Перевод А.К. Цатуряна и И.В. Островской под редакцией Е.В. Захаровой

Публикация краткого изложения KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) /Клинические практические рекомендации по диагностике, оценке, профилактике и лечению минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек (МКН-ХБП)/ в журнале «Нефрология и Диализ» обсуждена на рабочем совещании KDIGO Board 2–4 декабря 2010 г. и одобрена KDIGO. Danielle Green Director, Global Activities, National Kidney Foundation Е.В. Захарова член рабочей группы KDIGO Перевод А.Ю. Земченкова под редакцией А.М. Андрусева

В 2008 году группа экспертов Европейской Ассоциации заболеваний Почек, Диализа и Трансплантации (ERA-EDTA) подготовила документ, на основании которого было принято решение о том, что под названием «guidelines» (дословно – «руководство», «стандарты», «принципы», «методические рекомендации») Ассоциация будет выпускать лишь положения, обоснованные доказательствами высокого уровня (в соответствии с системой GRADE). Положения, подтверждаемые свидетельствами низкого уровня или представляющие собой мнения экспертов, будут обозначаться как «recommendations». Основанием для такого решения послужило то обстоятельство, что опубликованные методические рекомендации, даже в тех случаях, когда отмечено, что они основываются на свидетельствах низкого уровня доказательности, воспринимаются нефрологическим сообществом как истина в последней инстанции. Это решение нашло отражение в изменении названия широко известной инициативы European Best Practice Guidelines (EBPG) на European Renal Best Practice (ERBP) [15]. Комментарии ERBP к Рекомендациям KDIGO по Минеральным и Костным Нарушениям при Хронической Болезни Почек (МКН-ХБП) опубликованы в журнале «Nephrology Dialysis Transplantation» в электронном виде (в открытом доступе) 9 сентября 2010 г. (doi: 10.1093/ndt/gfq513) [9] и ниже представлено их сокращенное изложение. Перевод А.Ю. Земченкова, Р.П. Герасимчука

Вышедшие в свет в августе 2009 года рекомендации KDIGO по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек построены на строгих принципах доказательной медицины, но и при отсутствии строгих доказательств могут использоваться как фундаментальная база для принятия решений у конкретных пациентов. Рассмотрение работ 2009–2010 годов, не вошедших в обоснования рекомендаций, или более ранних работ, не прошедших строгий отбор, а также наблюдательных исследований, поможет найти наиболее сбалансированные и целесообразные решения и избегнуть опасных крайностей в условиях, когда четкие рекомендации отсутствуют. Анализ представленных в настоящем обзоре работ, а также собственный клинический опыт позволили рабочей группе Российского Диализного Общества предложить адаптированный для российских условий вариант рекомендаций по МКН-ХБП. Мы надеемся на то, что их положения, регулярно обновляемые на специально созданном сайте www.ckd-mbd.ru, будут полезны практическим врачам.

Редакторы: Земченков А.Ю., Андрусев А.М. Сайт Рабочей группы РДО по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек: www.ckd-mbd.ru Вступление Нарушения минерального и костного обмена (МКН) – широко распространенные осложнения хронической болезни почек (ХБП). Эта патология значимо ухудшает прогноз и встречается практически у всех больных в терминальной стадии, а начальные проявления минеральных нарушений в виде внутриклеточного накопления фосфатов, компенсаторного повышения уровня FGF23 и снижения активности альфа-гидроксилазы появляются уже на ранних стадиях ХБП. На первых этапах изучения этой проблемы акцент делался, главным образом, на костной патологии, приводящей к снижению показателей выживаемости и качества жизни пациентов. Но в последующем было показано, что изменения концентрации дивалентных ионов и ПТГ имеют самостоятельное прогностическое значение, независимо от тяжести поражения скелета. В больших наблюдательных эпидемиологических исследованиях была выявлена независимая связь каждого из основных лабораторных показателей с общей летальностью. Также было установлено, что наличие внекостной, в частности сосудистой кальцификации, и ее выраженность, связаны с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, как в общей популяции, так и у пациентов с ХБП. В результате был предложен термин « минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек » (МКН-ХБП), подразумевающий тесно взаимосвязанные лабораторные изменения, нарушения обмена костной ткани и процессы внекостной кальцификации, которые могут встречаться в различных сочетаниях. Интерес к проблеме минеральных и костных нарушений определяется с одной стороны прогностической значимостью этой патологии, а с другой стороны тем, что большинство факторов минерального и костного обмена являются потенциально модифицируемыми. Результаты серии больших исследований, проведенных во второй половине 20 века и в первом десятилетии нашего столетия, позволили серьезно продвинуться в понимании механизмов развития минеральных и костных нарушений при почечной недостаточности и предложить подходы к их профилактике и коррекции. Были разработаны новые группы препаратов: бескальциевые фосфат-связывающие препараты, препараты активной формы витамина D, в том числе, селективные активаторы рецепторов витамина D, кальцимиметики, прочно занявшие свое место в лечении больных с ХБП. Все эти группы препаратов зарегистрированы в России и могут применяться в клинической практике. Необходимо отметить, что при значительных достижениях в области исследования МКН, до настоящего времени все же остается много вопросов, связанных как с диагностическими критериями, так и терапевтической тактикой в отношении этих нарушений. Поэтому периодически обновляемые рекомендации, выпускающиеся с 2000 года, являются важным инструментом, помогающим приводить реальную клиническую практику в соответствие с современными представлениями о минеральных и костных нарушениях при ХБП. Динамика распределения пациентов по уровням ПТГ, фосфатов и кальция на фоне использования этих рекомендаций отражает положительные сдвиги в коррекции гиперфосфатемии и увеличения доли пациентов, достигающих целевых значений паратиреоидного гормона. Об этом свидетельствуют данные международного проекта по изучению текущей клинической практики DOPPS и результаты последних многоцентровых международных исследований (COSMOS и др.). Но этого, однако, пока нельзя сказать в отношении России, где по-прежнему остается высокая распространенность выраженного вторичного гиперпаратиреоза и гиперфосфатемии, и в целом отмечается более высокая частота отклонений уровня кальция от целевых значений. Учитывая потенциальные возможности улучшения результатов лечения пациентов с ХБП за счет адекватной коррекции минеральных и костных нарушений и положительный опыт применения международных рекомендаций в этой области, инициативная группа Российского диализного общества приняла решение о создании соответствующих национальных рекомендаций. В основу их легли существующие международные рекомендации и результаты исследований, опубликованных уже после 2008 года. При этом рабочая группа постаралась учесть и реальные возможности отечественного здравоохранения.