolic syndrome is associated with glomerular hypertension and renal microvascular damage in rats. American Journal of Physiology Renal Physiology 2007; 292: 423-429. Tappy L, Le KA, Tran C, Paquot N. Fructose and metabolic diseases: new findings, new questions. Nutrition, 2010; 26: 1044-1049. Nakayama T, Kosugi T, Gerch M, Connor T, Sanchez-Lozada LG, Lanaspa MA, et al. Dietary fructose causes tubulointerstitial injury in the normal rat kidney. American Journal of Physiology Renal Physiology 2010; 298:712-20. Gersch MS, Mu W, Cirillo P, Reungjui S, Zhang L, Roncal C, et al.Fructose, but not dextrose, accelerates the progression of chronic kidney disease. American Journal of Physiology Renal Physiology 2007; 293: 1256-1261. Venous access pressure monitoring as a predictor of arteriovenous fistula failing Maria Kozlova (Republical Center of Nephrology and RRT, Belarus), Labecky Vladimir (Republical Center of Nephrology and RRT, Belarus), Aleh Kalachyk (Republical Center of Nephrology and RRT, Belarus) Background: Stenosis and secondary AV fistula thrombosis are the most frequent complications of arterio-venous access for haemodialysis. The well-known disadvantages and potential dangers of CVC for haemodialysis should be a sufficient reason for consequent access surveillance in order to identify and treat every significant stenosis before thrombosis occurs[1,2]. The aim of our study was to measure the venous access pressure in the hemodialysis patients and offer the new predictor of AV fistula thrombosis. We hypothesized that increased venous access pressure during the haemodialisys could be a significant predictor of arteriovenous fistula pathology. Methods: The data of 34 patients who underwent haemodialysis during six months were analysed. Surveillance strategies were mainly based on measurement of venous access pressure (VAP). As the changes in arterial pressure (MAP) affect the level of VAP, the ratio of VAP to MAP (Coefficient of venous access pressure (VAPR)=VAP/SBP+1/3DBP) was used for diagnosis of access stenosis. A VAPR >0.55 was considered to be a sign of significant stenosis. Results: 403 investigations were made during six months. The data in the form factor calculation VAPR of each hemodialysis session were analysed, as well as the determination of the dependence of the coefficient values VAPR on the duration of the existence of arteriovenous fistula (AVF). The individual graphs were created for each patient for easier visual analysing of VAPR variations. We have also divided our patients into two groups: the control group consisted of 16 patients with less than 2 years old AVF, the study group consisted of 18 patients with functioning AVF for two and more years.During this investigation we have found out the increasing of VAPR in the study group with functioning AVF for two and more years. Conclusions: Our pilot investigations has shown that venous access pressure monitoring probably could de used as predictor of AVF failing and we should continue our researching work for finding out referental ranges for coefficient of venous access pressure. Keywords: coefficient of venous access pressure, AV fistula stenosis References: 1. Atherikul K, Schwab SJ, Conlon PJ. Adequacy of haemodialysis with cuffed central-vein catheters. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(3):745. 2. Schwab SJ, Raymond JR, Saeed M, et al. Prevention of hemodialysis fistula thrombosis. Early detection of venous stenoses. Kidney Int 1989; 36:707 Visualizing connecting force between cannula and luer connector used in hemodialysis bloodlines Tomohiro Matsui (Hanwa Memorial Hospital, Japan), Kou Shimizu (Kansai Medical University Takii Hospital, Japan), Hitomi Kikuchi (Aino University, Japan), Atsushi Nakano (National Cerebral and Cardiovascular Center Research Institute, Japan), Hiroyuki Horio (University of Hyogo, Japan) Background: Venous needle dislodgement (VND) may be fatal because the needle delivers the cleansed blood from the hemodialysis machine back into the patient. Disconnection from a cannula line connected by luer taper fitting has also the same implications as VND. A cannula involved silicon hemostasis valve using spring force is used in recent years in Japan. As a male luer taper connector is used in connection with this cannula, there needs enough force to connect against the spring force. As incidents related with this bloodlines were reported, we try to measure and visualize the connecting force between cannula and luer connector. Objective: We evaluate the connecting force between cannula and luer connector by nursing and clinical engineering staffs in a dialysis unit. Methods: Using mechanical force gauge (Aikoh Engineering Model-RX20: 220×68×43 mm, 500 g), we measured the maximum static connecting force between cannula with silicon valve and male luer connector among 6 nursing and 6 clinical engineer (CE) staffs. Each staff had three trials. Using six-axis force sensor (Leptrino CFS018CA201U: φ18×H26 mm, 20 g with USB interface), we measured time-series connecting force during connection between cannula and luer connector. The measurements with 7 CEs were digitally recorded with 600 Hz sampling period and six-axis data which consisted of three-axis force and three-axis torque (moment of force) data. Results: The connecting force using force gauge was as follows: nursing staffs were 10.3±0.80 newton (N) and CE staffs were 14.8±1.94 N, in which the range was from 6.6 to 21.5 N. The measurement using six-axis force sensor showed the importance of torque with time series changes and the removal force with torque of 10 N•cm could easily make disconnection. Conclusion: Mechanical force gauge can only measure one-axis static force, however, six-axis force sensor can measure three-axis force and three-axis torque with time-series changes. Using six-axis sensor, we could evaluate human connecting force with not only x-y-z axis force but each torque. These data shows the difference of time-series fitting characteristics between staffs. Keywords: hemodialysis, fitting force, luer, cannula, six-axis force sensor References: Van Waeleghem JP, Chamney M, Lindley EJ, Pancírová J: Venous needle dislodgement: how to minimise the risks. J Ren Care, 34(4), 163-168, 2008. Axley B, Speranza-Reid J, Williams H: Venous needle dislodgement in patients on hemodialysis. Nephrol Nurs J, 39(6), 435-45, 2012. Visualization of clinical practice of hemodialysis and its application to incident analysis Hiroyuki Horio (University of Hyogo, Japan), Tomohiro Matsui (Hanwa Memorial Hospital, Japan), Kazuko Tada (University of Hyogo, Japan) Background: Recently, accidents caused by hemodialysis machines have decreased due to advances of mechanical engineering. However, there are still many incidents such as wrong machine setting. A workflow can visualize the outline of clinical practice of hemodialysis. In addition, it is useful for modification of clinical process, introduction of new process, standardization of clinical practice, and staff education for reducing incident. There is little cost to develop a workflow. Objective: In order to reduce incident and provide safer practice in hemodialysis, we analyzed the clinical practice and constructed a workflow for hemodialysis and the relationship between the workflow and the associated incidents reported in a hemodialysis unit. We visualized the result as a workflow with incidents and investigated whether it is available to education, practical process improvement, and standardization. Methods: This is a retrospective study of analyzing 231 incidents reported by clinical engineer (CE) and nurse from 2011 to 2014 at a hemodialysis unit with 40 beds. Based on the knowledge of an expert CE and manuals, we analysed the clinical practice around hemodialysis and classified it to major processes, and constructed the workflow of the clinical process of hemodialysis in Microsoft Excel, and mapped the incidents on it. Results: We analyzed clinical practice by classifying hemodialysis operation into five major processes which were ordering, logistic, preparation and execution process. It was clearly seen on the workflow that staffs need many information about related items such as biomedical materials and medications. The analysis of the incidents of a hemodialysis unit compared with the workflow showed that 93% of 231 incidents could be set up to the workflow and there were some focused areas of relating incidents. These results showed that the workflow which clearly showed the occurrence of incidents was effective to take appropriate measures. Conclusion: Using the workflow diagram, it is possible to express the relationship of each process to be performed, which enables the visualization of manual without expression of words. As there was interpolated relationship between incidents and workflow, we could deepen the workflow with the related incidents. By mapping incidents on the workflow, it becomes possible to use it for education. Keywords: workflow, incident analysis, visualization, hemodialysis Role of Morphogenetic Proteins - FGF-23, soluble alfa-Klotho in Vascular Calcification in Patients with Chronic Kidney Disease Ludmila Milovanova (First Moscow State Medical University, Russian Federation), Marina Markina (First Moscow State Medical University, Russian Federation), Yuriy Milovanov (First Moscow State Medical University, Russian Federation), Lidia Kozlovscaya (First Moscow State Medical University, Russian Federation), Victor Fomin (First Moscow State Medical University, Russian Federation) The aim of the study was to investigate the relationship between FGF-23, Klotho serum level changes and diffuse arterial stiffness, calcification intensity and myocardial remodelling in patients with different stages of Chronic Kidney Disease (CKD). Materials and Methods: 130 patients with CKD I-VD stage were included in the study: 30-with chronic glomerulonephritis, 23-tubulointerstitial nephritis, 22-multicystic kidney disease, 28-hypertensive nephrosclerosis, 27-diabetes (64 men and 66 women, aged 20-65 years, mean age at enrollment was 41±6,7 years). The control group consisted of 30 volunteers the same average age and sex. Serum FGF-23 (Human FGF-23 ELISA kit using monoclonal antibodies to the full FGF-23 molecule), Klotho (Human alpha-Kl ELISA using anti-Klotho antibodies) levels were applied in these patients. Blood pressure (BP) was measured to all study patients. Echocardiography was performed to patients with arterial hypertension and left ventricular mass index (LVMI) was calculated. The state of blood flow in the heart and large vessels (Doppler ultrasound Echocardiography), pulse wave velocity and vascular wall functional ability (Sphigmokor), calcifications presence (echocardiography, X-rays of the abdominal aorta by Kauppila method) were studied. Results: A strong direct correlation [r=0,731; p<0,01] was established between CKD stages and serum FGF-23 levels, inverse correlations [r=-0,489; p<0,01] were established between CKD stages and Klotho levels. When comparing serum FGF-23 and Klotho levels in patients with different CKD stages was found the changing its levels as increasing CKD severity, ahead of serum phosphorus and parathyroid hormone (PTH) levels elevating, starting at CKD III А stage. We assessed the serum morphogenetic proteins levels changes depending on BP levels and central (aortal) BP levels . The degree of increasing blood pressure and central systolic BP correlated inversely with Klotho concentrations [r=-0,687; p<0,01]. In the same time, it was found the feedback between enhanced FGF-23 serum levels with increased left ventricular mass [r=0,452; p<0,05]. In hypertensive patients (n=44) this connection was extremely expressed [r=0,850; p<0,05]. We also established the strong reverse relationship of serum Klotho levels [r=-0,537; p<0,01] with pulse valve reflection time (Sphigmokor). In studied patients reduced serum Klotho level has been clearly associated with a higher frequency of calcificat identification in the heart valves (Echocardiography) and large arteries (abdominal aorta) [r=-0,525; p<0,01 and r=-0,684]. Reduced serum Klotho and increased FGF-23 levels have been also associated with a concentric remodeling of the myocardium [r =-0,445 p<0,01 and r=-0,567]. Conclusion: Our study has demonstrated that serum levels of Klothoand FGF-23 are early markers of cardiovascular eventsin CKD. It was found the clear link between increased serum FGF-23 and decreased Klotho as increasing CKD severity, and diffuse arterial stiffness and calcification, myocardial remodelling independent of traditional risk factors. Acknowledgments: This work was supported by the Russian Science Foundation (grant № 14-15-00947 2014 year). Keywords: chronic kidney disease, ectopic calcification, fibroblast growth factor-23, left ventricular hypertrophy, soluble alpha-Klotho References: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evalution, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2009; 76 (Suppl.113): 1-130 Kuo-Cheng Lu, Chia-Chao Wu, Jen-Fen Yen et al. Vascular calcification and Renal Bone Disorders. Scientific World Journal 2014; Published online 2014 Jul 17. doi: 10.1155/2014/637065 Gutierrez O.M., Januzzi J.L., Isacova T, et al. Fibroblast growth factor-23 and left ventricular hypertrophy in chronic kidney disease. Circulation 2009; 119(9): 2545-2552 Ming Chang Hu, Makoto Kuro-o, Orson W. Moe RENAL AND EXTRA-RENAL ACTIONS OF KLOTHO. Semin Nephrol. 2013; 33(2): 118-129 Julia J. Scialla, Huiliang Xie, Mahboob Rahman et al Fibroblast Growth Factor-23 and Cardiovascular Events in CKD. J Am Soc Nephrol. 2014; 25(2): 349-360. Clinical impacts of acetate-free dialysate Minoru Ito (Yabuki Hospital, Japan), Ikuto Masakane (Yabuki Hospital, Japan) Objective: Recently, acetate-free citrate containing dialysate (A(-)D) started to be distributed in Japan. The aim of this study is to assess clinical effects of the dialysate switch from acetate containing dialysate (A(+)D) to A(-)D in hemodialysis patients. Method: This is a non controlled before-after trial. 84 maintenance hemodialysis patients were enrolled in this study. All patients were treated with A(+)D from June 2009 to December 2010, and then followed by the switch to A(-)D until June 2012. We compared the pre-change follow-up data with post-change data (frequency of intra-dialysis hypotention, degree of subjective symptoms assessed by a self scored scale, nutritional status evaluated by MIS(1), calcification of aortic arch estimated by AoACS(2). Results: The frequency of intra-dialysis hypotension and the degree of subjective symptoms were not changed. The nutritional status was well maintained in all follow-up periods in spite of aging. The calcification of aortic arch was worsened with time during observation period. However, the calcification rate was decelerated after the dialysate switch to A(-)D (AoACS score change rate: 1.04%/year vs. 0.60%/year). Discussion: Acetic acid in A(+)D is considered as a cause of micro-inflammation in patients receiving hemodialysis. Recently A(-)D was marketed in Japan and used in a lot of dialysis center. However, some expert physicians give warning that there might be a risk of rapid vascular calcification associated with A(-)D because of their strong alkalization effect. In this study, we couldn’t find the risk of vascular calcification compared with A(+)D. And then there were no adverse effects on nutrition. Alkalization effects are very important to maintain their homeostasis for these patients with renal failure. Beneficial effects to intra-dialysis hypotension and subjective symptoms were not recognized. Conclusion: These results suggest that hemodialysis using A(-)D contributes to preventing vascular calcification and leading to maintenance of good nutrition. Further researches are required to find the mechanisms of beneficial effect of A(-)D. Keywords: acetate free dialysate, calcification, nutrition References: 1. Kalantar-Zadeh K, et al. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kid Dis 2001; 38(6): 2. Ogawa T, et al. Simple evaluation of aortic arch calcification by chest radiography in hemodialysis patients. Hemodialysis International 2009; 13: 301-306 Clinical efficacy of super high-flux hemodialysis in patients with septic shock Aleksandr Fomin (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russian Federation),Anna Zatsepina (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russian Federation) Septic shock is a most dangerous form or SIRS according with high frequency of multiorgan failure and high mortality. Big group of pro-inflammatory and anti-inflammatory mediators can be described as a pathogenetic substance of septic shock. There are some methods of extraction of pro-inflammatory cytokines (the main sepsis mediators) using in septic shock therapy. The removal of cytokines by standard hemofiltration is limited. That`s why ‘super high-flux’ membranes have been developed to increase the clearance of inflammatory mediators. Objectives: The main objective was to evaluate clinical efficacy of super high-flux membranes in septic shock patients in continuous veno-venous hemodialysis model. Patients and Methods: A retrospective review of 19 septic shock patients who received super high-flux continuous veno-venous hemodialysis (SHF CVVHD) was performed; both of them had surgical deсeases (peritonitis n=11 (58%), pancreonecrosis n=4 (21%), cholangitis n=4 (21%)). The diagnosis «septic shock» was based on ACCP/SCCM criteria. The causative organisms for sepsis were gram positive (n=3,16%), gram negative (n=15,89%), mixed gram positive and negative (n=1,5%). Both of patients had an acute kidney injury (‘failure’ according RIFLE). All patients were treated according to the Surviving Sepsis Campaign - 2013 recommendations. SHF CVVHD was started as soon as possible (6-12 hours from the beginning of shock). SHF CVVHD was performed using the «MultiFiltrate» device (Fresenius, Germany) with a blood flow rate of 160-180 mL/min, dialisation rate of 1500-2000 ml/h. As a super high-flux membrane we used Ultraflux EMiC2 Dialyser (1.8 m2 surface area, Fresenius Polysulfone membrane, cutoff value 40 kDa). Durating of SHF CVVHD procedure was 22-28 hours. Results: We detected some positive effects of SHF CVVHD in early haemodynamic stability and a reduction in inotropic support requirement (MAP 69.4±12.8 mm Hg the treatment, 77.2±16.8 mm Hg after; norepinefrine 0.15±0.04 mcg/kg/min before, 0.05±0.002 mcg/kg/min after, dopamine 10.2±6.5 mcg/kg/min before, 6.1±4.8 mcg/kg/min after), in respiratory indicators (PаO2/FIO2 before 232±69, 309±44 after the treatment), serum creatinine (reduction in 34.3-48.2%), procalcitonine levels. We detected increasing of the glomerular filtration rate (15.3%). The APACHE 2 score reduced from 22-24 to 15-17; the SOFA score reduced from 17-20 to 10-13. We also found the lower levels of pro-inflammatory cytokines in blood (TNF-α - 28.4%, IL-1 31.9%, IL-6 26.3%, IL-10 21.8%) and the higher levels of anti-inflammatory factors (IL-4 - 19.7%, sIL-6R - 23.8%). Conclusions: using super high-flux membranes even in hemodialysis model is an effective and safe method of extracorporal septic shock therapy. The research should be prolonged. Keywords: sepsis, cytokines, super high-flux membranes, hemodialysis Clinical efficacy of coupled plasma filtration and adsorption (CPFA) in patients with septic shock Aleksandr Fomin (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russian Federation), Anna Zatsepina (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russian Federation) Septic shock is a most dangerous form or SIRS. Big group of pro-inflammatory and anti-inflammatory mediators can be described as a pathogenetic substance of septic shock. That`s why coupled plasma filtration and adsorption (CPFA) which adsorbs both pro-inflammatory and anti-inflammatory mediators from filtered plasma is a pathogenic-focused extracorporeal blood purification therapy in septic shock. Objectives: The main objective was to review our clinical experience with CPFA in septic shock patients. Patients and Methods: A retrospective review of 21 septic shock patients who received CPFA was performed; both of them had surgical deсeases (peritonitis n=13 (62%), pancreonecrosis n=5 (24%), mediastinitis n=3 (14%)). The diagnosis «septic shock» was based on ACCP/SCCM criteria. The causative organisms for sepsis were gram positive (n=4,19%), gram negative (n=15, 72%), mixed gram positive and negative (n=2,9%). All patients were treated according to the Surviving Sepsis Campaign - 2013 recommendations. CPFA was started as soon as possible (6-12 hours from the beginning of shock). CPFA was performed using the «Lynda» device (Bellco, Italy) with a blood flow rate of 180-200 mL/min, ultrafiltration rate of 35 mL/kg/h, and plasma flow rate was 20% of blood flow rate (35-40 mL/min). Durating of CPFA procedure was 18-22 hours. The volume of plasma averaged 0.21-0.24 l/kg. Results: We detected some positive effects of CPFA in early haemodynamic stability and a reduction in inotropic support requirement (MAP 71.2±10.4 mm Hg the treatment, 85.3±15.7 mm Hg after; norepinefrine 0.11±0.06 mcg/kg/min before, 0.03±0.004 mcg/kg/min after, dopamine 14.3±4.8 mcg/kg/min before, 4.1±3.0 mcg/kg/min after), in respiratory indicators (PаO2/FIO2 before 202±84, 244±88 after the treatment), serum bilirubine (reduction in 24.3-37.1 %), procalcitonine, creatinine (reduction in 36.1-45.4%) levels. The APACHE 2 score reduced from 21-25 to 14-17; the SOFA score reduced from 14-16 to 9-11.We also found the lower levels of pro-inflammatory cytokines in blood (TNF-α - 21.3%, IL-1 25.4%, IL-6 27.8%, IL-10 19.4%). Conclusions: CPFA is an effective and safe method of extracorporal septic shock therapy. The research should be prolonged. Keywords: sepsis, CPFA, cytokines Effects of Single-pass Albumin Dialysis (SPAD) in Patients with Hepatorenal Dysfunction Assem Nogaibayeva (National Research Cardiac Surgery Centre, Kazakhstan), Bolat Bekishev (National Research Cardiac Surgery Centre, Kazakhstan), Fatikh Kacheganov (National Research Cardiac Surgery Centre, Kazakhstan), Ayan Abdrakhmanov (National Research Cardiac Surgery Centre, Kazakhstan), Omirbek Nuralinov (National Research Cardiac Surgery Centre, Kazakhstan) Background: In Vitro Comparison of the Molecular Adsorbent Recirculation System (MARS) and Single-pass Albumin Dialysis (SPAD) showed that detoxification capacity of SPAD is similar to or even greater than that of MARS [1]. Case report 1. 77-years-old female with nephrosclerosis had progressing hepatorenal dysfunction after an episode of hypotension and arrhythmias. The basic levels of total and direct bilirubin were in normal range, serum creatinine - 137 µmol/L before admission. On the second day after admission, in spite of conservative therapy there were hyperbilirubinemia (total bilirubin - 87.6 µmol/L, direct - 76.7 µmol/L), increasing of serum creatinine - 225.42 µmol/L. SPAD initiated before pacemaker implantation and atrio-ventricular node ablation. To obtain the albumin dialysate solution for use in SPAD: 1000 mL human albumin 10% were mixed with 4000 mL dialysis solution for hemofiltration; the result was an albumin solution of 2.5%. The same standard dialysis solution was used in the hemodiafiltration circuit. The albumin solution passed the filter at a rate of 1000 mL/h; substitute rate was at 2000 mL/h with ultrafiltration rate 0.0 ml/hour. 1 SPAD session was carried out for 5 hours, then 2 hemodiafiltration procedures were conveneced with intervals of two days. Case report 2. A 30-years-old female with hepatorenal dysfunction after bleeding in early postpartum period (PP). The basic levels of total, direct bilirubin and serum creatinine were in normal range. On the first day of PP hyperbilirubinemia was progressing (total bilirubin 165-367 µmol/L, direct - 118-303 µmol/L), serum creatinine increased till 133 µmol/L. Initial extracorporeal hemocorrection therapy included 2 session of therapeutic plasma exchange on 1st and 2d PP days. SPAD was started on 5th PP day. Before SPAD total bilirubin - 117 µmol/L, direct - 105 µmol/L, serum creatinine increased till 218 µmol/L). To obtain the albumin dialysate solution for use in SPAD: 2000 mL human albumin 10% were mixed with 8000 mL dialysis solution for hemofiltration; the result was an albumin solution of 2.5%. The same standard dialysis solution was used in the hemodiafiltration circuit. The albumin solution passed the filter at a rate of 1000 mL/h; substitute rate was at 1800-2000 mL/h with ultrafiltration rate 0.0 ml/hour. 1 SPAD sessions were carried out for 10 hours and were alternated with 4 hours of hemodiafiltration. Total time of procedure was 14:45 hours/min. Results: In the first case after procedures total bilirubin decreased till 58.6 µmol/L and direct till 47.8 µmol/L, creatinine - 157.3 µmol/L. In 10 days after SPAD total bilirubin reached 34.1 µmol/L and direct - 27.3 µmol/L, serum creatinine - 158.2 µmol/L. In the second case after procedures total bilirubin decreased till 105 µmol/L and direct till 71 µmol/L, creatinine - 66.6 µmol/L. Conclusions: This cases showed the effectiveness of SPAD early initiation in patients with hepatorenal disfunction. Procedure doesn’t need expensive additional equipment and disposables. Keywords: Single-pass Albumin Dialysis (SPAD), hepato-renal dysfunction, hyperbilirubinemia, hemodiafiltration, albumin dialysat References: 1. Igor M. Sauer,1 Max Goetz,1 Ingo Steffen et al. In Vitro Comparison of the Molecular Adsorbent Recirculation System (MARS) and Single-pass Albumin Dialysis (SPAD). - HEPATOLOGY 2004; 39:1408 -1414. Chronic kidney disease patients self-reported health-related quality of life, physical activity and alcohol consumption Jana Uhlinova (Tartu University, Estonia), Ülle Pechter (Tartu University, Estonia), Anne Kuudeberg (Tartu University, Estonia), Margus Lember (Tartu University, Estonia), Mai Rosenberg-Ots (Tartu University, Estonia) Background: Poor quality of life and low physical activity of chronic kidney disease (CKD) patients may impact social and emotional behaviour and determine the efficacy of nutritional and lifestyle counselling. Although association between alcohol consumption and risk for CKD has been reported, some recent studies showed that light alcohol consumption does not increase the risk of CKD and is inversely associated with CKD progression. Objective: The purpose of the study was to compare and analyse the self-reported health-related quality of life (HRQOL), physical activity (PA) and alcohol consumption of CKD patients depending on kidney function. Material and methods: We conducted an observational, cross-sectional study in 119 CKD pts (median age 58.6 years). Patients divided into 2 groups depending on eGFR: 58% had estimated glomerular filtration rate (eGFR) <45 ml/min/1.73 m2 including also dialysis patients. The following research tools were used: (1) HRQOL was measured in a cohort of CKD pts Medical Outcomes Study 36 - the Short Form (SF-36 v.1); (2) IPAQ (International Physical Activity Questionnaire); and (3) AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test). Statistical analyses were the following: Mann-Whitney U-, Kolmogorov-Smirnov- and Spearman correlation tests. Dispersion analysis was used to evaluate the impact of kidney function on HRQOL and alcohol consumption. The relevance level was p<0.05. Results: According to SF-36 and IPAQ data we found statistically significant inverse association between eGFR and physical and emotional functioning: in lower kidney function patients group limitations in emotional role functioning (p=0.010), mental (p=0.023) and physical (p=0.048) components score were assessed lower and correlation analysis revealed statistically significant correlation between general health and eGFR (p=0.040). Using correlation analysis the negative association between alcohol consumption and age was found. Additionally we found that evaluation of HRQOL was higher in patients with higher AUDIT score. Dispersion analysis showed the association between general health, physical activity and alcohol consumption (p<0.0001) irrespective of kidney function. Conclusions: Patients with lower eGFR reported worse general health and lower mental and physical component score. These patients, who evaluated general health higher, were physically more active too. People with light alcohol consumption assessed general health, physical component score and social role functioning higher independently of kidney function. Keywords: chronic kidney disease, kidney function, quality of life, physical activity, alcohol consumption References: Lopes AA et al. Associations of self-reported physical activity types and levels with quality of life, depression symptoms, and mortality in hemodialysis patients: the DOPPS. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Oct 7;9(10):1702-12. doi: 10.2215/CJN.12371213. Epub 2014 Oct 2. Koufaki P, Greenwood S, Painter P, Mercer T. The BASES expert statement on exercise therapy for people with chronic kidney disease. J Sports Sci. 2015 Mar 25:1-6. Ricardo AC et al. Validation of the Kidney Disease Quality of Life Short Form 36 (KDQOL-36) US Spanish and English versions in a cohort of Hispanics with chronic kidney disease. Ethn Dis. 2013 Spring;23(2):202-9. Fassbinder TR, Winkelmann ER, Schneider J, Wendland J, Oliveira OB. Functional Capacity and Quality of Life in Patients with Chronic Kidney Disease In Pre-Dialytic Treatment and on Hemodialysis--A Cross sectional study. J Bras Nefrol. 2015 Jan-Mar;37(1):47-54. doi: 10.5935/0101-2800.20150008. Hsu YH, Pai HC, Chang YM, Liu WH, Hsu CC. Alcohol consumption is inversely associated with stage 3 chronic kidney disease in middle-aged Taiwanese men. BMC Nephrol. 2013 Nov 17;14:254. doi: 10.1186/1471-2369-14-254. Influence of traditional cardio nephroprotective therapy on markers of cardiovascular risk (FGF-23, Klotho) in Patients with Chronic Kidney Disease Yuriy Milovanov (First Moscow State Medical University, Russian Federation), Victor Fomin (Firs Moscow State Medical University, Russian Federation), Svetlana Milovanova (Firs Moscow State Medical University, Russian Federation), Nikolay Mukhin (Firs Moscow State Medical University, Russian Federation), Marina Lebedeva (Firs Moscow State Medical University, Russian Federation) The aim of the study was to evaluate the influence of the traditional cardio-nephroprotective therapy on serum markers of cardiovascular risk (FGF-23, Klotho) in CKD patients. Materials and Methods: 130 patients with CKD I-VD stage were included in the study: 30-with chronic glomerulonephritis, 23-chronic tubulointerstitial nephritis, 28-hypertensive nephrosclerosis, 22-multicystic kidney disease, 27- type II diabetes (64 men and 66 women, aged 20-65 years, mean age at enrollment was 41±6,7 years). Serum FGF-23 levels (Human FGF-23 ELISA kit using monoclonal antibodies to the full FGF-23 molecule), serum alpha-Klotho (Human alpha-Kl ELISA). To evaluate the effect of therapy, patients were divided into groups: 1- CKD I-IIIA, 2- CKD3B-4 and 3- CKD 5-5D st . Results: In group 1, we evaluated the effects of antihypertensive therapy. The highest Klotho levels were observed in patients, whose target values of blood pressure were achieved with the help of angiotensin receptor blockers and angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE) compared with those who used other groups of drugs or unreached target blood pressure levels (р<0,01) In group 2 it was evaluated the effects of low-protein diet with low phosphate content (<800 mg/day) in combination with keto/amino acids drugs (ketosteril). It was shown that patients used a low-protein diet with low phosphate content, balanced amino/keto acids, had higher Klotho and lower FGF-23 levels (р<0,05 and р<0,01 respectively). In addition, patients 2nd and 3rd groups who achieved and maintain a target Hb level (120 g/l) with help of ESA + iron intravenously also had higher Klotho levels than patients who drugs to improve Hb used irregularly and who remained anemia. Patients from the 2nd and 3rd groups who used to reduce the level of PTH selective activators of vit D receptors - VDR- (zemplar) recorded higher levels of Klotho in serum as compared with patients who use non-selective VDR (р<0,01). Patients from the 2nd and 3rd groups, who used low phosphate diet in combination with phosphate binders (calcium carbonate, renagel) to reduce the level of serum phosphate and reached the target serum level of phosphate (serum phosphorus less than 1.62 mmol/L) serum FGF-23 and PTH were statistically lower than that in patients with elevated phosphate levels (р<0,01 and p<0,01 respectively). At the same time it was shown that predialysis patients with corrected hyperphosphatemia and anemia have lower cardiovascular complications risk (RR=0,95 versus 1,10, 95% DI; р<0,01), need for hospitalization (r=0,457; р<0,01) and better survival during the first year of hemodialysis. Conclusion: The study showed the possibility of practical use of FGF-23 and Klotho as an early diagnostic marker of cardiovascular risk and that adequate correction of their changes started in predialysis CKD can be initiated to reduce the risk of cardiovascular complications and increase the survival of patients with CKD in general. Acknowledgments: This work was supported by the Russian Science Foundation (grant № 14-15-00947 2014 year). Keywords: serum FGF-23, serum alpha-Klotho, chronic kidney disease, cardio-nephroprotective therapy, cardiovascular complications, low-protein diet, selective activators of vit D receptors, low phosphate diet, phosphate binders References: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evalution, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2009; 76 (Suppl.113): 1-130 Ming Chang Hu, Makoto Kuro-o, Orson W. Moe Klotho and Chronic Kidney Disease Contrib Nephrol. 2013; 180: 47-63. Julia J. Scialla, Huiliang Xie, Mahboob Rahman et al Fibroblast Growth Factor-23 and Cardiovascular Events in CKD. J Am Soc Nephrol. 2014; 25(2): 349-360. Jean G., Terrat J.C., Vanel T. et al. High levels of serum Fibroblast Growth Factors (FGF)-23 are associated with increased mortality in long haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;.24:2792-2796 Román-García P, Carrillo-López N, Fernández-Martín JL, et al. High phosphorus diet induces vascular calcification, a related decrease in bone mass and changes in the aortic gene expression. Bone 2010;46(1):121-128. Role of Morphogenetic Proteins - FGF-23, soluble alfa-Klotho in Vascular Calcification in Patients with Chronic Kidney Disease Ludmila Milovanova (First Moscow State Medical University, Russian Federation), Lidia Kozlovscaya (First Moscow State Medical University, Russian Federation), Marina Markina (Moscow State University, Russian Federation), Stepan Snitcar (First Moscow State Medical University, Russian Federation), Victor Fomin (First Moscow State Medical University, Russian Federation) The aim of the study was to investigate the relationship between FGF-23 and Klotho serum level changes and diffuse arterial stiffness, calcification intensity and myocardial remodelling in patients with different stages of Chronic Kidney Disease (CKD). Materials and Methods: 130 patients with CKD I-VD stage were included in the study: 30-with chronic glomerulonephritis, 23-chronic tubulointerstitial nephritis, 28-hypertensive nephrosclerosis, 22-multicystic kidney disease, 27-type II diabetes (64 men and 66 women, aged 20-65 years, mean age at enrollment was 41±6,7 years). The control group consisted of 30 volunteers the same average age and sex. Serum FGF-23 levels (Human FGF-23 ELISA kit using monoclonal antibodies to the full FGF-23 molecule), Klotho (Human alpha-Kl ELISA using anti-Klotho antibodies) were applied in these patients. Blood pressure (BP) was measured to all study patients. Echocardiography was performed to patients with arterial hypertension and left ventricular mass index (LVMI) was calculated. The state of blood flow in the heart and large vessels (Doppler ultrasound Echocardiography), pulse wave velocity and vascular wall functional ability (Sphigmokor), calcifications presence (echocardiography, X-rays of the abdominal aorta by Kauppila method) were studied. Results: A strong direct correlation [r=0,731, p<0,01] was established between CKD stages and serum FGF-23 levels, inverse correlations [r=-0,489, p<0,01] were established between CKD stages and Klotho levels respectively. When comparing serum FGF-23, Klotho levels in patients with different CKD stages was found the changing its levels as increasing CKD severity, ahead of serum phosphorus and parathyroid hormone (PTH) levels elevating, starting at CKD III a stage, whereas hyperphosphatemia and increased PTH levels were started to change in CKD IV-V stage. We assessed the serum morphogenetic proteins levels changes depending on BP levels and central(aortal) BP levels (Sphigmokor). The degree of increasing blood pressure and central systolic BP correlated inversely with Klotho concentrations [r=-0,687; p<0,01]. In addition, it was found the feedback between enhanced FGF-23 levels with increased left ventricular mass [r=0,452; p<0,05]. We also established the strong reverse relationship of serum Klotho levels [r=-0,537; p<0,01] with time of pulse valve reflection (Sphigmokor). In studied patients reduced serum Klotho level have been clearly associated with a higher frequency of calcificat identification in the heart valves (Echocardiography) and large arteries (abdominal aorta) [r=-0,525; p<0,01 and r=-0,684]. Reduced serum Klotho levels and increased FGF-23 levels have been also associated with a concentric remodeling of the myocardium [r=-0,445; p<0,01 and r=0,567]. Conclusion: Our study demonstrated that serum levels of Klotho, FGF-23 are early markers of cardiovascular events in CKD. It was found the clear link between increased serum FGF-23 and decreased Klotho as increasing CKD severity, and diffuse arterial stiffness and calcification, myocardial remodelling independent of traditional risk factors. Acknowledgments: This work was supported by the Russian Science Foundation (grant № 14-15-00947 2014 year). Keywords: chronic kidney disease, ectopic calcification, fibroblast growth factor-23, left ventricular hypertrophy, soluble alpha-Klotho, cardiovascular events, myocardial remodelling References: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evalution, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2009; 76 (Suppl.113): 1-130 Kuo-Cheng Lu, Chia-Chao Wu, Jen-Fen Yen et al. Vascular calcification and Renal Bone Disorders. Scientific World Journal 2014; Published online 2014 Jul 17. doi: 10.1155/2014/637065 Gutierrez O.M., Januzzi J.L., Isacova T, et al. Fibroblast growth factor-23 and left ventricular hypertrophy in chronic kidney disease. Circulation 2009; 119(9): 2545-2552 Ming Chang Hu, Makoto Kuro-o, Orson W. Moe Klotho and Chronic Kidney Disease Contrib Nephrol. 2013; 180: 47-63 Kuro-o M. Klotho in chronic kidney disease-What’s new? Nephrology Dialysis Transplant 2009; 24(6): 1705-1708 Efficiensy of plasmadsorbtion (Liver Support) in patients with mechanical jaundice complicated with liver falure Aleksandr Fomin (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russian Federation), Galina Titova (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russian Federation), Anna Zatsepina (Moscow Regional Research and Clinical Institute, Russian Federation) New methods of extracorporal blood correction and detoxification in condition of liver failure of patients with mechanical jaundice need an assessment of their efficiency and safety, especially against initial hypocoagulation and system introduction of heparin. Research objective: assessment of efficiency of plasma adsorption on Plasorba BR-350 and its influence on the condition of blood coagulation system of patients with mechanical jaundice. Materials and methods: The research is conducted for 12 patients aged 47-67 with the mechanical jaundice developed as a result of biliary obstruction (choledocholithiasis). Initial level of general bilirubin was from 285 µmol/l to 589 µmol/l. The Liver Support procedures were carried out on the Octa Nova device, manufactured by Asahi Kasei Medical, Japan, with use of Plasorba BR-350 sorbent developed on the basis of anion-exchange resin for plasma sorption. Each patient had three procedures with processing of one volume of plasma circulation per procedure. One procedure was carried out just before operation (one day before), and another two - in the postoperative period. The duration of procedure averaged 2 hrs 05 min. The blood flow rate was 130-160 ml/min. The plasma flow rate was 25-30 ml/min. Anticoagulation was ensured by washing the bloodlines and a column with a sorbent with normal saline with heparin - 4000 units of activity per 1 L. 5000 units of activity of heparin were injected intravenously at the beginning of procedure. The biochemical values and coagulogram test results of patients were studied prior to procedure, during procedure and upon termination of procedure. Results: The definite decrease in level of general bilirubin by 18,6±3,8%, decrease in conjugated bilirubin by 14,6±6,4% and indirect bilirubin by 16,9±9,8% by the end of procedure was noted. The study throughout the treatment did not show the decrease in dynamics of hemoglobin and platelets. There was no negative dynamics in change of INR (international normalized ratio), APTT (activated partial thromboplastin time), level of fibrinogen, prothrombin, anti-thrombin III. No bleeding complication occurred in any patient during the procedure of plasma sorption. Other biochemical values did not change significantly. Conclusions: The researches showed that Liver Support plasma adsorption is effective in condition of mechanical jaundice as a detoxication method. Based on the lack of bleeding complications in patients during the procedure and lack of changes in coagulogram after the procedure, this liver supporting method can be recommended for patients with high level of bilirubin in condition of mechanical jaundice at the stages of preparation for operational treatment of the bile ducts obstruction and in the postoperative period. Keywords: liver support, Plasorba, mechanical jaundice, liver falure, plasma adsorption Urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin as potential predictor of activity lupus nephritis - class iv: prospective study Violeta Rabrenovic (Military Medical Academy, Serbia), Svetlana Antic (Military Medical Academy, Serbia), Milorad Rabrenovic (Military Medical Academy, Serbia) Objective: The aim of this study was to observe the potential role of urinary Neutrophil Gelatinase-associated Lipocalin (u/NGAL) as biomarker of activity disease in patients with Lupus Nephritis (LN) - Class IV. We compared the level of u/NGAL and standard parameters of disease activity. Methods: We observed 40 patients with biopsy-proven LN - Class IV (F 33/7 M; mean age 40.5±14, 05 years). Patients were divided in two groups of 20, according to activity of LN - active LN, and LN in remission. Groups were homogeneous by gender, age, body weight, and therapeutic modality. Monitoring parameters were: creatinine/s, albumin/s, C3, C4, ANA, anti dsDNA antibodies, SLEDAI/r score, proteinuria, urinary protein/creatinine ratio-Up/Cr, uNGAL. We compared the parameters of groups in 3 visits over 2 months. All patients had creatinine clearance ≥60 ml/min. U/NGAL was determined by CMIA immunochemical test (commercial kits of Abbott Diagnostic on ARCHITECT® i2000 SR). Results: We found that the level of u/NGAL was significantly higher in urine of patients with active proliferative LN, than those with LN in remission (р=0,000). A statistically significant difference (p<0.001) was observed for the comparison of anti dsDNA antibodies, proteinuria, Up/cr, SLEDAI/r scores, between these two groups of rounds. In the active group, urinary NGAL level significantly correlated with albumin/s (p<0,05 ), C3 (p<0,05), anti Ds-DNA ab (p<0,001. U/NGAL level also significantly correlated with SLEDAI /r (p<0,05), proteinuria (p<0,001), Up/cr (p<0,001). The values of the area under the ROC curve suggested sensitivity of 95% and 100% specificity expressed in u/ NGAL. Conclusions: We noticed that the level of u/NGAL is closely correlated with the disease activity: the level was increased in patients with active LN - class IV, than in patients with LN in remission, which indicates the potential importance of level determination in these patients. Keywords: lupus nephritis, proteinuria, activity, urinary biomarker References: Suzuki М, Wiers КМ , Klein-Gitelman МS , Haines KA, Olson J, Onel KB, et al.Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker of disease activity in pediatric lupus nephritis. Pediatric Nephrology2008; 23(3): 403-12. Koura HM, Galal A, Manal F. Elshamaa FM, Kandil MD, Elghorori AE, et al. Urinary neutrophil gelatinase -associated lipokalin as a marker of disease activity in patients with lupus nephritis . Int J Acad Reasrch 2011; 3 (1): 141-146. Nassabeh N. Connective tissue diseases: Edging closer to the early detection of renal flare in adult SLE.Nat Rev Rheumatol 2010; 6(5): 181. Rubinstein T, Pitashny M, Levine B, Schwartz N, Schwartzman J, Weinstein E, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel biomarker for disease activity in lupus nephritis. Rheumatology 2010 ;49:960-971. Allison ЈS. Lupus nephritis: Urinary NGAL predicts renal flares in lupus nephritis. Nature Reviews Nephrology 2010; 6(5):250. Nephrotic syndrome in elderly patients - our experience Svetlana Antic (Military Medical Academy, Serbia), Violeta Rabrenovic (Military Medical Academy, Serbia) Aims: The appearance of the nephrotic syndrome (NS) with elderly patients is usually caused by different types of glomerulopathies.The aim of the sudy is, to present the elderly patients with the nephrotic syndrome, as well as the characteristics of this serious disease, bearing in mind that there are differences comparing to other population. Methods: Group of 30 patients over 60 years old, with nephrotic syndroma is observed in the retrospective study, in the period of - 2012-2014 years. (M 19 (63,3%)/11(36,6%) F; mean age 67,2±7,1 years). Kidney biopsy was done in order to verification the renal histopathological lesions, using optimal therapy and monitoring treatment effects. Results: In 3 - year period, in the group of 132 patients with renal lesion where the kidney biopsy was performed, in 51 (38,6%) patients , the nephrotic syndrome was noticed. 30 of them (58,8%) was over 60 years old. With 22 (73,3%) patients, this examination proved the primary glomerulonefritis (GN) and with 8 (26,6%), secondary GN.By the pathohistological analysis, the most present GN was the membranous (MN) with 14 patients (63,3%), focal-segmental GN (FSGS) which was found with 4 patients (18,1%), and mesangioproliferative GN was found with 4 (18,1%) patients too. Neither one had joined malignant disease. In the group of 8 patients (26,6%) with the secondary GN, 3 patients (37,5%), had diabetic nephropathy, lupus nefritis 1 patient (12,5%) and vaskulitis 4 (50%). The patients were treated (except for patients with DM)with immunosuppressive therapy (corticosteroids, cyclophosphamide, azathioprine). The complete remission is noticed with 68% patients, partial response with 21%, and 8% showed resistance to the therapy. Conclusions: We present a group of elderly patients, in which the nephrotic syndrome was most frequently caused by primary glomerulonephritis. It is a serious illness which should be pathohistological verified and the treatment should start as soon as possible. Keywords: glomerulonephritis, proteinuria, treatment, nephrotic syndrome References: Kodner C. Nephrotic Syndrome in Adults: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2009 Nov 15;80(10):1129-1134 Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008;336(7654):1185-1189. Akhtar SZ, Ali A. Histological patteren of nephrotic syndrome in elderly patients. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008 Oct-Dec;20(4):97-9 Kazi JI, Mubarak M, Ahmed E, Akhter F, Naqvi SA, Rizvi SA. Spectrum of glomerulonephritides in adults with nephrotic syndrome in Pakistan. Clin Exp Nephrol. 2009 ; 13(1):38-43. An Intricate Case of Hemodialysed Patient with Extrapulmonary Lymph Nodes Tuberculosis Lavinia-Oltiţa Brătescu („Sf. Pantelimon” International Healthcare Systems Nephrology and Dialysis Medical Center, Bucharest, Romania), Cristina Moga („Sf. Pantelimon” International Healthcare Systems Nephrology and Dialysis Medical Center, Bucharest, Romania), Marta Gemene („Sf. Pantelimon” International Healthcare Systems Nephrology and Dialysis Medical Center, Bucharest, Romania), Ionela Simion („Sf. Pantelimon” International Healthcare Systems Nephrology and Dialysis Medical Center, Bucharest, Romania) Introduction: Tuberculosis lymphadenitis is the most common form of extrapulmonary tuberculosis. 50% of extrapulmonar location are represented by tuberculosis of lymph nodes. In the absence of pulmonary tuberculosis, ganglionary involvement makes the diagnosis to be difficult and tardive, delaying the onset of the treatment. Mediastinum lymph nodes location compel us to the differential diagnosis with: sarcoidosis, carcinoma, sarcoma, lymphomas, infectious adenitis, collagen or sistemic diseases. Case presentation: A 63 years old woman, type 2 diabetics with insulin, chronic hepatitis B, diabetic nephropaty with chronic kidney disease (CKD) in hemodialysis (HD) was referred one year ago with nonspecific pulmonary symptoms (cough, dyspneea) and disphagya. The X-ray detected large left superior mediastinum and chest CT - scan highlighted polylobulate left paraaortic mass with necrosis tendency, in relation to large mediastinum vessels. Multiple tumoral biopsy emphasized sarcoidosis (Ziehl-Nielsen initial coloration was negative). After initiation of corticosteroids (preceded by treatment with Lamivudine), the clinical evolution was unfavorable and we decided reevaluating the histological sections (were positive for tuberculosis) and another CT - scan was made. The angiotensin-converting enzyme was in normal limits. The diagnostic was reconsidered, establishing extrapulmonary lymph node tuberculosis. After 6 months of tuberculostatics, the clinical and paraclinical evolution was favorable, with significantly decrease of mediastinal tumor and reducing symptoms. The corticosteroid doses were gradually excluded. Discussions: The case particularity is represented by disease association (diabet melitus, CKD in HD, chronic hepatitis B and mediastinum tuberculosis of lymph nodes). Differential diagnosis between sarcoidosis and extrapulmonary tubercolusis was very important, because corticosteroids administered for sarcoidosis could decompensate liver function (replication of hepatitis B virus) and glycemic status. The tuberculostatic treatment could decompensate liver and eye function, and doses must be reduced for Clcr <15 ml/min/1,73 m2. In addition to this, the polylobulate mass in relation with large and vital mediastin vessels compel to closely monitor and relatively reserved prognosis. Keywords: hemodyalisis, extrapulmonary lymph nodes tuberculosis, chronic hepatitis B, mediastinal tumor References: Wen-fang Yang, Fei Han, Xiao-hui Zhang, Ping Zhang and Jiang-hua Chen. Extra-pulmonary tuberculosis infection in the dialysis patients with end stage renal diseases: case reports and literature review. J Zhejiang Univ Sci B, 2013 Jan; 14(1): 76-82. doi: 10.1631/jzus.B1200244 Christopoulos AI, Diamantopoulos AA, Dimopoulos PA, Goumenos DS, Barbalias GA. Risk factors for tuberculosis in dialysis patients: a prospective multi-center clinical trial. BMC Nephrol. 2009;10:36. doi: 10.1186/1471-2369-10-36. Fukasawa H, Suzuki H, Kato A, Yamamoto T, Fujigaki Y, Yonemura K, Hishida A. Tuberculous arthritis mimicking neoplasm in a hemodialysis patient. Am J Med Sci. 2001;322(6):373-375. doi: 10.1111/j.1368-5031.2004.00054.x. Lee SS, Chou KJ, Su IJ, Chen YS, Fang HC, Huang TS, Tsai HC, Wann SR, Lin HH, Liu YC. High prevalence of latent tuberculosis infection in patients in end-stage renal disease on hemodialysis: comparison of QuantiFERON-TB GOLD, ELISPOT, and tuberculin skin test. Infection. 2009;37(2):96-102. doi: 10.1007/s15010-008-8082-3. The effect of oral NaHCO3 treatment on RBC, WBC, HGB and PLT levels of chronic kidney disease patients in the predialysis period Tayyibe Saler (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Şakir Özgür Keşkek (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Serkan Duman (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Sinan Kırım (Numune Training and Research Hospital, Turkey), Sibel Ada (Numune Training and Research Hospital, Turkey) Aim: The incidence of acidosis increases with the progression of chronic kidney disease (CKD). Correction of acidosis by sodium bicarbonate may slow CKD deterioration. There is evidence that blood cells and hematological parameters are disturbed in CKD. Anemia, thrombocytopenia and changes in leukocyte levels are reported in patients with chronic renal failure. In this study we aimed to investigate the effect of oral NaHCO3 treatment on RBC (red blood cells), WBC (white blood cells), HGB (hemoglobin) and PLT (platelet) levels of chronic kidney disease patients in the predialysis period. Materials and method: A total of 111 patients with chronic kidney disease were enrolled in this prospective study. All patients were in the predialysis period and not receiving erythropoietin and any other medications that alter blood count. Complete blood count were performed at baseline and after three months of oral sodium bicarbonate. MedCalc 15.4 software program was used for statisitical analysis. Chi square was used to show categorical measures. The Wilcoxon test for paired samples or paired samples t-tests were used for comparison of the measurements. Results: The mean age was 59.7±15.4 years. There were 51 (45.9%) women and 60 (54.1%) men. The mean glomerular filtration rate and blood pH were 25.3±11.4 mL/min and 7.321±0.053 respectively. The mean RBC, WBC, HGB and PLT levels at baseline were 3.9±0.6, 8.7±2.7, 11.7±1.9, 274.4±94.5 respectively. After three months of NaHCO3 the mean RBC, WBC, HGB and PLT levels were 3.9±0.5, 8.4±2.5, 11.8±1.7, 262.0±90.0 respectively. The differences between the RBC, WBC, HGB at baseline and after three months of NaHCO3 treatment were not statistically significant (p= 0.162, 0.209, 0.162 respectively). PLT level was different between at baseline and after three months (p=0.017). The mean glomerular filtration rate and blood pH after treatment were 24.9±12.2 mL/min and 7.324±0.050 respectively. The differences were not significant (p=0.225, 0.522 respectively). Conclusion: Although correction of acidosis may slow CKD deterioration and reduce complications, oral NaHCO3 treatment for three months did not have any significant effect on RBC, WBC, HGB levels of chronic renal disease patients in the predialysis period. Low PLT level may be due to the accumulated guanidinosuccinic acid and fenol compounds. Keywords: chronic kidney disease, NaHCO3, RBC, WBC, HGB, PLT References: National Clinical Guideline Centre (UK). Anaemia Management in Chronic Kidney Disease Partial Update 2015 NICE Clinical Guideline, No. 8 London: Royal College of Physicians (UK); 2015. Watnick S, Dirkx T. Kidney Disease. In: Papadakis MA, McPhee SJ (eds) Current Medical Diagnosis and Treatment 53nd edn. Mc Graw Hill, New York 2014: 875-894. Alström syndrome presenting with acute kidney failure Seydahmet Akın (Dr Lütfi Kırdar Kartal Training and Research Hospital, Turkey), Mustafa Erdoğan (Dr Lütfi Kırdar Kartal Training and Research Hospital, Turkey), Mehmet Aliustaoğlu (Dr Lütfi Kırdar Kartal Training and Research Hospital, Turkey), Özcan Keskin (Dr Lütfi Kırdar Kartal Training and Research Hospital, Turkey), Şakir Özgür Keşkek (Numune Training and Research Hospital, Turkey) Introduction: Alström syndrome (AS) is a rare autosomal recessive disorder characterized by multi organ involvement. It is caused by mutations in the ALMS1 gene. AS affects both sexes similarly and has a prevalence of <1:100.000. Characteristic features of the disease are loss of vision and hearing in childhood, childhood truncal obesity, hypertriglyceridemia, insulin resistance, type 2 diabetes, dilated cardiomyopathy and progressive pulmonary, renal and hepatic dysfunction. In this study we presented an Alström syndrome with acute renal failure. Case report: A 46 years old male with acute kidney failure hospitalized. At initial evaluation, the patient was stable, conscious, orient and cooperative. His vital signs were; blood pressure: 110/70 mmHg, heart rate: 82/minute/ritmic, temperature: 36.7ºC. The patient had nausea and vomiting for the last three days and a gradual decrease in his urine output for the last 24 hours. In his laboratory work up, urea was 140 mg/dL, creatinine was 5.4 mg/dL, serum electrolytes were in normal ranges, plasma glucose level was 140 mg/dL, and no pathological finding on urine examination. In his arterial blood sample, pH was 7.38 and bicarbonate was 28 mEq/L. There was no pathological finding in his urinary system ultrasonography except bilateral grade 1-2 increased renal echogenicity. A Foley catheter was inserted into his bladder and in his follow up, urine output was found to be 15 cc/hour. With clinical and laboratory findings, the patient did not need hemodialysis. Diagnosis of oliguric acute kidney failure was given and conservative treatment was started. His follow up continued in internal medicine clinic. After ten day, urea and creatinine levels returned to normal range with intravenous hydration. In his medical history, the patient had been taking an oral anti diabetic agent and a fenofibrate for the last year for his type 2 diabetes and hypertriglyceridemia. In review of systems, impotence, erectile dysfunction, hearing loss and a decrease in vision were found. Hypergonadotropic hypogonadism, bilateral sensorineural hearing loss and retinal dystrophy were detected by examination and blood tests. With these findings, the patient was diagnosed with AS and he was recommended for genetic counseling. Conclusion: Acute renal failure patients with obesity or insulin resistance or type 2 diabetes, heart failure, hearing loss, sexually dysfunctions, hormonal disorders, and vision disorders should be investigated for Alström syndrome. Suspected cases should be tested for ALMS1 mutation and also family history should be checked. Keywords: Alström syndrome, acute renal failure References: Marshall JD, Bronson RT, Collin GB, Nordstrom AD, Maffei P, Paisey RB, Carey C, Macdermott S, Russell-Eggitt I, Shea SE, Davis J, Beck S, Shatirishvili G, Mihai CM, Hoeltzenbein M, Pozzan GB, Hopkinson I, Sicolo N, Naggert JK, Nishina PM. New Alstrom syndrome phenotypes based on the evaluation of 182 cases. Archives of internal medicine. 2005;165:675-683. Marshall JD, Beck S, Maffei P, Naggert JK. Alstrom syndrome. Eur J Hum Genet. 2007;15:1193-1202. Charles SJ, Moore AT, Yates JR, Green T, Clark P. Alstrom’s syndrome: further evidence of autosomal recessive inheritance and endocrinological dysfunction. J Med Genet. 1990 Sep; 27(9):590-2. Peritoneal Dialysis in children: the first experience in Kazakhstan Venera Altynova (National Research Centre of mother and child health, Astana, Kazakhstan), Marina Khvan (National Research Centre of mother and child health, Astana, Kazakhstan), Murtabek Bamish (National Research Centre of mother and child health, Astana, Kazakhstan) Summary: Peritoneal Dialysis (PD) remains one of the leading methods of Renal Replacement Therapy (RRT), especially in children. This study analyzed first experience of pediatric PD in Kazakhstan. There were treated 88 children (36 newborns and children in early ages with acute renal failure (ARF) and 52 children with end-stage chronic kidney disease, including one child of 3 months old). All cases of ARF had positive dynamic with following recovery of renal function. Introduction: The first five month experience of applying Peritoneal Dialysis (PD) in children. Methods: There have been treated 88 children: 20 newborns with acute renal failure (ARF) after surgery for complex congenital heart disease, 2 children in early age (5 and 6 months of age) with ARF on severe necrotizing pneumonia with pneumothorax, 3-month-old 5 baby with congenital kidney hypoplasia leading to end-stage renal disease (ESRD), 6-12 month-old 15 child with diarrhea positive form of hemolytic uremic syndrome (HUS) and seven 10 and 12-years-old children with ESRD were transferred from hemodialysis (HD) to PD. All children, with the exception of those transferred from HD, had severe general condition and had developed multiple organ failure. The Tenckhoff catheter for PD was implanted surgically and dialysate solution (“Physioneal” or “Dianeal”, Baxter) was placed into abdomen immediately after operation. The patients received PD through manual exchanges of solution, and therapy was usually initiated at low fill volumes of 20-30 mL•kg-1 with shorter dwell times up to 1 hour. In cases with severe edema PD was initiated with dextrose concentration 2.27% and dwell time 30 min. Duration of acute PD was from 1 to 15 days. All cases of ARF had positive clinical dynamic with following recovery of renal function. 2 children with ESRD received PD through the use of an automated cycling system (“Home Choice Pro”, Baxter). Adequacy of PD was estimated by measurements of weekly Kt/V (Urea clearance) and Ccrea (creatinin clearance) taking into account the residual renal function (RRF). In both cases Kt/V was more than 1.7 with Ccrea of 60 L/1.73 m2 at least. After 3-month treatment there were significant decrease in erythropoietin requirement and normalization of blood pressure. In one case the improvement of RRF was marked. There were following complications: 1. One case of peritonitis in child transferred from HD. After intraperitoneal antibiotic therapy there was clinical improvement within 96 hours. 2. One case of pericatheter leak in 3-month-old baby as an early postoperative complication was caused by rapid increase of exchange volume of 30mL•kg-1 on the second day after operation. Conclusions: 1. Peritoneal Dialysis is a method of first choice in renal failure especially in newborns and children of early age. 2. For prevention of pericatheter fluid leak and hernias the therapy should be initiated at reduced exchanged volume of 10-20 mL•kg-1 with gradually increasing to 40 mL•kg-1. 3. PD treatment can be started immediately after catheter insertion, especially in severe patients. Keywords: chronic renal failure, dialysis, peritoneal dialysis References: Б.Т.Бикбов, Н.А.Томилина. О состоянии заместительной терапии больных с хроническимой почечной недостаточностью в Российской Федерации в 2001г. (Отчет по данным регистра Российского диализного общества). Нефрология и диализ. Т.6, №1 2004, С.4-43. Chronic renal insufficiency in children: The 2001 Annual Report of the NAPRTCS. Pediatr Nephrol (2003)18:796-804/ THE CHOICE OF DIALYSIS SOLUTIONS IN PEDIATRIC CHRONIC PERITONEAL. DIALYSIS: GUIDELINES BY AN AD HOC EUROPEAN COMMITTEE Cornelis H. Schröder, on behalf of the European Paediatric Peritoneal Dialysis Working Group // Peritoneal Dialysis International, 2001. Vol. 21, pp. 568-574 Рекомендации по перитонеальному диализу, ERA-EDTA, 2005 Ramalakshmi S, Bernardini J, Piraino B. Nightly intermittent peritoneal dialysis to initiate peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 2003; 19:111-14. Pressure interlocking control system prevents catheter suction toward the vessel wall Yoshimitsu Takahashi (NIIGATA UNIVERSITY OF HEALTH AND WELFARE, Japan), Junichiro. J Kazama (Niigata University, Japan), Suguru Yamamoto (Niigata University, Japan), Takashi Oite (NIIGATA UNIVERSITY OF HEALTH AND WELFARE, Japan), Ichiei Narita (Niigata University, Japan) Background: Vascular access catheters (henceforth, catheters) are primarily used for vascular access in patients with acute renal failure. However, catheters often dysfunction during blood purification therapy, particularly because precautionary measures fail to prevent suction from the arterial pore of the catheter toward the vessel wall (1). The purpose of the pressure interlocking control system is to prevent hemolysis by adjusting blood flow (Qb). Purpose: To investigate whether pressure interlocking control system prevents the catheter suction toward the vessel wall. Methods: We used KM-8700 and blood circuit XT757 in the pressure interlocking control system. Twin End or Niagara Slim were connected to the blood circuit Qb was set at 80 mL/min and 120 mL/min considering continuous renal replacement therapy. An ex vivo pig vein evaluation system (2), which we developed, was used. The catheters were inserted into an extracted pig vein of approximately 10 mm in diameter and 200 mm in length. The pig vein was connected to the blood circuit NK-Y030PL and the vein was filled with 50% glycerol solution and circulated at a flow rate (Qv) of 100-300 mL/min. Arterial pore of the catheter was positioned approximately 1 mm from the wall of the pig vein. Results: Suction toward the vessel wall occurred 10/10 times in the non-pressure interlocking control system and 8/10 times in the pressure interlocking control system, at Qb and Qv of 80 and 100 mL/min, respectively. No suction occurred in both systems when the Qb and Qv were 80 and 300 mL/min, respectively. However, suction occurred 10/10 times in both systems when the Qb and Qv were 120 and 100 mL/min, respectively. Suction occurred 10/10 times in the non-pressure interlocking control system and 2/10 times in the pressure interlocking control system, at Qb and Qv of 120 and 300 mL/min, respectively. Conclusion: Pressure interlocking control system may prevent suction from the arterial pore of the catheter toward the vessel wall. Keywords: vascular access catheters, pressure interlocking control system, suction toward the vessel wall References: 1. Van Canneyt K, Van Biesen W, Vanholder R, et al : Evaluation of alternatives for dysfunctional double lumen central venous catheters using a two-compartmental mathematical model for different solutes. Int J Artif Organs 36:17-27,2013 2. Yoshimitsu Takahashi:Measurement of the double lumen catheter in ex vivo pig models of venous blood vessels. Niigata medical journal 128, 251-257, 2014 Таблица 1 Результаты морфогистологического исследования Класс Абс. % Повторная нефробиопсия Класс III (A) 2 25,0% - Класс III (C) 3 37,5% 1-Класс V, 1-Класс IV (A/C) Класс III (C)+V 1 12,5% - Класс IV (A/C) 1 12,5% - Класс IV (A/C)+V 1 12,5% - «Неделя Нефрологии 2015» «Неделя Нефрологии 2015»